FICHA DE DERIVACIÓN DE CASOS

I. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

1.1. Nombre : ____________________________________

1.2.Grado y sección : ____________________________________
1.3.Edad : ____________________________________
1.4.Tutor (a) : ____________________________________

II. MOTIVO POR EL QUE SE SOLICITA LA DERIVACIÓN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.RESUMEN DE LAS MEDIDAS ADOPTADAS POR EL TUTOR (A) EN RELACIÒN AL MOTIVO

DE LA DERIVACIÓN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..…

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

Fecha

_____________________ ___________________
FIRMA DEL TUTOR RECEPCIÓN