..................................................., dnia .......................................

miejscowość
(pieczęć szkoły)
ANKIETA STYPENDIALNA
dotyczy stypendium Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego za osiągnięcia artystyczne
dla uczniów szkół artystycznych prowadzących kształcenie z zawodzie artystycznym
(2022/2023)

Pełna nazwa szkoły

Adres szkoły

Nazwisko i imię ucznia Wiek ucznia

Nazwa przedmiotu Średnia ocen z przedmiotów
głównego artystyczno-zawodowych
Ocena z przedmiotu
Klasa, do której uczęszcza
głównego
zajęte miejsce

1 nazwa konkursu
Konkursy
ogólnopolskie
(uczestnictwo termin oraz miejsce konkursu
w ciągu zajęte miejsce
ostatnich 2 lat)
2 nazwa konkursu

termin oraz miejsce konkursu

zajęte miejsce

1 nazwa konkursu
Konkursy
międzynaro-
dowe termin oraz miejsce konkursu
(uczestnictwo zajęte miejsce
w ciągu
ostatnich 2 lat)
2 nazwa konkursu

termin oraz miejsce konkursu

Podać, w którym roku uczeń/uczennica uzyskał(a) stypendium Ministra Kultury za osiągnięcia artystyczne
Uwagi:

Prosimy o czytelne wypełnienie ankiety pismem maszynowym, komputerowym lub drukowanym.

Załączniki (podać liczbę):
opinie ___, wycinki z gazet ___, kopie dyplomów ___, portfolio ___, życiorys artystyczny ___, programy ___, inne ___
podpis i pieczątka Wizytatora podpis i pieczątka Dyrektora Szkoły