історія хвороби з хірургії

Хирургия
Запорожский государственный медицинский университет (ЗГМУ)
21 pag.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-31/9180602/

Downloaded by: nazar-sild-2 (jitife5594@acuxi.com)
 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний університет

Історія хвороби

ПІБ хворого: Хворий Р.

Клінічний діагноз основного захворювання: ЖКХ, гострий флегмонозний,

калькульозний холецистит

Ускладнення основного захворювання: без ускладнень

Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба

Куратор: студентка 7 групи 4 курса І медичного факультету Гончарова

Вікторія Геннадіївна

Початок лікування: 18.04.2022

Завершення лікування: 26.04.2022

Запоріжжя

2022

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
 I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1. Хворий Р.
2. 43 років
3. чоловіча
4. Дата надходження 18.04.2022
5. Дата виписки 26.04.2022
6. Профессія і місце роботи: бухгалтер
7. Тривалість роботи на даній посаді: 15 років
8. місто проживання: м.Запоріжжя
9. одружений
10. Кем направлен и диагноз направления. ШМД, гострий холецистит
11. Диагноз при надходженні: гострий холецистит
12. Клінічний диагноз: ЖКХ, гострий флегмонозний, калькульозний
холецистит.
13. Операція: Лапароскопічна холецистектомія.
14. Знеболення: ЗАГ+ШВЛ
15.Ускладнення. Не було
16.Супутні: Гупертонічна
хвороба
17. Результат хвороби: одужання

II. ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО

Скарги хворого на момент надходження:
На інтенсивні переймоподібні болі ниючого, ріжучого характеру в
епігастральній ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в область правої
лопатки; підвищення температури до 37,7 0 С; відрижка гіркотою, печію.
Головний біль, переважно локалізується в потиличній області; слабкість.

III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-
31/9180602/
Вважає себе хворим з лютого 2019 року, коли вперше з'явився напад
переймоподібних болів ниючого характеру в правому підребер'ї з
іррадіацією в область правої лопатки. Займався самолікуваням без
ефективної динаміки.14.03.2019 звернувся в поліклініку де було проведено
УЗД, за результатом якого виявлено конкременти в жовчному міхурі,
розміром 0,5*1.0см . Було запропоновано планове оперативне лікування ,
від якого хворий відмовився.
Напади мали місце в середньому 1-2 рази на пів року, їх появі передували
похибки в дієті (вживання жирного, смаженого, гострого). Між нападами
хворий почував себе добре. За останні 3 місяці напади почастішали,
приєдналась відрижка гіркотою, печія, за медичною допомогою не
звертався, під час нападів самостійно приймав но-шпа, баралгін. У
перервах між нападами хворий приймав перед їжею Фестал, відвари
жовчогінних трав, дотримувався дієти з виключенням смаженого,
гострого, зниженим вмістом жирного.
Загострення стану з 17.04.2022 з 18 години вечора, коли після погрішності
в дієті з'явилися інтенсивні постійні переймоподібні болі ниючого
характеру в епігастральній ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в
область правої лопатки, не купирующиеся спазмолітиками, через 2 години
0
після прийому їжї відзначила підвищення температури до 37,7 С; була
викликана бригада швидкої допомоги і хворого госпіталізовано до
приймального відділення КНП «БСМП» , оглянута хірургом,
гопіталізована до 1 х/в , з діагнозом ЖКХ, гострий холіцестит, для
дообстеження та динамічного спостереженя, та вирішення питання про
оперативне лікування.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
IV. РОЗПИТ ЗА

СИСТЕМАМИ Органи

дихання

Скарг немає. Дихання через ніс вільне

НІС: Скарг немає. Носові кровотечі відсутні.

ГОРТАНЬ: Скарг немає
ЛЕГКИЕ: Скарг немає
ЗАДУХА: Відсутня
КАШЕЛЬ: Відсутній
МОКРОТИННЯ: Відсутня
КРОВОХАРКАННЯ: відсутнє
Серцево-судинна система
Стійко високий артеріальний тиск(140/90мм.рт.ст)

Органи травлення

АПЕТИТ: Знижений

Насичаємість: швидка, Сухість во роті, неприятний смак, відчуттчя

гіркоти.
ЖАЖДА: Відсутня.
ЖЕВАНИЕ: Добре жує іжу
КОВТАНЯЯ: легке.
ВІДРИЖКА: Гірка..
ІЗЖОГА:відсутня.
БЛЮВОТА: Після прийому їжї.
Характер блювотних масс: непереварені шматки їжї.
БІЛЬ: Локализація в правому підребері, з ірадаціїю в праву
підлопаткову дялянку.
Постійні болі після порушення дієти.
МЕТЕОРИЗМ:помірно
ДЕФЕКАЦИЯ: скарг немає

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
ПОНОС-відсутній

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
Сечостатева система

Сечовпускання вільне, безболісне, переваження денного діурезу

над нічним. Болі в ділянці нирок:відсутні.
Болі внизу живота, в тазу, попереку, куприку: відсутні

Нервова система

Пам*ять: Добра. Сон: бессоня через постійний біль

Головні болі: присутні, особливо часто при змінах погоди та після
емоційного напруження

V. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Хворий Р .народився 01.01.1973 року зростав і
розвивався нормально, від однолітків не відставав.
Закінчив середню школу, потім навчався в ЗНУ, за фахом
товарознавець. У період навчання харчувався нерегулярно. Останні 15
років працює за фахом. Житлово-матеріальні умови задовільні.
Професійних шкідливостей не зазначає. З
особливостей харчування слід відзначити пристрасть до жирної,
гострої, смаженої їжі, тенденції до переїдання.
Хворий одружений, одна дитина- здорова.
Перенесені захворювання, травми, оперативні втручання:
Травм та оперативних втручань не було.
У дитинстві перенес кір, приблизно раз на рік хворів простудними
захворюваннями. Вірусні гепатити, туберкульоз, сифіліс, ін венеричні
захворювання, СНІД заперечує.
Гемотрансфузій не було. Алергологічний анамнез не обтяжений.
У хворого виявлено спадкова схильність до каменеутворення, тому
що мати страждала на жовчнокам'яну хворобу.
В анамнезі гіпертонічна хвороба.
Шкідливі звички: не курить, алкоголь не вживає.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
VI. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН ХВОРОГО
Стан середнього ступеню тяжкості, свідомість ясна, положення
активне, статура нормостенічна, хода не змінена; шкірний
покрив блідо-рожевий, сухий.
Температура тіла. 37,2
Волосся та нігті: без патологічних змін
Слизвові оболонки: жовтушність
склер
ПЖК: підвищеного харчування. Товщина підшкірно-жирової
клітковини на реберній дузі 2,5 см
Набряки відсутні
Лімфатична система: Лімфовузли не видно; пальпуються
підщелепні лімфатичні вузли (розміром 5-7 мм, м'якої консистенції, не
спаяні з навколишніми тканинами), пальпація в їх проекціях безболісна
М'язи: розвинені нормально
Кістково-суглобова система без патологічних змін, кістки і
суглоби звичайної конфігурації, суглоби безболісні при пальпації,
активні і пасивні рухи в суглобах безболісні, в повному обсязі.
Щитоподібна залоза: нормальна, без змін, болісніть при пальпації
відсутня

VII. ОРГАНИ ДИХАННЯ

Скарг немає. Дихання через ніс
вільне Легені
Огляд: форма грудної клітки циліндрична; обидві половини грудної
клітки симетрично беруть участь в акті дихання. ЧДД 17/хв.
Пальпація: резистентність грудної клітини в нормі, болючість
міжреберних проміжків відсутня на всьому протязі, обидві половини
грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання; голосове

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
тремтіння у всіх областях в нормі, однакове в симетричних областях.
Перкусія:
а) порівняльна: перкуторний звук має однакову силу і характер в
симетричних відділах, трохи ослаблений.
б) топографічна: визначення нижніх меж легень:
Межі легень
Праворуч Зліва
l. parasternalis V1ребро ---
l. medioclavicularis V1 ребро ---
l. axillaris anterior V11 ребро V11 ребро
l. axillaris media V111 ребро V111 ребро
l. axillaris posterior 1X ребро 1X ребро
l. scapularis 1X ребро 1X ребро
l. paravertebralis Остистий відросток X грудного хребця

Аускультація: дихання везикулярне у всіх відділах, бронхофонія

відсутня.

VIII. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА

Огляд ділянки серця. Серцевий поштовх посилений, розлитий та

зміщений ліворуч.
Аускультація серця и великих судин. Висока швидкість
скоротливості міокарду лівого шлуночку,голосний 1 тон. 2 тон серця
акцентован на аорті явним шумом вигнання у 2-му міжреберрі Ритм:
маятникообразний..
Осмотр и ощупывание артерий. Артерії не звиті,м`які,. Пульс 75
уд/хв.. Величина: повний, високий,великий .Скорость:анакротичний
пульс. Напруженість – твердий..

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
АТ: максимальний
Периферичні артерії - наявність пульсу на сонній, подми¬шечной,
променевої артеріях. На артерії стегнової, підколінної, задньої
великогомілкової, тильній артерії стопи

IX. ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ

РОТ: Губи рожеві, вологі. Тріщини, виразки, висипання відсутні.

Язик рожевого кольору - сухий, нормальної форми і величини, спинка

язика обкладена, сосочки виражені слабо. Десни рожеві, кровотеч і
дефектів немає. Слинні залози не збільшені, безболісні.

Запаху з рота не спостерігається.

МИГДАЛИНИ: нормальної величини, нальоту та пробок немає.

ЖИВІТ: округлої форми, симетричний, бере участь у диханіі.
Розходження прямих м'язів живота не спостерігається.
Перкусія живота: визначається тимпаніт різного ступеня вираженості.
Пальпація живота:
а) поверхнева: живіт м'який, незначно болючий в правому підребер'ї,
грижових випинань не виявляється, діастаз прямих м'язів відсутній;
б) глибока ковзна пальпація: сигмовидна кишка пальпується на межі
середньої і зовнішньої третини l. umbilicoiliаceae sinistra - циліндричної
форми, діаметром близько 3-х см, щільно-еластична з
гладкою поверхнею, сліпа кишка пальпується в правій паховій ділянці
на кордоні зовнішньої і середньої третини l. umbilicoilioceae dextra у
формі циліндра діаметром 4 см , Гладка, еластична, безболісна;
висхідна, спадна і поперечна ободова кишка пальпується у формі
гладкого щільного тяжа; інші відділи товстої кишки не пальпуються.
Симптоми подразнення очеревини негативні.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
Аускультація живота: вислуховуються перистальтичні шуми. Шум
плескоту в шлунку відсутня.
ПЕЧІНКА: розміри печінки по Курлову-12х7х6, 5 (см).
Пальпація печінки: край печінки рівний м'який округлий, не виступає
з- під нижнього краю реберної дуги, пальпація безболісна.
Жовчний міхур область жовчного міхура помірно безболісна.
Симптоми Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфі, Мюссе-Георгіївського,
Захар'їна негативні.
СЕЛЕЗІНКА: не пальпується
ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА: при пальпації безболісна, відсутні
інфільтрати, пухлиноподібні утворення. Симптоми Керта, Мейо-
Робсона негативні.

X. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Скарг немає. При огляді області нирок патологічних змін не
виявляється. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького
від'ємний з обох сторін.

XI. НЕРВОВА СИСТЕМА

Скарг немає. Хвора правильно орієнтована в просторі, часі і у власній
особистості. Контактна. Увага не ослаблений. Поведінка адекватне.
Порушень з боку больовий, температурної, тактильної
чувчтвітельності, рухової сфери, зміни зору, слуху, нюху,
зрачкових рефлексів, появи рефлексів Бабинського, Россолімо,
Гордона, симптомів подразнення мозкових оболонок, прихованій
тетанії (симптомів Хвостека, Труссо) - не виявляється..

XII. МЕСЦЕВИЙ СТАТУС

Огляд живота: округлої форми, симетричний, бере участь у диханіі.
Розходження прямих м'язів живота не спостерігається.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
Перкусія живота: визначається тимпаніт різного ступеня вираженості.
Пальпація живота:
а) поверхнева: живіт м'який, незначно болючий в правому підребер'ї,
грижових випинань не виявляється, діастаз прямих м'язів відсутня;
б) глибока ковзна пальпація: сигмовидна кишка пальпується на межі
середньої і зовнішньої третини l. umbilicoiliаceae sinistra - циліндричної
форми, діаметром близько 3-х см, щільно-еластична з
гладкою поверхнею, сліпа кишка пальпується в правій паховій ділянці
на кордоні зовнішньої і середньої третини l. umbilicoilioceae dextra у
формі циліндра діаметром 4 см , Гладка, еластична, безболісна;
висхідна, спадна і поперечна ободова кишка пальпується у формі
гладкого щільного тяжа; інші відділи товстої кишки не пальпуються.
Симптоми подразнення очеревини негативні.
Аускультація живота: вислуховуються перистальтичні шуми. Шум
плескоту в шлунку відсутня.
Перкусія печінки: розміри печінки по Курлову-12х7х6, 5 (см).
Пальпація печінки: край печінки рівний м'який округлий, не виступає з-
під нижнього краю реберної дуги, пальпація безболісна.
Жовчний міхур область жовчного міхура помірно безболісна.
Симптоми Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфі, Мюссе-Георгіївського,
Захар'їна позитивні .
Підшлункова залоза: при пальпації безболісна, відсутні інфільтрати,
пухлиноподібні утворення. Симптоми Керта, Мейо-Робсона негативні.
Селезінка не пальпується..

XIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На підставі скарг на інтенсивні переймоподібні болі ниючого, ріжучого

характеру в епігастральній ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в
область правої лопатки; підвищення температури до 37,7 0 С;

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
Враховуючи анамнез захворювання, а також спадкову схильність і дані
об'єктивного огляду можна думати про діагноз: ЖКБ, гострий
холецестит
Для підтвердження та уточнення діагнозу необхідно провести
додаткові методи дослідження.

XIV. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. Розгорнутий аналіз крові

2. Біохімічне дослідження крові (визначення рівня білка, калію,
натрію, кальцію, глюкози, білірубіну, креатиніну, сечовини, АСТ,
АЛТ).
3. Дослідження серологічних реакцій (RW, антитіл до ВІЛ, маркерів
вірусних гепатитів, включаючи антитіла до HBs-антигену)
4.Загальний аналіз сечі
5.Коагулограма
6. ЕКГ
7. Контрольне УЗД органів черевної порожнини

XV. Результати дослідження

еозинофіли базофіли міелоціти метамиелоц ПЯ СЯ лімфоцити моноцити
2 - 0 0 10 65 20 5
1. Розгорнутий аналіз крові від 18.04.2021
Гемоглобін 142 г / л
Еритроцити 4,5 x10 ¹ ² / л
Гематокрит: 0,42
ШОЕ 18 мм / год
Лейкоцити 13,1 х10 / л
Цукор крові 4,5 ммоль /
л Лейкоцитарна
формула:

2. Біохімічний аналіз крові від 18.04.2021р.

Білірубін загальний: 26 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л), прямий: 8

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
мкмоль / л, не прямий: 12 мкмоль / л
Білок: 80,9 г / л
Глюкоза: 5,6 мм /
л α-амілаза: 7,0

3. Дослідження серологічних реакцій RW-отр від 18.04.2021р.

4. Аналіз сечі від 18.04.2021р.

Показники Дані
50 мл
Кількість
Колір Жовтий
Відносна щільність 1006
Реакція Кисла
Глюкоза 3,5 ммоль / л
Білок отр
Епітелій:
1 - 2 в полі зору
- Плоский

- Перехідний -
- Нирковий -
Лейкоцити -
Еритроцити: -
Слиз -

5. Коагулограма18.04.2021р

ПТИ94,2%
Фібриноген 2,4 г / л

6. УЗД органів черевної порожнини від 18.04.2021р.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
Розміри печінки: - права частка-14, 5см
- Ліва частка-7, 4см
- Паренхіма дифузна, неоднорідна.
Холестаз - ні. Ворітна вена 1,1 см, холедоха 0,4 см.
Підшлункова залоза: розміри 2,6 * 1,5 * 2,4 структура однородная.
Жовчний міхур: розміри 7,6 * 2,5, форма -правильна, стінка 0,6
см, заповнений дрібними конкрементами (0.5-1.0см).
Висновок: дифузні зміни в паренхімі печінки, гострий
калькульозний холецистит.

7. ЕКГ гіпертрофія лівих відділів серця, ознаки ішемії миокарду

XVII. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі скарг хворого, анамнестичних даних, даних

об'єктивного обстеження було виставлено попередній діагноз,
лабораторні дані і дані інструментальних методів дослідження
повністю підтверджують попередній діагноз: ЖКБ, гострий
калькульозний холецистит

XX. ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯПОКАЗАНИЯ И

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДО ОПЕРАТВНОГО ВТРУЧАННЯ
1. Показання: різке порушення функції, загроза життю, втрата
працездатності, переродження внутрішніх органів, сепсис, перитоніт,
перетворення в злоякісне новоутворення та ін.
2. Протипоказання: різке порушення діяльності центральної
нервової системи та внутрішніх органів, неможливість і
неприпустимість оперативного втручання3..

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
 3.Загальна анестезія
4. План операції:
Під загальним знеболенням, розрізом довжиною 4,5 см над пупком
розтинають шкіра і ПЖК. У черевну порожнину під контролем зору
вводиться 10 мм торакар, накладається пневмоперитонеум. У черевну
порожнину вводиться лапароскоп і проводиться ревізія. Потім
послідовно вводяться 2-5 і 1 - 10 мм торакари через типові точки.
Після цього виділяється протоки міхура, кліпіруется і перетинається.
Виділяється міхурово артерія, кліпіруется і перетинається. Далі
виконується холецистектомія. При дифузній кровоточивості ложа ж / п,
виконується коагуляція за допомогою аргону, додатково залишається
гемостатична губка і виробляється контроль гемостазу. Черевна
порожнина пошарово ушивається з установкою дренажу в
підпечінковій області.

XXI. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

13:30 - 14:30 18.04.2021. лапароскопічна холецистектомія

Під ендотрахеальним наркозом проведений невеликий поперечний

розріз у верхній точці Калька і за допомогою 10 мм атравматичної
троакара накладено пневмоперитонеум - 1,2 л CO2. Потім в типових
місцях проведені ще три троакара для маніпуляторів. При огляді
органів черевної порожнини: печінка не збільшена, поверхня гладка,
вогнищевих змін не виявлено. Жовчний міхур 8X4X3 см, з
потовщеною стінкою. Загальний жовчний протік до 7 мм в діаметрі. За
допомогою маніпуляторів і електрокоагуляції виділений з зрощень
жовчний міхур, виділені міхуровопротока і артерія. Останні
кліпіровани і відсічені (по 2 кліпси залишені на проксимальних
відділах).

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
 Жовчний міхур виділений з ложа за допомогою «гачка - маніпулятора»
і ножиць, а потім видалений через 20 мм троакальний розріз в
околопупочной області. Ретельний гемостаз за допомогою «лопатки» і
електрокоагуляції. Дренаж до ложу жовчного міхура. Після видалення
повітря з черевної порожнини все троакари видалені. Рапорт мед.
сестри: всі інструменти і марлевий матеріал - на місці. Шви на шкірні
розрізи. Асептичні пов'язки.

Макропрепарат: жовчний міхур 8 X4X3 см, з потовщеною стінкою, в

просвіті великий конкремент.

ЩОДЕННИК

Дата Течія хвороби Вказівки

18.04.21 Загальний стан, самопочуття Режим. Дієта.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
 Скарг на момент огляду немає. Стілець оформлений. Отримує цефтриаксон 1,0 х 4 рази на
Сечовипускання не порушено день
Об'єктивно: Стан хворої задовільний. У легенях везикулярне
дихання. Пульс 60 на хвилину, правильного ритму. АТ - 150/90
мм.рт.ст. язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт не
роздутий, рівномірно всіма відділами бере участь в акті дихання.
При пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-
Блюмберга негативний

23.04.21
Стан хворого задовільний. Скарги на помірні болі в області
післяопераційної рани.
З метою знеболювання хворому
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, чисті. У легенях
призначений розчин промедолу 2% - 1,0
дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД - 18. Пульс - 60 уд. АТ
п/к
138/75 мм.рт.ст. В хвилин. Язик вологий, чистий. Живіт не
роздутий, при пальпації м'який, болючий в області Хвора готуватися до виписки на

післяопераційної рани. Пов'язка чиста, суха. Мочився 26.04.2021

самостійно.

Скарг на момент огляду немає. Стілець оформлений.

Сечовипускання не порушено
Об'єктивно: Стан хворої задовільний. У легенях везикулярне
дихання. Пульс 60 на хвилину, правильного ритму. АТ - 148/80
26.04.21
мм.рт.ст. Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт не
роздутий, рівномірно всіма відділами бере участь в акті дихання.
При пальпації м'який, помірно болючий в правому підребер'ї.
Симптом Щоткіна-Блюмберга ---негативний

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
XXII. ЭПИКРИЗ
Хворий Р. ., 43 років, поступиВ в лікарню:
18.04.2022р
Скарги хвороГО на момент надходження: На інтенсивні
переймоподібні болі ниючого, ріжучого характеру в епігастральній
ділянці, правому підребер'ї з іррадіацією в область правої лопатки;
0
підвищення температури до 37,7 С; відрижка гіркотою, печію.
Головний біль.
Anamnesis morbi: хворий з 2019 року, коли вперше з'явився напад
переймоподібних болів ниючого характеру в правому підребер'ї з
іррадіацією в область правої лопатки. Болі почалися вночі, розвивалися
поступово, досягли максимуму через 2-3 години, супроводжувалися
0
субфебрильною температурою (37,3 С), купірувався до ранку після
застосування спазмолітиків (Но-шпи) і знеболюючих засобів
(баралгина). Звернувся до поліклініки де було вироблено УЗД, за
результатом якого виявлено конкременти в жовчному міхурі, розміром
0,5 см . Напади мали місце в середньому 1-2 рази на пів року, їх появі
передували похибки в дієті (вживання жирного, смаженого, гострого).
Між нападами хворий почувала себе добре. За останні 3 місяці напади
почастішали, приєдналась відрижка гіркотою, печія, за медичною
допомогою не звертався, під час нападів самостійно приймав но-шпу,
баралгін.
Справжнє погіршення з 17.04.2021р. з 18 години вечора, коли після
погрішності в дієті з'явилися інтенсивні постійні переймоподібні болі
ниючого характеру в епігастральній ділянці, правому підребер'ї з
іррадіацією в область правої лопатки, не купирующиеся
0
спазмолітиками, через 2 годинив підвищення температури до 37,7 С;
була викликана бригада швидкої допомоги і хвора госпіталізована в 5
гір. Лікарню, в 1 хірургічне відділення, з діагнозом ЖКХ, гострий

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
холіцестіт, для уточнення діагнозу та вирішення питання про
оперативне лікування.
Status localis: Огляд живота: округлої форми, симетричний, бере участь
у диханіі.На шкірі передньої черевної стінки післяопераційні рубці
після відеолапароскопіческой холецистектомії. Розходження прямих
м'язів живота не наблюдается.Перкуссія живота: визначається тимпаніт
різного ступеня вираженності.Пальпація живота: а) поверхнева: живіт
м'який, незначно болючий в правому підребер'ї, грижових випинань не
виявляється, діастаз прямих м'язів відсутня;
б) глибока ковзна пальпація: сигмовидна кишка пальпується на межі
середньої і зовнішньої третини l. umbilicoiliаceae sinistra - циліндричної
форми, діаметром близько 3-х см, щільно-еластична з гладкою
поверхнею, сліпа кишка пальпується в правій паховій ділянці на
кордоні зовнішньої і середньої третини l. umbilicoilioceae dextra у формі
циліндра діаметром 4 см , Гладка, еластична, безболісна; висхідна,
спадна і поперечна ободова кишка пальпується у формі гладкого
щільного тяжа; інші відділи товстої кишки не пальпуються.
Симптоми подразнення очеревини негативні.
Аускультація живота: вислуховуються перистальтичні шуми. Шум
плескоту в шлунку відсутня.
Перкусія печінки: розміри печінки по Курлову-12х7х6, 5 (см).
Пальпація печінки: край печінки рівний м'який округлий, не виступає з-
під нижнього краю реберної дуги, пальпація безболісна.
Жовчний міхур область жовчного міхура помірно безболісна.
Симптоми Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфі, Мюссе-Георгіївського,
Захар'їна негативні.
Підшлункова залоза: при пальпації безболісна, відсутні інфільтрати,
пухлиноподібні утворення. Симптоми Керта, Мейо-Робсона негативні.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
Селезінка не пальпується.
флегмонозний калькульозний холецистит
Післяопераційний перебіг захворювання: загоєння рани задовільний,
шви зняті 23.04.2022р.без ускладнень.
Аналізи при виписці:
1. Розгорнутий аналіз крові від 21.01.08
Гемоглобін 134 г / л
Еритроцити 4,0 x10 ¹ ² /
л Гематокрит: 0,42
ШОЕ: 9 мм / год
Лейкоцити 4,7 х10 / л
Цукор крові 4,5 ммоль /
л
2. Біохімічний аналіз крові від 21.01.08
Білірубін загальний: 16 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л), прямий: 3
мкмоль / л, не прямий: 13 мкмоль / л
Білок: 80,9 г / л
Глюкоза: 5,6 мм /
л α-амілаза: 6,4
Аналіз сечі від 21.01.08
Показники Дані
70 мл
Кількість
Колір Жовтий
Відносна щільність 1007
Реакція Кисла
Глюкоза отр
Білок отр
Епітелій:

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/
 Показники Дані
2-5 у полі зору
- Плоский
Лейкоцити -
Еритроцити: -
Слиз -

Прогноз
Своєчасне планове хірургічне лікування гострого калькульозного
флегмонозного холециститу призводить до одужання і повного
відновлення працездатності.
Прогноз для життя і здоров'я сприятливий.

РЕКОМЕНДАЦІЇ: дотримання дієти СТІЛ 5, обмеження фізичноного

навантаження протягом двох місяців. Диспансерне спостереження у
хірурга протягом року.

Дата
Подпись куратора

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-z-hirurgiji-

31/9180602/