BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÝ LÂM SÀNG (PPHA339)

STT Họ và tên MSSV Chính thức/bù % đóng góp Buổi:

1 Ngày:
Lớp:
2 Nhóm:
3 GV1:
4 GV2:
5

TÊN CA LÂM SÀNG:

THÔNG TIN CHỦ QUAN (S_SUBJECTIVE)
Giới tính Tuổi Chiều cao Cân nặng

Lời khai bệnh/lý do nhập viện (CC_Chief Complaint)

Diễn tiến bệnh (HPI_History of Present Illness)

Tiền sử bệnh (PMH_Past Medical History)

Tiền sử sản khoa (OBH_ Obstetric history)

Tiền sử ngoại khoa (Surgical History)

Tiền sử gia đình (FH_Family History)

Tiền sử xã hội (SH_Social History)

Tiền sử dùng thuốc (Medication History)

Tiền sử dị ứng/dung nạp thuốc/tác động có hại của thuốc (Allergies/Intolerances/ADRs)

THÔNG TIN KHÁCH QUAN (O_OBJECTIVE)
CÁC THUỐC ĐANG ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
Biệt dược Hoạt chất Liều/Đường dùng Ghi chú
…

KHÁM THỂ CHẤT (PHYSICAL EXAM)

Tổng trạng
Cân nặng BP
Chiều cao P
Thân nhiệt RR
Khác
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Tên Đơn Khoảng Kết quả
xét nghiệm vị tham chiếu Ngày: Ngày: Ngày: Ngày: Ngày:
Xét nghiệm máu
Na
K
Cl
Phosphate
HCO3-
BUN
SCr
CrCl
Glucose
HbA1C
…
Xét nghiệm nước tiểu
Cảm quan
Bili
Glucose
pH
…
Điện tâm đồ

Chẩn đoán hình ảnh

Các xét nghiệm khác

KẾT LUẬN LÂM SÀNG CỦA BÁC SĨ

ĐÁNH GIÁ (A_ASSESSMENT)
CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ HIỆN TẠI
Các vấn đề của BN
Mục tiêu điều trị Đánh giá
(theo thứ tự ưu tiên)

ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

Tên thuốc Chỉ định Đánh giá

Tương tác thuốc

Cặp tương tác Mức độ/hậu quả Hướng xử trí Nguồn tra cứu

…
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P_PLAN)

VẤN ĐỀ 1

Tóm tắt vấn đề

Lựa chọn ưu tiên

Lựa chọn thay thế (nếu có)

Kế hoạch điều trị
dùng thuốc và
không dùng thuốc
(nếu có) Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo

Giáo dục bệnh nhân

& Theo dõi điều trị

VẤN ĐỀ 2
Tóm tắt vấn đề
Lựa chọn ưu tiên

Lựa chọn thay thế (nếu có)

Kế hoạch điều trị
dùng thuốc và
không dùng thuốc
(nếu có) Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo

Giáo dục bệnh nhân

& Theo dõi điều trị
VẤN ĐỀ 3

Tóm tắt vấn đề

Lựa chọn ưu tiên

Lựa chọn thay thế (nếu có)

Kế hoạch điều trị
dùng thuốc và
không dùng thuốc
(nếu có) Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo

Giáo dục bệnh nhân

& Theo dõi điều trị

VẤN ĐỀ 4

Tóm tắt vấn đề

Lựa chọn ưu tiên

Lựa chọn thay thế (nếu có)

Kế hoạch điều trị
dùng thuốc và
không dùng thuốc
(nếu có) Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo

Giáo dục bệnh nhân

& Theo dõi điều trị