REPUBLIC OF THE PHILIPPINES

PROVINCE OF ___________________
MUNICIPALITY OF _______________

SINUMPAANG SALAYSAY

Ako, si _____________________________, may sapat na gulang, Pilipino, byudo, at

kasalukuyang naninirahan sa Brgy. 6, Mamburao, Occidental Mindoro matapos
makapanumpa ng ayon sa batas, ay nagsasabi ng mga sumusunod:

1. Na ako ay dating may asawa na nagngangalang _____________________;

2. Na kami ay ikinasal noong ____________________;
3. Na nagkaroon kami ng tatlong anak na sina ____________________, 25 taong gulang;
_______________________, 19 taong gulang; at ____________________, 14 taong gulang;
4. Na namatay ang aking asawa noong September 17, 2021 sa _____________________
5. Na dahil sa pagkamatay ng aking asawa ay naiwan sa akin ang responsibilidad ng
pangangalaga at pagsuporta sa aming mga anak;
6. Na wala akong bagong kinakasama o karelasyon sa kasalukuyan;
7. Na ako ay nag-aapply para sa benepisyo na ibinibigay sa ilalim ng Solo Parents Welfare
Act of 2000;
8. Na ako ay isang “solo parent” sa ilalim ng Section 3 (a) (2) ng Solo Parents Welfare Act
of 2000 dahil ako ay isang magulang na naiwanan ng responsibilidad ng pangangalaga
at kustodiya ng aming mga anak dahil sa pagkamatay ng aking asawa;
9. Nalalaman at nauunawaan ko na ang pagiging karapat-dapat (eligibility) ko sa
benepisyo na ibinibigay sa ilalim ng Solo Parents Welfare Act of 2000 ay mawawala
kung magkaroon ng pagbabago sa aking status o kondisyon bilang solo parent;
10. Nalalaman at nauunawaan ko rin na maaari akong patawan ng disciplinary action kung
sakaling ako ay magsinungaling tungkol sa aking kalagayan o status bilang Solo Parent;
11. Isinagawa ko ang salaysay na ito upang patunayan ang lahat ng nilalaman nito at para
sa anumang legal na layunin maaring ihatid.

BILANG KATUNAYAN, ay nilagdaan ko ang Salaysay kong ito ngayong ika-___ ng Mayo
2024, dito sa Mamburao, Occidental Mindoro.

_________________________
Nagsasalaysay

SUBSCRIBED AND SWORN TO BEFORE ME this ____ day of May 2024 at

Mamburao, Occidental Mindoro by the affiant who exhibited to me his
___________________________.

ATTY. ELLA CECILIA A. CAJAYON

Public Attorney II
Pursuant to Republic Act No. 9406