PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN]

[NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_des]

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

[Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama Lengkap : [nama]

2. NIK / No KTP : [no_ktp]
3. No. KK : [no_kk]
4. Kepala Keluarga : [kepala_kk]
5. Tempat/Tanggal Lahir : [ttl]
6. Jenis Kelamin : [sex]
7. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]
8. Agama : [agama]
9. Status : [status]
10. Pendidikan : [pendidikan]
11. Pekerjaan : [pekerjaan]
12. Kewarganegaraan : [warga_negara]
13. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan Surat Izin
Keramaian berupa [form_jenis_keramaian] mulai
tanggal [form_berlaku_dari] sampai dengan
[form_berlaku_sampai] dengan keperluan
[form_keperluan].

Orang tersebut adalah benar-benar warga [Sebutan_Desa] [nama_des] dengan data

seperti di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
Pemegang Surat [penandatangan]

[nama] [nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]