‫‪1‬‬

‫בדיקות דם‬

‫בדיקות הדם השגרתיות מחולקות לשתי קבוצות עיקריות‪:‬‬

‫‪.1‬ספירת הדם‪,‬‬
‫‪.2‬הכימיה‪.‬‬
‫ספירת הדם מספקת מידע על כמות וסוג תאי הדם השונים הנמצאים בדם המטופל‪.‬‬
‫בדיקת הכימיה מספקת מידע על סוגי מלחים‪ ,‬חלבונים וסוכרים הנמצאים בדם המטופל‪.‬‬

‫ספירת דם (ס"ד) ‪ complete blood count -‬טווחים תקינים‬

‫מספקת מידע על כל תאי הדם‪ ,‬מבחינת כמותם ומאפייניהם (בעיקר גודל וצורה)‪.‬‬
‫מנתונים אלה ניתן להסיק על‪:‬‬
‫אנמיה (חסר בכדוריות אדומות‪ ,‬חסר ברזל‪ ,‬חסר ‪;)B12‬‬
‫זיהומים שונים (בזיהום חיידקי יופיעו יותר תאי נויטרופיל‪ ,‬בזיהום נגיפי יופיעו יותר תאי לימפוציטים‪,‬‬
‫בזיהום טפילי יופיעו יותר אאוזינופילים);‬
‫ממאירויות שונות (בלימפומה יופיעו יותר לימפוציטים)‪.‬‬
‫תאי דם לבנים ‪WBC - White Blood Cells4300-10800 -‬‬
‫תאי דם אדומים ‪RBC - Red Blood Cells4.5-5.3 -‬‬
‫המטוקריט ‪HCT - Hematocrit -‬גברים‪ | 37%-54% :‬נשים‪33%-47% :‬‬
‫נפח תא הדם האדום ‪MCV - Mean corpuscular Volume78-93 -‬‬
‫‪MCH - Mean Corpuscular Hemoglobin24-30‬‬
‫המוגלובין (‪Hemoglobin (Hb‬גברים‪ | 12-18 :‬נשים‪)mg/dl( 12-16 :‬‬
‫התפלגות תאי הדם האדומים ‪RDW14.5%-11.5% -‬‬
‫פריטין ‪Ferritin -‬גברים‪ | 12-300 :‬נשים‪12-150 :‬‬

‫טרנספרין ‪Transferrin200-400 mg/dl‬‬

‫טסיות הדם ‪PLT - Platelets150,000-450,000 -‬‬

‫שומני הדם‬
‫טריגליצרידים (‪ 10-190)Triglycerides‬מיליגרם לדציליטר‬
‫כולסטרול (‪)Total Cholesterol‬עד ‪ 200‬מיליגרם לדציליטר‬
‫כולסטרול טוב (‪)HDL‬גברים‪ | 29-62 :‬נשים ‪( 34-82‬מיליגרם לדציליטר)‬
‫כולסטרול רע (‪ 60-130)LDL‬מיליגרם לדציליטר‬
 2

‫תפקודי קרישה‬
‫ שניות‬11-13.5)ProThrombin time( ‫זמן פרותרומבין‬
aPTT - Activate Partial Thromboplastin Time09-1.2
‫ שניות‬INR - International Normalized Ratio25-35 - ‫מדד לבדיקת קרישה‬

‫תפקודי כבד‬
‫ מיליגרם לדציליטר‬0.3-1.9)Bilirubin( ‫בילירובין‬
‫ לליטר‬Alk Phos/ALP - Alkaline Phosphatase44-147 IU
‫ לליטר‬IU 35 ‫עד‬ALT-SGPT - Alanine Transaminase
‫ לליטר‬IU 35 ‫עד‬AST-SGOT - Aspartate Transaminase
‫ לליטר‬IU 51 ‫עד‬GGT - Gamma Glutamyl Transferase

SMA ‫כימיה של הדם‬

‫ מיליגרם לדציליטר‬75-110)Glucose( ‫סוכר‬
‫ גרם לדציליטר‬3.4-5.4)Albumin( ‫אלבומין‬
‫ מיליאקוויולנט לליטר‬136-145)Na( ‫נתרן‬
‫ מיליאקוויולנט לליטר‬3.7-5.2)K( ‫אשלגן‬
‫ מילימול לליטר‬98-106)C1( ‫כלור‬
‫ מיליגרם לדציליטר‬8.5-10.9)Ca( ‫סידן‬
‫ מילימול לליטר‬1-1.5)P( ‫פוספט‬
‫ מיליגרם לדציליטר‬Urea - Blood Urea Nitrogen7-20 - )‫אוריאה (שתנן‬
‫ מיליגרם לדציליטר‬CRP - C Reactive Protein0-0.5
ESR - Erythrocyte Sedimentation Rate
 ‫‪3‬‬

‫תאי דם לבנים ‪WBC - White Blood Cells4300-10800 -‬‬

‫התאים הלבנים שייכים למערכת החיסון‪ .‬נוטלים חלק בהתמודדות עם זיהומים שונים כמו חיידקים‪ ,‬נגיפים‪ ,‬פטריות‪,‬‬
‫טפילים‪.‬‬
‫מערכת החיסון והכדוריות הלבנות מטפלים גם בתאים סרטניים‪.‬‬
‫קיימים כמה סוגים של תאים לבנים‪ .‬לכל קבוצת תאים תפקיד מסוים בהגנה על הגוף‪ .‬עלייה בכמות התאים של אחת‬
‫הקבוצות‪ ,‬תרמז לנו על סוג הזיהום אליו נחשף הגוף‪.‬‬
‫גם בממאירות של תאי הדם עשויה להיות עליה בכמות התאים של אחת הקבוצות‪.‬‬
‫טווח תקין‪4300-10800 :‬‬
‫ערך גבוה מכונה לויקוציטוזיס‪ .‬בדרך כלל מלמד על זיהום‪.‬‬
‫ערך נמוך מכונה לויקופניה‪ .‬מלמד על בעיה במערכת החיסון מסיבות שונות (סרטן הדם‪-‬לויקמיה‪ ,‬תופעת לוואי של‬
‫תרופות)‪.‬‬

‫מבדלת (‪ - )differential‬התאים הלבנים מחולקים לכמה קבוצות‪ .‬לכל קבוצה תפקידים משלה‪ .‬עלייה בכמות התאים של‬
‫אחת הקבוצות תרמז לנו על סוג הזיהום אליו נחשף הגוף‪.‬‬

‫(‪ - Neutrophil (Neut‬זו הקבוצה הגדולה ביותר‪ .‬אחראים על טיפול בזיהומים חיידקים‪.‬‬
‫טווח תקין‪ 54%-28% :‬מסך התאים הלבנים (‪.)WBC‬‬
‫ערך גבוה מכונה נויטרופיליה (מכונה גם סטיה שמאלה)‪ .‬מלמד לרוב על התמודדות הגוף עם זיהום חיידקי‪ .‬עשוי להצביע‬
‫על סרטן הדם‪.‬‬
‫ערך נמוך מכונה נויטרופניה‪ .‬עשוי לחשוף את הגוף לזיהומים חיידקיים‪ .‬עשוי להצביע על סרטן הדם‪.‬‬

‫(‪ - Lymphocytes (Lymph‬אחראים על טיפול בנגיפים או בזיהומים חיידקיים ממושכים‪.‬‬

‫טווח תקין‪ 52%-36% :‬מסך התאים הלבנים (‪.)WBC‬‬
‫ערך גבוה מכונה לימפוציטוזיס‪ .‬עשוי ללמד על זיהום נגיפי‪ ,‬על זיהום חיידקי כרוני או על סרטן הדם בשם לימפומה‪.‬‬
‫ערך נמוך נקרא לימפופניה‪ .‬עשוי ללמד על פגיעה במוח העצם‪ ,‬שם מיוצרים תאי הדם השונים‪ .‬הגורמים לכך משתנים‪:‬‬
‫תופעת לוואי של תרופות‪ ,‬סרטן‪ ,‬זיהומים נגיפיים מסוימים (איידס)‪.‬‬

‫(‪ - Monocytes (Mono‬התאים הלבנים האחראים על התמודדות עם זיהומים נגיפיים‪ ,‬פטרייתים וחיידקים‪ .‬במחלת‬
‫הנשיקה מופיעים מונוציטים בעלי צורה לא אופיינית‪ .‬נקראים מונוציטים אטיפיים‪.‬‬
‫טווח תקין‪ 9%-2% :‬מסך התאים הלבנים (‪.)WBC‬‬
‫ערך גבוה מכונה מונוציטוזיס‪ .‬מופיע בזיהומים חיידקים מסוימים (שחפת‪ ,‬עגבת)‪ ,‬זיהומים נגיפיים וטפיליים‪ .‬מונוציטוזיס‬
‫עשוי להצביע על סרטן‪.‬‬

‫(‪ - Basophiles (Baso‬התאים הלבנים האחראים על תהליכים אלרגיים‪.‬‬

‫טווח תקין‪ 1%-0% :‬מסך התאים הלבנים (‪.)WBC‬‬
‫ערך גבוה מלמד על התקף אלרגיה או נטייה לאלרגיה‪.‬‬

‫(‪ - Eosinophiles (Eos‬תאים לבנים המשתתפים בתהליכים שונים‪ :‬זיהומים‪ ,‬אלרגיה‪ ,‬אסתמה‪ ,‬מחלות רקמת חיבור‪,‬‬
‫זאבת אדמתית (לופוס)‪ ,‬ספחת (פסוריאזיס)‪.‬‬
‫טווח תקין‪ 3%-1% :‬מסך התאים הלבנים (‪.)WBC‬‬
‫ערך גבוה יופיע בהתקף אסתמה‪ ,‬אלרגיה פעילה‪ ,‬סקביאס‬

‫תאי דם אדומים ‪RBC - Red Blood Cells -‬‬

 ‫‪4‬‬

‫נקראים כדוריות דם אדומות‪ ,‬אריתרוציטים‪ .‬אחראים על אספקת חמצן ופינוי דו תחמוצת הפחמן מחלקי הגוף השונים‪.‬‬
‫הכדוריות האדומות קושרות חמצן בריאות ובעזרת זרם הדם עורקי‪ ,‬מביאות את החמצן לכל רקמות הגוף‪ .‬ברקמות‬
‫השונות משתחרר החמצן אל התאים וכדוריות הדם קושרות את דו תחמוצת הפחמן‪ .‬זרם הדם הוורידי מביא את הכדוריות‬
‫אל הריאות‪ .‬שם משחררות הכדוריות האדומות את דו תחמוצת הפחמן וקושרות שוב חמצן‪.‬‬
‫טווח תקין‪.4.5-5.3 :‬‬
‫ערך גבוה מופיע במחלות שונות של מערכת הדם‪ .‬עישון ומחלות ריאה מעלים את כמות הכדוריות האדומות‪.‬‬
‫ערך נמוך מכונה גם אנמיה‪ .‬הסיבות העיקריות‪ :‬דימום‪ ,‬הפרעה לייצור כדוריות דם‪ ,‬חסר ויטמין ‪.B12‬‬

‫המטוקריט (בדם)‬

‫(‪Hematocrit (Hct‬‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫אבחון וניטור של אנמיה (חוסר דם) או פוליציטמיה (עודף דם)‪.‬‬

‫סקירה‬
‫המטוקריט מוגדר כאחוז נפח תאי הדם האדומים מכלל נפח הדם‪ .‬לדוגמה‪ 40% ,‬המטוקריט משמעותו שיש ‪ 40‬מיליליטר‬
‫כדוריות דם אדומות ב‪ 100-‬מיליליטר דם‪.‬‬

‫בדיקה זו מהווה מדד נוסף למספר תאי הדם האדומים ולרמת ההמוגלובין‪ .‬הבדיקה משמשת לאבחון ומעקב אחר אנמיה‬
‫(חוסר דם) או פוליציטמיה (עודף דם)‪.‬‬

‫ההמטוקריט משקף הן את מספר כדוריות הדם האדומות והן את הנפח שלהן‪ .‬עלייה במספר כדוריות הדם האדומות או‬
‫עלייה בנפח הכדורית יתבטאו בעליית ערך ההמטוקריט‪ ,‬ולהפך‪.‬‬

‫גורם נוסף המשפיע על רמת ההמטוקריט הוא נפח הדם הכללי‪.‬‬

‫נפח תא הדם האדום ‪MCV - Mean corpuscular Volume -‬‬

‫‪ - Mean corpuscular Volume‬זהו הנפח הממוצע של כדורית הדם האדומה‪.‬‬

‫טווח תקין‪78-93 :‬‬
‫ערך גבוה מכונה גם מאקרוציטוזיס‪ .‬עשוי להיגרם על ידי חסר ‪.B12‬‬
‫ערך נמוך מכונה גם מיקרוציטוזיס‪ .‬עשוי להיגרם על ידי חסר ברזל‪.‬‬

‫‪MCH - Mean Corpuscular Hemoglobin‬‬

‫זוהי כמות ההמוגלובין הממוצעת בכדורית האדומה‪.‬‬

‫טווח תקין‪24-30 :‬‬
‫ערך נמוך יופיע באנמיה או בהפרעות אחרות של מערכת הדם‪.‬‬

‫המוגלובין (‪Hemoglobin (Hb‬‬

‫זהו החלבון האחראי על קשירת החמצן ודו תחמוצת הפחמן בכדוריות הדם‪.‬‬
‫טווח תקין בגברים‪.mg/dl 12-18 :‬‬
‫טווח תקין בנשים‪.mg/dl 12-16 :‬‬
‫ערך נמוך מכונה גם אנמיה‪ .‬נגרם עקב דימומים‪ ,‬חסר ברזל‪ ,‬חסר ויטמין ‪ ,B12‬פגם בייצור הכדוריות האדומות‪.‬‬

‫המוגלובין הוא חלבון המהווה מרכיב בתאי הדם האדומים שתפקידו ללכוד חמצן בריאות ולהובילו לכל תאי הגוף‪.‬‬

‫המטרה‪:‬‬

‫הבדיקה נועדה למדוד את כמות ההמוגלובין בדם‪ ,‬המהווה מדד ליכולת העברת חמצן של הדם‪ .‬כמות ההמוגלובין בדם‬
‫תלויה הן בכמות תאי הדם האדומים (רמות ההמוגלובין עולות ככל שמספר תאי הדם האדומים עולה) והן בכמות‬
‫ההמוגלובין בתוך התאים‪ .‬מקובל לבצע בדיקה זו אם קיים חשש לאנמיה או שקיימות בעיות דימום‪ .‬כמו כן משמשת‬
‫הבדיקה גם כאמצעי מעקב לתגובת הגוף לתרופות וגם כאמצעי לקבלת החלטה על עירוי דם בעת אנמיה חריפה‪.‬‬
‫ערכים תקינים‪:‬‬
 ‫‪5‬‬

‫גברים‪ 14-18 :‬מיליגרם לדציליטר‪ .‬נשים‪ 12-16 :‬מיליגרם לדציליטר‪.‬‬

‫משמעות ערכים גבוהים‪:‬‬

‫ערך מספרי גבוה עלול להצביע על התייבשות‪ ,‬יצור מוגבר של תאי דם אדומים במח העצמות‪ ,‬מחלת ריאות חמורה ועוד‪.‬‬
‫למעשנים כבדים נוצרות רמות מוגברות של המוגלובין‪ .‬וכן‪,‬לאנשים החיים בהרים גבוהים‪ ,‬זאת בגלל דלילות החמצן‬
‫באוויר הרים המחייבת את הגרים בהם לפתח מערכת משוכללת יותר לקליטת חמצן‪.‬‬

‫משמעות ערכים נמוכים‪:‬‬

‫רמות המוגלובין מתחת לסף התקין‪ ,‬מרמזות על קיומה של אנמיה (מצב בריאותי בו הגוף אינו מקבל מספיק חמצן‪ ,‬דבר‬
‫הגורם לעייפות‪ ,‬לחולשה‪ ,‬קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬וחיוורון) או על בעיה המטולוגית אחרת‪ .‬המקור לירידה ברמות ההמוגלובין‬
‫יכול לנבוע ממספר סיבות‪ :‬ייצור לקוי של תאי הדם האדומים‪ ,‬מחסור בברזל‪ ,‬או מחסור בויטמינים ‪ B12, B6‬וחומצה‬
‫פולית‪ ,‬הצטלקות הכבד בעקבות שחמת‪ ,‬דימום (פנימי או חיצוני)‪ ,‬תהליכי הרס מוגברים של תאי דם אדומים‪ ,‬מחלת‬
‫כליות‪ ,‬כשל בפעילות מח העצמות‪ ,‬או סרטן הפוגע במח העצמות‪.‬‬

‫התפלגות הגודל של תאי הדם האדומים (‪) RDW, Red blood cell distribution width ( )RDW‬‬
‫זהו מדד של השינוי בגודל של תאי הדם האדומים‪ .‬כאשר המדד גבוה מהנורמה (יותר מ‪ ,)14.5% -‬התאים מתאפיינים‬
‫בשונות יתר בגודלם זה מזה‪ .‬ערך נמוך מסמן שהכדוריות האדומות שוות בגודלן‪ .‬מדד זה יכול להיות גבוה‪ ,‬לדוגמה‬
‫באנמיה‪ ,‬אז יש יותר צורות צעירות של תאי דם בדם‪ .‬יחד עם ערך ה‪ MCV -‬ניתן לאבחן את סוג האנמיה (אנמיה עקב חוסר‬
‫ברזל או סוגים אחרים של אנמיה מיקרוציטית אצל ילדים) חישוב ‪ RDW‬נעשה ע"י חלוקת סטיית התקן של נפח תא דם‬
‫אדום בנפח הממוצע של תאי הדם האדומים (‪ )MCV‬והכפלתו ב‪RDW = (Standard deviation of red cell .100 -‬‬
‫‪ volume / MCV) × 100‬הערכים הנורמליים הם בין ‪ ,14.5%-11.5%‬ערכים גבוהים נקראים הטרוגניים (‬
‫‪ )heterogenous‬לעומת ערכים נורמליים הנקראים הומוגניים (‪homogeneous‬‬

‫בדיקת דם ‪ -‬פריטין ‪Ferritin -‬‬

‫המהות‪:‬‬

‫פריטין הוא חלבון בדם המאחסן בתוכו ברזל לשימוש עתידי‪ .‬כמות הפריטין בדם משקפת את כמות הברזל האגור‪ .‬הברזל‬
‫הזמין בגוף מאוחסן ברובו כפריטין ומיעוטו כהמוסידרין‪ .‬פריטין נמצא בעיקר בכבד וכמו כן במוח העצמות‪ ,‬בטחול‬
‫ובשרירי השלד‪ ,‬ומעט בנוזל הדם (פלסמה)‪ .‬כאשר הגוף מאבד ברזל מדלדלים תחילה מאגרי הברזל ורק בטווח הארוך‬
‫מופיע מחסור בברזל‪.‬‬

‫המטרה‪:‬‬

‫הבדיקה נעשית עמ"נ ללמוד על יכולתו של הגוף לאגור ברזל לשימוש עתידי‪ .‬לרוב בודקים את כמותה בדם במצב שישנו‬
‫חשד לאנמיה עקב מחסור בברזל בעקבות ספירת דם המצביעה על רמות נמוכות של המוגלובין והמטוקריט ובמיוחד כאשר‬
‫תאי הדם האדומים קטנים יותר וחיוורים יותר מן הרגיל‪ .‬בדיקת פריטין ובדיקות אחרות של ברזל משמשות לאימות‬
‫האבחון‪ .‬בדיקת פריטין תוזמן גם אם קיים חשש לעודפי ברזל במקרים של הרעלת ברזל למשל‪.‬‬

‫ערכים תקינים‪:‬‬

‫גברים‪ 12-300 :‬ננוגרם למיליליטר‪ .‬נשים‪ 12 -150 :‬ננוגרם למיליליטר‪.‬‬

‫משמעות ערכים גבוהים‪:‬‬

‫רמות גבוהות של פריטין מצביעות על עודפי ברזל‪ ,‬ולחלופין‪ ,‬מכיוון שנמצא ברובו בתוך תאי האברים ומיעוטו בזרם הדם‪.‬‬
‫כאשר נגרם נזק לאברים המכילים פריטין (כבד‪ ,‬טחול‪ ,‬מוח העצמות) עלולות רמות הפריטין בדם להיות מוגברות‪ ,‬גם אם‬
‫הכמות הכוללת של הברזל בגוף היא תקינה‪ .‬מצב כזה עלול להעלות את החשש לקיומם של מחלת כבד‪ ,‬זיהומים כרוניים‪,‬‬
‫סרטן או מחלות אוטואימוניות (כשל של המערכת החיסונית)‪.‬‬

‫משמעות ערכים נמוכים‪:‬‬

 ‫‪6‬‬

‫רמות נמוכות של פריטין מצביעות על מחסור ממושך בברזל שיכול להיווצר בעקבות מספר סיבות‪ ,‬כגון‪ ,‬מחסור חמור‬
‫בברזל וחלבונים שעלול להתחולל בעת תת‪-‬תזונה‪ ,‬וכן‪ ,‬מחלת מעיים דלקתית ‪ IBD -‬או צליאק‪ ,‬המונעים ספיגת ברזל‬
‫וחומרים אחרים לגוף‪.‬‬

‫בדיקת דם ‪ -‬טרנספרין ‪Transferrin -‬‬

‫מהות‪:‬‬

‫חלבון המעביר ברזל מהדם למח העצם‪ ,‬ליצירת תאי דם חדשים‪ .‬טרנספרין הוא גליקופרוטאין (כלומר‪ ,‬חומר המורכב‬
‫מסוכר וחלבון) המיוצר בכבד ונמצא בדם‪ .‬הטרנספרין מסוגל לקשור ברזל ולהעבירו לרקמות השונות בגוף‪ ,‬ומכאן שהוא‬
‫משמש כמשאית של ברזל‪ .‬הברזל נספג מהמזון או שמתקבל כתוצאה מפירוק תאי דם אדומים ישנים‪ ,‬ורובו נישא למח‬
‫העצמות‪ ,‬שם הוא משמש כאבן בנייה להמוגלובין‪ .‬חלק מהברזל הופך לפריטין ומאוחסן בכבד‪ ,‬בטחול ובמח העצמות‪.‬‬
‫כשליש מהטרנספרין בדם קשור לברזל‪.‬‬

‫המטרה‪:‬‬

‫בבדיקה זו מודדים את ריכוז הטרנספרין ב"נסיוב" ( ‪ -serum‬נוזל צלול צהבהב שמופרד מדם שנקרש‪ .‬הנסיוב דומה‬
‫בהרכבו לפלסמה‪ ,‬אך אינו מכיל פיברינוגן וחומרים אחרים שמשתתפים בתהליך של קרישת דם)‪ .‬הבדיקה נעשית בדרך כלל‬
‫כאשר ישנו חשד לאנמיה‪.‬‬
‫ערכים תקינים‪:‬‬
‫‪ 200 -400‬מיליגרם לדציליטר‪.‬‬
‫משמעות ערכים חריגים‪:‬‬

‫עלול להעיד על קיומה של בעיה המטולוגית‪.‬‬

‫משמעות ערכים נמוכים‪:‬‬

‫רמת הטרנספרין תהיה נמוכה באנמיה הנובעת ממחלה כרונית ממושכת וקשה כמו שחפת‪ ,‬סרטן או מחלה אחרת‪.‬‬

‫בדיקת דם ‪ -‬טרומבוציטים \ טסיות ‪)PLT) Platelets -‬‬

‫מהות‪:‬‬

‫הטסיות (טרומבוציטים) הן קטעי תאים קטנים‪ ,‬גופיפים דמויי דסקית‪ ,‬הנוצרים במח העצמות ונעים בזרם הדם‪ .‬הטסיות‬
‫הן דביקות ביותר‪ ,‬ולכן הן הרכיב הראשון הנכנס לפעולה כאשר מתחוללת פציעה פנימית בכלי דם‪ .‬הן מגיעות לאתר‬
‫שניזוק‪ ,‬נשברות ומשחררות חומרים שונים ובכך מתחילות בתהליך מורכב‪ ,‬רב שלבים‪ ,‬שבסופו נוצר קריש הדם החוסם את‬
‫הפציעה‪.‬‬

‫המטרה‪:‬‬

‫בבדיקה זו סופרים את כמות הטסיות בדם‪ .‬הבדיקה נועדה לאבחן הפרעות בתהליך קרישת הדם או מחלה במח העצמות‪,‬‬
‫כתוצאה מגידול סרטני‪" -‬לוקמיה" ( ‪Leucaemia ( ,‬למשל‪ .‬בדיקה זו מתבצעת כשעל עורו של הנבדק מופיעות חבורות‬
‫(כתמים כחולים) בלתי מוסברות‪ ,‬או במקרים בהם הפסקת דימום מפצע או חתך קטנים היא עניין האורך זמן רב מדי‪.‬‬

‫ערכים תקינים‪:‬‬

‫‪.140,000 -450,00‬‬

‫משמעות ערכים גבוהים‪:‬‬

‫מופיעים בתגובה לדימום‪ ,‬וכן במחלות שונות של מח העצם‪ .‬ברמות המתקרבות למיליון ישנה סכנה מוגברת לקרישת יתר‪.‬‬
‫כמות מוגברת של טסיות דם‪ ,‬בגלל דביקותן הגבוהה‪ ,‬עלולה ליצור גושי טסיות גדולים שעלולים לחסום באופן חלקי או‬
‫מלא כלי דם‪.‬‬

‫משמעות ערכים נמוכים‪:‬‬

 ‫‪7‬‬

‫אם מספר הטסיות במיקרו‪-‬ליטר דם נופל מ‪ 20,000 -‬עלול להתחולל דימום ספונטאני‪ -‬מצב הנחשב למסכן חיים‪ .‬ספירה‬
‫נמוכה של טסיות עלול להופיע בעקבות מספר מקרים‪:‬‬

‫חולים הסובלים ממחלות סרטן הפוגעות במח העצמות‪ ,‬חווים‪ ,‬לעיתים תכופות‪ ,‬דימום מוגבר בגלל חוסר בטסיות‬
‫המיוצרות במח העצמות‪,‬‬
‫קיומו של כיב קיבה מדמם‪ ,‬תהליכי הרס מוגברים של הטסיות בחולים הסובלים ממחלות אוטואימוניות (בהן המערכת‬
‫החיסונית של הגוף מייצרת נוגדנים התוקפים את אברי הגוף)‪ ,‬כגון‪ :‬במחלת ה"זאבת" ((‪Systemic lupus‬‬
‫‪ ,erythematosus‬כתוצאה משתיית אלכוהול‪ ,‬ומשימוש בתרופות מסוימות‪( ,‬כגון‪" ,‬הפרין" \ ‪ ,heparin‬תרופות על בסיס‬
‫סולפה ותרופות לסוכרת)‪.‬‬

‫תפקודי קרישה‬

‫זמן פרותרומבין ‪Prothrombin time -‬‬

‫זמן פרותרומבין‬

‫‪Prothrombin time‬‬

‫‪PT, Pro Time‬‬ ‫שמות אחרים‬

‫המטולוגיה‬ ‫מעבדה‬

‫קרישת דם‪ ,‬הערכת הפרעות במנגנון הקרישה‪ .‬הבדיקה‬

‫מתבצעת באופן שגרתי במטופלים הנוטלים תרופות‬ ‫תחום‬
‫נוגדות קרישה פומיות כקומאדין‬

‫שניות‪ ,‬או ביחידות על בסיס ‪INR‬‬ ‫יחידות מדידה‬

‫‪ 10-13‬שניות‪ ,‬ויש מעבדות הגורסות ‪ 10-15‬שניות‪.‬‬

‫ביילודים זמן ‪ PT‬ארוך ב‪ 2-3-‬שניות‪ ,‬ובפגים זמן זה‬
‫ארוך ב‪ 3-5-‬שניות‪ .‬הערכים בתינוקות משתווים לערכי‬
‫מבוגרים כבר ‪ 4‬ימים מהלידה‪ .‬התוצאה ניתנת בדרך‬ ‫טווח ערכים תקין‬
‫כלל באחוזים בהשוואה למבחנת ביקורת‪ PT :‬עד‬
‫‪ ,150%‬או בערכי ‪ INR‬לפיהם תחום הנורמה הוא בין‬
‫‪0.8-1.2‬‬

‫פרופ' בן‪-‬עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫לערכים נוספים הקשורים לנושא זה‪ ,‬ראו את דפי הפירושים‪ – :‬תפקודי קרישה ‪ ,‬פקקת ורידים‬
‫מטרת הבדיקה‬
‫לבדיקה זו מטרות אחדות כגון ברור הפרעות בקרישת הדם במיוחד לפני ניתוחים מתוכננים‪ ,‬בדיקת תפקודי הכבד (שכן‬
‫פרותרומבין הוא חלבון המיוצר בכבד)‪ ,‬ובדיקת ההשפעה והערכת המינון של תכשירים נוגדי קרישה פומיים דוגמת‬
‫קומאדין‪ .‬כמו כן יכולה לשמש מדידת ‪ PT‬להערכת רמת ויטמין ‪ K‬בדם‪ .‬מטרה נוספת היא לבחון האם הגוף לא מנצל‬
‫ביתר‪-‬שאת ובמהירות רבה מדי את גורמי הקרישה שלו באופן המונע קרישת דם תקינה‪ ,‬לדוגמה במצב של ‪ .DIC‬בדיקה זו‬
‫טובה להערכת חסר מולד או אחר של גורמי קרישה ‪ II, V, VII‬ו‪ ,X-‬חסר פיברינוגן (פקטור ‪ ,)II‬והשפעת טיפול בקומאדין‬
‫אך גם בהפארין‪.‬‬

‫זמן תרומבופלסטין חלקי ‪Activated partial thromboplastin time -‬‬

‫מתוך ויקירפואה‬
 ‫‪8‬‬

‫זמן תרומבופלסטין חלקי‬

‫‪Activated partial thromboplastin time‬‬

‫‪ aPTT‬וכן ‪ PTT‬או ‪partial thromboplastin time ,Kaolin‬‬

‫‪Cephalin Clotting Time (KCCT),Partial‬‬ ‫שמות אחרים‬
‫‪with Kaolin (PTTK( Thromboplastin Time‬‬

‫קרישת דם‬ ‫מעבדה‬

‫הערכת מנגנון הקרישה במקרים של דימום לא מוסבר‪ ,‬או‬

‫הופעת קריש דם במטופלים במדללי דם‪ ,‬ולעתים כהכנה‬ ‫תחום‬
‫לניתוח‬

‫זמן בשניות‬ ‫יחידות מדידה‬

‫תחום הנורמה המקובל בבדיקה זו הוא ‪ 24-37‬שניות על‬

‫בסיס "ערכי מעבדה נורמאליים" שנקבעו על ידי ‪Jordan‬‬
‫וחב' במאמרם ב‪ NJEM-‬כרך ‪ ,327‬עמ' ‪ 718-24‬משנת ‪.1992‬‬
‫בתינוקות עם לידתם ‪ aPTT‬יכול להגיע עד ‪ 55‬שניות‪ ,‬כאשר‬
‫סטטיסטית ‪ aPTT‬מעט ארוך יותר בצעירים מאשר‬
‫במבוגרים‪ ,‬ומקוצר מעט בקשישים‪ .‬בפגים נמצא ערכי ‪aPTT‬‬
‫ארוכים‪ ,‬הפוחתים ומשתווים לערכי הנורמה בגיל ‪6‬‬
‫טווח ערכים תקין‬
‫חודשים‪ .‬יש לציין שתחום הערכים התקין לבדיקה זו מראה‬
‫שונות משמעותית בין המעבדות‪ ,‬והוא תלוי לא מעט האם‬
‫הבדיקה מתבצעת באופן אוטומאטי או ידני‪ ,‬וכמו כן יש‬
‫תלות בסוג החומר המשפעל‪ .‬לפיכך‪ ,‬ניתן למצוא בפרסומים‬
‫שונים גרסאות שונות של תחום ערכי נורמה כגון ‪25-35‬‬
‫שניות‪ 25-41 ,‬שניות‪ 28-38 ,‬שניות‪ ,‬כל אלה כמובן אם‬
‫הנבדק אינו מטופל במדללי גם העלולים להאריך את זמן‬
‫הקרישה פי‪ 2-‬ויותר‪.‬‬

‫פרופ' בן‪-‬עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫בדיקה זו מתבצעת להערכת המסלול ה"פנימי" (‪ )intrinsic‬של קסקדת הקרישה‪ ,‬שכיום מתייחסים אליו כאל מסלול‬
‫ה"שפעול על ידי מגע"‪ ,‬כמו גם להערכת סך מסלול הקרישה‪ .‬פרט לאפשרות לגלות אי‪-‬סדירות בקרישת הדם הנובעת מחסך‬
‫בגורמי קרישה אינטרינזיים ומשותפים כגון ‪ VIII, IX, XI, XII‬ו‪ ,Prekallikrein-‬בדיקה זו משמשת לניטור השפעת‬
‫הטיפול הטיפול בנוגד הקרישה הפארין‪ ,‬בחינת מערכת הקרישה לפני ניתוחים‪ ,‬גילוי של מעכבי קרישה כמו לופוס‬
‫אנטיקואגולנט או נוגדנים בתסמונת ‪ ,APLA‬וניטור של טיפול תומך קרישה בחולי המופיליה‪ .‬בדיקת ‪ aPTT‬מתבצעת‬
‫בדרך כלל בצמידות למדידת זמן פרותרומבין (‪ )PT‬המודד את המסלול האקסטרינזי של קרישת הדם‪ .‬על ידי מדידה של‬
 ‫‪9‬‬

‫משך הזמן הנדרש ליצירת הקריש‪ ,‬בדיקת ‪ aPTT‬מספקת הערכה לגבי הרמה והתפקוד של גורמי קרישה המהווים חלק‬
‫מהֶה מוסטאזיס בדם‪.‬‬

‫יחס בינלאומי מתוקנן ‪International normalized ratio - INR -‬‬

‫מתוך ויקירפואה‬

‫יחס בינלאומי מתוקנן‬

‫‪Ratio International Normalized‬‬

‫‪INR‬‬ ‫שמות אחרים‬

‫תפקודי קרישה‬ ‫מעבדה‬

‫הערכת מערכת הקרישה בעיקר באלה המטופלים‬

‫תחום‬
‫בתכשירים נוגדי‪-‬קרישה‬

‫‪0.8-1.2‬‬ ‫טווח ערכים תקין‬

‫פרופ' בן‪-‬עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫לבחון יעילות של תרופות נוגדות קרישה ולהתאים את המינונים שלהן‪.‬‬
‫בדיקת ‪ INR‬או ‪ ,international normalized ratio‬היא בדיקת קרישת דם המשמשת בעיקר לפיקוח על הטיפול בתרופות‬
‫נוגדות קרישה‪ .‬פיקוח הדוק על טיפול בתכשירים אלה חיוני כדי למנוע דימום יתר‪ ,‬ולוודא שאלה אכן פעילים למניעת‬
‫קרישי דם‪ .‬הסיבות לטיפול בנוגדי קרישה בין היתר במקרים של פקקת ורידים עמוקים‪ ,‬פרפור פרוזדורים‪ ,‬אירוע מוחי‪,‬‬
‫מקרים מסוימים של אי ספיקת לב‪ ,‬השתלת מסתם מכאני בלב‪ ,‬תסחיף ריאתי ועוד‪.‬‬
‫בסיס פיזיולוגי‬
‫‪ INR‬או ‪ International Normalized Ratio‬היא מדד בינלאומי מוסכם המודד למעשה את זמן הפרותרומבין (ה‪,)PT-‬‬
‫ויתרונו בכך שהוא מנטרל את ההבדלים בתוצאת ‪ PT‬בין מעבדות שונות בהן נעשה שימוש במגיבים שאינם בהכרח‬
‫אחידים‪ .‬כיוון שהחומרים במעבדה המשמשים לביצוע הבדיקה הם ממקור ביולוגי‪ ,‬ללא מדד ‪ INR‬לא ניתן היה להשוות‬
‫בין בדיקות שונות ממעבדות שונות או אפילו בין בדיקות מאותה מעבדה‪ ,‬המשתמשת במגיבים מאצוות שונות‪ .‬לכן מדד זה‬
‫מאפשר לנטר את יעילות התרופות מונעות הקרישה כדוגמת ‪( )Warfarin( Coumadin‬קומדין ; וורפרין) ולהתאים את‬
‫מינוניהן‪.‬‬
‫הנוסחה לחישוב ‪ INR‬היא‪ ,)patient`s PT/normal mean PT) xISI :‬כלומר נמדדת זמן הפרותרומבין של הנבדק‪ ,‬וכן את‬
‫זמן הפרותרומבין של פלסמה המהווה מאגר (‪ )pool‬של דגימות רבות של אנשים בעלי תפקודי קרישה נורמאליים‪ .‬המנה‬
‫המתקבלת מחלוקת ערך ‪ PT‬של הנבדק לערך ‪ PT‬של המאגר התקין‪ ,‬מוכפלת בערך המדד ‪ ISI‬או ‪International‬‬
‫‪ ,Sensitivity Index‬הנקבע על ידי החברה המספקת את תכשיר ניטור הקרישה‪ ,‬על ידי השוואת פעילות ה‪-‬‬
‫‪ thromboplastin‬בתכשיר הנתון בהשוואה ל‪ִ thromboplastin-‬ת קני של ארגון הבריאות העולמי (‪ .)WHO‬כך ניתן להעריך‬
‫את זמן הקרישה באופן אחיד בכל המעבדות בעולם‪ ,‬ללא קשר לאיכות הריאגנטים בהם משתמשות המעבדות השונות‪.‬‬
‫ומתקבל באופן תיאורטי שככל שתכונות הקרישה בדמו של נבדק מסוים תקינות ודומות לאלה של מאגר הדגימות‬
‫הנורמאליות‪ ,‬יהיה ערך ה‪ INR-‬שלו קרוב יותר לערך ‪ .1.0‬ככל שמינון הקומדין גבוה יותר ערכי ‪ INR‬גדלים בהתאם‪.‬‬
‫שיטת הבדיקה‬
‫מדידת זמן פרותרומבין (‪ )PT‬היא השיטה השכיחה ביותר תוך שימוש בפלזמת הדם‪ .‬הדם נלקח למבחנת ציטראט (פקק‬
‫תכול)‪ ,‬המשמש כנוגד קרישה‪ ,‬בקשירת יוני סידן בדם‪ .‬לאחר סרכוז‪ ,‬מוסף עודף סידן‪ ,‬לנטרול השפעת ציטראט‪ ,‬מה‬
‫שיאפשר לדם להיקרש‪ .‬הוספת גורם קרישה ‪( III‬הידוע כ‪ ,)tissue factor-‬מביאה לתחילת תהליך הקרישה‪ ,‬הנמדד באופן‬
‫אופטי‪ .‬יש מעבדות המודדות באופן ידני‪ ,‬מה שמנטרל הפרעה במדידה על ידי דגימת ליפמיות‬
‫מדד לבדיקת קרישה ‪INR - International Normalized Ratio -‬‬

‫מדד בין לאומי וסטנדרטי להערכת תוצאות בדיקת הקרישה )‪.Prothrombin Time (PT‬‬
‫טווח תקין‪.09-1.2 :‬‬
‫ערך גבוה יכול ללמד על מחלת כבד‪ ,‬חוסר ויטמין ‪ ,K‬חסר בגורמי קרישה מסוימים או שימוש בקומאדין (תרופה שנועדה‬
‫למנוע קרישת דם)‪ .‬במחלות המצריכות שימוש בקומאדין‪ ,‬ערכי ‪ INR‬אמורים להיות גבוהים מהטווח התקין‪ INR .‬גבוה‬
 ‫‪10‬‬

‫מעלה סיכון לדימום‪.‬‬

‫ערך נמוך מלמד על סיכון מוגבר ליצירת קרישים‪.‬‬

‫תפקודי כבד‬
‫בילירובין‬
‫מתוך ויקיפדיה‪ ,‬האנציקלופדיה החופשית‬
‫קפיצה אל‪ :‬ניווט‪ ,‬חיפוש‬

‫בילירובין‬

‫בילירובין (באנגלית‪ )Bilirubin :‬הוא תרכובת אורגנית המהווה תוצר פירוק של מולקולה הנקראת הם‪ ,‬המרכיב הראשי‬
‫בהמוגלובין ובמיוגלובין‪ .‬שני חלבונים אלה אחראיים לקישור חמצן בכדוריות הדם האדומות‪.‬‬
‫כמו כן מהווה הבילירובין חלק מחלבונים האחראיים לחמצון ונקראים ציטוכרומים‪ .‬כאשר חלבונים אלה מתפרקים‪,‬‬
‫משתחררת מולקולת ההם והיא עוברת תהליך בן מספר שלבים ליצירת התוצר הסופי ‪ -‬בילירובין ‪ -‬תהליך המתרחש במח‬
‫העצם ובטחול‪.‬‬
‫הבילירובין הנוצר נקרא בילירובין לא‪-‬מצומד (‪ )Uconjugated bilirubin‬והוא אינו מסיס במים‪ .‬הוא נקשר לאלבומין‬
‫(חלבון המצוי בדם) ונישא אל הכבד‪ .‬בתאי הכבד הוא נקשר אל חומצה גלוקורונית‪ ,‬דבר שהופך אותו למסיס במים‪,‬‬
‫ומאפשר את הפרשתו לכיס המרה ‪ ,‬שהיא מדיום מימי‪ .‬הבילירובין הקשור לחומצה גלוקורונית נקרא בילירובין מצומד (‬
‫‪.)Conjugated bilirubin‬‬
‫מרה ‪ ,‬המיוצרת על ידי תאי הכבד‪ ,‬זורמת ברשת של צינורות מרה המצויים בינות לתאי הכבד אל כיס המרה ומשם אל‬
‫צינור המרה הראשי‪ .‬צינור זה מתחבר אל התריסריון‪ ,‬שהנו החלק קדמי במעי הדק של מערכת העיכול‪ .‬הבילירובין מסולק‬
‫בצואה באופן נורמלי ומקנה לצואה את צבעה החום האופייני‪.‬‬
‫הימצאות בילירובין רב בדם או בשתן יכולה לשמש אינדיקציה למחלות מסוימות‪ .‬עודף יצור של בילירובין או חסר בפינויו‬
‫מן הגוף יכול להופיע כצהבת‪.‬‬
‫ייצור בילירובין[עריכת קוד מקור | עריכה]‬
‫כ‪ 80% -‬מהבילירובין בגוף מוצאו ממטבוליזם (הליכי פירוק) של המוגלובין המשוחרר מתאי דם אדומים בעת פירוקם‪.‬‬
‫ההמוגלובין הופך בסופו של דבר לבילירובין לא מצומד הנקרא גם בילירובין לא ישיר‪ -‬ייצור בילירובין לא ישיר ביום נע בין‬
‫‪ 250-350‬מ"ג‪ .‬מאחר שבילירובין זה אינו מסיס במים‪ ,‬הוא נישא לכבד על גבי אלבומין ושם הופך למסיס בתהליך הנקרא‬
‫צימוד או קוניוגציה‪ .‬תאי הכבד מבצעים פעולה זו בה הבילירובין מצומד לחומצה גלוקורונית והופך לבילירובין ישיר או‬
‫בילירובין מצומד‪ ,‬אשר מסוגל להיות מופרש דרך דרכי המרה ולעבור למעיים‪.‬‬
‫בילירובין מצומד הינו יחסית נמוך ברמתו אצל בני אדם בריאים‪ .‬במעי הדק הסופי וכן במעי הגס‪ ,‬חיידקי מעיים הופכים‬
‫בילירובין לסטרקובילינוגן‪ .‬כמות קטנה נספגת מחדש במערכת הפורטלית ומופרשת בשתן כאורובילינוגן‪.‬‬
‫צהבת[עריכת קוד מקור | עריכה]‬
‫צהבת מתרחשת כאשר יש רמות מוגברות בפלסמה של בילירובין‪ .‬זה קורה כאשר ייצור בילירובין עולה על יכולת הכבד‬
‫לסלק בילירובין‪ -‬למשל כאשר יש ייצור יתר של בילירובין (הרס של תאי דם השופכים כמות גדולה של המוגלובין ההופך‬
‫לבילירובין‪ ,‬למשל)‪ ,‬פגיעה בתאי כבד הגורמת לכך שהם אינם יכולים לסלק בילירובין באופן יעיל (כגון במצבים של‬
‫הפטיטיס)‪ ,‬וכן חסימה של דרכי המרה המביאה לחסימת מוצא הבילירובין הישיר אל המעיים‪.‬‬
‫אבחנה בין סוגי צהבת שונים[עריכת קוד מקור | עריכה]‬
‫רמות הבילירובין באופן כללי בגוף אינן אמורות לעלות מעל ‪ 1‬מ"ג לד"ל‪.‬‬
‫במידה ורמות הבילירובין הינן עד ‪ 6‬מ"ג לד"ל (צהבת קלה) ופחות מ‪ 20% -‬מהבילירובין האמור הינו בילירובין ישיר‪ ,‬הרי‬
‫שרוב הסיכויים שמדובר בתסמונת גילברט או בצהבת הנגרמת כתוצאה מהמוליזה‪ .‬מצבים נוספים כוללים למשל בעיה‬
‫בייצור תאי דם אדומים‪ ,‬ספיגה של המטומה גדולה‪ ,‬תסחיף ריאתי עם אוטם‪ ,‬תסמונות נדירות כגון קריגלר נג'ר‪ ,‬צהבת של‬
‫היילוד ושאנטים‪ .‬מאחר שמצבים אלו כולם קשורים בעליה בבילירובין לא ישיר‪ ,‬שאינו מסיס במים‪ ,‬הרי שאצל חולים אלו‬
‫לא נמצא בילירובין בשתן‪ ,‬ולכן אחת מהדרכים להעריך מצבים אלו הינו בדיקה בשתן של בילירובין‪.‬‬
‫עליה בבילירובין ישיר הינה מאוד ספציפית למחלות של הכבד או דרכי המרה‪ .‬יש לחשוד בפגיעה כבדית או בחסימת דרכי‬
‫מרה כאשר יותר מ‪ 50% -‬מהבילירובין הכללי הינו בילירובין ישיר‪ .‬חסימה של דרכי מרה כתוצאה מאבני מרה לרוב גורמת‬
 ‫‪11‬‬

‫לעליה בבילירובין שאינה משמעותית‪ -‬לרוב מתחת ל‪ 6 -‬מ"ג לד"ל היות שמרבית הפעמים החסימה אינה מלאה ובילירובין‬
‫ישיר מופרש בשתן‪ .‬רמות בילירובין אשר גבוהות מ‪ 25 -‬מ"ג לד"ל לרוב מרמזות על כולסטאזיס (עימדון) של דרכי המרה‬
‫התוך כבדיות‪.‬‬
‫תסמונת גילברט‬
‫מתוך ויקיפדיה‪ ,‬האנציקלופדיה החופשית‬
‫תסמונת גילברט‬

‫תסמונת גילברט (לעתים ז'ילבר; מאנגלית‪ )Gilbert's syndrome :‬היא הפרעה תורשתית המתבטאת ברמה גבוהה‬
‫מהרגיל של בילירובין בדם (היפרבילירובינמיה)‪ ,‬שעשויה לגרום להופעת תסמינים של צהבת קלה אשר אינה דורשת טיפול‪.‬‬
‫ההפרעה נגרמת עקב ליקוי באנזים גלוקורונילטרנספרז אשר נמצא בכבד ותפקידו לצמד בילירובין ומולקולות ליפופיליות‬
‫אחרות למולקולת סוכר ‪ ,‬מה שמעלה את מסיסותן ומאפשר את פינוין באמצעות הכבד דרך מיץ המרה אל הצואה‪ .‬כתוצאה‬
‫מפעילותו הירודה של האנזים‪ ,‬הבילירובין אינו מתפנה מספיק מהר מהגוף ורמתו בדם עולה כך שלעתים יש צהבת קלה‪.‬‬
‫פרט לכך לא נמצאו תסמינים נוספים‪.‬‬
‫התסמונת תוארה לראשונה בשנת ‪ 1901‬על ידי גסטרואנטרולוג צרפתי בשם אוגוסטן ניקולא ז'ילבר‪ ,‬ונקראה על שמו‪.‬‬
‫ההפרעה קיימת אצל כ‪ 5%-‬מהאוכלוסייה‪.‬‬
‫פוספטאזה בסיסית ‪Alkaline phosphatase -‬‬
‫מתוך ויקירפואה‬

‫פוספטאזה בסיסית‬

‫‪Alkaline phosphatase‬‬

‫כימיה בדם‬ ‫מעבדה‬

‫מדידת אנזים מטבולי מרכזי כמדד למפגעים בכבד‬

‫תחום‬
‫ובעצם‬

‫יחידות לליטר‪IU/L ,‬‬ ‫יחידות מדידה‬

‫ביילודים ותינוקות עד גיל שנה‪ ,‬עד ‪ 250‬יח' לליטר;‬

‫ילדים מגיל שנה עד גיל ‪ 10‬שנים‪ ,‬עד ‪ 350‬יח' לליטר;‬
‫מגיל ‪ 10‬עד ‪ 14‬שנים‪ ,‬עד ‪ 280‬יח' לליטר; מגיל ‪ 15‬עד ‪19‬‬
‫שנה‪ ,‬עד ‪ 150‬יח' לליטר; מגיל ‪ 20‬עד ‪ 34‬שנה‪ ,‬עד ‪ 85‬יח'‬
‫לליטר; מגיל ‪ 35‬עד ‪ 44‬שנה‪ ,‬עד ‪ 95‬יח' לליטר; מגיל ‪45‬‬
‫עד ‪ 54‬שנה‪ ,‬עד ‪ 100‬יח' לליטר; מגיל ‪ 55‬עד ‪ 64‬שנה‪ ,‬עד‬ ‫טווח ערכים תקין‬
‫‪ 110‬יחידות לליטר; מגיל ‪ 65‬עד ‪ 74‬שנה‪ ,‬עד ‪ 145‬יח'‬
‫לליטר; מגיל ‪ 75‬ומעלה עד ‪ 165‬יח' לליטר‪ .‬גם בנשים‬
‫הרות רמת האנזים מוגברת בגלל פעילות מוגברת של‬
‫האיזו‪-‬אנזים ממקור שלייתי‪ ,‬בעיקר בשליש ההיריון‬
‫האחרון‪.‬‬

‫פרופ' בן‪-‬עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫הבדיקה מתבצעת לאבחון מחלת כבד (בעיקר מחלה חסימתית) או מפגעי עצמות ולניטור תוצאות הטיפול במפגעים אלה‪,‬‬
‫לאבחון חסימות בדרכי המרה‪ ,‬אך גם כחלק מפרופיל מדדים לבחינת תפקודי כבד‪ .‬תרחישים בהם תידרש מדידת‬
‫פוספטאזה בסיסית בהם יש מעורבות של הכבד כוללים חולשה ועייפות‪ ,‬איבוד תיאבון‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬נפיחות בבטן ו‪/‬או‬
‫כאבי בטן‪ ,‬שתן כהה‪ ,‬צואה בהירה במיוחד‪ ,‬גרד (‪ .)pruritus‬דוגמאות לתסמינים המרמזים למעורבות של מפגע בעצמות‬
‫כוללים כאבי עצמות או מפרקים‪ ,‬תדירות מוגברת של שברי עצם‪ ,‬עיוותים בעצמות‪ .‬יש שהבדיקה תתבצע להערכת התגובה‬
‫לטיפול בוויטמין ‪ D‬במטופלים עם רככת‪ ,‬או לעקוב אחר מגמת תוצאות הטיפול במחלת ‪ .Paget‬ברוב המקרים מתבצעת‬
‫הבדיקה כחלק מפנל בדיקות כללי בבדיקות סקר‪.‬‬
 ‫‪12‬‬

‫בסיס פיזיולוגי‬
‫פוספטאזה בסיסית (להלן ‪ )ALP‬היא משפחה של אנזימים עם פעילות בלתי ספציפית‪ ,‬המחישים העברה של שייר פוספאט‬
‫בין שתי מולקולות‪ ,‬באופן היוצר אלכוהול ומולקולה מזורחנת חדש‪ .‬נוסחת הפעולה היא‪:‬‬
‫הפעילות האופטימאלית של משפחת אנזימים זו‪ ,‬מתבצעת ב‪ pH-‬בין ‪ 9.0‬ל‪ ,10.0-‬והאנזים דורש יוני ‪ Mg++‬ו ‪,Zn++‬‬
‫לצורך יציבות ופעילות מרבית‪ ,‬והוא מעוכב על ידי ‪ Ca++‬ועל ידי פוספאט אי‪-‬אורגני‪ .‬פירוק קשרי זרחן חיוני בתהליכי‬
‫יצור אנרגיה בגוף‪ .‬ברקמות שונות נמצא איזואנזימים שונים של ‪ ALP‬הנבדלים ביניהם במספר מדדים‪ ,‬כולל הבדלים‬
‫במשקלם המולקולארי שנע בין ‪ 70,000‬ל‪ 120.000-‬דלטון‪ .‬הרקמות העיקריות בהן נמצא פעילות משמעותית של ‪ ALP‬הן‪:‬‬
‫כבד‪ ,‬עצמות השלד‪ ,‬שליה‪ ,‬מעיים‪ ,‬כליות‪ ,‬טחול וריאות‪ ALP .‬מופיע בתאי החיפוי של המעי‪ ,‬השלייה והכליות (בעיקר‬
‫באבוביות המקורבות המפותלות)‪.‬‬
‫פעילות יותר נמוכה של האנזים נמצא גם בבלוטת הערמונית‪ ,‬במוח‪ ,‬בבלוטת התריס ובלב‪ .‬ישנם גם איזואנימים ממקור‬
‫שאתות ברקמות שונות כגון ‪ ,regan, kasahara‬ו‪ .nagao-‬למרות שכצפוי עיקר פעילות האנזים בדם מקורה מהכבד‬
‫ומהעצם משום המסה הניכרת של מקורות אלה של האנזים‪ ,‬הרי שפעילותו הסגולית אף גבוהה יותר ברקמות אחרים ‪ ,‬כפי‬
‫שנראה להלן (כאשר הפעילות האנזימטית מבוטאת כ‪ :) micromole/sec X Kg of wet tissue-‬שלייה (‪ ;)600‬יותרת הכליה‬
‫(‪ ;)500‬כבד (‪ ;)210‬עצם (‪ ;)125‬טחול (‪ ;)125‬ריאה (‪ ;)110‬מעי (‪ ;)80‬כליה (‪ ;)71‬ערמונית (‪ ;)55‬מוח (‪ ;)35‬בלוטת התריס (‪;)30‬‬
‫שריר הלב (‪ .)25‬ארבעה גנים עיקריים מקודדים ליצירת האנזים ‪ ,ALP‬אך רוב פעילות האנזים בנסיוב מקודדת על ידי גן‬
‫הממוקם על כרומוזום ‪ , 1‬המייצר את הפוליפפטיד המהווה את האיזואנזימים של העצם ושל הכבד‪ .‬שני איזואנזימים אלה‪,‬‬
‫נבדלים ביניהם על ידי תכולת הסוכרים שלהם‪ ,‬בעיקר על ידי מספר השיירים של חומצה סיאלית‪ .‬גנים אחרים מקודדים‬
‫לאיזואנזימים של ‪ ALP‬ממקור מעי‪ ,‬שלייה‪ ,‬וממקור תאי הנבט (‪.)Regan‬‬
‫בתוך הכבד‪ ALP ,‬קשור אל פני השטח הפנימיים של הצינוריות הזעירות (‪ )canaliculi‬בהפאטוציטים‪ ,‬על ידי קשר שומני‪.‬‬
‫אם מתרחשת חסימה בניקוז של דרכי המרה‪ ,‬חומצות מרה מסוגלות להמיס קשר שומני זה‪ ,‬כמו גם להמיס מקטעים‬
‫קטנים של ממברנת תאי הכבד אליהם קשור האנזים ‪ ,ALP‬וכך משתחרר האנזים ומגיע לדם‪ .‬לכן עליה ברמת האיזואנזים‬
‫של ‪ ALP‬ממקור כבד‪ ,‬משמש אינדיקציה לחסימת דרכי מרה‪ ,‬אך אינה מזהה את דרגת החסימה‪ ALP .‬הוא גם סמן רגיש‬
‫של מפגע חסימתי הנגרם על ידי שאת סרטנית‪ .‬איזואנזים של ‪ ALP‬הקשור לממברנה‪ ,‬נודד באלקטרופורזה מהר יותר‬
‫מצורת האנזים שאינו קשור לשומן‪ ,‬ונהוג לזהות אותו כ‪ "Fast liver"-‬וכן גם כאיזואנזים "‪ "macrohepatic‬ונהוג ליחס לו‬
‫חּומרה קלינית‪.‬‬
‫כל האיזואנזימים של ‪ ALP‬קשורים לממברנות תאים על ידי הקצה ה‪ C-‬טרמינאלי של פוספאטידיל‪-‬אינוזיטול המשמש‬
‫כ"עוגן"‪ .‬למרות שהתפקיד הפיזיולוגי האמיתי של ‪ ALP‬אינו ברור‪ ,‬מתוך ידיעת המיקום של אנזימים אלה‪ ,‬יש השערה ש‪-‬‬
‫‪ ALP‬משתתף במספר תהליכי טרנספורט‪ ,‬על ידי דה‪-‬פוספורילציה של מטבוליטים שונים‪ ,‬כדי להקל על מעברם של אלה‬
‫דרך ממברנות שהן בררניות לגבי המולקולות העוברות דרכן‪ .‬בנוסף‪ ,‬כיוון שצורות ‪ ALP‬של העצם מופיעות על פני ממברנת‬
‫התאים האוסטיאובלסטים‪ ,‬ומשתתפות במינראליזציה של העצם‪ ,‬הוצע ש‪ ALP-‬פועל להחיש מינראליזציה על ידי הרחקת‬
‫פוספאט אנאורגני‪ ,‬שעלול לעכב את התגבשות המינראלים‪.‬‬
‫האנזים ‪ ALP‬בשלייה מתגלה בנסיוב של נשים הרות בין השבועות ה‪ 16-‬ל‪ 20-‬של ההיריון‪ ,‬אך הופך בלתי ניתן לגילוי ‪3-4‬‬
‫ימים לאחר הלידה‪ .‬אמנם‪ ,‬רמת ‪ ALP‬עולה משמעותית בנשים בשליש ההיריון האחרון‪ .‬במבוגרים‪ ,‬סך פעילות ‪ALP‬‬
‫בנסיוב משקפת את סכום פעילויות האיזואנזימים ממקור עצם‪ ,‬כבד‪ ,‬כליה ומעי בעיקר‪ ,‬למרות שהוא מכיל גם פעילות‬
‫קטנה של איזואנזימים מרקמות נוספות בהן ידועה פעילות אנזים זה‪.‬‬
‫מצבים פיזיולוגיים בהם רמת ‪ ALP‬מוגברת בדם‪ :‬בילדים ובמתבגרים בשנות העשרה בפרקי זמן של צמיחה מהירה‬
‫ופעילות מוגברת של רקמת העצם‪ ,‬בנשים בשליש ההיריון האחרון וכן בנשים בתקופת חידלון הווסת עם אוסטיאופורוזיס‬
‫פעילה‪ ,‬רמת האנזים נמצאת מוגברת‪.‬‬
‫רמה מוגברת של ‪ ALP‬בעקבות מטבוליזם מוגבר של העצם‪ :‬בשלבים של איחוי שברי‪-‬עצם‪ hyperparathyroidism ,‬ראשוני‬
‫(לא בכל המקרים אלא רק כאשר רמת סידן בדם אמנם מוגברת‪ ,‬ובדרך כלל כאשר רמת זרחן מדוכאת)‪,‬‬
‫‪ hyperparathroidism‬או שניוני בדרך כלל כתוצאה ממחלת כליות‪ ,pseudohyperparathyroidism ,‬מפגעים טובולאריים‬
‫הכרוכים באיבוד זרחן ו‪/‬או סידן המתבטאים ברככת עם או ללא היפר‪-‬פרא‪-‬תירואידיזם שניוני‪ ,‬ברככת (‪ )rickets‬בילדים‬
‫מחסר תזונתי בוויטמין (רמת ‪ ALP‬עולה עד פי‪ 8-10-‬מרמת הנורמה)‪ ,‬ברככת העצמות (‪ )osteomalachia‬עלייה פי‪3-5-‬‬
‫ברמת ‪ .ALP‬טיפול באסטרוגנים הוכח במספר מחקרים כמדכא פעילות ‪ ,ALP‬ייתכן כתוצאה מהפחתת פעילות עצם‬
‫הקשורה לאוסטיאופורוזיס‪ ,‬בנשים בגיל המעבר‪ .‬מקור עיקרי נוסף להגברת רמת ‪ ALP‬בנסיוב‪ ,‬הוא בגידול מהיר של העצם‬
‫מפעולת אוסטיאובלסטים‪.‬‬

‫רמה מוגברת של ‪ ALP‬הנגרמת בעקבות מחלות עצם‬

‫במחלת ‪ Paget‬בשל פעילות אוסטיאובלסטית מוגברת רמת ‪ ALP‬יכולה להגיע עד פי ‪ 15‬מרמת הנורמה‪ ,‬ב‪,acromegaly-‬‬
‫במצבים של שאת ראשונית בעצם (אוסטיאוסארקומה) או בגרורות לעצם (רמת ‪ ALP‬עשויה להגיע עד פי‪ 20-‬מרמת‬
‫הנורמה)‪ ,‬במיאלומה (‪ )multiple myeloma‬עליה מתונה ברמת ‪ ALP‬במקרים של שברי עצם‪ ,‬במחלת הודג'קין (במקרים‬
‫של מעורבות עצם)‪ ,‬בתסמונת ‪ Cushing‬במקרים של מעורבות עצם‪ ,‬במפגעי מינרליזציה של העצם כמו ב‪renal-‬‬
‫‪ ,osteodystrophy‬וכן במפגע של מח העצם כגון ‪.osteomyelofirosis‬‬
 ‫‪13‬‬

‫רמת ‪ ALP‬מוגברת בדם מסיבות שמקורן במפגעי כבד‬

‫‪-infectious mononucleosis‬רמות מוגברות בצורה מתונה של ‪ ALP‬בעיקר באוכלוסייה הצעירה‪ .‬צמקת הכבד (‪,)cirrhosis‬‬
‫בעיקר בצמקת מרתית ראשונית בה רמת ‪ ALP‬יכולה להיות מוגברת פי‪ 5-‬ומעלה מרמת הנורמה‪ .‬בצמקת הכבד על רקע‬
‫אלכוהוליזם הידועה כ‪ portal cirrhosis-‬או ‪ ,Laennec's cirrhosis‬רמת ‪ ALP‬יכולה להיות מוגברת או תקינה; במחלת‬
‫כבד חסימתית כולל כולסטאזיס רמת ‪ ALP‬בדם יכולה לעלות עד פי‪ 3-‬בחסימה חלקית‪ ,‬או עד פי‪ 8-‬בחסימה מלאה‪ ,‬ובכל‬
‫מקרה בחסימה של דרכי מרה או על ידי אבנים‪ ,‬הצטלקות מניתוח קודם או מגידול סרטני‪ ,‬רמות ‪ ALP‬ובילירובין עולות‬
‫באופן בולט יותר מרמות של טרנסאמינאזות; בהפאטיטיס נגיפי או מגורם אינפקטיבי אחר‪ ,‬עליה מתונה של עד פי‪ 3-‬ברמת‬
‫‪ ,ALP‬אם כי רמת הטרנסאמינאזות ‪ ALT‬ו‪ AST-‬עולה באופן בולט יותר; מפגעי מורסה (‪ )abscess‬בכבד; קרצינומה‬
‫ראשונית או משנית מגרורות לכבד יכולות להעלות את רמת ‪ ALP‬עד פי‪ 20-‬מרמת הנורמה; כבד שומני מסיבות לא‬
‫אלכוהוליות וכן במצב של ‪ diabetic hepatic lipidosis‬גורמים בדרך כלל לעלייה מתונה ברמת ‪ .ALP‬בגידול שחוסם את‬
‫דרכי המרה העלייה ב‪ ALP-‬היא ניכרת‪ .‬האנזים עולה באופן קל במחלה הפאטוצלולארית‪ ,‬ובמידה רבה כאשר נגרם נזק‬
‫לדרכי המרה (מחלה כולסטטית)‪ ,‬ואילו במחלה כמו דלקת הכבד‪-‬הפאטיטיס העלייה מתונה ברמת ‪.ALP‬‬
‫כיוון שתאי הרירית (מוקוזה) במערכת הובלת המרה הם המקור העיקרי של ‪ ALP‬בכבד‪ ,‬מצבים בהם דרכי המרה אינם‬
‫מתפקדים כראוי או חסומים‪ ,‬יגרמו לכל שהאנזים אינו מופרש דרך המרה‪ ,‬אלא מוחדר לזרם הדם‪ .‬לכן‪ ,‬רמת ‪ ALP‬בנסיוב‬
‫מהווה מדד לשלמות המערכת ההפאטו‪-‬ביליארית ולזרימה תקינה של המרה אל תוך המעי הדק‪ .‬כיון שצינור מרה מובילים‬
‫מהכבד לכיס המרה‪ ,‬וממנו דרך הלבלב לתריסריון‪ ,‬נראה שמפגעים בכל אחד מהרקמות האחרונות עלולים לתרום להגברת‬
‫רמת ‪ ALP‬בנסיוב‪.‬‬
‫מחלה חסימתית חוץ‪-‬הפאטית מעלה אף היא את רמת האנזים ‪ ALP‬עד פי‪ 3-‬מרמת הנורמה; הידבקות בנגיף ציטו‪-‬מגאלו‬
‫בילדים והתגובה הנצפית בכבד מתבטאת בעלייה מתונה ב‪ ;ALP-‬דלקת דרכי המרה (‪ ,)cholangitis‬ומצב של נמק בכבד עם‬
‫או ללא צהבת נלווית יתבטאו ב‪ ALP-‬מוגבר עד פי‪ 3-‬מרמת הנורמה; מצב של אבנים בכיס המרה (כולציסטיטיס) או‬
‫אבנים בדרכי המרה (‪ ;)choledocholithiasis‬יצירת ‪ nodules‬בכבד בעקבות תהליכים גרורתיים‪ ,‬ציסטות‪ ,‬מורסה‪,‬‬
‫עמילואידוזיס ‪ ,‬טפילים‪ ,‬שחפת‪ ,‬לאוקמיה או סרקואידוזיס‪ ,‬מגבירים את פעילות האנזים על פי חומרת ונפח המפגע‪.‬‬

‫רמת ‪ ALP‬מוגברת מסיבות של מפגעים כלייתיים‬

‫רככת (‪ )rickets‬כתוצאה מעמידות לוויטמין ‪ D‬הקשורה להיפר‪-‬פרה‪-‬תירואידיזם שניונית; בהתרחשות שאת בכליה מסוג‬
‫היפרנפרומה‪ ,‬אוטם כלייתי‪ ,‬בחלק ממקרי תסמונת ‪.Famconi‬‬

‫רמת ‪ ALP‬מוגברת באופן ישיר או עקיף כתוצאה ממפגעים שונים‬

‫יתר‪-‬פעילות ראשונית של בלוטת התריס‪ ,‬פנקראטיטיס חסימתית או קרצינומה של בלוטת הלבלב‪( cystic fibrosis ,‬באחוז‬
‫ניכר ממצבי ‪ ,)steatorrhea‬אוטם בריאה בעיקר לאחר תסחיפי ריאה (‪ ,)PE‬אלח‪-‬דם (ספסיס)‪ ,‬קוליטיס מכייבת‪ ,‬דלקות מעי‬
‫(‪ )enteritis‬מקומיות‪ ,thyrotoxicosis ,‬פעילות יתר של קליפת האדרנל‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב או לאחר אירוע של אוטם שריר הלב‪,‬‬
‫בהיפר‪-‬פוספטאמיה משפחתית או היפר‪-‬פוספטאמיה שפירה חולפת בילדים‪ ,‬ממאירויות שונות בהן מתבטאים‬
‫איזואנזימים של ‪ ALP‬כגון ‪ Regan‬בממאירויות גינקולוגיות או ‪( Nagao‬בעיקר ב‪ ,)seminoma-‬כיב עיכולי‪ ,‬במצבים של‬
‫פתלת‪ ,‬חסימה או התנקבות המעי‪ ,‬ובתרחישים של הזנה לא פומית עם גלוקוזה‪ ,‬או בעירוי תוך ורידי של אלבומין‪.‬‬

‫סיבות לרמה מופחתת של ‪ ALP‬בדם‬

‫בחלק מהמקרים של תת‪-‬פעילות ראשונית של בלוטת התריס‪ ,‬ובקרטיניזם בו יש חסר מולד של הורמון בלוטת התריס‪ .‬רמת‬
‫‪ ALP‬נמוכה בתרחישים של היפו‪-‬פוספאטסמיה ובמקרים הנדירים של היפו‪-‬פוספאטסמיה משפחתית‪ ,‬במצבים של‬
‫היפר‪-‬קלצמיה‪ ,‬בחלק ממצבי ספיגה (צליאק) או תזונה לקויה עם חסר בחלבונים‪ ,‬בחסר ויטמין ‪ ,C‬באנמיה ממאירה על‬
‫רקע חסר ויטמין ‪ B12‬או חומצה פולית‪ ,‬בחסר ויטמין ‪ B6‬או בחסר של יסודות קורט כ‪ ++Mg-‬ו‪ .++Zn-‬רמה נמוכה של‬
‫‪ ALP‬נמצא באכונדרופלזיה‪ ,‬שהיא המחלה הגנטית הנפוצה ביותר הגורמת להפרעה ביצירת עצם‪ .‬ברמת יתר של ויטמין ‪D‬‬
‫נמצא גם כן רמה מופחתת של ‪.ALP‬‬

‫‪ ALP‬בתוך לויקוציטים‬
‫כיון שאנזים זה נמצא בתוך כדוריות דם לבנות‪ ,‬ניתן להיעזר במדידות בכדוריות אלה לאבחון מפגעים רלוונטיים‪ :‬רמה‬
‫מוגברת של האנזים בכדוריות אלה נמצא ב‪ ,polycytemia vera-‬בתרומבוציטוזה‪ ,‬במיאלו‪-‬פיברוזיס ראשוני‪ ,‬וכן בתגובה‬
‫לויקומואידית להדבקה (עם ספירת לויקוציטים מעל ‪ 50,000‬לממ"ק)‪ .‬רמה נמוכה של ‪ ALP‬בלויקוציטים נמצא ב‪CML,-‬‬
‫‪ AML‬וכן ב‪.paroxysmal nocturnal hemoglobiuria-‬‬

‫תרופות המעלות רמת ‪ ALP‬בדם‪ ,‬בעיקר עקב השפעה טוקסית על הכבד‬

‫חוסמי בתא ‪ propranolol -‬ו‪ .acebutolol-‬חוסמי תעלות סידן ‪ nifedipine -‬ו‪.verapamil-‬‬
‫אנטיביוטיקה ממשפחת צפאלוספורינים‪ ,‬ואמינוגליקוזידים‪ ,‬וכן גנטמיצין‪ ,‬אריתרומיצין‪ ,‬פניצילין‪ lincomycin ,‬ו‪-‬‬
‫‪.clindamycin‬‬
 ‫‪14‬‬

‫תכשירים כימותרפיים‪ carboplatin ,cytarabine ,etoposide :‬ו‪ .thioguanine-‬תרופה לטיפול בסרטן תאי בתא בלבלב –‬
‫‪.streptozocin‬‬
‫מעכבי האנזים ‪ reverse transcriptase‬לטיפול ב‪ HIC-‬כגון ‪ didanosine‬ו‪.zalcitabine-‬‬
‫מעכבי ‪ ACE‬כגון ‪ captopril‬ו‪ .enalapril-‬תרופות ליתר לחץ‪-‬דם – ‪.labetalol ,methyldopa‬‬
‫תכשירים נגד פטריות כ‪ flucytosine ,ketoconazole-‬ו‪ .clotrimazole-‬התכשיר ‪ isotretinoin‬לטיפול בחטטת הפנים (‬
‫‪.)acne‬‬
‫תכשירים נגד תולעים ‪.levamisole ,mebendazole -‬‬
‫התכשיר הבקטריוסטאטי – ‪.ethambutol‬‬
‫תרופה לטיפול בצרעת – ‪.dapsone‬‬
‫נוגדי דיכאון תלת‪-‬ציקליים ‪ desipramine -‬ו‪.protriptyline-‬‬
‫התרופה האנטי‪-‬פסיכוטית ‪.chlorpromazine‬‬
‫תרופה לטיפול בשיגדון (‪ .allopurinol - )gout‬התרופה לטיפול בשיגדון‪ ,‬ב‪ FMF-‬ובמחלת בכצ'ט – ‪.colchicine‬‬
‫תרופה לטיפול בהפרעות קצב ‪.disopyramide -‬‬
‫אגוניסט של דופאמין – ‪.bromocryptine‬‬
‫מעכב צימות תסיות ‪.ticlopidine -‬‬
‫נוגד הקרישה ‪.dicumarol -‬‬
‫התרופה לטיפול בנויטרופניה – ‪.filgrastim‬‬
‫התרופה לסוכרת – ‪.sulfonylurea‬‬
‫תרופות ליתר לחץ‪-‬דם – ‪.labetalol ,methyldopa‬‬
‫נוגד הפרכוסים – ‪.carbamazepine‬‬
‫התרופה האנטי‪-‬אפילפטית – ‪.phenytoin‬‬
‫התרופה האנטי‪-‬פסיכוטית ואנטי‪-‬היסטאמינית – ‪( phenothiazine‬העלולה לסייע להופעת כולסטאזיס)‪.‬‬
‫תכשיר לטיפול בהרפס ‪.foscarnet -‬‬
‫תכשיר נגד נגיף ציטומגאלו – ‪.ganciclovir‬‬
‫תרופות ממשפחת ‪ NSAIDs‬דוגמת ‪ ibuprofen‬ו‪.naproxen-‬‬
‫משכך הכאבים האופיואידי – ‪.propoxyphene‬‬
‫התרופה לטיפול בחומציות הקיבה – ‪.omeprazole‬‬
‫התרופה ‪ ranitinide‬לטיפול בכיבי מעי וב‪.GERD-‬‬
‫טיפול באינטרפרון‪ ,‬או במדכא מערכת החיסון ציקלוספורין‪ ,‬קורטיזון‪ ,‬וכן שימוש בגלולות למניעת הריון‪ ,‬תכשירים‬
‫אנדרוגניים‪ ,‬משככי כאבים נרקוטיים‪ ,‬סמי הרגעה‪ ,‬ותרופות לטיפות בדלקת פרקים שיגרונתית‪ ,‬מעלים בדם רמת ‪.ALP‬‬
‫תרופות הגורמות להורדת רמת ‪ ALP‬בדם‪ :‬אסטרוגנים‪ ,‬התרופה להפחתת רמת כולסטרול ‪( clofibrate‬מפחיתה את כל‬
‫האיזו‪-‬אנזימים של ‪ ALP‬פרט לזה של הכבד)‪ ,‬תכשיר הטסטוסטרון הסינטתי‪ ,danazol-‬ומדכא מערכת החיסון‬
‫‪.azathioprine‬‬
‫איזואנזימים של פוספטאזה בסיסית‬
‫אם רמת ‪ ALP‬בנסיוב מוגברת ללא מחלה נראית לעין של העצם או הכבד‪ ,‬יש לבצע מדידת האיזואנזימים השונים של‬
‫‪ ALP‬בניסיון לברור הסיבה‪ .‬ניתן גם לבצע מדידות של ‪( GGT‬גמא גלוטאמיל‪-‬טרנספראזה) או של ‪ 5’ nucleotidase‬לנסות‬
‫להבדיל בין מחלת כבד לעצמות‪ .‬אם ‪ 2‬האנזימים האחרונים גם כן מוגברים יש להניח שמדובר במחלת כבד‪ ,‬ואם שניהם‬
‫תקינים נראה שה‪ ALP-‬המוגבר מקורו מהעצם‪ .‬בנוסף‪ ,‬אם מדדי כבד נוספים כמו בילירובין‪ ALT ,‬או ‪ AST‬גם כן‬
‫מוגברים נראה ש‪ ALP-‬מוגבר מבטא מפגע בכבד‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם ‪ Ca++‬או זרחן אינם תקינים‪ ,‬נראה שמקור ה‪ALP-‬‬
‫המוגבר הוא מהעצם‪.‬‬
‫אם לא ברור מהי הסיבה לעלייה ברמת ‪ ,ALP‬מבצעים אלקטרופורזה של דגימת הנסיוב לנסות ולזהות איזה‬
‫מהאיזואנזימים השונים של אנזים זה מוגבר במיוחד‪ .‬ניתן גם להשתמש בשיטה של בחינת היציבות לטיפול בחום‪ ,‬שיכולה‬
‫להבדיל היטב בין האיזואנזימים של העצם ושל הכבד‪.‬‬

‫אספרטאט טרנסאמינאזה ‪Aspartate transaminase -‬‬

‫מתוך ויקירפואה‬

‫אספרטאט טרנסאמינאזה‬
 ‫‪15‬‬

‫‪Aspartate transaminase‬‬

‫‪ AST‬או ‪ ,sGOT‬קיצור ל‪serum glutamic-‬‬

‫שמות אחרים‬
‫‪oxaloacetic transaminase‬‬

‫כימיה בדם‬ ‫מעבדה‬

‫מדידת רמת אנזים ממשפחת הטרנסאמינאזות בעיקר‬

‫תחום‬
‫בהערכת נזק לתפקודי כבד‬

‫יחידות לליטר‪IU/L ,‬‬ ‫יחידות מדידה‬

‫בילודים‪ 25-75 ,‬יחידות לליטר; בתינוקות עד גיל ‪12‬‬

‫חודשים‪ 15-60 ,‬יחידות לליטר; בגברים‪ 8-40 ,‬יחידות‬ ‫טווח ערכים תקין‬
‫לליטר‪ ,‬בנשים‪ 6-34 ,‬יחידות לליטר‬

‫פרופ' בן‪-‬עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫מדידת ‪ AST‬מתבצעת בדרך כלל במקביל למדידת אלנין טרנסאמינאזה (‪ )ALT‬במסגרת הערכת תפקודי כבד‪ ,‬או כחלק‬
‫מפרופיל מדדים רחב יותר הכולל את האנזימים פוספטאזה בסיסית‪ ,LDH ,‬גאמא‪-‬גלוטמיל טרנספראזה‪ ,‬וכן בילירובין‬
‫ואלבומין‪ .‬מדידת ‪ AST‬רלוונטית בתסמינים של חולשה ועייפות‪ ,‬איבוד תיאבון‪ ,‬בחילה והקאות‪ ,‬במקרים של כאבים או‬
‫נפיחות ברום הבטן‪ ,‬במקרה של צהבת או בילירובין גבוה‪ ,‬במצבים של מתן שתן כהה או צואה בהירה‪ ,‬וכן במקרים של גרד‬
‫(‪ .)pruritus‬באלה הסובלים מהפאטיטיס‪ ,‬או מצמקת הכבד‪ ,‬או ממפגעים נוספים עם מעורבות כבדית‪ ,‬כגון במצבי‬
‫אלכוהוליזם כרוני או באלה הנוטלים תרופות שונות בעלות השפעות לוואי על הכבד דוגמת סטאטינים‪ ,‬מדידת ‪ AST‬עשויה‬
‫להידרש הן בהערכת מצב נתון‪ ,‬או בניטור מגמת המפגע או תוצאות הטיפול בו‪.‬‬
‫בסיס פיזיולוגי‬
‫האנזים אספרטאט טרנסאמינאזה (‪ )AST‬מקטלז את העברת קבוצת אמינו מחומצה גלוטמית לחומצה אלפא‬
‫קטו‪-‬גלוטרית‪ ,‬ריאקציה המביאה ליצירת חומצה גלוטמית ואוקסלו‪-‬אצטאט‪:‬‬
‫‪aspartate + α-ketoglutarate‬‬ ‫‪Oxaloacetate + glutamate‬‬
‫למרות שב‪ pH-‬פיזיולוגי הייתה העדפה אנרגטית שריאקציה דו‪-‬כיוונית והפיכה זו תפנה שמאלה ליצירת אספרטאט‬
‫וחומצה אלפא קטו‪-‬גלוטרית‪ ,‬מסתבר שהריאקציה "נמשכת" ימינה ליצירת מקור חנקני החיוני למעגל ה‪ :urea-‬החומצה‬
‫הגלוטמית שנוצרת עוברת דה‪-‬אמינציה על ידי האנזים ‪ glutamate dehydrogenase‬המייצר אמוניה‪ .‬האנזים ‪ AST‬זקוק‬
‫לפעילותו לוויטמין ‪ B6‬המשמש לו קו‪-‬פקטור‪.‬‬
‫האנזים ‪ AST‬הוא בעל משקל מולקולארי של ‪ 110,000‬דלטון‪ ,‬והוא מורכב מ‪ 2-‬איזואנזימים‪ :‬האיזואנזים המסיס נמצא‬
‫בציטופלזמת תאים‪ ,‬והאיזואנזים האחר הוא מיטוכונדריאלי‪ ,‬כאשר לשניהם יש זהות של ‪ 50%‬ברצף חומצות האמינו‬
‫שלהם‪ .‬בנזק לתאי כבד רוב הפעילות האנזימטית הנמדדת בפלזמה היא זו של האיזו‪-‬אנזים הציטופלזמי‪ ,‬ורק ‪12%‬‬
‫מפעילות זו מקורה באיזו‪-‬אנזים המיטוכונדריאלי‪ .‬אמנם כשבוחנים את פעילות ‪ AST‬בתמצית של הפאטוציטים‪ ,‬מוצאים‬
‫ש‪ 81%-‬מפעילות זו מקורה באיזו‪-‬אנזים המיטוכונדריאלי‪.‬‬
‫בתוך הציטופלזמה של תאי כבד מוצאים במצב נורמאלי שפעילות ‪ ALT‬גבוהה מזו של ‪ AST‬פי‪ ;1.5-‬לעומת זאת בפגיעה‬
‫אלכוהולית בכבד‪ ,‬בחסר ויטמין ‪ B6‬בצמקת הכבד‪ ,‬דועכת יותר באופן יחסי פעילות ‪ ALT‬בציטופלזמה של תאי הכבד‪,‬‬
‫באופן שגדל בה היחס ‪ .AST/ALT‬חשוב לציין‪ ,‬שלשני האיזואנזימים יש תקופות מחצית חיים מאוד שונות בפלזמה‪ :‬בעוד‬
‫שזו של ‪ AST‬היא ‪ 16-18‬שעות‪ ,‬הרי ‪ ALT‬שורד יותר עם תקופת מחצית חיים של ‪ 42-48‬שעות‪ .‬לכן‪ ,‬ברוב התרחישים של‬
‫נזק להפאטוציטים‪ ,‬רמת ‪ AST‬סמוך לאירוע גבוהה בתחילה בדרך יותר מרמת ‪ ,ALT‬אך אחרי ‪ 1-2‬ימים רמת ‪ ALT‬עולה‬
‫על זו של ‪ AST‬כיוון שקצב ההתפנות שלה איטי יותר‪.‬‬
‫יצוין שלמרות ההתייחסות אל ‪ AST‬בשגרה הקלינית כאל מדד של תפקודי כבד‪ ,‬ניתן למצוא אותו ברקמות שונות בגוף‪:‬‬
‫רקמת הלב היא העשירה ביותר ב‪ AST-‬ופעילות אנזים זה בלב גבוה פי‪ 7,800-‬מאשר בפלזמה; פעילות ‪ AST‬בכבד גדולה‬
‫פי‪ 7,100-‬מאשר בפלזמה‪ ,‬וכן נמצא פעילות ‪ AST‬בשריר השלד (פי‪ ,)4,950-‬בכליות (פי‪ ,)4,550-‬בבלוטת הלבלב (פי‪,)1,400-‬‬
‫בטחול (פי‪ )700-‬ובריאות פעילות ‪ AST‬גדולה פי‪ 500-‬מאשר בפלזמה‪ AST .‬נמצא גם בכדוריות דם אדומות ולבנות‪.‬‬
 ‫‪16‬‬

‫כיוון ש‪ AST-‬הוא אנזים עם פיזור רקמתי מרשים‪ ,‬הדבר מקשה לעתים לקבוע האם אמנם מדובר בנזק ספציפי לתאי כבד‪.‬‬
‫כאשר עלייה ברמת ‪ AST‬מקורה בכבד‪ ,‬יש סבירות גבוהה שמדובר במחלה של תאי פארנכימה בכבד‪ ,‬כאשר אנזימים‬
‫אחרים כולל פוספטאזה בסיסית וגמא‪-‬גלוטאמיל טרנספראזה רגישים יותר לחסימה בדרכי המרה בכבד‪ .‬ההבדל‬
‫המשמעותי בין ‪ AST‬ו‪ ALT-‬נובע מכך ש‪ ALT-‬הוא אנזים הנמצא בעיקר בתאי כבד‪ ,‬ורק כמויות זניחות של ‪ ALT‬נמצא‬
‫בכליות‪ ,‬בלב ובשריר השלד‪ .‬לכן ‪ ALT‬הוא מדד ספציפי יותר של תהליך דלקתי בכבד‪ ,‬בעוד ‪ AST‬מוגבר גם בהתקף לב‪,‬‬
‫בפנקראטיטיס חריפה‪ ,‬באנמיה המוליטית‪ ,‬בתסחיף ריאתי‪ ,‬בכוויות‪ ,‬במחלת כליה חמורה‪ ,‬במפגעים של שריר השלד‬
‫ובטראומות למיניהן‪ .‬להדגשת הדברים‪ ,‬יצוין שבשנת ‪ 1954‬נחשב ‪ AST‬המדד המוביל לאבחון אוטם חריף של שריר הלב‪,‬‬
‫אך ברור שבעידן הטרופונין איבד ‪ AST‬את מקומו בתחום זה‪ .‬לאחר אוטם שריר הלב מתחיל ‪ AST‬לעלות בדם תוך ‪8-12‬‬
‫שעות‪ ,‬מגיע לשיאו תוך ‪ 24-36‬שעות וחוזר לתקנו תוך ‪ 3-5‬ימים‪.‬‬
‫בהפטיטיס חריפה על רקע נגיפי רמות ‪ AST‬ברוב המקרים גבוהות פי‪ 10-‬ומעלה מרמת הנורמה‪ ,‬והן עשויות להישאר‬
‫מוגברות לעתים למשך ‪ 1-2‬חודשים‪ ,‬אך יכולות להישאר מוגברות אפילו למשך ‪ 3-6‬חודשים‪ ,‬לפני החזרה לתחום הנורמה‪.‬‬
‫ברוב סוגי מחלת כבד‪ ,‬רמת ‪ ALT‬כאמור גבוהה מזו של ‪ -AST‬ויחס ‪ AST/ALT‬יהיה נמוך מ‪ .1-‬בתרחישים של הפאטיטיס‬
‫אלכוהולי‪ ,‬צמקת הכבד‪,‬וכן ביום או ביומיים הראשונים של הפאטיטיס חריפה על רקע חסימה מרתית ‪ AST‬יהיה גבוה מ‪-‬‬
‫‪ .ALT‬בהפאטיטיס כרונית העלייה ב‪ AST-‬מתונה בדרך כלל לא יותר מאשר פי‪ 4-‬מרמת הנורמה‪ .‬בתרחישים ממקור‬
‫לא‪-‬כבדי‪ ,‬כמו התקפי‪-‬לב‪ ,‬או נזק לשריר השלד רמת ‪ AST‬כצפוי גבוהה משמעותית מזו של ‪.ALT‬‬

‫עליות ברמת ‪ AST‬או ‪ ALT‬שהן פחות מפי‪ 5-‬גבוהות יותר מהנורמה‬

‫סיבות שכיחות לעלית ‪ AST‬מתונה מסיבה של מחלת כבד‪ :‬צריכת אלכוהול‪ ,‬צמקת‪ ,‬הפאטיטיס ‪ B‬כרונית‪ ,‬הפאטיטיס ‪C‬‬
‫כרונית‪ ,‬כבד שומני (‪ ,)steatosis‬נטילת תרופות עם תופעות לוואי בכבד‪ .‬סיבות פחות שכיחות של עליה מתונה ברמת ‪AST‬‬
‫שמקורן בכבד‪ :‬הפאטיטיס אוטו‪-‬אימונית‪ ,‬המוכרומאטוזיס‪ ,‬חסר ב‪-‬אלפא‪-1-‬אנטי טריפסין‪ ,‬מחלת וילסון‪ .‬סיבות לעלייה‬
‫מתונה ברמת ‪ AST‬ממפגעים מחוץ לכבד‪ :‬מחלת צליאק‪ ,‬המוליזה‪ ,‬מיופתיות‪ ,‬אי‪-‬סדירות של בלוטת התריס (יתר‪-‬פעילות‬
‫אך גם תת‪-‬פעילות)‪( macro-AST ,‬מצב בו לאנזים נטייה להיקשר ל‪ IgA-‬או ל‪ )IgG-‬המופיע לעתים בממאירות של הכבד‪,‬‬
‫פעילות גופנית בעצימות גבוהה‪.‬‬
‫ליחס בין ‪ AST/ALT‬יש משמעות אבחונית‪ ,‬בצד מגבלות‪ .‬בצורות רבות של כבד שומני מסיבה לא‪-‬אלכוהולי (‪ )NASH‬יחס‬
‫זה קטן מ‪ 1-‬הוא קרוב מאוד ל‪ .1-‬נתון זה נכון במיוחד גם במקרים של הפאטיטיס ‪ .C‬לעומת זאת‪ ,‬היחס ‪ AST/ALT‬גדול‬
‫מ‪ 2-‬הפאטיטיס מסיבה אלכוהולית‪ .‬מחקרים במדגמי אוכלוסייה גדולים‪ ,‬מראים ש‪ 87%-‬מבין הנבדקים עם יחס‬
‫‪ AST/ALT‬של ‪ 1.3‬או פחות מכך‪ ,‬סבלו מכבד שומני לא‪-‬אלכוהולי בשלבי המחלה הראשונים‪ ,‬אך ככל שדרגת צמקת הכבד‬
‫עלתה כן גדל היחס ‪ .AST/ALT‬במחלת ‪ Wilson‬היחס ‪ AST/ALT‬יכול להיות גבוה מ‪.4.5-‬‬

‫תרופות ותכשירים המעלים את רמת ‪ AST‬אם באופן זמני או כתוצאה מהשפעה טוקסית על תאי הכבד‬

‫תרופות אנטיביוטיות דוגמת פניצילין ונגזריו‪ ,‬צפאלוספורין‪,‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ,clindamycin ,azithromycin ,lincomycin ,erythromycin amoxillin ,ciprofloxacine‬תרופות ממשפחת ה‪-‬‬
‫‪ aminglycosides‬דוגמת ‪ ,tobramycin‬והתכשיר האנטי שחפתי ‪.isoniazide‬‬
‫תרופות אנטי‪-‬בקטריאליות דוגמת ‪.ethambutol ,dapsone ,pentamidine ,nitrofurantoin ,sulfonamides‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופה אנטי נגיפית ‪.ganciclovir -‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות למניעת פטרת דוגמת ‪ ketocoanzole‬ו‪ ,fluconazolr -‬ולטיפול בפטרת וגינאלית ‪.clotrimazole -‬‬ ‫‪‬‬
‫תכשירים לקטילת תולעים ‪.levamizole ,mebendazole -‬‬ ‫‪‬‬
‫תכשיר נוגד הטפילים ‪.tiabendazole -‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופה האנטי מלרית ‪.mefloquine -‬‬ ‫‪‬‬
‫מעכבי ‪ reverse transcriptase‬לטיפול ב‪ HIV-‬דוגמת ‪.didanosine ,zalcitabine‬‬ ‫‪‬‬

‫תרופות כימותרפיות דוגמת ‪.carboplatin ,carmustine ,idarubicin ,etoposide ,decabazine ,cytarabine ,thioguanine‬‬

‫חוסמי בתא דוגמת ‪.labetalol ,acebutolol‬‬ ‫‪‬‬

‫חוסם קולטן בתא‪ 1-‬ספציפי – ‪.metoprolol‬‬ ‫‪‬‬
‫חוסם תעלות סידן ‪.nifedipine ,verapamil -‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופה ליתר לחץ‪-‬דם ‪.methyldopa‬‬ ‫‪‬‬
‫התכשיר האנטי‪-‬סטרואידאלי לטיפול במחלת ‪ Cushing‬ובסרטן שד גרורתי ‪.aminoglutethimide -‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופה האנטי‪-‬אפילפטית – ‪.phenitoin‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות לטיפול בהפרעות קצב דוגמת ‪.mexiletine ,disopyramide ,amiodarone‬‬ ‫‪‬‬
‫מעכב משאבת מימן ‪ ,omeprazole‬וחוסם קולני היסטמין למניעת חומציות הקיבה – ‪.ranitidine‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪17‬‬

‫מעכבי ‪ ACE‬דוגמת ‪.captopril‬‬ ‫‪‬‬

‫התרופה לטיפול בפרכוסים ובמחלה דו‪-‬קוטבית ‪.carbamazepine -‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות אנטי‪-‬סוכרתיות ‪.sulphonylurea ,glibenclamide -‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות להורדת רמת כולסטרול ממשפחת הסטאטינים וכן ‪ clofifrate‬ו‪.fenofibrate-‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות ממשפחת ‪ NSAIDs‬דוגמת אספירין‪.piroxicam ,indomethacin ,‬‬ ‫‪‬‬
‫תכשירים לטיפול בחטטת הפנים (‪ )acne‬דוגמת ‪ tretinoin‬ו‪( isotertinoin-‬המוכרת כ‪.)Roaccutane-‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות ‪ ,thiothixene ,chlorpromazine‬ותרופות נוגדות דיכאון ‪.protriptyline ,trazodone -‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופה אופיואידית לשיכוך כאבים ‪.propoxyphene‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופה האנטי‪-‬פרקינסונית ‪ ,L-dopa‬והתכשיר האגוניסטי לדופאמין ‪.bromocryptine -‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופה נוגדת התסיות ‪ ticlopidine -‬וטיפול למניעת קרישה בהפארין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופה הְמ ַש ֶת ֶנת ‪.ethacrynic acid -‬‬ ‫‪‬‬
‫גז ההרדמה‪.enflurane -‬‬ ‫‪‬‬
‫תכשיר לעידוד מערכת החיסון‪ ,sargamostim -‬והטיפול לדיכוי מערכת החיסון בציקלוספורין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נטילת ויטמין ‪ A‬במינון גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גם תכשירים צמחיים מתחום הרפואה החלופית ידועים כבעלי פוטנציאל השפעה בהעלאת רמת ‪ .AST‬בין תכשירים אלה‬
‫ניתן למנות את ‪ ephedra ,gentian ,germander ,kava ,scutellaria ,senna ,valerian ,echinacea‬וסחוס כרישים‪.‬‬
‫תרופות או תכשירים המשפיעים להפחית את רמת ‪ AST‬הנמדדת בפלזמה‪ :‬חומצה אסקורבית (ויטמין ‪ ,)C‬פורמאלדהיד‪,‬‬
‫חומצה גלוטארית‪ ,‬לאוצין‪ ,‬מטרונידאזול (פלג'יל)‪ ,‬התכשיר לטיפול בסכיזופרניה‪ ,trifluoperazine -‬פניצילאמין‪,‬‬
‫סוקצינאט‪ ,‬חומצה טרטרית‪.phthalate ,‬‬
‫פענוח תוצאות הבדיקה‬
‫‪ AST‬מוגבר במצבים הבאים‪ :‬הפטיטיס‪ ,‬צמקת הכבד‪ ,‬תסמונת ‪ ,Reye‬מחלת וילסון‪ ,‬נזק אלכוהולי‪ ,‬נזק טוקסי של‬
‫תרופות‪ ,‬גודש בכבד‪ ,‬נזק של נמק כבדי מסיבה כלשהי כולל בצהבת חסימתית וכולסטאזיס‪ .‬אוטם שריר הלב‪ ,‬תוצאות‬
‫מוגברות של ‪ AST‬תתקבלנה בנזק טראומטי לשריר‪ ,‬דרמטומיוזיטיס‪/‬פולימיוזיטיס; ‪ ,muscular dystrophy‬אוטם בריאה‬
‫או בכליה‪ ,‬פרכוסים‪ .pre-eclampsia ,‬גרורות לכבד והפאטומה‪ ,infectious mononucleosis ,‬כוויות עמוקות‪ ,‬כשל לב‪,‬‬
‫מאמץ גופני בעצימות גבוהה‪ ,‬מכת חום‪ ,‬בתת‪-‬פעילות של בלוטת התריס (בערך ב‪ 60%-‬מהמקרים) אך גם ביתר פעילות של‬
‫בלוטה זו (בערך ב‪ 20%-‬מהמקרים)‪ ,‬בחסימת מעיים ואוטם של המעי הדק‪ ,‬בחמצת לקטית‪ ,‬מחלת הליגיונרים‪,‬‬
‫בפולימיאלגיה ראומטיקה‪ ,‬במחלת פון גירקה‪ ,‬בעליית חום ממאירה על רקע מתן חומרי הרדמה‪ ,‬באנמיה המוליטית‬
‫חריפה‪ ,‬המופיליה‪ ,obesity, typhid fever ,‬ו‪.thalassemia major-‬‬
‫במדידת תפקודי כבד רמות מוגברות של ‪ AST‬מבטאות נזק משמעותי לתאי הכבד‪ ,‬עוד לפני שתסמינים קליניים באים‬
‫לביטוי‪ AST .‬הוא במיוחד סמן טוב לנזק על רקע אלכוהולי‪ .‬רמות גבוהות במיוחד של ‪ AST‬מבטאות בדרך כלל נזק "טרי"‬
‫וחמור לתאי הכבד‪ ,‬כאמור כמו בהאפטיטיס נגיפי‪ ,‬גרורה גדולה ובעיקר נמק של רקמה סרטנית‪.‬‬
‫עליות מתונות יותר ברמת ‪ AST‬יכולות להופיע במחלות כרוניות המשפיעות על הכבד כמו צמקת‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב‪,‬‬
‫אלכוהוליזם‪ ,‬דיסטרופיה ע"ש ‪ Duchenne‬ומיוזיטיס אוטואימוני‪ ,‬פנקראטיטיס חריפה‪ ,‬כשל כליות‪ ,‬הפרעות באספקת דם‬
‫לכבד עד כדי אי‪-‬ספיקה כבדית‪ ,‬מחלת צליאק‪ ,‬ביצוע פרוצדורה חודרנית דוגמת צנתור וניתוחים משמעותיים‪.‬‬

‫גמא‪-‬גלוטאמיל טרנספראזה ‪Gamma glutamyl transferase -‬‬

‫מתוך ויקירפואה‬

‫גמא‪-‬גלוטאמיל טרנספראזה‬

‫‪Gamm glutamyl transferase‬‬

‫‪GGT‬‬ ‫שמות אחרים‬

‫כימיה בדם‬ ‫מעבדה‬

‫הערכת תפקודי כבד‬ ‫תחום‬

‫יחידות פעילות לליטר‪U/L ,‬‬ ‫יחידות מדידה‬

‫יש לקחת בחשבון שֹונּות בערכי האנזים במגוון השיטות‬ ‫טווח ערכים תקין‬
 ‫‪18‬‬

‫המקובלות במעבדות שונות‪ .‬רמת האנזים בדם טבורי‬

‫יכולה להגיע עד ‪ 194‬יחידות לליטר‪ ,‬ביילודים ותינוקות‬
‫עד גיל חודש רמת ‪ GGT‬מגיעה עד ‪ 151‬יחידות לליטר‪,‬‬
‫מגיל ‪ 3-6‬חודשים עד ‪ 114‬יחידות לליטר‪ ,‬ולמעשה מגיל‬
‫‪ 6‬חודשים ומעלה רמת האנזים דומה לזו שבמבוגרים‪.‬‬
‫תחום הנורמה של ‪ GGT‬בגברים הוא ‪ 7-47‬יחידות‬
‫לליטר; בנשים תחום הנורמה ‪ 4-37‬יחידות לליטר‪.‬‬

‫פרופ' בן‪-‬עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫הערכת נזק לכבד‪ ,‬בעיקר זה ממחלה חסימתית או כתוצאה מאלכוהוליזם‪ .‬עשויה לתת אבחנה מבדלת בין מפגעי כבד‬
‫למפגעי עצמות‪ ,‬כאשר רמת פוספטאזה בסיסית גבוהה‪.‬‬
‫בסיס פיזיולוגי‬
‫‪ GGT‬בדומה לפוספטאזה בסיסית הוא אנזים הקשור לממברנה‪ ,‬הממלא תפקיד חשוב במטבוליזם של גלוטתיון‪ ,‬כמו גם‬
‫בספיגת חומצות אמיניות את תוך תאים הן מהתסנין הפקעתי בכליות וכן בספיגת חומצות אלה מהמעי‪ .‬כללית נמצא‬
‫אנזים זה בעיקר בכבד‪ ,‬בכליות‪ ,‬ובבלוטות הלבלב והערמונית‪ .‬חשיבות מוכרת של ‪ GGT‬היא בכך שהוא דואג לשמר‬
‫חומצות אמיניות בשל פעילותו בטרנספורט שלהם לתוך האבוביות המקורבות בכליה‪ .‬לאנזים משקל מולקולארי של‬
‫‪ ,90,000‬אם כי דווח גם על צורות מאקרו שלו בגודל של ‪ ,200,000‬כנראה כתוצאה מאגרגציה שלו עם אפוליפופרוטאינים‬
‫וכן עם ‪ . IgA‬למרות המוסכמה שאנזים זה הוא מדד רגיש למפגעי כבד‪ ,‬קשה להתבסס עליו באבחנה מבדלת של מחלת כבד‪.‬‬
‫לדוגמה‪ ,‬סקר בקרב ‪ 1,040‬מאושפזים‪ ,‬הראה ב‪ 139-‬מהם רמת ‪ GGT‬מוגברת‪ :‬מתוך אלה רק ב‪ 45-‬הייתה מחלה‬
‫כבדית‪-‬מרתית ראשונית‪ ,‬ב‪ 30-‬מהם הייתה ממאירות כלשהי‪ ,‬ול‪ 22-‬הייתה מחלת לב‪.‬‬
‫כיוון שבערמונית יש פעילות ניכרת של ‪ ,GGT‬רמת אנזים זה בגברים גבוהה מזו שמוצאים בנשים‪ .‬באופן פרדוקסאלי‪,‬‬
‫למרות שפעילות ‪ GGT‬היא הגבוהה ביותר ברקמה הכלייתית‪ ,‬רמת ‪ GGT‬בנסיוב בדרך כלל משקפת אנזים המופרש‬
‫מהכבד‪ .‬יצירת האנזים בכבד מוגברת על ידי תרופות המשרות פעילות של אנזימים במיקרוזומים‪ ,‬בעיקר אתנול‪ ,‬תכשירים‬
‫אחדים נוגדי פרכוסים‪ ,‬וכן תרופות חוסמות הקולטן להיסטאמין‪ .‬באשר ליחסי הגומלין עם פוספטאזה בסיסית‪ ,‬חסימה‬
‫של ניקוז כיס המרה מביא לניתוק התאחיזה בין ‪ GGT‬לליפידים‪ ,‬מה שמגביר פעילות האנזים האחרון בפלזמה‪ ,‬אך גם את‬
‫זו של פוספטאזה בסיסית (‪ .)ALP‬לעומת זאת‪ ,‬אין עליה בדם של ‪ GGT‬במחלת עצם בניגוד ל‪. ALP-‬‬
‫מקובל שהשימוש העיקרי של מדידת ‪ GGT‬הוא במצבי צהבת חסימתית‪ ,‬עימדון המרה (‪ ,)cholestasis‬ונראה שמדד זה‬
‫מגיב באופן רגיש יותר לחסימה מרתית מאשר אנזימי טרנסאמינאזה‪ SGPT ,‬ו‪ .SGOT-‬בהיות ‪ GGT‬מוגבר הוא משמש‬
‫מדד רגיש לשאת בכבד (הפאטומה)‪ ,‬ולקרצינומה של הלבלב‪ .‬בניגוד לשני הטרנסאמינאזות‪ ,‬המשמשים להערכת תפקודי‬
‫כבד אך מראים גם ערכים מוגברים בפגיעה ברקמת השריר‪ ,‬האנזים ‪ GGT‬אינו מוגבר כלל בפגיעה בשריר‪ ,‬ובכל יש לו‬
‫יתרון אבחנתי מסוים‪.‬‬
‫‪ GGT‬באופן כללי מוגבר במצבי הפאטיטיס או שחמת הכבד (צירוזיס)‪ ,‬אם כי ‪ SGPT‬ו‪ SGOT-‬עולים באופן נמרץ יותר‬
‫במקרים חריפים של הפאטיטיס‪ .‬בדרך כלל מקובל לבצע מדידת ‪ GGT‬במקביל ל‪ 2-‬אנזימי הטרנסאמינאזה‪ ,‬להערכה‬
‫מבדלת של תחלואת כבד‪ GGT .‬אמור להיות יותר רגיש במחלת כבד בילדים מאשר ‪.ALP‬‬
‫‪ GT‬שנכרך באופן הדוק לערכי מדד מסת הגוף (‪ ,)BMI‬נמצא מנבא בלתי‪-‬תלוי של נזק לכליה (לדוגמה במקרים של הופעת‬
‫מיקרואלבומינוריה)‪ ,‬בחולי סוכרת ואף באלה עם יתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬כמשתמע ממחקר ‪ CARDIA‬שהתפרסם ב‪ 2005-‬ב‪-‬‬
‫‪ .Clinical Chemistry‬התגובתיות של ‪ GGT‬במצבים קליניים כה שכיחים כמו גם במצבי ממאירות ומפגעים נוספים‪,‬‬
‫מגבילה מטבע הדברים את התועלתיות של ‪ GGT‬כמדד למחלת כבד‪ ,‬ואמנם המלצת ה‪National Academy of Clinical-‬‬
‫‪ Biochemistry‬משנת ‪ 2000‬שהתפרסמה ב‪ Clinical Chemistry-‬היא להימנע משימוש ב‪ GGT-‬באופן שגרתי‪.‬‬
‫פענוח תוצאות הבדיקה‬
‫כאמור רמות ‪ GGT‬מוגברות במגוון מפגעי כבד כגון במחלת כבד כרונית מצריכת אלכוהול‪ ,‬בממאירויות כגון הפאטומה‪,‬‬
‫קרצינומה גרורתית לכבד‪ ,‬אך גם בקרצינומה של הלבלב‪ GGT .‬מוגבר בתסמונת נפרוטית‪ ,‬באלח דם (ספסיס)‪ ,‬בעימדון‬
‫המרה (כולסטאזיס)‪ ,‬בחסימה פוסט‪-‬הפאטית‪ ,‬ביתר פעילות של בלוטת התריס‪ ,‬בסוכרת ובפנקראטיטיס‪ GGT .‬מוגבר ב‪-‬‬
‫‪ SLE‬וכן ב‪ .infectious mononucleosis-‬רמת ‪ GGT‬מופחתת במצבי תת‪-‬פעילות של בלוטת התריס‪.‬‬
‫טיפולים תרופתיים ותכשירים העלולים להשפיע על רמת ‪ :GGT‬ערכים מוגברים של ‪ GGT‬נמצא בהרעלת אצטאמינופן‪,‬‬
‫טיפול באסטרוגנים כולל גלולות למניעת הריון‪ ,‬ברביטוראטים‪ ,‬צפאלוספורינים‪ ,‬צריכה מתונה עד כבדה של אלכוהול‪,‬‬
‫פניטואין‪ ,‬פרימידון‪ ,propoxyphene ,‬סטרפטוקינאזה‪ .‬לעומת זאת יביאו להפחתת רמת ‪ GGT‬בפלזמה שימוש ארוך טווח‬
‫בוויטמין ‪( C‬במינון ‪ 1‬גרם ליום)‪ ,‬ותרופות ממשפחת הפיבראטים‪.‬‬
 ‫‪19‬‬

‫כימיה של הדם‬

‫בדיקת אלבומין ‪Albumin testing -‬‬

‫אלבומין‬

‫‪Albumin‬‬

‫כימיה בדם‪ ,‬בשתן‪ ,‬בנוזל השדרה ובמי השפיר‬ ‫מעבדה‬

‫בדיקות כימיות של הדם והשתן בעיקר להערכת‬

‫תחום‬
‫תפקודי כבד וכליה‬

‫גרם לדציליטר‬ ‫יחידות מדידה‬

‫בדם‪ -‬לתינוקות בימי חייהם הראשונים הרמה של‬

‫אלבומין בדם היא ‪ 2.8-4.8‬גרם לדציליטר‪ ,‬אך למעשה‬
‫מגיל ‪ 3‬חודשים ומעלה תחום הנורמה של אלבומין‬
‫בנסיוב הוא ‪ 3.5-5.4‬גרם לדציליטר‪.‬‬
‫בשתן‪-‬במקלונים (‪ )albustix‬התוצאה שלילית‪ ,‬ובמדידה‬
‫כמותית בגישה של ‪ RIA‬או במדידה טורבידימטרית‬
‫באיסוף של ‪ 24‬שעות תחום ערכי הנורמה הוא ‪3.9-24.4‬‬ ‫טווח ערכים תקין‬
‫מיליגרם ל‪ 24-‬שעות‪.‬‬
‫בנוזל השדרה (‪-)CSF‬מגיל ‪ 3‬חודשים עד גיל ‪ 4‬שנים‬
‫רמת אלבומין קטנה מ‪ 45-‬מיליגרם לדציליטר; מגיל ‪4‬‬
‫שנים ומעלה רמת אלבומין ב‪ CSF-‬היא בין ‪10-30‬‬
‫מיליגרם לדציליטר‪ .‬בנוזל מי השפיר‪-‬תחום הנורמה של‬
‫אלבומין הוא ‪ 0.1-0.8‬גרם לדציליטר‪.‬‬

‫פרופ' בן‪-‬עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫כיוון שתרחישים קליניים רבים מתבטאים בירידה ברמת אלבומין בדם‪ ,‬הדרישה לבדיקה זו רלוונטית למגוון גדול של‬
‫מחלות ומפגעים קליניים‪ .‬מדידת אלבומין היא חלק בלתי נפרד מפאנל בדיקות כבד‪ ,‬כחלק בבדיקות להערכת תפקודי כליה‬
‫כגון אבחון תסמונת נפרוטית‪ ,‬ובדרך כלל ביחד עם בדיקת ‪ ,prelbumin‬להערכת הסטאטוס התזונתי בעיקר במצבים‬
‫הנחשדים לחוסר תזונה‪ .‬מדידת אלבומין תידרש במצבים של עייפות ואיבוד משקל מסיבות לא ידועות‪ ,‬או הופעת נפיחות‬
‫סביב העיניים‪ ,‬בצקת בעיקר בגפיים התחתונות‪ ,‬פעילות יתר של בלוטת התריס‪ ,‬או מצבי דלקת וכן הלם‪ .‬מדידת אלבומין‬
‫מתבצעת בתרחישים של ספיגה לקויה (קרוהן‪ ,‬צליאק)‪ ,‬או בעיקר בילדים הם חשד לאיבוד ניכר של חלבונים בצואה (‬
‫‪ .)protein losing enteropathy‬מצבי כוויות נרחבות‪ ,‬מצבי אלח דם (ספסיס) או מיימת (‪ )ascites‬הם תרחישים בהם יש‬
‫איבוד ניכר של אלבומין מהדם‪ ,‬באופן המחייב ניטור רמתו‪ .‬מדידת רמת אלבומין בדם מתחייבת כל אימת שנדרשת מדידת‬
‫רמת סידן בדם‪ .‬איבוד נוזלים מסיבי בתרחישים של התייבשות (דה‪-‬הידרציה) הם סיבה מובהקת לעלייה ניכרת ברמת‬
‫אלבומין הנמדדת בנסיוב‪ ,‬וזו אף סיבה קריטית למדידת אלבומין במצבים אלה‪.‬‬
‫בסיס פיזיולוגי‬
‫אלבומין הוא החלבון המרכזי בפלזמה‪ ,‬ומהווה מבחינת רמתו במצבים תקינים למעלה ממחצית כלל החלבונים בדם (כ‪-‬‬
‫‪ .)55%‬אלבומין מיוצר בכבד‪ ,‬כאשר במבוגר במשקל ‪ 70‬ק"ג מדי יום מיוצרים בממוצע ‪ 14‬גרם אלבומין‪ .‬החלבון מונומרי‪,‬‬
‫ומכיל בצורתו הסופית ‪ 585‬חומצות אמיניות‪ ,‬ומשקלו המולקולארי הוא ‪ 66,248‬דלטון‪ ,‬הוא מסיס מאוד במים‪ ,‬ובגלל‬
‫הנקודה האיזואלקטרית הנמוכה יחסית שלו (‪ ,)4.9‬הוא נע מהר יחסית לכיוון האנודה באלקטרופורזה הסטנדרטית בבופר‬
‫ברביטאל (‪ ,) pH8.6‬באופן שהוא מופיע כחלבון הראשון ביחס לגלובולינים הנעים באופן יותר איטי‪ .‬אלבומין הוא חלבון‬
 ‫‪20‬‬

‫גלובולארי ומאוד קומפקטי במבנהו התלת מימדי‪ :‬מחקרים בקריסטלוגרפיה בקרני ‪ X‬העלו שממדי אלבומין הם ‪ 140‬על‬
‫‪ 40‬אנגסטרם‪ ,‬והוא גם ייחודי בהיותו אחד החלבונים הבודדים בדם שאינו גליקופרוטאין‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬בצילום תלת‪-‬ממדי של מולקולת אלבומין‪ ,‬מתקבלת מולקולה דמוית‪-‬לב (ראה תמונה)‪ ,‬המתקבלת משלושה‬
‫מקטעים (‪ ,)domains‬שכל אחד מהם מורכב משתי תת‪-‬יחידות כאשר לכל אלה אזורים זהים משותפים‪ .‬מסתבר שאזורי‬
‫הקישור של ליגנדים שונים לאלבומין מתרכזים בעיקר בחללים ההידרופוביים בתת‪-‬יחידות ‪ IIA‬ו‪ .IIIA-‬בסך הכול יש‬
‫במולקולת אלבומין כאמור ‪ 6‬תת‪-‬יחידות שכל אחת מהן מכילה ‪ 5‬או ‪ 6‬קשרים די‪-‬סולפידיים (‪ ,)-S-S-‬וכך יש שני סוגי‬
‫מולקולות אלבומין‪ :‬כ‪ 67%-‬ממולקולות אלבומין מכילות ‪ 35‬שיירים של ציסטאין (והן מכונות ‪ )mercaptalbumins‬בעוד‬
‫‪ 33%‬מכלל מולקולות האלבומין מכילות רק ‪ 34‬שיירי ציסטאין‪ .‬ריבוי יחסי זה של שיירי ציסטאין מאפשר יצירה של ‪17‬‬
‫קשרים די‪-‬סולפידיים תוך מולקולאריים מה שמסביר את המבנה המכונס של אלבומין‪.‬‬
‫הגן המקודד לאלבומין ממוקם בכרומוזום ‪ 4‬וידוע על מספר מוטציות נדירות בגן זה‪ .‬ידוע מספר מועט ביותר של אנשים‬
‫החסרים אלבומין (מצב הידוע כ‪ ,)analbuminemia-‬או כאלה בהם האלבומין מופיע באלקטרופורזה כשני פסים קרובים‬
‫ביותר‪ ,‬מה שמבטא שחלוף של חומצת אמינו גלוטמאט או אספרטאט בליזין‪ ,‬באופן שנותן תמונה מפוצלת של ‪ 2‬סוגי‬
‫אלבומין (‪ .)bis-albunminemia‬תקופת מחצית החיים של אלבומין בדם היא ‪ 19‬יום‪ .‬אלבומין מסונטז בכבד כחלבון‬
‫זימוגני הידוע כ‪ ,pre-proalbumin-‬כאשר פפטיד מהקצה ה‪ N-‬טרמינאלי של מולקולה זו מורחק ממנה עוד לפני שהחלבון‬
‫השלם משתחרר בהפאטוציטים מהרטיקולום האנופלזמי בו הוא מיוצר‪ .‬לאחר ביקוע פפטיד זה ליצירת ה‪proalbumin-‬‬
‫המכיל ‪ 609‬חומצות אמיניות‪ ,‬עובר התוצר האחרון ביקוע נוסף של פפטיד בשלחופיות ‪ ,Golgi‬ליצירת התוצר הסופי של‬
‫אלבומין המכיל ‪ 585‬חומצות אמיניות‪ ,‬אשר מופרש ישירות מהכבד לדם‪.‬‬
‫התפקידים הפיזיולוגיים של אלבומין‪ :‬חלבון זה חיוני ביותר בוויסות נפח הדם על ידי שמירה של הלחץ הא‪‬נק‪‬טי (או‬
‫הלחץ הקולואידלי‪-‬אוסמוטי) של הדם במערכת הסגורה שלו‪ .‬בגלל הריכוז הגבוה של אלבומין בדם‪ ,‬הוא תורם למעשה כ‪-‬‬
‫‪ 75-80%‬מהפונקציה של שמירה על הלחץ האונקוטי‪ ,‬מה שמונע הסתננות של נוזלים מהחלל התוך‪-‬וסקולארי אל הרקמה‬
‫החוץ‪-‬וסקולארית‪ ,‬מה שעלול לגרום לבצקת‪ ,‬מיימת או הצטברות נוזל פלאורלי‪ .‬ידוע שהלחץ ההידרו‪-‬סטאטי התוך‬
‫וסקולארי גבוה ב‪ 25-30-‬מ"מ כספית מהלחץ החוץ‪-‬וסקואלרי‪ ,‬מה שהיה עלול לגרום תיאורטית לזליגת מים אך מחוץ‬
‫למערכת הדם‪ .‬אלבומין מהווה מעין בופר המאזן עודף לחץ הידרוסטטטי זה‪ ,‬ומונע איבוד נוזלים מתוך כלי הדם‪ .‬אמנם‪,‬‬
‫במצבים של היפו‪-‬אלבומינמיה עם רמת חלבון זה של ‪ 2.0-2.5‬מיליגרם לדציליטר‪ ,‬עלולה להיגרם בצקת בגלל הירידה בלחץ‬
‫האונקוטי‪.‬‬
‫אלבומין משמש גם כנשא העיקרי של מולקולות שונות בפלזמה‪ ,‬בעיקר אלה עם דרגת מסיסות נמוכה בעיקר בגלל אופיין‬
‫ההידרופובי‪ ,‬שאלמלא התקשרותן לאלבומין היו שוקעות‪ ,‬או מסתננות מהדם לנוזלי גוף או לרקמות אחרות‪ .‬מולקולות‬
‫אלה כוללות הורמונים דוגמת תירוקסין וקורטיזול וכן הורמוני מין‪ ,‬מלחי מרה‪ ,‬בילירובין לא‪-‬מצומד‪ ,‬חומצות שומן‬
‫חופשיות‪ ,‬קטיונים כמו נתרן‪ ,‬אשלגן‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬נחושת‪ ,‬אבץ וסידן‪ ,‬חומצת שתן ומספר תרופות דוגמת קומאדין‪,‬‬
‫סליצילטים‪valproate ,clofibrate ,digoxin ,NSAIDS ,midazolam ,thiopental phenobutazone ,phenytoin ,‬‬
‫ואחרים‪ .‬לכן‪ ,‬רמות נמוכות של אלבומין יכולות להסביר תופעות של "רעלנות של תרופות" במינון נמוך‪ ,‬כאשר מודדים את‬
‫רמת התרופה ולא מודדים רמת אלבומין‪ .‬בדגימות עם היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬התרופה ה"פעילה" הבלתי‪-‬קשורה לאלבומין‬
‫היא בריכוז יחסי גבוה יותר מאשר בדגימות דם עם רמת אלבומין תקינה‪ .‬הכמות המוגברת של תרופה חופשית עלולה‬
‫לגרום לתגובה רעלנית שלה‪ .‬דוגמה מובהקת לתרחיש האחרון היא של מטופלי דיאליזה בהם רמת אלבומין עלולה להיות‬
‫נמוכה‪ ,‬המטופלים ב‪ :phenytoin-‬השפעה רעלנית של ‪ phenytoin‬עלולה להופיע ברמות תרופה המקובלות כסבירות‪ .‬בעצם‬
‫יכולתו של אלבומין לקשור טוקסינים שונים‪ ,‬הוא יכול לסייע בתהליך הדה‪-‬טוקסיפיקציה שלהם‪.‬‬
‫אלבומין משחק תפקיד בסטאטוס התזונתי שלנו‪ .‬יש המצביעים על מבנהו של אלבומין כערובה לכך שהוא יכול לשמש‬
‫מאגר זמין של חומצות אמיניות בעיקר אלה החיוניות‪ .‬במצבי רעב ממושך‪ ,‬רמת אלבומין בדם יורדת משמעותית‪ ,‬ולבטח‬
‫יותר מאשר הירידה ברמת גלובולינים שבדם‪ .‬במצבים אלה‪ ,‬אלבומין יכול לשמש מקור לחומצות אמיניות להן הגוף נזקק‬
‫ואשר הגעתן מהמזון מוגבלת בתרחישי רעב‪.‬‬
‫לאלבומין יש כנראה תפקיד מסוים בלכידתם של רדיקאלים חופשיים‪ .‬מסתבר שבאותן מולקולות אלבומין עם ‪ 35‬שיירי‬
‫ציסטאין‪ ,‬בהן שייר סולפהידרילי (‪ )-SH‬אחד בלתי מזווג שאינו יכול ליצור קשרים די‪-‬סולפידיים עם שיירי ‪ -SH‬על חלבון‬
‫זה‪ ,‬שייר זה זמין לקשור רדיקאלים חופשיים כמו תרכובות חנקניות או נגזרות חמצן‪ .‬אלבומין משחק גם תפקיד במאזן‬
‫בסיס‪-‬חומצה בדם‪ ,‬שכן בגלל מטענו החשמלי השלילי‪ ,‬וריכוזו הגבוה בפלזמה הוא תורם ל‪ .”anion gap“-‬שכן בנוסף‬
‫לכלוריד השלילי‪ ,‬גם אלבומין‪ ,‬פוספאט אנאורגני והמוגלובין‪ ,‬הם בעלי תרומה לאגף האניוני של המשוואה‪.‬‬
‫מעניין הקשר האבולוציוני בין אלבומין לבין ‪ alpha-fetoprotein‬שהוא למעשה שווה הערך של אלבומין בדם העוברי לפחות‬
‫בכך שגם הוא נשא של חומצות שומן חופשיות‪ ,‬קטיונים‪ ,‬ובילירובין‪ .‬לכן לא ייפלא ששני חלבונים אלה מכילים פפטיד בעל‬
‫‪ 59‬חומצות אמיניות הזהה באופן מושלם בין שניהם ברצף חומצות האמיניות שלו‪.‬‬
‫הסּכרה (‪ ) glycation‬של אלבומין‪ :‬ידוע שחלבונים דוגמת המוגלובין ואלבומין יכולים לעבור תהליך איטי ובלתי אנזימטי‬
‫של קישור גלוקוזה ‪ ,‬בעיקר על ידי יצירת בסיס ‪ Schiff‬בין מולקולת הסוכר לבין שייר האפסילון‪-‬אמינו של החומצה‬
‫האמינית ליזין (ולעתים גם ארגינין)‪ .‬נראה שבחולי סוכרת לא מאוזנים‪ ,‬ניתן למדוד רמה מוגברת של גליקו‪-‬אלבומין‬
‫בנסיוב‪ ,‬וטסט זה היה מקובל עד לפני שנים אחדות תחת הכותרת "פרוקטוזאמין"‪ ,‬אך פינה את מקומו למבחן‬
‫‪ .Hemoglobin A1C‬הסכרת אלבומין עם מולקולות סוכר‪ ,‬מפחיתה במידה מסוימת את המטען החשמלי השלילי של חלבון‬
‫זה‪ ,‬מה שמקל על הסתננותו דרך ממברנת הבסיס בכליה‪ ,‬שכן גם האחרונה היא טעונה פחות מטען שלילי בחולי סוכרת‬
‫בגלל חסר בתהליך הסּולפציה של ממברנה זו‪ .‬מכאן שחלבון מסוכר מצליח להסתנן ביתר קלות בפקעיות הכליה ולהגיע‬
‫לשתן ב‪.diabetic nephropathy-‬‬
 ‫‪21‬‬

‫יתרה מכך‪ ,‬תהליך של ‪ glycation‬יכול להביא ליצירת תוצרי קצה של תהליך הסּכרה זה‪ ,‬מה שמכנים ‪ AGE‬או ‪advanced‬‬
‫‪ ,Glycosylation End-Products‬שהשפעותיהם הביולוגיות שליליות בדרך כלל‪ ,‬על ידי שהם נקשרים לקולטנים ספציפיים‪,‬‬
‫ומביאים ליצירת תוצרי ביניים פעילים מבחינה חמצונית‪ .‬מולקולות ‪ AGE‬יכולות גם להגיב עם ‪ DNA‬ולגרום למוטציות‪,‬‬
‫כמו גם להפריע בתהליך יצירת מולקולות ‪ NO‬על ידי התאים‪.‬‬
‫מספר תרופות ידועות ככאלה המעלות רמת אלבומין בדם‪ :‬אינסולין‪ ,‬אנדרוגנים‪ ,‬הורמון גדילה וסטרואידים אנאבוליים‪.‬‬
‫תרופות ותכשירים המשפיעים באופן פיזיולוגי להורדת רמת אלבומין בדם הם‪:‬‬
‫‪ ,asparaginase, ,azathioprine ,chlorpropamide ,cisplatin ,dapsone ,dextran‬אסטרוגנים כולל גלולות למניעת הריון‪,‬‬
‫‪ ,ibuprofen ,isoniazid ,nitrofurantoin ,phenytoin‬מינונים גבוהים של פרדניזון‪ ,‬חומצה ולפרואית ו‪ .allopurinol-‬טיפול‬
‫בהפארין עלול לתת תוצאה מופחתת כזובה של אלבומין כאשר המדידה נעשית במכשור ‪ ,Beeckman ASTRA 8‬או‬
‫במכשור ‪ .DuPont aca 2‬טיפול ב‪ clofibrate-‬וב‪ phenylbutazone -‬יתנו תוצאה מופחתת כזובה כאשר מדידת אלבומין‬
‫נעשית בשיטה המקובלת של ‪ .bromcresol green‬לגבי מדידת אלבומין בשתן‪ :‬טיפול ב‪ phenazopyridine-‬יביא לעליה‬
‫ברמת אלבומין המופרש בשתן‪ ,‬כמו גם עירוי תוך ורידי של ‪.polyvinylpyrrolidone‬‬
‫פענוח תוצאות הבדיקה‬
‫היפר‪-‬אלבומינמיה‬
‫בדרך כלל תרחיש זה מוגבל למצבי התייבשות (דה‪-‬הידרציה) וירידה משמעותית בכמות המים בפלזמה‪ ,‬אך גם לדיאטה‬
‫עשירה במיוחד בחלבונים‪ .‬במצב זה רמת האוסמולריות בגוף גבוהה‪ ,‬והגוף מפחית את רמת האבץ למנוע תופעה זו‪ .‬אבץ‬
‫מווסת את הטרנספורט התאי של האוסמוליט ‪ ,taurine‬ואילו אלבומין ידוע כמגביר את ספיגת ‪ taurine‬בתאים‪ .‬רמה‬
‫מוגברת של אלבומין ב‪ CSF-‬אופיינית לזליגת החלבון לנוזל השדרה במצבים של דלקת קרום מוח חיידקית (‪bacterial‬‬
‫‪ ,)meningitis‬בתסמונת ‪ ,Guillain-Barré‬ובמצבי טראומה‪.‬‬
‫היפו‪-‬אלבומינמיה‬
‫יכול להתרחש במגוון גדול של מצבים‪ .‬במתן נוזלים תוך‪-‬ורידי והידרציה מהירה צפויה ירידה ברמת אלבומין הנמדדת‬
‫בו‪-‬זמנית‪ .‬כללית מתאימה רמה נמוכה של אלבומין לירידה בכושר ייצורו בכבד‪ ,‬במחלות או מפגעי כבד שונים‪ ,‬כגון שחמת‬
‫(הסיבה השכיחה ביותר לרמת אלבומין נמוכה בין מפגעי הכבד)‪ ,‬אלכוהוליזם כרוני‪ ,‬נמק בכבד‪ ,‬במחלת ‪ Wilson‬בשלב‬
‫מתקדם‪ ,‬ממאירות ראשונית או משנית בכבד‪ .‬ראוי לציין שרמה נמוכה של אלבומין אינה מזוהה בדרך כלל עם תרחיש של‬
‫הפאטיטיס נגיפי חריף ללא‪-‬סיבוכים‪ ,‬בה במידה שרמה תקינה של אלבומין אינה מתיישבת עם אבחון של שחמת הכבד‪.‬‬
‫במצבים של מחלה קריטית הפחתת ייצור אלבומין בכבד באה גם על רקע של ייצור מועדף בכבד של חלבוני הפאזה החריפה‬
‫לסוגיהם (‪ ,)acute phase proteins‬כגון ‪ ,CRP‬פיברינוגן‪ ,‬ו‪ .haptoglobin-‬במצבים חריפים כאלה בנוסף לירידה ברמת‬
‫אלבומין בדם מתרחשת ירידה ברמת ‪( pre-albumin‬הידוע כ‪ ,)transthyretin-‬טרנספרין‪ ,‬והחלבון‪-‬הקושר‪-‬רטינול‪.‬‬
‫רמת אלבומין נמוכה מזוהה עם מצבים דלקת חריפה או כרונית כגון מחלות ראומטיות‪ ,‬מחלות קולגן‪ ,‬תהליכים‬
‫גרנולומטיים‪ ,‬ברוב ההדבקות הבקטריאליות‪ ,‬הדבקות נגיפיות הכרוכות בהרס רקמתי‪ ,‬מצבי נמק רקמתי (בעיקר אלה‬
‫שמתרחשים בממאירות)‪ ,‬וסקוליטיס‪ ,‬במחלת מעי מכייבת‪ ,‬בדלקת הקרומים (‪ ,)serositis‬וכן באנדוקרדיטיס בקטריאלית‬
‫תת‪-‬חריפה (‪.)SBE‬‬
‫למרות שחולים במצבי טיפול נמרץ מייצגים מגוון רחב של תרחישים‪ ,‬ברבים מהם אנו עדים לרצף של תגובות דלקתיות‬
‫חריפות (‪ ,)inflammatory cascade‬העלולות לגרום להגברת זליגה וסקולארית המוכרת כ‪."capillary leak syndrome" -‬‬
‫במצב זה יש דליפה של של נוזל עשיר בחלבונים לאינטרסטיציום החוץ‪ -‬וסקולארי‪ ,‬וזו אכן הסיבה העיקרית לירידה ברמת‬
‫האלבומין בדם במצבי אלח‪-‬דם‪ .‬לכן יש להתייחס לאלבומין כסמן לא ספציפי של מצבי מחלה חריפה‪ ,‬ולא כמחולל שלה‪.‬‬
‫לכן ההתייחסות אל אלבומין במצבים חריפים היא כאל "‪."negative acute phase protein‬‬
‫היפו‪-‬אלבומינמיה תופיע במצבי כשל כלייתי המביא להפרשה מוגברת של אלבומין בשתן‪ .‬המצב האופייני ביותר היא‬
‫תסמונת נפרוטית‪ ,‬עמילואידוזיס‪ ,‬נפרופתיה על רקע סוכרת‪ ,myeloma nephrosis ,‬בהן כמות אלבומין המופרשת בשתן ב‪-‬‬
‫‪ 24‬שעות נעה בין מאות מיליגרמים עד לגרמים אחדים‪ .‬מחלות כליה אחרות בהן יש איבוד מתון יותר של אלבומין בשתן‬
‫דוגמת גלומרולונפריטיס‪ ,‬נפריטיס הכרוכה ב‪ ,SLE-‬פיאלונפריטיס‪ ,‬או נפרופתיה המושרה על ידי תרופות כ‪.phenacetin-‬‬
‫היפו‪-‬אלבומינמיה יכולה לבוא לביטוי במצבי ספיגה לקויה (קרוהן‪ ,‬צליאק‪ ,‬מחלת ‪ Whipple‬וכן ‪ ,)IBD-‬בכיב מעי‪,‬‬
‫בתת‪-‬תזונה או תזונה לקויה‪ ,‬בדיאטות דלות‪-‬חלבון‪ ,‬איבוד משקל‪ ,‬שלשולים ממושכים‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬או במצבי ‪protein-‬‬
‫‪ losing enteropathy‬כגון במחלת ‪.Ménétrier‬‬
‫היפו‪-‬אלבומינמיה נמצא במצבי כוויות נרחבות‪ ,‬פגיעות מעיכה וחבלה טראומטית‪ ,‬כתוצאה ממצבי ניתוח מורכבים‪ ,‬כמצבי‬
‫מיימת (‪ ) ascites‬כתוצאה באיבוד בתפליט בחלל הבטן‪ .‬רמה נמוכה של אלבומין תימדד לעתים בשלבי הריון מתקדמים‬
‫כתוצאה מ‪ ,hyper-volemia-‬ותרחיש זה יכול להופיע גם במתן אסטרוגנים‪ ,‬במספר מחלות של מפגע חד‪-‬שבטי של‬
‫אימונוגלובולינים כגון במיאלומה נפוצה‪ ,‬במאקרוגלובולינמיה ע"ש ‪ "Waldenström‬אך גם באי ספיקת לב גדושה‪.‬‬
‫היפו‪-‬אלבומינמיה יכולה להופיע במצבים של קטבוליזם מוגבר כגון במצבי חום ממושך‪ ,‬טיפול באנטי‪-‬מטבוליטים‪,‬‬
‫במצבים היפר‪-‬מטבוליים ממקור הורמונאלי כגון במחלת ‪ ,Cushing‬תירוטוקסיקוזיס‪ ,‬בסוגי ממאירות אחדים וב‪-‬‬
‫‪ .preeclampsia‬בפעילות‪-‬יתר של בלוטת התריס‪.‬‬
‫הפרשה מוגברת של אלבומין בשתן תיתכן אם השתן ניתן מיד לאחר פעילות גופנית בעצימות גבוהה‪ ,‬או בעת מחלת חום‪ ,‬או‬
‫חשפיפה לטמפרטורות נמוכות במיוחד‪ ,‬במקרים של יתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬הריון‪ ,‬או פרוטאינוריה אורתו‪-‬סטאטית‪.‬‬
 ‫‪22‬‬

‫פרוטאינוריה על רקע מפגע כליות‬

‫כל תרחיש של הגברת החדירות של פקעיות הכליה כמו גלומרולו‪-‬נפריטיס‪ ,‬סוכרת בשלב מתקדם‪ ,‬נפריטיס הקשורה ל‪-‬‬
‫‪ ,SLE‬נפרופתיה כתופפעת לוואי של טיפול ב‪ ,phenacetin-‬פייאלו‪-‬נפריטיס‪ ,‬כליה כיסתית‪ ,‬אי‪-‬סבילות תורשתית‬
‫לפרוקטוז‪ ,‬מיאלומה נפוצה‪ ,‬סרקואידוזיס‪ ,‬עמילואידוזיס‪ ,‬הרעלה עם מתכות כבדות‪ ,‬דלקת בדרכי השתן (‪,)cystitis‬‬
‫ממאירות של מערכת השתן‪ ,‬דחיית שתל של כליה‪.‬‬

‫מדידת היחס אלבומין‪/‬גלובולין בדם או ‪A/G ratio‬‬

‫יחס נמוך יכול לבטא מצבים כמו שחמת הכבד‪ ,‬מחלות אוטו‪-‬אימוניות‪ ,‬תסמונת נפרוטית‪ ,‬הפאטיטיס נגיפי‪ ,HIV ,‬מפגעי‬
‫מח עצם‪ .‬בנוזל השדרה משתמשים במדידת היחס ‪ IgG/albumin‬לאבחון של טרשת נפוצה‪ ,‬כאשר אין בנמצא דגימת נסיוב‬
‫בנבדק עם חשד לטרשת נפוצה‪ .‬קביעת יחס זה במקביל למדידת פסים אוליגוקלונאליים של ‪ IgG‬חיונית לאבחון טרשת‬
‫נפוצה‪ .‬ב‪ 80%-‬מהחולים עם טרשת נפוצה נמצא יחס מוגבר של ‪ .IgG/albumin‬יחס זה יימצא מוגבר גם במחלות‬
‫דה‪-‬מיאלינטיביות‪-‬דלקתיות כמו נוירוסיפיליס‪ ,‬ב‪ ,SSPE-‬וכן במצב דלקתי של ‪.polyardiculonephropathy‬‬

‫נתרן ‪Sodium, Natrium -‬‬

‫מתוך ויקירפואה‬
‫קפיצה אל‪ :‬ניווט‪ ,‬חיפוש‬

‫נתרן‬

‫‪Sodium, Natrium‬‬

‫‪Na‬‬ ‫שמות אחרים‬

‫כימיה בדם ובשתן‬ ‫מעבדה‬

‫הערכת מאזן אלקטרוליטים‬ ‫תחום‬

‫בדם‪-‬מא"ק לליטר (‪ ;)mEq/L‬בשתן‪-‬מא"ק לאיסוף ‪24‬‬ ‫יחידות מדידה‬

‫שעות‬

‫‪ 136-146‬מא"ק לליטר בדם; ‪ 40-220‬מא"ק לאיסוף ‪24‬‬

‫טווח ערכים תקין‬
‫שעות‬

‫פרופ' בן‪-‬עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫הערכת מאזן האלקטרוליטים בגוף; הערכת תפקוד הכליות; הערכת מצבי יתר לחץ‪-‬דם ומחלת לב; בחינת משק הנוזלים‬
‫בגוף במצבי חירום כהתייבשות‪.‬‬
‫בסיס פיזיולוגי‬
‫נתרן הוא הקטיון העיקרי בנוזל החוץ‪-‬תאי‪ ,‬וממילא הוא גם האלקטרוליט הנפוץ ביותר בגוף‪ ,‬שתפקידו מרכזי בוויסות‬
‫מאזן המלחים‪ ,‬ומאזן החומצה‪-‬בסיס‪.‬‬
‫ריכוזי נתרן ותפקודו מושפעים כמובן ממאזן הנוזלים בגוף‪ ,‬ובהיותו אחראי במידה רבה על הלחץ האוסמוטי החוץ‪-‬תאי‪,‬‬
‫הוא מגן על הגוף מפני איבוד מוגזם של נוזלים‪ ,‬כמו גם משמר את שרירי הגוף‪ ,‬ומסייע בתפקוד מערכת העצבים‪.‬‬
‫נתרן מופרש מהגוף בשתן ובזיעה‪ ,‬ובמצב כליות תקין מֻווסתת כמות הנתרן המופרשת בשתן‪ ,‬באופן שאין תנודות יומיות‬
‫גדולות ברמת הנתרן בגוף‪ .‬אם יש שינוי ניכר ברמת הנתרן בגוף‪ ,‬עקב הפרת האיזון בין צריכת נתרן מהמזון לבין הפרשתו‪,‬‬
‫עלול הדבר להביא לשינוי קיצוני בנפח המים בגוף‪ ,‬וכך איבוד ניכר של נתרן יביא להפחתה בנפח הדם‪ ,‬לירידה בלחץ הדם‬
‫ולהאצת קצב הלב עד כדי מצב של הלם‪ .‬מצב הפוך של עודף נתרן בגוף‪ ,‬יגרום לעלייה בנפח הדם‪ ,‬לבצקת בגפיים‬
‫התחתונות‪ ,‬ויחד עם זאת לתחושת צמא הגוררת שתיית מים המפחיתה את ריכוז הנתרן בדם‪ .‬במצב כזה יש מופעלת‬
‫בלוטת האדרנל על ידי השפעת משוב‪ ,‬ומוגברת הפרשת ההורמון אלדוסטרון שמפחית את הפרשת הנתרן בשתן‪ ,‬או הפעלה‬
‫של בלוטת יותרת המוח (ֶה ֶר ת או היפופיזה) המפרישה את ההורמון נוגד‪-‬ההשתנה ‪ ADH‬המפחית את הפרשת המים בשתן‪.‬‬
‫הכליות מופעלות לוויסות נפח הדם על ידי פעולת חיישנים בכליות ובכלי הדם‪ ,‬המגלים שינוי בלחץ הדם‪ ,‬וכן על ידי‬
‫חיישנים בפרוזדורי הלב החשים בעלייה בנפח הדם‪ ,‬מה שמביא להפרשת ההורמון ‪)ANP) atrial natriuretic peptide‬‬
‫המיוצר בדפנות פרוזדורי הלב ומגביר את הפרשת הנתרן בשתן‪.‬‬
 ‫‪23‬‬

‫מצבים קיצוניים של רמת חסר של נתרן או רמת עודף שלו‪ ,‬עלולים לפגוע קשות לתפקוד תאי שריר ועצב‪ ,‬עד כדי הופעת‬
‫פרכוסים‪ ,‬מצבי בלבול והכרה מעורפלת‪ .‬מצבים קיצוניים במיוחד של סטיות ברמת נתרן נובעים מליקוי בפעולת המוח‬
‫העלולים להגיע לקיהיון‪ ,‬תרדמת ומוות‪ .‬לכן הפרעות משמעותיות בריכוזי נתרן בדם‪ ,‬מחייבות אשפוז‪ ,‬תיקון הולם‬
‫והדרגתי של רמת הנתרן‪ ,‬לברור הסיבות לסטיות חמורות אלה ברמת הנתרן‪.‬‬
‫פענוח תוצאות הבדיקה‬
‫היפונתרמיה‬
‫היפונתרמיה (רמת חסר של נתרן בדם)‪ ,‬עלולה להיגרם בשל עודף מים ועליה בנפח הדם שעלולה להתרחש במצבים קליניים‬
‫כאי‪-‬ספיקת לב וצמקת הכבד בהן יש עליה בנפח הדם‪ ,‬ומיהול יתר של הנתרן‪ ,‬אם כי הכמות הכוללת של הנתרן בגוף אף‬
‫היא עולה‪ .‬גם בתסמונת נפרוטית ובחמצת טובולרית של הכליות נמצא היפונתרמיה‪ .‬מצבים אחרים שעלולים לגרום‬
‫להיפונתרמיה הם חמצת מטבולית‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מחלות ספיגה של המעי ותת‪-‬פעילות של בלוטת התריס‪ ,‬וכן בהריון‪.‬‬
‫היפונתרמיה מופיעה גם בתת‪-‬פעילות של האדרנל (מחלת אדיסון) המתבטאת בחסר ההורמון אלדוסטרון‪ ,‬מה שמגביר‬
‫הפרשת נתרן בשתן‪ .‬היפונתרמיה תתרחש באלה עם הפרשת יתר של ההורמון ‪ ADH‬מיותרת המוח‪ ,‬באופן שעיכוב הפרשת‬
‫שתן מגביר את נפח המים בדם‪ ,‬ומפחית את רמת הנתרן‪ .‬בתת‪-‬פעילות של יותרת המוח תהיה יצירה מופחתת של‬
‫גלוקו‪-‬קורטיקוסטראידים באדרנל שתגרום אף היא להיפונתרמיה‪.‬‬
‫לעתים היפונתרמיה תופיע באלה עם תסמונת הפרשה בלתי מתאימה של ההורמון האנטי‪-‬דיאורטי (‪ ,)SIADH‬בהם בלוטת‬
‫יותרת המוח מפרישה כמות גדולה מדי של ‪ ADH.‬תסמונת זו עלולה להתרחש בדלקת מוח או דלקת קרום המוח‪ ,‬חבלה‬
‫בראש או גידול מוחי‪ ,‬במצבי פסיכוזה‪ ,‬בדלקת ריאות או אי ספיקה נשימתית חריפה‪ ,‬או בסרטן ריאות או סרטן לבלב‪ .‬גם‬
‫נטילת תרופות מסוימות עלולה לגרום להיפונתרמיה‪ :‬שימוש בלתי מושכל בתרופות ְמ ַש תנות ממשפחת התיאזידים יכולה‬
‫להביא לרמת חסר של נתרן‪ ,‬אם כי כאן יש לציין שמשתני תיאזיד יכולים גם להקטין את השפעת ההורמון ‪ ADH‬על‬
‫הכליות‪ ,‬ובכך להפחית איבוד נתרן בשתן‪ .‬תרופות אחרות הכרוכות במצבי היפונתרמיה הן אספירין‪ ,‬איבופרופן ומשככי‬
‫כאבים מסוג ‪ ,NSAIDs‬כלורפרופאמיד וטולבותאמיד‪ ,‬קרבמזאפין‪ ,‬וינקריסטין‪ ,‬קלופיבראט‪ ,‬אמיודארון‪ ,‬קולכיצין‪,‬‬
‫ציקלופוספאמיד‪ ,‬תרופות אנטי פסיכוטיות או נוגדות דיכאון דוגמת ‪ thioridazine, amitriptyline‬או ‪ ,SSRIs‬וכן הורמונים‬
‫סינטתיים אנטי‪-‬דיאורטיים כמו אוקסיטוצין או ואזופרסין‪ .‬חלק מתרופות אלה גורמות להשפעה ההיפונתרמית שלהן דרך‬
‫מנגנון הפרשה בלתי מתאימה של ההורמון ‪.ADH‬‬
‫ישנם גם מצבים מזדמנים כהקאות ממושכות‪ ,‬שלשלולים‪ ,‬הזעת יתר‪ ,‬כוויות נרחבות‪ ,‬או שתייה מרובה של מים בהפרעות‬
‫פסיכיאטריות מסוימות‪ ,‬פולידיפסיה ראשונית‪ ,‬או במאושפזים עם עירוי גלוקוזה או מניטול ממושך‪ ,‬כאשר במצבים אלה‬
‫הכליות אינן מצליחות לפנות מהגוף את כמויות המים הגדולות הנכנסות‪ .‬מצבים של פריטוניטיס או פנקראטיטיס עלולים‬
‫אף הם לגרום להיפונתרמיה‪.‬‬
‫יש מצבים המוגדרים כ"פסאודוהיפונתרמיה"‪ ,‬בהם רמה מדודה נמוכה של נתרן בדם אינה משקפת את רמתו האמיתית‬
‫שהיא גבוהה יותר‪ .‬דוגמאות אחדות למצג כזוב זה של רמת נתרן נמוכה הן כדלקמן‪ :‬במצבי היפרגליקמיה חמורה יגרום‬
‫עודף גדול של גלוקוזה ל"דחיקת" הנתרן מנפח נוזל הבדיקה באופן שעלול להביא לתוצאה נתרן נמוכה משמעותית‪ .‬מקובל‬
‫שכל עליה של ‪ 100‬מיליגרם‪ %‬ברמת גלוקוזה מעל רמתו הנורמאלית‪ ,‬תקטין את רמת הנתרן הנמדדת ב‪ 1.6-‬מא"ק לליטר‪.‬‬
‫לדוגמה‪ :‬בנבדק עם רמת גלוקוזה של ‪ 500‬מיליגרם‪( %‬הגבוהה ב‪ 400-‬מיליגרם‪ %‬מרמת הנורמה של גלוקוזה) שמדידת נתרן‬
‫אצלו נותנת תוצאה של ‪ 130‬מא"ק לליטר‪ ,‬יש לתקן את רמת הנתרן על ידי הוספה של ‪ 6.4‬מא"ק לליטר (שהיא תוצאה של‬
‫הכפלת ‪ ,)1.6X4‬וכך התוצאה המחושבת ה"אמיתית" היא ‪ 136.4‬מא"ק לליטר‪ ,‬ואין צורך בטיפול תרופתי או אחר לתיקון‬
‫התוצאה הנמוכה‪-‬כזובה‪.‬‬
‫לעתים גם בדגימות נסיוב מאוד צמיגות כתוצאה מרמות טריגליצרידים גבוהות‪ ,‬וכן במצבי של רמת חלבון גבוהה במיוחד‬
‫כמו לעתים במיאלומה נפוצה או במאקרוגלובולינמיה ע"ש ‪ ,Waldenström‬בהם יש ּפרּפרוטאינמיה עלולות להתקבל‬
‫תוצאות נמוכות‪-‬כזובות של נתרן‪ .‬אם רמת הנתרן הנמדד נמוכה‪ ,‬אך הנסיוב אינו היפוטוני (רמת האוסמולאריות נורמאלית‬
‫או אפילו מוגברת)‪ ,‬אין צורך בצעדים "מתקני נתרן"‪ .‬יש יחד עם זאת לציין שבמכשירי מדידת אלקטרוליטים מ"הדור‬
‫החדש"‪ ,‬בהם אלקטרודת נתרן היא מהסוג הפוטנציומטרי הישיר‪ ,‬אין לנסיוב ליֶפ מי השפעה להורדה כזובה של רמת נתרן‪.‬‬
‫היפרנתרמיה‬
‫היּפרנתרמיה (רמת נתרן נמדדת מעל ‪ 146‬מא"ק לליטר)‪ ,‬תופיע בדרך כלל במצבי התייבשות‪ ,‬כאשר כמות המים האובדת‬
‫גדולה יחסית יותר מכמות הנתרן האובדת‪ .‬מצבים אלה יתרחשו הן ממכת חום בשהייה ממושכת בשמש ללא שתייה‬
‫מספקת‪ ,‬כוויות נרחבות‪ ,‬או הזנה נזוגסטרית ללא כמות נוזלים מספקת של קשישים ואנשים חסרי ישע‪ .‬תפקוד כליות‬
‫לקוי‪ ,‬שלשולים והקאות לאורך זמן‪ ,‬הזעה מופרזת או שתייה בלתי מספקת‪ ,‬הן סיבות אופייניות להיפרנתרמיה‪ .‬קשישים‬
‫המשתמשים בתרופות ְמ ַש תנות פגיעים ביוחד להיפרנתרמיה‪ ,‬מה גם שכליותיהם של קשישים אינן מרכזות כראוי את‬
‫השתן‪ ,‬ופוחתת אצלם יכולת אצירת המים‪ .‬בעוד קשישים אינם מרבים בשתיית מים מסיבות שונות‪ ,‬מצבי היפרנתרמיה‬
‫שכיחים גם בתינוקות מאותה סיבה של צריכה לא מספקת של נוזלים‪.‬‬
‫היפרנתרמיה היא תסמין מובהק של תסמונת קושינג בה פעילות יתר של האדרנל תביא ליצירה מרובה של אלדוסטרון‪,‬‬
‫שיגביר הפרשת אשלגן ואצירת נתרן על ידי הכליות‪ .‬היפרנתרמיה מתרחשת לעתים בהפרשה מוגברת של מים מהכליות כמו‬
‫במקרים של סוכרת תפלה (‪ ,)diabetes insipidus‬בה כתוצאה מהפרשת חסר של ההורמון ‪ ADH‬מבלוטת יותרת המוח‪ ,‬או‬
‫כיוון שהכליות אינן מגיבות כראוי להורמון זה‪ ,‬יש הפרשת מים מופרזת מהכליות‪ .‬סוכרת תפלה עלולה להתרחש על רקע‬
‫חבלה בראש‪ ,‬גידול תוך‪-‬מוחי אך כאמור גם בגלל מפגע כלייתי שאינן מגיבות ל‪ .ADH-‬אלה עם סוכרת זו המודעים לבעיה‪,‬‬
‫נוהגים להרבות בשתיית מים‪ ,‬או שהם מטופלים בואסופרסין (‪ )ADH‬באופן שמונע בדרך כלל הופעה היפרנתרמיה‪ ,‬שכן הם‬
‫דואגים לא להגיע למצבי חסר של מאזן הנוזלים בגוף‪.‬‬
 ‫‪24‬‬

‫סיבות אחרות להיפרנתרמיה הם מצבים של אי‪-‬איזון באלקטרוליטים אחרים כמו רמת אשלגן נמוכה‪ ,‬או רמת סידן גבוהה‪,‬‬
‫או שימוש בתרופות כגון ליתיום וכלורפרופאמיד‪ ,‬דמקלוציקלין וכמו כן תכשירים דיאורטיים‪ .‬גם קורטיקוסטרואידים‪,‬‬
‫נוגדי לחץ דם מסוימים‪ ,‬עלולים להגביר רמת נתרן בדם‪ .‬צריכת מזון עתיר במיוחד בנתרן‪ ,‬מצבי חמצת לקטית‪ ,‬ומתן כמות‬
‫מעטה של שתן (‪ ,)azotemia‬יגרמו להיפרנתרמיה‪.‬‬
‫הוראות לביצוע הבדיקה‬
‫אין צורך בצום‪ .‬הדגימה יכולה להילקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או במבחנת ליתיום הפארין (פקק ירוק)‪.‬‬
‫נתרן‪ ,‬כמו גם אשלגן וכלור ניתנים להימדד גם בדם עורקי‪ ,‬אם החולה נדגם גם לבדיקת ‪.pO2‬‬
‫בדיקת רמת נתרן בשתן‪ :‬לצורך קביעת רמת נתרן בשתן יש צורך באיסוף ‪ 24‬שעות‪ ,‬כיוון שהפרשת נתרן עוברת שינויים‬
‫במשך שעות היממה‪ ,‬כאשר יותר נתרן מופרש בשעות הלילה‪ .‬רמות מוגברות של נתרן בשתן נמצא בטיפול בתרופות‬
‫משתנות‪ ,‬בצורכי מזון עתיר נתרן‪ ,‬במחלת אדיסון‪ ,‬ב‪ ,SIADH-‬במפגעים טובולריים שונים‪ ,‬במצבי הקאות‪ ,‬בתת פעילות של‬
‫בלוטת התריס‪ ,‬בדלקת כליות עם איבוד מלחים‪ ,‬באי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬בכשל כבדי‪ ,‬בכשל כרוני של הכליות‪ ,‬בתסמונת ‪,Bartter‬‬
‫בחסר של גלוקו‪-‬קורטיקוסטרואידים‪ ,‬בדלקת אינטרסטיציאלית של הכליות כתוצאה מצריכה מוגזמת של משככי כאבים‪,‬‬
‫בטיפולים במניטול‪ ,‬בדקסטרן או בגליצרול‪ ,‬בהפרשת חסר של ֶר נין‪ .‬רמות חסר של נתרן בשתן נמצא במצבי רמת יתר של‬
‫אלדוסטרון או של גלוקו‪-‬קורטיקוסטרואידים‪ ,‬במצבי צריכת חסר של נתרן‪ ,‬או באזֹוטמיה קדם‪-‬כלייתית‪.‬‬

‫אשלגן ‪Potassium, Kalium -‬‬

‫מתוך ויקירפואה‬

‫אשלגן‬

‫‪Potassium, Kalium‬‬

‫כימיה בדם ובשתן‪.‬‬ ‫מעבדה‬

‫הערכת מאזן אלקטרוליטים‪.‬‬ ‫תחום‬

‫בדם‪-‬מא"ק לליטר (‪ ;)mEq/L‬בשתן‪-‬מא"ק לאיסוף ‪24‬‬ ‫יחידות מדידה‬

‫שעות‪.‬‬

‫‪ 3.5-5.2‬מא"ק לליטר בדם; ‪ 25-125‬מא"ק לאיסוף ‪24‬‬

‫טווח ערכים תקין‬
‫שעות‪.‬‬

‫פרופ' בן עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫הערכת מאזן האלקטרוליטים בגוף; בחינת תפקוד הכליות; סיוע לאבחון תופעות כגון חולשת שריר או תפקוד פגום של‬
‫יותרת הכליה (אדרנל)‪ ,‬וכן ניסיון לפרש הפרעות בקצב לב‪.‬‬
‫בסיס פיזיולוגי‬
‫אשלגן הוא הקטיון העיקרי בתאי הגוף‪ ,‬ותפקודיו חשובים ביותר בתהליך חילוף החומרים בתאים‪ ,‬ובעיקר בפעולתם‬
‫הסדירה של תאי שריר ועצב‪ .‬כיוון שרוב האשלגן מרוכז בתוך תאים‪ ,‬ריכוזו החוץ‪-‬תאי בנסיוב נשמר בתחום ריכוזים צר‬
‫יחסית‪ ,‬כאשר רמת האשלגן נשמרת קבועה יחסית גם בהשפעת ההורמון אלדוסטרון המווסת הפרשת אשלגן בשתן‪ .‬חריגות‬
‫לא גדולות יחסית של ריכוזי אשלגן מחוץ לתחומי הנורמה בדם‪ ,‬עלולות להיות מסוכנות שכן הן עלולות לשבש פעילות‬
‫עצבים ושרירים ובעיקר להפריע לקצב הלב בעיקר באלה הצורכים דיגוקסין‪ ,‬עד כדי דום‪-‬לב‪ .‬מאזן האשלגן נקבע על פי‬
‫כמותו הנספגת מהמזון‪ ,‬ועל פי הפרשתו בשתן‪ ,‬שכן אך מעט אשלגן מופרש בצואה‪.‬‬
‫פענוח תוצאות הבדיקה‬
‫חסר של אשלגן (היפוקלמיה) נחשב ריכוז הנמוך מ‪ 3.5-‬מא"ק לליטר‪ ,‬והוא עלול לנבוע ממגוון גדול של סיבות‪:‬‬

‫כשל של הכליות האמורות להתאים את רמת האשלגן בגוף על ידי הפרשתו או אצירתו‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫איבוד מוגזם של אשלגן דרך מערכת העיכול בשל הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬דימום כרוני מהמעי‪ ,‬אדנומה של רירית המעי‪,‬‬ ‫‪.2‬‬
‫פיסטולות‪ ,‬שימוש בתכשירים משלשלים‪ ,‬או אף ספיגה לקויה של אשלגן במעי הדק‪.‬‬
‫הפרשה מוגברת של אשלגן בשתן עקב מפגע כלייתי כגון ֲח ֶמ ֶצ ת האבוביות (‪ ,)tubular acidosis‬הנגרמת מכשל‬ ‫‪.3‬‬
‫בשימור אשלגן בספיגתו באבוביות הכליה כמו בתסמונת ‪.Fanconi‬‬
‫מצבי ֶק טֹואצידוזיס בסוכרת‪ ,‬וכן אלה המטופלים בקורטיקוסטרואידים‪ ,‬בטסטוסטרון‪ ,‬או בהורמון ‪.ACTH‬‬ ‫‪.4‬‬
 ‫‪25‬‬

‫שימוש בתרופות ְמ ַש תנֹות (‪ )diuretics‬כגון דיזֹותיאזיד‪ ,‬או משתני לולאה כמו פּוסיד‪ ,‬וכן מעכבי האנזים ‪carbonic‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ anhydrase‬דוגמת ‪.acetazolamide‬‬
‫טיפול באינסולין וניצול מוגבר של פחמימות גורם לכניסת אשלגן לתאים‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫תרופות מרחיבות דרכי אוויר לחולי אסתמה‪ ,‬כגון ונטולין או תיאופילין וקפאין‪ ,‬מגבירות חדירת אשלגן לתאים‬ ‫‪.7‬‬
‫וכך יורדת רמתו בדם‪.‬‬
‫מצב ּבֶס ֶס ת (‪ )alkalosis‬גורם להיפוקלמיה שכן כל עלייה של ה‪ pH-‬ב‪ 0.1-‬מפחיתה את רמת אשלגן בנסיוב ב‪0.4--‬‬ ‫‪.8‬‬
‫‪ 0.6‬מא"ק לליטר‪ .‬זאת כיוון שכדי להחזיר את רמת החומציות התקינה של הדם‪ ,‬יוצאים יוני מימן מהתאים‬
‫החוצה‪ ,‬ויוני אשלגן חודרים לתאים‪.‬‬
‫מצב של ייצור‪-‬יתר של אלדוסטרון כמו בתסמונת ‪( Conn‬אדנומה בבלוטת האדרנל)‪ ,‬המייצרת הורמון זה בעודף‪.‬‬ ‫‪.9‬‬
‫אלה עם תסמונת קושינג‪ ,‬והפרשה מרובה של קורטיקוסטרואידים‪ ,‬לרבות אלדוסטרון‪ ,‬יאבדו באופן מוגבר אשלגן‬
‫בשתן‪.‬‬
‫טיפול בוויטמין ‪ B12‬באלה עם אנמיה ֶמ ָגלוּבלסטית‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫טיפול באגוניסטים בטא‪-‬אדרנרגיים דוגמת ‪ salbutamol‬וכן ‪.terbutaline‬‬ ‫‪.11‬‬
‫טיפול בציספלטין‪.‬‬ ‫‪.12‬‬
‫טיפול באמינוגליקוזידים‪ ,‬טטראציקלין ואמפותריצין ‪.B‬‬ ‫‪.13‬‬
‫במצבי חסר במגנזיום‪.‬‬ ‫‪.14‬‬
‫תזונה מאוד לקויה כגון במצב של אנורקסיה‪.‬‬ ‫‪.15‬‬
‫צריכה מרובה של נתרן במזון‪ ,‬תגביר הפרשת אשלגן בשתן‪.‬‬ ‫‪.16‬‬

‫רמת‪-‬יתר של אשלגן (היפרקלמיה) שריכוזו בנסיוב מעל ‪ 5.2‬מא"ק לליטר‪ ,‬מבטאת בדרך כלל אי הפרשה מספקת של אשלגן‬
‫בשתן כתוצאה מאי ספיקת כליות‪ ,‬וההתייחסות אליה חמורה אף יותר מאשר לרמת חסר‪ ,‬שכן ריכוזי אשלגן מעל ‪5.5‬‬
‫מא"ק לליטר כבר עלולים להפריע לפעילות החשמלית של הלב ולהתבטא בשינויים בא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬ריכוזים גבוהים יותר עלולים‬
‫אף לגרום להפסקת פעילותו‪ .‬רמת אשלגן שמעל ‪ 7.0‬מא"ק לליטר מחייבת אשפוז וטיפול דחוף לתיקון הסטייה‪ .‬למצבי‬
‫היפרקלמיה מגוון סיבות‪:‬‬

‫מצבי חומציות‪-‬יתר של הדם (אצידוזיס) בהם יש נטייה לחדירת מימן לתאים‪ ,‬ויציאת אשלגן מהתאים לפלזמה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ירידת ‪ pH‬של ‪ 0.1‬מעלה רמת אשלגן בנסיוב ב‪ 0.4-0.6-‬מא"ק לליטר‪.‬‬
‫מחלת אדיסון‪ ,‬בה ייצור לקוי של קורטיקוסטרואידים‪ ,‬דוגמת קורטיזול‪ ,‬גורמים לאצירת יוני אשלגן על ידי‬ ‫‪.2‬‬
‫הכליות‪.‬‬
‫הרס רקמה נרחב כתוצאה ממעיכה‪ ,‬או כתוצאה מנמק או כוויות‪ ,‬שבאה לביטוי גם ברבדומיליזה‪ ,‬תביא לשחרור‬ ‫‪.3‬‬
‫אשלגן מהתאים הפגועים לפלזמה‪.‬‬
‫תמס דם (המוליזה) פיזיולוגי‪ ,‬מסיבות תרופתיות או אחרות‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫מצבי חסר באינסולין יגרמו ליציאת אשלגן מהתאים‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫מצבי תרומבוציטוזה חמורים עם ספירת טסיות מעל מיליון תאים לממ"ק‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫מצבי לויקוציטוזיס חמורים עם ספירת תאים לבנים מעל ‪ 100‬אלף תאים לממ"ק‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫פסאודו‪-‬היפרקלמיה העלולה להתרחש מפגיעה באריתרוציטים מקפיצת‪-‬יתר של האגרוף בעת נטילת הדם‪ ,‬או‬ ‫‪.8‬‬
‫מהשהייה מוגזמת של דגימת הדם העלולה לגרום להמוליזה של אריתרוציטים במבחנה‪.‬‬
‫צריכת יתר של אשלגן או בטיפול תרופתי או עירוי של תמיסת מלחי אשלגן‪ ,‬או דיאטה עתירת אשלגן‪.‬‬ ‫‪.9‬‬
‫הפרשת חסר של אשלגן בכליות בנטילת תרופות ְמ ַש תנות הגורמות לאצירת אשלגן כגון ספירונולקטון‪amiloride ,‬‬ ‫‪.10‬‬
‫וכן ‪.triamterene‬‬
‫הפרשת חסר של אשלגן במצבים של ריכוזי חסר של אלדוסטרון‪ ,‬או כתוצאה מתגובה טובולארית לקויה‬ ‫‪.11‬‬
‫לאלדוסטרון כמו במצבי ‪ ,SLE‬ובמיאלומה נפוצה‪.‬‬
‫טיפולים תרופתיים שונים עלולים להפחית הפרשת אשלגן דרך הכליות‪ ,‬ואלה כוללים מתן מעכבי ‪ ,ACE‬מתן‬ ‫‪.12‬‬
‫הפארין‪ ,‬נוגדי דלקת לא סטרואידים (‪ ,)NSAIDs‬חוסמי בטא‪ּ ,‬פנטמידין‪.‬‬
‫טיפולים תרופתיים המשפיעים בכיוון של יציאת אשלגן מהתאים כגון פניצילין אשלגני‪ ,‬ארגינין‪ ,‬סוקצינילכולין‪,‬‬ ‫‪.13‬‬
‫דיגיטאליס‪.‬‬
‫צריכת סמים כקוקאין‪ ,‬עלולה להביא לדליפה ניכרת של אשלגן לדם‪ ,‬באופן שהכליות לא תוכלנה לעמוד בפינויו‬ ‫‪.14‬‬
‫המיידי‪ ,‬מה שעלול אף להיות קטלני‪.‬‬

‫מצבי חסר של אשלגן בשתן נמצא בכשל חריף של הכליות‪ ,‬בטיפול תכשירים משתנים אוצרי אשלגן‪ ,‬במצבי היפוקלמיה‬
‫וכתוצאה משלשולים ממושכים‪ .‬רמות מוגברות של אשלגן בשתן במצבי אלדוסטרוניזם ראשוני או משני‪ ,‬בטיפול‬
‫בגלוקו‪-‬קורטיקוסטרואידים‪ ,‬במצבי אלקלוזיס‪ ,‬בצריכת מזון עתיר אשלגן‪ ,‬ובחמצת טובולארית‪.‬‬

‫כלור ‪Chloride -‬‬

‫מתוך ויקירפואה‬
 ‫‪26‬‬

‫כלור‬

‫‪Chloride‬‬

‫‪Cl‬‬ ‫שמות אחרים‬

‫כימיה בדם‬ ‫מעבדה‬

‫הערכת מאזן נוזלים ואלקטרוליטים בגוף‬ ‫תחום‬

‫מילימול' לליטר או ‪.mEq/L‬‬ ‫יחידות מדידה‬

‫בדם‪( mEq/L 108-96 :‬אין הבדלים בריכוזי כלור‬

‫מהלידה עד לגיל בוגר)‪.‬‬
‫בשתן‪ :‬ביילודים ‪ ;mEq/24h 2-10 -‬בילדים עד גיל ‪6‬‬
‫שנים‪ ;mEq/24h 15-40-‬בבנים מגיל ‪ 6‬עד ‪ 10‬שנים‪36--‬‬
‫‪ ;mEq/24h 110‬בבנות מגיל ‪ 6‬עד גיל ‪ 10‬שנים‪18-74-‬‬
‫‪ ,mEq/24h‬בבנים מגיל ‪ 10‬עד ‪ 14‬שנים‪mEq/24h 64- -‬‬
‫‪ ;176‬בבנות בגיל ‪ 10‬עד ‪ 14‬שנים‪;mEq/24h 36-173-‬‬
‫טווח ערכים תקין‬
‫במבוגרים עד גיל ‪ 60‬שנה ‪;mEq/24h110-250‬‬
‫במבוגרים מעל גיל ‪ 60‬שנה ‪.mEq/24h 95-195‬‬
‫בשתן ערכי כלור משתנים מאוד בהתאם למזון הנצרך‪.‬‬
‫בזיעה‪ :‬ערך תקין ‪ ;mEq/L 5-35‬ערכים גבוליים ‪-‬‬
‫‪ ;mEq/L 30-70‬ב‪( cystic fibrosis-‬לייפת כיסתית) ‪-‬‬
‫‪ .mEq/L 60-200‬ב‪( CSF-‬נוזל עמוד שדרה)‪118-132 -‬‬
‫‪.mEq/L‬‬

‫פרופ' בן‪-‬עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫בדיקת כלור לעולם לא מתבקשת כבדיקה בודדה‪ ,‬אלא כחלק מפנל אלקטרוליטים‪ ,‬או פנל מטבולי להערכת מאזן‬
‫בסיס‪/‬חומצה‪ .‬בדיקות אלה מתבצעות בדרך כלל כחלק מבדיקות שגרה‪ ,‬או במצבים בהם קיים חשד לחמצת או לבססת‪ ,‬או‬
‫במצבים התייבשות‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬מחלת כבד או מחלת כליה‪ ,‬יתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬הקאות או שלשולים ממושכים‪ ,‬עייפות וחולשה‪,‬‬
‫מצוקה נשימתית‪.‬‬
‫בסיס פיזיולוגי‬
‫כלוריד הוא האניון העיקרי בנוזל החוץ‪-‬תאי‪ ,‬כאשר באדם בוגר בריא כמות הכלור בגוף היא בערך ‪ 30‬מילימול לק"ג משקל‬
‫גוף‪ .‬מתוך כמות זו כ‪ 88%-‬מהכלוריד הוא חוץ תאי‪ ,‬ו‪ 12%-‬מהכלוריד תוך תאי‪ .‬כ‪ 14%-‬מכלל הכלוריד בגוף נמצא בפלזמת‬
‫הדם‪ ,‬ו‪ 27%-‬מהכלוריד נמצא בנוזל החוץ וסקולארי והוא זמין באופן מיידי לזלוג לפלזמה‪ .‬בנוזל החוץ‪-‬תאי של רקמת‬
‫החיבור ובסחוס של הגוף מוצאים ‪ 17%‬מכלל הכלוריד‪ ,‬ועוד ‪ 15%‬נמצא בעצמות‪ .‬נתונים אלה מבדילים בין כלוריד לבין‬
‫נתרן ואשלגן ‪ ,‬שריכוזם בתוך הפלזמה גדול מזה שברקמה החוץ‪-‬וסקולארית‪ .‬הבדלים אלה נגרמים על ידי ‪Gibbs-Donnan‬‬
‫‪ , equilibrium‬והעובדה שכלוריד יכול לעבור באופן פסיבי דרך ממברנת התאים‪ .‬ריכוז כלוריד בתוך תאים ומחוצה להם‬
‫נקבע על פי הבדלי פוטנציאל חשמלי דרך הממברנה‪ :‬כיוון שתוך התאים טעון יותר שלילית מאשר חוצה להם‪ ,‬הריכוז של‬
‫כלוריד מחוץ לתאים גבוה יותר מאשר בתוכם‪.‬‬
‫כמות כלוריד בגוף משקף את האיזון בין כמות הכלוריד המגיע מהמזון‪ ,‬וזו האובדת מהגוף‪ .‬תכולת הכלוריד ברוב סוגי‬
‫המזון‪ ,‬מקבילה לזו של נתרן‪ ,‬כאשר בתנאים נורמאליים אדם בוגר מקבל מדי יום בין ‪ 1.75‬עד ‪ 7.0‬גרם כלוריד‪ ,‬בעוד כלוריד‬
‫מופרש בצואה‪ ,‬דרך העור בזיעה‪ ,‬וכמובן בשתן‪ .‬באופן נורמאלי כמות הכלוריד המופרשת בצואה קטנה ביותר‪ 35 ,‬עד ‪70‬‬
‫מיליגרם ביממה‪ ,‬אם כי במצבים של שלשולים חמורים כמות הכלוריד המופרשת בצואה יכולה להגיע ל‪ 3.5-‬גרם ביום‪.‬‬
‫רמת הכלוריד בזיעה היא כ‪ 40-‬מילימול' בליטר‪ ,‬והיא יכולה לקטון בהשפעת אלדוסטרון‪ ,‬או לגדול מאוד באלה עם ‪cystic‬‬
‫‪ .fibrosis‬בתנאים של הזעה מרובה כמות הכלוריד האובדת דרך העור יכולה להגיע עד ‪ 7‬גרם ביום‪ ,‬אך בתנאים רגילים רק‬
‫כמות קטנה של כלוריד מופרשת מהגוף דרך העור‪ .‬באופן טבעי רוב הכלוריד מופרש דרך השתן‪ ,‬ובממוצע למעלה מ‪ 5-‬גרם‬
‫ביממה‪.‬‬
‫מפגעים של מאזן כלוריד בגוף‪:‬‬
 ‫‪27‬‬

‫עודף כלוריד‪-‬ברוב המקרים אצירת כלוריד בגוף תיגרם מאותם הגורמים האחראיים לאצירת נתרן בגוף‪ ,‬לכן‬ ‫‪.1‬‬
‫הפתו‪-‬פיזיולוגיה של עודף כלוריד דומה לרוב לזו של עודף נתרן דהיינו אי ספיקת לב‪ ,‬מחלת כבד‪ ,‬תסמונת‬
‫נפרוטית‪ ,‬הפרשת יתר של אלדוסטרון והריון‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬יש תרחיש קליני אחד בו עודף כלוריד אינו הולך בד‬
‫בבד עם עודף נתרן‪ :‬בסוגים מסוימים של חמצת מטבולית‪ .‬שני האניונים החוץ‪-‬תאיים העיקריים הם כלוריד‬
‫וביקרבונאט‪ .‬במצבי חמצת מטבולית‪ ,‬הביקרבונאט החוץ‪-‬תאי מנוצל על ידי שהוא מגיב עם יוני מימן הנמצאים‬
‫בעודף‪ .‬אם אין יצירה של חומצות אורגניות עם ‪ ,H+‬נדרשים יוני כלוריד לבוא במקום יוני הביקרבונאט על מנת‬
‫לשמור על מטען חשמלי ניטראלי‪ .‬העלייה בריכוז כלוריד‪ ,‬נגרמת על ידי ספיגה מחדש של כלוריד ונתרן מאשר זו‬
‫של ביקרבונאט באבוביות הכליה‪.‬‬
‫חסר בכלוריד‪-‬מתרחש כאשר הפרשתו גדולה מקליטתו בגוף‪ .‬ברוב המקרים‪ ,‬הסיבות לחסר כלוריד דומות לאלה‬ ‫‪.2‬‬
‫הגורמות לחסר נתרן‪ :‬הקאות ושלשולים‪ ,‬פיסטולות‪ ,‬הזעת‪-‬יתר מפעילות גופנית מוגזמת‪ ,‬חום גוף גבוה ומזג אוויר‬
‫חם במיוחד‪ ,‬מחלת כליות‪ ,‬חסר בהפרשת אלדוסטרון‪ ,‬טיפול בתרופות ְמ ַש תנֹות‪ ,‬כוויות‪ ,‬וכן בתסמונת ההפרשה‬
‫הבלתי תואמת של ההורמון ‪ .ADH‬אך יש תרחיש אחד‪ ,‬של ּבֶס ֶס ת (‪ )alkalosis‬מטבולית היפוכלורמית‪ ,‬שיכולה‬
‫להתרחש ללא מצב מקביל של חסר נתרן‪ ,‬בעיקר במצב של איבוד בלתי תקין של נוזל קיבה‪ .‬היפוכלורמיה יכולה‬
‫להיות כרוכה עם מפגעים אחרים בהם יש אצירת ביקרבונאט‪ ,‬כמו במצב של חמצת נשימתית כרונית‪.‬‬

‫אי‪-‬סדירות של רמות כלוריד בפלזמה‪ :‬ברוב המקרים‪ ,‬הגורמים להיפוכלורמיה ולהיפרכלורמיה הם אלה הגורמים‬
‫להיפונתרמיה ולהיפרנתרמיה‪ .‬היוצאים מהכלל לגבי הקביעה הקודמת הם המצבים של חמצת מטבולית בה היפרכלורמיה‬
‫אינה בהכרח כרוכה במצב מקביל של היפרנתרמיה‪ ,‬ומצב של בססת מטבולית בו היפוכלורמיה אינו הולך בד בבד עם‬
‫היפונתרמיה‪ .‬לפיכך‪ ,‬גם התסמינים הקליניים אינם בהכרח מיוחסים להיפכלורמיה ולהיפרכלורמיה‪ ,‬אלא דווקא לחריגות‬
‫המקבילות ברמת נתרן‪ ,‬או ל‪ pH-‬של הנסיוב‪.‬‬
‫מעניין לציין שכאשר משווים את ריכוזי האניונים והקטיונים בפלזמה במצב נורמאלי בהשוואה למצבי חמצת או בססת‬
‫מטבולית‪ ,‬מסתבר שהשינויים ברמת הכלוריד הם המשמעותיים ביותר בהשוואה לכל האניונים והקטיונים האחרים כאשר‬
‫בכל שלושת המצבים נשמר בהקפדה מאזן שווה של אניונים וקטיונים‪:‬‬
‫במצב נורמלי רמות הקטיונים בפלזמה מבוטאים ב‪ mEq/L-‬הם‪ :‬נתרן‪ ;142-‬סידן‪ ;5-‬מגנזיום‪ ;2-‬אשלגן‪ ,4-‬ובסך הכול‪:‬‬
‫‪ .mEq/L 153‬רמות האניונים בפלזמה מבוטאים ב‪ mEq/L-‬הם‪ :‬כלוריד‪ ;103-‬ביקרבונאט‪ ;28-‬חומצות אורגניות‪;3-‬‬
‫פוספאט וסולפאט‪ ;2-‬חלבון‪ ,17-‬ובסך הכול‪ .mEq/L 153 :‬ב‪ .‬בחמצת מטבולית השינויים היחידים בכל האניונים שפורטו‬
‫למעלה הם ירידה של ‪ mEq/L 10‬ברמת ביקרבונאט‪ ,‬עליה של ‪ mEq/L 10‬ברמת כלוריד‪ ,‬לעומת עליה זעירה ברמת האשלגן‬
‫מ‪ 2-‬ל‪ , mEq/L 4-‬וירידה זעירה ברמת הנתרן מ‪ 142-‬ל‪ mEq/L 140-‬ג‪ .‬בבססת מטבולית השינויים היחידים באניונים‬
‫שפורטו למעלה כוללים ירידה של ‪ mEq/L 8‬ברמת הכלור לעומת עליה של ‪ mEq/L 8‬ברמת ביקבונאט‪ .‬בין הקטיונים עליה‬
‫זעירה של ‪ mEq/L 1‬ברמת נתרן‪ ,‬וירידה של ‪ mEq/L 1‬ברמת אשלגן‪.‬‬
‫רמות כלוריד בשתן‪ :‬באופן נורמאלי הכלור המופרש בשתן דומה לכמות הכלור הנצרך במזון‪ .‬רמת כלור בשתן חשובה‬
‫לאבחנה מבדלת של בססת מטבולית‪ ,‬בה רמת הכלור נמוכה מ‪.mEq/L 15 -‬‬
‫פענוח תוצאות הבדיקה‬
‫רמה נמוכה של כלור בדם נמצא במצבים הבאים‪ :‬נפרופתיה של איבוד מלחים‪ ,‬תסמונת ‪ ,SIADH‬הזעת יתר יוצאת דופן‪,‬‬
‫הקאות מרובות או שלשולים‪ ,‬כוויות‪ ,‬חמצת נשימתית‪ ,‬היפואלדוסטרוניזם‪ ,‬ואי ספיקת לב‪ ,‬נטילת ְמ שתנים‪ ,‬קטו‪-‬אצידוזיס‬
‫סוכרתית‪ ,‬בססת מטבולית‪.‬‬
‫נטילת תרופות ביקרבונאטים‪ ,‬קורטיקוטרופין‪ ,furosemide ,‬מניטול‪ ,‬תיאזיד‪ , triamterene,‬חומרים משלשלים‪,‬‬
‫ותאופילין‪ ,‬יפחיתו רמת כלור בדם‪.‬‬
‫רמה מוגברת כלור בדם נמצא במצבים הבאים‪ :‬התייבשות‪ ,‬חמצת טובולארית כלייתית‪ ,‬אי ספיקת כליות חריפה‪,‬‬
‫היפר‪-‬ונטילציה כרונית‪ ,‬רעלת הריון‪ ,‬הפרש יתר של אלדוסטרון‪ ,‬חמצת מטבולית מלווה בשלשולים ממושכים ואיבוד‬
‫ביקרבונאט‪ ,‬בססת נשימתית‪ ,‬במקרים אחדים של היפר‪-‬פרתירואידיזם ראשונית‪ .‬נטילת תרופות דוגמת ‪,phenylbutazone‬‬
‫מתילדופה‪ ,‬אסטרוגנים‪ acetazolamide, cholestyramine ,‬ו‪ diazoxide-‬יגרמו לרמות מוגברות של כלוריד בדם‪.‬‬
‫רמה נמוכה של כלור בשתן נמצא במצבים הבאים‪ :‬הקאות‪ ,‬אי‪-‬ספיקת כליות כרונית‪ ,‬חמצת טובולארית כלייתית‪,‬‬
‫פיסטולה במעי‪ ,‬שלשולים מרובים‪ ,‬הזעה מרובה‪ ,‬פעילות יתר של האדרנל‪ .‬נטילת אפינפרין‪ ,‬קוטיקוסטרואידים‪,‬‬
‫‪.clopamide , acetazolamide, diazoxide‬‬
‫רמה מוגברת של כלור בשתן‪ :‬אי‪-‬ספיקה של קליפת האדרנל‪ ,‬בדיאטות דלות אשלגן‪ ,‬בנפריטיס עם איבוד מלחים‪ ,‬השתנה‬
‫מרובה מסיבה כלשהי‪ ,‬תסמונת ‪ .Bartter‬תרופות ממשפחת הדיגיטאליס‪ ,isosorbide, viomycin ,‬ומשתנים דוגמת‬
‫ספירונולקטון‪ ,‬תיאזיד‪.triamterene, furosemide, amiloride, chlorthalidone ,‬‬
‫בזיעה מוגברת רמת כלור ב‪ 98%-‬מהמאובחנים בלייפת כיסתית‪ .‬גם באי‪-‬ספיקה בלתי מטופלת של האדרנל‪,‬‬
‫בהיפו‪-‬פרתיאודיזם משפחתית‪ ,‬בהיפו‪-‬תירואידיזם‪ ,‬בסוכרת אינסיפידוס נפרוגנית‪ ,‬בחסר ‪ ,G6PD‬בדלקת לבלב‬
‫אלכוהולית‪ ,‬נקבל רמות מוגברות של כלור בזיעה אך לא באותו סדר גודל כפי שנמצא ב‪.CF-‬‬

‫סידן ‪Calcium -‬‬

‫מתוך ויקירפואה‬
 ‫‪28‬‬

‫סידן‬

‫‪Calcium‬‬

‫כימיה בדם‪ ,‬בשתן‪ ,‬בנוזל השדרה ובצואה‬ ‫מעבדה‬

‫מינרל מרכזי בחילוף החומרים בגוף‬ ‫תחום‬

‫בדם ובנוזל השדרה‪-‬מיליגרם לדציליטר‪ ,‬בשתן‬

‫יחידות מדידה‬
‫ובצואה‪-‬מיליגרם ליום‬

‫בדם‪ :‬בדם עוברי ‪ ;8.2-11.2 -‬בפגים ‪;6.2-11.0 -‬‬

‫ביילודים בגיל ‪ 1-10‬ימים ‪ ;7.6-10.4 -‬בתינוקות מגיל‬
‫‪ 10‬ימים עד גיל ‪ 24‬חודש ‪ ;9.0-11.0 -‬ילדים בגיל‬
‫שנתיים עד ‪ 12‬שנים ‪ ;8.8-10.8 -‬בנערים מגיל ‪ 12‬עד גיל‬
‫‪ 18‬שנה ‪ ;8.4-10.2 -‬במבוגרים (גיל ‪ 18-60‬שנה) ‪8.6- -‬‬
‫‪ ;10.2‬במבוגרים בגיל ‪ 60-90‬שנה ‪ ;8.8-10.2 -‬מעל גיל‬
‫‪ 90‬שנה ‪.8.2-9.6 -‬‬
‫רמת סידן בשתן‪ :‬תינוקות וילדים עד גיל ‪ 3‬שנים ‪6.0 -‬‬
‫מיליגרם לק"ג משקל ליום; מבוגרים (בדיאטה מאוזנת‬
‫המכילה ‪ 800‬מיליגרם סידן ליום) ‪ 100-275 -‬מיליגרם‬ ‫טווח ערכים תקין‬
‫ליום באיסוף שתן של ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫רמות סידן בדגימת שתן אקראית‪ :‬גברים ‪0.9-37.9 -‬‬
‫מיליגרם לד"ל; נשים ‪ 0.5-35.7 -‬מיליגרם לד"ל‪.‬‬
‫רמת סידן בנוזל שדרה‪ 4.2-5.4 :‬מיליגרם לד"ל‪ .‬רמת‬
‫סידן בצואה ‪ 420-560 -‬מיליגרם ליום‪.‬‬
‫רמת סידן יוני בדם מלא עם הפארין‪ :‬מגיל ‪ 18‬שנה‬
‫ומעלה ‪ 4.60-5.08 -‬מיליגרם לד"ל‪.‬‬
‫רמת סידן יוני בדגימת פלזמה עם הפארין‪ :‬מעל גיל ‪18‬‬
‫שנה ‪ 412-4.92 -‬מיליגרם לד"ל‪.‬‬
‫פרופ' בן עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫מדידת רמת סידן בדם מתבקשת לצורך אבחון וניטור מגוון רחב של מצבים המתייחסים לבריאות העצם‪ ,‬הלב‪ ,‬מערכת‬
‫העצבים‪ ,‬הכליות והשיניים‪ .‬מדידת רמת סידן לעתים קרובות מהווה פרט במכלול בדיקות דם כלליות לקבלת מידע כללי על‬
‫מצב הנבדק‪ .‬כאשר הנבדק סובל או חשוד למחלת עצם ואוסטאופורוזיס‪ ,‬מחלות סרטן אחדות (בעיקר סרטן השד‪ ,‬ריאות‪,‬‬
‫ראש וצוואר‪ ,‬כליות ומיאלומה נפוצה (‪ ,)MM‬מחלת כליות כרונית (או שהוא מושתל כליה)‪ .‬בדיקת רמת סידן מתבקשת‬
‫במפגעים של בלוטת התריס‪ ,‬בתרחיש של אי‪-‬סדירות יותרת בלוטת התריס (‪ ,)Parathyroid‬במקרים של מחלת כבד כרונית‪,‬‬
‫במפגעי מעי הקשורים לספיגה לקויה‪ ,‬ולצורך ברור הנוגע לוויטמין ‪.D‬‬
‫למרות שברוב המקרים מדידת סך רמת סידן בדם משקפת היטב את רמת הסידן החופשי (או היוני) בדם‪ ,‬שכן היחס בין‬
‫השניים הוא בדרך כלל קבוע וערכו ‪ ,2.1-2.2‬יש מצבים בהם יש סטיות מיחס זה ונדרשת מדידת סידן יוני‪ .‬מצבים בהם‬
‫חיונית מדידת סך‪-‬סידן כמו גם סידן חופשי‪ ,‬הם כאשר חולים במצב מורכב המקבלים עירויי‪-‬דם או עירויי נוזלים‪ ,‬אלה‬
‫העוברים ניתוחים מורכבים‪ ,‬ומטופלים עם רמות אלבומין נמוכות במיוחד‪ .‬מדידת סידן יוני יכולה להתבקש במקרים של‬
‫תחושת קיהיון (‪ )numbness‬סביב הפה‪ ,‬בגפיים‪ ,‬או התכווצויות שרירים תכופות באזורים אלה‪ ,‬שיכולים לשקף רמה נמוכה‬
‫של סידן יוני‪.‬‬
‫מדידת רמת סידן יוני שימושית לקביעת רמת המינרל "הפעיל פיזיולוגית"‪ ,‬במטופלים עם שינויים משמעותיים ברמת‬
‫החלבון בדם‪ ,‬כגון בכשל כליות כרוני‪ ,‬בתסמונת נפרוטית‪ ,‬במפגעי ספיגה במעי‪ ,‬ובהפרעות בשיווי המשקל המטבולי‬
‫בסיס‪-‬חומצה‪ .‬ירידה משמעותית ברמת סידן יוני ללא קשר לרמת סך‪-‬סידן‪ ,‬עלולה לגרום לעליה לגירוי נוירו‪-‬מוסקולארי‪,‬‬
‫ולצפדת ‪ .‬מדידת סידן יוני רלבנטית בפגים במצוקה עם חמצת והיפו‪-‬פרוטאינמיה‪ .‬מדידת סידן יוני משמעותית לעתים‬
‫במצבי מיאלומה נפוצה‪ ,‬צמקת הכבד כאשר היפרקלצמיה מופיעה היחד עם רמת חלבון תקינה בדם‪.‬‬
‫רמת סידן בשתן נחוצה בהערכה של נפרוליתיאזיס ויצירת אבנים בעיקר מסוג ‪ Calcium phosphate‬ו‪.Calcium oxalate-‬‬
‫בסיס פיזיולוגי‬
‫סידן (‪ )Calcium‬הוא המינרל השכיח ביותר בגוף שתכולתו יכולה להוות כ‪ 2%-‬ממשקל הגוף‪ .‬סידן דרוש לבניית עצמות‬
‫ושיניים‪ ,‬להעברה עצבית לפעולת כיווץ השרירים‪ ,‬לכיווץ והרפיה של כלי הדם‪ ,‬למערכת קרישת הדם‪ ,‬להפרשת הורמונים‬
 ‫‪29‬‬

‫ואנזימים ושמירה על תפקוד תקין של מערכת החיסון‪ .‬סידן חיוני לתהליך המיטוזה של תאים‪ ,‬מסייע בתהליכי שחרור‬
‫חומרים מהתאים‪-‬אקסוציטוזה‪ ,‬כמו שחרור נוירוטרנסמיטורים ותורם לפעולת ההעברה של סיגנלים חשמליים של הלב‪.‬‬
‫סידן תופס את מקומו של נתרן כמינרל הגורם לדפולריזציה של התאים‪ ,‬ליצירת פוטנציאל הפעולה‪ .‬בשריר הלב כניסת‬
‫נתרן מתחילה את פוטנציאל הפעולה‪ ,‬כאשר בעת יציאת אשלגן מהתאים‪ ,‬יש חדירת סידן לתאי שריר הלב‪ ,‬מה שמאריך‬
‫את פוטנציאל הפעולה‪ ,‬ומאפשר פאזה של שיווי משקל דינאמי‪ .‬סידן חיוני לספיגת ויטמין ‪ B12‬בגוף‪.‬‬
‫‪ 99%‬מהסידן בגוף נמצאים בעצמות ובשיניים‪ ,‬בהם סידן משמש מרכיב עיקרי בבנייה ובחיזוק‪ .‬רק אחוז אחד מכלל הסידן‬
‫בגוף נמצא בדם‪ ,‬בנוזלי גוף אחרים וברקמות הרכות‪ ,‬וריכוזו שם נשמר קבוע באמצעות ויסות הורמונאלי‪ .‬מטבוליזם‬
‫הומאוסתטי תקים של סידן בגוף‪ ,‬תלוי באינטראקציה של רקמות כמו עצם‪ ,‬כליות‪ ,‬ומערכת העיכול‪ ,‬עם ההורמונים‬
‫הקלציטרופיים ‪ ,PTH‬קלציטונין וכן וויטמין ‪ .Dihydroxy vitamin D 1,25‬חסר כרוני של סידן‪ ,‬בעיקר בשל תזונה דלת‬
‫סידן‪ ,‬אחראי מרכזי למסת עצם נמוכה ולאוסטיאופורוזיס‪.‬‬

‫יחסי הגומלין בין רמת סידן בפלזמה לבין ההורמון ‪ PTH‬וקלציטריול‬

‫סידן בדם מופיע במספר "מצבי צבירה"‪ 46% :‬נמצאים בכל עת נתונה כסידן יוני "חופשי" ופעיל ביולוגית‪ 32% ,‬מהסידן‬
‫קשור לאלבומין‪ 8% ,‬קשור לגלובולינים ואילו ‪ 14%‬מהסידן כרוך כקומפלקס עם מולקולות אנאורגניות אחרות דוגמת‬
‫זרחן‪ ,‬ציטראט ולקטאט‪ .‬סידן הוא יסוד המדורג חמישי מבחינת רמתו בגוף‪ ,‬האדם‪ ,‬כאשר במבוגר נמצא כ‪ 1,200-‬עד ‪1,500‬‬
‫גרם וביילוד כ‪ 30-‬גרם‪ .‬רמות סידן בשתן של אנשים בבריאות טובה או בחולים הם בטווח ערכים רחב‪ .‬צריכת סידן או‬
‫חלבונים‪ ,‬והפרשה של פוספאט‪ ,‬משפיעים על הפרשת סידן בשתן‪ .‬מקובל שרמת הסידן פוחתת בשתן של נשים בשלבי הריון‬
‫מתקדמים‪ .‬בערך שליש מהמטופלים עם היפר‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם‪ ,‬מפרישים כמות נורמאלית של סידן בשתן‪ .‬לכן מדידת‬
‫רמת סידן בשתן היא לעתים רבות בעלת יכולת נמוכה לאבחנה מבדלת‪.‬‬
‫ספיגת סידן במעי‬
‫רוב הסידן במזון מצומד לרכיבי מזון שונים‪ ,‬ולספיגתו במעי נדרש פירוק של קומפלקסים אלה וקבלת סידן כיונים מומסים‬
‫בתוכן החומצי של הקיבה‪ .‬הסידן נספג בדופן המעי הדק ספיגה אקטיבית וספיגה פסיבית‪ .‬כאשר יעילות הספיגה טובה‬
‫יותר בחלקיו העליונים‪ ,‬בתריסריון וב‪ , Jejunum-‬לעומת חלקו הסופי‪ ,‬האיליום‪ .‬ספיגת הסידן היא תלוית‪-‬גיל‪ :‬בינקות‪,‬‬
‫הספיגה מגיעה עד ‪ ,60%‬בגיל הבגרות היא מתייצבת על ‪ 25%-35%‬כאשר היא דועכת בהדרגה בגיל הזקנה‪ ,‬ולאחר תחילת‬
‫חידלון הווסת בנשים‪ .‬ספיגת סידן יעילה בשילוב עם ויטמין ‪ ,D‬אך גם עם ויטמינים ‪ A‬ו‪ ,C-‬ולעומת זאת ברזל‪ ,‬מגנזיום‪,‬‬
‫זרחן ומנגן‪ ,‬מעכבים ספיגת סידן‪ .‬תפריט עתיר חלבונים (במיוחד מהחי) גורם להפחתת ספיגת סידן כמו גם מזון עשיר‬
‫בסיבים הקושרים סידן‪.‬‬
‫ספיגה אקטיבית‪ ,D3 :‬הצורה הפעילה של ויטמין ‪ ,D‬הידועה גם כקלציטריול או ‪ 1,25dihydroxy vitamin D‬חשובה‬
‫לספיגה אקטיבית של הסידן מאחר שהיא מגבירה את חדירות ממברנות תאי המעי לכניסה של סידן וחלבונים קושרי סידן‪,‬‬
 ‫‪30‬‬

‫ומגבירה את מעבר הסידן בתוך תאי המעי‪ .‬הבקרה על תהליך ספיגה זה מושפעת מריכוז הסידן במזון ומרמת סידן בדם‪.‬‬
‫כאשר צריכת סידן נמוכה עד בינונית‪ ,‬הספיגה האקטיבית אחראית לעיקר הספיגה של הסידן‪.‬‬
‫ספיגה פסיבית‪ :‬ספיגה זו אינה מושפעת מהגיל‪ ,‬מרמת הסידן בגוף ואינה תלויה בוויטמין ‪ .D‬ספיגה פסיבית של סידן‬
‫מתרחשת בדיפוזיה כתוצאה ממפל הריכוזים‪ ,‬שהוא גבוה בחלל המעי ונמוך בנוזל הבין תאי‪ .‬ספיגה זו אינה רוויה‪ ,‬ולפיכך‬
‫יעילותה עולה כאשר צריכת הסידן גבוהה‪ ,‬וכן היא נעזרת במסיסות ודרגת ספיגה גבוהה של סידן בחלל המעי‪ .‬סוכרים‬
‫המגבירים את האוסמולריות במעי‪ ,‬מסייעים לספיגה פסיבית של סיד‪ ,‬כמו גם רכיבי חלב‪ ,‬השומרים על מסיסות הסידן ועל‬
‫זמינותו לספיגה במעי‪.‬‬
‫רכיבים אלה כמו לקטוז בחלב‪ ,‬חלבוני מי גבינה (‪ ,)Whey‬פוספופפטידים ממקור ‪ Casein‬שהוא חלבון החלב העיקרי‪,‬‬
‫ובנוסף ליזין וארגינין‪ -‬חומצות האמינו הבסיסיות‪ ,‬היוצרים עם סידן קומפלקס מסיס‪ .‬מבחינת הספיגה‪ ,‬לסידן מחלב יש‬
‫מספר יתרונות‪ ,‬לעומת סידן ממקורות מזון אחרים או מתוספים‪ .‬הפוספופפטידים קושרים את הסידן באופן הפיך וכך‬
‫מגינים עליו מפני יצירת קומפלקסים בלתי מסיסים‪ .‬חלבוני מי גבינה‪ whey-‬כמו לקטוגלובולינים ולקטואלבומינים‪,‬‬
‫קושרים את הסידן ומסייעים בספיגתו‪.‬‬
‫ישנם גורמים תזונתיים שיוצרים עם הסידן קומפלקסים לא מסיסים‪ ,‬ובכך מונעים את ספיגתו‪ .‬חומצה אוקסלית נחשבת‬
‫למעכב חזק במיוחד של ספיגת סידן‪ ,‬והיא עשירה במיוחד בתרד‪ ,‬פטרוזיליה‪ ,‬סלק‪ ,‬שקדים‪ ,‬אגוזים ובוטנים‪ ,‬קטניות‬
‫וקקאו‪ .‬חומצה פיטית‪ ,‬המצויה בעיקר בסיבי דגנים‪ ,‬קושרת אף היא את הסידן‪ ,‬אך השפעתה על ספיגתו מתונה יותר מזו‬
‫של חומצה אוקסלית‪ .‬הפיטאטים מתפרקים במהלך התסיסה‪ ,‬ולכן הזמינות הביולוגית הגבוהה יותר של סידן במוצרי‬
‫מאפה מקמח לבן‪ ,‬לעומת מאפים מקמח מלא‪.‬‬
‫במצב פיזיולוגי מאוזן הפרשת הסידן מהגוף דרך השתן‪ ,‬הצואה והזיעה משתווה לכמות הסידן הנספגת‪ .‬בפועל‪ ,‬אנשים‬
‫בוגרים מאבדים בממוצע ‪ 0.3%‬ממסת העצם בכל שנה‪ ,‬כך שמאזן הסידן הוא שלילי‪ ,‬והוא אף יכול לגדול עד פי עשר אצל‬
‫נשים לאחר המנופאוזה‪ .‬הפרשת סידן בכליות נעשית דרך הפקעיות המעבירות כ‪ -10‬גרם סידן ביום כאשר כ‪ 98%-‬מהסידן‬
‫המסונן בפקעיות נספגים חזרה באבוביות הכליות באמצעות ‪.PTH‬‬
‫חלב פרה מכיל ‪ 1‬גרם סידן לליטר‪ ,‬כאשר הרוב מופיע בצורה מינראלית‪ ,‬כ‪ 20%-‬מסידן החלב קשורים לקזאין כתרכובת‬
‫בלתי מסיסה‪ ,‬וחלק קשור לפוספו‪-‬קזאין כאשר הסידן הקשור לקזאין משתחרר בקלות במהלך העיכול‪ ,‬ויש לו פוטנציאל‬
‫ספיגה גבוה‪ .‬ספיגת הסידן ממוצרי חלב שונים כגון שוקו‪ ,‬יוגורט וגבינות‪ ,‬דומה ונעה בין ‪.40% - 30%‬‬
‫לקטוז‪ ,‬כמו סוכרים אחרים בעלי ספיגה איטית‪ ,‬נספג באתרים הקרובים לספיגת הסידן‪ ,‬מאריך את משך הספיגה הפסיבית‬
‫של הסיד ועשוי להגביר ספיגת סידן בדם‪ .‬אך מתברר שהשפעה מתרחשת רק בצריכה של כמות בלתי מציאותית של ‪ 50‬גרם‬
‫לקטוז ביום‪ .‬בנוסף‪ ,‬ההשפעה לקטוז צנועה ביחס לספיגה האקטיבית‪ ,‬אם כי נראה שתרומת לקטוז משמעותית כאשר‬
‫קיים חוסר בויטמין ‪ ,D‬וכאשר צריכת הסידן גבוהה‪ ,‬בעיקר בקרב תינוקות ומבוגרים שאצלם מסיסות הסידן היא גורם‬
‫מגביל‪ ,‬והספיגה הפסיבית אצלם מסלול הספיגה העיקרי‪.‬‬
‫לרכיבים תזונתיים שונים בחלב יש השפעה לא רק על ספיגת הסידן כנראה תוך השפעה על התרוקנות איטית של הקיבה‬
‫וקצב ספיגה איטי של הסידן מחלב‪ .‬יתרונות אלה באים לידי ביטוי בעיקר במצבים פיזיולוגיים לא תקינים‪ ,‬ומסייעים‬
‫לשמר את ספיגת הסידן ברמה גבוהה‪ ,‬כמו במצבי היפוכלורידיה‪ ,‬כאשר ה‪ pH-‬אינו נמוך דיו‪ ,‬מסיסות הסידן מהחלב אינה‬
‫משתנה מכיוון שהוא קשור לחלבונים‪ .‬לכן החלב יכול לספק סידן בעל ספיגה מובטחת שלרוב אינה מושפעת מגורמים‬
‫חיצוניים פרט לאוקסלט‪.‬‬
‫מינון סידן מומלץ ליום‬
‫תינוקות בגיל ‪ 0-6‬חודשים‪ 210-‬מיליגרם; תינוקות בגיל ‪ 7-12‬חודשים‪ 270-‬מיליגר; ילדים בגיל ‪ 1-3‬שנים‪ 500-‬עד ‪700‬‬
‫מיליגרם; בגיל ‪ 4-8‬שנים‪ 800-‬עד ‪ 1,000‬מיליגרם; בגיל ‪ 9-18‬שנה‪ 1,300 -‬מיליגרם‪ .‬גברים עד גיל ‪ 70‬שנה‪ 1,000-‬מיליגרם;‬
‫גברים מעל גיל ‪ 70‬שנה‪ 1,200-‬מיליגרם; נשים בגיל ‪ 51‬שנה ומעלה ‪ 1,200‬מיליגרם‪ .‬נשים הרות או מניקות מגיל ‪ 14-18‬שנה‪-‬‬
‫‪ 1,300‬מיליגרם; נשים הרות ומניקות מגיל ‪ 19‬שנה ומעלה‪ 1,000-‬מיליגרם‪.‬‬
‫מקורות סידן מהמזון‬
‫חלב‪ ,‬יוגורט וגבינה הם מקורות עשירים של סידן והם התורמים העיקריים של סידן של כ‪ 70%-‬בתזונה מערבית‪ .‬מקורות‬
‫נוספים של סידן הם‪ :‬ירקות כגון כרוב עלים‪ ,collard-‬ברוקולי ובמיה (‪ ,)okra‬פטרוזיליה‪ ,‬עירית‪ ,‬שום‪ ,‬קסבה‪ ,‬אפונים‪,‬‬
‫קינואה‪ ,‬תאנים מיובשות‪ ,‬תימין מיובש‪ ,‬אזובית מיובשת ובזילקום מיובש‪ ,‬פאפיה סרדינים בשמן עם עצמות‪ ,‬טופו‪ ,‬אצות‬
‫ים חומות (‪ )kelp‬או ירוקות (‪ ,)wakame‬שקדים‪ ,‬גרעיני חמנית ואגוזי לוז (‪ )hazelnuts‬או אגוזי ברזיל‪ ,‬זרעי שומשום (‬
‫‪ )sesame‬בוטנים‪ ,‬פיסטוק חלבי‪ִ ,‬ד בשה (מולסה) מאכלי ים כצדפות ודגים שונים כסרדינים וסלמון משומר‪ ,‬קטניות ועוד‪.‬‬
‫בתוך רוב הדגנים (חיטה מלאה‪ ,‬שעורה‪ ,‬שיפון‪ ,‬אורז‪ ,‬שיבולת שועל‪ ,‬דוחן ותירס) כמו גם ב‪ tofu-‬אין כמויות גבוהות של‬
‫סידן‪ ,‬אלא אם הם מועשרים‪ ,‬אך הם בכל זאת תורמים לאנשים סידן מאחר שאנשים צורכים אותם לעיתים קרובות‪.‬‬
‫משקאות נפוצים המועשרים בסידן הם מיצי פירות רבים וחלב סויה‪ .‬מספר ירקות דוגמת תרד‪ ,‬עלי סלק או ריּבס עשירים‬
‫אף הם בסידן‪ ,‬אך הם בעלי תכולה גבוהה של אוקסלאט הקושר סידן ומפחית ספיגתו במעי‪ .‬עוד סוגי מזון המשמשים מקור‬
‫לסידן הם שמרי אפיה‪ ,‬וירקות כהי‪-‬עלים כעלי חרדל ורוטבגה‪ ,‬לפת ושן הארי‪ .‬אחוזים בודדים של סידן מגיעים לגוף ממי‬
‫השתייה‪.‬‬
‫דוגמאות אחדים לכמויות סידן במוצרי מזון שונים (מבוטאים במיליגרמים ל‪ 100-‬גרם)‪ :‬לפת מבושלת‪ ;225-‬תרד מבושל‪-‬‬
‫‪ ;230‬עלי קולרד‪ ;266-‬עלי חרדל‪ ;140-‬טופו‪ ,320-‬גבינה דלת שומן‪ ;630-‬יוגורט‪ ;235-‬חלב (‪ ;140-)1%‬חלב עזים‪;185-‬‬
‫סרדינים‪ ;360-‬זרעי שומשום‪ ;450-‬תפוז‪ ;30-‬שום‪ ;100-‬כרוב‪ ;25-‬ברוקולי‪.35-‬‬
‫רעלנות וסיכונים בצריכת‪-‬יתר של סידן‪ :‬ה‪ IOM-‬קבע כרף נסבל עליון צריכה יומית של סידן שאינה עולה על ‪ 2.5‬גרם‪.‬‬
‫בהשוואה למתכות אחרות יון הסידן ורב תרכובות הסידן הם בעלי טוקסיות נמוכה‪ .‬תופעות רעילות עם סידן נדירות אלא‬
‫אם כן הוא ניתן בעירוי ורידי‪ ,‬ולשם המחשה‪ ,‬ה‪ LD50-‬בחולדות לגבי ‪ Calcium carbonate‬הוא ‪ 6.45‬גרם‪/‬ק"ג‪ .‬צריכה‬
 ‫‪31‬‬

‫מוגזמת של סידן פחמתי סותרי חומצה ‪ /‬תוספי תזונה (כגון ‪ )Tums‬על פני תקופה של שבועות או חודשים יכולה לגרום‬
‫לתסמונת חלב‪-‬אלקלי‪ ,‬עם סימפטומים החל מהיפרקלצמיה עד כדי אי‪-‬ספיקת כליות קטלני‪ .‬צריכה יומית מוגזמת נחשבת‬
‫זו של יותר מ‪ 10-‬גרם ‪( CaCO3‬המכיל ‪ 4‬גרם סידן)‪.‬‬
‫תוספי מזון (טבליות סידן)‬
‫שתי הצורות העיקריות של סידן בתוך תוספי מזון הן סידן ציטראט וסידן קרבונאט‪ .‬סידן קרבונאט הוא התכשיר הכי נפוץ‬
‫והזול ביותר‪ ,‬שיש לקחת עם האוכל‪ .‬הוא תלוי בחומציות הקיבה‪ ,‬וספיגת הסידן מתכשיר סידן קרבונאט דומה לזו של סידן‬
‫מחלב‪ .‬ברוב הצורכים אותו תכשיר זה נסבל‪ ,‬אם כי יכול לגרום באחדים אי‪-‬נוחות של גז‪ ,‬עצירות או כאבי בטן‪ .‬נטילת‬
‫מגנזיום במקביל תפחית את תופעת העצירות‪ .‬סידן קרבונאט מכיל ‪ 40%‬סידן‪ .‬סידן ציטראט יכול להילקח עם או בלי מזון‬
‫והוא התכשיר המועדף באלה הסובלים מ‪ achlorhydria-‬או אלה הנוטלים תכשירם חוסמי היסטמין‪ 2-‬או מעכבי משאבת‬
‫מימן (‪ .) PPI‬סידן ציטראט נספג טוב יותר מסידן קרבונאט על קיבה ריקה‪ ,‬והוא פחות גורם להופעת גז או עצירות מאשר‬
‫סידן קרבונאט‪ .‬הוא גם פחות תורם ליצירת אבני כליות‪ .‬סידן ציטראט מכיל ‪ 21%‬סידן‪ .‬אין ליטול סידן ציטראט עם‬
‫תכשירים נוגדי חומצה המכילים אלומיניום‪ .‬תוספי סידן ציטראט וקרבונאט בלתי מזוקקים‪ ,‬מקורם לעיתים קרובות‬
‫בעצמות גרוסות‪ ,‬או צדפות והם מכילים כמויות גדולות של עופרת‪.‬‬
‫סידן פוספאט זול יותר מסידן קרבונאט אך זול מסידן ציטראט‪ ,‬נספג בקלות וגורם פחות לעצירות משני האחרים‪ .‬סידן‬
‫לקטאט נספג בדומה לסידן קרבונאט‪ ,‬אך יקר יותר‪ .‬סידן לקטאט וסידן גלוקונאט אינם שימושיים לנטילה פומית בגלל‬
‫ריכוז הסידן הנמוך יחסית בשני תכשירים אלה‪ .‬קיים גם תכשיר ‪ ,Microcrystalline hydroxyapatite‬שעל פי ניסויים‬
‫אחדים נמצא יעיל יותר מסידן קרבונאט‪.‬‬
‫בתכשירים סינתטיים של קושרי סידן (‪ ,)chelates‬הסידן קשור למולקולה אורגנית כמו חומצה מלית‪ ,‬אספרטית או‬
‫פומרית‪ .‬תכשירים אלה בדרך כלל נספגים טוב יותר על קובה ריקה‪ ,‬אך בדרך כלל נספגים בדומה לקלציום קרבונאט כאשר‬
‫נוטלים אותם בשעת ארוחה‪ .‬קושרי סידן אלה מחקים את פעולת המזון בשמירה על מסיסות סידן במעי‪ ,‬אך על קיבה ריקה‬
‫‪ calcium chelates‬נראה שספיגת סידן טובה יותר‪ .‬סידן קרבונאט נמצא בחלק מהמוצרים להקלה על צרבת כגון ‪ Tums‬ו‬
‫‪ , Rolaids‬המכילות בין ‪ 200‬ל‪ 400-‬מ"ג סידן‪.‬‬
‫מצבים של היפרקלצמיה יכולים להופיע בתרחישים הקליניים הבאים‬
‫מחלה גרורתית לעצם (בעיקר בקרצינומה של השד‪ ,‬הריאה‪ ,‬הכליה‪ ,‬הערמונית‪ ,‬לויקמיה‪ ,‬לימפומה ומיאלומה נפוצה)‪,‬‬
‫היפר‪-‬תירואידיזם או בהיפר‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם ראשוני או שלישוני‪ ,‬גידול שפיר של בלוטת הפארא‪-‬תירואיד‪ ,‬במחלה‬
‫סרטנית של הוושט‪ ,‬הלבלב‪ ,‬שלפוחית השתן או הכבד‪ ,Polycythemia vera ,‬פיאוכרומוציטומה עם היפרפלזיה של בלוטות‬
‫יותרת התריס‪ ,‬סרקואידוזיס (כתוצאה מרמות מוגברות של קלציטריול‪ ,‬בחלק מהמקרים ללא רמה נמוכה של זרחן)‪,‬‬
‫הרעלת ויטמין ‪ ,D‬תסמונת ‪ ,Milk-alkali‬מחלת פאג'ט‪ ,‬תירוטוקסיקוזיס‪ ,‬אקרומגליה‪ ,‬בשלב הדיורטי של נמק טובולארי‬
‫חד‪ ,‬ב‪ ,Idiopathic hypercalcemia of infancy-‬במצבי התייבשות מהקאות‪ ,‬שלשולים או שימוש באלכוהול‪ ,‬ב‪Familial-‬‬
‫‪ ,hypocalciuric hypercalcemia‬ב‪ ,Subcutaneous fat necrosis in infants-‬במצבי גמילה מסטרואידים‪ ,‬במחלת אדיסון‪,‬‬
‫בהדבקות הגורמות לגרנולומות כמו בשחפת תופיע היפרקלצמיה כתוצאה מרמות מוגברות של ‪ .D3‬היפרקלצמיה מוצאים‬
‫גם ב‪ ,]]Histoplasmosis]] ,Berylliosis-‬או במקרים של הדבקה במיקופלזמה או בפטריות‪ .‬היפרקלצמיה רק לעיתים‬
‫נדירות נובעת מצריכה מרובה של מזון המכיל סידן או תוספי מזון המכילים סידן‪.‬‬
‫מצבים של היפוקלצמיה יכולים להופיע בתרחישים הקליניים הבאים‬
‫סיבה עיקרית לרמת חסר של סידן בדם היא היפר‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם מולד‪ ,‬אידיופאתי או כזה הנגרם לאחר ניתוח‪ .‬סיבות‬
‫נוספות להיפוקלצמיה הם ‪ ,Psudohyperparathyroidism‬חסר ויטמין (בעיקר זה הנגרם מספיגה לקויה של הוויטמין)‪,‬‬
‫חסר מגנזיום‪ ,‬טיפול ממושך בתרופות נוגדות פרכוסים‪ ,‬פנקראטיטיס חריפה‪ ,‬היפר‪-‬פוספטמיה‪ ,‬עירויי דם מסיביים‪ ,‬צרעת‪,‬‬
‫תת‪-‬פעילות של האונה הקדמית של בלטת יותרת המוח‪ ,‬ציסטינוזיס‪ ,‬אוסטיאומלציה מתקדמת (תסמונת ‪,)Milkman‬‬
‫מחלה פרוקסימאלית או דיסטאלית של אבוביות הכליה‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬צמקת הכבד‪ ,‬תזונה לקויה‪ ,‬פגות‪ ,‬מצבי אלקלוזיס‬
‫המפחיתים רמת סידן יוני‪.‬‬
‫רמה מוגברת של סידן יוני בדם נמצא ברמות ‪ pH‬נמוכות (בשל החלשת ההתקשרוות של סידן לחלבונים)‪ ,‬בטיפול בליתיום‬
‫או בטיפול כרוני ב‪ ,Hydrochlorothiazide-‬בצריכת מלחי סידן ו‪.Hydralazine-‬‬
‫רמה נמוכה של סידן יוני בדם נמצא ברמת ‪ pH‬מוגברת בדם‪ ,‬בצריכת תכשירים נוגדי פרכוסים‪,Foscarnet ,Danazol ,‬‬
‫ובתחיחלת השימוש במשתן ‪.Furosemide‬‬
‫רמת סידן נמוכה שכיחה במיוחד בכשל כרוני של הכליות הבא לביטוי בהיפר‪-‬פוספטמיה הגורם היפוקלצמיה‬
‫ולהיפר‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם שניוני‪ .‬ה‪ PTH-‬המוגבר גורם לספיגה של סידן מהעצמות כדי לנרמל את רמת הסידן בדם‪ .‬יחד‬
‫עם זאת‪ ,‬היפוקלצמיה יותר שכיחה במצבי ‪ ,Uremia‬הן בגלל היפר‪-‬פוספטמיה‪ ,‬והן כיון שספיגת סידן מהמזון נחלשת‬
‫כתוצאה מיצירה קטנה של ויטמין ‪ D3‬בכליות החולות‪ .‬היפו‪-‬קלצמיה תופיע גם בתסמונת נפרוטית בגלל‬
‫היפו‪-‬אלבומינמיה‪ .‬סיבות נוספות להיפו‪-‬קלצמיה הן מחלת בלוטת התריס‪ ,‬או עמידות מורשת להשפעת ‪.PTH‬‬
‫היפרקלציאוריה יכולה להופיע בתרחישים הבאים‪ :‬בעוד שבאנשים בריאים עם מסת שריר קבועה‪ ,‬רמת סידן בשתן נמוכה‬
‫מ‪ 0.14-‬מיליגרם לליטר‪/‬מיליגרם לד"ל קראטינין‪ ,‬רמות קראטינין בשתן של מעל ‪ 0.57‬מיליגרם לליטר‪/‬מיליגרם לד"ל‬
‫קראטינין מסמלות רמת עודף סידן בשתן‪ .‬במצבי היפרקלציאוריה (מעל ‪ 350‬מיליגרם סידן בשתן ליום)‪ ,‬יש המעדיפים‬
‫לאסוף דגימות של איסוף שתן של שעתיים לאחר ‪ 12‬שעות צום‪ ,‬כדי לקבוע האם הירידה בסידן הדיאטתי משנה את מגמת‬
‫ההיפרקלציאוריה‪ .‬בתרחיש של יתר סידן בשתן כתוצאה מספיגת יתר של סידן במעי (‪,)Absorptive hypercalciuria‬‬
 ‫‪32‬‬

‫מתקבלים ערכי סידן בשתן הנמוכים מ‪ 20-‬מיליגרם ל‪ 2-‬שעות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ב‪ ,Nonabsorptive hypercalciuria-‬עם רמות‬
‫סידן בשתן מעל ‪ 30‬מיליגרם ל‪ 2-‬שעות‪ ,‬הסיבה היא אחרת כגון ‪.Hyperparathyroidism‬‬
‫תרחישים הכרוכים ברוב המקרים עם היפר‪-‬קלציאוריה הם‪ :‬חשיפה מוגברת לאור שמש‪ ,‬היפר‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם (אם כי‬
‫היפרקלציאוריה אינה בהכרח ספציפית להיפר‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם‪ ,‬ואמנם ב‪ 5%-‬מהאוכלוסייה נמצא היפר‪-‬קלציאוריה‬
‫ללא היפר‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם)‪ ,‬מחלה גרורתית אוסטיאוליטית‪ ,‬מיאלומה נפוצה‪ ,‬אוסטיאופורוזיס (בעיקר לאחר‬
‫אי‪-‬תנודתיות ממושכת)‪ ,‬תסמונת ‪ ,Cushing‬אקרומגליה‪ ,‬בהרעלת ויטמין ‪( D‬כאשר ברוב הקרים היפר‪-‬קלציאוריה מופיעה‬
‫לפני הופעת היפר‪-‬קלצמיה)‪ ,‬אצידוזיס טובולארית דיסטאלית‪ ,‬תירוטוקסיקוזיס‪ ,‬מחלת פאג'ט‪ ,‬תסמונת פנקוני‪ ,‬מחלת‬
‫וילסון‪ ,‬סרקואידוזיס‪ ,‬סרטן ממאיר של השד או שלפוחית השתן‪ ,‬סכיסטוזומיאזיס‪ ,‬היפר‪-‬קלציאוריה אידיופתית‪. ,‬‬
‫‪.Osteitis deformans‬‬
‫תרחישים הכרוכים בהיפוקלציאוריה‪ :‬היפותירואידיזם‪ ,‬היפו‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם‪ ,‬פסבדו‪-‬היפו‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם‪ ,‬רככת‬
‫העצמות (‪ ,)Rickets‬אוסטיאמלציה‪ ,‬מקרים רבים של נפרוזיס‪ ,‬נפריטיס חריפה‪ ,Steatorrhea ,‬מחלת צליאק‪Familial ,‬‬
‫‪ ,hypocalciuric hypercalcemia‬בכל המקרים של היפוקלצמיה (ללא מעורבות של מחלת כליות)‪ .‬חסר ויטמין ‪ ,D‬וכן ב‪-‬‬
‫‪ ,Renal osteodystrophy‬וברככת עמידה לוויטמין ‪.D‬‬
‫פענוח תוצאות הבדיקה‬
‫לרמות סידן בדם יש תנודות ימיות מובהקות‪ ,‬כאשר הרמות הנמוכות ביותר נמדדות בין ‪ 2-4‬לפנות בוקר‪ ,‬והגבוהות ביותר‬
‫בשעה ‪ 8‬בערב‪ .‬רמת סידן גבוהות ביותר בשלב העוברי‪ .‬עלייה של ‪ 4-7%‬ברמת הסידן הנמדדת תופענה לאחר שהייה של ‪15‬‬
‫דקות בעמידה זקופה‪ ,‬וכאשר רמת אלבומין בדם נמוכה ב‪1-‬גרם לדציליטר‪ ,‬ריכוז סידן פוחת ב‪ 0.8-‬מיליגרם לד"ל‪.‬‬
‫רמת סידן הנמוכה מ‪ 7.0-‬מיליגרם לד"ל‪ ,‬עלולה לגרום לצפדת (‪ ,)Tetanus‬בעוד שרמות סידן מעל ‪ 12.0‬מיליגרם לד"ל‬
‫עלולות להוביל לתרדמת‪ ,‬אם כי חלק מהמטופלים יכולים לסבול רמות סידן אף גבוהות יותר ללא תסמינים‪ .‬רמות קיצון‬
‫של סידן העלולות לסכן חיים הן אלה הנמוכות מ‪ 6.0-‬מיליגרם לד"ל או גבוהות מ‪ 14.0-‬מיליגרם לד"ל‪.‬‬
‫עודף סידן בדם עלול לפגוע בתפקוד הכליות‪ ,‬וכן להוביל לספיגה נמוכה מדי של מינרלים חיוניים אחרים כגון ברזל‪ ,‬אבץ‪,‬‬
‫מגנזיום וזרחן ‪ .‬רמת סידן גבוהה בדם נגרמת בדרך כלל ממחלות ולא מצריכת סידן עודפת‪ .‬בין הסיבות‪ :‬יתר פעילות של‬
‫בלוטת הפאראתירואיד‪ ,‬נטילת משתנים מסוג דיאזותיאזיד‪ ,‬פגיעה בעצמות עקב מחלות ממאירות ועוד‪ .‬התופעות‬
‫האופייניות לרמת סידן גבוהה הן‪ :‬א‪ .‬במערכת עיכול‪ :‬חוסר תאבון‪ ,‬צימאון‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬עצירות‪ ,‬שיתוק‬
‫המעי‪ .‬ב‪ .‬במערכת הכליות‪ :‬השתנה מרובה‪ ,‬השתנה לילית‪ ,‬יצירת אבנים‪ ,‬לעיתים עלייה בלחץ הדם ואי ספיקת כליות‪ .‬ג‪.‬‬
‫עייפות‪ ,‬חולשת שרירים וקרדיומיופתיה ד‪ .‬במקרים קשים טשטוש‪ ,‬בלבול איבוד הכרה ומוות‪.‬‬
‫אלה עם כשל כליות‪ ,‬סרקואידוזיס‪ ,‬מחלות סרטן אחדות או ‪ ,Hyperparathyroidism‬בהם רמת סידן בדם עלולה להיות‬
‫מוגברת‪ ,‬אמורים להימנע מצריכת תכשירים תוספי סידן‪ .‬גם מטופלים עם אבני כליות צריכים להימנע מצריכת תוספי‬
‫סידן‪ ,‬אם כי סידן המגיע מהון אינו מגביר את סכנת היווצרותם של אבני כליות‪.‬‬
‫חוסר סידן בגוף עלול גם לגרום לתופעות מגוונות מכאבי שרירים ועד להפרעות בקצב הלב‪ .‬לעיתים קרובות התסמין‬
‫המיידי של מחסור בסידן בגוף‪ ,‬הוא מתח בשרירים‪ .‬לעיתים חווים את המחסור כנדודי שינה‪ ,‬התכווצות שרירים‪ ,‬או‬
‫היפראקטיביות‪ .‬מחסור בסידן לאורך זמן גורם בילדים לרככת עצמות ובמבוגרים לאוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫רמת הסידן בדם נשמרת יציבה שכן במצבי היפוקלצמיה ההורמון ‪ PTH‬יביא לספיגת סידן מהעצמות והעברתו לדם‪ .‬רמה‬
‫נמוכה של סידן בדם נגרמת מהפרעות מטבוליות ולא סביר שתיגרם מחסר בצריכת סידן‪ .‬תת פעילות של הפאראתירואיד‬
‫תביא לירידה ברמת הסידן בדם שיכולה להתבטא בתפקוד לא תקין של העצבים ולהתכווצויות שרירים בעיקר בבטן‪,‬‬
‫בכפות הידיים והרגליים‪ .‬רמת סידן נמוכה לאורך זמן יכולה לגרום לדיכאון ופסיכוזה שיכולים להתקדם לשיטיון‬
‫ואנצפלופטיה ‪ .‬התופעות האופייניות לרמת סידן נמוכה הן‪ :‬א‪ .‬נימול בשפתיים לשון אצבעות ורגליים‪ .‬ב‪ .‬כווץ כפות ידיים‬
‫ורגליים‪ .‬ג‪ .‬כאבי שרירים‪ .‬ד‪ .‬עווית של שרירי הפנים‪.‬‬
‫היפר‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם שניוני‬
‫מצבים הכרוכים בהיפו‪-‬קלצמיה כרונית‪ ,‬יגרמו לגירוי כרוני של בלוטת הפארא‪-‬תירואיד ולמצב של‬
‫היפר‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם שניוני‪ .‬שני גורמים עיקריים שמביאים להיפו‪-‬קלצמיה כרונית מסיבה שאינה קשורה‬
‫לפארא‪-‬תירואיד‪ ,‬הם פגיעות במטבוליזם של ויטמין ‪ D‬כמו גם רמות זרחן מוגברות‪ .‬כאשר חסר ויטמין ‪ D‬מביא לספיגה‬
‫פחותה של סידן במעי ובעקבותיה להיפו‪-‬קלצמיה‪ ,‬תופעל בלוטת הפארא‪-‬תיראיד להפרשת ההורמון ‪ PTH‬ולהגברת מעבר‬
‫סידן מהעצמות לדם‪ .‬מצבים שר היפר‪-‬פוספטמיה יופיעו כתוצאה מעירוי של תמיסות עשירות בזרחן‪ ,‬או שתיית חלב‬
‫עתיר‪-‬זרחן כמו זה הניתן ליילודים‪ ,‬או כתוצאה מאצירת זרחן בגלל מחלת כליות‪ .‬רמת זרחן מוגברת‪ ,‬תגרום להפחתה‬
‫שניונית ברמת סידן בדם‪ .‬בהיפר‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם שניוני‪ ,‬רמת סידן בדם נמוכות או נורמאליות‪ ,‬שכן בלוטת‬
‫הפארא‪-‬תירואיד מגלה פעילות יתר כתוצאה מהירידה המוקדמת ברמת סידן בדם‪.‬‬
‫היפרקלצמיה מסיבות אנדוקריניות או מסיבה של ממאירות‬
‫היפרקלצמיה יכולה להופיע במפגעים של הפרשת הורמונים שאינם קשורים לבלוטות הפארא‪-‬תירואיד‪ .‬יצירה עודפת של‬
‫הורמוני בלוטת התריס ‪ T3‬ו‪ T4-‬בתירוטוקסיקוזיס‪ ,‬או חסר ביצירת קורטיקוסטרואידים (מחלת אדיסון) יגרמו‬
‫להיפרקלצמיה‪ .‬מספר שאתות סרטניות מייצרות חלבון דמוי ‪ PTH‬בפעילותו הידוע כ‪ PTHRP-‬או ‪,PTH-related protein‬‬
‫בעל פעילות אוסטיאוקלסטית‪ ,‬המביאה להיפרקלצמיה‪ .‬היפר‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם והיפרקלצמיה לפעמים כרוכים עם‬
‫פאוכרומוציטומה או מה שידוע כ‪ .)Multiple endocrine neoplasia type 2( MEN type 2 syndrome-‬בשאתות של‬
‫הפרשת ‪ ,)Vasoactive intestinal peptide( VIP‬כמו ‪ VIPoma‬של בלוטת הלבלב הגורמת שלשולים קשים‪ ,‬למחצית‬
‫הלוקים המחלה זו יש היפרקלצמיה‪ ,‬כנראה כתוצאה מספיגת עצם מוגברת‪.‬‬
 ‫‪33‬‬

‫היפרקלצמיה יאטרוגנית‬
‫ריתוק אנשים למיטה לתקופה ממושכת‪ ,‬בעיקר גברים צעירים‪ ,‬גורמת לגיוס סידן מהעצמות לדם ולהיפרקלצמיה‪ .‬הנקה‬
‫גורמת באופן זמני ליציאת סידן מהעצמות ולהיפרקלצמיה שניונית הנפסקת עם הגמילה‪ .‬שימוש במשתנים ממשפחת‬
‫התיאזיד כרוכה באופן קלאסי עם היפרקלצמיה בכך שתיאזיד משפיע על שחרור מהיר של סידן מהעצמות ועל ספיגה‬
‫מחדש של סידן באבוביות הכליה‪ .‬צריכה מרובה של חלב ותכשירים בסיסיים כסידן פחמתי בטיפול של כיב פפטי‪ ,‬כרוכים‬
‫בתסמונת חלב‪-‬אלקלי ובהיפרקלצמיה‪.‬‬

‫סידן יוני (‪)ionized calcium‬‬

‫מדידת סידן יוני חיונית בעיקר בתרחישים של ניתוחים משמעותיים כגון ניתוחי לב פתוח‪ ,‬השתלת כבד‪ ,‬וניתוחים אחרים‬
‫בהם ניתנים עירויים של נפחי דם ניכרים עם ציטראט כנוגד קרישה‪ .‬החלטות בדבר מתן תוספי סידן‪ ,‬מבוססות על מדידת‬
‫סידן יוני‪ .‬ההשפעות המשולבות של טיפולים בהפארין‪ ,‬ציטראט‪ ,‬ביקרבונאט ותרופות שונות על המטבוליזם של סידן‪ ,‬כמו‬
‫גם השינויים ב‪ pH-‬של הדם ושינויים בטמפרטורת הגוף‪ ,‬יכולים להפוך את מדידת סך‪-‬סידן בדם לפחות שימושית‬
‫בתרחישים קליניים בולטים‪ ,‬לכן המגמה בעת האחרונה היא יותר של מדידת סידן יוני מאשר סך‪-‬סידן בעת ניתוחים‬
‫והתאוששות מהם‪.‬‬
‫היפוקלצמיה אינה בלתי צפויה לאחר ניתוחים במטופלים עם ספסיס‪ ,‬או כשל לבבי‪ ,‬כלייתי או כשל ריאות‪ ,‬או במטופלים‬
‫עם כוויות ניכרות‪ .‬מדידת סך‪-‬סידן היא לעתים בעלת משמעות מוגבלת בגלל הירידה המשמעותית בחלבוני הדם‪ ,‬במצב של‬
‫הפרעות במאזן בסיס‪-‬חומצה או כאשר יש עירוי של מנות דם עם ציטראט‪.‬‬
‫מצבי היפוקלצמיה בילודים מתרחשים לעתים קרובות בשבוע הראשון לחיים‪ ,‬והוא משמש מעין גירוי להפעלת בלוטת‬
‫הפארא‪-‬תירואיד‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬היפוקלצמיה חמורה או ממושכת ביילוד‪ ,‬עלול לסכן חיים‪ ,‬בפרט אם ליילוד יש בעיות‬
‫נוספות כגון פירכוסים ‪ ,‬לחץ‪-‬דם נמוך‪ ,‬או היפוקסיה‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬מתן ביקרבונאט לתינוק בתרחיש זה כדי לתקן מצב כמו‬
‫חמצת ‪ ,‬יכול להביא לדעיכה מהירה ברמת סידן יוני ללא השפעה על רמת סך‪-‬סידן‪ .‬מדידת סידן יוני חיונית גם כאשר יש‬
‫חשד להיפוקלצמיה ביילוד‪ ,‬והמדידה צריכה להתבצע בתדירות מסוימת אם נצפים סיבוכים מטבוליים‪.‬‬
‫במחלת כליות‪ ,‬או לאחר השתלת כליה‪ ,‬או בטיפולי דיאליזה‪ ,‬יש בדרך כלל שינויים במטבוליזם של סידן‪ ,‬לעתים אף‬
‫משמעותיים‪ .‬בעת דיאליזה‪ ,‬חיונית שמירה של רמה עודפת קלה של סידן‪ ,‬כדי לשמור על יכולת הכיווץ של הלב‪ ,‬וגם למטרה‬
‫זו חיוני ניטור רמת סידן יוני‪ ,‬שכן לעתים קרובות במחלת כליה אין התאמה בין רמות סידן יוני וסך‪-‬סידן‪ .‬דוגמה בולטת‬
‫לאמור היא תסמונת נפרוטית ‪ ,‬בה בגלל רמות אלבומין נמוכות בדם‪ ,‬מה שמשפיע יותר על רמת סך‪-‬סידן מאשר על רמת‬
‫סידן‪ .‬גם במטופלים עם היפר‪ -‬או היפו‪-‬פארא‪-‬תירואידיזם‪ ,‬פנקראטיטיס או מחלה ממאירה‪ ,‬סידן יוני הוא מדד מעט רגיש‬
‫יותר‪ ,‬מאשר סך‪-‬סידן‪.‬‬
‫במקרים של פנקראטיטיס חריפה‪ ,‬רמת סידן יוני אך לא זו של סך‪-‬סידן יורדת בדם ב‪ 24-‬השעות הראשונות של האירוע‬
‫בבלוטת הלבלב‪ ,‬ורמה זו חוזרת לנורמה לאחר ‪ 48‬שעות‪ .‬לעומת זאת רמת סך‪-‬‬

‫פוספטאזה בסיסית ‪Alkaline phosphatase -‬‬

‫מתוך ויקירפואה‬

‫פוספטאזה בסיסית‬

‫‪Alkaline phosphatase‬‬

‫כימיה בדם‬ ‫מעבדה‬

‫מדידת אנזים מטבולי מרכזי כמדד למפגעים בכבד ובעצם‬ ‫תחום‬

‫יחידות לליטר‪IU/L ,‬‬ ‫יחידות מדידה‬

 ‫‪34‬‬

‫ביילודים ותינוקות עד גיל שנה‪ ,‬עד ‪ 250‬יח' לליטר; ילדים מגיל‬

‫שנה עד גיל ‪ 10‬שנים‪ ,‬עד ‪ 350‬יח' לליטר; מגיל ‪ 10‬עד ‪ 14‬שנים‪,‬‬
‫עד ‪ 280‬יח' לליטר; מגיל ‪ 15‬עד ‪ 19‬שנה‪ ,‬עד ‪ 150‬יח' לליטר; מגיל‬
‫‪ 20‬עד ‪ 34‬שנה‪ ,‬עד ‪ 85‬יח' לליטר; מגיל ‪ 35‬עד ‪ 44‬שנה‪ ,‬עד ‪ 95‬יח'‬
‫לליטר; מגיל ‪ 45‬עד ‪ 54‬שנה‪ ,‬עד ‪ 100‬יח' לליטר; מגיל ‪ 55‬עד ‪64‬‬ ‫טווח ערכים תקין‬
‫שנה‪ ,‬עד ‪ 110‬יחידות לליטר; מגיל ‪ 65‬עד ‪ 74‬שנה‪ ,‬עד ‪ 145‬יח'‬
‫לליטר; מגיל ‪ 75‬ומעלה עד ‪ 165‬יח' לליטר‪ .‬גם בנשים הרות רמת‬
‫האנזים מוגברת בגלל פעילות מוגברת של האיזו‪-‬אנזים ממקור‬
‫שלייתי‪ ,‬בעיקר בשליש ההיריון האחרון‪.‬‬

‫פרופ' בן‪-‬עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫הבדיקה מתבצעת לאבחון מחלת כבד (בעיקר מחלה חסימתית) או מפגעי עצמות ולניטור תוצאות הטיפול במפגעים אלה‪,‬‬
‫לאבחון חסימות בדרכי המרה‪ ,‬אך גם כחלק מפרופיל מדדים לבחינת תפקודי כבד‪ .‬תרחישים בהם תידרש מדידת‬
‫פוספטאזה בסיסית בהם יש מעורבות של הכבד כוללים חולשה ועייפות‪ ,‬איבוד תיאבון‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬נפיחות בבטן ו‪/‬או‬
‫כאבי בטן‪ ,‬שתן כהה‪ ,‬צואה בהירה במיוחד‪ ,‬גרד (‪ .)pruritus‬דוגמאות לתסמינים המרמזים למעורבות של מפגע בעצמות‬
‫כוללים כאבי עצמות או מפרקים‪ ,‬תדירות מוגברת של שברי עצם‪ ,‬עיוותים בעצמות‪ .‬יש שהבדיקה תתבצע להערכת התגובה‬
‫לטיפול בוויטמין ‪ D‬במטופלים עם רככת‪ ,‬או לעקוב אחר מגמת תוצאות הטיפול במחלת ‪ .Paget‬ברוב המקרים מתבצעת‬
‫הבדיקה כחלק מפנל בדיקות כללי בבדיקות סקר‪.‬‬
‫בסיס פיזיולוגי‬
‫פוספטאזה בסיסית (להלן ‪ )ALP‬היא משפחה של אנזימים עם פעילות בלתי ספציפית‪ ,‬המחישים העברה של שייר פוספאט‬
‫בין שתי מולקולות‪ ,‬באופן היוצר אלכוהול ומולקולה מזורחנת חדש‪ .‬נוסחת הפעולה היא‪:‬‬
‫הפעילות האופטימאלית של משפחת אנזימים זו‪ ,‬מתבצעת ב‪ pH-‬בין ‪ 9.0‬ל‪ ,10.0-‬והאנזים דורש יוני ‪ Mg++‬ו ‪,Zn++‬‬
‫לצורך יציבות ופעילות מרבית‪ ,‬והוא מעוכב על ידי ‪ Ca++‬ועל ידי פוספאט אי‪-‬אורגני‪ .‬פירוק קשרי זרחן חיוני בתהליכי‬
‫יצור אנרגיה בגוף‪ .‬ברקמות שונות נמצא איזואנזימים שונים של ‪ ALP‬הנבדלים ביניהם במספר מדדים‪ ,‬כולל הבדלים‬
‫במשקלם המולקולארי שנע בין ‪ 70,000‬ל‪ 120.000-‬דלטון‪ .‬הרקמות העיקריות בהן נמצא פעילות משמעותית של ‪ ALP‬הן‪:‬‬
‫כבד‪ ,‬עצמות השלד‪ ,‬שליה‪ ,‬מעיים‪ ,‬כליות‪ ,‬טחול וריאות‪ ALP .‬מופיע בתאי החיפוי של המעי‪ ,‬השלייה והכליות (בעיקר‬
‫באבוביות המקורבות המפותלות)‪.‬‬
‫פעילות יותר נמוכה של האנזים נמצא גם בבלוטת הערמונית‪ ,‬במוח‪ ,‬בבלוטת התריס ובלב‪ .‬ישנם גם איזואנימים ממקור‬
‫שאתות ברקמות שונות כגון ‪ ,regan, kasahara‬ו‪ .nagao-‬למרות שכצפוי עיקר פעילות האנזים בדם מקורה מהכבד‬
‫ומהעצם משום המסה הניכרת של מקורות אלה של האנזים‪ ,‬הרי שפעילותו הסגולית אף גבוהה יותר ברקמות אחרים ‪ ,‬כפי‬
‫שנראה להלן (כאשר הפעילות האנזימטית מבוטאת כ‪ :) micromole/sec X Kg of wet tissue-‬שלייה (‪ ;)600‬יותרת הכליה‬
‫(‪ ;)500‬כבד (‪ ;)210‬עצם (‪ ;)125‬טחול (‪ ;)125‬ריאה (‪ ;)110‬מעי (‪ ;)80‬כליה (‪ ;)71‬ערמונית (‪ ;)55‬מוח (‪ ;)35‬בלוטת התריס (‪;)30‬‬
‫שריר הלב (‪ .)25‬ארבעה גנים עיקריים מקודדים ליצירת האנזים ‪ ,ALP‬אך רוב פעילות האנזים בנסיוב מקודדת על ידי גן‬
‫הממוקם על כרומוזום ‪ , 1‬המייצר את הפוליפפטיד המהווה את האיזואנזימים של העצם ושל הכבד‪ .‬שני איזואנזימים אלה‪,‬‬
‫נבדלים ביניהם על ידי תכולת הסוכרים שלהם‪ ,‬בעיקר על ידי מספר השיירים של חומצה סיאלית‪ .‬גנים אחרים מקודדים‬
‫לאיזואנזימים של ‪ ALP‬ממקור מעי‪ ,‬שלייה‪ ,‬וממקור תאי הנבט (‪.)Regan‬‬
‫בתוך הכבד‪ ALP ,‬קשור אל פני השטח הפנימיים של הצינוריות הזעירות (‪ )canaliculi‬בהפאטוציטים‪ ,‬על ידי קשר שומני‪.‬‬
‫אם מתרחשת חסימה בניקוז של דרכי המרה‪ ,‬חומצות מרה מסוגלות להמיס קשר שומני זה‪ ,‬כמו גם להמיס מקטעים‬
‫קטנים של ממברנת תאי הכבד אליהם קשור האנזים ‪ ,ALP‬וכך משתחרר האנזים ומגיע לדם‪ .‬לכן עליה ברמת האיזואנזים‬
‫של ‪ ALP‬ממקור כבד‪ ,‬משמש אינדיקציה לחסימת דרכי מרה‪ ,‬אך אינה מזהה את דרגת החסימה‪ ALP .‬הוא גם סמן רגיש‬
‫של מפגע חסימתי הנגרם על ידי שאת סרטנית‪ .‬איזואנזים של ‪ ALP‬הקשור לממברנה‪ ,‬נודד באלקטרופורזה מהר יותר‬
‫מצורת האנזים שאינו קשור לשומן‪ ,‬ונהוג לזהות אותו כ‪ "Fast liver"-‬וכן גם כאיזואנזים "‪ "macrohepatic‬ונהוג ליחס לו‬
‫חּומרה קלינית‪.‬‬
‫כל האיזואנזימים של ‪ ALP‬קשורים לממברנות תאים על ידי הקצה ה‪ C-‬טרמינאלי של פוספאטידיל‪-‬אינוזיטול המשמש‬
‫כ"עוגן"‪ .‬למרות שהתפקיד הפיזיולוגי האמיתי של ‪ ALP‬אינו ברור‪ ,‬מתוך ידיעת המיקום של אנזימים אלה‪ ,‬יש השערה ש‪-‬‬
‫‪ ALP‬משתתף במספר תהליכי טרנספורט‪ ,‬על ידי דה‪-‬פוספורילציה של מטבוליטים שונים‪ ,‬כדי להקל על מעברם של אלה‬
‫דרך ממברנות שהן בררניות לגבי המולקולות העוברות דרכן‪ .‬בנוסף‪ ,‬כיוון שצורות ‪ ALP‬של העצם מופיעות על פני ממברנת‬
‫התאים האוסטיאובלסטים‪ ,‬ומשתתפות במינראליזציה של העצם‪ ,‬הוצע ש‪ ALP-‬פועל להחיש מינראליזציה על ידי הרחקת‬
‫פוספאט אנאורגני‪ ,‬שעלול לעכב את התגבשות המינראלים‪.‬‬
‫האנזים ‪ ALP‬בשלייה מתגלה בנסיוב של נשים הרות בין השבועות ה‪ 16-‬ל‪ 20-‬של ההיריון‪ ,‬אך הופך בלתי ניתן לגילוי ‪3-4‬‬
‫ימים לאחר הלידה‪ .‬אמנם‪ ,‬רמת ‪ ALP‬עולה משמעותית בנשים בשליש ההיריון האחרון‪ .‬במבוגרים‪ ,‬סך פעילות ‪ALP‬‬
 ‫‪35‬‬

‫בנסיוב משקפת את סכום פעילויות האיזואנזימים ממקור עצם‪ ,‬כבד‪ ,‬כליה ומעי בעיקר‪ ,‬למרות שהוא מכיל גם פעילות‬
‫קטנה של איזואנזימים מרקמות נוספות בהן ידועה פעילות אנזים זה‪.‬‬
‫מצבים פיזיולוגיים בהם רמת ‪ ALP‬מוגברת בדם‪ :‬בילדים ובמתבגרים בשנות העשרה בפרקי זמן של צמיחה מהירה‬
‫ופעילות מוגברת של רקמת העצם‪ ,‬בנשים בשליש ההיריון האחרון וכן בנשים בתקופת חידלון הווסת עם אוסטיאופורוזיס‬
‫פעילה‪ ,‬רמת האנזים נמצאת מוגברת‪.‬‬
‫רמה מוגברת של ‪ ALP‬בעקבות מטבוליזם מוגבר של העצם‪ :‬בשלבים של איחוי שברי‪-‬עצם‪ hyperparathyroidism ,‬ראשוני‬
‫(לא בכל המקרים אלא רק כאשר רמת סידן בדם אמנם מוגברת‪ ,‬ובדרך כלל כאשר רמת זרחן מדוכאת)‪,‬‬
‫‪ hyperparathroidism‬או שניוני בדרך כלל כתוצאה ממחלת כליות‪ ,pseudohyperparathyroidism ,‬מפגעים טובולאריים‬
‫הכרוכים באיבוד זרחן ו‪/‬או סידן המתבטאים ברככת עם או ללא היפר‪-‬פרא‪-‬תירואידיזם שניוני‪ ,‬ברככת (‪ )rickets‬בילדים‬
‫מחסר תזונתי בוויטמין (רמת ‪ ALP‬עולה עד פי‪ 8-10-‬מרמת הנורמה)‪ ,‬ברככת העצמות (‪ )osteomalachia‬עלייה פי‪3-5-‬‬
‫ברמת ‪ .ALP‬טיפול באסטרוגנים הוכח במספר מחקרים כמדכא פעילות ‪ ,ALP‬ייתכן כתוצאה מהפחתת פעילות עצם‬
‫הקשורה לאוסטיאופורוזיס‪ ,‬בנשים בגיל המעבר‪ .‬מקור עיקרי נוסף להגברת רמת ‪ ALP‬בנסיוב‪ ,‬הוא בגידול מהיר של העצם‬
‫מפעולת אוסטיאובלסטים‪.‬‬

‫רמה מוגברת של ‪ ALP‬הנגרמת בעקבות מחלות עצם‬

‫במחלת ‪ Paget‬בשל פעילות אוסטיאובלסטית מוגברת רמת ‪ ALP‬יכולה להגיע עד פי ‪ 15‬מרמת הנורמה‪ ,‬ב‪,acromegaly-‬‬
‫במצבים של שאת ראשונית בעצם (אוסטיאוסארקומה) או בגרורות לעצם (רמת ‪ ALP‬עשויה להגיע עד פי‪ 20-‬מרמת‬
‫הנורמה)‪ ,‬במיאלומה (‪ )multiple myeloma‬עליה מתונה ברמת ‪ ALP‬במקרים של שברי עצם‪ ,‬במחלת הודג'קין (במקרים‬
‫של מעורבות עצם)‪ ,‬בתסמונת ‪ Cushing‬במקרים של מעורבות עצם‪ ,‬במפגעי מינרליזציה של העצם כמו ב‪renal-‬‬
‫‪ ,osteodystrophy‬וכן במפגע של מח העצם כגון ‪.osteomyelofirosis‬‬

‫רמת ‪ ALP‬מוגברת בדם מסיבות שמקורן במפגעי כבד‬

‫‪-infectious mononucleosis‬רמות מוגברות בצורה מתונה של ‪ ALP‬בעיקר באוכלוסייה הצעירה‪ .‬צמקת הכבד (‪,)cirrhosis‬‬
‫בעיקר בצמקת מרתית ראשונית בה רמת ‪ ALP‬יכולה להיות מוגברת פי‪ 5-‬ומעלה מרמת הנורמה‪ .‬בצמקת הכבד על רקע‬
‫אלכוהוליזם הידועה כ‪ portal cirrhosis-‬או ‪ ,Laennec's cirrhosis‬רמת ‪ ALP‬יכולה להיות מוגברת או תקינה; במחלת‬
‫כבד חסימתית כולל כולסטאזיס רמת ‪ ALP‬בדם יכולה לעלות עד פי‪ 3-‬בחסימה חלקית‪ ,‬או עד פי‪ 8-‬בחסימה מלאה‪ ,‬ובכל‬
‫מקרה בחסימה של דרכי מרה או על ידי אבנים‪ ,‬הצטלקות מניתוח קודם או מגידול סרטני‪ ,‬רמות ‪ ALP‬ובילירובין עולות‬
‫באופן בולט יותר מרמות של טרנסאמינאזות; בהפאטיטיס נגיפי או מגורם אינפקטיבי אחר‪ ,‬עליה מתונה של עד פי‪ 3-‬ברמת‬
‫‪ ,ALP‬אם כי רמת הטרנסאמינאזות ‪ ALT‬ו‪ AST-‬עולה באופן בולט יותר; מפגעי מורסה (‪ )abscess‬בכבד; קרצינומה‬
‫ראשונית או משנית מגרורות לכבד יכולות להעלות את רמת ‪ ALP‬עד פי‪ 20-‬מרמת הנורמה; כבד שומני מסיבות לא‬
‫אלכוהוליות וכן במצב של ‪ diabetic hepatic lipidosis‬גורמים בדרך כלל לעלייה מתונה ברמת ‪ .ALP‬בגידול שחוסם את‬
‫דרכי המרה העלייה ב‪ ALP-‬היא ניכרת‪ .‬האנזים עולה באופן קל במחלה הפאטוצלולארית‪ ,‬ובמידה רבה כאשר נגרם נזק‬
‫לדרכי המרה (מחלה כולסטטית)‪ ,‬ואילו במחלה כמו דלקת הכבד‪-‬הפאטיטיס העלייה מתונה ברמת ‪.ALP‬‬
‫כיוון שתאי הרירית (מוקוזה) במערכת הובלת המרה הם המקור העיקרי של ‪ ALP‬בכבד‪ ,‬מצבים בהם דרכי המרה אינם‬
‫מתפקדים כראוי או חסומים‪ ,‬יגרמו לכל שהאנזים אינו מופרש דרך המרה‪ ,‬אלא מוחדר לזרם הדם‪ .‬לכן‪ ,‬רמת ‪ ALP‬בנסיוב‬
‫מהווה מדד לשלמות המערכת ההפאטו‪-‬ביליארית ולזרימה תקינה של המרה אל תוך המעי הדק‪ .‬כיון שצינור מרה מובילים‬
‫מהכבד לכיס המרה‪ ,‬וממנו דרך הלבלב לתריסריון‪ ,‬נראה שמפגעים בכל אחד מהרקמות האחרונות עלולים לתרום להגברת‬
‫רמת ‪ ALP‬בנסיוב‪.‬‬
‫מחלה חסימתית חוץ‪-‬הפאטית מעלה אף היא את רמת האנזים ‪ ALP‬עד פי‪ 3-‬מרמת הנורמה; הידבקות בנגיף ציטו‪-‬מגאלו‬
‫בילדים והתגובה הנצפית בכבד מתבטאת בעלייה מתונה ב‪ ;ALP-‬דלקת דרכי המרה (‪ ,)cholangitis‬ומצב של נמק בכבד עם‬
‫או ללא צהבת נלווית יתבטאו ב‪ ALP-‬מוגבר עד פי‪ 3-‬מרמת הנורמה; מצב של אבנים בכיס המרה (כולציסטיטיס) או‬
‫אבנים בדרכי המרה (‪ ;)choledocholithiasis‬יצירת ‪ nodules‬בכבד בעקבות תהליכים גרורתיים‪ ,‬ציסטות‪ ,‬מורסה‪,‬‬
‫עמילואידוזיס ‪ ,‬טפילים‪ ,‬שחפת‪ ,‬לאוקמיה או סרקואידוזיס‪ ,‬מגבירים את פעילות האנזים על פי חומרת ונפח המפגע‪.‬‬

‫רמת ‪ ALP‬מוגברת מסיבות של מפגעים כלייתיים‬

‫רככת (‪ )rickets‬כתוצאה מעמידות לוויטמין ‪ D‬הקשורה להיפר‪-‬פרה‪-‬תירואידיזם שניונית; בהתרחשות שאת בכליה מסוג‬
‫היפרנפרומה‪ ,‬אוטם כלייתי‪ ,‬בחלק ממקרי תסמונת ‪.Famconi‬‬

‫רמת ‪ ALP‬מוגברת באופן ישיר או עקיף כתוצאה ממפגעים שונים‬

‫יתר‪-‬פעילות ראשונית של בלוטת התריס‪ ,‬פנקראטיטיס חסימתית או קרצינומה של בלוטת הלבלב‪( cystic fibrosis ,‬באחוז‬
‫ניכר ממצבי ‪ ,)steatorrhea‬אוטם בריאה בעיקר לאחר תסחיפי ריאה (‪ ,)PE‬אלח‪-‬דם (ספסיס)‪ ,‬קוליטיס מכייבת‪ ,‬דלקות מעי‬
‫(‪ )enteritis‬מקומיות‪ ,thyrotoxicosis ,‬פעילות יתר של קליפת האדרנל‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב או לאחר אירוע של אוטם שריר הלב‪,‬‬
‫בהיפר‪-‬פוספטאמיה משפחתית או היפר‪-‬פוספטאמיה שפירה חולפת בילדים‪ ,‬ממאירויות שונות בהן מתבטאים‬
 ‫‪36‬‬

‫איזואנזימים של ‪ ALP‬כגון ‪ Regan‬בממאירויות גינקולוגיות או ‪( Nagao‬בעיקר ב‪ ,)seminoma-‬כיב עיכולי‪ ,‬במצבים של‬

‫פתלת‪ ,‬חסימה או התנקבות המעי‪ ,‬ובתרחישים של הזנה לא פומית עם גלוקוזה‪ ,‬או בעירוי תוך ורידי של אלבומין‪.‬‬

‫סיבות לרמה מופחתת של ‪ ALP‬בדם‬

‫בחלק מהמקרים של תת‪-‬פעילות ראשונית של בלוטת התריס‪ ,‬ובקרטיניזם בו יש חסר מולד של הורמון בלוטת התריס‪ .‬רמת‬
‫‪ ALP‬נמוכה בתרחישים של היפו‪-‬פוספאטסמיה ובמקרים הנדירים של היפו‪-‬פוספאטסמיה משפחתית‪ ,‬במצבים של‬
‫היפר‪-‬קלצמיה‪ ,‬בחלק ממצבי ספיגה (צליאק) או תזונה לקויה עם חסר בחלבונים‪ ,‬בחסר ויטמין ‪ ,C‬באנמיה ממאירה על‬
‫רקע חסר ויטמין ‪ B12‬או חומצה פולית‪ ,‬בחסר ויטמין ‪ B6‬או בחסר של יסודות קורט כ‪ ++Mg-‬ו‪ .++Zn-‬רמה נמוכה של‬
‫‪ ALP‬נמצא באכונדרופלזיה‪ ,‬שהיא המחלה הגנטית הנפוצה ביותר הגורמת להפרעה ביצירת עצם‪ .‬ברמת יתר של ויטמין ‪D‬‬
‫נמצא גם כן רמה מופחתת של ‪.ALP‬‬

‫‪ ALP‬בתוך לויקוציטים‬
‫כיון שאנזים זה נמצא בתוך כדוריות דם לבנות‪ ,‬ניתן להיעזר במדידות בכדוריות אלה לאבחון מפגעים רלוונטיים‪ :‬רמה‬
‫מוגברת של האנזים בכדוריות אלה נמצא ב‪ ,polycytemia vera-‬בתרומבוציטוזה‪ ,‬במיאלו‪-‬פיברוזיס ראשוני‪ ,‬וכן בתגובה‬
‫לויקומואידית להדבקה (עם ספירת לויקוציטים מעל ‪ 50,000‬לממ"ק)‪ .‬רמה נמוכה של ‪ ALP‬בלויקוציטים נמצא ב‪CML,-‬‬
‫‪ AML‬וכן ב‪.paroxysmal nocturnal hemoglobiuria-‬‬

‫תרופות המעלות רמת ‪ ALP‬בדם‪ ,‬בעיקר עקב השפעה טוקסית על הכבד‬

‫חוסמי בתא ‪ propranolol -‬ו‪ .acebutolol-‬חוסמי תעלות סידן ‪ nifedipine -‬ו‪.verapamil-‬‬
‫אנטיביוטיקה ממשפחת צפאלוספורינים‪ ,‬ואמינוגליקוזידים‪ ,‬וכן גנטמיצין‪ ,‬אריתרומיצין‪ ,‬פניצילין‪ lincomycin ,‬ו‪-‬‬
‫‪.clindamycin‬‬
‫תכשירים כימותרפיים‪ carboplatin ,cytarabine ,etoposide :‬ו‪ .thioguanine-‬תרופה לטיפול בסרטן תאי בתא בלבלב –‬
‫‪.streptozocin‬‬
‫מעכבי האנזים ‪ reverse transcriptase‬לטיפול ב‪ HIC-‬כגון ‪ didanosine‬ו‪.zalcitabine-‬‬
‫מעכבי ‪ ACE‬כגון ‪ captopril‬ו‪ .enalapril-‬תרופות ליתר לחץ‪-‬דם – ‪.labetalol ,methyldopa‬‬
‫תכשירים נגד פטריות כ‪ flucytosine ,ketoconazole-‬ו‪ .clotrimazole-‬התכשיר ‪ isotretinoin‬לטיפול בחטטת הפנים (‬
‫‪.)acne‬‬
‫תכשירים נגד תולעים ‪.levamisole ,mebendazole -‬‬
‫התכשיר הבקטריוסטאטי – ‪.ethambutol‬‬
‫תרופה לטיפול בצרעת – ‪.dapsone‬‬
‫נוגדי דיכאון תלת‪-‬ציקליים ‪ desipramine -‬ו‪.protriptyline-‬‬
‫התרופה האנטי‪-‬פסיכוטית ‪.chlorpromazine‬‬
‫תרופה לטיפול בשיגדון (‪ .allopurinol - )gout‬התרופה לטיפול בשיגדון‪ ,‬ב‪ FMF-‬ובמחלת בכצ'ט – ‪.colchicine‬‬
‫תרופה לטיפול בהפרעות קצב ‪.disopyramide -‬‬
‫אגוניסט של דופאמין – ‪.bromocryptine‬‬
‫מעכב צימות תסיות ‪.ticlopidine -‬‬
‫נוגד הקרישה ‪.dicumarol -‬‬
‫התרופה לטיפול בנויטרופניה – ‪.filgrastim‬‬
‫התרופה לסוכרת – ‪.sulfonylurea‬‬
‫תרופות ליתר לחץ‪-‬דם – ‪.labetalol ,methyldopa‬‬
‫נוגד הפרכוסים – ‪.carbamazepine‬‬
‫התרופה האנטי‪-‬אפילפטית – ‪.phenytoin‬‬
‫התרופה האנטי‪-‬פסיכוטית ואנטי‪-‬היסטאמינית – ‪( phenothiazine‬העלולה לסייע להופעת כולסטאזיס)‪.‬‬
‫תכשיר לטיפול בהרפס ‪.foscarnet -‬‬
‫תכשיר נגד נגיף ציטומגאלו – ‪.ganciclovir‬‬
‫תרופות ממשפחת ‪ NSAIDs‬דוגמת ‪ ibuprofen‬ו‪.naproxen-‬‬
‫משכך הכאבים האופיואידי – ‪.propoxyphene‬‬
‫התרופה לטיפול בחומציות הקיבה – ‪.omeprazole‬‬
‫התרופה ‪ ranitinide‬לטיפול בכיבי מעי וב‪.GERD-‬‬
‫טיפול באינטרפרון‪ ,‬או במדכא מערכת החיסון ציקלוספורין‪ ,‬קורטיזון‪ ,‬וכן שימוש בגלולות למניעת הריון‪ ,‬תכשירים‬
‫אנדרוגניים‪ ,‬משככי כאבים נרקוטיים‪ ,‬סמי הרגעה‪ ,‬ותרופות לטיפות בדלקת פרקים שיגרונתית‪ ,‬מעלים בדם רמת ‪.ALP‬‬
 ‫‪37‬‬

‫תרופות הגורמות להורדת רמת ‪ ALP‬בדם‪ :‬אסטרוגנים‪ ,‬התרופה להפחתת רמת כולסטרול ‪( clofibrate‬מפחיתה את כל‬
‫האיזו‪-‬אנזימים של ‪ ALP‬פרט לזה של הכבד)‪ ,‬תכשיר הטסטוסטרון הסינטתי‪ ,danazol-‬ומדכא מערכת החיסון‬
‫‪.azathioprine‬‬
‫איזואנזימים של פוספטאזה בסיסית‬
‫אם רמת ‪ ALP‬בנסיוב מוגברת ללא מחלה נראית לעין של העצם או הכבד‪ ,‬יש לבצע מדידת האיזואנזימים השונים של‬
‫‪ ALP‬בניסיון לברור הסיבה‪ .‬ניתן גם לבצע מדידות של ‪( GGT‬גמא גלוטאמיל‪-‬טרנספראזה) או של ‪ 5’ nucleotidase‬לנסות‬
‫להבדיל בין מחלת כבד לעצמות‪ .‬אם ‪ 2‬האנזימים האחרונים גם כן מוגברים יש להניח שמדובר במחלת כבד‪ ,‬ואם שניהם‬
‫תקינים נראה שה‪ ALP-‬המוגבר מקורו מהעצם‪ .‬בנוסף‪ ,‬אם מדדי כבד נוספים כמו בילירובין‪ ALT ,‬או ‪ AST‬גם כן‬
‫מוגברים נראה ש‪ ALP-‬מוגבר מבטא מפגע בכבד‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם ‪ Ca++‬או זרחן אינם תקינים‪ ,‬נראה שמקור ה‪ALP-‬‬
‫המוגבר הוא מהעצם‪.‬‬
‫אם לא ברור מהי הסיבה לעלייה ברמת ‪ ,ALP‬מבצעים אלקטרופורזה של דגימת הנסיוב לנסות ולזהות איזה‬
‫מהאיזואנזימים השונים של אנזים זה מוגבר במיוחד‪ .‬ניתן גם להשתמש בשיטה של בחינת היציבות לטיפול בחום‪ ,‬שיכולה‬
‫להבדיל היטב בין האיזואנזימים של העצם ושל הכבד‪.‬‬

‫חלבון מגיב עם סי ‪C-reactive protein -‬‬

‫קפיצה אל‪ :‬ניווט‪ ,‬חיפוש‬

‫חלבון מגיב עם סי‬

‫‪C-reactive protein‬‬

‫‪CRP‬‬ ‫שמות אחרים‬

‫כימיה בדם‬ ‫מעבדה‬

‫מדידת ‪ acute phase protein‬המשמש מדד רגיש‬

‫למצבי דלקת כלל מערכתית‪ ,‬אך גם כמדד וגורם סיכון‬ ‫תחום‬
‫לתחלואה קרדיו‪-‬וסקולארית‬

‫פחות מ‪ 5-‬מיליגרם לליטר בהערכת דלקת כללית‬ ‫טווח ערכים תקין‬

‫פרופ' בן‪-‬עמי סלע‬ ‫יוצר הערך‬

‫‪‬‬

‫מטרת הבדיקה‬
‫באופן קלאסי הדרישה למדידת ‪ CRP‬משמעותית במגוון של מצבים בהם יש חשש לתהליך דלקתי רב‪-‬מערכתי‪ ,‬או מקומי‪,‬‬
‫שהיה מחייב ביצוע בדיקת ‪ ESR‬או קצב שקיעת דם‪ ,‬להערכה האם תהליך הדלק הגיע לשיאו‪ ,‬או האם הוא הולך ומתפוגג‪.‬‬
‫מדידת ‪ CRP‬יכולה לסייע בהערכה של מצבי דלקת כרונית במחלות ראומטיות מסוג ‪ ,arthritis‬מצבים של התלקחות‬
‫‪ ,lupus‬מחלת רקמת חיבור‪ ,vasculitis ,‬דלקת מעי (‪ )IBD‬כגון מחלת ‪ ,Crohn‬פנאומוניה פנאומוקוקאלית‪ ,‬שחפת‪ .‬מדידת‬
‫‪ CRP‬יכולה להיות רלוונטית אף במצבים קליניים כהתקפי‪-‬לב‪ ,‬טראומות לסוגיהן כמו תגובה בתר‪-‬ניתוחית עם אפשרות‬
‫לזיהומים נלווים‪ ,‬כוויות‪ ,‬דלקות חריפות כגון דלקת גרון‪ ,UTI ,‬דלקת קרום הלב‪ ,‬דלקת קרום המוח‪ .‬יש המצדדים בניטור‬
‫רמת ‪ CRP‬במצבים של ממאירות כלויקמיה‪ .‬מדידת ‪ CRP‬עשויה לסייע באבחנה מבדלת בין מחלת קרוהן (רמת ‪CRP‬‬
‫גבוהה) לבין קוליטיס מכייבת (רמת ‪ CRP‬נמוכה)‪ .‬מדידת ‪ CRP‬יכולה לסייע בניטור יעלות של טיפולים נוגדי דלקת‪ .‬בעשור‬
‫האחרון עם העליה בנתונים המחקריים על הקשר המנגנוני בין תהליכי דלקת סמויה תוך‪-‬וסקולארית למפגעי כלי‪-‬דם‪,‬‬
‫התווספה בדיקת ה‪ hs-CRP-‬שדרגת רגישותה גבוהה יותר והיא מתייחסת לערכי ‪ CRP‬בתחום שבין ‪ 1-5‬מיליגרם לליטר‪.‬‬
‫יחד עם יש להדגיש שאין הסכמה גורפת לגבי ביצוע בדיקה זו כמדד של שיגרה בהערכת הסיכון למחלת לב‪.‬‬
‫בסיס פיזיולוגי‬
‫חלבון מגיב עם ‪ ,C-reactive protein( C‬להלן ‪ )CRP‬הוא חלבון הנמצא בפלזמת הדם המיוצר על ידי תאי כבד‪ .‬בשלב חריף‬
‫של דלקת‪ ,‬תאי דלקת שונים משחררים ציטוקינים (כגון ‪ IL-1, IL-6‬ו ‪ ,)TNF-α‬המגרים בהגיעם לכבד את תאיו ליצר‬
‫חלבונים מגיבים שונים‪ ,‬ביניהם חלבון מגיב ‪ .C‬הגן ל‪ CRP-‬ממוקם על כרומוזום ‪ 1‬באתר ‪ .1q21-q23‬חלבון ‪ CRP‬הוא בעל‬
 ‫‪38‬‬

‫מבנה של ‪ ,pentamer‬כאשר כל מונומר מורכב מ‪ 224-‬חומצות אמיניות ומשקל מולקולארי של ‪ .25,106‬לחלבון השלם צורת‬
‫טבעת חמש‪-‬חולייתית‪.‬‬
‫בשנת ‪ 1930‬היו אלה ‪ Tillett‬ו‪ Francis-‬שגילו לראשונה את החלבון ‪ CRP‬בדמם של חולים שנדבקו בחיידק ‪Streptococcus‬‬
‫‪ ,pneumonia‬ושמו ניתן לו בהיותו מגיב ונקשר לּפוליסכריד מסוג ‪ C‬הנמצא על דופן חיידק זה‪ CRP .‬יכול גם להיקשר‬
‫לפוספו‪-‬כולין שעל פני חיידקים‪ .‬החלבון ‪ CRP‬מיוצר בכבד והוא כנראה מהווה חלק ממערכת ההגנה הטבעית של הגוף כנגד‬
‫פולשים מיקרוביאליים‪ ,‬שכן נמצא שבדומה למולקולות של נוגדנים הנוצרים בתאי פלסמה של מערכת החיסון‪ ,‬כך גם ‪CRP‬‬
‫המיוצר בכבד‪ ,‬יודע להצמיד חיידקים ולהשקיע אותם‪ ,‬ויודע אף לשפעל את המשלים (‪ )complement‬דרך מערכת‬
‫הקומפלקס ‪ ,C1q‬כדי שזה יסמן את אותם חיידקים על ידי שהוא מצפה אותם באופסונין‪.‬‬
‫יש אם כך ל‪ CRP-‬היכולת לבצע מספר פעולות הדומות לאלה של מערכת החיסון‪ ,‬בלי שהוא בעצמו מהווה נוגדן‪ .‬נראה‬
‫שתפקידו הטבעי של החלבון ‪ CRP‬הוא לפעול במקביל למרכיבים אחרים של מערכת החיסון טבעי בגוף (‪innate‬‬
‫‪ ,) immunity‬בשפעול המשלים‪ ,‬ובתהליך הפגוציטוזה או בליעת הפתוגן הפולש על ידי התאים הבולענים (פאגוציטים)‪.‬‬
‫הגירוי או האיתות לכבד לייצר ‪ ,CRP‬נעשה על ידי ציטוקינים‪ ,‬דוגמת ‪ IL-6‬או ‪ TNF‬או ‪,Tumor necrosis factor‬‬
‫המופרשים על ידי לימפוציטים מסוג ‪ T‬או מאקרופגים ואף אדיפוציטים שעברו ריגוש בעת תהליך דלקתי טרי‪.‬‬
‫‪ CRP‬היה למעשה החלבון הראשון שזוהה כ‪ ,Acute phase protein-‬ורמתו בדם עולה תוך ‪ 6‬שעות מתחילת תהליך‬
‫הדלקת‪ ,‬או מהתרחשות של נזק רקמתי אחר‪ .‬למעשה‪ ,‬רמת ‪ CRP‬מגיעה לשיאה ‪ 2-3‬ימים מתחילת הדלקת‪ ,‬ולאחר מכן‬
‫דועכת במהירות עם התפוגגות המצב הדלקתי‪ .‬בתלות ברמה הנורמאלית של ‪ CRP‬בדם של הנבדק בהיותו בריא‪ ,‬עלולה‬
‫רמת ‪ CRP‬במקרים של דלקת משמעותית להגיע אף לרמה של ‪ 200‬מיליגרם לליטר‪ ,‬כאשר רמתו התקינה נחשבת כזו‬
‫שמתחת ל‪ 5-‬מיליגרם לליטר‪ .‬יתרון למדידת ‪ CRP‬בשגרת האבחון הרפואי‪ ,‬הוא בכך שרמתו בפרטים בריאים נמוכה ביותר‬
‫כאשר בלמעלה מ‪ 90% -‬מהם רמת ‪ CRP‬נמוכה מ‪ 3 -‬מיליגרם לליטר‪ .‬אך ברגע שמתחיל תהליך דלקתי משמעותי רמת‬
‫‪ CRP‬יכולה לעלות בתלילות עד רמה הגבוהה פי ‪ 1000‬ומעלה מרמתו התקינה‪ .‬היתרון של מדידת ‪ CRP‬על מבחן שקיעת דם‬
‫(‪ )ESR‬הוא בכך שהדעיכה ברמת ‪ CRP‬מתרחשת בסמוך להתפוגגות תרחיש הדלקת‪ ,‬בעוד ששקיעת דם מוחשת יכולה‬
‫להתמיד עוד ימים אחדים‪.‬‬
‫רמות ‪ CRP‬בנסיוב של אדם בריא בדרך נמוכות מ‪ 5-‬מיליגרם לליטר‪ ,‬ויש להם נטייה לעלות מעט עם הגיל‪ .‬רמות גבוהות‬
‫יותר נמצא בנשים בסוף ההיריון‪ ,‬כאשר במצבי דלקת מתונה או בהדבקות נגיפיות רמת ‪ CRP‬הצפויה היא ‪ 10-40‬מיליגרם‬
‫לליטר‪ .‬מצבי דלקת פעילה או הידבקות טרייה בחיידקים יכולה להעלות רמת ‪ CRP‬עד ‪ 40-200‬מיליגרם; הדבקות‬
‫בקטריאליות חמורות‪ ,‬וכן כוויות יעלו רמת ‪ CRP‬עד למעלה מ‪ 200-‬מיליגרם לליטר‪.‬‬
‫יש גם מספר בעיות ומגבלות בשימוש בבדיקת ‪ .CRP‬פרט להיותו מדד לא‪-‬ספציפי‪ ,‬רמת ‪ CRP‬עלולה להיות מושפעת‬
‫ממספר גורמים שאינם קשורים למצב דלקת‪ :‬לדוגמה‪ ,‬מטופלים עם מחלת כבד‪ ,‬הרגישים יותר מטבע הדברים להידבק‬
‫בחיידקים ואפילו להגיע למצב של ספסיס‪ ,‬מציגים בדרך כלל רמות נמוכות בהרבה של ‪ CRP‬מאלה שהיו מתקבלות‬
‫באנשים עם כבד תקין במצבי הידבקות כזו‪ .‬באנשים הצורכים אלכוהול באופן מתון אם כי כרוני‪ ,‬עלולות תוצאות מדידת‬
‫‪ CRP‬גם כן לתת תוצאות נמוכות מהצפוי‪ ,‬כמו גם אלה הנמצאים בצום ממושך‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ניתן לקבל רמות מוגברות‬
‫כוזבות (‪ )false-positive‬של ‪ CRP‬באנשים שמנים במיוחד (‪ )obese‬באלה עם יתר לחץ‪-‬דם‪ ,‬במעשנים‪ ,‬ובאלה המטופלים‬
‫באסטרוגנים‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬אנשים במצבי דיכאון או חרדה‪ ,‬אף הם עלולים להראות תוצאות מוגברות של ‪ ,CRP‬מה שעלול‬
‫לשבש את הפענוח של תוצאות מדידת המדד הרגיש של ‪.hs-CRP‬‬
‫רק מאמצע שנות ה‪ 90-‬החלה מתבררת משמעות תהליך דלקתי (‪ )inflammation‬במחלות לב‪ ,‬כאשר הוצע שהידבקות‬
‫בחיידקים מסוימים עלולה לתרום לתהליך טרשת העורקים על ידי גירוי דלקתי מקומי בדופן כלי הדם‪ ,‬ותשומת הלב‬
‫הופנתה באופן ספציפי כלפי החיידק ‪ .Chlamydia pneumoniae‬נמצא שבחלק ניכר מבין חולים לאחר אירוע של אוטם‬
‫שריר הלב‪ ,‬הופיעו בדם נוגדנים כנגד חיידק ‪ ,chlamydia‬מה שהצביע לכאורה על מציאות החיידק בדמם‪ .‬כן הופיעו ראיות‬
‫שחיידק זה נוכח בתוך הרובד הטרשתי‪ ,‬וכן הוא התגלה בלמעלה מ‪ 60%-‬מהמקרים בבדיקת מסֵת מים שהוחלפו בניתוחי לב‬
‫במצבים של היצרות מסֵת ם אבי העורקים‪ .‬אין הסכמה האם נוכחות מוגברת של כלמידיה באזורי מפגע בכלי הדם גירתה‬
‫מלכתחילה את התהליך הפתולוגי‪ ,‬או שמא נמצא החיידק בדיעבד באזור המפגע‪ .‬גם הנגיף ‪ herpes simplex‬הוצע כגורם‬
‫מדבק ראשוני העלול לסייע לתהליך הטרשת בכלי דם‪.‬‬
‫במקביל להתגברות הראיות לכך שמדידת רמות ‪ CRP‬יכולה לסייע בהערכה של סיכון לתחלואה קרדיו‪-‬וסקולארית‪ ,‬נכנס‬
‫לשימוש מדד רגיש יותר של‪ highly sensitive CRP‬או ‪ hs-CRP‬שמודד ‪ CRP‬בטכנולוגיה של ‪.laser nephelometry‬‬
‫רגישות המדידה של ‪ hs-CRP‬מגיעה עד ‪ 0.04‬מיליגרם לליטר‪ .‬איגוד הלב האמריקני (‪ )AHA‬והמרכז לבקרת מחלות ‪))CDC‬‬
‫יצאו בשנת ‪ 2003‬במזכר משותף שהמליץ על מדידת ‪ hs-CRP‬בשגרה של טיפול רפואי או אף במסגרת בדיקות סקר רפואי‪.‬‬
‫מהו תחום הערכים של ‪ hs-CRP‬המוצע להערכה של הסיכון למחלה קרדיו‪-‬וסקולארית‪ :‬כאשר רמת ‪ hs-CRP‬נמוכה מ‪1.0-‬‬
‫מיליגרם לליטר מוצע שקיים סיכון נמוך למחלת כלי דם‪ ,‬וכאשר רמת ‪ hs-CRP‬נמדדת בין ‪ 1.0-3.0‬מיליגרם לליטר מוצע‬
‫שרמת הסיכון לאירוע קרדיו‪-‬וסקולארי היא ממוצעת‪ .‬באלה עם רמת ‪ CRP‬גבוהה מ‪ 3.0-‬מיליגרם לליטר באופן כרוני‪ ,‬ללא‬
‫מחלת חום‪ ,‬או דלקת ידועה‪ ,‬מוצע שהסיכון גבוה יחסית למחלת כלי‪-‬דם‪.‬‬
‫התעוררות הנושא של מעורבות אפשרית של מיקרואורגניזמים כמו כלמידיה או הרפס בתהליכי טרשת של כלי דם‪ ,‬הגבירה‬
‫את העניין במדידת ‪ .CRP‬בנובמבר ‪ ,2002‬פרסמו ‪ Paul Ridker‬וחב' ב‪ ,New England Journal of Medicine-‬תוצאות‬
‫מחקר שהשווה את "יכולת הניבוי" להתקף לב ראשון בעתיד‪ ,‬של רמת שני מדדים בדם‪ :‬כולסטרול‪ LDL-‬ו‪ .CRP -‬מחקר‬
 ‫‪39‬‬

‫זה כלל מדגם של כ‪ 28 -‬אלף נשים ללא תסמינים קליניים בגיל שמעל ‪ 45‬שנה‪ .‬בתחילת הסקר נמדדו בכל המשתתפות בו‬
‫מדדים כמו כולסטרול‪ LDL-‬ו‪ ,CRP-‬כאשר משך ‪ 8‬שנים התקיים מעקב אחר מצב בריאותן של נשים אלה‪ ,‬ותועדו אירועים‬
‫כגון אוטם שריר הלב‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬אירועים שחייבו התערבות אנגיופלסטית‪ ,‬וכן מוות כתוצאה מהתקף לב‪.‬‬
‫מסקנת מעקב זה הייתה ש‪ CRP-‬מנבא טוב יותר את התרחשותו של אירוע קרדיו‪-‬ואסקולרי חריף או אף קטלני מאשר‬
‫כולסטרול‪ .LDL-‬ניתן היה לקבוע בדיעבד שאמנם באותן נשים בהן נמדדה רמה גבוהה של ‪ CRP‬בדם‪ ,‬התרחשו אירועים‬
‫קרדיו‪-‬וסקואלריים משמעותיים במובהקות יותר גדולה‪ ,‬מאשר בנשים ש‪ CRP-‬בדמם היה בערכים תקינים‪ .‬מקביל נמצא‬
‫שערכו של כולסטרול‪ LDL-‬כמנבא רעות‪ ,‬היה צנוע יותר‪.‬‬
‫מחקר בריאות הרופאים (‪ )PHS‬בו השתתפו כ‪ 18,000-‬רופאים בריאים לכאורה‪ ,‬היה המחקר הראשון שהצביע על כך‬
‫שרמות מוגברות של ‪ CRP‬כרוכות בהגברת הסיכון להתקף לב‪ .‬מחקר בריאות הנשים (‪ )WHS‬בנערך בהרווארד‪ ,‬אף הוא‬
‫הדגיש ש‪ CRP-‬מנבא טוב יותר מרמת כולסטרול מפגעים בעורקים הכליליים‪ :‬בנשים בגיל המעבר בבריאות מלאה בהן‬
‫נמדדו ‪ 12‬סמני דלקת‪ ,‬ואשר היו במעקב ‪ 3‬שנים‪ ,‬נמצא ש‪ CRP-‬גבוה היה המנבא הטוב יותר למחלת לב כלילית‪ ,‬לאירועים‬
‫מוחיים‪ ,‬למחלת עורקים היקפיים‪ ,‬להזדקקות להתערבות אנגיופלסטית או לניתוח מעקפים‪.‬‬
‫חלק מהפולמוס לגבי משמעות ‪ CRP‬במנגנון הפתולוגי של מפגעי כלי‪-‬דם‪ ,‬קשור בממצאים של טיפול בסטאטינים‪ .‬מספר‬
‫מחקרים דיוחו על כך שנטילת ְס ָט אטינים מביאה להפחתה ברמת ‪ CRP‬בדם בנוסף להשפעתה המוכרת בהפחתת‬
‫כולסטרול‪ .LDL-‬בכך יש הרואים ערך מוסף של פעולת תרופות אלה‪ .‬אכן כבר ביוני ‪ 2001‬פרסם ‪ ,Ridker‬סקר בו הודגש‬
‫שְס ָט אטינים יעילים בהפחתת מחלות לב גם באנשים עם רמות נמוכות של כולסטרול‪ ,‬אך כאלה שרמת ‪ CRP‬בדמם גבוהה‪.‬‬
‫ממצא אלה הקדים את תוצאות מחקר ‪ JUPITER‬משנת ‪ 2008‬בו הודגם ש‪ rosuvastatin-‬עשוי להביא לשיפור משמעותי‬
‫באירועים קרדיו‪-‬וסקולאריים‪ ,‬אף באלה עם רמות כולסטרול‪ LDL-‬בתחום הנורמה‪ ,‬אלא שרמות ‪ hs-CRP‬בהם גבוהות‪.‬‬
‫מחקר ‪ JUPITER‬עורר כצפוי ויכוח ומחלוקת בים המקבלים מסקנותיו כפשוטם‪ ,‬לבין אלה הנוקטים גישה זהירה יותר‪.‬‬

‫שקיעת דם (‪ erythrocyte sedimentation rate‬או בקיצור ‪ESR‬‬

‫מדידת שקיעת דם בתוך מספר מבחנות‬

‫שקיעת דם (‪ erythrocyte sedimentation rate‬או בקיצור ‪ )ESR‬היא בדיקת דם המשמשת לאיתור דלקת ובמקרים‬
‫מסוימים לניטור מהלך מחלה ויעילות הטיפול בה‪.‬‬
‫במהלך הבדיקה מכניסים דם שטופל בנוגדי קרישה למבחנה צרה סטנדרטית המסומנת בשנתות‪ .‬הכבידה גורמת לשקיעת‬
‫תאי הדם האדומים לתחתית המבחנה וקצב השקיעה נמדד ונרשם בערכים של מילימטרים לשעה (‪.)mm/h‬‬
‫בזמן תהליך דלקתי‪ ,‬גדל ריכוזו בדם של חלבון בשם פיברינוגן‪ .‬הפיברינוגן גורם לתאי הדם האדומים לדבוק זה בזה עד‬
‫ליצירת גופים הנוטים לשקוע מהר יחסית‪ .‬ככל שכמות הפיברינוגן גדולה יותר‪ ,‬כך מואצת שקיעת הדם‪.‬‬
‫ערכי הנורמה לשקיעת דם הם עד ‪ 20‬מילימטרים לשעה‪ .‬ערכים הגבוהים מ‪ 100-‬מילימטרים לשעה מצביעים בדרך כלל על‬
‫קיומה של מחלה‪ .‬מעבר לתהליכים דלקתיים‪ ,‬גם מצבים שונים כמו אנמיה והריון יגרמו לשקיעת דם מואצת קמעא‪.‬‬
‫ראו גם‬