Családterápia 1.

tétel

Felhasznált irodalom: Szőnyi-Füredi: A pszichoterápia tankönyve ( 354-364 old.)

Baráth Katalin és Túry Ferenc: előadás vázlata

Pszichodinamikus és tárgykapcsolati irányzat

A terapeuta figyelme elsősorban az egyén pszichikus működésére irányul, ahogyan az

a családi kapcsolataiban megjelenik, azokat alakítja. Segít feltárni, értelmezni, majd
feldolgozni az egyén és családtagok közötti elvárások, frusztrációk, feszültségcsökkentő
mechanizmusok és egyéb én-funkciók működésében feltáruló zavarokat.
A terápiás cél a belátás segítségével a patológiás működés csökkentése az én-funkciók
erősítésén és a kapcsolatok kielégítőbb alakításán keresztül.
Ackerman az egyén neurotikus konfliktusának interperszonális jelentőségét figyelte, a
közösen megélt konfliktust, szorongást és elhárítást. A családi működészavarok oka:
- a szerep-komplementaritás elégtelensége
- rigidség
- a konfliktusok „előítéletes bűnbakképzéssel” történő levezetése

Framo a tárgykapcsolati működésmódot kibővítette nemcsak a házaspár kapcsolatára,

hanem annak több generáción keresztül való hatására: a házaspár/ szülők jelenlegi
családtagjaikba vetítik a gyermekkorukban kialakult pszichés tartalmakat, hogy kompenzálják
az elégtelen koragyermekkori kapcsolatukat. Szerinte a háztartási diszharmónia gyakori oka,
hogy az egyik házastárs a saját elfogadhatatlan részét kivetíti a társára, s utána harcolni kezd a
társa eme tulajdonsága ellen.
Stierlin szemléletében hangsúlyt kap a pszichopatológiai tünetképzésben szerepet játszó
centrifugális és centripetális családi folyamatok koncepciója és a gyermekek családi
„kötésének” tipológiája.
Miközben a terapeuta igyekszik belépni a család szubjektív világába, a család is igyekszik a
projektív identifikáción keresztül hatni a terapeutára, ezért fontos az ön-analízis, valamint
hogy a családterapeuták az eredeti családjukban átélt élményeket terápiásan feldolgozzák.

Experimentiális/ humanisztikus családterápia

Szerintük az itt-és-most élményből kell megérteni az egyén ön-definiálását, felelősségét a

szabad választásban és a változás alakításában. A terapeuta a jelenre koncentrál és aktív
facilitátorként új tapasztalásokhoz segíti a családot, hogy fejlődési potenciálját mozgósítsa.
Váltakozó szövetségre lép a családokkal, azzal a céllal, hogy a kommunikáció világosabbá
tételével haladjon a személyiség növekedése felé. Segít megérteni a kommunikációs
zavarokat, segít blokkolni a károsan ismétlődő viselkedési mintákat.

Bowen szisztémás irányzata

Az aktuális problémák mögött az egyén pszichikus zavarát kereste. Főként látta egy sor A
patológiás jelenség oka:
 a szülői családtól való érzelmi és intellektuális leválás
 az én-differenciálódás elégtelensége
A családi fúziót a háromszögek határozott megbontásával kezdte csökkenteni.
 2

Szemléletében a családi rendszert alapvetően az érzelmi kapcsolat határozza meg.

Elméletének tartóoszlopai:
 A szelf differenciálódása
 Háromszögek
 A nukleáris család érzelmi rendszere
 Családi projekciós folyamatok
 Érzelmi kilépés
 Több generációs átviteli folyamat
 Testvérsorrend: nem maga a születési sorrend, hanem a betöltött funkció válik a
párkapcsolatban jelentőssé.
 Társadalmi regresszió

Strukturális irányzat

Minuchin a család egészének szerveződésére figyel, a szabályokra, határokra, koalíciókra, s

mindenre, ami a család struktúráját jellemzi. A terápia lényege a család átstrukturálása. A
tünetek akkor lesznek maradandóak, vagy akkor alakulnak ki, ha a család struktúrája nem
megfelelő, életciklus váltás alkalmával nem tud átrendeződni.
Fontosabb strukturális terápiás intervenciók:

 Enactment: az elmondott családi konfliktus megjelenítését célozza a terápiás ülésen.

 Reframing (átfogalmazás): egy meglévő tényt új jelentéssel más szemszögből
nevezünk meg.
 A drámai helyzetek, konfliktusok bátorítása

Minuchin az alrendszerek közti határok fontosságát hangsúlyozta.

- jó határ, ami világos, jól definiált és rugalmas.
- patológiás határ, ha az alrendszeri határok diffúzak, egyik alrendszer benyomul a másikba.
A pszichoszomatikus családoknál felismerték az összekeveredett (enmashed) családi
működést, ahol az egyének közötti én-határok elmosódnak és a szabályok is elfedettek. Ez a
működés nem ad lehetőséget az autonómiára.
Ha merevek a határok nem kapnak támogatást a rendszerek egymástól, nincs kontroll-
disanmbled működés
A hierarchia akkor egészséges, ha egyértelmű a hierarchia a gyermek és felnőtt között,
patológiás, ha túl hierarchizált vagy nem egyértelmű, hogy ki hoz szabályokat.
Kisebb alegységeket is megkülönbözetünk egymástól:
 Diád:
- szövetség: egymást támogató, egymás autonómiáját tiszteletben tartó
- túlinvolvált: két ember közötti túlságosan szoros kapcsolat, a működés
összeolvadó, a határok elmosódottak
- ellenséges
 Triád:
- koalíció: úgy fog össze, hogy a harmadik elnyomódjon
- valódi trianguláció
- konfliktus eltérítő triád

A restrukturálás lépései:
 határképzés: eltávolítom, közelítem attól függ h milyenek a határok
 destabilizálás: patológiás hierarchia viszonyok megváltoztatása
 3

Eszközök:
 sok dramatikus játék: Családi szobor, állítsák be magukat úgy, ami kifejezi
ennek a családnak az érzelmi viszonyait, terápiásan: ki mit szeretne kiültetem,
beültetem
 házi feladatok adása

Stratégiás és szisztémás (Milánói) irányzat

Mindkét irányzat alapvetően a kommunikáció elmélet alapjain áll. A terapeuta stratégiát

alakít ki a család által hozott problémák megoldására. A célt világosan kidolgozzák és a hozzá
vezető terápiás utat gondosan megtervezik. A változás nem belátáson és megértésen alapul,
hanem azon a folyamaton keresztül történik, ahogy a család a terapeuta által előírtakat
véghez viszi. A problémákat úgy határozzák meg, hogy az legalább két vagy három személyt
érint.
Haley stratégiás szemléletében a kommunikációs minták és az ismétlődő viselkedési
szekvenciák helyezkednek el. A családokban keletkező hatalmi harcban felismerhető a
kapcsolat meghatározására törekvő kontroll, amely a terápiás kapcsolatban is megjelenik.
Selvini-Palazzoli szisztémás családterápiának nevezett módszere 3 alapelvre épül:
 cirkularitásra (a viselkedésben, a kapcsolódásban a kölcsönösség keresése)
A cirkuláris kérdések 3 területre irányulnak:
- a család hiedelemrendszerre: a viselkedésnek tulajdonított jelentés
- viselkedésre
-kapcsolatokra: feltárják a családtagok között hiedelmekből és cselekvésekből
összeálló kapcsolatot.
 neutralitásra (szisztematikus információ keresés)
 hipotézis keresésre (a teljes családi rendszerre igaznak kell lennie)

A három alapelv: egymásra ható triász. A neutralitás hozza létre a hipotézisek kialakulási
közegét. A sokféle hipotézis elindítja a rendszer szemléletű minták keresését és a cirkuláris
kérdéseket.

További lényeges elméleti fogalmak és technikai elemek:

 hiedelmek, rítusok
 pozitív konnotáció
 paradoxonok

A milánói ülés 5 részes rituális forgatókönyve:

1) Előkészítő ülés: a team tagjai közötti megbeszélés, vita a családról (5-20 perc)
2) Interjú: a terapeutá(k) interjút készítenek a családdal, amit a team többi tagja
megfigyel
3) Közbenső megbeszélés: a team tagjai megvitatják az interjút, a család várakozik (15-40
perc)
4) Intervenció: a terapeuta közvetíti a team következtetetéseit a családnak (5-15 perc)
5) Utóülés: miután már hazament a család, a team befejező megbeszélése, vitája.

Viselkedéses családterápia
 4

Hangsúlyt fordít a viselkedést befolyásoló környezeti, szituatív, szociális tényezőkre.

Legfőbb technikaként a pozitív és negatív megerősítést alkalmazza. Fókuszáltat a problémára,
felméri a megváltoztatandó viselkedést és kitűzi a feladatot, majd a családot megtanítja az ön-
megfigyelésre és ön-jutalmazásra.
E módszer 3 területen vált jelentőssé:
 Viselkedéses házasságtrápia
 Viselkedéses szülői tréning
 Szexuális diszfunkciók tréningje

Intergenerációs/ kontextuális családterápia

Az intergenerációs családterápia alapja, hogy a magcsaládban megfigyelhető

interakciós minták a szülők származási családjában nagy gyakorisággal megtalálhatóak. Több
generáción keresztül nyomon követhető egy-egy probléma, diszfunkció megléte. Ez indokolja
a nagyszülők bevonását a családterápiába.
A kontextuális családterápia minden kapcsolatnak 4 dimenzióját veszi figyelembe:
 a tények szintjét
 az individuális pszichológiai szintjét
 a rendszer szintjét: ez magába foglalja a tranzakcionális és kommunikációs mintákat
 a kapcsolati etika szintjét: társas lények vagyunk, egzisztenciálisan egymásra vagyunk
utalva, az a rendeltetésünk, hogy kölcsönösen, igazságosan felelősséget vállaljunk
egymásért.
Böszörményi Nagy Iván: az emberi kapcsolatok egzisztenciális dimenzióját helyezi
érdeklődése középpontjába, nem az egyén pszichológiai folyamatait. Kapcsolati alapelvei:
egymásra vagyunk utalva, nem élhet egyik ember a másik nélkül. Adok-kapok: igazságösztön
alapján. Lényege az igazságosság, kölcsönös hitelesség és az egymásért vállalt felelősség.
Saját létünknek szüksége van egy másik ember létével való, egymás érdekét támogató, hiteles
kapcsolatra.
Központi fogalmai a:
1. a kapcsolati etika –lásd fent
2. Jogosultság, elkötelezettség, etikai egyensúly: jogosultak vagyunk az
életünkhöz szükséges gondozásra és érdekeink tekintetbe vételére,
ugyanakkor elkötelezettek vagyunk a másokról való gondoskodásra és
érdekeik figyelembe vételére.
3 fő forrásból táplálkozik:
- a szülő-gyermek kapcsolat
- családi örökség
- érdem (azért van jogom, mert kiérdemeltem)
A jogosultság lehet : - negatív
- destruktív
3. főkönyv (ledger): bevétel-kiadás. Azt vagyunk hajlamosak adni, amit
magunk is kaptunk.
4. küldetés (legacy): a családon belüli elvárások tudatosak vagy
tudattalanok lehetnek. A küldetés elvárásainak megszegése sérti az
előző generációhoz való hűséget.
5. lojalitás: előnyben részesített kapcsolat
 vertikális (generációk közötti)
 horizontális (házastársak, testvérek közötti) lojalitás
Lojalitáskonfliktus: két igénynek az ütközése
-párkapcsolatban gyakran előfordul
 5

-a párterápia célja, h mindkért irányú lojalitás követelményei

érvényesüljenek
 hasított lojalitás: mindkét szülő arra törekszik, h saját oldalára
állítsa a gyermeket, s ezzel a másik szülő ellen vét
 túlzott lojalitás: a leválással járó gyász folyamatának elkerülését
jelentheti, nehezíti az autonómiát
-parentifikált gyermek: a gyermek arra van delegálva, hogy
szülőként működjön
6. ítélőszék : kinek van igaza? Ki ítéli meg kapcsolataink korrektségét?

A kapcsolatokat az összefonódás és szétválás dimenziójában figyeli. Az általa leírt veszélyes,

szétválás felé vivő állapot a kapcsolati pangás, amelyben a szeretet és bizalom helyett
álmegoldásokkal tarják fenn a kapcsolatot. A terápia célja ennek a tendenciának a megállítása
és az összefonódás felé való törekvés. A tünetek kifejlődését elsősorban a hitelt érdemlőség és
megbízhatóság megrendülése okozza.

Ezt korrigálja a terápiában a:

- melléállás
- felmentés
- lojalitáserősítés
 6

2. A CSOPORTTERÁPIÁS HELYZET ÉS JELLEMZŐI A KÜLÖNBÖZŐ

PSZICHOTERÁPIÁS MÓDSZEREKBEN
(SZŐNYI GÁBOR-FÜREDI JÁNOS: A PSZICHOTERÁPIA TANKÖNYVE
2.11. ANALITIKUS CSOPORTPSZICHOTERÁPIÁK, 376-391.)

I. A csoportpszichoterápia története

Előzmények
Az ősi kultúrákban a személy környezetét alkotó személyek aktívan részt vettek a
gyógyításban. Vallásos szertartások során a beteget fizikai értelemben körülvették. A sámán
és a beteg tevékenysége nem izoláltan, hanem nyilvánosan, sokszor segítők bevonásával
zajlott.
A csoportos orvosi tevékenység első kísérleteként Pratt tbc-s betegeknek tartott előadást,
felvilágosítás céljából, azzal a szándékkal, hogy a betegek jobban együttműködjenek a
kellemetlen mellékhatásokkal járó, hosszadalmas kezeléssel. Pratt megfigyelése szerint ez
inkább a betegek egymásnak nyújtott támogatásának volt köszönhető: megosztották
nehézségeiket és tapasztalataikat.
Tigrant Burrow amerikai pszichoanalitikus az 1920-as években neurotikus páciensekkel
kezdett csoportban foglalkozni.
Sam Slavson az 1930-as években pszichoanalitikus elméleteket felhasználva lelki beteg
gyermekekkel kezdett csoportban foglalkozni.
Kurt Lewin erőtér-elmélete: a személyiség fejlődésének megértéséhez több pszichológiai
erőtér egyidejű jelenlétét kell figyelembe venni. Az egyéni erőtérben a legfontosabb
erőhatásokat más személyek vagy személyek csoportjai fejtik ki. Lewin a 2. világháború alatt
több, katonákból álló csoportot vezetett. Kutatása középpontjában az egyén
cselekvőképességét és hangulatát befolyásoló csoportélmény állt. A háború után a
Massachusetts Technológiai Intézet csoportdinamikai központjában folytatta munkáját; ez
volt az első intézmény, amelyet a kiscsoportok dinamikájának tanulmányozására hoztak létre.

A csoportanalízis kialakulása
Az analitikus csoportpszichoterápia kialakulása a Northfieldi Katonai Kórházhoz kötődik,
ahol a különböző pszichológiai problémáktól szenvedő katonák számára pszichiátriai
rehabilitációs egységet hoztak létre. A későbbiekben itt Wilfred Bion vette át a rehabilitációs
egység vezetését. Átadta a pácienseknek a kórterem vezetését, ezt követően a katonák
felelősséget kezdtek vállalni saját kezelésük eredményességéért. Biont az egység élén Heinz
Foulkes követte, aki számára itt fogalmazódott meg, hogy a csoportanalitikusnak meg kell
védenie a csoport határait az intézettel szemben.
A háború után Bion a Tavistock klinikán folytatta a munkáját, amely „a csoport mint egész”
megközelítés analitikus csoportpszichoterápiás centrumává vált. Bion szerint a csoportok
viselkedését két szint folyamatainak együttes hatása határozza meg: munkacsoport és
alapfeltevés (szerint működő) csoport.
1953-ban megalakult a Group Analytic Society, amely ma is a világ csoportanalitikus
mozgalmának fontos központja. 1989-ben hazánkban is megindítják a képzést.
 7

Hazai fejlemények
Az 50-eses évektől kezdtek Magyarországon csoporttal dolgozni, a nevelési tanácsadásban,
illetve a szkizofrén és alkoholbetegek körében.
Analitikus csoporttal Bálint Mihály hatására kezdtek foglalkozni; előbb neurotikus betegek
kezelésében, majd Hidas a 60-as években képzési céllal is.
A 60-as évek második felétől Mérei meghonosította a pszichodrámát.
Az analitikus csoportok Bion és Foulkes csoportelméletére, illetve a pszichoanalitikus
elméletekre építkeztek.
A 70-es években: Pszichoterápiás Hétvégék, ahol kis- és nagycsoportos foglalkozások
zajlottak.
1981-től a Magyar Pszichológiai Társaság keretében, 1989-től önállóan működik a Magyar
Csoportpszichoterápiás Egyesület.

II. A csoportpszichoterápia elméleti vonatkozásai

Az analitikus csoportpszichoterápiák a pszichoanalízis elméletére támaszkodnak. Freud

Totem és tabu című művében az azonos kultúra egyéni tagjait összetartó közös értékek
háttereként a libidinózus kötelékeket hangsúlyozta. A Tömegpszichológia és én-analízis című
művében a tömeg és a vezér közötti pszichológiai kapcsolatot elemzi. Időszerű gondolatok a
háborúról és a Kell-e háború? című írásaiban a háborúk lélektani hátterét vizsgálja.
Az analitikus csoportpszichoterápiákon belül három jelentős áramlat:
1. Analízis a csoportban – Wolf és Schwartz
Wolf törekvésének középpontjában az áll, hogy megőrizze a csoportban a csoportvezető és a
csoport minden egyes tagja közötti kétszemélyes modellt. Tudatosan figyelmen kívül hagyta a
csoportdinamikát, amely szerinte csak a hangsúlyos áttételi folyamatok elmosására alkalmas.
Jelenlegi formájában az irányzat a legmélyebb szelf tudatosulását célozza. A Wolf-csoportok
munkájukba időnként vezető nélküli üléseket iktatnak be, amelyek a szabad asszociáció
serkentésével jó hatást gyakorolnak a későbbi ülések munkáira.
2. A csoport analízise – Bion, Rioch, Rice, Kernberg
3. A csoport mint analitikus – Foulkes, Anthony, Roberts, Pines

Agazarian: nyílt rendszer elmélete: a csoporton belül az alcsoportképződésre helyezi a

hangsúlyt; maga a csoport is egyéb csoportok alcsoportja.
Foulkes fogalmi rendszerében a csoport mint tárgy érvényesül, és annak internalizálása fontos
része a személyiség kialakulásának. Munkásságának kritikája: nem hozott létre specifikus
csoportanalitikus fogalmi rendszert, mert nem tudott elszakadni Freudtól.
Nitsun „ellencsoport” fogalma ellensúlyozza a csoport idealizálásának a foulkesi elméletben
meg nem oldott problémáját. Ormay az újonnan felfedezett társas ösztön vagy társas indíték
alapján levezeti a társas-én fejlődését és rendszeresen belefoglalja a pszichoaanlízis
elméletébe.
A foulkesi csoportanalízissel párhuzamosan Amerikában Irvin D. Yalom interakciós
csoportiskolát hozott létre Sulivan interperszonális elméletét és a pszichoanalízis én-
pszichológiai irányzatát követve.
Whitaker és Lieberman a hatvanas években létrehozták a fokális konfliktus elméletet, amely
felfogható a csoportanalízis egyszerűsített formájaként, amely egy mozzanatot emel ki: ha
olyan probléma merül fel a csoportban, amelyre többen reagálnak, akkor ez a probléma
fokális konfliktussá válik. Érzelmi töltése megerősödik, reakciót hoz létre, és a dinamikus
 8

elvek alapján megoldási szintézis érhető el. A szintézis újabb fokális konfliktus
eredményezhet, amelyre újabb reakció jelentkezik, és így tovább.
Boyd, Ettin és mások a jungi analízis elmélete alapján dolgoznak a csoportokkal; nagy
hangsúlyt fektetnek a mitológiai szimbólumok csoportértékére.

Főbb fogalmak, szemléleti keret

a) A Tavistock-modell főbb fogalmai
Lényegében Bion „a csoport mint egész” megközelítése. A csoport egésze és a csoportvezető
közötti kétszemélyesnek tekintett viszony áll az elemzés középpontjában. Ezen elképzelés
szerint a csoportvezető nem része a csoportnak, azon kívül foglal helyet. A csoport munkáját
két szint folyamatai együttesen határozzák meg.
1.Munkacsoport: a csoport a realitásnak megfelelően, a célokat, feladatokat szem előtt tartva
működik.
2. Alapfeltevés (szinten működő) csoport: a másik szint működését csoportszintű rejtett
feltételezések, fantáziák határozzák meg.
A tagok egymással kölcsönhatásban álló tudattalan fantáziái csoportszintű megjelenésének 3
fő típusa:
 Függőség alapfeltevése: a csoport úgy viselkedik, mintha a vezető mindentudó és
mindenható lenne, a tagok pedig gyámoltalanok. A tagok problémáik egyszerű
magyarázatát és megoldását a vezetőtől várják. Passzivitás, csodavárás, a vezető
idealizálása. Ha a csoportvezető nem vállalja fel az idealizált szerepét, a csoport más
ideális személyt keres, akár a tagok közül.
 Harc-menekülés alapfeltevése: az a fantázia, hogy a csoportnak harcolnia kell
fennmaradásáért vagy menekülnie, önmagát védenie kell valamilyen külső erővel,
hatalommal szemben. A gyengeség minden formáját elfogadhatatlannak vélik.
Ilyenkor alacsony a csoport megtartó ereje. Fontos a vezető (nem feltétlenül a
valóságos csoportvezető) szerepe. A csoport életét irracionális indulatok, félelmek
szabályozzák; alacsony a valóságvizsgálat szintje.
 Párképződés alapfeltevése: az egyének szeretettel kapcsolatos dinamikájának
összegződése. Kevés a konfliktus, a vezető személye mellékessé válik, háttérbe szorul
a reális feladat, célkitűzés. A csoport úgy viselkedik, mintha „a tökéletes világ”
megteremtésén dolgozna; a teremtés és nem a reális alkotás áll a fantáziák
középpontjában.

Minél rejtettebbek a csoport alapfeltevései, annál intenzívebbek az emóciók, és annál

kiszolgáltatottabb a csoport ezek hatásának.
90-es években: Earl Hopper szerint a negyedik alapfeltevés: inkohézió, vagyis a
megsemmisüléstől való félelem okozta traumára létrejött reakció.

b) A foulkesi csoportanalízis főbb fogalmai

A csoportanalízis emberképe szerint a csoport a valóságos létező, míg az egyén olyan

absztrakció, amely mindig különböző csoportokhoz való tartozás metszéspontjaiban jelenik
meg. Minden egyén pszichológiai értelemben olyan minőségek hordozója, amelyek
személyen túliak és személyesek.
A csoportanalízis mátrixelmélete: az egyén kapcsolati hálók csomópontjaiként fogható fel;
egyén és kapcsolat egymástól elválaszthatatlan fogalmak. A csoportlét ősibb, mint az egyéni
lét.
Foulkes mátrixelmélete szerint a kapcsolatrendszerek három szintje különíthető el:
 9

 Alapmátrix. a kultúra által hordozott, mindenki számára közös , nagyrészt tudattalan

ideálok, fantáziák, normák.
 Dinamikus mátrix: az adott csoportban kialakuló és a csoportra sajátosan jellemző
értékek, viszonyulások.
 Egyéni mátrix: az egyénre jellemző, élettörténetéből megérthető tudatos és tudattalan
képzetek, viszonyulási mintázatok.

A csoportanalízis által meghatározott csoport-specifikus jelenségek:

 Tükröződés (mirroring): az egyén önmaga különböző oldalainak visszatükröződését
észlelheti a többi tag viselkedésében.
 Felerősödés (amplifying): a tagok összekapcsolódásán keresztül felnagyítódnak az
interakciók mozzanatai. Az egyén ilyenkor főként elfojtott részét látja a többi
csoporttagban.
 Fordítás (translation): a tudattalan tudatosítása. Csoportszinten: a belső élményeknek a
csoporttal történő megosztása.
 Rezonancia: az egyének a maguk jellegzetes módján reagálnak a csoport eseményeire,
ami a csoport rezonanciáját eredményezi.
 Polarizáció: a csoport tagjai bizonyos esetekben élesen elkülönülő, ellentétes
hozzáállást vesznek fel. A különböző viszonyulások együttesen bonyolult
reakciórendszert képeznek
 Lokalizáció: a csoport folyamataiban egyes tagok intenzívebben lehetnek érintve, mint
mások. Olykor ez térben is megjelenik.

Személyiség-, fejlődés-, betegség- és terápiás elmélet

Az ember első csoportja, a gyermekkori család, melynek mátrixát egész életében magában
hordja. Új csoporthelyzetbe kerülve a korábban megélt kapcsolatrendszer mintái alapján,
azokat megismételve cselekszik. Ha valamely csomópont körül a kommunikáció megakad, az
zavarokhoz vezet és a tünetek kialakulását eredményezi. Ha a fejlődés elakadását megelőző
konfliktusok tudatosulnak és feloldódnak az új csoporthelyzetben, megindul a kommunikáció
és megszűnik a tünet. A régi mátrix csoporthelyzetben történő megismétlődésekor különböző
áttételek jönnek létre, a gyermekkori család tagjai megelevenednek az új csoportban. Az
áttételi érzések korrektív feldolgozása az analitikus csoportmunka egyik legfőbb célkitűzése.
A csoportanalízis nem klinikai alkalmazásai: pedagógia, szociális munka,
személyiségfejlesztés, szervezetfejlesztés, vezetőképzés.

III. A módszer jellegzetességei

A csoporthelyzet előnyei és hátrányai

A kétszemélyes helyzetben megfigyelt jelenségek módosult formában jelennek meg a
többszemélyes pszichológiai térben.
Előnyök:
A csoportban az áttételi reakciók a csoporttagok irányában is megjelenhetnek.
A csoporttagok jelenlétében a realitáskontroll erősebb.
A projekció és a projektív identifikáció különös jelentőséget kap és nagyobb erővel jelenhet
meg.
Hátrányok:
 10

Az áttételi folyamatok az egyéni térhez képest töredezettebbek az áttételi folyamatok,

gyorsabbak a reakciók, így a terapeutának kevesebb ideje van a folyamatos megragadásra és
értelmezésre. A terapeuta az információk és az események zsúfoltságával szembesül.
A csoportvezető aktuális emocionális állapota a viszontáttételi reakciók összegződése; ezért a
csoportvezetés igen megterhelő.
Az archaikus énvédő mechanizmusok tartós túlsúlyra jutása a csoportban könnyen a csoport
felbomlásához vezethet a csoport határfunkcióinak összeomlásán keresztül. A hasítás például
maga alá gyűrheti az érettebb csoportfolyamatokat; ilyenkor a csoporton belül alcsoportok,
diszfunkcionális összefogások alakulnak ki a másik „résszel” szemben, amelyet kölcsönös
projektív folyamatok konzerválnak. Háttérbe szorul a terápiás cél, az előtérben
felszaporodnak az acting out reakciók.

A terápiás keret a csoportban

A keret kialakítása kizárólag a terapeuta feladata, annak fenntartásában azonban szükség van
az egész csoport együttműködésére. A világos határok és határfunkciók megfelelő
realitáskontrollhoz segíthetik akár a súlyos regresszióban levő csoporttagokat is. Ezért a
csoportvezető egyik legfontosabb funkciója a határfunkció betöltése → döntési aktivitás;
időben fel kell ismernie a határfunkciókat romboló belső erőkben a terápiával szembenálló
ellenállásokat és diszfunkcionális énvédő mechanizmusokat.

A csoporthelyzetre jellemző csoportvezetői beavatkozások

A csoportvezető feladatai: csoporttagok összegyűjtése, a csoport létrehozása, a beindított
csoport fenntartása; „kapuőri funkció” (Yalom): a csoportfolyamatot gátló jelenségek
idejében történő felismerése és mozgatóerőinek elemzése, a csoportnormák fenntartása. A
csoportvezető részben értelmezéseivel háríthatja el a terápiás normák fejlődésének útjából az
akadályokat, másrészt modellnyújtással képviselheti azokat.
Vészjelző jelenségek: állandósult késések, rendszeres hiányzások, alcsoportok kialakulása,
csoporton kívüli összejövetelek. Ezek a csoportra bomlasztó hatásúak; az egyén szintjén pedig
a negatív tárgykapcsolati minták aktivizálódását jelzik.
A csoportnormák közül kiemelhető a kölcsönös figyelem, ami lehetővé teszi, hogy a tagok ne
csak a vezető, hanem egymás kölcsönös visszajelzéseire is támaszkodni kezdjenek.
A terapeutának is szembesülnie kell azzal, hogy csoporthelyzetben ő is jobban megfigyelhető,
mint egyéni helyzetben; belső spontán reakcióiból akaratlanul is több jelenik meg, mint
egyéni helyzetben. Kérdés: mennyire legyen transzparens a csoportja számára, vagyis
mennyire tárja fel érzelmeit? Ellentmondás: a csoportvezetőnek modellnyújtó szerepe van,
DE ha túlzottan bevonódik a csoportfolyamatokba, nem tudja megérteni a csoportdinamika
azon rétegeit, amelyek a csoporttagok számára ugyanezért nem elérhetők.
Yalom a modellnyújtást az őszinteség, spontaneitás, ésszerű kontrolláltság, és a másik feltétel
nélküli elfogadása vonatkozásában hangsúlyozza. A csoportfenntartói funkció, amely ütközik
az önfeltárással, hangsúlyosabb a kezdeti szakaszokban, mint később. Így a transzparencia
növekedése egybeesik a csoport érési folyamataival.

IV. A terápiás folyamat, szakaszai

A csoportindítás és –tervezés szempontjai

A csoportvezető dönt a csoport létszámáról, az ülések hosszáról, gyakoriságáról; kiválasztja a
helyszínt és a tagokat; a terápiás célkitűzés függvényében.
Ambuláns hosszú csoportnál a minél többféleség elve érvényesül. Rövid csoportokban
előfordul a homogenizálás, ami főként a probléma fókuszának megfogalmazásában
jelentkezik; ez dinamikájában hasonló a leendő tagok esetén.
 11

A pszichoterápiás kiscsoport üléseinél is fontos a zavartalanság, rendszeresség,

folyamatosság. Az elhelyezkedés a módszertől függ, de a tagok a vezetővel együtt többnyire
körben ülnek; úgy, hogy mindannyian lássák egymást; egyforma, kényelmes ülőhelyeken.
Helyes, ha az ülés kezdetét és végét a megegyezett időpont jelenti.
Az analitikus verbális kiscsoportok optimális létszáma 6-10 fő.
A csoport kohéziójának kialakulásához 6-8 ülés kell; ezután jöhet a munkafázis. A
csoportülésen belül általában 20-30 percet igényel a bemelegedés → a csoportülés általában
90 perces. Az ún. rövid csoportterápiák ülésszáma: 15-25; a „hosszú” csoportoké 60-150.
Bevezető szakasz: bizalom és kohézió vagy gyanakvás és széthúzás
Új csoportnál az ismeretlen helyzet és a tagok közötti távolság következtében kezdetben
magas a szorongásszint. Gyakran éppen a kezdeti idealizálás segíti a csoportvezetőt a
csoportnormák kialakulásában. E kezdeti szakaszra jellemző a regresszív működésmód;
nagyfokú dependencia és archaikus énvédő mechanizmusok aktiválódnak. A csoportvezető
csak kezdetben fogadja el ezt a szerepet; a későbbiekben arra törekszik, hogy a folyamatok
feletti kontroll minél nagyobb részét átadhassa csoportnak.
A csoport érettebb szintjén csökken a függés; hangsúlyosabbá válik a rivalizálás; több
differenciált meghatározó szerep alakul ki a csoportban. A csoport egészében érettebbé válik,
ami az egyén érését is eredményezi. Ha azonban valamitől növekszik a scoport szorongási
szintje, a csoport visszatér a függőség állapotába.
Terápiás munkaszakasz: regresszió, belátás, tanulás
A csoport munkafázisában hangsúlyos a belátás, elsősorban a csoportban észlelt reakciókra,
viselkedésekre, érzésekre vonatkozóan. A csoport közege lehetőséget biztosít a
viselkedésváltozás kipróbálására; a változás élményszerű megélésére. (Az átdolgozás a
csoportpszichoterápiában kétfázisú: előbb a csoporton belül, majd a csoporton kívül jelenik
meg.)

A lezáró szakasz: búcsúzás, gyász, átdolgozás

Az egyéni helyzethez képest sajátos: a leválás többszörössége. A folyamat kétpólusú, hiszen a
maradó tagokat is érinti a veszteség dinamikája. Egy-egy tag kilépésével a leválási folyamat
többször átélhető, értelmezhető a csoport működése során, ami által a szeparációs élmények,
veszteségek, elakadt leválási lépések ismételten átdolgozhatóvá válnak. A teljes
csoportfolyamat lezárásával fennáll annak a veszélye, hogy a tagok a veszteségélmény
feldolgozása helyett a lezárás utáni találkozással törekednek a csoport felbomlásának
tagadására. Lezárásnál ezért nagyon fontos a csoport utáni időszakra vonatkozó fantáziák
feldolgozása.
Javallatok, ellenjavallatok és az alkalmazás korlátai
Analitikus csoportpszichoterápia indikált, amikor a tünetek hátterében álló probléma főként
társas jellegű; pl.: nárcizmus, párválasztási, együttélési, beilleszkedési problémák. Ambuláns
csoportpszichoterápiák esetében a páciensnek elég integráltnak kell lennie ahhoz, hogy képes
legyen bejárni a csoportülésekre és bennmaradni a terápiás folyamatban.
Eredmények, összevetés más módszerekkel, elterjedtség
Olyan intézményekben, ahol a gyors eredmény a fő, a csoportanalízis kissé háttérben van. Ezt
próbálják ellensúlyozni a csoportanalízis olyan fajtái, mint a probléma orientált csoportok és a
rövid időhatáros csoportok, ahol a tünetekre összpontosul a figyelem, a személyiségfejlődés
rovására. Az analitikus csoportpszichoterápia jól kombinálható más módszerekkel. Bármilyen
egyéni kezelés során, ha a beteg felismeri problémáinak kapcsolati aspektusait, akkor
sikeresen folytathatja a terápiát analitikus csoportpszichoterápiában.
 12

(IRVIN YALOM: A CSOPORTPSZICHOTERÁPIA ELMÉLETE ÉS GYAKORLATA)

1-4. FEJEZET
A csoportterápiás hatótényezők tizenegy típusa (saját és mások klinikai tapasztalata,
sikeresen kezelt páciensek véleménye és idevágó klinikai kutatások alapján):
1. reménykeltés: fontos a terápia folytatása miatt, valamint a hit egy kezelési módszerben
szintén terápiás hatású. A reménykeltés a csoport kialakulása előtt tájékoztatással, a
pozitív elvárások megerősítésével, a negatív elvárások eloszlatásával történik. A
csoport jellegzetessége, hogy a megküzdés-összeomlás kontinuum különböző pontjain
álló tagok jönnek össze, így a folyamatosan javulók megoszthatják élményeiket a
szkeptikusakkal.
2. egyetemesség: annak az élménynek a cáfolása, hogy a páciens egyedül van a
problémával.
3. információátadás: a sikeres csoportmunka következményeként a legtöbb páciens
megismeri a pszichés működés egy részét, a tünetek jelentését, az interperszonális és
csoportdinamikát, valamint a pszichoterápia menetét. A tanulás lehet implicit vagy
történhet pszichoedukáció formájában. A csoporttagok egymásnak is adnak közvetlen
tanácsokat, főként a csoport korai szakaszában.
4. altruizmus: a csoportélmény során a páciensek megtapasztalják, hogy támogatást,
biztatást tudnak nyújtani másoknak, ezzel fontossá válhatnak mások számára. Ez
különösen fontos azoknak a pszichiátriai betegeknek, akik hosszú ideje tehernek érzik
magukat.
5. a primér családi csoport korrektív összegzése,
6. szocializációs technikák kifejlesztése: különösen fontos: hospitalizált betegek
elbocsátását előkészítő csoportokban. A dinamikusan orientált csoportokban a nyílt
visszajelzés segítségével a tagok jelentős információhoz juthatnak maladaptív
szociális viselkedésükkel kapcsolatban.
7. utánzó viselkedés: a terapeutának modellszerepe van. Különösen fontos a csoport
korai szakaszában.
8. interperszonális tanulás: a terápia céljait és eszközeit tekintve nagymértékben
interperszonális. A csoportterápia során az olyan páciensek céljai is a személyes
kapcsolatok és kommunikáció irányába fordulnak, akik alapvetően nem kapcsolati
jellegű célokat fogalmaztak meg.
9. csoportkohézió: kutatások szerint a csoportélmény során bekövetkező egyéni változást
a tagok egymás iránti kapcsolatának minősége határozza meg. Rogers hangsúlyozza,
hogy a tagok közötti megértés és elfogadás sokkal jelentősebb lehet, mint a terapeuta
általi elfogadás.
10. katarzis: fontos az érzelmek nyílt kifejezése; bár ez csak egy része a folyamatnak.
11. egzisztenciális tényezők: a felelősségnek, az esetlegességnek, a halandóságnak és az
ebből eredő, életvitelünket is érintő következmények elfogadása.

15-16. FEJEZET

Az encounter csoport kifejezést Rogers alkalmazta először a tapasztalati csoportra, a 60-as

évek közepén. Korábban a legelterjedtebb megnevezése a T-csoport volt (T mint tréning az
emberi kapcsolatokban).
Az első T-csoportot 1946-ban hozták létre az Egyesült Államokban, Kurt Lewin vezetésével.
Célja egy olyan program beindítása volt, melynek segítségével befolyásolni lehet a polgárok
faji előítéleteit. A vezetők, illetve a megfigyelőként alkalmazott kutatók este megbeszélték a
csoporton tett megfigyeléseiket. Hamarosan a résztvevők is engedélyt kértek, hogy
 13

csatlakozhassanak ezekhez az esti megbeszélésekhez. → A csoportvezető, együttműködve a

tagokkal képessé teszi őket viselkedésük megtapasztalására, megértésére és
megváltoztatására.
A T-csoportok hatótényezői:
 visszajelzés; ezt akkor találták a legeredményesebbnek, amikor az itt-és-most
megfigyelésekből származott, a kiváltó eseményt a lehető legrövidebb időn belül
követte; és a címzett csoporttársain keresztül állapíthatta meg annak érvényességét.
 Olvasztás: az egyén korábbi hiedelemrendszerének érvénytelenítése.
 Megfigyelő részvétel: az érzelmi jelenléttel párhuzamosan a tagok objektíven
megfigyelik önmagukat és a csoportot;
 Kognitív útmutatás, melynek segítségével a résztvevők rendszerezni tudják
tapasztalataikat.

A 60-as években szemléletváltás: a hangsúly a csoportdinamikáról az egyéni dinamikára

helyeződött át. A T-csoportot úgy tekintették, mint „csoportterápiát egészségesek részére”.
Egyúttal úgy gondolták, hogy a modern civilizáció keltette stressz miatt mindenki egyben
páciens is.A T-csoportot még mindig képzésnek tekintették, de annak meghatározására
szélesebb, humanisztikusabb definíciót javasoltak: teljes önmegismerés; az egyén
képességeinek teljes kiaknázása. Az encounter elnevezés az emberek; illetve minden egyes
embernél az összeférhetetlen szelf-részek közötti igazi találkozást hangsúlyozta. Az encounter
csoportokra jellemző volt: maratoni időtartam (pl. egész hétvége), korlátlan kitárulkozás,
strukturált gyakorlatok.

A csoportterápiák harmadik irányzata az egyén holisztikus, humanisztikus szemléletét

hangsúlyozta, még egy további irányból hatott és formálta az encounter csoportokat is.
Képviselői: Maslow, Allport, Fromm, May, Perls, Rogers és Bugenthal az egzisztencialista
filozófiára támaszkodtak. Szemben a behaviorizmus mechanisztikus modelljével és a
pszichoanalízis determinizmusával és redukcionizmusával szemben az egyént, a tudatosságot,
az akaratot, a döntést, a felelősséget és a lét alapvető dimenzióinak felismerését helyezték
előtérbe.
Gestalt-terápia (Fritz Perls) a 70-es években: egzisztencialista alapú megközelítés, amely
további strukturált gyakorlatokat fejlesztett ki. A Gestalt-terápia megpróbálja áttörni az
elhárító rendszereket és új szemléletet próbál meg kialakítani a páciensekben a világban
elfoglalt helyükről. Alapvetően a lét, az öntudat, a felelősség, és az egészlegesség témáival
foglalkozik, az egyén, valamint az egyén szociális és fizikai univerzumának szintjén. Fritz
Perls szemben állt a korabeli pszichoanalitikus mozgalom hiperintellektualizáltságával; az
érzéseket hangsúlyozta, ebben gyakran eltúlozta az elmélettel szembeni ellenállását. Emiatt
közléseit félreértették, negatívan ítélték meg.

Az 1960-as évekre az encounter csoportok egyre inkább összeolvadtak a csoportterápiákkal; a

klinikusok sokat merítettek az encounter-csoportok módszereiből; valamint számos
encounter-csoportvezető úgy gondolta, hogy ők a csoportterápia hatékonyabb és gyorsabb
változatát folytatják. Emiatt szembenállás alakult ki a klinikusok és az encounter
csoportvezetők között.
Az encounter-csoportok hagyatéka a klinikai csoportterápiák számára: az itt-és-most fokozott
hangsúlyozása, visszajelzés, a vezető transzparenciája, a verbális és nem verbális strukturált
gyakorlatok alkalmazása, a meghosszabbított időtarta időtartamú csoport.
 14

3 A csoportterápiás helyzet és jellemzői a különböző pszichoterápiás irányzatokban

/Szőnyi-Füredi: A pszichoterápia tankönyv alapján/

A CSOPORT (szociálpszichológiai megközelítés, társadalmi lélektan világa)

A pszichoterápiás csoportok mennyisége hazánkban kevés, főleg segédterápiás
helyzetekben alkalmazzák (szervezetfejlesztés, képzés, személyiségfejlesztés).
 Differencia: az egyéni terápiai helyzettől: a) itt még választhatunk a problémafókuszálás
tekintetében: - egyéni patológia
- személyközi patológia
- viszonyulási patológia

a) Nem tekinthetünk el a személyközi kapcsolatok problémájáról.

 A csoportvezető egyéni, interperszonális, és csoportszintű folyamatok érzékelését végzi.

 A betegnek át kell tudni lépni a MEDICINÁLIS MODELLT!
(hagyományos orvos-beteg kapcsolat: gyógyulása legalább annyira függ más betegekkel
való
kölcsön-kapcsolaton, mint az orvos- kapcsolaton).
 A lélektani összetevők durva sűrítésével, töredékeiben tudjuk visszaadni a csoportülés
folyamatát.
 A csoportra való szocializálódás kisebb mértékű, így számos félelem jelenik meg a
paciensben.

A csoport mérete:

 Három személyes helyzetben az egyén már nem csak a másik egyénhez viszonyul, hanem
azok rá vonatkozó, illetve tőle független kapcsolatához is. Pl.: Párterápia,
gyermek-szülő terápia: fontos a KOALICIÓ

 4-5 főnél még kiemelt szerep marad a paciens-terapeuta viszonyok pld: autogén
tréning (a paciensek kölcsönkapcsolatának nincs érdemi szerepe).

 6-10; 12-15 fő: KISCSOPORT

- a formáció lényegéhez tartozik, hogy mindenkinek mindenkivel egyénileg is van érdemi
kapcsolata
- pszichodráma nagyobb csoportot is elbír
- egyén kerülhet széli pozícióba
- alcsoportok képződhetnek  destruktív (megakadályozza a viszonyulások szabad
alakulását

 15-30 (40) fő KÖZÉPCSOPORT

- kellő számú találkozásnál még mindenki ismer mindenkit
- létszám nehezen követhető (ki tartozik ide?)
- laza csoportosulások jellemzik, könnyű kötődések, változások
- csak a klikkesedés destruktív
- lehet kiemelkedni, eltünni, lazán kapcsolódni
- pl: tágabb család, iskola, óvoda, stb. (team szupervizió betegclubbok)
- -szocializálásra alkalmas, de pszichoterápiára nem adekvát.
 15

 30-40 fő felett NAGYCSOPORT

- tagjai elveszítik az áttekintést (nincs olyan résztvevő, aki mindenkit ismer és a vezető
sem ismer mindenkit
- mindig kisebb csoportokból, jól körülhatárolható egységekből áll
- 1-1 ember egyszerre több csoportnak is tagja lehet
- az egyének saját csoportjuk képviselői (pld: férfiak-nők, dohányzók-nem dohányzók)
- ha valaki nem tartozik egyetlen csoportban sem az számára fenyegető!
- a létszám növekedése a biztonság és a meghittség csökkenésével jár
- a csoportvezető mögött mindig ott van a vezetői csoport mint a nagycsoport
alrendszere
- a klinikumban a nagycsoportnak értelme csak más formációkkal kölcsönhatásban van.
(Közvetlen terápiás célja nincs, a rendszer vonatkozásában értelmezhető).

ELHELYEZKEDÉS:

 kiscsoportnál körben
 a székek kényelmesek és egyformák legyenek
 hamar kialakulnak a szokott helyek, de a helyek szabadon választhatók
 a csoportvezető  ha állandó helyre ül: viszonyítási lehetőségeket biztosít
 ha változtat: mintát mutat a változtatásra
 eltérő csoporthelyzet (PD, Gestalt, relaxáció, kreatív csoport)
 középcsoportnál egy körben = de ez nagyobb.
- még mindig "mindenki lát mindenkit"
- a kör nagysága az intimitást
 nagycsoport: koncentrikus körök
- nem mindenki látja egymást
- ha valaki szól valakihez külön jeleznie kell
- más érzelmi hatás van a belső illetve külső körben
 
bevonódás megfigyelés

 Csoportvezető - belső kör

- Tavistock - modell: a beteg közé vegyülve

Kommunikációs sajátosságok:

 Csoportban a megszólalás, szereplés aránya önálló tényezővé válik

 Nem csak egy ember hallgat, hanem hallgatnak (ez egyszerre jelent rivalizálási lehetőséget
és elbújási esélyt)!
 A csoportban megváltozik a kimondott és a belül futó gondolatok viszonya, az elhangzott
kijelentés súlya megnő.
 A monopolizálás (túlzott szereplés) akadályozza a sokirányú kölcsönös kapcsolódást.
 Csoport mérettől függően a szereplési arány eltérő lehet (kis csoportnál szólhat egy
emberről az egész csoport, de közép és nagycsoportnál már nem)
 Középcsoportban kialakul az "aktív résztvevők köre" (olyan feladat megáldásra alkalmas,
ahol a csoportot megbontjuk.
 Nagycsoportnál 3-4 beszéd már monopolizálásnak tűnhet.
 A kommunikációs lánc szintén a kiscsoporton a legerősebb
 16

 A csoportban a vezető középpontban van viselkedése nyilvánosságával

Terápiás cél és a csoport - zárt és nyílt csoportok:

- Pszichoterápiás csoportról akkor beszélünk, ha a résztvevőkkel külön-

külön sor kerül a terápiás cél kialakítására és terápiás megállapodásra.
- Zárt csoport azt jelenti, hogy a paciensek gyógyulásuk függvényében
elhagyják a csoportot és új emberek érkeznek. (A kilépés-belépés nehéz:
a csoport struktúrája változik, illetve az egy helyzetét, illetve állapotát
gátolja, illetve segíti a csoport folyamat - lassú nyílt csoport (több ülésen
nincs változás), - gyors nyílt csoport (majdnem minden ülésen van be-
kimenő)
- figyelmi kell, hogy a csoport célja és funkciója egybeesik-e?

Csoport összeállítás: homogenitás-heterogenitás:

 A csoport összeállítása maga is ható tényező
 A cél szempontjait szem előtt kell tartani.

Terápiás és csoportvezetői konzekvenciák:

 RENDSZERSZEMLÉLETI megközelítésben - egyéni

- interperszonális = kell kezelni
- csoportszintjén

Ha a csoport összetett közegként értelmeződik a csoportvezetőnek le kell mondania arról az

illúzióról, hogy átlátja a csoportot, az képes befogadni a viszonyok és folyamatok végtelen
sokaságát.
 Módszerfüggő, hogy a csoportvezető melyik szinttel dolgozik! ( a strukturált gyakorlatok a
bizonytalanságot csökkentik, de annak lehetőségét csökkentik, hogy a csoportforma nyújtja
lehetőséget felhasználjuk a terápiás munkában).
 A csoportban különböző szintű összerendeződési folyamatok zajlanak.
 A csoport természete, hogy problémát, konfliktust alkot, nem csupán megoldást.
 A csoport tagjai számára lélektani-kapcsolati gyakorlóterep.
 A csoportban megjelenhetnek fenyegető jelenségek. (kimaradás, hiányzás, késés, hallgatás,
monopolizálás, bűnbakképzés).

Ko-terápia
Nem egy hanem kettő vagy több ember vezeti a csoportot
- a ko-terápiás Csoportban alrendszert, vezetői alcsoportot hozunk létre.
(lélektanilag ezért bonyolultabb).
- A vezetők kapcsolata a csoport nyilvánossága előtt zajlik
- Ahhoz, hogy az együttműködés ne zavarja, hanem segítse a csoportot a
vezetőknek egymással kellő nyíltsággal, rendszeres beszélgetéssel kell
együttműködniük.
 17

3. A CSALÁD

A családot megközelítésben a patológia nem a család egy-egy egyedében keresendő, hanem a

KÖLCSÖNKAPCSOLATI MŰKÖDÉSBEN (ez rendszerszemléleti megközelítést kíván).

 A terapeuta lép be a folyamatosan zajló együttélésbe, azaz egy előzetesen erősen

strukturált rendszerben!
 A családterápiás célkitűzés a család rendszerre vonatkozó céllá kell átfogalmazni.
 A család minden tagját meg kell nyerni a cél érdekében.
 A terapeutának és a családtagoknak egyaránt át kell váltani a hagyományos orvos-beteg
modell- gondolkodásról az interperszonális, rendszerszemléletű felfogásra!

ELRENDEZÉS: Keretek:  meghatározása nem könnyű: kit vonjunk be egyáltalán, hol

legyen az ülés, milyen gyakran tudnak összejönni, stb.)
 Körben ülnek
 Nem egyedül – ko-terapeutával VAGY TEAM-EL VÉGZIK.
 Detektív tükör mögött a megfigyelő csoport.
 Az ülést közben is megszakítják.
 Különböző alrendszerek alakulnak ki.

Folyamata:

1. Diagnosztikus szakasz: bejelentkezés első inerjúra, hipotízisalkotás.

2. Terápiás szakasz: aktivitás, feladatok, gyakorlás
3. Az ülésszám végek mind a család mind a terapeuta érzékeli a változást.

Kontraindikált:
- akut válási szituáció
- szülők paraoniditása
- -nem lehet a TITKOT feltárni örökbefogadott
- vallási/etnikai előítélet a kezeléssel szemben
- a kezelés  súlyos dekompenzáció

ALKALMAZOTT TECHNIKÁK: = INTERVENCIÓS TECHNIKÁK

Cél: - feltérképezni mi folyik a családban

- kezelési beavatkozás
- házi feladat - hatékonyság

1. Családi fényképek: a generációk bemutatása, jellemzése

2. Családi bábinterjú:"pontán" bábelőadást készít a csalás  szimbolikusan róluk szól, ezt
később összekötik
3. Üres szék: - már nem élő, nem jelen lévő családtag
- problémás családtag üres székre képzelve és párbeszéd vele 
projekciók feltérképezése
4. Családfa (Genogram): családi szociometria  jól feltárhatók a kapcsolatok, patalogóiák
veszteségek
5. Szoboralkotás, családszobor: szoborcsoport = családstruktúra
6. A családi otthon alaprajza: hol vannak a határok
 18

7. Családi konferencia problémák megbeszélése

8. Szerepcsere: lépjen bele a másik személyiségébe
9. Átcímkézés: depresszió helyett töprengés  lehet ebből paradox utasítás is (milánóii)

Családterápia 3. tétel.

Felhasznált irodalom: Szőnyi –Füredi: A pszichoterápia tankönyve+ előadásvázlatok

3 A terapeuta szerep jellegzetességei

A terapeuta egyes jellemzői befolyásolják a terápia folyamatát. A terapeuta jellemzői sok

kutatás szerint sokkal inkább meghatározzák a kimenetelt, mint a terápiás technika.

Hogyan járulnak hozza a terapeuta jellemzői a terápiás eredményhez?

A kutatások a terapeutának mind a statikus, mind a folyamatos jellemzőire irányulnak.

A kutatások szerint a terapeuta életkora nem függ össze az eredménnyel.

A női terapeuták eredményei nem jelentősen jobbak a férfiakénál, azonban azt állítják, hogy a
nőies nő és a férfias férfi terapeutának jobban megnyílnak a páciensek, valamint ha a páciens
megválaszthatja a terapeuta nemét kedvezőbb kimenetelű lehet a terápia.
A terapeuta etnikai hovatartozása nincs hatással a kimenetelre, de a fehér terapeuták jóval
zavartabbnak ítélték ugyanazt a fekete pácienst, mint a fekete terapeuták.
A kutatások azt mutatják, h a terapeuta személyisége fontos hatóerő, de más tényezők
kombinációja is nagymértékben meghatározza a terápiás eredményt. A terapeuta „ideális
képe” (Dent) ahogyan azt a páciens látja: belátó, flexibilis, bölcs, érett, kedves, elfogadó.
Ugyanakkor olyan h „ideális terapeuta” nem létezik. Bizonyos diagnózisok és terapeuta
jellemzők párosítása esetén jobb lesz a kimenetel.

Folyamatjellemzők kutatása
Folyamatjellemzők = annak a kutatása, hogy mivel hat a terapeuta az ülésen, és mivel járul
hozzá viselkedése a terápia sikeres kimeneteléhez.

A terapeuta stílusa
- beszédbeli jellemzők (pl. direktív/nondirektív, a mondat hossza)
- kérdezés
- mire reagál: a páciens érzelmeire, vagy az elmondottak tartalmára. Az érzelmekre reagáló
terapeuta váltott ki leginkább kedvező választ a kliensből, őt látták a legkedvesebbnek,
legmegbízhatóbbnak és legtapasztaltabbnak a kliensek.

A terapeuta intervenciói( technika)

Az értelmezés-arra irányuló eszköz, hogy a beteg megértse az érzelmei és viselkedése, az

érzelmei és gondolatai, valamint a viselkedése és a múltbeli élményei közötti kapcsolatot. A
cél, hogy ezt nemcsak intellektuális, hanem érzelmi szinten is megértse, mely
következményeként a személyiség magasabb fokú integrációja valósulhat meg.
Az értelmezés célja szorongáscsökkentés, az ellenállás legyőzése, a kommunikáció
facilitálása.
Az értelmezést, mint terápiás eszközt több irányzat is használja (viselkedésterápiákban,
kognitív terápiában, pszichodinamikus terápiában). Az értelmezés hasznát a különböző
elméleti irányzatok eltérően látják.
 19

A terapeuta elméleti irányultsága nagymértékben befolyásolja, hogy hogyan és mit emel ki a

páciens által mondottakból.

Kapcsolati változók

 a „nem specifikus tényezők” ( pl. bizalom, remény, beteg kedvelése, stb.) szerepe
sokkal nagyobb a terápia kimenetelében, mint a technikáé. (Frank)
 a technikának jóval nagyobb szerepe van a kimenetelben, mint a személyes
tényezőknek (Telch)
 a beteg személyiség fejlődésének szükséges és elégséges feltételei a terapeuta részéről:
empátia, pozitív elfogadás, nem-birtokló kedvesség, kongruencia, őszinteség (Rogers)

Minden iskola elfogadja, hogy a terapeuta „kapcsolati változói” szükségesek a terápiás

fejlődéshez és alapvetőek a szövetség kialakulásához.

A beteg szerint a változást a terapeuta személyiségjellemzői okozzák.

Legfontosabb hatótényezők a terapeuta személyes jellemzői:

 „ segít abban, hogy megértsem a problémáim”

 „arra bátorít, hogy fokozatosan tudjak szembenézni a problémáimmal”
 „beszélni tudok egy megértő személlyel”
 „segít abban hogy megértsem magam”.

A terapeuta tapasztalata és szakmai identifikáció.

A kutatások azt bizonyítják, hogy a nagyobb szakmai tapasztalat nem jár nagyobb
hatékonysággal.

Első interjú

„Funkcionálisan első interjúról akkor beszélhetünk, ha a beszélgetés folyamán mind a páciens

mind a terapeuta számára ismert és elfogadott, hogy a beszélgetés folytatása esetleg
pszichoterápiához vezethet” (Szőnyi)
Az első int. nem feltétlenül az első találkozáskor zajlik le és nem csak egyetlen
beszélgetést jelenthet (ált-ban 1-3 ülés). Módszerspecifikus sajátosságokkal rendelkezik,
mivel egy adott elméleti keretben konceptualizálja a problémát, azonban ettől függetlenül
célja a diagnózis, az indikáció és a terápiás kapcsolat megalapozása, ezek közül egyik v
másik elem szükség szerint nagyobb hangsúlyt kap.
Az első int. módszertől függően lehet:
 strukturálatlan (dinamikus, személyközpontú)
 félig strukturált (kognitív)
 teljesen strukturált (viselkedésterápiás)
Tartalmilag ki kell terjednie az anamnézisre, a panaszokra, kialakulásuk hátterére, ill. arra
hogy mi ezek jelentése a személy számára. Nem az az érdekes, hogy mikor mi történt, hanem
h mit jelentett és mit jelent az esemény a személy számára, mit kezdett vele, hogyan
kapcsolódik össze jelen életével, dolgaival, nehézségeivel, tüneteivel. Tartalmazza a
keresztmetszeti és hosszmetszeti képet is. Nagyobb hangsúlyt fektetnek a konkrét
problémákra, mint az általánosakra.
 20

A strukturálatlan int-ban fontosnak tartják, hogy mit emel ki és mit nem említ a
személy, szemben a félig strukturált interjúhelyzettel, ahol figyelmét problémáira
irányítják.
A beszélgetés vezetésében arra törekszünk, hogy az alakuló terápiás kapcsolatot erősítsük,
mélyítsük. Fontos az, h a páciens biztonságban érezhesse magát, h szabadon beszélhessen a
nehézségeiről, a terapeuta részéről fontos az empátia, elfogadás, hitelesség és kongruencia.
Amennyiben a beszélgetés első interjúnak indul, de közben kiderül, hogy nem kerül sor
terápiára, a terapeutának át kell váltania tájékozódási, kivizsgálási, vagy tanácsadói
beszélgetésre és vice versa.
Az első int-nak a páciens és a leendő terapeuta a résztvevője. Gyermekterápia
esetében a szülővel is történik első interjú. Családterápiában kulcsfontosságú a családi első
interjú. A pszichoterápiás csoportnak is része az egyéni első interjú.
Nehezebb dolgunk lehet a „küldött” illetve a VIP betegekkel. Küldött betegeknél
fontos tisztázni a küldés körülményeit, feloldani az esetleges ellenállást, információt
szolgáltatni a betegnek. A VIP betegeknél sérülhet a terápia védelme a külső
beavatkozásokkal szemben, a terapeuta ellenségessé válhat, nem tud kellő érzelmi biztonságot
nyújtani a páciens számára. Gyakori a terápiás kapcsolat korai megszakítása, vándorlás
terapeutától terapeutáig.
Ennek elkerülése érdekében fontos a terápiás külső keret erősítése, a kapcsolati minta
kezelése.

Pszichoterápiás szerződés: (kontaktuskötés- gondolom, hogy kontraktuskötés akart lenni,

csak az r lemaradt) 

A szerződés a terápiás együttműködés keretét rögzíti. Minden gyógyításhoz hozzátartozik

terápiás szerződés, megállapodás, viszont pszichoth-k esetében különösen fontos, h a
szerződés nem egyszerűen a kezelés elfogadásáról, hanem az aktív együttműködés
vállalásáról szól.
A pszichoterápiás szerződés megkötését megelőzi az előfázis, szerződéskor csírájában már él
a terápiás kapcsolat. A pszichoth-ás szerződés az előfázis és a terápia határán áll. Lezárja a th
előkészítését és egyben a th kiindulópontja.
A szerződést mindig megelőzi a páciens és kezelője között lezajló funkcionális első interjú.
A szerződés során térjünk ki a nehézségekre is:
- a beteget fel kell készíteni a terápiával járó megterhelésre: átmenetileg felerősödhetnek a
tünetei, a terapeutával való kapcsolata nehezítetté válhat
- a páciens számára a terápiás cél és a terápiás módszer közötti összefüggés csak részben
belátható

A pszichoterápiás cél áltban szóbeli megállapodás, mely rögzíti:

 a terápia célját: általános dolgok átfogalmazása konkrétumokra. A terápiát abba kell
hagyni: - ha sikerült a célt elérni
- ha a cél elérhetetlen
Fontos, h a célt ne keverjük össze a munkamóddal (pl. önfeltárás).
A th-ás cél részben módszerfüggő, részben a terápiás formából következik, részben
pedig egyedi csak a konkrét terápiához kapcsolható.

 a beteg tennivalóit, munkamódját: az alkalmazott módszer határozza meg. A

munkamódot ajánlások, szabályok formájában adja át a terapeuta, elmondva, h mit
tegyen és mit nem tegyen a páciens.
Fontos megbeszélni, hogy hogyan hozza létre a munkamód a terápiás hatást.
 21

 a terapeuta tennivalóit, munkamódját: Fontos h a páciensnek is legyen képe arról, h

mit tesz a terapeuta a kezelés során.

 a terápia formáját, körülményeit: a terápiás ülések helye, időpontja, gyakorisága, a

tervezett összidőtartam, a terapeuta és páciens elhelyezkedése a terápiás ülésen.

 a kiegészítő megállapodásokat: fizetés, szabadság, ülések lemondása, a terapeuta

elérhetősége a terápiás ülésen kívül

A szerződés legyen egyszerű, világos, érthető, kerüljük a szakszavakat, a negatív

megfogalmazást. A szerződés a páciens és a terapeuta közös nyelvén szóljon, amire nagyobb
szociokulturális távolság, valamint gyermekterápia esetében kell ügyelni.

A burkolt szerződési elemektől meg kell különböztetni a tudatosan nem megragadott ill. nem
megragadható összetevőket. Ezek a társas viselkedés íratlan szabályaira vonatkoznak pl.
megbeszélt időben jön, nem vágunk egymás szavába, nem verekszünk össze dühünkben stb.
ezek a terápiás helyzetben is érvényesek, s csak azokat a dolgokat vonjuk be a szerződésbe,
melyekben eltérünk a szokványos társas viselkedéstől.

Ki és mikor köti a terápiás szerződést?

Alapállásban a terápiás szerződést mindig a terapeuta és a beteg között köttetik, más nem
helyettesítheti. Ettől eltérően:
 Gyermekterápiában mind a szülővel, mind a gyermekkel kell megállapodást kötni
 Serdülőterápiában a kamasz a szerződő fél, a terápia nem kötött szülői
beleegyezéshez.
 Csoport és családterápia esetén a megállapodás kétlépéses: egyénileg és az egész
csoporttal, ill. a családdal együtt is kell szerződést kötni
 Terápiás rendszerben a szerződés többszintű, egymást részben keresztező: vonatkozik
a kezelés egészére, külön egy-egy terápiára

Amennyiben a szerződésből kimaradtak olyan kérdések, melyek később fontossá váltak,

pótlólag kell megállapodni.
Ha a terápia folyamán kiderül, hogy a megállapodást követő terápia nem működik esetleg
destruktív irányba halad, felül kell vizsgálni a szerződést: a célt, a formát, a módszert. Ha
vmin változtatunk új szerződést kell kidolgozni, ahhoz azonban előbb le kell zárni az addig
zajló munkát.

A szülők bevonásának szempontjai a gyerekterápiába

A gyermekterápiákban mindig figyelembe kell venni a gyermek szüleitől való függőségét.

Emiatt a gyermek patológiája bizonyos mértékben elválaszthatatlan a környezetétől.
Ez a függőség gyakran kölcsönös, a szülő sem mindig látja különálló lénynek a gyermekét,
ezért a gyermek alkalmas arra, hogy a szülő vágyait és fantáziáit hordozza. A gyermek
függősége arra is alkalmat nyújt, hogy a családi patológia hordozója legyen.
A terápia sikere a szülők bevonása, aktív együttműködése nélkül elképzelhetetlen. A szülővel
a terápia folyamán rendszeresen konzultálni kell, fenn kell tartani benne azt a tudatot, hogy a
gyermek körülményeinek legautentikusabb ismerője, valamint azt, h az ő segítsége nélkül a
 22

terápia kudarcra van ítélve. A szülőt meg kell nyernünk magunk számára, hisz ő lehet a
legjobb „ko-terapeuta”.
A pszichológus és szülő között is terápiás kapcsolat jön létre.
A szülőkkel való együttműködés felveti a titoktartás kérdését is. Ahhoz, hogy ezt ne szegjük
meg, ahol szükséges a gyermek kívánságára, vagy beleegyezésével engedjük be a szülőt a
térbe.
A terápia bevezető szakasza a probléma feltérképezését, a patológia meghatározását célozza.
Első alkalommal igyekezzünk, csak a szülővel találkozni, hogy a gyermeket megkíméljük az
esetleges megszégyenüléstől.
Az első interjú során azt vizsgáljuk, h:
 hogyan jelenik meg a szülő-gyermek kapcsolat az itt-és-most helyzetben, a gyermek
távollétében
 miként él a gyermek és problémája a szülő fejében
 miként viszonyul a szülő a problémához
 milyenek a terápiás változással kapcsolatos elvárásai és motivációi

A bevezető szakaszt a szülővel való megbeszélés zárja le, amelyet megegyezés esetén a
terápiás szerződés megkötése követ, amelyet mind a gyermekkel, mind a szülővel megkötünk
(kivételt képezhet serdülők esetében, ahol a terápia nem kötött szülői beleegyezéshez).

+ lásd még az 5. tételt

Kérdés, információ esetén itt tudtok elérni: 0670/5386515 eszter_ro@yaho

A családterápia kialakulásának története, előzményei, gyökerei

Meghat: A családterápia olyan pszichoterápiás módszer, amely megpróbálja feltárni és

enyhíteni a család rendszerén belül aktuálisan összefonódó érzelmi problémákat, úgy hogy a
családtagoknak segít a diszfunkciónális kapcsolati mintákat megváltoztatni. Ennek érdekében
az itt és most megjelenő kapcsolati viselkedésre irányítja a figyelmet.

A családterápia az Egyesült Államokban alakult ki 50’-es években. Egyre többen jutottak el

ahhoz a felismeréshez, miszerint a egyének viselkedési és érzelmi problémáit hatékonyabban
segíthetik, ha azokat az egész család működésével összefüggésben próbálják megérteni, s
velük együttműködve próbálnak változást elérni.
A családterápia úttörőire nagy hatással voltak azok a tapasztalt pszichoanalitikus és
pszichodinamikus terapeuták kiknek gondolkodásában a kapcsolati elemek jelentősége
fokozódott.
Az 50’-es évek kutatásai:
A pszichiátria területén
- Frida Fromm Reichmann leírta a szkizofrenogén típusú anyát
- Kibernetika: a leírt szabályszerűségek jól alkalmazhatók humán rendszerek
működésének, így az ember viselkedésének vizsgálatára is. (Bertalanffy
rendszerszemlélete, mely szerint a családtagok rendkívül komplex egységet alkotnak,
mely az egyéni szervezettségi szint fölé van rendelve.)
- Számos kutatás célja az információs-kezelési módok, valamint a kommunikációs
minták vizsgálata (Bateson és Palo Alto-i kutatócsoport) Bateson felismerte, hogy a
társas érintkezéseink során reverberáló kommunikációs körökkel van dolgunk.
- Szkizofrénia kutatások (Bateson és Palo Alto-i kutatócsoport):
-double-bind kommunikáció
 23

- a hangsúlyt az egyéni patológiáról a családi diszfunkcióra helyezték

- Lidzé a szülőpárok interakcióinak, kommunikációs mintáinak,
szerepkapcsolatának longitudinális vizsgálata: két kóros típus.

Egészséges családokkal folyatotott kutatások

60’-as évek a családterápia gyakorlati felhasználásának sürgetése.
- szerepet kapott a gyógyításban és az oktatásban
- Philadelphiában Böszörményi -Nagy Iván vezetésével családterápiás részleg kezdett
működni.
- Indul az első családterápiás szaklap „Family Process”.
- Brown és mtsai (1962) kimutatták, hogy a családtagok otthon kifejezett érzelmei
hatással vannak a szkizofrének visszaesési gyakoriságára
70’-es évek:
- Amerikában kialakultak az egymástól elkülönülő családterápiás iskolák, kiképző
intézetek jöttek létre. Europában is kezdett terjedni a családterápiás szemlélet, a
meghívott vendég kiképzőkkel.
80’-as évek:
- a kutatások lecsökkentek, megnőtt az alkalmazás
- Anderson és mtsai (1980) pszichoedukációs próbálkozás, melynek célja a családi
stressz hosszabb távú csökkentése, a szkizofréniával való együttélés készségeinek
megtanítása, a kommunikációnak új formáinak megtanítása.
- a családterápia már nem forradalmi mozgalom, hanem egy konszolidált, elismert
fontos mentálhigiéné szakterület.
- Új elméletek: - másodrendű kibernetika
- konstruktivista szemlélet
- szociális konstrukcionizmus
-megoldásközpontú közelítés
- lingvisztika
- narratív
- milánói csoport
- előtérbe kerül a terapeuta személyiségének kérdése, sajátélményű tréning bevezetése a
képzésbe.
90’-es évek
- felerősödnek a feminista családterápia megközelítések: a nemi szerepek
problematikáját állítja a középpontba, de érzékeny a társadalmi egyenlőtlenségekre is.
- Megnő a családterápia alkalmazása a szociális munkások körében
- A családterápia kikerül az egészségügyi struktúrából és meg kell találnia önmagát az
új szociális közegben.
- A konstruktivista szemlélet hatására csökken a milánói iskola hatása, amelyikben a
terápiás hierarchia élesen elkülöníti egymástól a családot és a terapeuta teamet.
- Andersen kidolgozza az úgynevezett reflektív team módszerét, amely lehetővé teszi a
család számára hogy végighallgassák a kezelőik róluk szóló megbeszélését.

A családterápia hazai alakulása:

A családterápia szoros párhuzamban fejlődött a többi pszichoterápiával. A 70’-es évek
végén indult útkereséssel. A szociálpszichiátria szemlélet megjelenésével néhány
pszichiátriai osztályon kezdték alkalmazni, (Kun, Goldschmidt, Füredi.) majd egyéb
területeken, főként a gyermek ellátásban (Székács, Komlosi), a pár- és szexuális kapcsolati
problémák kezelésében.
 24

1983-ban létrejött a Magyar Pszichiátriai Társaságon belül a Családterápiás

Munkacsoport. Byng-Hall több alkalommal vállalkozott workshop vezetésére.
1985-ben sor kerül az első szervezett képzésre az athéni családterápiás intézetben
1987-ben szisztematikus kiképzés indul Hugh Jenkins vezetésével és azóta évente
vándorgyűlésen találkozik a családterápiás szakma.
A 90’ –es évek elején indult szervezett képzés.
A hazai intézményekben és társadalomban jelentkező igények és elvárások a csalásterápia
fejlődésének útját a specializálódás irányába viszik: elkülönül a családterápiás (gyógyító)
illetve a családkonzultációs (preventív) munka.

Irodalomjegyzék:
1. Szőnyi Gábor és Füredi János(2000): A pszichoterápia tankönyve, Medicina kiadó
Füredi János (1989): Családterápiák (Pszichológiai műhely)
 25

4. A családterápia kialakulásának története, előzményei, gyökerei

A családterápia kialakulása több szálon indult, egymástól független szakemberek jutottak el

oda, hogy az egyének viselkedési és emocionális problémáin hatékonyabban segíthetnek, ha
az egész család működésével összefüggésben próbálják megérteni, és együttműködve
próbálnak változást elérni.

1. Pszichopatológia - családkutatások (50-es évek)

 pszichiátria területén – felismerik a túlvédő és túl engedékeny anya patogén hatását
 Frida Fromm-Reichmann – szkizofrenogén anya leírása: hideg, agresszív, domináló,
elutasító, ezzel személyiségkárosító, az apák szerepe emellett nagyon fontos (lsd.
lejjebb)
 bipoláris kórképek – a család sajátos nyomást gyakorol, hogy a paci társadalmilag
elismert teljesítményt nyújtson
 gyerek pszichoszomatikus betegségének hátterében cs-i szerkezet torzulásai
(diabétesz, anorexia)
 deviáns gyerekek valójában a szülők tudattalan ellenséges impulzusait reagálják le
kriminális viselkedésükben, szülőt juttatva ezzel büntetlen kielégüléshez
 életciklusban megfigyelt fejlődési és váratlanul jelentkező krízisek

2. technikai változások: kibernetika, rendszerelmélet

szabályszerűségek keresése a technikában, biológiában és a humán rendszerek működésében.
Megjelenik az emberi viselkedés vizsgálatának új szemlélete. Ehhez elméleti keretet ad a
kibernetika, illetve Ludwig von Bertalanffy (1956) általános rendszerszemlélete: „minden
rendszer a maga teljességében minőségileg új és más, mint összetevői tulajdonságainak
összessége”, ebben a szemléletben nemcsak a szabályoktól eltérő működést, hanem magukat a
szabályokat is vizsgáljuk. A cs. mint rendszer vizsgálata: -normális, -beteg (mitől változik)
Don Jackson – veti fel először, hogy ez a felfogás jól használható a humán rendszerek estében
is, leírja a családi homeosztázis elvét: ha a sch páciens gyógyulni kezd, valamelyik családtag
elkezd problémássá válni, az interakciós mintákat kell a terápiában megváltoztatni
 26

Rendszerszemléleti fogalmak:
 cirkuláris okság (cs-i rsz-ben körkörös kölcsönhatás)
 nonszummativitás (cs. Egésze több mint a tagok
összessége)
 homeosztázis (dinamikus cs-i egyensúly megtartására
törekszik)
 önszabályozás (rsz. egyensúlyának megtartására vagy
a változás szabályozására feedback mechanizmusok
működnek: negatív és pozitív visszacsatolásokkal-
„termosztát”)
 morfogenezis: új struktúra normatív v. paranormatív
krízis esetén)
 nyílt és zárt rsz-ek: pl. tsd, cs., alrsz.ek közötti hatások
áteresztése
 alrendszerek
 határok
 kommunikáció
 ekvifinalitás klb. okok ugyanazt a végeredményt
hozhatják létre

3. kommunikáció kutatások, skizofrénia-kutatások (60-as évek)

társadalomtudományi vizsgálatok, szociálpszichológia – információkezelési módok, komm.
vizsgálata. Az intrapszichés helyett az interperszonális vizsgálat hangsúlya.
Bateson és a Palo Alto-i iskola: a kommunikáció állandó, kölcsönös szabályozási
folyamataira helyezte a hangsúlyt. A pszichés betegség kialakulásában és gyógyításában
alapvető jelentősége van a komm-nak. Szkizofrének vizsgálata családjukban: felismerték,
hogy minden közlés egy reagálás egy korábbi közlésre, így a társas érintkezésben reverberáló
kommunikációs körök működnek, melyben a cirkuláris okság szabályai érvényesek (lineáris
ok-okozat helyett).
a sch kutatásban leírják a double-bind (kettős kötés) jelenségét, az először a-gy kapcsolatra
vonatkozó jelenségről kiderült, hogy bonyolult családi relációk vannak mögötte, az egész cs.
diszfunkciója (a családi helyzet következtében a gyerek leszokik arról, hogy a
metakommunikációs jelzésekhez igazítsa viselkedését, mert ezek azt jelzik, hogy a szülő(k)
 27

elutasítják, ugyanakkor a metakommunikáció elutasításra adott visszahúzódó reakcióját

paradox módon büntetik, ezért felnőtté válási folyamata dezorganizálódik)
Lidzé - feltárták a sch patogenezisében az apa jelentős szerepét, két kóros típust különített el:
(1) házaspár képtelen a szerepkölcsönösségre, nem bíznak egymásban, aláássák másik szülői
pozícióját, (2) egy erős-egy gyenge pár, a konfliktusok azáltal fedődnek el, hogy az erős
megengedi a gyengének, hogy domináljon, tisztázatlan helyzet keletkezik, nincs nyílt
kommunikáció arról, mit szabad, és mit nem
Mead, Murdock, Erikson, Havinghurst, Bronferbrenne, Ackermann, Sullivan- különböző
tudományterületeken az egészséges családokat vizsgálták

a 60-as években mindezek nyomán a gyakorlatban is működni kezdtek családterápiás

intézmények
a 70-es évek – elkülönülő családterápiás iskolák kialakulása, igény a képzésre, kutatások
a 80-as évek – professzionalizálódás, növekvő presztízs, elismertség, kutatás csökken,
alkalmazás nő,
új irányzatok
milánói iskola – nagy újítások, változást hoznak. Kidolgozott munkahipotézis, megtervezett
interakciók, felismerik a kérdésekben rejlő alakító erőt, a nyelv szerepét, foglalkoznak a
terapeuta szerepével, bevezetik a sajátélményű tréninget, szupervíziót
90-es évek – második generáció új szempontokat hoz be a tsd-i változásoknak megfelelően. 1.
Feminista családterápia, középpontban a nemi szerepek problematikája, társadalmi
egyenlőtlenség kérdése. 2. Szociális szférába kerülés az egészségügyi helyett szociális
munkások által; nagyobb lehetőséget ad a családnak, terapeuta szerepe csökken. 3.Andersen:
reflektív team módszer: család végighallgathatja a team róluk szóló megbeszéléseit

Magyarország
párhuzamosan a többi terápiával, politika miatt csendes próbálkozások
A cst-ban dolgozó szakemberek kezdetben pszichoanalitikus gyökerűek voltak. (budapesti
pszanalitikus iskola)
Buda Béla, Hajnal Albert tanulmány ’73 – rendszerszemlélet, majd osztályon és más területen
is alkalmazzák, legtöbben pszichoanalitikus szemlélettel ötvözik, szexuális problémák
kezelésével, gyerekek magatartásproblémái kapcsán a szülők kapcsolatának segítésével indul.
Buda Béla ír itthon a palo alto-i eredményekről és a komm. dinamikájáról:
 „nem lehet nem kommunikálni”
 28

 a komm. többcsatornás (verbális – nem verb., tartalmi üzenet –

kapcsolatot szabályozó üzenet)
 komm-ban résztvevők viszonya: egyenrangú v. egyenlőtlen. a cst
célja az egyenlőtlen viszonyt működtető szükségletek megértése
 a komm tagolt, benne válaszkényszer és válaszkölcsönösség van,
pszichológiai szükséglet, cselekvésre késztető (promotiv) tendencia
rejlik benne.
’83 – MPT Családterápiás Munkacsoport, képzés, külföldi előadók meghívása – angliai
kiképzők
’93 – Magyar Családterápiás Egyesület szervezett standardoknak megfelelő képzés,
specializálódás, pl. családkonzultáció, gyógyító cst, évente megrendezett vándorgyűlés
 29

5 A jelentős családterápiás irányzatok. A családterápia indikációi és kontraindikációi

(Szőnyi-Füredi TK alapján) Készítette: Lukics Ildi

1. CSALÁDTERÁPIÁS ISKOLÁK, IRÁNYZATOK

Pszichodinamikus és tárgykapcsolati irányzat

• A múltbeli tapasztalatok, élmények, konfliktusok tudattalan rétege hatással van a jelen
kapcsolatokra, viselkedésre. Ezek belátása, megértése a konfliktusok csökkenését, a
viszonyulások megváltozását indíthatja el.
• A terapeuta főként az egyén pszichikus működésére fókuszál (ahogy az a családi
kapcsolatokban megjelenik). Segít feltárni, értelmezni, feldolgozni az egyes tagok és család
közötti elvárások, frusztrációk, én-funkció működésében mutatkozó zavarokat.
• Cél: a belátás segítségével, az én-funkciók erősítésével, a kapcsolatok alakításával a
patológiás működés csökkentése
Ackerman: pszichoanalízis és rendszerszemlélet összekapcsolása: az egyén neurotikus
konfliktusának interperszonális jelentőségére fókuszál.
• A családi működészavarok oka: szerep-komplementaritás elégtelensége, merevsége, (pl.
áldozat, a gyógyító), bűnbakképzés
• Tudattalan viszonyulási minták, folyamatok (összekapcsolódó patológia) a cs.tagok között.
• A terapeuta katalizátorként működik: segíti az érdemi érzelemkifejezést, ami segít felfedezni
az intimitás, együttesség és azonosulások új szintjét. Aktív (bátorít, konfrontál, támogat,
értelmez, integrál).
Skynner: pszichoanalízis+brit csoportanalízis+szociális tanulás technikái+rendszerszemlélet
• A családnak szüksége van az újrastruktúrálódásra. Ennek oka: az aktuális családi problémák
hátterében a generációkon keresztül megmerevedett, tudattalanul továbbvitt, elégtelen
szülőszerep áll (tudattalan projektív rendszer),
• Módszere az ún. ”nyílt rendszerű, csoport-analitikus megközelítés”. A terapeuta is a
rendszer részévé válik, miközben tudatosan őrzi identitását és a család szenvedéseit
tartályként fogja fel. Ebben ő maga is fejlődik
Framo: brit tárgykapcsolati iskola
• A tárgykapcsolat elméletet/működést kiterjeszti a házaspárok kapcsolatára, sőt generációkra:
a pár/szülők jelenlegi kapcsolataikba vetítik a gyermekkorukban kialakult pszichés
tartalmakat, hogy kompenzáljanak elégtelen koragyerekkori kapcsolatokat.
 30

• Gyakran az egyik fél saját elfogadhatatlan részét kivetíti társára (házastársi diszharmónia
oka), vagy gyermekére, aztán harcolni kezd vele emiatt vagy ez ellen.
• Kezelés 3 fázisa: gyerek nélküli párterápia, párok csoportterápiája, a szülők saját
családjukkal folytatnak megbeszéléseket
Stierlin: pszichoanalízis+csoport/családdinamika+Böszörményi többgenerációs szemlélete
• Centripetális és centrifugális családi folyamatok a pszichopatológiai tünetképzésben
• Gyermekek családi kötése
• Családterápiás első interjú módszer kidolgozása
• A sch. családoknál a kapcsolat három alapvető tényezőjét különíti el
1. kötés – ösztön szinten: a szülők kihasználják a gyerek dependencia szükségletét, én
szinten saját énjüket rákényszerítik, és felettes-én szinten is az elszakadással szemben
erős bűntudatot ébresztenek, a gyerek lojalitásszükségletét zsákmányolják ki,
mindezek követekeztében szülő és gyerek is kötve van, kölcsönös rabság jellemző
2. kitaszítás – szülő elutasítja a számára terhes gyereket, érzelmi depriváció
3. küldetés – a gyereknek meg kell valósítani a szülő tudattalan szükségleteit,
önmagában nem kóros, de kórosan befolyásolhatja a gyerek fejlődését
David és Jill Scharff: tárgykapcsolati családterápia
• A család is igyekszik projektív identifikáción keresztül hatni a terapeutára, hogy kapcsolatba
lépjen tudattalan tárgykapcsolati rendszerükkel.
Így a terapeutának folyamatosan figyelnie kell saját reakcióit. El kell különítenie, hogy saját
múltjából jönnek (=>ön-analízis) vagy a családból, projektív identifikáció hatására.
Utóbbiakat tartályként meg kell tartani, feldolgozni és értelmezés formájában felhasználni.
• Fontos a terapeuta családterápiás sajátélménye!

Experimentális/humanisztikus cst: alapja a humanisztikus pszichológia, fenomenológia

• Az itt-és-most élményből kell megérteni az egyén tudatos öndefiniálását, felelősségét a
szabad választásban, a változás alakításában.
• A terapeuta a jelenre koncentrál, facilitálja a családot új tapasztalatok szerzésében, hogy
fejlődési potenciálját mozgósitsa
Satir: A terapeuta a kétszemélyes konfliktusokra figyel, váltakozó szövetségre lép a
családtagokkal, hogy a kommunikáció világosabbá tételével a személyiség növekedését
segítse. Cél: a családok képessé váljanak kapcsolatba lépni saját erőforrásaikkal, tudják
mozgósítani azokat.
 31

Bowen szisztémás irányzat: koherens elméleti rendszer

• Szemlélete családi rendszer-szemléletű, de az intrapszichés fejlődést is fontosnak tartja!
• Az aktuális problémák mögött az egyén pszichikus fejlődésének zavarár kereste.
• A patológiák fő okai: a családtól való elégtelen érzelmi, intellektuális leválás, elégtelen én-
differenciálódás
• A terapeuta kutató, segít a családnak kutatóvá válni működésük megértésében.
8 alapfogalom:
 A self differenciálódása: az egyénnek érése és ön-aktualizálása érdekében le kell
válnia a családról, a szülői család megoldatlan érzelmi kötéseiről
 Háromszögek: a család érzelmi rendszerének alapköve
Ha két személy között felbomlik az egyensúly, megoldásként egy sérülékeny harmadikat
vonnak be. A 3személyes kapcsolat stabilabb, rugalmasabb, frusztrációtűrőbb.
A terápia célja: a párkapcsolat megerősítése, és a 3. személy elengedése
 A nukleáris család érzelmi rendszere:
Az egyén hasonló differenciáltságú partnert választ, akivel sikerül hasonló érzelmi
rendszerű családot kialakítani. Minél nagyobb a nukleáris családban a fúzió, a krónikus
szorongás és az instabilitás, annál nagyobb az esélye a pár eltávolodásának, érzelmi
diszfunkciók kialakulásának, nyílt konfliktusoknak, a gyerek pszichés károsodásának.
A családok kül. mechanizmusokkal tartják fenn az egyensúlyt.
 Családi projekciós folyamatok:
Az éretlen szülő vmelyik gyerekét kiválasztja és szoros érzelmi kötésben tartja. A gyerek
erős érzelmi függésbe kerül, alacsony én-differenciáltsági szinten marad, nem tud leválni,
sérülékeny marad. Ez generációkon át folytatódhat.
 Érzelmi kilépés (cut-off):
A gyerek látszólag szabadon elhagyja a családot, de ez csak menekülés a megoldatlan
érzelmi kötöttségből.
Fontos, hogy a terapeuta sikeresen dolgozza fel a saját családjától való leválást.
 Többgenerációs átviteli folyamat: minden generáció kialakítja egyik utódjában a
csökkenő differenciálódást, és 8-10 generáció alatt a károsodás eléri a sch szintjét.
 Testvér-sorrend: a házaspár közti interakciós minták összefüggnek a saját családban
betöltött születési sorrenddel, ill. a betöltött funkció válik jelentőssé a párkapcsolatban.
 Társadalmi regresszió: nehezíti a differenciálódást, lásd: a társd-ban a
differenciálódást, individualizálódást mozgató erők meggyengültek.
 32

Strukturális irányzat: világosan körvonalazott modell, könnyen követhető, jól tanulható,

Minuchin: kp-ban a család egészének szerveződése, a szabályok, határok, koalíciók
Cél az átstrukturálás: a jelenbeli cselekvésen keresztül akar új tapasztaláshoz, megértéshez
vezetni…a struktúra átépítése céljából.
Fontosabb strukturális terápiás intervenciók:
 enactment (megcselekedtetés): a családi konfliktus megjelenítésével demonstrálja a
család konfliktuskezelési módjait, amit aztán a változás irányába lehet terelni
 reframing (átfogalmazás): egy meglévő tényt új jelentéssel, más szemszögből nézve
nevez meg, egy probléma a családi rendszer egészének működéseként fogalmazódik
meg (pl. nem evés→a szülők kontrolljával szembeni viselkedés). A jelentés
megváltozása a családi tranzakciók megváltozását vonja maga után
 konfliktusok bátorítása: amit a terapeuta megfigyelhet, és megérthet (pl. együtt eszik
az anorexiás beteg családjával, hogy lássa az étkezés körüli konfliktust). Az egyéni
tünet átfogalmazhatóvá válik, mint az összes családtag összegabalyodott viszonya
ekörül a viselkedési minta körül.
• Pszichoszomatikus családoknál összekeveredett/enmashed családi működés: az egyének
közötti énhatárok elmosódnak, a szabályok elfedettek = aktív technikákkal segítik az
átstrukturálást.
• Hatékony anorexiás betegek családjánál!

Stratégiás és szisztémás irányzat: alapja a kommunikáció elmélet, ennek elemeire, pl. paradox
instrukció nagyobb hangsúlyt fektet
• A terapeuta stratégiát alakít ki a család által hozott problémák megoldására, a célt
kidolgozzák, a hozzá vezető utat, lépéseket gondosan megtervezik. A változás nem belátáson,
megértésen, hanem a terapeuta által előírtak kivitelezésén alapul.
• Cél: a hozott problémák funkciójának megszüntetése
Haley: kommunikációs minták, ismétlődő viselkedési szekvenciák
A családban jelentkező hatalmi harcban felismerhető a kapcsolat meghatározására törekvő
kontroll, ez a kontrolligény a terápiában is megjelenik
Selvini-Palazzoli és a milánói iskola (szisztémás családterápia) – paradox instrukciók a
kontroll és ellenállás kezelésében,
 33

3 alapelv:
 cirkularitás: a kölcsönösség keresése a viselkedésben, a kapcsolódásban
 neutralitás: szisztematikus információkeresés
 hipotéziskészítés: a családtagokat összetartó és egyensúlyt biztosító láthatalan
kapcsolatok feltárására
„hosszú rövidterápia”, havi egy alkalom, 10 ülés

Viselkedéses családterápia: tanuláselméletre épül

Kp-ban a viselkedést befolyásoló környezeti, szituatív, szociális tényezők, + és – megerősítés,
A problémára fókuszáltat, felméri a problémás viselkedést, kitűzi a feladatot, családot
megtanítja az önmegfigyelésre, önjutalmazásra.
• viselkedéses házasságterápia: szociális csereelmélet alapján
• viselkedéses szülőtréning (Patterson): a szülőt tanítják olyan viselkedésre, ami a
tünethordozó gyerek problémáját csökkentheti
• szexuális diszfunkciók tréningje (Masters és Johnson, Kaplan): a szex-problémák
csökkentésével erősíti a párkapcsolatot

Intergenerációs/kontextuális családterápia (Böszörményi-Nagy Iván)

• A magcsaládban megfigyelhető inteakciós minták a szülők származási családjában gyakran
megtalálhatóak, egy-egy probléma több generáción keresztül nyomon követhető =>
nagyszülők bevonása
• Minden kapcsolatnak 4 dimenzióját veszi figyelembe:
1. tények szintje
2. individuális pszichológiai szint
3. a rendszer szint (tranzakcionális és kommunikációs minták)
4. kapcsolati etika szintje
• Alapfogalmak: láthatatlan lojalitás, tartozik-követel egyensúlyának igénye, az érdemek
főkönyvelése
• A kapcsolatokat az összefonódás–szétválás dimenzióban írja le. Az ún. kapcsolati pangás
esetében álmegoldásokkal (pl. ajándékok) tartják fenn a kapcsolatot, a terápia célja a szétválás
visszafordítása. A kapcsolati főkönyv egyensúlyának folyamatos fenntartása szükséges az
őszinte érzelmekhez, melegséghez, intimitáshoz.
 34

Integrálódások, elméleti háttér

A családterápia egyidejűleg szemléletmód és módszer. A fentebbi áramlatok alakították ki.

Definíció: olyan pszichoterápiás módszer, mely megpróbálja feltárni és enyhíteni a család

rendszerén belül aktuálisan összefonódó érzelmi problémákat, úgy, hogy a tagoknak segít
megváltozatni a diszfunkcionális kapcsolati mintákat. Ennek érdekében az itt-és-most
megjelenő kapcsolati viselkedésre irányítja a figyelmet.

Kulcsfogalmak
 Rendszerszemlélet: cirkuláris okság, non-szummativitás, homeosztázis, szabályok,
morfogenezis (állandóságot megőrizve változik, fejlődik), +/- feedback

 Családi kommunikáció: a kommunikáció tartalmi üzeneténél fontosabb a kapcsolatot

alakító üzenet-réteg, a kapcsolati parancs, a promotív (cselekvésre késztető) aspektus, a
projektív identifikáció
A kommunikáció dinamikai alapelvei:
- a komm. szükségszerű velejárója a kapcsolatnak (nem lehet nem kommunikálni);
- a komm. többszintes (tartalmi és kapcsolati üzenet);
- a kapcsolatokra vonatkozó infokat főként az analógiás kódokból (szimbolikus,
metakomm. üzenetek) érthetjük meg;
- fontos a kapcsolatrendszer deformáltságát fenntartó komm.minták felfedése és
módosítása;
- az egyenlőtlen kapcsolatok mögötti komplementaritás feltárása
- minden komm.-ban van promotív aspektus, ezt a burkolt módot gyakran fontos
nyílttá tenni

 Életciklus szemlélet: A család élete fejlődési folyamat, elkülönülő szakaszokból áll,

amelyek újabb fejlődési feladatokat hoznak, új működésmódokat kívánnak, ezek az
ún. normál krízisek. Oka lehet: veszteségérzés az előző időszak értékeivel kapcs-ban,
alkalmazkodás nehézségei az új szakaszban, régi, rigid megoldási módok alkalmazása
 35

 Viselkedési minták: A kapcsolatokban kialakulnak minták, sémák, reakciómódok,

amelyek indulatokkal terheltek, adott helyzetben automatikusan beindulnak, ezzel a
változás akadályaivá válnak, fenntartják a diszfunkcionális működést.
 Tünetek, indexpaciens: A családok ált-ban vmelyik családtag tünetén keresztül jutnak
szakemberhez, aki a megnevezett/felkínált problémát hordozza az IP/tünethordozó, aki a
család egészének mint rendszernek működési zavarát jelzi. Az 1. terápiás lépés ennek a
gondolatnak az elfogadtatása, ami rendszerint nagy ellenállást kelt, mert a tünet biztosítja
a (patológiás) egyensúlyt. Ugyanakkor a változás lehetőségét is megteremti. Ha az egyéni
tünetben nem ismerik fel a családi diszfunkciót, „családi tünetváltás” lehet.

2. A CSALÁDTERÁPIA INDIKÁCIÓI, KONTRAINDIKÁCIÓI

Indikálható/javasolt:
• olyan helyzetben, ahol a pszichés probléma összefügghet a családi helyzettel
• amikor a tünethordozó a gyerek vagy a serdülő
• az egyik családtag kérése, hogy az egész családdal folyjon a kezelés
• családi krízis
• dekompenzálódás
• veszteséghelyzet

Kontrindikált (Ackerman alapján)

• visszafordíthatatlan válási folyamat zajlik
• vmely szülő aktív paranoid állapotban van
• a szülők képtelenek az őszinteségre, a hazudozás mélyen gyökerezik a családban
• komoly titok köti a családot
• vallási, kulturális előítélet él a kezeléssel szemben
• extrém rigid védekezés megbontása esetén súlyos dekompenzálódás (pszichiátriai,
kriminológiai, szomatikus) fenyegethet

Mivel a gyerek patológiája majdnem mindig a család problémájának következménye, gyakran

nem megfelelően is indikálják. Pl. borderline vagy narcisztikus sérülésnél nem jó, mert a
korai sérülés miatt hiányzó pszichés strukturalizációt nem pótolja. Nem jó infantilis
neurózisnál, mert az intrapszichés tudattalan megismerése szükséges, nem pedig az
interperszonális kapcsolatok. Fejlődési konfliktusok és interferenciák esetében jó.
 36

A családterápia alapjai : 14. tétel – A dinamikus családterápia és képviselői

Felhasznált irodalom: Szőnyi-Füredi (358-360), Székely Ilona: Tárgykapcsolat-elmélet a

családterápiában

A családterápiát először az USA-ban alkalmazták az 1940-50-es években. Először pszichoanalízisben

képzett pszichiáterek próbálkoztak az egész család együttes kezelésével, abból a tapasztalatból
kiindulva, hogy különböző pszichiátriai kórképek egyéni kezelése nem hozta meg a várt eredményt. A
szakemberek úgy látták, hogy elméleti hátterük nem ad elegendő fogalmi eszközt családokkal
folytatott munkájukhoz, ezért új teóriákat alkottak, ötvözve a pszichoanalitikus szemléletet
szociológiából, szociálpszichológiából, antropológiából származó ismeretekkel (Ackerman, Bowen…)

Pszichodinamikus és tárgykapcsolati irányzat

„Minden családterápiás iskolában, beleértve a tárgykapcsolatit is, a nyitott rendszer

paradigmája érvényesül, noha azokban az egyének intrapszichés folyamatai is fontos szerepet
kapnak”.
Kis kitérő az alapokra:
A tárgykapcsolat elmélet (Fairbairn, Klein, Winnicott) alapfeltételezése, hogy az egyén belső
lelki struktúrája csecsemőkortól kezdve más személyekkel való kölcsönhatásban szerveződik.
A gondozó és a csecsemő között kialakult őskapcsolatok határozzák meg a személyiség
egészséges fejlődését és lényegesen befolyásolják a felnőttkori kapcsolatok alakulását.
Fogalmi eszköztárának köszönhetően a pszichoanalízisen túl kiválóan alkalmazható a
házasság –és családterápiában.

A pszichodinamikus családterápiás szemlélet a családtagok közötti interakciókat a múltból származó

projekcióknak tekinti. A múltbeli tapasztalatok, konfliktusok tudattalan rétege, a felnőtt
családtagoknak a származási családjukkal való kapcsolata hatással van a jelenlegi család működésére.
A terápia, a belátás segítségével segít feltárni, értelmezni, majd feldolgozni az egyén és családtagok
közötti elvárások, feszültségek, frusztrációk rendszerét, ezáltal a patológiás működés csökkenése és a
kapcsolatok kielégítő működése várható .

Úttörő képviselője, N. Ackerman gyermekpszichiáter és pszichoanalitikus dolgozta ki az

„összekapcsolódó pathológia" fogalmát. Elképzelése szerint a családtagok között állandóan
működnek tudattalan viszonyulási minták és folyamatok, az egyén tüneti viselkedése gyakran a többi
 37

családtag szerepével kapcsolatos összezavarodottságból ered. A családpatológia alapja a

szerepkölcsönösség kudarca (tipikus szerepek az üldöző, az áldozat, a gyógyító), valamint a
konfliktusok „előítéletes bűnbakképzéssel” való levezetése.
A családterápiás kezelés céljának 1. a családtagok személyiségének jobb integrálását, 2. az
interperszonális konfliktusok feloldását, 3. a család számára új életstílus kialakítását tekintette.

Framo, aki Böszörményi Nagy Ivánnal is együtt dolgozott, feltételezi, hogy az egyén a saját
családjába magával hozza származási családjából a konfliktusokat és az indulat-áttételes viszonyokat,
hogy kompenzáljon elégtelen koragyermekkori kapcsolatokat. Ezek feltárása nagy ellenállásba
ütközik, s ezt az ellenállást kell felhasználni a terápiában. A párkapcsolati konfliktusokban, a projektív
identifikáció következtében a pár egyik tagja kivetíti saját elfogadhatatlan részét, azt felismeri a
másikban, s elkezd harcolni, hogy megváltoztassa a partnerét.
Framo a terápia céljának tekinti a családi projekciós folyamatok tisztázását, a projekciók
visszaszorítását, és egymás reális énjének elfogadását. A családterápiát három szakaszban végzi. Az 1.
szakasz 3-4 ülésében párterápiát végez. A 2. szakaszban néhány ülésben három, viszonylag homogén
párból csoportot alakít. A 3. szakaszban származási családi üléseket szervez, melyen egymástól
függetlenül ki-ki a saját családjával vesz részt.

L. Wynne dolgozta ki a pseudo-kölcsönösség fogalmát, mely a családon belüli egység eltúlzását

jelenti, a család a gyerek leválásának bármely formáját elutasítja és árulásnak tekinti. A jelenség
szkizofrén gyerekek családjaiban figyelhető meg elsősorban.

D. és J. Scharff a tárgykapcsolati családterápia legfelkapottabb képviselői az USA-ban, a család

tudattalan kolluzív működésmódját elemzik (a család azon igyekezete, hogy a projektív identifikáción
keresztül hatást gyakoroljon a terapeutára), s a terapeuta konténer funkciójának döntő jelentőséget
tulajdonítanak a család- és párterápiában (a terapeuta felismeri a fenti hatások következtében
jelentkező reakciókat, tárolja azokat, majd feldolgozza, felhasználja az értelmezésben).

Európában J. Willi kollúzió elméletében feltételezi, hogy a párkapcsolati választásokat intrapszichés

szükségletek irányítják. Ezeket a szükségleteket a párok a származási családjukból hozzák magukkal,
pl. korai kötődési minták, szülői imágók leképeződése formájában, s megismétlik a korai frusztrált
kapcsolatot. A párválasztásban, melynek célja, hogy a tudattalanul determinált és rejtett szükségletek
kielégüljenek, tudattalan összjáték, kollúzió jön létre. A kollúzióban ugyanazokkal a problémákkal
találkozunk, mint a jól funkcionáló házaspároknál, csak fokozottabb formában.

Skynner elméletében az aktuális családi családi problémák hátterében a generációkon keresztül

tudattalanul továbbvitt elégtelen, nem megfelelő szülőszerep áll, ami kapcsolati nehézséget okoz a
 38

házastárssal és a gyerekkel, mert inadekvát attitűdöt, elvárásokat támaszt. Módszerét „nyílt-rendszerű,

csoportanalitikus” megközelítésnek nevezte, a terapeuta is részévé válik e rendszernek, miközben őrzi
saját identitását.

Stierlin, elméletében ötvözte a pszichoanalízis, a csoportdinamika és a többgenerációs szemléleteket.

A pszichopatológiai tünetképzésben a családi centrifugális és centripetális folyamatokat, valamint a
gyermek családi „kötésének” a tipológiáját tarja hangsúlyosnak. Az ő nevéhez fűződik a családterápiás
első interjú kidolgozása.

Bowen szisztémás elmélete

M. Bowen azok közé a fiatal pszichoanalitikusuk közé tartozott, akik a II. világháború után a
szkizofrénia gyógyításának hatékony kezelésével próbálkoztak. Így fordult az eredetileg
pszichoanalitikus háttérrel rendelkező pszichiáter érdeklődése a családok felé. A Menninger Klinika
1946-54 között egyéni pszichoanalitikus pszichoterápiát végzett szkizofrén betegekkel és
családtagjaikkal, s érdeklődésének középpontjába a betegek és rokonaik közötti érzelmi kötődés
került, s az anya-páciens közötti szimbiózist tanulmányozta. Később világossá vált számára, hogy az
apák is involválódnak ebbe a folyamatba, s a szimbiotikus érzelmi folyamat az egész családra kiterjed.
Patológiaelmélete szerint az egyének érzelmi zavarai kiterjednek a kapcsolatokra is, s a kapcsolatok
fenntartják a zavart. A patológiás család kibogozhatatlan kötődési rendszert hoz létre több generáción
keresztül, a családi érzelmi mintázatok így tovább öröklődnek. A patológiás jelenségek oka a szülői
családtól való érzelmi és intellektuális leválás elégtelenségében keresendő.
Elméleti rendszere 8 tételből áll.
1. A Self differenciálódása.
A családon belüli erők összetartják a családot (fúzió), vagy az individuáció felé segítik az egyént
(differenciálódás). Az egyénnek szüksége van a szülői család megoldatlan érzelmi kötéseitől való
eltávolodásra a saját érése és ön-aktualizálása érdekében. Fúzió esetén az egyén gyenge,
kiszolgáltatott, tüneteket fejleszt, kevésbé képes differenciálódni. Az egyének közötti határok
elmosódottak, a rendszer külső határai nagyon merevek.
2. Háromszög (trianguláció).
A diád, a szülők közötti kapcsolat instabillá válhat, s ha a feszültség túlmegy egy optimumon,
bevonnak egy sebezhető harmadikat, legtöbbször valamelyik gyereket. Ez oldja a feszültségeket,
stabilizálja a helyzetet. Fúzió esetén a család ezekre a háromszögekre épül. A terápia célja a
párkapcsolat megerősödése és a harmadik személy elengedése.
3. A nukleáris család érzelmi rendszere.
Olyan párt választunk, akinek a differenciáltsági szintje hasonló, így hasonló családot hozunk létre,
mint a származási családunk. Alacsony differenciációval a rendszer instabil, magas szorongás, nő az
 39

érzelmi távolság a házastársak közt. Gyakran a szülők a problémát áttolják a gyerekre, így a saját
éretlenségükről nem vesznek tudomást, a gyermekben pszichés károsodás alakul ki.
4. Családi projekciós rendszer.
Háromszög esetén az éretlen szülő rávetíti szorongását valamelyik gyerekre. A gyerek erős érzelmi
függésbe kerül, alacsony differenciáltságot tud elérni, tünettel reagálhat, melyre a szülő még inkább
szorong. A projekciós folyamat a gyerek születésétől kezdve működhet. A szülő testvér-sorban
elfoglalt helye befolyásolhatja, hogy melyik gyerekre vetíti rá a szorongását.
5. Érzelmi kilépés (Cut off )
A háromszögbe nem involválódott gyerekek természetesen tudnak leválni.
Akiket bevontak, azok különböző problémás stratégiákat alakíthatnak ki, pl. elcsavarognak, nem
kommunikálnak, pszeudoindividuációt mutatnak, fiatalon férjhez mennek stb. Látszólag szabadon
hagyják el a családot, de ez csupán elmenekülés a megoldatlan érzelmi kötöttségből.
Bowen: fontos, hogy a terapeuta sikeresen dolgozza fel a saját családjától való leválását, veszély:
triangulációba vonódhat a klienseivel.
6. Többgenerációs átviteli folyamat
A kevésbé differenciált szülők kevésbé differenciált gyerekeket nevelnek.
Ha ez a folyamat legalább 8-10 generáción keresztül halad, akkor jelenik meg a családban a szkizofrén
beteg.
7. Testvérpozíció.
A testvér sorban elfoglalt hely befolyásolja a házaspárok közötti interakciót. Ha a pár mindkét tagja
elsőszülött, akkor folyamatosan rivalizálhatnak a kontroll, a döntés joga felett. Ha mindketten
legkisebb gyerekek voltak, akkor mindegyik a másiktól várja a döntést, a felelősségvállalást.
Valójában nem a sorrend, hanem az azzal járó funkció irányítja a folyamatot.
8. Társadalmi regresszió.
A családi dinamika a társadalomban is megjelenik. Bizonyos időszakokban, akár a családban
(krónikus stressz, átalakulás), a differenciálódást mozgató erők meggyengülnek. Minél fuzionáltabb
egy család, annál nehezebben tudja kivédeni a negatív társadalmi változásokat.
 40

6. Családterápiás irányzatok: Dinamikus családterápia

A családterápiás irányzatok kezdetben egy-egy meghatározó személyiségű terapeuta köré
szerveződtek, az irányzatok számos közös elméleti alapelvet tartalmaznak.

A pszichoanalízisre építkezik a csoportmódszer (például csoportanalízis, pszichoanalitikus

pszichodráma) és a családterápiás megközelítés is.
A pszichoanalitikusan orientált terápiákban a pszichoanalízis elméleteinek-technikájának
egyes elemeit építi be a terapeuta. Ez főként a személyiség dinamikus felfogására, az énvédő
mechanizmusok és az áttétel koncipiálására szokott kiterjedni, a tudattalan folyamatok
jelentősége és a kapcsolattal való analitikus dolgozás (áttétel – viszontáttétel) háttérben marad
(Luborsky, 1984). A indikáció attól függ, hogy milyen alapmódszerbe épülnek be az
analitikus elemek.

Nathan Ackerman, James Framo, Theodore Lidz, Norman Paul, Helm Stierlin
Az irányzat mind az intrapszichés mind az interperszonális dinamikát igyekszik figyelembe
venni. Az interperszonális dinamika megértésében újabban a tárgykapcsolat-elmélet dominál.
Nézetük szerint a múltbeli tapasztalatok, élmények, konfliktusok tudattalan rétege hatással
van a jelenbeli kapcsolatok és viselkedés alakulására.
I. Normális családi működés: A szülők személye és a kapcsolatok jól differenciáltak; a
kapcsolatok percepciója a realitáson és nem a múltból eredő projekciókon nyugszik.
II. Diszfunkció, tünetek: A tünetek a családi projekciós folyamat következményei, melyek
a származási családból eredő megoldatlan konfliktusokból és tárgyvesztésekből
keletkeznek
III. Terápiás célok:
a. belátás (insight) és a konfliktusok valamint a tárgyvesztések feloldása
b. a családi projekciós folyamatok tisztázása
c. kapcsolati rekonstrukció és újraegyesítés
d. az egyén és a család fejlődésének biztosítása

Whitaker:
 a családterápiában ő vezeti be a koterápiát
 metaforákkal, szimbolikus elemekkel dolgozott
 intuícióra nagy hangsúlyt helyezett
 41

 a terapeuta szabadon reagálhat, mindent megengedhet magának

Nathan Ackerman:
 gyermekpszichiáter volt: az egyén neurotikus konfliktusainak
interperszonális jelentőségét figyelte, a családi működészavarok okát a
szerep-komplementaritás elégtelenségében, rigidségében, és a konfliktusok
előítéletes bűnbakképzéssel történő levezetésében látta.
 sok verbalitást használt, cél: serkenteni a családtagok közötti interakciót, az
érdemi érzelem megnyilvánulást.
Skynner:
 az aktuális családi problémák hátterében a generációkon keresztül
tudattalanul továbbvitt elégtelen, nem megfelelő szülőszerep áll.
Stierlin:
 leírta a szülő-gyermek kapcsolat jellemzőit:
1. kötés: -ösztön szinten működhet; a szülő igényli a gyermek dependenciáját
-kognitív szinten: a gyerek legyen olyan mint a szülő
-felettes én szinten: a gyermek lojalitását használja ki, az erős bűntudat
megakadályozza a leválást. (az sch beteg mindhárom szinten kötve van)
2. kitaszítás: deviáns fejlődéshez vezet, ha szülő elutasítja a gyereket
3. küldetés: delegáció: a gyerek feladata, hogy realizálja azt, amit a szülők saját életükben
nem tudtak megvalósítani.
A kitaszítás és a küldetés nem mindig kóros, de ha nem időben történik, zavart okozhat.
 42

7. tétel: Jelentős családterápiás irányzatok 2: A milánói iskola

A legtekintélyesebb európai családterápiás iskola Milánóban indult. Mara Selvini-Palazzoli

vezetésével és Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin és Giuliana Prata közreműködésével
alakult ez a családterápiás iskola. Mara Selvini-Palazzoli belgyógyász, pszichoanalitikus volt.
Miután a csoport tagjai megismerték az amerikai családterápiás központok munkáját, a Palo
Alto-i iskola teóriáját választották saját munkájuk alapjául.
A milánói csoport 1967-től 1979-ig dolgozott együtt.

A terapeuta-család rendszer ideiglenes kölcsönhatása révén jön létre a változás.

Öngyógyító folyamatok beindítása – nem kell törekedni a rendszer megváltoztatására: ez a
mai szisztémás megközelítés.

A milánói irányzat alapelvei: hipotézis-alkotás, cirkuláris kérdezés, neutralitás.

Mindhárom alapelvnek az a célja, hogy segítse a terapeutát a család stimulálásában, megadja
a család azokat az értékes információkat, amelyek nélkülözhetetlenek a megfelelő terápiás
munkához.

Hipotézis alkotás
Különbséget tesznek rendszerszemléletű hipotézis és munkahipotézis között.
A rendszerszemléletű hipotézis átfogó, magába foglalja a hiedelemrendszer, a viselkedés és a
kapcsolatok közötti összefüggéseket, ezt azután alakítja ki a terapeuta, hogy együtt dolgozott
a családdal.
A munkahipotézis egy eszköz, amelynek alapján a terapeuta interjút készít a családdal, hogy
egy szélesebb rendszerben megértse a probléma jelentését. A munkahipotézis ötletek tárháza,
ami a terapeuta kíváncsiságát ösztönzi.

A terapeuta a családtól nyert információk alapján megfogalmaz egy kezdeti hipotézist, mely
megmagyarázza a tünetet a családi rendszeren belül. A hipotézisnek a családi élet minden
összetevőjét tartalmaznia kell, a teljes kapcsolati – családi rendszerre érvényesnek kell
lennie.
A munkahipotézis alapján készíti a terapeuta az interjút a családdal. A hipotézis lényege, hogy
vezérfonalként szolgál, amelynek révén új információk alapozhatók meg, ezek alapján a
korábbi vezérfonal megerősíthető, elutasítható vagy módosítható. Ha hamisnak bizonyul a
hipotézis, a terapeuta újabbat dolgoz ki, amiben már benne vannak az első feltevés tesztelése
során nyert információk.
A hipotézisre alapozott aktivitás nélkül a családterápiás ülés nagymértékben elhajlana a
rendetlenség felé. A hipotézis megléte a garancia arra, hogy a terapeuta tevékenysége a
kapcsolati sémák kinyomozását fogja szolgálni. Ha a kezelő passzívan, megfigyelőként
viselkedne, akkor a család saját magyarázatrendszere uralná az interjút.
A hipotézis készítés folyamata tehát nem az, hogy néhány lépéssel megelőzzük a családot, és
egy bizonyos irányba húzzuk őket, hanem az, hogy lépéssel mögöttük haladva irányítunk,
fenntartjuk a kapcsolatot velük és állandóan összevetjük a visszajelzéseiket a saját
elképzeléseinkkel, ügyelve arra, hogy gondolkodásunk rugalmas maradjon.

Kezdetben a hipotézis alkotás folyamatát bizonyos elképzelések helyeslésének vagy

elvetésének módjának tekintették, később azonban a hipotézis készítés folyamatát egy
iránynak, szempontnak kezdték tekinteni, ahhoz hogy kötődjenek a családhoz.
 43

Cirkularitás (rendszerszemlélet)
Alapja az a meggyőződés, hogy a családtól nyerhető információk a kapcsolatok változásán,
különbségein alapulnak. A terapeuta készsége arra, hogy a kérdéseivel differenciáltságot
keressen, negentrópiás tendenciákat (célnak megfelelő mintázódás ) fedezzen fel, amelyek
ellensúlyozhatják a család homeosztázisát. Nem tartja lényegesnek a családtagok érzelmeit,
véleményeit, inkább a magatartást mozzanatait igyekszik felderíteni.
A kérdezés megrendíti a családi hiedelemrendszert, amely „igazságok” használatán alapul. A
kérdések nem tényekre, hanem mintákra kérdeznek, többnyire szerkezeti felállásokat,
összehasonlításokat és osztályozásokat kérnek a családtól. A kérdések gyakran a jövőre
vonatkoznak.
Cirkuláris kérdés: a család valamennyi tagját megkérjük, mondja el, hogyan látja a család
másik két tagjának kapcsolatát. Hasonló kérdéseket tehetünk fel minden családtagnak. Ekkor
a családtagokat arra is késztetjük, hogy a másik kettő jelenlétében beszéljenek. Ez nyílttá teszi
a kommunikációt.
A kérdések 3 területre vonatkoznak:
 A család hiedelemrendszere: a viselkedésnek tulajdonított jelentés. Ide tartoznak a
változással kapcsolatos hiedelmek is.
 Viselkedések – ki, mit, hol, mikor, kivel? A családtagok rangsorolása is ide tartozik.
 Kapcsolatok: feltárják a családtagok közötti, hiedelmekből és cselekvésekből összeálló
kapcsolatot.

Információgyűjtés gyakorlati módszerei:

 konkrét esemény előfordulásánál az adott esemény által kiváltott interaktív mintákra
kérdezés: pl. amikor a testvéred kezdi elveszíteni a kontrollját és megüti az anyádat,
apád mit csinál? És anyád hogyan reagál arra, amit apád tesz? Te mit csinálsz
olyankor?
 Viselkedési különbségek feltárása pl. ki avatkozik be inkább, anyu vagy apu? Kinek
az életébe avatkozik be inkább, a tiédbe vagy a tesódéba?
 Egy adott interakcióban résztvevő családtagok rangsorolása vmilyen szempontból pl.
osztályozd a családtagjaidat abból a szempontból, ki mennyire szeret otthon maradni
vasárnap, kezdd azzal, aki a legtöbbször otthon marad!
 Egy kapcsolat változásának feltérképezése egy bizonyos esemény előtt és után pl.
szerinted mikor veszekedett többet anyád és a bátyád, apád betegsége előtt vagy
azután?
 Feltételezett körülmények közötti különbségek felderítése pl. ha egyikőtök nem
menne férjhez, hanem otthon maradna, mit gondolsz, kinek örülne jobban apád?

Annak megfigyelésére, hogy merre haladjanak a cirkuláris kérdezéssel, a milánói csoport az

un. felnyitások fogalmát használja. Ezek olyan, az interjú során a család által „hagyott”
nyomok, amelyek gyümölcsöző utat sejtetnek egy hipotézis kialakításához.
Neutralitás
Eredetileg annak a megkísérlésére utal, hogy oly módon folytassák le az interjút, amelyből
egy családtag sem érezheti, hogy a terapeutának lennének preferenciái. Ha az ülés végén a
családot megkérdezik, hogy kinek az oldalán áll a terapeuta, mindenki egyet kell értsen
abban, hogy egyik oldalon sem.
A terapeuta a család megoldásait az adott pillanatban az egyetlen lehetséges, logikus és
kongruens megoldásnak fogadja el. mivel a milánói csoport szerint a terapeuta soha nem
tudhatja, hogy milyennek kellene lennie egy családnak, a terapeuta viselkedése arra kell
irányuljon, hogy stimulálja a család képességeit saját megoldások kialakítására. A semleges
 44

pozíciónak bizonyos értelemben kettős üzenete van a család felé: az általuk talált megoldás
mostanáig tökéletes volt, mostantól azonban egy új interakcióban (terápiában) vannak, ami
lehetőséget nyújt új lehetőségek kieszelésére, új megoldások kimunkálására a terapeutával
közösen. Ha a címkéket folyamattá tudják alakítani,, akkor azt mondhatjuk, hogy a terapeuta
semleges. A terapeuta feladata a viszonyokat kiemelő álláspontra felhívni a figyelmet.
Elméletben tehát a neutralitást a terapeuta azon képességeként fogjuk fel, hogy szisztémásan
egészében látja a dolgokat.
A terapeuta viselkedése a teljes családra irányul, nem áll egyik vagy másik családtag mellé.
Valójában minden alkalommal, amíg a terapeuta egy családtagot kérdez, hogy nyilatkozzon
két másik családtag kapcsolatáról szövetségesként jelenik meg. Ez azonban azonnal
megváltozik, amikor a kérdés másfelé fordul. Az állandóan változó szövetséges állapot
következtében a terapeuta mindenkivel szövetségben áll, ugyanakkor pedig senkivel sem.
A semlegesség egyenértékű azzal a törekvéssel, hogy elkerüljük a bevonódást a családi
rendszerbe és szabadon mozogjunk a terápiában.

A milánói iskola szerint a terapeuta csak annyira lehet hatékony, amennyire ki tudja alakítani
ezt a neutrális helyzetet, azaz meta-szintet. A „meta-szintre” kerülés (azaz magasabb logikai
szintre) valami olyasmit jelent, hogy képesek legyünk „felülről nézni a csatát” és a terápiás
semlegesség kimutatásának egy módozatává vált. A terápia egyik célja az lett, hogy
módosítsák a család „központozását”, vagyis a szituáció vagy esemény értelmezésének
módját.

A neutralitás mai jelentése: a szakember tartsa fenn integritását és ne tévessze szem elől a
határt személyes és szakmai énje között.
A neutralitás stratégiai alkotóelem, amelyet a terapeuta egy önmegfigyelő folyamat révén ér
el: milyen stratégiai helyzetet kell felvennie abból a célból, hogy változást előidéző
folyamatot alakítson ki önmaga és a kliens között.

A neutralitás hiányának tünetei:

1. Unalom
Akkor jelentkezik, ha úgy érezzük, hogy már értjük, mi történik.
Vagy: már megtaláltuk a jó megoldást – nem érdekelnek bennünket más lehetőségek.
2. Pszichoszomatikus kellemetlenségek: fejfájás, izzadás, stb.
Ezek annak a jelei, hogy nagyobb felelősséget vállaltunk át a probléma
kontrollálásában: mi kontrolláljuk a családot ahelyett, hogy felkutatnánk belső erőforrásait.
A terápiás felelősség azzal kezdődik, hogy szemügyre vesszük saját helyzetünket a
szervezetben.

(A koncepció általánosítása, kiterjesztése sok félreértéshez vezetett. A modell szerint a

terapeuta célja, hogy támogassa a pácienst egy megfelelő egyensúly elérésében, de ezt, mint a
szélesebb társadalom tagja teszi, ügyelve annak törvényeire, értékeire és elvárásaira. A segítő
a páciens közvetlen területén kívül áll, azonban az egyént körülvevő nagyobb társadalmon
belül. Ha a segítő úgy ítéli meg, hogy a tudomására jutott viselkedést le kell állítania, akkor
úgy kell viselkednie. Tehát a neutrális ≠ közömbös)

A három alapelv összekapcsolódik, egymásra hat, a neutralitás hozza létre a számtalan

hipotézis kialakulási közegét. A sokféle hipotézis viszont beindítja a rendszerszemléletű
 45

minták keresését és a cirkuláris kérdéseket. A kérdezési technika a hipotézis kifejlesztésére,

finomítására szolgál, ami segíti a kíváncsiság és neutralitás kialakulását.

A milánói ülés
A csoport beavatkozási módszere öt lépésből áll.

Előkészítő ülés, konferencia („presession”): a team tagjai közötti megbeszélés, vita a

családról (5-20 perc), célja egy kezdeti hipotézis készítése az előzetes információk alapján.

Interjú: a terapeuta (terapeuták) interjút készít(enek) a családdal, amit a team többi tagja
(detektív tükör mögül) megfigyel (50-90 perc).
A hiedelmek és a cselekvések illeszkedésében rejlő konfliktusok jobb megértéséhez a
hiedelmek, cselekvések és a viszonyulások közti összefüggéseket kell feltárni. Ehhez a
következő 3 területre vonatkozó kérdéseket kell feltenni:
 A családi hiedelemrendszer: a családon belüli sajátos viselkedéseknek és
viszonyulásoknak tulajdonított jelentések, a változással kapcsolatos hiedelmek
 Viselkedés: a hiedelemrendszer kapcsolódó akciókat, magatartásokat térképezi fel
 Kapcsolatok: ezek a kérdések feltárják a tagok közötti – hiedelmekből és
cselekvésekből összeálló – kapcsolatokat

E modell a családot időben mozgó rendszernek tartja, vagyis a család által fenntartott
hiedelemrendszer a mostani állapotra vonatkozik, és a jövőben ezek változhatnak. A
hipotetikus jövő vonatkozó kérdések segítségével egyrészt feltárhatjuk a családnak a jövőbeni
változással kapcsolatos nézeteit, másrészt új viselkedési módokat is bevezethetünk általuk.
A családi interjú megbeszélését, és a probléma megfogalmazását gyakran azzal kezdik, hogy
megállapítják, mit remél a terápiától minden egyes családtag a család vagy önmaga számára,
és megpróbál a terapeuta úgy viszonyulni a problémához, ahogyan a család. Ez egy,
valamennyi családtagot magába foglaló rendszer szemlélete felé visz. A pozitív átnevezés
illusztrálására gyakran kifejtik, hogy az emberek sokszor „helytelen” dolgokat tesznek
„helyes” okból kiindulva. Ez a fordulat segít abban, hogy a családtagok viselkedésében
kiemeljük a rendszerszemléletű magyarázatot.
A cirkuláris kérdezés a hipotézis felállításához és a probléma előzményeiről gyűjt infot, a
jövőre vonatkozó kérdések az előzményekről vallott felfogást kérdőjelezik meg vagy
kedveznek egy újabb kialakításának. Ha a család egy problémát okozó premissza köré
szerveződik, a jövőre irányuló kérdések megkérdőjelezhetik a premissza erejének jövőbeni
folytonosságát. A jövőre irányuló kérdések sok új infot visznek be.
A mostani gyakorlat szerint az interjút általában a beszélgetés alatt nyert tapasztalatok
visszajelzésével zárják, az összegzés során a család addigi tapasztalatait egy eltérő pozícióból
mutatják be, az ezáltal bevitt új ismeretek megszakítják a rutinszerű viselkedési mintákat,
másrészt a sok új élménytöredék változást okozó különbséghez vezeti őket.

Közbenső megbeszélés, szünet („intersession”): a team tagjai megvitatják az interjút, a

család várakozik (15-40 perc).
A családdal folytatott interjú után a terapeuták összeülnek és megpróbálják összekötni a
problémát vagy tünetet a hiedelem-rendszer és az interjú során tanúsított viselkedés
ellentmondásaival. A munkacsoport tagjai egy kötetlen informális beszélgetés során
 46

elmondják, ami felötlik bennük a család problémájával kapcsolatban. Majd a megbeszélés

során a felmerült véleményeket fokozatosan összevonják és egy közös megegyezésen alapuló
nézetté formálják, amely tükrözi a csoport elképzelését arról, hogyan kísérli meg a család a
tünettel feloldani a hiedelmeik és a viselkedés közötti ellentmondást.

Az intervenció megalkotása hét lépcsőből álló folyamat:

1. felhasználva valamilyen a találkozás során felmerült vezérfonalat, adjunk egy
újrapontosított leírást a rendszerről
2. a tüneti viselkedést konnotáljuk pozitívan, és nevesítsünk egyéb rejtett kapcsolatokat,
mint a rendszer megőrzésére tett kísérleteket
3. pontosan mondjuk ki milyen kapcsolatban vannak a családtagok
4. javasoljunk alternatív viselkedéseket
5. írjuk elő a status quo fenntartását
6. próbáljuk megőrizni a terápiás kontextust, kiemelve a család viszonyulását a
terápiához
7. javasoljunk valamilyen feladatot vagy rituálét a család számára, amit a következő
találkozásig végre kell hajtaniuk
Az intervenciók valamennyi típusában szem előtt kell tartani, hogy a család milyen szorosan
kötődik a terápiás szituációhoz. Vannak intervenciók, amik inkább tiszteletben tartják a család
azon igényét, hogy távolabb legyenek a terápiától, óvják az autonómiájukat a terapeuta
beavatkozásaitól. Ha viszont úgy látja a csoport, hogy a család kötődése erősebb és
ennélfogva jobban képes átvenni új ötleteket, akkor az intervenció inkább célba veheti és
átalakíthatja a hiedelmek és viselkedés közötti konfliktusokat.

Intervenció: a terapeuta közvetíti a team következtetéseit a családnak (5-15 perc).

A milánói csoport szerint akkor hasznos feladatot adni, amikor úgy tűnik, hogy bár a család a
szavak világában jártas, de a cselekvésben kevésbé, ekkor várható, hogy a cselekvéses feladat
jobban megkavarja őket. Ha úgy gondolják, hogy konfliktus van a hiedelmek és a viselkedés
között, megpróbálnak olyan viselkedés előírni, amelyről feltételezhető, hogy azt a
hiedelemrendszer tiltja. Van, amikor egy másik hiedelemrendszer kontextusába ágyazott
viselkedést jelölnek ki. (titkos pár feladat, rossz napok, jó napok feladat – ha látszólag egy
kijelentésnek két üzenete van, de senkinek sem elég egyértelmű a különbség, tevékenységek
szétválasztása – szülői házastársi szerepek, 2 nap szülő, 2 nap feleség).

A terapeuta nem magyarázza a feladat értelmét, okát, de megkívánják a direktíva pontos

követését. A feladat akkor célravezető, ha strukturális változást hoz létre.

A pozitív átfogalmazás, reframing: Mivel a problémás viselkedést a probléma

összefüggéseiben figyelik, annak negatív színezete lesz. A pozitív átnevezés ugyanolyan, mint
a negatív átnevezés, inkább egy stratégiai kijelentés, amely arra irányul, hogy különbséget
vezessenek be a családi hiedelemrendszerbe és ezáltal lehetőség nyíljon a változtatásra. Az
átfogalmazás a családtagokat szimpatikus, együttérző megvilágításba helyezi.
(Fontos különbséget tenni a pozitív átnevezés, mint stratégiás beavatkozás, és a családon
belüli hiedelmek és magatartások pozitív megbecsülése vagy értékelése között. Az utóbbinak
a terapeuta és a család közti egész kérdezősködést jellemeznie kell. Fontos, hogy a terapeuta
őszinte érdeklődéssel forduljon a családtagok problémái, viselkedése felé, mert a család akkor
tud megbízni a terapeutában és akkor osztja meg vele az életük bizalmas részleteit.)
A pozitív minősítés valójában a terapeuta nézeteinek átrendezéséhez kapcsolódik
szorosabban. A képlet az, hogy szükségszerűen kell lennie valakinek a családban, akit okolni
lehet; és ha a tünethordozó egyént a terapeuta felmenti, a többiek azt érezhetik, őket
 47

hibáztatják. A családnak ez a burkolt szétválasztása „Jó” és „rossz” elemekre nem csupán a

tünet mítoszát konzerválja, de a család, mint egységes rendszer felfogását is lehetetlenné teszi.
Következésképpen úgy döntöttek, hogy ők a páciens, de éppúgy a többi családtag tüneti
viselkedését is pozitívan minősítik. Az összes tetten érhető magatartás pozitív minősítésének
az az elsődleges feladata, hogy a terapeuta elérje a rendszerszemléletű modellt.

Paradox intenció vagy „ellenparadoxon”: a milánói terápiás szemlélet központi elemévé vált.
Megpróbálták az egész problémát a család pozitív megoldásaként feltüntetni, és felhívták a
figyelmüket, nehogy „idő előtt” változtassanak ezen. Egy család azért megy terápiába, mert
változást akar, és ezzel szemben a terapeuta utasítása, hogy ne változzon. A terapeuta előírja,
hogy folytassanak mindent ugyanúgy, ahogy eddig, csak ami eddig spontán viselkedés volt,
azt most az instrukció szerint szándékosan kell tegyék. A paradoxon tulajdonsága, hogy a nem
cselekvés is cselekvés. Amitől eddig tartózkodtak, hogy megtegyék, most szándékosan
választhatják, hogy nem teszik, így megszűnik a korábbi nyomás.

Utóülés („postsession”): a team befejező megbeszélése, vitája, összefoglalják a családról

alkotott benyomásaikat, értékelik saját munkájukat.

A küldő bevonása
A hetvenes évek végén a milánói csoport felismerte, hogy a terápiás térbe azok a szakemberek
is beletartoznak, akik valamilyen módon kapcsolódnak az esethez. Központi kérdéssé vált a
„lojalitás”. „Ha ezekkel a terapeutákkal haladást érünk el, azzal fájdalmat okozunk a régi
terapeutáknak, mivel az ő munkájuk kudarcot vallott.” A család állapota gyakran javult, ha azt
tapasztalták, hogy a mostani kezelőik tisztelik „régi” terapeutájukat.

Másodrendű kibernetika:
a másodrendű modell a kezelés egységét a megfigyelő és a megfigyelt együtteseként fogja fel.
Jobb, ha félretesszük a családi rendszer fogalmát, és a kezelés egységét úgy fogjuk fel, mint
egy jelentésrendszert, amelyhez a kezelést folytató szakember ugyanolyan aktívan hozzájárul,
mint bárki más. A probléma hozza létre a rendszert. A probléma nem független a megfigyelő
rendszerektől, mivel azok kölcsönösen és kollektíven határozzák meg a problémát.
A milánói megközelítés azt tartja, hogy senki nem tud (egykönnyen) negatív konnotáció
mellett változni. A vád vagy az önvád eszkalációjának következményei ismertek: erőszak,
bűnbakkeresés, szomatizáció, válás. Amíg a kezelést folytató szakember úgy gondolja, hogy
valami (valaki) rossz, a család energiái könnyen mellékvágányra terelődhetnek, és a
védekezés olyan formáit ölthetik, amit a klinikusok gyakran ellenállásként emlegetnek.

A milánói módszer folyamatos módosulásai

Az évek során Boscolo és Cecchin tanítása és bemutatásai egyre messzebb távolodtak a
„stratégiás” idők instrumentális modelljeitől. Eredetileg a családot egy paradox helyzet elé
állították, mondván, hogy folytassák addigi magatartásukat, mivel az másoknak - esetleg az
egész családnak - hasznára van. Ezt „áldozati intervenciónak” nevezték. Ez negatív
minősítéséként hat. Semmi szükség arra, hogy a problémát hasznosnak, előnyösnek vagy
funkcionálisnak nevezzük, elég, ha azt mondjuk, hogy hozzászoktak, és az ilyen szokásoktól
nehéz megszabadulni. Ezáltal elkerüljük azt a látszatot, hogy ijesztő tüneteket hagyunk jóvá –
amit a család egyébként akár gúnynak is tekinthet -, de érzékeltetjük, hogy a tünetek az adott
kontextusban igenis indokoltak, érthetőek, és ez alkalommal tényleg szükségesek.
Egy másik technika, amit a korábbitól eltérő módon alkalmaznak, a rituálék kijelölése. Ezek a
szertartások általában a kettős kötéses kommunikációt célozták meg. Egyik típusa a
szimultán, egymást kizáró utasításokból álló, megakadt interakciót sorrendbe állítja. Boscolo
 48

és Cecchin olyan utasításokat adnak, mely szerint páratlan napokon az egymásnak

ellentmondó közlések és vélemények egyik része tekintendő igaznak, páros napokon pedig a
másik (pl. egy családban az anyától azt várják, hogy egy időben legyen a lánya anyja és a
férje felesége. Utasítás: a hét páratlan napjain legyen feleség, a párosokon pedig anya, így a
paradoxon megszűnik).
A beavatkozások nem egy meghatározott végeredményt céloznak meg, hanem próbálják előre
nem látható kimenetelek felé lökni a rendszert.

(1979-ben a milánói csoport két részre oszlott. Selvini-Palazzoli és Prata Milánóban maradt,
az eredeti megközelítés szerint folytatva terápiás munkájukat, azok eredményeit tudományos
módszerekkel vizsgálva.
Boscolo és Cecchin Európában és Amerikában tanította a módszereiket, de közben maguk is
tanultak az újabban kifejlődött terápiás módszerek láttán. Különösen a konstruktivista iskolák
voltak hatással rájuk. A konstruktivizmus megkérdőjelezi az igazság, valóság és az identitás
fogalmait. Az elmélet szerint nem lehet egy objektív valóságot feltételezni, amit
megismerhetünk. Minden ember saját maga fogalmazza meg, hogy mi az ő világának a
valósága. Az új eszmék hatására Boscolo és Cecchin megalapították a posztmilánói iskolát.
Megtartották ugyan az eredeti 3 milánói alapelvet, de átfogalmazták azokat és beavatkozási
módszereiket is megváltoztatták, igazodva ahhoz a tételhez, hogy minden ember maga
konstruálja saját világának valóságát. Az egyik lényeges változás az volt, hogy a terapeuta
nem kivülálló kezelőnek tekintette magát, hanem a terapeuta-család rendszer tagjának. Fontos
lett a terapeuta önismerete és a családdal szembeni attitűdje. A terápia célja is módosult. A
terapeuta feladata az lett, hogy olyan kontextust teremtsen, amelyben a család tagjai szabadon
kifejezhetik a gondolataikat, a világról alkotott felfogásukat. Minthogy bizonyosság nincsen, a
biztonságnyújtás lett az egyik fő feladatuk. A hipotéziskésztést folytatták, de nem
ragaszkodtak hozzá, nehogy a család megnyilvánulásait hátráltassák. Újragondolták, hogy a
terapeuta nem lehet teljesen neutrális, és a neutralitás elvét kiegészítették a kíváncsisággal, a
terapeuta aktívan kíváncsi érdeklődéssel igyekszik a családi konstrukciókat kibontani. Az új
irányzat kiemelkedő követői: K. Tomm, H. Jenkins, T. Andersen, W. Seltzer. A specifikus
problémák megoldására főleg a rövidterápiás beavatkozást szorgalmazzák. A terápia változást
hozó hatását abban keresték, hogy a családtagok konstrukcióit segítsék olyan irányba
változtatni, amely környezetük, helyzetük elfogadását elősegíti, és a tünet üzenetét
feleslegessé tegyék.)

(Még egy kis kiegészítés a diákról, amihez nem találtam más szakirodalmat )
A milánói iskola megfigyelései pszichoszomatikus családokról
A tünethordozó homeosztatikus, stabilizáló funkciót tölt be a családban.
A tünet a problémamegoldás téves kísérlete.

A pszichoszomatikus családok kommunikációjának fő jellemzői:

1. A családtagok rendszerint visszautasítják vagy érvénytelenítik egymás üzeneteit.
2. A szülők vonakodnak a személyes vezető szerep nyílt vállalásától.
3. A két tag közötti nyílt koalíció egy harmadik személlyel szemben tiltott, bár a titkos
koalíciók gyakoriak.
4. A családtagok nem tudnak személyes felelősséget vállalni hibáikért.
5. A házastársak között a rejtett feszültségek ellenére a házasság stabil, de krízishelyzetben ez
a látszólagos egyensúly megbomlik.
6. Az áldozatvállalás fontos érték; az lesz az erősebb, aki nagyobb áldozatot hoz.
7. A gyermek a gyengébbnek vélt fél mellé áll, s ez lehetetlenné teszi az autonómiát.
 49

A családterápia alapjai- A milánói iskola

A legtekintélyesebb európai családterápiás iskola Milánóba indult. Mara Selvini-Palazzoli

vezetésével és Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin és Giuliana Prata közreműködésével
alakult ez a családterápiás iskola. Mara Selvini-Palazzoli belgyógyász, pszichoanalitikus volt.
Miután a csoport tagjai megismerték az amerikai családterápiás központok munkáját, a Palo
Alto-i iskola teóriáját választották saját munkájuk alapjául.
A milánói csoport 1967-től 1979-ig dolgozott együtt.

A terapeuta-család rendszer ideiglenes kölcsönhatása révén jön létre a változás.

Öngyógyító folyamatok beindítása – nem kell törekedni a rendszer megváltoztatására: ez a
mai szisztémás megközelítés.

A milánói irányzat alapelvei: hipotézis-alkotás, cirkuláris kérdezés, neutralitás.

Mindhárom alapelvnek az a célja, hogy segítse a terapeutát a család stimulálásában, megadja
a család azokat az értékes információkat, amelyek nélkülözhetetlenek a megfelelő terápiás
munkához.

Hipotézis alkotás
Különbséget tesznek rendszerszemléletű hipotézis és munkahipotézis között.
A rendszerszemléletű hipotézis átfogó, magábafoglalja a hiedelemrendszer, a viselkedés és a
kapcsolatok közötti összefüggéseket, ezt azután alakítja ki a terapeuta, hogy együttdolgozott a
családdal.
A munkahipotézis egy eszköz, amelynek alapján a terapeuta interjút készít a családdal, hogy
egy szélesebb rendszerben megértse a probléma jelentését. A munkahipotézis ötletek tárháza,
ami a terapeuta kíváncsiságát ösztönzi.

A terapeuta a családtól nyert információk alapján megfogalmaz egy kezdeti hipotézist, mely
megmagyarázza a tünetet a családi rendszeren belül. A hipotézisnek a családi élet minden
összetevőjét tartalmaznia kell, a teljes kapcsolati rendszerre érvényesnek kell lennie.
A munkahipotézis alapján készíti a terapeuta az interjút a családdal. A hipotézis lényege, hogy
vezérfonalként szolgál, amelynek révén új információk alapozhatók meg, ezek alapján a
korábbi vezérfonal megerősíthető, elutasítható vagy módosítható. Ha hamisnak bizonyul a
hipotézis, a terapeuta újabbat dolgoz ki, amiben már benne vannak az első feltevés tesztelése
során nyert információk.
A hipotézisre alapozott aktivitás nélkül a családterápiás ülés nagymértékben elhajlana a
rendetlenség felé. A hipotézis megléte a garancia arra, hogy a terapeuta tevékenysége a
kapcsolati sémák kinyomozását fogja szolgálni. Ha a kezelő passzívan, megfigyelőként
viselkedne, akkor a család saját magyarázatrendszere uralná az interjút.
A hipotézis készítés folyamata tehát nem az, hogy néhány lépéssel megelőzzük a családot, és
egy bizonyos irányba húzzuk őket, hanem az, hogy lépéssel mögöttük haladva irányítunk,
fenntartjuk a kapcsolatot velük és állandóan összevetjük a visszajelzéseiket a saját
elképzeléseinkkel, ügyelve arra, hogy gondolkodásunk rugalmas maradjon.
 50

Kezdetben a hipotézis alkotás folyamatát bizonyos elképzelések helyeslésének vagy

elvetésének módjának tekintették, később azonban a hipotézis készítés folyamatát egy
iránynak, szempontnak kezdték tekinteni, ahhoz hogy kötődjenek a családhoz.

Cirkularitás (rendszerszemlélet)
Alapja az a meggyőződés, hogy a családtól nyerhető információk a kapcsolatok változásán,
különbségein alapulnak. A terapeuta készsége arra, hogy a kérdéseivel differenciáltságot
keressen, negentrópiás tendenciákat (célnak megfelelő mintázódás ) fedezzen fel, amelyek
ellensúlyozhatják a család homeosztázisát. Nem tartja lényegesnek a családtagok érzelmeit,
véleményeit, inkább a magatartást mozzanatait igyekszik felderíteni.
A kérdezés megrendíti a családi hiedelemrendszert, amely „igazságok” használatán alapul. A
kérdések nem tényekre hanem mintákra kérdez, többnyire szerkezeti felállásokat,
összehasonlításokat és osztályozásokat kérnek a családtól. A kérdések gyakran a jövőre
vonatkoznak.
Cirkuláris kérdés: a család valamennyi tagját megkérjük mondja el, hogyan látja a család
másik két tagjának kapcsolatát.
A kérdések 3 területre vonatkoznak:
 A család hiedelemrendszere
 Viselkedések – konkrétan ki, kivel, mit csinál, milyen gyakran
 Kapcsolatok

Információgyűjtés gyakorlati módszerei:

 konkrét esemény előfordulásánál az adott esemény által kiváltott interakítv mintákra
kérdezés: pl. amikor a testvéred kezdi elveszíteni a kontrollját és megüti az anyádat,
apád mit csinál? És anyád hogyan reagál arra, amit apád tesz? Te mit csinálsz
olyankor?
 Viselkedési különbségek feltárása pl. ki avatkozik be inkább, anyu vagy apu? Kinek
az életébe avatkozik be inkább, a tiédbe vagy a tesódéba?
 Egy adott interakcióban résztvevő családtagok rangsorolása vmilyen szempontból pl.
osztályozd a családtagjaidat abból a szempontból ki mennyire szeret otthon maradni
vasárnap, kezdd azzal, aki a legtöbbször otthon marad!
 Egy kapcsolat változásának feltérképezése egy bizonyos esemény előtt és után pl.
szerinted mikor veszekedett többet anyád és a bátyád, apád betegsége előtt vagy
azután?
 Feltételezett körülmények közötti különbségek felderítése pl. ha egyikőtök nem
menne férjhez, hanem otthon maradna, mit gondolsz kinek örülne jobban apád?

Neutralitás
Eredetileg annak a megkísérlésére utal, hogy oly módon folytassák le az interjút, amelyből
egy családtag sem érezheti, hogy a terapeutának lennének preferenciái. Ha az ülés végén a
családot megkérdezik, hogy kinek az oldalán áll a terapeuta, mindenki egyet kell értsen
abban, hogy egyik oldalon sem.
A terapeuta a család megoldásait az adott pillanatban az egyetlen lehetséges, logikus és
kongruens megoldásnak fogadja el. mivel a milánói csoport szerint a terapeuta soha nem
tudhatja, hogy milyennek kellene lennie egy családnak, a terapeuta viselkedése arra kell
irányuljon, hogy stimulálja a család képességeit saját megoldások kialakítására. A semleges
pozíciónak bizonyos értelemben kettős üzenete van a család felé: az általuk talált megoldás
mostanáig tökéletes volt, mostantól azonban egy új interakcióban (terápiában) vannak, ami
lehetőséget nyújt új lehetőségek kieszelésére, új megoldások kimunkálására a terapeutával
 51

közösen. Ha a címkéket folyamattá tudják alakítani,, akkor azt mondhatjuk, hogy a terapeuta
semleges. A terapeuta feladat a viszonyokat kiemelő álláspontra felhívni a figyelmet.
Elméletben tehát a neutralitást a terapeuta azon képességeként fogjuk fel, hogy szisztémásan
egészében látja a dolgokat.
A terapeuta viselkedése a teljes családra irányul, nem áll egyik vagy másik családtag mellé.
Valójában minden alkalommal, amíg a terapeuta egy családtagot kérdez, hogy nyilatkozzon
két másik családtag kapcsolatáról szövetségesként jelenik meg. Ez azonban azonnal
megváltozik, amikor a kérdés másfelé fordul. Az állandóan változó szövetséges állapot
következtében a terapeuta mindenkivel szövetségben áll, ugyanakkor pedig senkivel sem.

(A koncepció általánosítása, kiterjesztése sok félreértéshez vezetett. A modell szerint a

terapeuta célja, hogy támogassa a pácienst egy megfelelő egyensúly elérésében, de ezt, mint a
szélesebb társadalom tagja teszi, ügyelve annak törvényeire, értékeire és elvárásaira. A segítő
a páciens közvetlen területén kívül áll, azonban az egyént körülvevő nagyobb társadalmon
belül. Ha a segítő úgy ítéli meg, hogy a tudomására jutott viselkedést le kell állítania, akkor
úgy kell viselkednie. Tehát a neutrális ≠ közömbös)

A három alapelv összekapcsolódik, egymásra hat, a neutralitás hozza létre a számtalan

hipotézis kialakulási közegét. A sokféle hipotézis viszont beindítja a rendszerszemléletű
minták keresését és a cirkuláris kérdéseket. A kérdezési technika a hipotézis kifejlesztésére,
finomítására szolgál, ami segíti a kíváncsiság és neutralitás kialakulását.

A milánói ülés
A csoport beavatkozási módszere öt lépésből áll.

Előkészítő ülés, konferencia („presession”): a team tagjai közötti megbeszélés, vita a

családról (5-20 perc), célja egy kezdeti hipotézis készítése az előzetes információk alapján.

Interjú: a terapeuta (terapeuták) interjút készít(enek) a családdal, amit a team többi tagja
(detektív tükör mögül) megfigyel (50-90 perc).
A hiedelmek és a cselekvések illeszkedésében rejlő konfliktusok jobb megértéséhez a
hiedelmek, cselekvések és a viszonyulások közti összefüggéseket kell feltárni. Ehhez a
következő 3 területre vonatkozó kérdéseket kell feltenni:
 A családi hiedelemrendszer: a családon belüli sajátos viselkedéseknek és
viszonyulásoknak tulajdonított jelentések, a változással kapcsolatos hiedelmek
 Viselkedés: a hiedelemrendszer kapcsolódó akciókat, magatartásokat térképezi fel
 Kapcsolatok: ezek a kérdések feltárják a tagok közötti – hiedelmekből és
cselekvésekből összeálló – kapcsolatokat

E modell a családot időben mozgó rendszernek tartja, vagyis a család által fenntartott
hiedelemrendszer a mostani állapotra vonatkozik, és a jövőben ezek változhatnak. A
hipotetikus jövő vonatkozó kérdések segítségével egyrészt feltárhatjuk a családnak a jövőbeni
változással kapcsolatos nézeteit, másrészt új viselkedési módokat is bevezethetünk általuk.
A családi interjú megbeszélését, és a probléma megfogalmazását gyakran azzal kezdik, hogy
megállapítják, mit remél a terápiától minden egyes családtag a család vagy önmaga számára,
és megpróbál a terapeuta úgy viszonyulni a problémához, ahogyan a család. Ez egy,
 52

valamennyi családtagot magába foglaló rendszer szemlélete felé visz. A pozitív átnevezés
illusztrálására gyakran kifejtik, hogy az emberek sokszor „helytelen” dolgokat tesznek
„helyes” okból kiindulva. Ez a fordulat segít abban, hogy a családtagok viselkedésében
kiemeljük a rendszerszemléletű magyarázatot.
A cirkuláris kérdezés a hipotézis felállításához és a probléma előzményeiről gyűjt infot, a
jövőre vonatkozó kérdések az előzményekről vallott felfogást kérdőjelezik meg vagy
kedveznek egy újabb kialakításának. Ha a család egy problémát okozó premissza köré
szerveződik, a jövőre irányuló kérdések megkérdőjelezhetik a premissza erejének jövőbeni
folytonosságát. A jövőre irányuló kérdések sok új infot visznek be.
A mostani gyakorlat szerint az interjút általában a beszélgetés alatt nyert tapasztalatok
visszajelzésével zárják, az összegzés során a család addigi tapasztalatait egy eltérő pozícióból
mutatják be, az ezáltal bevitt új ismeretek megszakítják a rutinszerű viselkedési mintákat,
másrészt a sok új élménytöredék változást okozó különbséghez vezeti őket.

Közbenső megbeszélés, szünet („intersession”): a team tagjai megvitatják az interjút, a

család várakozik (15-40 perc).
A családdal folytatott interjú után a terapeuták összeülnek és megpróbálják összekötni a
problémát vagy tünetet a hiedelem-rendszer és az interjú során tanúsított viselkedés
ellentmondásaival. A munkacsoport tagjai egy kötetlen informális beszélgetés során
elmondják, ami felötlik bennük a család problémájával kapcsolatban. Majd a megbeszélés
során a felmerült véleményeket fokozatosan összevonják és egy közös megegyezésen alapuló
nézetté formálják, amely tükrözi a csoport elképzelését arról, hogyan kísérli meg a család a
tünettel feloldani a hiedelmeik és a viselkedés közötti ellentmondást.

Az intervenció megalkotása hét lépcsőből álló folyamat:

8. felhasználva valamilyen a találkozás során felmerült vezérfonalat, adjunk egy
újrapontosított leírást a rendszerről
9. a tüneti viselkedést konnotáljuk pozitívan, és nevesítsünk egyéb rejtett kapcsolatokat,
mint a rendszer megőrzésére tett kísérleteket
10. pontosan mondjuk ki milyen kapcsolatban vannak a családtagok
11. javasoljunk alternatív viselkedéseket
12. írjuk elő a status quo fenntartását
13. próbáljuk megőrizni a terápiás kontextust, kiemelve a család viszonyulását a
terápiához
14. javasoljunk valamilyen feladatot vagy rituálét a család számára, amit a következő
találkozásig végre kell hajtaniuk
Az intervenciók valamennyi típusában szem előtt kell tartani, hogy a család milyen szorosan
kötődik a terápiás szituációhoz. Vannak intervenciók amik inkább tiszteletben tartják a család
azon igényét, hogy távolabb legyenek a terápiától, óvják az autonómiájukat a terapeuta
beavatkozásaitól. Ha viszont úgy látja a csoport, hogy a család kötődése erősebb és
ennélfogva jobban képes átvenni új ötleteket, akkor az intervenció inkább célbaveheti és
átalakíthatja a hiedelmek és viselkedés közötti konfliktusokat.

Intervenció: a terapeuta közvetíti a team következtetéseit a családnak (5-15 perc).

A milánói csoport szerint akkor hasznos feladatot adni, amikor úgy tűnik, hogy bár a család a
szavak világában jártas, de a cselekvésben kevésbé, ekkor várható, hogy a cselekvéses feladat
jobban megkavarja őket. Ha úgy gondolják, hogy konfliktus van a hiedelmek és a viselkedés
között, megpróbálnak olyan viselkedés előírni, amelyről feltételezhető, hogy azt a
hiedelemrendszer tiltja. Van amikor egy másik hiedelemrendszer kontextusába ágyazott
 53

viselkedést jelölnek ki. (titkos pár feladat, rossz napok, jó napok feladat – ha látszólag egy
kijelentésnek két üzenete van, de senkinek sem elég egyértelmű a különbség, tevékenységek
szétválasztása – szülői házastársi szerepek, 2 nap szülő, 2 nap feleség).

A terapeuta nem magyarázza a feladat értelmét, okát, de megkívánják a direktíva pontos

követését. A feladat akkor célravezető ha strukturális változást hoz létre.

A pozitív átfogalmazás, reframing: Mivel a problémás viselkedést a probléma

összefüggéseiben figyelik, annak negatív színezete lesz. A pozitív átnevezés ugyanolyan, mint
a negatív átnevezés, inkább egy stratégiai kijelentés, amely arra irányul, hogy különbséget
vezessenek be a családi hiedelemrendszerbe és ezáltal lehetőség nyíljon a változtatásra. Az
átfogalmazás a családtagokat szimpatikus, együttérző megvilágításba helyezi.
(Fontos különbséget tenni a pozitív átnevezés, mint stratégiás beavatkozás, és a családon
belüli hiedelmek és magatartások pozitív megbecsülése vagy értékelése között. Az utóbbinak
a terapeuta és a család közti egész kérdezősködést jellemeznie kell. Fontos, hogy a terapeuta
őszinte érdeklődéssel forduljon a családtagok problémái, viselkedése felé, mert a család akkor
tud megbízni a terapeutában és akkor osztja meg vele az életük bizalmas részleteit.)

Paradox intenció: egy család azért megy terápiába mert változást akar, és ezzel szemben a
terapeuta utasítása, hogy ne változzon. A terapeuta előírja, hogy folytassanak mindent
ugyanúgy, ahogy eddig, csak ami eddig spontán viselkedés volt, azt most az instrukció szerint
szándékosan kell tegyék. A paradoxon tulajdonsága, hogy a nem cselekvés is cselekvés.
Amitől eddig tartózkodtak, hogy megtegyék, most szándékosan választhatják, hogy nem
teszik, így megszűnik a korábbi nyomás.

Utóülés („postsession”): a team befejező megbeszélése, vitája, összefoglalják a családról

alkotott benyomásaikat, értékelik saját munkájukat.

(1979-ben a milánói csoport két részre oszlott. Selvini-Palazzoli és Prata Milánóban maradt,
az eredeti megközelítés szerint folytatva terápiés munkájukat, azok eredményeit tudományos
módszerekkel vizsgálva.
Boscolo és Cecchin Európában és Amerikában tanította a módszereiket, de közben maguk is
tanultak az újabban kifejlődött terápiás módszerek láttán. Különösen a konstruktivista iskolák
voltak hatással rájuk. A konstruktivizmus megkérdőjelezi az igazság, valóság és az identitás
fogalmait. Az elmélet szerint nem lehet egy objektív valóságot feltételezni, amit
megismerhetünk. Minden ember saját maga fogalmazza meg, hogy mi az ő világának a
valósága. Az új eszmék hatására Boscolo és Cecchin megalapították a posztmilánói iskolát.
Megtartották ugyan az eredeti 3 milánói alapelvet, de átfogalmazták azokat és beavatkozási
módszereiket is megváltoztatták, igazodva ahhoz a tételhez, hogy minden ember maga
konstruálja saját világának valóságát. Az egyik lényeges változás az volt, hogy a terapeuta
nem kivülálló kezelőnek tekintette magát, hanem a terapeuta-család rendszer tagjának. Fontos
lett a terapeuta önismerete és a családdal szembeni attitűdje. A terápia célja is módosult. A
terapeuta feladata az lett, hogy olyan kontextust teremtsen amelyben a család tagjai szabadon
kifejezhetik a gondolataikat, a világról alkotott felfogásukat. Minthogy bizonyosság nincsen, a
biztonságnyújtás lett az egyik fő feladatuk. A hipotéziskésztést folytatták de nem
ragaszkodtak hozzá, nehogy a család megnyilvánulásait hátráltassák. Újragondolták, hogy a
terapeuta nem lehet teljesen neutrális, és a neutralitás elvét kiegészítették a kíváncsisággal, a
terapeuta aktívan kíváncsi érdeklődéssel igyekszik a családi konstrukciókat kibontani. Az új
 54

irányzat kiemelkedő követői: K. Tomm, H. Jenkins, T. Andersen, W. Seltzer. A specifikus

problémák megoldására főleg a rövidterápiás beavatkozást szorgalmazzák. A terápia változást
hozó hatását abban keresték, hogy a családtagok konstrukcióit segítsék olyan irányba
változtatni, amely környezetük, helyzetük elfogadását elősegíti, és a tünet üzenetét
feleslegessé tegyék.)
 55

8. A STRUKTURÁLIS CSALÁDTERÁPIA ALAPELVEI

Felhasznált irodalom:
László Zsuzsa – Túry Ferenc: A strukturális családterápia alapjai – jegyzet családterapeuta képzésen + az ott tanultak
Salvador Minuchin: Családok és családterápia, Animula, Bp, 2003
Robert Scherman – Norman Fredman: Strukturális technikák pár és családterápiában, MPT, 1989
Dr. Baráth Katalin – vázlat (lsd: interneten) + órai jegyzetből)
Székely Ilona: tárgykapcsolatelmélet családterápiában, Animula, Bp, 2003.
Családterápiás képzés előadás anyaga

I. TÖRTÉNETI BEVEZETÉS

Salvador Minuchin (1960-as évek eleje): javítóintézetben dolgozott. A családoknak a

hagyományos módszerekkel nem lehetett segíteni, mert sokproblémás és szegény
családokról volt szó. A családterápiás ülésekre pedig igen ritkán nyílt lehetőség. Ezért
olyan technikát kellet kialakítania, ami hatékony és gyors.

Megfigyelte a fiatalkorú bűnözők családjának jellegzetességeit:

• a családtagok szerepének és funkciójának hiánya
• a szülői és gyermeki alrendszerek meghatározatlansága
• a munkamegosztás hiánya stb.
1970-től pszichoszomatikus családokkal foglalkozott, ahol túlstrukturáltságot
figyelhetett meg, ezek jellemzői: laza határok, túlvédés, rigid szabályok,
konfliktuskerülés.

Következtetés: A családtagok magatartását az interakció struktúrája irányítja, ezért a család

struktúrájának olyan megváltoztatása a terápia célja, hogy a tünethordozó egyén is
tünetmentessé váljon.
A viselkedési probléma, tünet akkor jelentkezik: ha a család szembekerül a változás
szükségességével, s nem tud átrendeződni, a struktúra nem „egészséges”.

Főfogalmai:
Struktúra: megismétlődő interakciók nyomán formálódik egy többé-kevésbé állandó
szerkezetté, ami nehezen változik. Egészséges családokban a struktúra hierarchikusan
szerveződik.
Határok: egyes tagok és alrendszerek interakcióját szabályozzák. Ha ezek túl rigidek, akkor
ún. destrukturálásra és restrukturálásra (funkcionálisabb minták kialakítására) van szükség.
Háromszögek: koalíciók generációs határokon átívelnek, akkor tünetképződés illetve
magatartászavar jelentkezik.
Első koherens családterápiás elmélet – strukturális irányzat.

II. CSALÁD A STRUKTURÁLIS CSALÁDTERÁPIÁBAN:

A strukturális családterápia szerint a család:

• Élő szervezet, mely folyamatosan fejlődik, alkalmazkodik a változó
körülményekhez, újra és újra átalakul, de közben tagjai számára a
folytonosságot biztosítja.
• Alrendszerekből tevődik össze: szülői, házastársi, gyermeki alrendszer.
• Állandósult viselkedési láncok jellemzik.
A mentálisan egészséges család:
• Képes tolerálni a viselkedések és vélemények széles skáláját.
 56

• A családtagok nagy mozgásszabadsággal rendelkeznek.

• A csalá,dmint egész egyensúlyát nem csökkentve tevékenykedik.
• Képes új megoldások találására problémák jelentkezése esetén.
III. A CSALÁD STRUKTURÁLIS JELLEMZŐI

1. Határok
Azok a szabályok, melyek meghatározzák, hogy milyen helyzetben ki kivel van
kontaktusban.
A határnak elég erősek kell legyen ahhoz, hogy biztosítsa az egyének egészséges
fejlődését, és elég átjárható is ahhoz, hogy az alrendszerek tagjai kapcsolatban
lehessenek egymással.
A határok pontos meghúzása sokkal fontosabb, mint az, hogy ki vesz részt egy-egy
alrendszerben.
Határok fajtái:
1. Fexibilis: világos, jól definiált, rugalmas, egészséges
2. Rigid: merevek, alrendszerek izoláltak, nincs támogatás és kontrol: pl. a pár
tagjai nem teremtenek kapcsolatot egymással;
3. Diffúz: beolvadás, benyomul az egyik alrendszer a másikba (pl. egymás helyett
beszélnek, átveszik egymás érzelmeit), összeolvadó, nincs megfelelő autonómia

2. Hierarchia
A család hierarchikus elrendeződését azok a szabályok határozzák meg, melyek előírják az
egyes alrendszerek és személyek döntéshozó funkcióját. A hierarchia állandó változásban
van a család fejlődésével párhuzamosan.
1. egyértelmű hierarchia különbség felnőtt és gyerek között stb.
2. patológiás - túlhierarchizált
- homályos

Szövetség- diád: két személy egyetért vagy közös érdeket képvisel (kétszemélyes
jelenség).
Koalíció- háromszögek:
- Stabil koalíció: jól viselik a változást. Ez lehet egy jó kapcsolat is vagy két
családtag összefog egy harmadikkal szemben. Koalíciók köttetnek a hierarchia
szintjein keresztül; ezek újra és újra ismétlődnek, rendszeressé válnak; és
általában nem tudatos.
- Instabil koalíció: Trianguláció: a harmadik személyért folyik a küzdelem. A
gyermek bármelyik megnyilvánulásával az egyik szülőt támogatja, a másikat elárulja
Kerülőutas koalíció: a harmadik személy a bűnbak
 57

Viselkedési láncok
Állandósult interakciós folyamatok a családtagok között.
A család az egymásközti megnyilvánulásokban állandóságra, az együttműködés előre
valószínűsíthető mintázottságára törekszik.A rögzült, ismételten visszatérő együttes
működések kedveznek a problémák kialakulásának, fennmaradásának.

Funkcionális viselkedési láncok

A családtagok feszültségének levezetését vagy csökkentését szolgálják.
Pl. a férfi stresszhelyzetben van a munkahelyén, hazajön, támadja a feleségét, a feleség
visszavonul, majd néhány perc múlva ismét megjelenik, hogy a férjét támogassa.
IV. DISZFUNKCIÓ, TÜNETEK = STRUKTURÁLIS EGYENSÚLYVESZTÉS

1. Alulszervezett család:
- a határok rigidek
- nagy érzelmi távolságok a családtagok között
- késleltetett válaszok, szűkös kontaktusok
- a szülők irányító funkciójának hiánya

2. Összemosott család:
1. Összeolvadás (enmeshment)
- Hajlamosak befurakodni a többiek gondolataiba, érzéseibe, tetteibe és
kommunikációiba.
- Az önállóság nagyon ritka.
- A generációs és az egyének közötti határok gyengék, a szerepek, feladatok
összekeverednek.
2. Túloltalmazás (hiperprotektivitás)
- A család minden tagja nagy gondoskodást és kölcsönös érdeklődést tanúsít.
- Az autonómiatörekvéseket letörik (pl. serdülő).
Pl.: amikor a beteg tünete megnyilvánul, az egész család összefog, hogy megvédje -
gyakran ebbe a folyamatba fojtják a családon belüli konfliktusokat.
3. Rigiditás
- A családban erős az ellenállás a változással szemben.
- A merev szabályokat mindenáron be kell tartani.
- A külvilággal való kapcsolat ritkább, a család begubózik saját homeosztázisának
fenntartásába.
4. A konfliktusmegoldás hiánya:
- A családok konfliktustűrő képessége igen alacsony.
- Tagadják az egyet nem értést és a különbözőségeket.
- A tünethordozó ebben alapvető szerepet játszik, a tünet megjelenítésével sikerül
leállítania a konfliktust, magára vonnia a családtagok aggódó figyelmét.

5. A gyermek bevonása a szülői konfliktusba, trianguláció

Diszfunkcionális viselkedési láncok

- A családtagok olyan interakciós mintái, melyek a problémát nem oldják meg.
- Konfliktushelyzetben változtatás nélkül ismétlődnek, fenntartják a feszültséget.
- Azok a változtatások, melyek helyreállítanák a funkcionális egyensúlyt (pl. a
családtagok újracsoportosítása, szabályok elfogadása), lehetetlenné válnak.
 58

Egy tipikus háromnemzedékes konfliktus:

A nagymama gondoskodik az unokájáról és kritizálja, felelőtlennek nevezi az anyát → anya
visszavonul → a gyermek rosszalkodik vagy tüneteket mutat → a nagymama panaszkodik → az anya
gondoskodni kezd a gyerekről a nagymama kifogásol, beavatkozik → anya visszavonul → gyermek
tüneteket mutat.

V. STRUKTURÁLIS CSALÁDTERÁPIA TECHNIKÁJA

Általános családterápiás célok: restrukturálás- strukt. megváltoztatása

- A szülői alrendszer erősítése
- Tiszta, rugalmas határok kialakítása
- Alternatív minták mobilizálása
- Krízis indukálása a változás érdekében

Eredmény:
A család struktúrájának megváltoztatása megváltoztatja a családtag benne
elfoglalt pozícióját → változnak a tapasztalatai → változik a viselkedése → változik a
struktúra.

A strukturális családterápia jellemzői

• Akció-orientált, változás-orientált.
• A jelenre koncentrál.
• A terapeuta legfontosabb szerepe a határok kialakítása: tisztázza a diffúz
határokat, felnyitja a túlságosan mereveket.
• Helyreállítja az egyértelmű generációs hierarchiát.
A strukturális terápia menete:

1. Kapcsolódás a családhoz: (joining assesment)

- fenntartás – elfogadjuk a helyzetet, dicsér, támogat, kompetenciát erősít a terapeuta
- aktív követés – A terapeuta az interakciót követve deríti ki a család értékeit és
önazonosságának jegyeit, kérdez.
- utánzás – csatlakozás a családhoz

2. Diagnózis – interperszonalitás, a probléma megfogalmazása

Figyelembe veszi:
- családi struktúrát,
- család rugalmasságának felmérése (korábbi változások hatása)
- milyen életciklusban vannak
- milyen stressz és erőforrások vannak
- a rendszer rezonanciája az egyén akcióira
- a tünet fenntartásával kapcsolatos preferált tranzakcionális pattern
 59

3. Terápiás szerződés: A struktúrára vonatkozik. nem pontosan definiált, világos, limitált,

időközben módosítható. Ki mit szeretne, ki mit vár a terápiától – közös megegyezés
kialakítása
Valójában a család és a terapeuta mást-mást akar:
- a család: kiküszöbölni a problémás viselkedést, tünetet, de a család struktúráját
megtartani
- a terapeuta: kiküszöbölni a problémát a család struktúrájának
megváltoztatásával

4. Térképkészítés (Mapping): a strukturális térkép elkészítése (működések), kijelöli a

beavatkozás irányát.

5. Terápiás intervenciók
 Mejelenítés (enactment): ne beszéljenek róla, jelenítsék meg (csinálják másként mint
otthon), dramatikusan is akár
 Restrukturálás, a szerkezet újralakítása, határképző cselekvések.
a. Határképzés:
-a tér megváltoztatása: helycserék
-egyéni autonómia védése – mindenki a saját nevében beszéljen
-alrendszerek határainak kialakítása, megerősítése
b. Hierarchia viszonyok átalakítása
- destabilizálás: feszültségek fokozása, szokásos tranzakció blokkolása,
különbségek hangsúlyozása,
- szövetségre lép vki-vel, koalíciót köt vki ellen, ignorál vkit
 Szerepek megerősítése
 Tünetek felnagyítása

Stratégiás iskolákkal szemben: nem csupán tünetorientált, hanem tartós változás elérésére
törekedik, mélyebb, mert a hibás struktúra mentén tünetváltás is történhet.

A család strukturálása, terápia, módszerek:

- Ülésrend mit fejez ki, átültetés
- Egymás meghallgatása, közbeszólások leállítása (előbb megfigyelhetjük a viselkedési láncokat)
- Mindenki egyes szám első személyben beszéljen
- Viselkedési láncok megfigyelése („jelenítsük meg”)
- Generációk szétválasztása
- Kölcsönös kérések
- Családi szobor, fotó, rajz
- Határozottan eltérő feladatok a szülőknek és a gyermekeknek
- Szülőknek és gyermekeknek egyaránt hangsúlyozzuk az egyedül eltöltött idő értékét
- Mindenkinek legyen módja saját késztetéseinek követésére
- Megerősítjük az elkülönülés és a saját területi igény szükségletét (pl. zárt ajtók, családi feladatok,
személyes feladatok, felelősségek)
- Megerősítjük a szülők szerepét gyermekeik fegyelmezésében (autonómia és kontroll kérdése).
- Ösztönözzük a szülőket, hogy kortársaikkal, vagy szakértőkkel beszéljék meg a problémáikat, ne
a gyerekeket vonják be.
 60

- Támogatjuk a szülőket abban, hogy el tudjanak távolodni az „éberen őrző” szereptől.

- Javasoljuk a szülőknek, hogy minél kevesebbet avatkozzanak bele gyermekeik dolgába.
- Biztatjuk a szülőket, hogy engedjék meg gyermekeiknek, hogy saját életkoruknak megfelelően
viselkedjenek.
- Segíthetjük a szülőket, hogy a gyermekek életkorának megfelelően alakítsák ki a viselkedés
követelményeit és a gyermeki felelősséget.
- A családi struktúra kényszereinek megfelelően egy családtag csupán bizonyos viselkedési és
kommunikációs módokat fejleszt ki, másokat elnyom. A strukturális terapeuta a személyek latens
oldalát próbálja felfedni, melyek az adott kontextus által elnyomottak (pl. 12 éves lány, mint
idősebb testvér; gyenge apa, mint aktív, tisztelt vezető; gyenge anya, az apa távollétében stb.).
- Házi feladatok adása
 61

9 Stratégiás család terápia

STRATÉGIAI ÉS SZISZTÉMÁS TERÁPIÁK

Tulajdonképpen minden terápia stratégiai, ha van célja.

A „stratégiai” jelző azt jelenti, hogy a terápiának a változás produkálásához terve van, mely
elég komplex lehet.
Madanes: a felelősség a terapeutáé, hogy stratégiát tervezzen a kliens problémáinak
megoldására.
A változás érdekében kommunikációs eszközöket használnak.

Kezdet: Haley – A pszichoterápia stratégiái (1963)

A stratégiai és szisztémás (rendszerszemléletű) terápiák szerint másodrendű változásra van

szükség (Watzlawick).
Ez a nézőpont megváltoztatását és a családi rendszer alapvetőbb változását célozza.
Ehhez újrakeretezés (reframing) kell.

A stratégiai terápiáknak két fő irányzatuk van:

Mental Research Institute (Watzlawick, Don Jackson, Haley, stb.): Palo Alto
Haley (1923-2007) és Madanes irányzata: Washingtoni Iskola (Családterápiás Intézet)

Közös elméleti gyökerek:

Bateson, Palo Alto
Kommunikációelméleti kutatások
Milton H. Erickson szerepe:
Nem konvencionális terápiás intervenciók

A stratégiai módszerek I.

A következő stratégiai módszereket alkalmazzák a leggyakrabban:

1. Újrakeretezés, beleértve a pozitív konnotációt.
2. Metaforikus kommunikáció.
3. Paradoxonok.
4. Rituálék vagy más feladatok előírása.
5. A terápiás tehetetlenség kinyilvánítása.
6. Vég nélküli terápia előírása.

A stratégiai módszerek II.

7. Humor használata.
8. A konzultációs csoport, reflektív team „görög kórus”-ként való használata.
9. Tanácskozás, nyílt megbeszélés.
 62

10. A probléma externalizálása.

11. Sztori-terápia.
Újrakeretezés (reframing) és pozitív konnotáció

Nem a tüneti viselkedést értelmezzük pozitívan, hanem a mögötte lévő szándékot.

A paradoxonok előírásának előfeltétele a pozitív gondolkodás.

Metaforák
Lehetnek történetek, anekdoták, viccek, analógiák, metaforikus jelentést hordozó feladatok,
rituálék, tárgyak (pl. a családi titok megjelenítésére zárt boríték), művészi metaforák (képek,
szobrok, Lego-játékok).

Paradoxonok alkalmazása
A tünet felelősségét a családra ruházzák át. Konfrontatív családokkal lehet használni.
Frankl: a paradox intenció módszere is ilyen.
Ezeket akkor használják, ha a direkt módszerek nem sikeresek.

A következő diszfunkcionális tranzakciókat írták le, melyekre a paradoxonok különösen

alkalmazhatók:
• kifejezett harc, együttműködési zavarok, rigiden ellenálló család;
• „oszd meg és uralkodj” elve alapján a szülőket megosztó tizenévesek;
• leminősítő kommunikációk (inkonzisztenciák, ellentmondások, rejtett állítások, stb.).

A családot be kell vonni a terápiás folyamatba, a paradoxonok használatát a családnak el kell

fogadnia.

Weeks és L'Abate 5 alapelvet írt le a paradoxonok alkalmazására:

1. alapelv: az új tüneteket pozitív újrakeretezéssel kell ellátni.

2. alapelv: a tünetet a család egy másik tagjához kell kapcsolni.
3. alapelv: meg kell fordítani a tünet vektorát.

4. alapelv: elő kell írni és szabályozni kell a paradoxonokat. A terápia során inkább
intervenciók sorozata szükséges, mint egy beavatkozás. Az ajánlott sorrend a következő:
a/ Pozitív reframing
b/ Tünetelőírás
c/ Visszaesés megjóslása
d/ Visszaesés előírása.
5. alapelv: a paradox előírásnak kényszerítenie kell a kliens(ek)et arra, hogy a feladatra
valamilyen cselekvéssel reagáljanak.

Haley 8 lépést javasolt a paradoxonok adásakor:

1. Olyan viszonyt kell kialakítani a klienssel, mely változás előidézésére irányul.
2. A problémát világosan meg kell fogalmazni.
3. Világos célokat kell kitűzni.
4. Tervet kell ajánlani. Meg kell okolni a paradox útmutatást. Lehet, hogy a tünet
fenntartása vagy erősítése azért szükséges, mert azt elhagyni túl kockázatos lenne a
többi családtag számára.
 63

5. Mindenki leértékelendő, aki a probléma szakértője. Lehet sugalmazni például, hogy a

tünethordozó egyensúlya felborulna, ha a tünet megszűnne. Vagy dicsérni lehet az
önfeláldozásáért.
6. Paradox utasítás adása a következő lépés.
7. Megfigyeljük a választ. A terapeuta tovább bátorítja a nemkívánatos viselkedést,
különösen akkor, ha javul a tünet. A terapeuta öröme rejtett maradjon a javuláskor.
8. Nem szabad hitelt adni a változásnak, mihelyt bekövetkezik. Szkepszisre van szükség.

Egyszerű módszer a tünetelőírás.

Azt is elő lehet írni, hogy a tünet a terápiás ülés alatt forduljon elő.
Legtöbbször ilyen körülmények között a tünet nem fordul elő. Pl. a veszekedés időtartamát
meghatározhatjuk. Vagy magnót tarthatnak készenlétben, hogy bármikor felvegyék az adódó
veszekedést. A magnó ilyenkor a terapeutát jelképezi.
A paradoxon új helyzetet jelent, a családot új válaszra készteti.

Rituálék és feladatok
Ezek is serkenthetik a változást. Új rituálék nyújtása, a régiek megváltoztatása erős
változásgerjesztő eszköz lehet.
Wolin és Bennett a családi rituálékat a következőképp osztályozta:
1. családi ünnepek (pl. esküvő),
2. családi tradíciók (pl. nyári vakáció),
3. családi interakciós minták, melyeket gyakran tudatosan terveznek (pl. rendszeres
étkezési idők, gyermekek lefektetése).
A rituálék terápiás hatását elemezve Sutcliffe a következő célokat írta le:

Kompetenciát nyújt.
Ügyességet fejleszt.
Szerepeket definiál.
Hierarchiát létesít.
Elvárásokat befolyásol.
Megváltoztatja a kommunikációs mintákat.
Fejleszti a támogató, segítő rendszereket.
Provokálja a sztereotípiákat.
Jutalmat vezet be.
Elősegíti a közeledést vagy provokálja az összemosódást.

A feladatoknak gyakran rejtett (szimbolikus és metaforikus) jelentéstartalmuk is lehet.

A rituálék, feladatok gyakran stratégiai tervek részei lehetnek.
A rituálék segítik az embert a fejlődési fokozatok közti átmeneteknél (pl. átmeneti rítusok,
törzseknél beavatási szertartások, stb.).

A rítusok a terápiás folyamat bármely állomásánál használhatók, még a befejezésnél is.

Adhatunk a klienseknek valamit búcsúzáskor, ami ránk emlékezteti (pl. egy anorexiás
családnak egy kiwit és egy krumplit adtak, amit ők otthon a hűtőszekrényben tároltak).

Selvini-Palazzoli a rítusokat páratlan és páros napokra is felosztotta.

Pl. az egyik nap az apa döntött a gyermekről mindenben, a másik nap az
anya. Ez az jelentette, hogy minden nap döntött valaki a gyermekről.

A terápiás tehetetlenség kinyilvánítása

 64

Ez akkor lehet jó, ha a család és a terapeuta szimmetrikus viszonyba van zárva.

Ekkor minden intervenciót blokkolnak, ezért a szimmetrikus konfliktus ereje állandóan nő.
Az időzítés fontos, túl korán nem szabad élni vele. Elkerüli azt is, hogy a terapeuta a változás
kezdeményezője legyen.
Ekkor komplementer viszony kezdődik a terapeuta és a család között.
A terapeuta átadja a kontrollt a családnak.
Kihívás az ellen, hogy reményteleneknek tartsák őket.

Vég nélküli terápia előírása

Krónikus és nehezen változtatható tünetet deklarálnak.
Hasonló az előző intervencióhoz.

A „görög kórus”
Reflektív team, mely egyirányú tükrön keresztül nézi az ülést, és üzeneteket küld a terápiás
szobába.

Az üzenetek típusai Peggy Papp szerint:

• Támogató üzenetek.
• Közvélemény-szavazás: a terápiás változás esélyét becsülik, szavazzák meg. Ez
kihívást jelent a család számára.
• Meglepetést és zavarkeltést célzó üzenetek.
• Olyan üzenetek, melyek ellentmondanak a terapeuta nyílt véleményének. Itt tehát
terápiás szakadék lehet, mely változást provokál.
• Tanácsadó üzenetek a család – terapeuta körön kívülről. Ezek az újrakeretezésben
segítenek.
Egyetemisták számára is jó ez a forma, mint tanulási lehetőség.

Vita, nyílt tanácskozás

Ez a „görög kórus” fejlettebb változata.
Az ülést vezető terapeuták és a team nyílt megbeszélést tartanak a család előtt.
A család meta-helyzetből figyel, ez új perspektívából új megoldásokat nyújthat számukra.

White és Epston: a problémák externalizálásának a következményei:

• Csökkenti a konfliktusokat a személyek között, különösen arról, ki felelős a
problémáért.
• Csökkenti a kudarcérzést, melyet a családtagok ezért éreznek, mert a probléma még
fennáll.
• Megkönnyíti az utat a kooperációra hajló családtagok között. Együtt harcolnak a
probléma ellen.
• Új lehetőségeket nyit meg a személyek számára, hogy életüket és viszonyaikat
visszavonják a problémától.
• Felszabadítja a személyeket, hogy hatékonyabb megközelítést találjanak „halálosan
komoly” dolgokra.
• Dialógusra, nem monológra teremt lehetőséget a problémáról.

Sztori-megközelítés
Narratív formában előadott metafora. Ez direkt is lehet.
Pl. levelet lehet írni a hiányzó családtagnak.
Képzelet, kreativitás, fantázia kell hozzá.
 65

Mesék születhetnek, hogyan viselkedett a „Tigriskirály” hasonló helyzetekben. Ericksonnak

ilyen volt a "barátom, John".

STRATÉGIÁS IRÁNYZAT

Nincs egy kiemelkedő elméletalkotó-több párhuzamos csoport hozta létre ezt az irányzatot
 MRI- BTC- 60-as évek
 Jay Haley, Cloe Madaness- 70-es évek
 BTP: Peggy Papp, Olga Silverstein

Elméleti háttér:
 Palo Alto- Bateson : homeosztazis
A tünetnek adott kontextusban egyensúly fenntartó funkciója van
 Milton Erickson sajátos paradoxonokra alapuló hipnózis technikája.
A család ellenállását a terapeuta nem legyőzni akarja, hanem felhasználni a változás
érdekében.

Az irányzat jellemzői:
 Tünet centrikus
 Változás orientált
Tünet a nem megfelelő probléma megoldási kísérletekből származik.
A terapeuta feladata speciális stratégiák kidolgozása a változás előidézésére.

 Fontos a terápiás szövetség kialakítása

 A terapeuta kezdeti hipotézisére intervenciót épít, majd a megfigyelt reakciók alapján
módosít
 Figyelmét arra irányítja, hogy mit szabályoz a család életében a tünet, hogyan járul
hozzá a patológiás egyensúly fenntartásához
 Ismétlődő interakciós mintákban próbálja megragadni a tünet funkcióját

 Direktívák adás az ülések során

 - együttműködésre alapuló intervenciók: interakciós láncok megszakítása, hierarchia
viszonyok megváltoztatása
 Indirekt direktívák:
 -ellenállásra alapuló intervenciók: látszólag ellentmondanak a terápia céljának –
paradox instrukciók

A paradox instrukció lépései:

 A tünet átcímkézése, pozitív átértelmezése- a szándék pozitív!!
 A tünet előírása: a terapeuta előírja mikor milyen körülmények között produkálják a
tünetet, mindig az egész rendszerre vonatkozik !
 A tünet és a rendszer összekapcsolása
 Visszatartás: a visszaesés bejóslása, a változás lassítása

A paradox instrukció jelentősége:

 Előírva az interakció elveszíti tünetképző erejét. A játék titkos szabályai napvilágra
kerülnek, a családtagoknak felelősséget kell vállalni tetteikért, nem lehet ugyanúgy
folytatni, mint korábban.
 Önmagában a tünetelőírás nem elégséges a paradox instrukcióhoz , a többi lépés is
szükséges
 66

A paradox instrukció változatai:

 Hasított üzenetek- görög kórus
 Megpróbáltatás terápia: nehezebb legyen fenntartani a tünetet, mint elhagyni
 A tünet színlelése

A családterápia alapjai, 10. tétel - A

rendszerparadigma jellemzői
A rendszer egymással kapcsolatban lévő, egymás működését kölcsönösen befolyásoló
elemek egysége.
A rendszerszemlélet: az ismereteket rendszerező elv, amely a jelenségeket, személyeket
nem önmagukban, hanem egymással és környezetükkel összefüggésben tanulmányozza.
Ez a paradigma bármely összefüggő, egymással kölcsönhatásban lévő elemek által
meghatározott egységre alkalmazható.

A rendszerszemléletű gondolkodás alapelvei:

 A megfigyelt történés többféle módon is megérthető, mert az eseményeket különböző
összefüggéseikben tekinthetjük, és mindegyik más-más jelentést ad az eseménynek.
 A rendszerszemléletű gondolkodás feltételezi, hogy a személy hiedelemrendszere és
viselkedése közt összefüggés van. Azért viselkedünk adott módon, mert azt hisszük,
hogy az a legjobb.
 A rendszerszemléletű gondolkodás szerint a megfigyelő is része a rendszernek. Amit
megfigyel az az ő saját konstrukciója, amit a közte és a rendszer más tagjai között
létrejött kölcsönhatás is befolyásol.

A rendszerszemléletű családterápia nem a tünethordozó egyént tekinti a kezelés

tárgyának, hanem a családot. Alapfeltevése, hogy a család pszichológiai egység, a
kölcsönösen egymásra ható családtagok rendszere teremti meg az egyének fejlődésének
feltételeit, illetve befolyásolja a működésüket. Ezért a családterapeuták a tünetet nem csak
az érintett családtag szempontjából vizsgálják, hanem úgy értékelik, hogy azok egyben a
család működési zavaraira mutatnak. A családterapeuták szükségesnek tartják az egész
családot bevonni a terápiába, hogy a tüneteket képző és fenntartó, tudatos és tudattalan
interakcióban is történjen változás.
A nem rendszerszemléletű gondolkodás a tünetet úgy írja le, mint az egyén válasza a
változó viszonyokra, körülményekre. De abban a pillanatban, amint a környezet válaszol a
tünetviselkedésre, a viselkedés a rendszer részévé válik, és megindul egy új egyensúlyi
állapot megteremtése. A tünetet a megfigyelő rendszer minősíti. A problémás viselkedést
megfigyelő és leíró családtagok (és a terapeuta) is részévé válnak a probléma megoldását
célzó rendszernek. Ez a rendszer egy kölcsönösen egymásra ható mintázatot ír le a
problémásnak címkézett viselkedés és az ennek megoldására irányuló kisérlet között. A
rendszerszemléletű gondolkodás szerint a probléma feloldásához fel kell tárni a különböző
kapcsolatokat a rendszerben, amelyek a probléma által meghatározott mintázathoz
kötődnek, vagy támogatják azt.
 67

1. A családi rendszert a környezetétől határok választják el.

A rendszer szerves része a környezetének, állandó dinamikus kölcsönhatásban áll vele.
Az élő rendszerek hierarchikus rendezettségűek. A vizsgált rendszer rendszerint
alrendszere egy nagyobb rendszernek, ugyanakkor maga is alrendszerekre osztható. A
határok megjelölése elvi, a meghúzandó határ a vizsgáló igényeitől függ.
A rendszeren belül is határok választják el az egyes alrendszereket. Az alrendszerek
gyakran funkcionális egységek mentén különülnek el, pl. szülői alrendszer, gyermeki
alrendszer. De szinte bármi válhat alrendszerképző erővé, pl közös élmények, titkok

A határok meghatározzák az egységek egymáshoz való viszonyát is. Az egyes tagok és

alrendszerek interakcióját a határok szabályozzák.
A határok lehetnek világosak és átjárhatók, ami biztosítja a családtagok autonómiáját,
illetve az alrendszerek különállását és ugyanakkor a kommunikáció szabad áramlását
is. Azonban ha túl átjárhatók a határok, akkor az a biztonságérzet rovására megy, és
nehezebb az alkalmazkodás.
Merev határok esetén a tagok túlságosan elkülönülnek egymástól, nem történik
elegendő információcsere a környezettel, ez a rendszer stagnálásának veszélyét
hordozza. A merev határ stabilitást, állandóságot biztosít, azonban gátolja a fejlődést,
megakasztja a változást.
Az elmosódott határok túlzott bevonódást eredményeznek, a rendszer beleolvad a
környezetébe, elveszíti identitását.

2. A család félig nyitott félig zárt rendszer

A család nyitott a környezete felé, kapcsolatot tart a rokonokkal, barátokkal, részt vesz
közösségi programokon vagyis képes infot cserélni a környezetével, alkalmazkodni a
külső, belső változásokhoz, és képes a környezetére hatást gyakorolni . Ugyanakkor
megtartja saját identitását, követi saját céljait, megvédi érdekeit.

3.
4. Nonszummativitás elve
A rendszer több mint az elemek összessége. A család nem azonos a tagok
összességével.
Az elemek egyenkénti ismeretének összessége nem foglalja magában a rendszer
teljességének ismeretét, mert az elemek egymásra hatása, egymás működésének
befolyásolása lényeges tulajdonsága a rendszernek.
ABC nem egyenlő A+B+C

5. Ekvifinalitás
Minuchin vélekedése szerint minden tag egy sajátos helyzetet, szerepet foglal el, egy
bizonyos funkciót teljesít az adott rendszerben. Ezek a szerepek nem személyhez
kötöttek, felcserélhetők, a lényeg, hogy a szabályoknak megfelelő viselkedési láncok
lefussanak. A minta állandósága a család organizációjában van, és nem abban, hogy
éppen ki viszi a szerepet.

6. Kommunikáció – nem lehet nem kommunikálni

Bateson azt mondja „lehetetlen a kommunikáció elkerülése”. Mivel a kapcsolati
kontextusban minden magatartás kommunikáció, a magatartást pedig nem lehet
elkerülni, ezért nem lehet nem kommunikálni. Még ha valaki kívül is van egy
 68

helyzeten, akkor is vannak a reagálásának minimális jelei, és többnyire a rendszer

tagjai nagyon is jól ismerik egymásnál ezeknek a jelzéseknek a jelentéseit. A válasz
elmaradása is jelentőségteljes üzenet.
A kommunikációnak a tartalmi aspektusa mellett viszonyszabályozó aspektusa is
fontos.

7. Cirkularitás
A rendszerekben az ok okozat kört alkot, ezt nevezzük cirkuláris (körkörös,
rendszerszemléletű) okságnak. (Ha az időtengelyt is figyelembe vennénk, akkor
spirálisnak kellene nevezni.) A folyamatos kölcsönhatás következtében, folyamatosan
hatnak egymásra a tagok és minden tag változása magával hozza a többi tag és az
egész rendszer változását.
A rendszerszemléletű gondolkodás a teljes folyamatra összpontosít és nem osztja fel
okra és okozatra.
Jellemző kérdés a miért helyett a hogyan. Hogyan hat rá, hogyan befolyásolja?

8. A családok életét szabályok irányítják.

A rendszer/család működését szabályok határozzák meg, ezek lehetnek ’kimondottak’,
tudatosak illetve nem tudatosak, hallgatólagosak. Többnyire az előző generációkból
származnak ezek a szabályok. Az ismétlődő interakciók, viselkedési mintázatok
alakulnak szabályokká, meghatározva a rendszerben történő folyamatokat.

9. Homeosztázis, morfosztázis - morfogenezis

Az élő rendszer önszabályozó, dinamikus egyensúlyra törekszik. Az önszabályozást a
rendszerben működő energia 2 egymással összefüggő, egymást kiegészítő mozzanata
hozza létre.
 Morfosztázis (az állandóság, a stabilitás megtartására irányul)
 Morfogenezis (a változást idézi elő)

A két energia működése a visszacsatolás jelenségében megfigyelhető, ami a rendszer

reagálása valamely változásra. A pozitív visszacsatolás a rendszerben változást okoz, a
különbség eszkalálódását, míg a negatív visszacsatolás a rendszert a változás előtti
állapot irányába mozdítja. Fejlődőképes élő rendszerben a két egymást kiegészítő
energia egyensúlyban áll, reagálva a külső és belső változásokra. Kevésbé jól működő
rendszerben az egyensúly eltolódhat. Ha a morfosztázis az erősebb, a rendszer
fejlődése stagnál, esetleg leáll. Ha viszont a morfogenezist nem egyensúlyozza a
stabilitást szorgalmazó morfosztázis, a rendszer elveszti identitását, beleolvad a
környezetébe.

A család is, mint rendszer a dinamikus egyensúlyi állapot fenntartására törekszik. A

családi normák biztosítják a családi rendszer állandóságát. A feed back
mechanizmusoknak köszönhetően a kimozdulásokat komplementer viselkedések
kiegyenlítik, így az alapszabályok változatlanok maradnak. Azonban a normatív és
paranormatív krízisek, a külső és belső körülmények változása következtében a
szabályoknak, normáknak is változni kell, hogy új egyensúlyi állapot jöhessen létre.

Minden családterápiás irányzat implicite tartalmazza a rendszergondolatot, közös

nevező, hogy a családot meghatározott pszichológiai egységnek tekintik, amelyben a
családtagok kölcsönösen befolyásolják egymást illetve, hogy a család nyitott a
 69

szociokulturális környezet felé. Mélyreható különbségek nincsenek az irányzatok

között, hangsúlybeli eltérések vannak, hogy hogyan írják le a családot, hogyan
akarnak változást létrehozni. Egymást nem kérdőjelezik meg, nem különülnek el, nagy
nemzetközi kongresszusokat közösen szerveznek.

Felhasznált irodalom:
Bíró S., Komlósi P. szerk.: Családterápiás olvasókönyv I. Animula, 1989.
Székely I.,Tárgykapcsolat elmélet családterápiában, Családterápiás sorozat 10, Animula 2003.
Barát Katalin interneten elérhető vázlata és óra jegyzet
 70

11 A CSALÁDTERÁPIA FŐBB MODELLJEI

(Froma Walsh)

Minden irányzat kialakította a saját elképzelését a család normális működéséről (A),

a diszfunkciók mibenlétéről, a tünetekről és azok hátteréről (B), valamint a terápiás
beavatkozás lehetséges céljairól, módjairól, eszközeiről (C).

Strukturális családterápia
( Jeles képviselői: Minuchin, Aponte, stb.)

A. Normális műküdésről
- A határok világosak és egyértelműek.
- A hierarchiát az erős szülői alrendszer jellemzi.
- A rendszer rugalmas és optimálisak alábbiak:
- autonómia és egymástól való kölcsönös függés,
- individuális fejlődés és a rendszer működésének fenntartása
- folytonosság és adaptív újrastruktúrálódás, amely igazodik a változó belső(fejlődési)
és külső (környezeti) igényekhez.

B. A diszfunkciókról, szimptomákról.

A szimptomák oka az aktuális családi (strukturális) egyensúlyvesztés, amelynek területei

- A hierarchikus felépítés és a határok működésében kialakuló zavar.
- A változó igényekre való elégtelen, inadekvát reagálás.
- Koalíciók ( kerülőutas megoldások, amelyekben külső személyre vetítődnek indulatok,
vagy a trianguláció, amelyben kettő egy ellenében szövetkezik, stb.)

C. A terápiás célokról.
A családi struktúra átszervezésétől várják a diszfunkciók megszűnését.
- Megváltoztatni a családtagok relatív pozícióját, azért, hogy megváltozzon a hibás pattern és
erősödjön a szülői alrendszer a hierarchiában.
- Kialakítani világos és felxibilis határokat.
- Mobilizálni hatékonyabb, újfajta viselkedési patterneket.
Stratégiás irányzat
( Jeles képviselői: Palo Alto-i iskola ( Jackson, Watzlawick, Haley, Bateson )
Milano-i iskola, (Selvini-Palazzoli, Boscolo, Checchin, Prata)

A. A Normális működésről.
- Flexibilitás
- Gazdag viselkedési repertoár a problémák kezeléséhez ill. az életciklus változásaihoz.
- Világos szabályok a hierarchia irányításához.

B. A diszfunkciókról/szimptomákról.
A problémák sok-okúak és a családi rendszer maga tartja fenn a szimptomákat.
A szimptoma egy kommunikatív akció az „interakciós patternbe” ágyazva.
 71

- Sikertelen probléma-megoldási kísérletek.

- Alkalmazkodási képtelenség az életciklus-váltásokhoz.
- Rosszul működő hierarchia ( háromszögek, koalíciók , stb.)

C. A terápiás célokról.
- Csak a fennálló problémák megoldása, amelyhez bizonyos viselkedésileg meghatározott
problémákra, mint célkitűzésekre irányul.
- Megtörni a rigid feed-back kört.
- Megváltoztatni a tünetfenntartó viselkedési/kommunikációs szekvenciát(pattern), hogy új
kimenetele legyen.
- Világosabb hierarchiát határozni meg.

Családi szisztémás szemlélet

Boweni irányzata

A. A normális működésről.
- A self differenciálódása.
- Intellektualitás és emocionalitás egyensúlya

B. A diszfunkciókról/szimptomákról.
A szülői családdal kapcsolatban maradásnak károsító hatása van e családok működésére.
- Alacsony szintű differenciálódás.
- Szorongás, erős reaktivitás.
- Családi projekciós folyamatok
- Trianguláció

C. A terápiás célokról.
( „Kőhalmazból letisztítani az egyes köveket, majd a házat újraépíteni” )
- Differenciálódás elősegítése ( énerősítés)
- Kognitív működés erősítése (tudatosítás)
- Érzelmi reaktivitás ( felvállaltatni)
- Kapcsolatok módosítása a családi rendszeren belül: háromszögek megszűntetése
a kapcsolati elakadások javítása
a projektív folyamatok tudatosítása

Experimentális irányzat
( Jeles képviselői: C.Whitacker, V.Satir )

A. A normális működésről.
- Önértékelés: magas
- Kommunikáció: világos, konkrét, őszinte,
- Családi szabályok: rugalmasak, emberségesek, alkalmazkodóak.
- Társadalmi kötődések: nyitottak, reményteliek, fejlődés-centrikusak.
- A család struktúrája és élmény-közössége terén számos fontos aspektus.
B. A diszfunkciókról/szimptomákról
A szimptomák nemverbális üzenetek, amelyek az aktuális kommunikációs diszfunkciókra
való reakciók a rendszeren belül.
 72

C. A terápiás célról
- Egyenes és világos kommunikáció
- Egyéni és családi növekedés a közvetlen élmény-megosztáson keresztül.

Pszichodinamikus irányzat
( Jeles képviselőik: Ackerman, Böszörményi-Nagy, Framo, Stierlin, Scharff , Slipp, stb.)

A. A normális működésről:
- A szülői személyiségek érettek és kapcsolatok jól differenciáltak.
- A kapcsolatok percepciója a jelen realitásán, nem a (múlt) projiciálásán alapul.
(Böszörményi a „kapcsolati egyenlőséget/egyenleget” figyeli.)
( Lidz szerint előfeltételek: a szülői koalíció és szex-vonatkozású szerepek, valamint a
generációs határok kialakulása.)
B. A diszfunkciókról:
- A tünetek, amelyek zömmel a családtagok projekciós folyamatiból származnak, a szülői
családból hozott meg nem oldott konfliktusokból és veszteségekből táplálkoznak.
C. A terápiás célról:
- Insight a szülői családból hozott konfliktusokra és veszteségekre.
- A családi projekciós folyamatok feldolgozása.
- Kapcsolatok rekonstrukciója ill. építése.
- Egyéni és családi növekedés.

Székely Ilona: Kapcsolatainkban létezünk

Böszörményi-Nagy Iván kontextuális terápiájának rövid ismertetése
in: Pszichoterápia IX. évf. 2000. 437-444. old.

Készítette: Lukács Liza – Túry Ferenc

Böszörményi-Nagy Iván (a továbbiakban: BNI) az 1960-as években fejlesztette ki sajátos

családterápiás eljárását.
Egyedi jellegét annak köszönheti, hogy az emberi kapcsolatok egzisztenciális dimenzióját
helyezi érdeklődése középpontjába és nem az egyén pszichológiai folyamatait vagy a család
interakciós struktúráját – bár ezeket is figyelembe veszi.
Kiindulópontja: a kapcsolati etika fogalma

SZEMLÉLETI MEGKÖZELÍTÉSÉNEK FORRÁSAI:

1. Tárgykapcsolat-elmélet

BNI kezdetben klasszikus pszichoanalízisben kapott képzést, majd a tárgykapcsolati

elméletben megragadta a figyelmét a minden későbbi kapcsolat mintájaként szolgáló
ŐSKAPCSOLAT (anya-gyermek kapcsolat) és ennek analógiájaként a páciens-terapeuta
kapcsolat.
 73

A tárgykapcsolat-elmélet alapfogalmai: én, tárgy, belsővé tétel, belső self-tárgy stb.

BNI úgy vélte, hogy ez az elméleti keret alapot ad a családban lévő tudatos és tudattalan
kapcsolatok feltérképezésére.

2. Martin Buber egzisztenciálfilozófiai antropológiája

Bubert a lét problémája foglalkoztatta, az a kérdés, hogy mi tartja össze az emberi

kapcsolatokat.

Filozófiájának egyik tétele, hogy létezik egy természetünkben rejlő, generációkon keresztül
kialakult mindenkire érvényes kapcsolati alapelv, ami abból következik, hogy
egzisztenciálisan egymásra utaltak vagyunk. Ez az „igazságosságra épülő emberi rend.”
Buber szerint ez mind személyes jólétünknek, mind az emberi nem túlélésének az alapja,
amelynek lényege az igazságosság, kölcsönös hitelesség és az egymásért vállalt felelősség.

Buber másik központi fogalma a dialógus. Jelentése: saját létünknek szüksége van egy másik
ember létével való, egymás érdekét támogató, hiteles kapcsolatra. Ez egy olyan
egzisztenciális jelentés, amelyben az Én teljes nyitottsággal megnyilatkozik a Te felé és
ugyanakkor nyitott a Te megnyilatkozásainak a fogadására; egy olyan kétpontú helyzet,
amelyet az Én és Te kölcsönösen képes nem csak a saját, de a vele szemben lévő másik
szempontjából is megélni. Ez egymás létét optimálisan támogató alapállás.
BNI a Buber által megfogalmazott Én-Te találkozásban látja a fejlődés és a gyógyulás
rejtett erőforrásait. Ez terápiás munkájának sarokköve: igazságos, kölcsönösen hiteles
viszonyok felé vezeti a hozzá fordulókat.

A KONTEXTUÁLIS TERÁPIA FOGALMAI

Összességében elmondható, hogy mind egyedi, mind kapcsolati vonatkozásokat tartalmaznak.

A kontextuális terápia alapvető tétele: kölcsönösen igazságos, hiteles, egymásért

felelősséget vállaló kapcsolataink biztosítják számunkra egészséges fejlődésünket, személyes
jólétünket és közösségeink túlélését.

1. Kapcsolati etika

Társas lények vagyunk egzisztenciálisan  egymásra vagyunk utalva  az a rendeltetésünk,

hogy igazságossággal, kölcsönös megbízhatósággal, egymásért való felelősségvállalással
tartozunk egymásnak. Ezt a kölcsönös elkötelezettséget (illetve ennek hiányát) nevezi BNI
kapcsolati etikának, amelyet létünk, személyiségfejlődésünk, családi és társadalmi
kapcsolataink meghatározó tényezőjének tart. Ez társas létünk jellegéből fakadó tudatos és
tudattalan dinamika.

Ez az a kontextus, amire BNI tanulmányait és terápiás munkáját alapozza.

Minden tünet, pszichológiai rendellenesség, kapcsolati zavar, társadalmi probléma esetében
megtalálható a kapcsolati etika sérülése illetve mellőzése.
A kapcsolati etika az a kontextus, amelynek keretében a kontextuális családterapeuták
felmérik pácienseik, családjaik jólétét.
 74

2. Jogosultság, elkötelezettség, etikai egyensúly

Jogosultak vagyunk az életünkhöz szükséges gondozásra és érdekeink tekintetbe vételére,

ugyanakkor elkötelezettek vagyunk a másokról való gondoskodásra és érdekeik figyelembe
vételére.

Jogosultságunk 3 fő forrásból táplálkozik:

1. A szülő-gyermek kapcsolat
2. Családi örökség
3. Érdem

A szülő-gyermek kapcsolat és a családi örökség révén kapott jogosultság és elkötelezettség

lehet pozitív és negatív (rendszerint pozitív és negatív elemeket is tartalmaz) egzisztenciálisan
adott, és egy bizonyos mértékben meghatározza életünket, kapcsolatainkat, sorsunkat is.
 75

Negatív jogosultság Destruktív jogosultság

Rendszerint hiányos, problémás szülő-
gyerek kapcsolatból, a szülő korai
elvesztéséből ered.
Ez esetben a gyermek nem kapja meg azt a
gondoskodást, ami az ő autonóm emberré
fejlődéséhez szükséges.
A személy belső főkönyve egész életén át
hordozza.
Tudattalanul különböző módon nyilvánulhat
meg:
 ami a szülő-gyerek kapcsolatból hiányzott,
azt az itt-és-most felnőtt kapcsolataiban
(rendszerint a házastársától) szeretné
megkapni.
 aki hiányt szenvedett, az csak hasonló
hiányosságokkal tudja saját gyermekét
nevelni.
Akkor jelentkezik, amikor egy szülő durván
méltatlan, kizsákmányoló, bántalmazó,
kiszolgáltatott kapcsolat részese volt.
Az ilyen szülő maga is jogosultnak érzi
magát destruktív tettek elkövetésére.
Nehéz megváltoztatni, mert a bántalmazó
nem ismeri a bűntudatot, nem éli meg, hogy
megsértette az etikai rendet.*
*Az egzisztenciálisan megélt kapcsolati etika
egyensúlyra törekvő dinamikája erősebb az
erkölcsi normáknál!

3. Főkönyv (ledger)

A jogosultság – elkötelezettség viszonyából következik az etikai egyensúly fogalma: az

egymás számára biztosított egzisztenciális szükségletek nyújtása és annak viszonzása
egyensúlyban legyen. Azt vagyunk hajlamosak adni, amit magunk is kaptunk. Az adás-
viszontadás nem csak tudatos, de tudattalan szinten is működik.

Az etikai egyensúly fogalmát BNI a bevételt-kiadást rögzítő számadási főkönyv metaforájával

teszi kézzelfoghatóvá. Ez a kapcsolataink egyensúlyát mérlegelő érzék jogosultságunk és
elkötelezettségünk egyensúlyát jelzi. A személyes belső főkönyv kapcsolataink egyensúlyának
helyreállítására késztet bennünket.

4. Küldetés (legacy)

Családon belüli elvárások, amelyek tudatosak vagy tudattalanok lehetnek.

A küldetés elvárásainak megszegése sérti az előző generációkhoz való hűséget, még akkor is,
ha a küldetés negatív tartalmú.
A terápia során a nem-produktív küldetések feladására irányuló tudatos erőfeszítéseket
tesznek hibáztatás nélkül.
5. Lojalitás

Általános értelme: előnyben részesített kapcsolat.

BNI specifikus értelmezése: a gyermek elkötelezettségét jelenti szülei iránt, akik életet adtak
neki.
A szülő-gyermek kapcsolatban a lojalitás egzisztenciális tény és az is marad az egész életen
keresztül.
Létezik vertikális és horizontális lojalitás.

Lojalitás konfliktus:
 76

- szinte minden felnőtt ember életében kisebb-nagyobb mértékben előfordul

- adott esetben választani kell családi örökségeink, kapcsolataink és életünk más irányú
elkötelezettségei között
- része a legtöbb párkapcsolati konfliktusnak
- a párterápia fontos célja a vertikális és horizontális lojalitás konfliktus megoldása oly
módon, hogy mindkét irányú lojalitás követelményei érvényesüljenek.

Hasított lojalitás:
- amikor mindkét szülő arra törekszik, hogy saját oldalára állítsa a gyermeket, s ezzel a másik
szülő ellen vét
- következménye lehet: magatartási zavar, pszichoszomatikus betegség vagy visszaesés a
fejlődésben

Parentifikált gyermek:
- ilyenkor a gyermek arra van delegálva, hogy szülőként működjön

Láthatatlan lojalitás:
- a személy nem vesz tudomást a vertikális lojalitás következményeiről és az tudattalanul
működik benne

Lojalitás és individuáció

Amikor a szülő-gyermek kapcsolat nem kölcsönös igazságosságon és megbízhatóságon

alapszik, a szülők kihasználhatják gyermekeik lojalitását azzal, hogy saját érdekeiket
helyezik előtérbe, magukhoz kötik és nem engedik önállóvá válni őket.
A gyermek részéről túlzott lojalitásról beszélhetünk, ami ugyanakkor a leválással járó gyász
folyamatának elkerülését jelenti.

5. Ítélőszék: „Ki ítéli meg kapcsolataink korrektségét?”

Magában a kapcsolatban létezik egy ítélőszékhez hasonlító szerep.

A saját álláspont képviselete és a másik álláspontjának mérlegelése, mint folyamat rámutat

arra, hogy az adott helyzetben mi az etikailag helyes magatartás.

Fontos, hogy a családterapeuta ne keveredjen bele az ítélőszék bírói szerepébe!

 77

ÖSSZEFOGLALVA:

BNI szerint kapcsolatainkat alapvetően 4 dimenzió határozza meg:

1. Egy személy létének, adott, meg nem változtatható tényei. Pl.: nemi, faji, nemzeti
hovatartozás, testi vagy szellemi épsége, családi és transzgenerációs örökségek.
Ez meghatározza cselekvőképességünk határait.

2. Pszichológiai tulajdonságok: mentális működés, érzelmi érettség, bizonyos irányú

tehetség, kreativitás stb.

3. Interakciós minták: meghatározzák a családok, közösségek együttélését,

csoportosulásokat, az egymást kiegészítő szerepeket, hatásokat.

4. Kapcsolati etika: a kontextuális terápia sarokköve. Lényege az igazságosság, a

kölcsönösség, az egymásért vállalt felelősség, ami létünk alapkérdése.

Amikor a kontextuális családterapeuta felméri az egyének, családok, közösségek helyzetét,

akkor ezt a 4 dimenziót veszi figyelembe.

A TERÁPIA:

Célja: a kapcsolatok etikai integritásának megerősítése illetve helyreállítása. Ezt a terapeuta

úgy érheti el, hogy felderíti a múlt és jelen kapcsolatokban megélt kölcsönös megbízhatóság
emlékeit. Ezekre a gyógyító hatású erőforrásokra összpontosít és nem a családtagok
kórképeire.

Lényegesnek tartja a megbízhatóság spontán mozzanatait, ezért a kontextuális terapeuta nem

határoz meg otthoni feladatokat.

A terapeuta beavatkozási módja a többszempontú érdekképviselet.

A terapeuta alátámaszt minden olyan mozzanatot, amely a kölcsönös megbízhatóság irányába

vezet. Ezeket a lépéseket hangsúlyozza és őszinte válaszra készteti a másik felet.

Keresi az elhidegült kapcsolatok megújulásának lehetőségét.

Egymás érdekeinek figyelembe vétele, a kölcsönös elkötelezettség BNI szerint fontosabb,

mint akár a negatív, akár a pozitív érzelmek kifejezése. A kölcsönös igazságosság és
megbízhatóság kérdése olyan személyeket is megragad, akiknek empátiás készsége kevésbé
fejlett.
 78

Családterápiás iskolák főbb jellemzőii

Vázlat
Készítette: Kövesdi Andrea

1. Kontextuális családterápia – Böszörményi-Nagy Iván

2. Szimbolikus-élménycentrikus terápia – Carl A. Whitaker
3. Interakciós családterápiás iskolák – G. Bateson, W. Satir
Stratégiás iskola – Jay Haley, M. Erickson
 Strukturális iskola – Minuchin
 Milánói iskola – Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin, Prata
 post-milánói iskola

1. Kontextuális családterápia
Böszörményi-Nagy Iván

Merőben új gondolkodási rendszerben szemléli a családi kapcsolatokat (legalábbis a

pszichológia területén), az emberi kapcsolatok egzisztenciális dimenziójában gondolkodik.

Alapfogalmai:
- Igazságosság,
- Megbízhatóság,
- Felelősségvállallás.

Hatottak elméletére: a tárgykapcsolat elméletek és Buber filozófikus gondolatai, akinek a

kapcsolati alapelve szerint egzisztenciálisan egymásra vagyunk utalva. Az igazságosságra
épülő emberi rend kifejezéssel jelöli ezt Buber.
Hangsúlyozza, hogy a megjelenő bűntudatérzés az elkövetett igazságtalanság
következménye, melyen a következőkkel lehet változtatni:
1. Kétszemélyes kapcsolatban újrakezdett dialógussal,
2. Többszemélyes kapcsolatban érdemszerző cselekvéssel.

Én-Te alapszó képezi nézete szerint a viszony világát! Ebben az Én-Te találkozásban látja
(hiteles dialógus) a fejlődés és a gyógyulás erőforrásait.

Terápiás alapfogalmai:
- Kapcsolati etika,
- Kölcsönös elkötelezettség,
- Jogosultak / elkötelezettek,
- Főkönyv
szülő – gyermek viszonyában,
családi örökség,
érdem.
- Lojalitás,
vertikális, (születés szerinti),
horizontális (kortársak iránt),
 79

hasított ( az a szülő aki saját oldalára igyekszik állítani gyermekét),

parentifikált gyermek (gyermek arra van delegálva, hogy szülőként működjön),
láthatatlan (valaki nem vesz tudomást a vertikálisról, de tudattalanul működik),
revolving state (saját megbántását másnak adja vissza).

Kapcsolataink etikai voltának meghatározói:

Első dimenzió: egy személy létének adott, megváltoztathatatlan volta,
Második dimenzió: pszichológiai tulajdonságok, mentális működés,
Harmadik dimenzió: interakciós minták,
Negyedik dimenzió: kapcsolati etika,
Ötödik dimenzió: ember és a LÉTEZŐ kapcsolata (ez 2000-ben hangzott el először
Szegeden), Isten viszonya (kinyilatkoztató és kölcsönös) az emberhez, amely kölcsönösséget
hoz létre, ez olyan kölcsönösség, ami csak emberek között állhat fenn.

Terápiája:
1. Felderíteni a múlt és jelen kapcsolataiban a kölcsönös megbízhatóság emlékeit,
2. Cselekedetekre irányul a terápiája, nem áll meg a feltárás, belátás szintjén. Arra serkenti a
pácienseit, hogy találjanak ki egymáshoz közelítő hiteles lépéseket.
3. Többszempontú érdekképviselet, mindenki szempontját figyelembe veszi.
4. Alátámaszt minden mozzanatot, ami a kölcsönös megbízhatóság irányába hat.
5. Származási családból hozott sérüléséket igyekszik felderíteni, és tisztázni a negatív
jogosultság gyökereit. De a pozitívumokat mindig kihangsúlyozza.

2. Szimbolikus-élménycentrikus terápia
Carl A. Whitaker (1912-1995)

Nehéz Whitaker munkásságát, terápiás beavatkozásait összefoglalni, mivel már

önmagát is teóriaellenesként jellemezte. Alapvetően saját tapasztalataira épül munkája,
elméleti alapot Melanie Klein, Otto Rank biztosított számára.
A valódi pszichoterápia célját a fejlődésben, növekedésben látja. Nézete szerint az
önmegvalósítás, fejlődés csak emberi kapcsolatban lehetséges. Minél inkább autonóm valaki,
annál inkább tud meghitt kapcsolatokban részt venni.

Nézetei a házasságról:
- Intimitás szükséges,
- Ha nem szexuális, akkor perverzzé válik,
- Szerelemben és háborúban minden megengedett (egymással való szembenállás előfordul),
- Kölcsönösen kiegészítik egymást („tudattalan házasságközvetítő” a tendencia, amivel
kiválasztják a felek egymást),
- Egy élő kapcsolat mindig hullámzik, változik,
- A házasság krízispontokon keresztül fejlődik (első 10-12 év után) megtapasztalják, hogy
nem tudják egymást megváltoztatni.

Szoros kötődés jelének véli:

- Tüneteket, hangulatokat felcserélődve élik meg a felek,
- Szélsőséges, indulatok, érzelmek egymás iránt,
- Szexuális élet aktív,
 80

- Tudnak játszani,
- Elismerik, hogy volt idő, amikor fontosak voltak egymás számára.

Ha egy pár krízisben van Whitaker nem vállal egyéni terápiát, azt mondja, hogy ilyenkor
a terápia a válás felé visz. Csak úgy vállal terápiát, ha mindkét fél megjelenik.
Házasság definíciója: egy úrból és egy úrnőből és két rabszolgából áll, mindez két
személyben.
Családterápia célja: autonómia és individuáció fejlesztése rugalmas szerepek és határok
kialakításával.

Terápiás stratégiák:
1. Hatékonyságának titka a személyes jelenlét. Beavatkozásai a pillanatnyi helyzetből
fakadnak.
2. A belátást nem tartja fontosnak, inkább a kapcsolatok őszinte, mély megélését (vágyak,
fantáziák, érzelmek, szenvedélyek megélése adja az elmozdulás lehetőségét).
3. A keretek pontos meghatározását fontosnak tartja és a terapeuta felelősségének.
4. Sok esetben a második generációt is meghívja. (Ha valaki meghalt, akkor arról fényképet
kér).
5. „Milyen ez a család?” kérdéssel indítja terápiát. Egyébként nem instruálja a terápiás órák
kezdetét, azt tartja, hogy a tudattalan folyamatok szabadabban tudnak így jelentkezni.
Kezdeményezésre inspirálja őket!
6. Nagyon erősen figyeli a nem-verbális reakciókat, háromszögeket, koalíciókat, véletlen
megjegyzéseket és felszínre hozza őket finom formában pl. andekdota, mese, monda, vicc.
7. Kérdései nem az eseményekre irányulnak, hanem a kapcsolatokra. Kapcsolatra irányuló
figyelem!
8. Megváltoztatja a konfliktus struktúráját. Nem engedi, hogy a család egy tagja legyen a
családi projekció tárgya.
9. A tünetet mint fejlődést serkentő jelenséget definiálja.

Kedvenc, sokat használt fogalma: „crazy”, nevezték „crazy-stílusnak” is beavatkozásait.

Terapeutákhoz intézett tanácsok:

- Legyen erélyes a struktúra meghatározásában,
- Ne legyen túlbuzgó, ne osszon tanácsokat, magyarázatokat.
- Ne féljen csöndtől.
- Legjobb motiváció, hogy a terapeuta teljes figyelemmel jelen legyen a találkozón.
- Kezdetben ne foglalkozzon a hozott problémával.
- Legnagyobb veszély a család érzelmi életébe való bevonódás.
- Tanuljunk meg játékosnak lenni!

„A terapeuta csak saját egyéni módján tud gyógyítani, és a páciens csak a maga módján
gyógyul”.
 81

3. Interakciós családterápiás iskolák

G. Bateson

Bateson antropológus, filozófus, akit az állatok interakciós magatartása érdekelt (pl.

medvebocsok, hogyan jelzik egymásnak, hogy játszani, vagy verekedni akarnak). Sok-sok
helyzetet figyelt meg, de különösen a paradox helyzetek keltették fel figyelmét.
Későbbiekben az interakciós iskolák vezető technikai elemévé vált a paradox üzenet (két
egymással ellentétes, logikusan korrekt állítás.
Bateson és társai hívták fel a figyelmet (és tőlük származik az elnevezés) elsőként a
double bind patológias kommunikációra, melyet szkizofrén családokban figyeltek meg.

Palo Alto-i Intézet

Alapfeltevésük volt, hogy a családok magatartását a családi szabályok által vezetett
interakció határozza meg.
Tételeik:
- Mindig kommunikálunk. Nem lehet nem kommunikálni.
- Minden üzenet kifejez egy információt és ugyanakkor egy kapcsolatot alakító tényezőt.
- Metakommunikáció: kommunikáció a kommunikációról. (a kommunikáció egy cirkuláris
folyamat a beszélgető felek között).
- Az ismétlődő interakció kapcsolati mintává válik. (a kapcsolat lehet szimmetrikus vagy
alá-fölérendeltség)

Előforduló patológiás minták:

- Információ elutasítása. „Nincs igazad”
- Az üzenetet küldő személy elutasítása: „nem érdekel, mit mondasz”
- Ambivalens üzenetek (amikor a digitális és analóg szintek ellent mondanak egymásnak)
- Üzenet fogadója nem érti, az üzenetet (elbeszélnek egymás mellett)
- Más-más kontextusból beszélnek,
- Egyik fél a másik nevében beszél.

Legkárosabb a double bind, melynek elemei a következők:

1. Szoros hosszútávú kapcsolat, amiből nem lehet kilépni (pl. szülő-gyerek),
2. Egy parancs közlése digitális szinten,
3. Ellenkező parancs közlése analóg szinten,
4. A két parancs közötti ellentét tagadása,
5. Tiltása annak, hogy a két ellentétes parancs voltát annak fogadója felfedje.

Jellemző beavatkozási technika: paradox terápiás kommunikáció (feladatok, előrejelzések)

Terápiás cél: a magatartást irányító szabályok változtatása!

A palo alto-i intézetből indult ki a többi interakciós irányzat (pl. strukturális, stratégiás,
milánói).
 82

3a. Stratégiás családterápia

J. Haley

A rendszer és a kommunikáció fényében szemlélte a családot Haley. M. Erickson

(hipnotizőr) nagy hatással volt rá és a beavatkozásait tőle tanulta. Gyakran paradox
helyzeteket teremtett a terápia során, melyek a tünetek feloldásához vezettek.

Terápiás célja: a tünet megszüntetése.(a tünet megoldásával a paciens fejlődése is az elvárt

mértékben fog haladni.)

Terápiás munka:
1. Múlt eseményei nem érdeklik, a jelen problémára irányítja figyelmét,
2. Elveti a diagnózis használatát, szerinte a címkézés figyelmet ad a tünetnek, ami nem a
gyógyulás irányába hat.
3. A tünet interperszonális jelentőségét vizsgálja.

Alapfeltevése: az ember természeténél fogva a másikat kontrollálni akarja, mások fölött

hatalom gyakorlására törekszik.

A tünet képződésének és fenntartásának tényezői:

1. Jól működő családokban a hatalmi hierarchia a generációs határokkal jár együtt. Ha ez
elcsúszik, nincs egyértelmű irányítás! (probléma forrása)
2. A koalíciós háromszögeket is meg kell vizsgálni, amennyiben a koalíció generációs
határokat lép át, a tünetképzés elkerülhetetlen.
3. A terapeutának meg kell figyelni a cirkuláris interakció egymást követő lépéseit.

Amikor a terapeuta átlátja a helyzetet, meghatározza az elérhető célt és megtervezi a

stratégiát. Ennek megvalósítása úgy érhető el, hogy az ismétlődő cirkuláris interakciós körbe
egy új lépést épít be (ettől a kapcsolatok módosulását várja).

Terápiában gyakran használt eszközei:

- Paradox instrukció,
- Metaforák.

3b. A milánói rendszerszemléletű iskola

Selvini-Palazzoli, Cecchin, Boscolo, Prata

A milánói munkacsoport 1967-1979-ig dolgozott együtt. Tovább tanulmányozták Bateson

írásait és a következő tételeket építették be gyakorlati munkájukba:
1. A család működését nem csupán a homeosztázis elve irányítja, hanem a negentrópia (?)
elve alapján képes változásra a család. A homeosztázis a családokban a tünetet tartja fenn.
2. Különbségek különbsége (annak a struktúrának a megismerése, amely a családtagok
interakcióját szabályozza): pl. a kistestvértől kérdezi a terapeuta: amikor nővéred nem
eszik, édesanyád és édesapád mit csinál?

A következő technikák jellemezték a milánói iskolát:

 83

1. Hipotézis készítés,
2. Rendszerszemlélet – cirkularitás,
3. Neutralitás
A beavatkozás módszere:
1. Előzetes hipotézis megfogalmazása (telefonos információ, küldő személye stb.)
2. Detektívtükör használata,
3. Szünet, hogy a terapeuták és a megfigyelők megbeszélhessék tapasztalataikat és a
feladatokat,
4. Szünet után a családdal ismertetik az elvégzendő feladatokat,
5. Család távozása után ismét találkozik a terápiás csoport és megbeszélik a tapaszatlataikat.

1979-ben Boscolo és Cecchin Európába és Amerikába indul, és időközben munkájukat

befolyásolták a konstruktivista iskolák, így idővel a poszt-milánói iskolát alapították meg.

Változtatások:
Terápiás céljuk módosult: a terapeuta feladata, hogy olyan kontextust teremtsen, amelyben
a család tagjai szabadon kifejezhetik magukat, gondolataikat és a világról való felfogásukat. A
biztonságnyújtás lett a terapeuta egyik legfontosabb feladata.
A hipotézisalkotás háttérbe szorult.
A neutralitás elvét kiegészítették a kíváncsiság elsajátításával (a terapeuta tehát nem lehet
semleges, hanem aktívan kíváncsi, érdeklődő).
Követőik: K. Tomm, H. Jenkins, T. Andersen, W. Seltzer.

3.c. Strukturális családterápia

Minuchin

Teóriáját a rendszerelméletre alapozta, és megtartotta analitikus irányultságát.

Szegénynegyedben dolgozott és úgy találta, hogy a meglévő családterápiás technikákkal
ebben a közegben nem lehet dolgozni elég hatékonyan (a meglévő technikákat elsősorban
középosztálybeli családoknál alkalmazták)
Meggyőződésévé vált, hogy a családok magatartását az interakciók struktúrája irányítja,
ezért terápiás célja: a családi struktúra megváltoztatása, így hogy a tünethordozó is
tünetmentessé váljon.
Alapfogalmai:
- Struktúra,
- Határok (az interakciókat a határok szabályozzák)
- Háromszögek (generációs határok átlépése esetén tünetképződés következik be).

Beavatkozási technikák:
1. Akció-orientált (eljátszatja a családi probléma mozzanatait),
2. Csatlakozás (terapeuta szinte belép a családba)
3. Nyomonkövetés,
4. Alkalmazkodás (felveszi a család stílusát),
5. Az interakció irányítása, (határozott utasítást ad)
6. Viselkedések bemutatása,
7. Krízis provokálása, (meglazítja a megrögzült struktúrákat)
8. Feladat adása
Ami teljesen új elem Minuchin családterápiás szemléletében, hogy figyelembe veszi a
környezet családra gyakorolt hatását.
 84

A családterápia kialakulása
Mint önálló pszichoterápiás mód, több szálon indult el és a kezdetek visszanyúlnak egészen
az 1930-as évekig. Egymástól független szakterületek szakemberei jutottak el hasonló
felismeréshez. Miszerint: Az egyének viselkedési és emocionális problémáit hatékonyabban
segíthetik, ha azokat az egész család működésével összefüggésben próbálják megérteni és
velük együttműködve változást elérni.
A családkutatástól a családok kezelése felé – az 1950-es évek
A pszichiátria területén:
 túlvédő, túlengedékeny anya patogén hatásai
 Frida Fromm-Reichmann: szkizofrenogén típusú anya
 deviáns gyerekek: a szülők tudattalan agresszív késztetéseit reagálják le

Kibernetika:
 az új korszakot nyitó szemlélet a működési folyamatokra és a szabályszerűségekre
helyezi a hangsúlyt.
 rájöttek, hogy nem csak a mechanikai és biológiai rendszerek általános dinamikai
sajátosságainak elemzése vezet felismerésekhez, hanem az emberi kapcsolatokban
is
 A családok elemzésének, kutatásának új konceptuális keretet adott Bertalanffy
általános rendszerszemléletével (1956): „minden rendszer a maga teljességében
minőségileg új, és más, mint az alkotó elemek tulajdonságainak összessége”
Alapvető kérdés a családok működésére: Hogyan alakítja ki és tartja fenn
működését, illetve mi és hogyan borítja fel ezt a rendet (homeosztázis, családi
egyensúly) A beteg és a normál működést is elemzi.
 Bateson: Palo Alto-i iskola – információ kezelési módok, kommunikációs minták
vizsgálatába kezdtek. Kommunikáció = állandó kölcsönös szabályozási
folyamatok. Szkizofrének kommunikációs mintázatait kezdték vizsgálni családi
közegükben. Felfedezték, hogy minden közlés tulajdonképpen egy válasz egy
korábbi hatásra. Ezért a társas érintkezések során ún. reverberáló körökkel van
dolgunk. A lineáris vagyis ok-okozati összefüggések helyett a család rendszerében
cirkuláris működést feltételez.

Double-bind (kettős kötés) elmélet (Lidz: az apák befolyása legalább olyan fontos!)
A hangsúlyt az egyéni patológiáról a családi diszfunkciókra helyezték át.
A családterápia gyakorlati felhasználásának sürgetése
Az 1960-as évektől olyan intézeteket kezdtek szervezni, ahol a kutatás mellet a gyógyítás
és az oktatás is jelentős szerephez jutott. A rendszerszemléletet bővítette a homeosztázis és
a családi egyensúly fogalmi kerete is Jackson által, az érzelmi növekedés aspektusával
(Satir), a hatalom kommunikáción keresztül való gyakorlásával (Haley)
1970-es évek: Amerikában kialakultak az egymástól elkülönülő családterápiás iskolák, és
kiképző intézetek. Európában is terjedt a családterápiás szemlélet. Kivéve Anglia, ahol a
pszichoanalitikus gyökerek bontakoztak ki a pár-és családterápia.
1980-as évek: A kutatások lecsökkentek, az alkalmazás megnőtt. A családterápia erre az
időre már nem forradalmi módszer, hanem elismert és fontos mentálhigiénés szakterület.
Új teóriák: konstruktivista szemlélet (a valóság nem felfedezett, hanem kitalált); szociális
 85

konstruktivizmus (a tudás elválaszthatatlanul összefügg a hatalommal, s nem azonos az

igazsággal); megoldásközpontú megközelítés (megtervezett lépések, a kivételek keresése,
csodakérdés); lingvisztika (a probléma által meghatározott rendszer nyelvi képződmény,
beszélgetéssel lebontható); narratíva (a valóság történetekben definiálódik, a kérdések
befolyásoló ereje nagy)
A családterápiában változást hozott a milánói csoport. A munkahipotézis és az
intervenciók mellett felismerték a kérdésekben rejlő alakító erőt és a nyelv erejét abban,
hogy másképp lássuk a problémát. Ezzel párhuzamosan került előtérbe a terapeuta
személyiségének kérdése.
1990-es évek: a családterápiás munka középpontjába áll és felerősödik a nemi szerepek
problematikája (feminista családterápiák), emellett érzékeny nem csak a férfi és nő közötti,
hanem más társadalmi egyenlőtlenségekre is. Így a családterápia kikerül az egészségügy
kereteiből a szociális szférába.

A családterápia hazai alakulása

A családterápia hazánkban szoros párhuzamban fejlődött a többi családterápiás irányzattal.
A fejlődés alapvetően a politikai irányzattól függött. 1983-ban létrejött a Magyar
Pszichiátriai Társaságon belül a Családterápiás Munkacsoport. A 90-es évek elején
kezdődött a szervezett képzés, mely a nemzetközi standardokhoz igazodik.

Az ismertebb családterápiás iskolák, irányzatok

A pszichodinamikus és tárgykapcsolati irányzat:
A múltbéli tapasztalatok, élmények, konfliktusok tudattalan rétege hatással van a
jelenbeli kapcsolatok és viselkedés alakulására. Ezek belátása, felismerése, megértése a
konfliktusok csökkenését, a belső és külső viszonyulások változását eredményezhetik.
A terapeuta figyelme elsősorban az egyén pszichikus működésére irányul, ahogyan az a
családi kapcsolataiban megjelenik, azokat alakítja. Segít feltárni, értelmezni majd
feldolgozni. (Érzelmi átdolgozást jelent.)
Ackerman: szerep-komplementaritás elégtelensége (az üldöző, a gyógyító, az áldozat);
előítéletes bűnbakképzés. A terapeutának katalizátorként kell működnie – kialakuljon
érdemi érzelmi megnyilvánulás, ami segít felfedezni az érdemi intimitás új szintjeit.
Kulcsszavai: aktiválni, bátorítani, konfrontálni, támogatni, interpretálni, integrálni.
Skynner: kombinálja a pszichoanalízis, csoportanalízis és szociális tanulás technikáit,
miközben a családot olyan rendszernek tekinti, melynek szüksége van az újra
strukturálódásra. Az aktuális családi problémák hátterében a generációkon keresztül
tudattalanul továbbörökített elégtelen szülőszerep áll. Inadekvát attitűdök, elvárások.
Tudattalan projektív rendszerek. Módszere: „Nyílt-rendszerű, csoport-analitikus”
megközelítés.
Framo: A házaspár/szülők jelenlegi családtagjaikba vetítik a gyermekkorukban kialakult
pszichés tartalmakat, hogy kompenzálják elégtelen gyermekkori kapcsolataikat. Az
intim kapcsolatokat régi szellemek árnyékolják be. (Nézd meg az anyját, vedd el a
lányát mondásunk!)
Stierlin: centrifugális és centripetális családi folyamatok koncepciója. Családterápiás
első interjú modszere.
Scharff: A terapeuta igyekszik belépni a család szubjektív világába, miközben a család
is igyekszik a projektív identifikáción keresztül hatni a terapeutára, hogy az kollúzióra
lépjen tudattalan tárgykapcsolati rendszerükkel. A terapeutának folyamatosan figyelnie
kell saját reakcióit! (Saját múltjának ismerete, önanalízis!)
 86

A tárgykapcsolati terápia:
A jelentősebb múltbéli kapcsolatokból származó belső képzetek vagy pszichés
reprezentációk a jelenben problémás, nem kielégítő vagy eltorzult viszonyulásokat
eredményezhetnek.
Tárgykapcsolati-elmélet és a származási család terápiája (Framo)
a család diszfunkcionális működése a tágabb családi rendszerben gyökerezik;
intervenciós technikákat fejlesztett ki, hogy segítsen a pároknak feldolgozni a
származási családjukból hozott megoldatlan problémáikat; a gyermek
tünethordozó szerepe => Framo kiszabadította a szülőkkel alkotott triangulációból
és kiemelte a terápiából; az ülések célja, hogy feltárják, a származási család
milyen problémáit vetítik rá aktuális családjukra + korrektív élmény a szülőkkel,
testvérekkel
Tárgykapcsolati családterápia (Scharff és Scharff)
terápiás módszerük: az álmokban és a fantáziákban kifejeződő tudattalan
motívumokat hívja elő és vizsgálja, feltárva, hogy a családok története hogyan
viszonyul aktuálisan kapcsolataikhoz; értelmezéseket ad a családnak, belátásra
törekszik, igyekszik feltárni az áttételi-viszontáttételi érzéseket.
technikájuk: az aktuális, egyéni és kapcsolati nehézségek történeti elemzése; a
kötődés alapvető emberi szükségletét és a gondviselőktől való korai szeparáció
romboló hatásait hangsúlyozzák (szorongás elfojtása); megtartó környezet:
résztvevő pártatlanság a terapeuta részéről, melynek célja, hogy valamennyi
résztvevőben a bizalom és a gondoskodás érzetét keltse; alapvető céljuk: a család
tagjai támogassák egymás kötődés, individuáció és fejlődés iránti szükségletüket.

Experimentális/humanisztikus családterápia
Nézeteik a humanisztikus pszichológiára és a fenomenológiai irányzatra épülnek. Az itt-
és-most élményéből kell megérteni az egyén tudatos ön-definiálását, felelősségét a
szabad választásban és a változás alakításában. A terapeuta a jelenre koncentrál, és aktív
facilitátorként új tapasztalásokhoz segíti a családot, hogy fejlődési potenciálját
mozgósítsa.
Satir: kétszemélyes konfliktusos helyzetek, váltakozó szövetségre lép a családtagokkal,
azzal a céllal, hogy a kommunikációt világosabbá tegye a személyiség növekedése
érdekében. A család saját erőforrásaival kell, hogy kapcsolatba lépjen.

Bowen szisztémás irányzata

Elengedhetetlennek tartja az átfogó elméleti/gondolati rendszert: az aktuális problémák
mögött az egyén pszichikus fejlődésének zavarát kereste. Főként a szülői családról való
érzelmi és intellektuális leválást, illetve az én-differenciálódás elégtelenségét. A család
fúzióit a háromszögek határozott megbontásával kezdte csökkenteni. Bowen segít a
családnak kutatóvá válni a saját működésük megértésében.
A családi rendszert alapvetően az érzelmi kapcsolat határozza meg. Elméletének
tartóoszlopa 8 egymásba kapaszkodó fogalomkör:
1. Szelf-differenciálódás: az egyénnek érése és ön-aktualizációja érdekében el kell
szakadnia a származási családjától. Családi kapcsolatok újraépítése.
2. Háromszögek: a család érzelmi rendszerének alapköve a háromszög = két
személy között kialakult egyensúly megomlásakor egy sérülékeny harmadikat
vonnak be feszültségcsökkentőként. A terápia célja a páros kapcsolat
megerősítése és a harmadik fél elengedése.
 87

3. A nukleáris család érzelmi rendszere: a párválasztásban a szülői családtól

hasonló mértékben differenciálódott társat választ magának az ember, akivel
aztán sikerülhet hasonló érzelmi rendszerű családot kialakítani.
4. Családi projekciós folyamatok: Az éretlen szülő valamelyik gyermekét
kiválasztja figyelme tárgyául, s azt szoros kötésben tartja. Ettől a gyermek erős
érzelmi függésbe kerül, alacsony differenciáltságot tud csak megvalósítani. Nem
tud leválni, sérülékenyebb marad.
5. Érzelmi kilépés (cut-off): a gyermek látszólag szabadon elhagyja a családot, de
ez csak menekülés az érzelmi kötöttségekből, nem igazi emancipálódás.
(Nagyon fontos, hogy a terapeuta sikeresen dolgozza fel a családjától való
leválást. Támasz az elbizonytalanodások idején.)
6. Többgenerációs átviteli folyamat: minden generáció kialakítja egyik utódjában a
csökkenő differenciálódást, és 8-10 generáció alatt a károsodás eléri a
szkizofrénia szintjét.
7. Testvérsorrend: A házaspárok közötti kommunikációs minták összefüggenek a
származási családban betöltött születési sorrenddel. Nem maga a születési
sorrend, hanem a betöltött funkció válik a párkapcsolatban jelentőssé!
8. Társadalmi regresszió: a differenciálódást bizonyos időszakok (krónikus stressz)
nem teszik lehetővé, mert a társadalomban a differenciálódást mozgató erők
meggyengülnek.

A terápia szakaszokban zajlik. A terapeuta semleges és objektív álláspontú. A család

múlt- és jelenbeli érzelmi viszonyait interjúk és tesztek segítségével méri fel.
Terápiás cél: a kapcsolati rendszer megváltoztatása, segítség a családnak
szorongásuk kezelésében, a háromszög-helyzetek feloldásában, és abban, hogy
minden családtag növelhesse alapvető elkülönültségét.
Felmérő interjú: a terapeuta nem szabad, hogy érzelmileg belekeveredjen a család
ügyeibe. (Friedman) A terapeuta magatartásában az objektivitásnak és nem az
érzelmi reakcióknak kell érvényesülniük. A terapeuta jelenléte megnyerő, de nem
reaktív, ösztönző, de nem megmentő => gondolkodásmódot tanít, nem konkrét
viselkedésmódot! 1. lépés: a hozott probléma történetének feltárása: fizikai,
érzelmi, szociális tünetek; minden családtagtól: miben látja a probléma okát, mi
tartja fenn, miért éppen most jelentkeztek, mit remélnek ettől az eseménytől?
A családterapeuta felméri: milyen ennek a családnak a kapcsolatrendszere? jelenleg
milyen stresszorok hatnak rá? mennyire elkülönültek a családtagok? milyen a család
adaptációs szintje? mennyire stabil a család? hogyan kezeli a szorongást?
háromszögek? van-e érzelmi lekapcsolódás? eszköz: Genogram – többgenerációs
mintázatok és hatások a családi működésben (generációs megoldatlan érzelmi
mintázatok feltérképezése)
Terápiás célok: a szorongás kezelése és a tünetek enyhítse; családtagok
elkülönülésének elősegítése
Bowen módszere: két felnőttből (szülők) és a terapeuta rendszere
Visszalátogatás: a felnőtt kliensnek segítség a kilépésre a szüleivel kialakult,
feszültségteli érzelmi háromszögből => látogatás célja nem a sérelmek felidészése,
hanem azok lerendezése és elsimítása, így az érzelmi leválás okozta szorongás
csökkentése.
Az ülések visszafogott, intellektuális légkörben zajlanak. Mindegyik fél inkább a
terapeutához beszél, mint a másikhoz közvetlenül. Konfliktusok kerülése. Mindkét
 88

fél a másik jelenlétében tudomására hozza, mit gondol. az értelmezéseket kerülik.

Cél, hogy elgondolkodjanak a problémás témákról.

Strukturális irányzat
Minuchin a család egészének szerveződésére figyel. Szabályokra, határokra, koalíciókra
és mindenre, ami a család struktúráját jellemzi. A jelenbeli cselekvésen keresztül akar új
megtapasztalásokhoz, belátáshoz, majd megértéshez vezetni, ami a struktúra átépítését
szolgálja. Minuchin pszichoszomatikus családoknál ismerte fel az összekeveredett
(enmashed) családi működést. Az egyének közti énhatárok elmosódnak, a szabályok
elfedettek.
Fogalmai:
 enactment: megcselekedtetés, az elmondott családi konfliktus megjelenítését
célozza a terápiás ülésen. Így demonstrálja a család konfliktus kezelési
mechanizmusát.
 reframing: átkeretezés – egy meglévő tényt más szemszögből nézve nevezünk
meg. A tény nem változik meg, de annak jelentése igen.
 konfliktusok bátorítása

Terápiás célok:
Egy családtag tüneteit a környezeti vagy fejlődési igényekhez alkalmazkodni képtelen
családi struktúrából eredőnek és az által fenntartottnak tekintik;
célt akkor érnek, ha a család átszervezi magát és így felszabadulnak a tagjai (nem
patológiás mintákban viszonyulnak egymáshoz!); a rendszer merev vagy diffúz határai
megváltoznak, egyértelművé válnak;
a cselekvés megelőzi a megértést = a cselekvés vezet új tapasztalatokhoz, megértéshez
és a struktúra újraszerveződéséhez

Stratégiás és szisztémás irányzat

A kommunikáció elmélet alapjain áll. A terapeuta stratégiát alakít ki a család által
hozott problémák megoldására. A célt világosan kidolgozzák, és a hozzá vezető terápiás
utat gondosan megtervezik. A változás nem a belátáson és megértésen alapul, hanem
azon, hogy a család véghezviszi, amit a terapeuta előír. Az intervenció támadáspontja a
hozott probléma funkciójának megszüntetése.
Haley: Kommunikációs minták, ismétlődő viselkedési szekvenciák. A kapcsolat
meghatározására törekvő kontroll. Ez a kontroll igény a terápiás helyzetben is
megjelenik.
Selvini-Palazzoli: a paradoxonok kiterjedt alkalmazása.
 cirkularitás: a viselkedésben, a kapcsolódásban a kölcsönösség keresése
 neutralitás: szisztematikus információkeresés
 hipotézis készítés: a családtagokat összetartó és az egyensúlyt biztosító
láthatatlan kapcsolatok feltárása

Viselkedéses családterápia
A tanuláselméletre épülve hangsúlyt fordít a viselkedést befolyásoló környezeti,
szituatív szociális tényezőkre. Pozitív és negatív megerősítést alkalmaz. Fókuszáltat a
problémára, felméri a megváltoztatandó viselkedést és kitűzi a feladatot., majd a
családot megtanítja az ön-megfigyelésre és az ön-jutalmazásra.
 89

Intergenerációs/kontextuális családterápia
Létrehozása elsősorban Böszörményi-Nagy Iván érdeme, a kapcsolati etikára és a
generációkon átívelő küldetésekre helyezi a hangsúlyt, és azt próbálja feltárni, hogyan
befolyásolja a múlt valamennyi családtag működését a jelenben.
A magcsaládban megfigyelhető interakciós minták a szülők származási családjában
nagy gyakorisággal megfigyelhetők. Ez indokolhatja a nagyszülők bevonását a
családterápiába!
Minden kapcsolatnak 4 dimenzióját veszi figyelembe:
 tények szintje
 individuális pszichológiai szintjét
 rendszer szintjét (tranzakcionális, kommunikációs minták)
 kapcsolati etika szintje

Fogalmai: láthatatlan lojalitás; tartozik-követel egyensúlyának igénye; érdemek

főkönyvelése. A kapcsolatokat az összefonódás és a szétválás dimenziójában figyeli.
(kapcsolati pangás: a szeretet és a bizalom helyett álmegoldások, pl. ajándékok tartják
fenn a kapcsolatot) A terápia ennek a tendenciának a megállítása és az összefonódás
felé vezetés – valódi intimitás megélése.
Terápiás célok: itt is fontos a feszültség csökkentése; a családtagok
kapcsolatkészségének fejlesztése, az adok-kapok viszony és az érzelmi főkönyv új
egyensúlyának megtalálása; abban segít a családnak, hogy a felek újratárgyalják az
egymásnak ellentmondó „ki kinek tartozik” követeléseket, segítség, hogy léphessenek a
bizalom, az igazságosság és az egyensúly helyreállítása felé. (A jól működő családok
jellemzően kezelni tudják az egyenlőtlenségeket, a kapcsolataikban fenn tudják tartani
az igazságosságot és el tudják számoltatni egymást.) Nem a patológiára koncentrálnak!
Hanem a kapcsolatokban rejlő erőforrásokra! A terapeuták nem moralizálnak vagy
bíráskodnak, hanem reális stratégiát ajánlanak az egyéni és kapcsolati egyenlőtlenség és
az ebből következő összeomlás megelőzésére. A legfőbb terápiás cél: a családon belül
a megbízhatóság és a kapcsolatok integritásának helyreállítása.

Integrálódások, elméleti háttér

A családterápia egyidejűleg szemléletmód és módszer.
A családterápia meghatározása:
A családterápia olyan pszichoterápiás módszer, amely megpróbálja feltárni és
enyhíteni a család rendszerén belül aktuálisan összefonódó érzelmi problémákat, úgy,
hogy a családtagoknak segít a diszfunkcionális kapcsolati mintákat megváltoztatni.
Ennek érdekében itt-és-most megjelenő kapcsolati viselkedésre irányítja a figyelmet.
A családterápia mibenlétét nem könnyű definiálni, mert nincs integratív elmélete.
Kulcsfogalmak:
Rendszerszemlélet:
cirkuláris okság, a részek közötti kölcsönhatás
non-szummativitás, kommunikáció, homeosztázis, szabályok, ekvifinalitás,
morfogenezis
az alrendszerek viszonya egymáshoz, határok működése, feedback mechanizmusok.
Cél, hogy a rigid szabálykövetést, hierarchiát, a destruktívan ható szövetségeket és
szerepviselkedéseket a fejlődés, a hatékonyabb alkalmazkodás szolgálatába lehessen
állítani.
Családi kommunikáció:
 90

 A terápia eszköze a kommunikáció, ezért érdemes azt minél árnyaltabban érteni.

Ez pedig hozzájárul a család mint rendszer működésének megértéséhez.
 „nem lehet nem kommunikálni”
 a kommunikáció többszintű: tartalmi és kapcsolati szint
 analógiás kódok: szimbolikus és metaforikus kifejezések dekódolása
 lényeges terápiás technika a kapcsolati rendszer deformáltságát fenntartó
kommunikációs minták felismerése és megváltoztatása
 a kommunikációban résztvevők rangja lehet: egyenrangú, egyenlőtlen
 minden kommunikációs aktusban cselekvésre késztető tendencia rejlik; a másik
ember befolyásolásának eme burkolt módját fontos nyilvánossá tenni

Viselkedési minták:
bizonyos viselkedési minták fenntartják a diszfunkcionális működést, ezeket a
viselkedési szekvenciákat érdemes meglátni és lebontani; tudati mintázatokról is
beszélhetünk
Életciklus szemlélet
A családi élet olyan fejlődési folyamat, melyben világosan elkülönülő szakaszok
vannak, ezek mindig újabb fejlődési feladatok megoldása kör szerveződnek. Egy új
fejlődési szint elérése az előző elhagyását vonja maga után, és új működésmód
kialakítását követeli meg. „Normál krízis”. A családterápiás munka egyik
„tereprendező” feladata az életciklus okozta sajátosságok rendezése, amit gyakran
korábbi életciklusok elégtelen megoldásainak újraaktiválódása súlyosbít.
Tünetek, index páciens:
A családok általában valamely családtag problémáján keresztül jutnak el szakemberhez.
A családtagot, mely a megnevezett problémát hordozza, ő az index páciens. A család
egészének, mint rendszernek a működési zavarát jelző tünethordozó.
Klinikum
Alkalmazási területek/körülmények
egészségügy: pszichiátria, gyermekgyógyászat, családorvoslás, belgyógyászat, onkológia.
A hagyományos betegközpontú szemléletet nehéz átváltani a rendszerszemléletű
gondolkodásra.
Gyermekgyógyászatban: a gyermek egyéni terápiás kezelése mellett a szülőkkel
párterápiát folytatnak.
Nevelésügy és családterápia: Az iskolák a küldői a problémás gyermekeknek a nevelési
tanácsadókba, és nagyon kívánatos lenne, ha a pedagógusok, megfelelő szemléletmód
birtokában, a háttérben lévő problémákat korábban felismernék.
Szociális munka
Egyházak
A módszer jellegzetességei
A családterápiás kapcsolat kevésbé függő, kevésbé bizalmas, rövidebb ideig áll fenn, de az
egész családra való hatása miatt tartósan fennmaradó változásokat képes elindítani.
A stratégia fontos része a család aktivizálása a változás érdekében. Emiatt a legtöbb
családterapeuta ad feladatokat.
A családterápia eszköztára igen gazdag. A tudattalan tartalmak felszínre hozását számos
technika segíti. (pl. családi szoborkészítés)
Családok „feltérképezése”: típusba sorolás, működésének, erőforrásainak és deficitjeinek
felmérése.
Koterápia: páros vezetés, vagy több. A terapeuták közötti viszony nagy hatással van a
családra (bizalomteli légkör)
 91

Fontos része a szupervízió: a család egésze nagyon erős nyomást képes gyakorolni,
igyekeznek bevonni a rendszerbe a terapeutákat. (élő szupervízió detektívtükör mögött)
Önismeret!
Terápiás folyamat szakaszai
Kezdő fázis: terápiás kapcsolat kialakulás a bejelentkező telefontól, felkínált problémáig.
Haley szerint már az első interjú egy sor világosan elkülöníthető lépést tartalmaz.
 társas szakasz – a családtagok bevonása a cél
 probléma szakasz – a terápiába jövés indítékait és elvárásait keresi
 interakciós szakasz – a családtagok egymás közötti kommunikációját
serkenti
 célmeghatározó szakasz – a családtagok megfogalmazzák, milyen
változást szeretnének

Középső fázis: érzékelhetően eltér az egyes családtagok motivációja, felerősödnek a

tudatos ellenállások (szégyenkezés, elutasítástól való félelem, bizalmatlanság a
terapeutával szemben) Ha az ellenállásokat sikerül jól kezelni, akkor a destruktív családi
szövetségek megbonthatók, a családi struktúra átalakítható.
Befejezés előkészítése: a leggyakrabban előre meghatározott ülésszám után fejeződik be a
terápiás folyamat.

Ellenjavallatok

 Ha valamely malignus, irreverzibilis trend a család felbomlásának irányába hat.

 Ha az egyik szülő rendszerezett, progresszív paranoid állapotban szenved, vagy
korrigálhatatlan destrukciót, kriminalitást mutat.
 Ha az egyik vagy mindkét szülő képtelen az őszinteségre, a hazugság és hamisság
hatja át a családot.
 Bizonyos valós családi titkok esetén.
 Merev ellenséges kulturális, vallási vagy egyéb előítélet e terápiás intervencióval
szemben.
 Extrém merev ellenállás néhány családtagban, amelynek az áttörése pszichózist vagy
pszichoszomatikus krízist indukálhat.
 Valamely szervi betegség vagy más akadály, ami kizárja egyik vagy másik családtag
részvételét.
Ülések gyakorisága, ülésszám
Az ülések időtartama hosszabb, mint egy átlagos pszichoterápiás óra, mivel a terapeutáknak
folyamatosan figyelemmel kell kísérniük az összes családtag interakcióit (többnyire másfél
óra). Egy családterápiás folyamat általában 6-25 ülésben zajlik a probléma természetétől
függő gyakorissággal. Kezdetben hetenkénti, kéthetenkénti majd havonkénti gyakorisággal.
Utánkövető ülés lehetséges 6-12 hónappal a folyamat lezárása után. Megfigyelhető az a
tendencia, hogy a kezdetben népszerű stratégiás irányultságú rövidterápiákat manapság
felváltják a hosszú távú, mélyebb emocionális átdolgozást is lehetővé tevő terápiás
folyamatok. A folyamatszerű családterápia mellett elterjedőben vannak a gondozói munkába
valamint a családsegítés folyamatába illesztett, időzített családkonzultációk, a
családi pszichoedukáció, és a szülőcsoportok is.
 92

A családterápia speciális hatótényezői:

 Integráció: számos pszichoterápiás technika, módszer és eljárás alkalmazhatósága.
 Nyilvánosság, átláthatóság, kölcsönös reflektivitás.
 Rendszerszemlélet: átfogó mintegy transzteoretikus modell, amely a
problémamegoldás hatékonyságát kiterjeszti az egyéni nézőponton túlra, illetve a
módszerek és technikák integrálhatóságát teszi lehetővé.
 Fejlődési perspektíva: az egyéni, párkapcsolati, családi életciklus fejlődés keretében az
elakadásokkal jellemezhető problémamegoldás természetes eszköze.
 Szociokulturális kontextus: lehetővé teszi a családot körülvevő rendszerhatások
felismerését és kezelését is.
Kik és hol végezhetnek családterápiát?
Kizárólag a Magyar Családterápiás Egyesület által igazolt, családterapeuta módszerspecifikus
végzettség birtokában végezhetik az MCSE mindenkori képzési rendjében leírt felsőfokú
alapdiplomával rendelkező, szakemberek (orvosok, klinikai szakpszichológusok,
pszichológusok stb.). Családkonzultáns végzettséggel rendelkezők családterápiát csak
koterápiában végezhetnek (családterapeuta mellett).
A hazai családterápiás központokban, mind Budapesten, mind a vidéki városokban kórházi
osztályokon (pszichiátria, gyermekpszichiátria, pszichoszomatikus belgyógyászat, stb.)
pszichiátriai gondozókban, családsegítő központokban, alapítványi illetve magánrendelések
keretében működnek kiképzett családterapeuták, családpszichoterapeuták.
A család és párterápiában a terápiás rendszer szoros szupervízióval működik. Általában a
kettős vezetés, vagy az átpillantó tükrös team szupervízió, és videofelvétel biztosítja a terápiás
rendszer szupervíziós lehetőségét.

Irodalom
 Goldenberg, H. & I. (2008): Áttekintés a családról. Családterápiás sorozat 20. II.
kötet, Animula Könyvkiadó, Budapest.
 Szőnyi Gábor, Füredi János, Komlósi Piroska (2000): In A pszichoterápia tankönyve –
Családterápiák. Budapest, Medicina Könyvkiadó. 354-376. o.

Rendszerszemléletű egyéni terápia

Günthard Weber, Fritz B. Simon

Nem az intrapszichés dinamika és struktúra érdekes, hanem a kapcsolatok dinamikája és

struktúrája. Jellemző kérdések: „Ki mit csinál kivel? Ki mit nem csinál kivel?”

Nem állunk a problémahozó mellé, ilyen kérdések gyakoriak: „Mit mondana a férje, ha itt
lenne, hogy mi a probléma? Kivel értenének egyet a gyermekek?” Ezek a kérdések különböző
szempontokat hozhatnak be, nemcsak a problémahozó szempontjait ismerjük meg.

Lényeges a neutralitás. Be lehet vezetni egy képzeletbeli neutrális megfigyelőt: „Tegyük fel,
hogy megkérdeznénk egy semleges megfigyelőt, aki mindkettőjüket ismeri és egyformán
 93

közel áll mindkettejükhöz, hogy milyen kapcsolat lehet az ön depressziója és a férjének a

vendéglőben töltött sok ideje között, mit mondana?”

Hipotetikus kérdéseket tehetünk fel más családtagok várható reakcióira a változásokkal

kapcsolatban: „Hogy reagálna a férje és a gyermekei, ha új állást keresne?”

A terapeuta és a beteg közötti kapcsolat mintája is fontos. A harcoló harcolni fog, a

gyámoltalan gyámoltalanul reagál, a kontrolláló igen-de játszmát játszik. Máshogy kell
reagálnia a terapeutának, mint ahogyan elvárják tőle. Nem kell belemenni a javasolt
játszmába: „Tegyük fel, hogy mostantól türelmesen hallgatnám a panaszkodását. Mit változna
a következő ülésig, és mit remélne attól az üléstől?

A rendszerszemléletű egyéni interjú menete, jellemző kérdései

A beutalás módjának és az elvárásoknak a tisztázásával kezdődik
A pillanatnyi probléma és differenciálása. Mi hozta éppen most hozzánk a beteget? Mi a
helyzet pont most?
Kérdések az élethelyzetéről, kivel lakik, stb.
Kérdések az előző, pszichoszociális segítők nélküli problémamegoldási kísérletekről:
„Hogyan próbálta megoldani a helyzetet?”
„Ki segített önnek leginkább és hogyan?”
„Mit gondol, miért nem tudott annyi szakértő segíteni?”
„Mit nem vettek figyelembe?”
„Mi lenne a legjobb módja annak, hogy én is kudarcot valljak?”
A problematikus viselkedés, mint egy interakciós ciklus része:
„Mit csinál ön, amikor a probléma megjelenik, és mit csinálnak mások?”
„Ha a férje otthon maradna a kocsma helyett, ön nem félne este?”
Kérdések a probléma okairól, a kiváltó helyzetről.
„Hogyan lehetne rosszabbá tenni a problémát?”
„Ha még jobban akarna félni, hogyan érhetné ezt el?”
Továbbá: mi a jó a problémában?
A nem problematikus területekre koncentrálás: „Mit csinálnak mások, ha a probléma nincs
jelen?”
A tünetek nélküli jövőre koncentrálás: „Ha egy varázsló megszüntetné a problémát, hogyan
venné azt észre ön, vagy mások?”
Hipotetikus kérdések a jövőről: „Ha elválna, kivel lennének a gyermekek? Ki költözne el? Ki
keresne ismét partnert?
Végső kommentár, feladatok adása.
 94

12. tétel (családterápia): Családterápia alkalmazása az

evészavarok és az alkoholizmus kezelésében

(Felhasznált irodalom: Túry F. előadása+ családterápiás képzés segédanyagok, előadások:

- Rácz Antal: Az alkoholizmus családterápiája
- Túry Ferenc: Párterápia és szeparált családterápia bulimia nervosában
- Túry F: Családterápia evészavarok kezelésében
- Túry F: Az obesitas családterápiája
- Lengyel Rita: Az alkoholizmus családterápiája című kivonat:
(Forrás: Winfried Huber: Fordulópont a szenvedélybetegségek kezelésében.
Forrás Egyesület, Debrecen, 1993.)
Onnis, Luigi: A pszichoszomatikus zavarok rendszerszemlélete. Családterápiás
olvasókönyvek sorozat, III., 1993
Túry F, Szabó P: A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa,
Medicina, Bp., 2000
Túry F.: Anorexia, bulimia. Önsegítő és családsegítő kalauz. Print-X-Budavár, Bp., 2005

CSALÁDTERÁPIA EVÉSZAVAROK KEZELÉSÉBEN

A családi diszfunkcionális minták lehetnek prediszpozíciós, precipitáló és fenntartó tényezők

A betegség kezdete a kamaszkorra és a fiatal felnőttkor: életciklusváltás
Szexuális abusus szerepe

I. A különböző családterápiás iskolák modelljei

ANOREXIA NERVOSÁBAN

Minuchin strukturális családterápiás irányzata

A pszichoszomatikus tünet a családi diszfunkció kifejeződése a tünethordozóban.
Családi jellemzők:
1. Speciális családi szerveződés és működés:
Összemosottság ("enmeshment"): a generációs és az egyének közötti határok diffúzak.
Hiperprotektivitás, túlvédő magatartás: intenzív interakciókkal jellemezhető viszony.
Rigiditás: az adaptáció, azaz új megoldás bevitele nehéz, merevek a család életét
szabályozó törvények
A konfliktusmegoldás hiánya: a diádokban jelentkező konfliktusok kifejeződését
megakadályozzák
2. A gyermek bevonása a szülői konfliktusba.
A beteg is hozzájárul a kóros egyensúly megőrzéséhez.
Az AN strukturális családterápiás kezelésének általános céljai:
1. A táplálék visszautasításának és a fogyásnak a megszüntetése, mert a család erre
koncentrál. Így elkerülik az intrafamiliáris konfliktusokat.
2. A család azon diszfunkcionális mintáinak megvilágítása, melyek erősítik és fenntartják a
beteg tüneteit.
3. A családi rendszer működésének és struktúrájának megváltoztatása, hogy a
relapszusokat, az új tünetek vagy új tünethordozók megjelenését elkerüljék.
 95

Milánói ("szisztémás") iskola

A tünethordozó homeosztatikus, stabilizáló funkciót tölt be a családban, és a tünet a
problémamegoldás téves kísérlete: Selvini-Palazzoli és mtsai
A családok kommunikációjának fő jellemzői:
1. A családban van hajlandóság a kommunikációra.
2. A családtagok általában koherens módon határozzák meg magukat a családi
viszonyokban.
3. A családtagok rendszerint visszautasítják vagy érvénytelenítik egymás üzeneteit.
4. A szülők vonakodnak a személyes vezető szerep nyílt vállalásától.
5. A két tag közötti nyílt koalíció egy harmadik személlyel szemben tiltott, bár a titkos
koalíciók gyakoriak.
6. A családtagok nem tudnak személyes felelősséget vállalni hibáikért.

A házastársak között a rejtett feszültségek ellenére a házasság stabil, de krízishelyzetben ez a

látszólagos egyensúly megbomlik.
Az áldozatvállalás fontos érték; az lesz az erősebb, aki nagyobb áldozatot hoz.
A gyermek a gyengébbnek vélt fél mellé áll, s ez lehetetlenné teszi az autonómiát.

A milánói irányzat alapelvei a hipotézis-alkotás, a cirkuláris kérdezés és a neutralitás.

Olyan kezdeti hipotézist állítanak fel, mely megmagyarázza a tünetet a családi rendszeren
belül.
Minden tünet kommunikációs értékkel bír.

Multigenerációs családterápiás megközelítés: pl. Stierlin.

A következő hiedelmek jellemzik az AN-s beteg szüleinek eredeti családját:

· adni jobb, mint kapni;
· az önmegtagadás jobbá tesz;
· az én vágyaim, az én szükségleteim kevésbé fontosak, mint a családtagjaiméi;
· csak akkor érzem jól magam, ha a többiek is jól vannak;
· a sors által összekovácsolt emberek vagyunk, mindent meg kell tennünk azért, hogy senki ne
léphessen le a közös útról.

Ezek a hiedelmek határozzák meg a párválasztást, a gyermekek nevelését.

Az individuáció, a konfliktusok elfogadása, a konstruktív kommunikáció kialakulása nagyon
nehéz.
Az első interjú célja a jelen, a múlt és a jövő összekapcsolása.
A családi hiedelemrendszerekben lehet a tünetek gyökere.
A relapszus elkerülése érdekében a kiterjesztett családi rendszerben meg kell változtatni az
interakciók mélyszerkezetét és a tulajdonított jelentéseket.
Ezek a családok képtelenek elviselni a szeparációt, az autonómiát.
Háromutas házasság: az egyik szülőnek szoros kapcsolata van eredeti családjával, lojalitás
köti össze őket, s így háromgenerációs kötelék alakul ki.
A családterápia célja
 Lehetővé tenni a nézeteltéréseket.
 Az individuáció bátorítása.
 A hiedelmek, mítoszok megkérdőjelezése.
 Definiálni a kapcsolatokat és azoknak különböző jellegét.
 A család külső határainak nyitottabbá válása, ott ahol a külvilágot fenyegetőnek,
veszélyesnek érzik.
 96

A családterápia módszere
Kérdezni, kérdezni, kérdezni!
A kérdés információ nyerésére és bevitelére egyaránt ez szolgál.
A kérdések célja: a merev vélemények, nézetek, szabályok, hiedelmek enyhítése, újfajta
gondolkodás- és viselkedésmódok kialakítása.

A terapeuta metaforikus formában újrakeretezi a család domináns hiedelmeit.

A fő módszer a családi küldetés konstruálása, amelyet az elődök egymásnak ajándékként
adnak át (hiedelmek, szerepelvárások, a külvilág percepciói).
A modellnek három terápiás fázisa van:
 a családi küldetés konstrukciója (korai fázis);
 ennek kihívása (középső fázis);
 alternatívák kidolgozása (késői fázis).

Feminista családterápia
Kritikai álláspont más iskolákkal szemben.
A terapeuta szerepe a terápiás folyamatban: csökkenteni kell az erőharcot a kliens és a
terapeuta között, és a terápiát partneri kapcsolatnak kell tekinteni.
A hierarchiát és kontrollt hangsúlyozó stratégiai és strukturális iskolát ezért különösen
kritizálják.

Eklektikus családterápiás elképzelés:

Különböző (pszichodinamikus, viselkedésterápiás, strukturális, stratégiai) modelleket ötvöz.

Az élettani és az intrapszichés folyamatok kölcsönhatásban vannak a diádikus és
családdinamikai folyamatokkal, a szociális viszonyok és közösségi-kulturális befolyások
hálózatával.
Ebből a mátrixból a terapeuta kiválasztja a fontos elemeket.

II. A bulimia nervosa családterápiája

Vanderlinden és mtsai (1992a) a BN-s családterápiájának a köv. fázisait különíti el:

1. A kezdeti fázis az első interjúval kezdődik, amelyre a családot vagy a partnert is meghívják.
A BN-s tünetek súlyosságát a beteg és a család gyakran tagadja.
2. A középső fázisban a szeparáció-individuáció folyamatát serkentik. Ebben a fázisban a
változással szembeni ambivalencia explorálásának és a vele való konfrontációnak van kiemelt
jelentősége. A terapeuták szkeptikusak a változás kérdésében, ezzel tükrözik a család
ambivalenciáját. Egyes helyzetekben a terapeuta konkrét lépésekre bátoríthatja a szülőt (a
partnert), ezzel bizonyos kontrollt nyerve a tünetek negatív következményei fölött (például:
bezárják a konyhát, vagy a betegnek ki kell fizetnie a kihányt ételt). A szeparációt
szolgálhatja néha a kórházi felvétel, mely a beteg dependenciájának csökkentésében az első
lépés lehet. Külön figyelemmel kell lenni a BN-sok körében gyakori traumatikus élményekre.
Ezekről először a beteggel külön beszélnek.
3. A végső fázisban általában külön üléseket tartanak a szülőkkel és a gyerekekkel. A
testvéreket gyakran koterapeutaként vonják be a beteg önállósodási törekvéseinek
elősegítésére.
 97

A diszfunkcionális családi rendszerben a BN-nak különböző jelentése lehet:

· Komoly házastársi feszültségek, ki nem fejezett szomorúság jele lehet.
· Jelezheti, hogy a betegre szülői feladatok hárulnak (parentifikáció), ez általában az
egyszülős családokra jellemző.
· Az agresszió és düh kifejezésének egyetlen módja lehet a családban.
· Egyedüli kifejezési módja lehet a szülőktől való függetlenedéssel kapcsolatos vágyaknak
és félelmeknek.
· A családon belüli súlyos határsértést (incesztus, agresszió) fejezhet ki, s ezeknek
traumatikus következményük lehet.
· Az intimitástól és a szexualitástól való félelmet is kifejezheti.
A falások--hányások a kapcsolatokra vonatkozó üzenetek lehetnek, pl.:
· Nem szeretlek már.
· Dühös vagyok rád.
· Nem akarok szeretkezni veled.
· Inkább a gyereked vagyok, nem a feleséged.
· Megfojtasz, nem tudok teljesen önmagam lenni.

A konfrontáló családterápiás megközelítés a következő helyzetekben kontraindikált:

· Hosszú (10 évnél hosszabb) kórelőzményű betegeknél és a pszichoszociális fejlődés
jelentős késlekedése esetén.
· Egyszülős családoknál.
· Olyan családoknál, melyekben egy vagy mindkét szülő súlyos pszichopatológiai
tünetekkel rendelkezik.
· Fizikai vagy szexuális abusus esetén.
· Korábbi sikertelen családterápiás kísérletek után.

A bulimia nervosa párterápiája

A betegségnek a párok életében hat fő funkciója van:
1. lehetővé teszi a nőnek, hogy eredeti családjában, egyszersmind házastársával is involvált
legyen;
2. lehetővé teszi a folyamatos konfliktuskerülést;
3. az extrém komplementaritást tartja fenn a párban;
4. elvonja a pár figyelmét más problémákról;
5. segít szabályozni a kontrollt a házastársi rendszerben;
6. szabályozza a közelséget és a távolságot.
A kezelés célja az, hogy olyan kontextust teremtsünk, amely a következők elérését
segíti:
 a BN-s viselkedés csökkentését;
 a rugalmas és a tüneti viselkedéstől független interakciós szekvenciák kialakulását;
 megfelelő határok képzését (a házaspár tagjai között és családjaik felé is);
 mindkét partner független működését;
 a pár tagjainak önpercepcióját egyénileg és házastársi egységként is.

Családcsoport: multiplex családterápia

A BN többcsaládos terápiáját (családcsoport) tárgyalja Wooley és Lewis (1987). Ezt a
terápiaformát először Laqueur írta le 1964-ben. Ötvözi a családterápia és a csoportterápia
előnyeit -- a diszfunkcionális minták elemzését és a változásra törekvést, valamint a kölcsönös
támogatást és a konfrontációt. A szerzők intenzív programjukba 6--8 beteget vesznek fel egy
hónapra, napi 8 óra terápia folyik, ebben a családterápia központi helyzetű. A program részei:
 98

1. naponkénti csoportülés, mely az ételekkel, az evéssel foglalkozik (étkezési csoport);

2. naponkénti pszichoterápiás csoportülés, ami családi témákat megvilágító
szerepjátékokat és dialógusokat jelent, és felkészíti a betegeket a többcsaládos ülésre;
3. naponkénti testképterápia: imaginációk, művészet, mozgás -- elsősorban családi témák
feldolgozásával;
4. heti 2--3 egyéni terápiás ülés;
5. heti 2--3 edukációs szeminárium: a biológiai, élettani alapoktól a szimbolikus
jelentésig, a kulturális hatásokig több témát felölel;
6. családterápia, mely elsősorban egy kétnapos többcsaládos ülést tartalmaz.
A kétnapos családterápiás ülést 10 nappal a felvétel után tartják. 30--45 családtag van
jelen, legalább három generációt képviselve, továbbá a terápiás team hat tagja. A program
edukációval kezdődik. A második lépésben a terapeuták a családi kapcsolatokat elemzik,
genogramot is készítenek, színekkel kódolva a különböző jellegzetességeket. A terapeuták
nem értelmeznek, csak megkérdezik, mit tanultak a genogram készítéséből a családtagok. Így
utalnak a transzgenerációs mintákra. Gyakran előkerülnek a családtagok számára titkos
információk is (házasságon kívül született gyerek stb.). Ezután szerepcsoportokba osztják a
családokat. Így a családi határokon túlmutató támogatás alakul ki. A terápiás folyamatot a
terapeuta egy család fókuszba állításával kezdi. A család a szoba közepén foglal helyet egy
körben. A kölcsönösség megakadályozza a mások előtt feltárulkozás félelmét. Sok családtag a
fókuszban lévő családon keresztül beszél saját családtagjaihoz. Néha a szerepcsoportok
nemek szerint oszlanak meg. Miután a diszfunkcionális interakciós mintákat azonosították,
diádikus, triádikus, és teljes családi kapcsolatrendszerre vonatkozó gyakorlatok következnek.
A többcsaládos ülések mindig úgy fejeződnek be, hogy a gyermekek külön ülnek a szülőktől.
A "hello - goodbye gyakorlat”-ban a BN-s beteg osztja két részre a felsorakozott
családtagokat: azokra, akikkel nagyobb távolságot szeretne tartani, és azokra, akiktől több
érzelmi odafordulást igényelne. A terápia hatékony, egyéves követés után a falásrohamok
gyakorisága a betegek 91%-ában csökkent, s a pszichológiai mutatókban további jelentős
változások észlelhetők.

III. Az obesitas családterápiája

Az obesitas megértésében és kezelésében a család gyakran kulcsszerepet játszik. McVoy

(1987) összefoglalójában utal arra, hogy a kövér gyermekek anyja hiperprotektív, az apa
kevéssé involvált és nem agresszív. A hatékony kezelés stratégiájának tartalmaznia kell a
súlycsökkentésre és a családdinamikai változásokra törekvés eszközeit is. A testi aktivitás
szerepére is sokan utalnak.
Az obesitas elemzésének ki kell terjednie a következőkre:
 a kövér személy súlyának fejlődése;
 a fogyási kísérletek;
 családi előzmények;
 a testsúly és az evés körüli családi interakciók;
 a családban előforduló kövérség története három generáción át;
 BN-s tünetek jelenléte.
A kezelésben három különálló fejlődési periódust kell figyelembe venni: a praepubertast, az
ifjúkort és a felnőttkort.
A kezelésben három különálló fejlődési periódust kell figyelembe venni: a praepubertast, az
ifjúkort és a felnőttkort.
 99

1. A praepubertasban lévő gyermek esetében a terapeuta főleg a szülőkre koncentrál.

Általában a szülők aggodalma vezet a terápia kereséséhez. Fontos, hogy mit próbáltak meg
korábban a fogyás érdekében. A fizikai aktivitás típusa abból a szempontból érdekes, hogy a
szülőkkel vagy nélkülük végzi-e a gyermek, s ezt leginkább az összemosottság és
túlprotektivitás határozza meg. A fizikai aktivitást tekintve szociálisan megerősítő feladatokat
érdemes találni.
Nem ritka, hogy a szülő fogyasztani próbálja a gyermeket, de a nagyszülők titokban etetik.
Ekkor a szülők sem differenciálódtak saját szüleiktől. Ha a gyermekre diétát kényszerítenek,
ez címkézi őt, s ő lesz a "probléma".
2. Az ifjúkorban komplexebb a kövérség dinamikája, az AN és BN kockázata nagy. A
fogyásnak szociális rítus értéke is van, a jó külső értékké válik. Az összemosottság és
hiperprotektivitás miatt a kezelést ki lehet vinni a családból, például csoportterápiába. Ezzel a
fiatal saját felelősségét hangsúlyozzuk. A csoportokban is lehet családi témákkal foglalkozni,
genogramot készíteni.
3. A felnőttkorban jelentkező obesitas még szélesebb spektrumú. A felnőtt gyermekkora óta is
lehet kövér, vagy hirtelen hízott el felnőttkorban. A felnőttkori obesitas gyakoribb, mint a
gyermekkori. A csoportmunka a felnőttekkel is hasznos, a befogadottság érzése lényeges
számukra. A házastársat is be lehet vonni, különösen akkor, ha a testsúly viták forrása
(például a feleség hízása). Ahol lehet, az eredeti család szignifikáns tagjait is be kell vonni. A
kezelői teamnek lehetőleg legyen a tagja táplálkozás-szakember és testnevelő tanár.
Harkaway (1987) a gyermek- és ifjúkori obesitas családi intervencióját mutatja be. A
obesitas élettani jellege mellett a problémát kontextuálisnak is fel lehet fogni. Olyan tervet
dolgoztak ki, amelyben integrálják a rendszerszemléletű és az orvosi aspektusokat. Amikor a
család jelentkezik, egyórás orvosi vizsgálat következik (anamnézis, különböző mérések:
antropometriai adatok, vérnyomás stb.), majd egyórás családterápiás interjú. Ezután a
következő három program egyikébe osztják be a családot: diétás intervenció családterápia
nélkül, családterápia diétázás nélkül vagy a kettő kombinációja.
A családok öt csoportra oszthatók, amelyek az interakciós minták alapvető típusait képviselik:
1. kétszülős család, amelyben a szülők konfliktusban vannak a gyerek súlyával
kapcsolatban;
2. egyszülős családok, amelyben a szülő nincs bevonva eredeti családjába;
3. kétszülős család, amelyben a szülők egységes véleményen vannak a gyermek súlyát
illetően;
4. háromgenerációs családok;
5. családok, amelyek nem definiálják problémának a gyermek súlyát.
Az első csoportban a szülők nem értenek egyet, véleménykülönbségük nyílt vagy rejtett lehet.
Trianguláció alakul ki, a gyermek kettős kötésbe kerül. Ha a gyermek eljár terápiára, de nem
javul, akkor mindkét szülőnek eleget tehet, mindkettőhöz lojális.
Az egyszülős család nem kap elég támogatást családon kívüli forrásokból. A szülő és a
gyermek inkább házaspárnak tűnik (a gyermek gyakran anyjával alszik).
A harmadik típusú családban a konfliktus a gyermek és az egységet képviselő szülők
között áll fenn. A negyedik típusban, a háromgenerációs családban általában egy szülő van, s
a gyerek transzgenerációs szövetségben lehet az egyik nagyszülővel. Az ötödik típus esetében
pedig általában szakember küldi terápiára a családot, a fő interakciós probléma a beküldő és a
család közötti konfliktus.
A legtöbb kezelési modellben nem veszik figyelembe a kövérség családbeli jelentését, pedig a
kövérségnek meghatározott (bár néha nemkívánatos) helye van a családi rendszerben.
Az első interjú során a milánói iskolának megfelelően cirkuláris kérdéseket
alkalmaznak. Az a kérdés, hogy ki aggódik leginkább a kövérség miatt, segít az involváltság
 100

fokának megítélésében. A probléma definíciója is lényeges: ki tartja súlyos problémának a

kövérséget.
A csak diétás intervenciókat kapó családokban a tv-nézés szerepe előtérbe kerülhet,
mert ez magasan korrelál az obesitassal. A családterápiában a milánói alapelvekre építenek
(hipotéziskészítés, cirkularitás, neutralitás), valamint strukturális és stratégiai módszereket is
alkalmaznak. A kimenetel kérdésében a terapeuta általában semleges marad: többféle pozitív
kimenetel lehet, a fogyás csak egy ezek közül, de nem mindig a legjobb.

AZ ALKOHOLIZMUS CSALÁDTERÁPIÁJA
„Azért nem szeretkezek veled, mert iszol!”
„Azért iszom, mert nem szeretkezel velem!”

I. Bevezetés

A szenvedélybetegséget a családrendszer sajátságos kapcsolata és kommunikációs zavarai

kifejeződésének tekinthetjük.
A szenvedélybetegség megváltoztatja a család szerkezetét. Sokszorosan befolyásolja a
családon belüli szereposztást. Tartósan meghatározza a kapcsolatokat és a kommunikációt. A
szenvedélybeteg sajátos problematikájával és magatartásformáival felkínálja magát
tünethordozónak a különféle rendszerekben.

Azok a családok, amelyekben szenvedélybetegség fordul elő, hajlamosak arra, hogy a

szenvedély köré szerveződjenek. A páciensek gyakran ugyanabban a házban élnek
családjukkal, mint partnerük szülei. A páciens függőségével kerüli a felnőtté válást,
lehetőséget nyújtva ezzel saját, illetve partnere szüleinek, hogy szülői szerepüket vele
szemben tovább játszhassák. Nem ritkán tapasztalható, hogy a szenvedélybeteg gyermekek
tartják össze szüleik csődbe jutott házasságát és akadályozzák meg a válást azzal, hogy
gyógyulásáért fáradoznak. A beteg olyan feladatot ad szüleinek, amely őket továbbra is
egymáshoz köti, megakadályozván a kényszerítő válást.

A szenvedélybeteg kezdetben felborítja a családrendszer egyensúlyát. De a családtagok

többéves alkalmazkodásának eredményeként megkapja szilárd helyét és funkcióját a
rendszerben. A család bámulatos találékonysággal és elkötelezettséggel új meg új
egyensúlyozást produkál, amely megtartja a függőbeteget a rendszerben, s amely
megakadályozza kiűzetését, pl. a válást.

Az alkoholistától elvált egyén hajlamos másodszor, akár harmadszor is alkoholista partnert

választani  kapcsolati probléma

II. Az alkoholizmus kezelése

 101

 Stuttgart Wendepunkt Klinika = modellintézmény

 Közösségi modell
 Családterápiás irányultság (a család nemcsak elszenvedője a szenvedély- betegségnek,
hanem hozzájárult annak kialakulásához/fennmaradásához)
 18 beteg (személyes-családias légkör)
 A gyógyítás időtartama: 2 év
 Nem tartják hatékonynak sem a rövidterápiákat, sem a közösségtől távoli helyen történő
kezelést.
 Méregtelenítés (máshol)
 Klinikai kezelés (7 hónap): csoportterápia, foglalkozásterápia, sporttevékenység, egyéni
terápia)
 Ambuláns utókezelés (4 hónap): a beteg otthon lakik, intenzív családterápia folyik.

Kiket vesznek fel a klinikára?

 Akik ellen nincs büntetőeljárás.
 Akiknek van betegségbelátásuk.
 Akik elszántak az absztinenciára.
 Ahol a család vállalja a családterápiát.

Az első elbeszélgetés mindig a

hozzátartozó(k) jelenlétében zajlik!

III. Miért szükséges a családterápiás irányultság?

 A szenvedélybetegség a családrendszer sajátságos kapcsolati és kommunikációs zavarainak
kifejeződése.
 A terápia tárgya nem a függőség, mint tünet, hanem a családon belüli folyamat, mely
megváltoztatható, s ezzel a függőség elveszti szükségességét, feleslegessé válik.
 Ha sikeres detoxikálás után a páciens hazatérve megpróbálja a függőség előtti helyét
elfoglalni a családban, a családrendszerben egyensúlyvesztés következik be  visszaesés
vagy más családtag megbetegedése.
 A családnak segíteni kell egy új egyensúly megtalálásában, amely nem igényel újabb
betegségtünetet.

IV. A szenvedélybetegség szerepe a családban

 A szenvedélybeteg felkínálja magát tünethordozónak – a család élete előbb-utóbb a
szenvedélyeszköz köré szerveződik.
 A páciens a függőségével kerüli a felnőtté válást – partnere, szülei vagy partnere szülei
játszhatják a szülői szerepet vele szemben (sokszor együtt lakik három generáció).
 Kezdetben felborul a családi egyensúly, de hamarosan újabb és újabb egyensúlyi
rendszereket alakít ki a család, amely megtartja a függőbeteget a rendszerben,
megakadályozza a kiűzetést (pl. a válást).
 Sokszor a szenvedélybeteg gyermek tartja össze szülei csődbe jutott házasságát
(fáradoznak a gyógyulásáért  közös összetartó cél).

V. Társfüggőség
 A társfüggő (ko-alkoholista) rendszerint a függőbeteg élettársa, ritkábban az idősebb
gyerek.
 A társfüggőség ott kezdődik, hogy a hozzátartozó a felelősség egyre nagyobb részét
vállalja át (a gyerekek apja és anyja, döntések, gazdasági ügyek, a család irányítója).
 102

 A partner tovább ihat, nem szembesül a következményekkel, ettől megvédik, egyre

kevesebb a felelőssége.
 Ezáltal akadályozva van az a krízis, amely lehetővé tenné a változást.
 Kezdetben ez a magatartás még hiszékenységnek, vágygondolkodásnak tekinthető, később
már öncsalás.
 Schaef szerint a társfüggőség = kapcsolatfüggőség (a társfüggő önmagát nem tartja
fontosnak, mindent elkövet, hogy a kapcsolat fennmaradjon, legyen az bármilyen
romboló).
 Szimbiotikus viszony alakul ki, ahol elmosódnak az én-határok, az alkoholista partner
uralja hangulataikat, reakcióikat.
 A „jó” társfüggők mártírok: szenvednek anélkül, hogy ezt bevallanák, igaz ügyért
harcolnak (összetartják a családot, takargatják partnerük iszákosságát)  rögzítik a
helyzetet.
 Végül maguk is beteggé válnak (pszichoszomatikus zavarok, depresszió,
szenvedélybetegség: evészavar, munkaalkoholizmus, gyógyszer, drog).
 Kötelességük mindent rendbehozni.
 Mindent kézben akarnak tartani.
 A partner ivását ellenőrzés alá akarják vonni.
 Meggyőződésük, hogy a családjukat ők állíthatják újra „helyes vágányra”, és akkor minden
jóra fordul. Csak az ivást kell abbahagyni.
 Míg az alkoholista magát és függőségét helyezi a családi érdeklődés középpontjába, a
társalkoholista a maga önzetlenségét állítja előtérbe.
 Élet- és problémamegoldó minta (a szenvedélybeteggel való interakcióban jön létre vagy
erősödik meg).
 A viselkedési alternatívák fokozatos beszűkülése jellemzi.
 Az önértékelés és valóságérzés elvész, az érzelmek elfojtódnak, erős harc van a kontrollért.

Társfüggőség fázisai
 Alkalmi társfüggő magatartás: a döntés lehetséges, mégsem hozza meg mindig tudatosan.
 Szokás jellegű társfüggő magatartás: a döntések lehetségesek, de a döntéshozatal
leggyakrabban elmarad.
 Személyiségjegy (kényszerű): döntések már nem lehetségesek, nem lát választási
lehetőséget.
 Személyiségzavar (függőbeteg): a döntések lehetetlenek, illetve egzisztenciálisan
fenyegetőnek tartja őket.

A társfüggő magatartás pozitív szempontjai

 Túlélési ügyeskedés a zűrzavaros családokban.
 Az egyén lojális magatartása a család egészével szemben.
 Kísérlet arra, hogy ne legyen még nagyobb a káosz.

V. Gyermeki szerepminták a függőbeteg családokban

1. A család hőse
 A család becsületén esett csorbát különösen sikeres és kifogástalan magatartással
próbálják jóvátenni.
 A társfüggőt igyekszenek tehermentesíteni.
 103

 Koraérettek, illetékesek, fegyelmezettek.

 „Magányos harcos” tünet.
 Cél: a szenvedélybetegség megoldódása.
 Pozitívum: a család önértékelése nőhet.
2. A bűnbak
 Trianguláció: a problémás viselkedésű gyerekre hárul a figyelem („mellékhadszíntér”).
 A figyelem egyetlen változata negatív – fenntartja a problémás viselkedést.
 Pozitívum: a függőbeteg kimozdul az érdeklődés középpontjából.
3. A hallgatag, elveszett gyerek
 A gyermek azt képzeli, hogy nincs helye ebben a rendszerben, csak teher a család
számára.
 Álmodozás a szép családi élet megvalósításáról.
 Képes függetleníteni magát a családi feszültségektől, de szociálisan izolálódik.
 Pozitívum: megkönnyebbülés.
4. A mókamester
 Bohóckodással próbálja a család lappangó depresszív alaphangulatát megváltoztatni
(erőltetett, ezért idétlen).
 Nem elismerést kapnak, hanem lenéző, félig tréfálkozó választ.
 Pozitív hatás: biztosítja a családtagok érzelmi túlélését, örömet okoz.

A gyermeki szerepminták közös jellemzői

 Hűségütközés elkerülhetetlen (lojalitás-konfliktus).
 Bűntudat.
 A sérült rendszer rögzüléséhez járulnak hozzá (a társfüggőség gyermeki formája).

A gyerek magatartásából leolvasható szabályok

1. Az érzéseket ellenőrzés alatt kell tartani, el kell titkolni.
2. Amikor a család veszélyhelyzetben van, a magad szükségleténél fontosabb a másoké.
3. Az ember nem határolódhat el, nem hagyhatja a felelősséget másokra, mert ez vétek a többi
ellen.
4. Minden felelősséget vállalni kell, mert ha nem, akkor felelőtlen és közömbös vagy, ezt
pedig számon kérik rajtad (két véglet).
5. Ha valakihez közeledsz, akkor maradéktalanul a rendelkezésére kell állnod, egészen az
önfeladásig, ahogy ezt a szülőknél láttad.
6. Sikeresnek és önállónak kell lenni, de csak részben, mert az túl nagy felelősségvállalás
magadért (ha a többiek szenvednek, én sem érezhetem jól magam).
7. Az egyéni igényeket nem vagy csak közvetve szabad kinyilvánítani úgy, hogy az valaki
más szükségletének tűnjön.

VI. A családterápia javallatai

 Az „azonosított páciens” tünetei családi problémára utalnak.
 A család a maga baját családi gondként határozza meg.
 A családtagok készek a családterápiában részt venni.
 A család az akut krízis állapotában van.
 Az elsődleges vagy másodlagos nyereség, amely a tünetből fakad, családi patológia
kifejeződése.
 A szülő-gyermek kapcsolat zavart.
 Az egyik családtag rossz közérzete kihatással van a családi kapcsolatmódra.
 Az „azonosított páciens” egy vagy több családtagtól is függő helyzetben van.
 104

VII. A családterápia ellenjavallatai

 A páciens egyéni vagy csoportterápiát igényel.
 Tapasztalt és kompetens terapeuta nem áll rendelkezésre.

VIII. A családterápia célja

 A tünet megszüntetése.
 Új problémamegoldó stratégiák kialakulásának lehetővé tétele.
 Azt a funkciót, amelyet a családi együttélésben a tünet töltött be, a problémamegoldás más
formájával kell helyettesíteni.
 A családterápia sokszor krízist indít be a családban.

IX. A család motiválása

 A változás szükségességének belátása.
 A saját cselekvés nélkülözhetetlenségének megértése.
 Annak a tudatosítása, hogy az elért eredmények megtartása a saját akarattól függ.
 Annak a mítosznak a kiigazítása, hogy „itt nem lehet semmit tenni, a probléma teljesen a
hatáskörünkön kívül áll”, vagy „ha nem inna, minden rendbe jönne”.
 A társfüggőség lényegének megmagyarázása (külön ülés a hozzátartozóval).
 A család felelősségének növelése (képesek meghiúsítani vagy sikeressé tenni a terápiát).

X. A családterápiás diagnózis főbb kérdései

 Mi a szerepe, mi az értelme a rendszerben, hogy egy vagy több tagja az alkoholizmus
tüneteivel rendelkezik?
 Mi történne a rendszerrel, ha ezek a tünetek megszűnnének?
 Milyen egyensúlyt borítana fel?
 Mi a tünet szerepe az egyénnél a rendszerben? Mi hiányozna az ő életéből a tünet nélkül?
 Melyek az állapotot fenntartó erők és melyek a haladás, a változás erői?
 Miért most keresnek segítséget?
 Milyen szerepet kap a terapeuta a rendszerben? A rendszer változásának vagy
állandóságának előidézője?
 Milyen a rendszer kommunikációs szerkezete?
 Milyen a rendszer érzelmi alaphangulata (depressziós, vidám vagy hűvös)?
 Létezik-e nemzedéki határ vagy elmosódik?
 Léteznek-e nyílt vagy rejtett, változó vagy állandó koalíciók?
 Hogyan oszlik meg a hatalom a rendszeren belül?
 Hogy történik a közelség- és távolságtartás szabályozása?
 Genogramm (szabályok, értékek).
 Működnek-e a családban családi mítoszok és hagyományok (családi titkok, családi
boldogság, bűnbak, megmentő)?
 Milyen gondolatok és fantáziaképek merülnek fel a családban a páciens
szenvedélybetegségével kapcsolatban?
 Mi változott a családban az évek során a páciens függősége miatt?
 A függőség tünetének milyen pozitív jelentése van mind a páciens, mind a család többi
tagjának számára?
 Mikor kezdődött a szenvedélybetegség?
 Milyen érzéseket váltott ki a család a terapeutából?

XI. Csapdák
 „Utolsó esély a partneremnek”.
 105

 A szenvedélybetegre rákényszerítik a terápiát.

II./12. Családterápia alkalmazása étkezési zavarok kezelésében

Felhasznált irodalom: A korábbi kidolgozott tétel, Túry előadása, kiegészítve az idei irodalommal:
- S. Minuchin, B. L. Rosman, L. Baker: Pszichoszomatikus családok, Családterápiás
sorozat 22.
- Túry F., Pászthy B. (szerk.): Evészavarok és testképzavarok

CSALÁDTERÁPIA EVÉSZAVAROK KEZELÉSÉBEN

Nemzetközi ajánlások alapján az anorexia kezelésének elsődleges módszere a családterápia

(melynek kialakulásában az anorexia fontos betegség). A családi diszfunkcionális minták
lehetnek prediszpozíciós, precipitáló és fenntartó tényezők. A betegség kezdete a kamaszkorra
és a fiatal felnőttkorra esik: életciklusváltás. Szexuális abúzus szerepe: pszichiátriai
zavarokban a nők 15-20%-ánál előfordult, ezért fontos rákérdezni.

IV. A különböző családterápiás iskolák modelljei

ANOREXIA NERVOSÁBAN

Minuchin strukturális családterápiás irányzata

A pszichoszomatikus tünet a családi diszfunkció kifejeződése a tünethordozóban.
Családi jellemzők (Pszichoszomatikus családmodell):
I) Speciális családi szerveződés és működés:

1. Összemosottság ("enmeshment") vagy összeolvadás: a generációs és az egyének

közötti határok diffúzak.
(Minuchin, Rosman, Baker:) A közelségnek és a családi kölcsönhatások intenzitásának
extrém mértékére utal. Család, alrendszer és egyén szintjén is hat:
o Egy családtag megváltozása vagy két tag közti kapcsolat módosulása az egész
rendszerre kihat. Két tag konfliktusa szövetség-láncolatok kialakulását
indíthatja be, amint más családtagok is érintetté válnak. vagy, az egyik
családtagból üzenetközvetítő lesz két másik tag között, így a közvetlen
kommunikációjuk megakad.
o Az alrendszerek közötti határok gyengén megkülönböztethetőek, könnyen
áthághatók. Ez az alrendszer-funkciók nem megfelelő teljesítményéhez vezet:
Pl. a házastársi kapcsolat alárendelődik a szülői funkciók teljesítésének; egyik
gyerek szövetkezhet az egyik szülővel a másik gyermek ellenében döntések
meghozatalakor.
 106

o Az egyén szintjén gyenge a differenciálatlanság. Autonómiáját körvonalazó

határok annyira gyengék, hogy az individuális működés radikálisan
akadályozott. A felfokozott együttlét a magánélet hiányához vezet, a tagok
betolakodnak egymás gondolataiba, és érzelmeibe. Mindezek következtében a
tagok gyengén differenciálnak egymás és maguk között.
Erre utal pl.: T/1. sz. használata („mi”); gondolatolvasás (pl. a szülő válaszol a gyerek
helyett); személyes terek egybeolvadása.

2. Hiperprotektivitás, túlvédő magatartás: intenzív interakciókkal jellemezhető viszony,

jellemzői (Minuchin, Rosman, Baker):
o Az egymás jólléte iránti aggodalmaskodás magas szintje (nem csak a beteg
iránt).
o Folyamatos nevelő és óvó reakciók.
o A családtagok túl érzékenyek a szomorúság jeleire, a feszültség vagy
konfliktus közeledtére.
o A szülők túlféltése késlelteti a gyermekek önállóságának, kompetenciájának és
a család biztonságos területén kívül eső tevékenységek iránti érdeklődésének a
kialakulását.
o A gyermek is, különösen a pszichoszomatikus beteg, nagy felelősséget érez a
család megóvásáért. Az az élmény, hogy tünetei felhasználásával meg tudja
óvni családját, jelentősen megerősítheti betegségét.
o
3. Rigiditás: az adaptáció, azaz új megoldás bevitele nehéz, merevek a család életét
szabályozó törvények. Az új életciklus ellenére nem tudnak változtatni. (A
konfliktusnak megvan a dinamikája, 10 év múlva is fennmaradhat.)
(Minuchin, Rosman, Baker:) Erősen elkötelezettek a status quo fenntartásában. Nagyon
nehezen élik meg azokat az időszakokat, amikor változás vagy fejlődés válik
szükségessé. Pl. amikor a gyermek eléri a serdülőkort (normál családoknál
megváltoznak a szabályok és a tranzakciós minták, hogy nagyobb függetlenséget
biztosítsanak számára, s ugyanakkor a család folytonossága is fennmaradjon),
ragaszkodnak a megszokott interakciós mintákhoz. Tagadják, hogy változásra lenne
szükség, gondtalannak mutatják magukat.

4. A konfliktusmegoldás hiánya: a diádokban jelentkező konfliktusok kifejeződését

megakadályozzák.
(Minuchin, Rosman, Baker:) Merevségük, túlféltésük csökkenti konfliktustűrő
képességüket. A konfliktus elkerülésére ált. vallási vagy etikai kódot használnak.  A
problémák megoldás nélkül maradnak, folyamatosan fenyegetnek és aktiválják a
rendszer elkerülő mechanizmusait:
o Sajátos konfliktus-elkerülési módokat használnak: Pl. az egyik házastárs
egyszerűen elmegy, amikor a másik próbál egy vitás kérdést megbeszélni.
o Tagadják, hogy problémájuk lenne. Sok energiát fektetnek a harmónia és
konszenzus fenntartásába.
o Vagy nyíltan vitatkoznak, de az állandó félbeszakítások és témaváltások
háttérbe szorítják a konfliktus témáját.
o Gyorsan készenlétbe helyezkednek a kezelhető konfliktusküszöb szinten
tartása érdekében. Ezt a kontrollt pozícióváltásokkal vagy elterelő
manőverekkel valósítják meg.
 107

Képtelenek a nézetkülönbségekkel szembenézni és a megoldást közösen megtalálni.

(A normális családok képesek nem egyetérteni.)

5. A gyermek bevonása a szülői konfliktusba: azaz a beteg is hozzájárul a kóros

egyensúly megőrzéséhez.
(Minuchin, Rosman, Baker:) A páciens tünete a családrendszer szabályozója. A gyermek
részesévé válik a szülői konfliktusoknak:
o A szülők képtelenek közvetlenül megküzdeni egymással, egyesíti őket a beteg
gyermek miatti aggodalom, és ezzel elkerülik a konfliktust.
o Vagy a házastársi konfliktus szülői konfliktussá válik a páciens és annak
nevelése kapcsán.
o Vagy a gyermeket a szülők megpróbálják a maguk oldalára állítani,
o Vagy ő maga próbál meg segítő vagy közvetítő szerepben feltűnni.
A tünethordozó gyermek hatékonysága a család belső stabilitásának szabályozásában
megerősíti a tünet fennmaradását, és megszilárdítja azt a családi szerveződést,
amelyben a tünet megjelent.
Három konfliktuskerülő, bevonódási minta (rendszerint egy minta a domináns):
o Triangulációban: a gyermek olyan helyzetbe kerül, amelyben nem tudja
állásfoglalás nélkül kifejezni magát.
o Szülő-gyermek koalícióban: tartós szövetség alakul ki a kimaradó szülő
ellenében.
o Elterelés: a házastársak látszólag egységesek. Megpróbálják konfliktusaikat a
beteg gyermek védelme és hibáztatása mögé rejteni, akit a család egyetlen
problémájának tekintenek. A szülői aggodalom teljesen lefoglalja őket, a
házastársi viszály összes jelét elnyomják.
Ezek normál családnál is megjelenhetnek, de ők képesek más módon is
konfrontálódni és egyezségre jutni. A pszichoszomatikus beteg gyermek családja
viszont újra és újra a maladaptív sorozatot lépteti működésbe. A gyermek ölti
magára a konfliktusmegoldó szerepét.

Az anorexiás rendszer jellemzői (Minuchin, Rosman, Baker:)

Az anorexiás család erősen összeolvadt mintákkal működik. A kapcsolatban elsődleges
szerepet tulajdonít a közelségnek. A lojalitás és a védelem fontosabb, mint az autonómia és az
önmegvalósítás. A gyermek megtanulja alárendelni az ént. A cél-orientált tevékenységtől (pl.
tanulás) nem kompetenciát, hanem elfogadást vár. A jutalom nem a tudás, hanem a szeretet.
Az anorexiás család tipikusan gyermek-orientált. A gyermek a szülők gondos védelmében nő
fel.
A szülői aggodalom a gyermek pszicho-biológiai szükségleteinek, mozgási terének intenzív
figyelésében valósul meg. A gyermekben a megkülönböztetett, folyton megítélő figyelem
hatására kialakul bizonyos éberség a saját cselekedetei iránt, és elkezd rögeszmésen törekedni
a tökéletességre. Rendkívül öntudatos lesz, és élénken figyel mások jelzéseire. Mivel aggódik
amiatt, milyen hatással van másokra, kezdeményezéseiben elbizonytalanodik, és egyre jobban
ráutalódik szülei jóváhagyására. A családtagok tolakodó törődése és túlféltése csorbítja a
gyermek autonómiáját. Pszichés és testi történései külső kontroll középpontjában maradnak,
azután is, hogy autonómmá kellett volna válniuk. A kontroll a törődés leple alatt marad fenn,
ezért a gyermek nem tudja megkérdőjelezni. Az ellenkezés, vagy a kezdeményezés árulásnak
számít. Az ilyen család nagyra értékeli az én tagadását mások érdekében és a család iránti
lojalitást.
Az anorexiás gyermek nem fejleszti ki azokat a képességeket, amelyekkel a saját korosztályát
tudná kezelni. A család iránti túlzott elkötelezettsége háttérbe szorítja bevonódását a családon
 108

kívüli világba, fejlődési lemaradást okozva. Ugyanakkor a felnőttek megfigyelésével és

kezelésével kapcsolatos készségei túlfejlettek lesznek. A serdülőkorba érkezve krízisben
találja magát. A kortárscsoport iránti vágy konfliktusba kerül a család iránti orientációjával.
Nem tudja magát különálló személyként látni. A kifelé figyelés helyett a szüleire fókuszál.
Megpróbál segíteni és változtatni rajtuk. A túlfókuszálás és a szülők reakciója megerősíti a
gyermek túlzott involválódását.
Azok a határok jól definiáltak és erősek, amelyek fenntartják a családtagok túlzott
bevonódását, illetve elválasztják őket a külső világtól. A családon belüli határok gyengék.
Előfordul, hogy egyik vagy mindkét szülő erősen kötődik származási családjához. Ez
konfliktust okozhat a hitvesi alrendszerben. Ugyanakkor a gyermekre is átvihetik ezt a
kötődést. Vagy a perifériára szorult házastárs egyesül a gyermekkel a párja és annak szülei
ellenében. Mindkét esetben a házastársak közötti távolság úgy marad fenn, hogy a család
közelség-értéke nem sérül, a gyereket pedig bevonják a konfliktuskerülő mintákba.
A testi funkciókra fókuszálnak. Többüknél is jelentkeznek szomatikus panaszok (betegségek,
vagy sokszor egy általános érzékenység a normális fiziológiai folyamatokkal szemben).
Gyakran az egész családot foglalkoztatják az olyan témák, mint evés, asztali etikett, diéta stb.
Amikor a pszichoszomatikus családot az élet részét képező egyensúlyzavar fenyegeti, minden
családtag gyorsan a rendszer védelmére kel. Azokat a tagokat kezdik el korlátozni, akik
változás iránti igénye fenyegeti a status quot. A szomatikus témák iránti érdeklődés életre
keltheti az gyermekben az anorexiás tüneteket. Mivel ezek felhasználhatók a konfliktus-
elkerülő mintákban, a család egyesül a gyermek iránti aggódásban, ezzel egyben jutalmazza a
tüneteket.
A tünet beágyazódik a család szerveződésébe: folyton a beteg gyermekre koncentrálnak, és
ezzel megerősítik benne a páciens szerepet. Mivel egyszerre érzi a védelmet és a bűnbak
szerepet, minden kapcsolati helyzetet gyenge, inkompetens személyként közelít meg. Ha ez a
folyamat így folytatódik, az élet számos területén válhat inkompetenssé. Emiatt függése
fokozódik, amire a családtagok védő kontrolljuk fokozásával reagálhatnak.

Az AN strukturális családterápiás kezelésének általános céljai:

4. A táplálék visszautasításának és a fogyásnak a megszüntetése, mert a család erre
koncentrál. Így elkerülik az intrafamiliáris konfliktusokat.
5. A család azon diszfunkcionális mintáinak megvilágítása, melyek erősítik és fenntartják a
beteg tüneteit.
6. A családi rendszer működésének és struktúrájának megváltoztatása, hogy a
relapszusokat, az új tünetek vagy új tünethordozók megjelenését elkerüljék.

A változás stratégiái (Minuchin, Rosman, Baker)

Rövid távú cél: A kezdeti időszakban, az életet veszélyeztető szindrómára fókuszálunk: a
tünetre irányított viselkedésterápiás intervenciók és a családterápia kombinációjával.
Hosszú távú cél: Miután a gyerek elkezd enni és gyarapodni: azokra a tranzakciós mintákra
kell koncentrálnunk, melyek életre hívták és megerősítették az anorexiát. A megszokott, bár
hatástalan minták annyira elmerevedtek, hogy alternatív megoldások nem tűnnek
kivitelezhetőnek. A terapeuta hosszú távú célja éppen az, hogy megkönnyítse ezek
megjelenését.
A terápiás rendszer kialakítása:
A család egy nagyobb rendszer részesévé válik: ez a terápiás közeg. A terapeuta a család
erejének elismerése és támogatása mentén csatlakozik be:
 tiszteletben tartva a családi hierarchiát és értékeket,
 támogatva a családi alrendszereket,
 megerősítve az egyéni tagokat én-érzetükben.
 109

Vezető szerepe azáltal valósul meg, hogy:

 meghatározza a rendszer szabályait,
 ellenőrzi a tranzakciók menetét,
 megszervezi, vagy kibillenti egyensúlyukból a diádokat,
 támogatja vagy stresszeli a családtagokat,
 feltárva a valóságról alkotott képüket, reménykeltő alternatívákat kínál.
A terapeuta feladatai tehát:
 Be kell lépnie a megállapodott családi kölcsönhatások terébe ahhoz, hogy
megfigyelhesse azokat.
 Meg kell tapasztalnia a rendszer által kifejtett erőteljes kontrollt.
 Csak azután kérdőjelezheti meg a családi interakciókat, hogy fogalmat alkotott a
rendszer toleranciaküszöbéről.
 Folyamatosan fenn kell tartania vezetői tekintélyét és mobilitását.
 Amikor megkérdőjelezi, korlátozza, és aláássa a sztereotip mintákat, mindezt a kutató-
résztvevő rugalmasságával kell tennie.
 A rendszer tagjaként képes támogatni a többi tagot a változás időnként fájdalmas
folyamatában.
 A család toleranciaküszöbét próbára tevő megterhelés kiváltotta reagálások rá is
hatnak, egyben figyelmeztetik a terhelhetőség határaira.
 Ügyelnie kell arra, hogy a családok együttműködése, engedelmessége megtévesztő,
mert közben változatlanul fenntartják a rendszert. Ezért nem elegendőek a gyengéd
intervenciók, erőteljes terápiás manőverekre van szükség, hogy hatást érjen el.

A család „valóságának” megingatása:
Első lépés: az anorexiás család valósnak tekinti kapcsolati mintáit, ezt a valóságélményt
kell elbizonytalanítani:
 Az első családi átalakulások a terápiás rendszer létrejöttének következményei: A
terapeuta becsatlakozik, kezdi következetesen tisztázni a viszonyulásokat, egyben
segít a tagoknak, hogy megtapasztalják az alternatív kapcsolati reagálásokat a terápiás
rendszer kontextusában. Házi feladatokat ad; a tagok a terapeuta szimbolikus
jelenlétében próbálják ki az új tranzakciós mintákat.
 A terapeuta újrafogalmazza a problémát: A család valóságértelmezésében az anorexiás
lány beteg („A lányunk beteg és együtt küszködünk, de tehetetlenek vagyunk”). A
terapeuta azonban olyan terápiás forgatókönyvet nyújt, amely aktiválja az autonómia
és kontroll körüli konfliktusokat („ez a küzdelem arról szól, hogy kinél van a
kontroll”).
 Súlyosan anorexiás gyerek családjában a következő stratégiát választhatja: A kontroll
és az engedetlenség körüli tranzakciók érzelmi intenzitásának növelésével a család egy
terápiásan indukált krízishelyzetbe kerül. Pl.: „A szülők mindenáron vegyék rá a lányt
az evésre, különben meghal. A lány engedetlenségből nem eszik, tehát nem beteg, sőt
ő a győztes…” Taktikája tehát csatlakozni a szülőkhöz, megkérdőjelezni
kompetenciájukat, illetve ragaszkodni ahhoz, hogy képesek megmenteni alultáplált
gyereküket. Ezzel ráveszi őket, hogy a gyereket lázadó serdülőként kezeljék, és ne
tehetetlen betegként. /Ezt nem könnyű létrehozni, mert belép a merev rendszer
homeosztatikus mechanizmusa (valamelyik családtag megpróbálja tompítani a
konfliktust)/.
 A változást az alternatív tranzakciók élménye indítja be. A kitáguló valóságszemlélet,
a viszonyuk komplementaritásának a képbe hozása az, ami megteremti a változás
lehetőségét.
 110


Hogyan számolhatjuk fel az összeolvadást?
Három műveletet céloznak: támogatják az egyéni kibontakozást, az alrendszer működését, és
a családi hierarchiát.
 A terapeutának meg kell bontania az összeolvadást, hangsúlyozva az individualizációt, de
közben nem szabad megkérdőjeleznie az összetartozás értékét:
 Minden családtag a maga nevében beszéljen. Nem engedi, hogy egymás gondolatait,
érzéseit kezdjék el magyarázni, de ezekről megkérdezhetik egymást.
 Nem helyesli, ha két családtag elkezd beszélni egy harmadikról, aki nincs jelen,
 vagy ha olyan adatokat kérdeznek egymástól, amit nekik maguknak tudniuk kellene.
 Fel kell hívni a figyelmet a kompetens cselekvésekre, különösen, ha ezt az anorexiás
gyerek teszi.
 Figyelni arra, hogy az ő mondanivalóját a többiek meghallják, ami fejleszti
kompetencia-érzését.
 Kialakíthatunk az indexpáciens autonómiáját hangsúlyozó rituálékat. (Pl. az ülés után
csak a terapeutával elmennek súlyt mérni, és az eredményt megtartják maguknak.)
 A tagokat saját véleményük elmondására kell bátorítani, ezzel is erősíthető az egyéni
cselekvéshez való jog, és ösztönözhető az elkülönülés.
 Ki kell emelni, hogy mindenkinek joga van titkokat őrizni.
 Az individualizáció jogát nem verbális eszközökkel, pl. térbeli módosításokkal is ki
lehet fejezni: pl. szétülteti a tagokat.
 Figyelmeztetni kell, hogy nem fogalmazhatnak T/1. személyben, csak ha előzetesen
egyeztettek.
 Nem mondhatják el a másik történetét, nem fejezhetik be a másik gondolatát, nem
kérhetnek segítséget olyan területen, ahol maguk is kompetensek, nem törhetnek be a
másik kompetenciaterületére.
 Tudatosítani kell, hogy a család tolakodó manőverekkel működik. Pl. „Ez egy olyan
család, amelyik nem tudja becsukni az ajtókat”.
 Az elkülönülést a mentális egészséget szolgáló műveletnek kell minősíteni.
 Az alrendszeri határok megvédését szolgáló műveletek:
 Jellemzően a természetes diádok azonnal odavonzanak más családtagokat, akik
beavatkoznak, ezt kell megakadályozni, és kihangsúlyozni, hogy egyértelmű határokra
van szükség. (Pl. „Ez a téma szüleidre tartozik, nem rád.”)
 Fontos a generációkat metsző koalíciók leállítása (Pl. testvéri alrendszer védelme a
szülői beavatkozástól, hogy a gyerek megtanuljon egyenlő félként részt venni a
testvérek közti egyezkedésben).
 A rendszer hierarchiáját támogató műveletek:
 Azt hiszik, egy demokratikus családban nincs hierarchia, ezért fontos rámutatni, hogy
a szülői tekintély része a gyerekek iránti felelősségnek, de a gyerekeknek is tudniuk
kell, hogy van külső kontroll.
 Még serdülőkorba lépve is vannak a szülői hatalom és felelősség körébe tartozó
területek, noha sok mindenben a szülők és gyerekek egyenrangú felek.
 A terapeuta igyekszik megerősíteni az eltérő pozíciók tiszteletét a családon belül. Ha a
szülők hatékonynak érzik magukat vezetői pozíciójukban, képesek tiszteletben tartani
a gyermek autonómiáját is. (Pl. leállítja az egyik szülőt támogató gyereket, és számon
kéri a másik házastársat, miért nem ő segít a párjának.)

Vonjuk kétségbe a túlféltés hasznát!

 111

 Tudatosítani kell a túlféltést, illetve hogy az egyénnek joga van próbálkozni és

kudarcot vallani, és közben megtanulni, hogyan kell megküzdeni egy helyzettel. („A
gyerek elég idős ahhoz, hogy egyedül boldoguljon.”)
 A túlféltésre nem csak az anorexiás, hanem más családtagok vonatkozásában is
felhívjuk a figyelmet, és leállítjuk. („Ha ilyen sokan támogatják egymást, hogyan
tanulhatja meg bárki is megvédeni saját magát?”)
 A terapeuta támogassa a megküzdő viselkedést. Amikor az anorexiás gyerek
kompetens módon viselkedik, érdeklődésével, kérdéseivel kiemelheti, ismételt
hivatkozásaival meghosszabbíthatja a kompetencia pillanatát.
 Azt is meg kell akadályozni, hogy az anorexiás gyerek eluralja az „egészséges”
étkezés területét, szinte átvéve az anya-funkciót; vagy ha az apai funkciók területére
tolakodik be.
 A szülők figyelmét az anorexiás gyerekről egy másik gyerek, vagy egy másik
problématerület felé terelhetjük.
Álljuk útját a konfliktuskerülésnek!
 A konfliktusban érintett családtagokat külön ültetheti, hogy beszéljék meg – az
elkülönítés megakadályozza a többiek beavatkozását, blokkolja a család koalíció-
alkotó hajlamát, ami a konfliktuskerülés egyik mechanizmusa.
 A terapeuta álljon ellen, ha bíráskodásra kérik, mert ez is a konfliktus szétoszlatását
szolgálja. Részvétele inkább a konfliktus „kihangosítására” irányuljon. Ennek
érdekében pl. szövetkezhet a kihívóval.
 Vagy a konfliktuskerülővel lép szövetségbe, aki csak akkor számíthat támogatására,
ha alkut köt házastársával.
 A terapeuta lehet szándékosan igazságtalan, mintha csak az egyik fél lenne hibás,
hogy kizökkentse a diádot látszatharmóniájából.
 Meg kell könnyíteni a szülők és az anorexiás gyerek közötti viták feloldását: A
szülőknek joguk van szabályokat alkotni, a gyereknek joga van korának megfelelő
autonómiájához.

A merevség megbontása
Nehézséget jelent, hogy ami hatást gyakorol a terapeuta, az szinte hatástalan. A család
egyetért, és meggyőzi a terapeutát, hogy próbálkozik, de a változást lehetetlennek tartja. Kellő
intenzitás elérése a cél, amit megnehezít, hogy a család letompítja a terapeuta üzeneteinek
erejét. Az intenzitást emelni kell, pl. a konfliktushelyzetben töltött idő meghosszabbításával.
A problémákat markánsan ki kell mondani, és konkrét, egyértelmű feladatokat adni.
A tünethordozó bevonásának blokkolása
A triangulált gyerek védelme közben a triangulált szülőket egyidejűleg kell megingatni és
támogatni. A terapeutának úgy kell dolgoznia, hogy mindenki átélhesse: tisztelik őt, figyelnek
rá és megerősítik.
A szülők és a gyerek közti határ megerősítésében kétféleképpen dolgozhat:
 megakadályoz mindenféle betolakodást;
 megpróbálja megingatni, felborítani a családi rendszer addigi egyensúlyát: meghitt
viszonyulást alakít ki a családdal, beolvad, átmeneti koalíciókat hoz létre.
Mindezekhez olyan terapeutára van szükség, aki:
 erős affektusok közepette is képes dolgozni;
 dramatizálva a helyzetet komoly feszültséget kelteni; és
 akit nem zavar, hogy a kezelés érdekében váltakozva köt és bont átmeneti
szövetségeket a családtagokkal.
 112

Milánói ("szisztémás") iskola

A tünethordozó homeosztatikus, stabilizáló funkciót tölt be a családban, és a tünet a
problémamegoldás téves kísérlete: Selvini-Palazzoli és mtsai
A családok kommunikációjának fő jellemzői:
7. A családban van hajlandóság a kommunikációra.
8. A családtagok általában koherens módon határozzák meg magukat a családi
viszonyokban.
9. A családtagok rendszerint visszautasítják vagy érvénytelenítik egymás üzeneteit.
10. A szülők vonakodnak a személyes vezető szerep nyílt vállalásától.
11. A két tag közötti nyílt koalíció egy harmadik személlyel szemben tiltott, bár a titkos
koalíciók gyakoriak.
12. A családtagok nem tudnak személyes felelősséget vállalni hibáikért.

A házastársak között a rejtett feszültségek ellenére a házasság stabil, de krízishelyzetben ez a

látszólagos egyensúly megbomlik.
Az áldozatvállalás fontos érték; az lesz az erősebb, aki nagyobb áldozatot hoz.
A gyermek a gyengébbnek vélt fél mellé áll, s ez lehetetlenné teszi az autonómiát.

A milánói irányzat alapelvei a hipotézis-alkotás, a cirkuláris kérdezés és a neutralitás.

Olyan kezdeti hipotézist állítanak fel, mely megmagyarázza a tünetet a családi rendszeren
belül.
Minden tünet kommunikációs értékkel bír.

Multigenerációs családterápiás megközelítés: pl. Stierlin.

A következő hiedelmek jellemzik az AN-s beteg szüleinek eredeti családját:
 adni jobb, mint kapni („én mennyit feláldoztam értetek”);
 az önmegtagadás jobbá tesz
 az én vágyaim, az én szükségleteim kevésbé fontosak, mint a családtagjaiméi;
 csak akkor érzem jól magam, ha a többiek is jól vannak;
 a sors által összekovácsolt emberek vagyunk, mindent meg kell tennünk azért, hogy senki
ne léphessen le a közös útról.

Ezek a hiedelmek határozzák meg a párválasztást, a gyermekek nevelését.

Az individuáció, a konfliktusok elfogadása, a konstruktív kommunikáció kialakulása nagyon
nehéz.
Az első interjú célja a jelen, a múlt és a jövő összekapcsolása.
A családi hiedelemrendszerekben lehet a tünetek gyökere.
A relapszus elkerülése érdekében a kiterjesztett családi rendszerben meg kell változtatni az
interakciók mélyszerkezetét és a tulajdonított jelentéseket.
Ezek a családok képtelenek elviselni a szeparációt, az autonómiát.
Háromutas házasság: az egyik szülőnek szoros kapcsolata van eredeti családjával, lojalitás
köti össze őket, s így háromgenerációs kötelék alakul ki.
A családterápia célja
 Lehetővé tenni a nézeteltéréseket.
 Az individuáció bátorítása.
 A hiedelmek, mítoszok megkérdőjelezése.
 Definiálni a kapcsolatokat és azoknak különböző jellegét.
 A család külső határainak nyitottabbá válása, ott ahol a külvilágot fenyegetőnek,
veszélyesnek érzik.
 113

A családterápia módszere
Kérdezni, kérdezni, kérdezni!
A kérdés információ nyerésére és bevitelére egyaránt ez szolgál.
A kérdések célja: a merev vélemények, nézetek, szabályok, hiedelmek enyhítése, újfajta
gondolkodás- és viselkedésmódok kialakítása.

A terapeuta metaforikus formában újrakeretezi a család domináns hiedelmeit.

A fő módszer a családi küldetés konstruálása, amelyet az elődök egymásnak ajándékként
adnak át (hiedelmek, szerepelvárások, a külvilág percepciói).
A modellnek három terápiás fázisa van:
 a családi küldetés konstrukciója (korai fázis);
 ennek kihívása (középső fázis);
 alternatívák kidolgozása (késői fázis).

Feminista családterápia
Kritikai álláspont más iskolákkal szemben.
A terapeuta szerepe a terápiás folyamatban: csökkenteni kell az erőharcot a kliens és a
terapeuta között, és a terápiát partneri kapcsolatnak kell tekinteni.
A hierarchiát és kontrollt hangsúlyozó stratégiai és strukturális iskolát ezért különösen
kritizálják.

Eklektikus családterápiás elképzelés:

Különböző (pszichodinamikus, viselkedésterápiás, strukturális, stratégiai) modelleket ötvöz.
Az élettani és az intrapszichés folyamatok kölcsönhatásban vannak a diádikus és
családdinamikai folyamatokkal, a szociális viszonyok és közösségi-kulturális befolyások
hálózatával.
Ebből a mátrixból a terapeuta kiválasztja a fontos elemeket.

Új megközelítések az evészavarok terápiájában (Túry):

Narratív irányzat
Szoros kapcsolat van a korai kötődési élmények és a narratívumok koherenciája között. A
korai családi interakciók speciális érzelmi kötődési mintákat alakítanak ki, és formálják a
narratívumok tartalmát, stílusát. A terapeuta ezeket az asszociációkat tárja fel. A
megfigyelhető minták gyakran mutatnak összhangot transzgenerációs tapasztalatokkal.

Transzgenerációs megközelítés
Egy generációk között fennálló önrontó kör működését feltételezi, mely a következő tényezők
kölcsönhatásából táplálkozik:
 anyai evészavar;
 az anya testsúllyal, alakkal kapcsolatos aggodalma;
 és kontrolligénye;
 az etetések során tapasztalt problémák;
 az anyai viselkedéssel kapcsolatos korai maladaptív sémák;
 illetve a gyermek ezen megnyilvánulásokra adott reakciója.
Ezek főleg az anya szerepét hangsúlyozzák, de nem szabad kiragadni egy diádikus
kapcsolatot, mert elvész a rendszerszemlélet, és a terapeuta akaratlanul is koalícióba lép
valamelyik családtaggal.
Ugyanezek a sajátosságok vonatkoznak az apai viselkedésre is, akinek szerepét nem szabad
elhanyagolni a családdinamika alakulásában:
 114

 Pl. perifériára kerülhet, ezért az anya arra kényszerül, hogy teljesen magára vállalva a
szülői funkciókat túlvédő magatartást tanúsít, mellyel gátolja gyermeke önállósági
törekvéseit.
 Az apai oldalon megjelenő maladaptív sémák nagyobb befolyással vannak az evészavaros
tünetekre, mint az anya sémái.
 Az apai önfeláldozás, a kontroll hatékonyságának hiányosságai, a pesszimizmus, az
irányítás átadása szoros összefüggésbe hozható a gyermek anorexiás tüneteivel.

Pszichoedukáció
A multiplex családterápiához hasonlóan több családdal foglalkoznak egyszerre. Eszközei:
Szülők tájékoztatása a betegségről, terápiájáról, személyes konzultáció a klinikussal,
találkozás gyógyult beteggel és hozzátartozójával, internet stb.

Felmerül az önsegítés kérdése is: szülői önsegítő csoportok, családterápiás szemléletű

önsegítő kalauzok (pl. Túry, 2005), melyek önmagukban nem elegendőek, de elindítják és
fenntartják a változás folyamatát. Az önsegítő kiadványok gyakorlatait a terapeuta segítsége
nélkül is kipróbálhatják.

V. A bulimia nervosa családterápiája

Vanderlinden és mtsai (1992a) a BN-s családterápiájának a köv. fázisait különíti el:

1. A kezdeti fázis az első interjúval kezdődik, amelyre a családot vagy a partnert is meghívják.
A BN-s tünetek súlyosságát a beteg és a család gyakran tagadja.
2. A középső fázisban a szeparáció-individuáció folyamatát serkentik. Ebben a fázisban a
változással szembeni ambivalencia explorálásának és a vele való konfrontációnak van kiemelt
jelentősége. A terapeuták szkeptikusak a változás kérdésében, ezzel tükrözik a család
ambivalenciáját. Egyes helyzetekben a terapeuta konkrét lépésekre bátoríthatja a szülőt (a
partnert), ezzel bizonyos kontrollt nyerve a tünetek negatív következményei fölött (például:
bezárják a konyhát, vagy a betegnek ki kell fizetnie a kihányt ételt). A szeparációt
szolgálhatja néha a kórházi felvétel, mely a beteg dependenciájának csökkentésében az első
lépés lehet. Külön figyelemmel kell lenni a BN-sok körében gyakori traumatikus élményekre.
Ezekről először a beteggel külön beszélnek.
3. A végső fázisban általában külön üléseket tartanak a szülőkkel és a gyerekekkel. A
testvéreket gyakran koterapeutaként vonják be a beteg önállósodási törekvéseinek
elősegítésére.

A diszfunkcionális családi rendszerben a BN-nak különböző jelentése lehet:

 Komoly házastársi feszültségek, ki nem fejezett szomorúság jele lehet.
 Jelezheti, hogy a betegre szülői feladatok hárulnak (parentifikáció), ez általában az
egyszülős családokra jellemző.
 Az agresszió és düh kifejezésének egyetlen módja lehet a családban.
 Egyedüli kifejezési módja lehet a szülőktől való függetlenedéssel kapcsolatos vágyaknak
és félelmeknek.
 A családon belüli súlyos határsértést (incesztus, agresszió) fejezhet ki, s ezeknek
traumatikus következményük lehet.
 Az intimitástól és a szexualitástól való félelmet is kifejezheti.
A „rágás-kiköpés” szindróma (pl. zacskókba hány és azt elrejti) kettős üzenetet hordoz, (mert
a szag miatt hamar rájönnek a családtagok): egyrészt rejtegeti tüneteit, másrészt a
rejtegetésre alkalmatlan módszert használ – mintha mindent megtenne azért, hogy
 115

felfedezzék zavarát. BN-ban a családterápia sikerességének fontos tényezője, hogy a

szülők felismerjék a falási rohamokat megelőző érzelmi és fizikai állapotokat, és képesek
legyenek a falás-hányás kört megszakítani.

A falások--hányások a kapcsolatokra vonatkozó üzenetek lehetnek, pl.:

· Nem szeretlek már.
· Dühös vagyok rád.
· Nem akarok szeretkezni veled.
· Inkább a gyereked vagyok, nem a feleséged.
· Megfojtasz, nem tudok teljesen önmagam lenni.

A konfrontáló családterápiás megközelítés a következő helyzetekben kontraindikált:

· Hosszú (10 évnél hosszabb) kórelőzményű betegeknél és a pszichoszociális fejlődés
jelentős késlekedése esetén.
· Egyszülős családoknál.
· Olyan családoknál, melyekben egy vagy mindkét szülő súlyos pszichopatológiai
tünetekkel rendelkezik.
· Fizikai vagy szexuális abusus esetén.
· Korábbi sikertelen családterápiás kísérletek után.

A bulimia nervosa párterápiája

A betegségnek a párok életében hat fő funkciója van:
7. lehetővé teszi a nőnek, hogy eredeti családjában, egyszersmind házastársával is involvált
legyen;
8. lehetővé teszi a folyamatos konfliktuskerülést;
9. az extrém komplementaritást tartja fenn a párban;
10. elvonja a pár figyelmét más problémákról;
11. segít szabályozni a kontrollt a házastársi rendszerben;
12. szabályozza a közelséget és a távolságot.
A kezelés célja az, hogy olyan kontextust teremtsünk, amely a következők elérését segíti:
 a BN-s viselkedés csökkentését;
 a rugalmas és a tüneti viselkedéstől független interakciós szekvenciák kialakulását;
 megfelelő határok képzését (a házaspár tagjai között és családjaik felé is);
 mindkét partner független működését;
 a pár tagjainak önpercepcióját egyénileg és házastársi egységként is.

Családcsoport: multiplex családterápia

A BN többcsaládos terápiáját (családcsoport) tárgyalja Wooley és Lewis (1987). Ezt a
terápiaformát először Laqueur írta le 1964-ben. Ötvözi a családterápia és a csoportterápia
előnyeit -- a diszfunkcionális minták elemzését és a változásra törekvést, valamint a kölcsönös
támogatást és a konfrontációt. A szerzők intenzív programjukba 6--8 beteget vesznek fel egy
hónapra, napi 8 óra terápia folyik, ebben a családterápia központi helyzetű. A program részei:
7. naponkénti csoportülés, mely az ételekkel, az evéssel foglalkozik (étkezési csoport);
8. naponkénti pszichoterápiás csoportülés, ami családi témákat megvilágító
szerepjátékokat és dialógusokat jelent, és felkészíti a betegeket a többcsaládos ülésre;
9. naponkénti testképterápia: imaginációk, művészet, mozgás -- elsősorban családi témák
feldolgozásával;
10. heti 2--3 egyéni terápiás ülés;
11. heti 2--3 edukációs szeminárium: a biológiai, élettani alapoktól a szimbolikus
jelentésig, a kulturális hatásokig több témát felölel;
 116

12. családterápia, mely elsősorban egy kétnapos többcsaládos ülést tartalmaz.

A kétnapos családterápiás ülést 10 nappal a felvétel után tartják. 30--45 családtag van
jelen, legalább három generációt képviselve, továbbá a terápiás team hat tagja. A program
edukációval kezdődik. A második lépésben a terapeuták a családi kapcsolatokat elemzik,
genogramot is készítenek, színekkel kódolva a különböző jellegzetességeket. A terapeuták
nem értelmeznek, csak megkérdezik, mit tanultak a genogram készítéséből a családtagok. Így
utalnak a transzgenerációs mintákra. Gyakran előkerülnek a családtagok számára titkos
információk is (házasságon kívül született gyerek stb.). Ezután szerepcsoportokba osztják a
családokat. Így a családi határokon túlmutató támogatás alakul ki. A terápiás folyamatot a
terapeuta egy család fókuszba állításával kezdi. A család a szoba közepén foglal helyet egy
körben. A kölcsönösség megakadályozza a mások előtt feltárulkozás félelmét. Sok családtag a
fókuszban lévő családon keresztül beszél saját családtagjaihoz. Néha a szerepcsoportok
nemek szerint oszlanak meg. Miután a diszfunkcionális interakciós mintákat azonosították,
diádikus, triádikus, és teljes családi kapcsolatrendszerre vonatkozó gyakorlatok következnek.
A többcsaládos ülések mindig úgy fejeződnek be, hogy a gyermekek külön ülnek a szülőktől.
A "hello - goodbye gyakorlat”-ban a BN-s beteg osztja két részre a felsorakozott
családtagokat: azokra, akikkel nagyobb távolságot szeretne tartani, és azokra, akiktől több
érzelmi odafordulást igényelne. A terápia hatékony, egyéves követés után a falásrohamok
gyakorisága a betegek 91%-ában csökkent, s a pszichológiai mutatókban további jelentős
változások észlelhetők.

VI. Az obesitas családterápiája

Az elhízás komplex jelenség, amelyben a biopszichoszociális betegségmodell mindhárom

szintjén találhatunk a zavar kialakulásában kulcsfontosságú tényezőket:
1. Pszichés tényezők: pl. traumatikus múltbeli események.
2. Interperszonális konfliktushelyzetek, amelyek leginkább a családhoz köthetők.
3. Szomatikus összetevők vizsgálata (anyagcserezavarok, endokrinológiai elváltozások stb.).
A terápia során nem mindig a gyerek a motivált a változásra, sokszor a szülő számára jelent
problémát a túlsúly. A szülők között különbség is lehet az elhízás értékelésében, ez
konfliktusforrás lehet, amely a gyermekben lojalitáskonfliktust okoz.
A terápiás szerződésnek tartalmaznia kell a terápia célját a testsúlyra és a pszichológiai
változásra vonatkozóan is. Tisztázandó, hogy a betegnek milyen előnyei és hátrányai
(betegségelőnyök) származnak a változásból. A zavar ugyanis egyben stabilitást is jelent,
amelynek a megtartását pszichológiai mechanizmusok szolgálják.
A családi környezet többféle módon járulhat hozzá az elhízáshoz:
 A szülői stílus befolyásolhatja az ételpreferenciákat, az étkezés szabályozását.
 A családtagok olyan környezetet jelentenek, amely a túlevéstől az ülő életmódig
sokféleképpen hatással lehet a kalóriaforgalomra.
 A családtagok mintaként is szolgálnak: megerősítik, támogatják az evés és a testgyakorlás
mértékét.
 A pszichoszomatikus zavarok a családon belüli kommunikációs zavar következményei
lehetnek.
 A tünet a családon belül homeosztatikus funkciót tölt be.
 Családon belüli tünetváltás: ha a beteg állapota javul, gyakran egy másik családtag
betegszik meg.
A családterápia során a család erőforrásait próbáljuk mozgósítani, változást próbálunk elérni a
rigiddé vált családi rendszerben.
 117

Az obesitas megértésében és kezelésében a család gyakran kulcsszerepet játszik. McVoy

(1987) összefoglalójában utal arra, hogy a kövér gyermekek anyja hiperprotektív, az apa
kevéssé involvált és nem agresszív. A hatékony kezelés stratégiájának tartalmaznia kell a
súlycsökkentésre és a családdinamikai változásokra törekvés eszközeit is. A testi aktivitás
szerepére is sokan utalnak.
Az obesitas elemzésének ki kell terjednie a következőkre:
 a kövér személy súlyának fejlődése;
 a fogyási kísérletek;
 családi előzmények;
 a testsúly és az evés körüli családi interakciók;
 a családban előforduló kövérség története három generáción át;
 BN-s tünetek jelenléte.
A kezelésben három különálló fejlődési periódust kell figyelembe venni: a praepubertast, az
ifjúkort és a felnőttkort.
1. A praepubertasban lévő gyermek esetében a terapeuta főleg a szülőkre koncentrál.
Általában a szülők aggodalma vezet a terápia kereséséhez. Fontos, hogy mit próbáltak meg
korábban a fogyás érdekében. A fizikai aktivitás típusa abból a szempontból érdekes, hogy a
szülőkkel vagy nélkülük végzi-e a gyermek, s ezt leginkább az összemosottság és
túlprotektivitás határozza meg. A fizikai aktivitást tekintve szociálisan megerősítő feladatokat
érdemes találni.
Nem ritka, hogy a szülő fogyasztani próbálja a gyermeket, de a nagyszülők titokban etetik.
Ekkor a szülők sem differenciálódtak saját szüleiktől. Ha a gyermekre diétát kényszerítenek,
ez címkézi őt, s ő lesz a "probléma".
2. Az ifjúkorban komplexebb a kövérség dinamikája, az AN és BN kockázata nagy. A
fogyásnak szociális rítus értéke is van, a jó külső értékké válik. Az összemosottság és
hiperprotektivitás miatt a kezelést ki lehet vinni a családból, például csoportterápiába. Ezzel a
fiatal saját felelősségét hangsúlyozzuk. A csoportokban is lehet családi témákkal foglalkozni,
genogramot készíteni.
3. A felnőttkorban jelentkező obesitas még szélesebb spektrumú. A felnőtt gyermekkora óta is
lehet kövér, vagy hirtelen hízott el felnőttkorban. A felnőttkori obesitas gyakoribb, mint a
gyermekkori. A csoportmunka a felnőttekkel is hasznos, a befogadottság érzése lényeges
számukra. A házastársat is be lehet vonni, különösen akkor, ha a testsúly viták forrása
(például a feleség hízása). Ahol lehet, az eredeti család szignifikáns tagjait is be kell vonni. A
kezelői teamnek lehetőleg legyen a tagja táplálkozás-szakember és testnevelő tanár.
Harkaway (1987) a gyermek- és ifjúkori obesitas családi intervencióját mutatja be. A
obesitas élettani jellege mellett a problémát kontextuálisnak is fel lehet fogni. Olyan tervet
dolgoztak ki, amelyben integrálják a rendszerszemléletű és az orvosi aspektusokat. Amikor a
család jelentkezik, egyórás orvosi vizsgálat következik (anamnézis, különböző mérések:
antropometriai adatok, vérnyomás stb.), majd egyórás családterápiás interjú. Ezután a
következő három program egyikébe osztják be a családot: diétás intervenció családterápia
nélkül, családterápia diétázás nélkül vagy a kettő kombinációja.
A családok öt csoportra oszthatók, amelyek az interakciós minták alapvető típusait képviselik:
6. kétszülős család, amelyben a szülők konfliktusban vannak a gyerek súlyával
kapcsolatban;
7. egyszülős családok, amelyben a szülő nincs bevonva eredeti családjába;
8. kétszülős család, amelyben a szülők egységes véleményen vannak a gyermek súlyát
illetően;
9. háromgenerációs családok;
10. családok, amelyek nem definiálják problémának a gyermek súlyát.
 118

Az első csoportban a szülők nem értenek egyet, véleménykülönbségük nyílt vagy rejtett lehet.
Trianguláció alakul ki, a gyermek kettős kötésbe kerül. Ha a gyermek eljár terápiára, de nem
javul, akkor mindkét szülőnek eleget tehet, mindkettőhöz lojális.
Az egyszülős család nem kap elég támogatást családon kívüli forrásokból. A szülő és a
gyermek inkább házaspárnak tűnik (a gyermek gyakran anyjával alszik).
A harmadik típusú családban a konfliktus a gyermek és az egységet képviselő szülők
között áll fenn. A negyedik típusban, a háromgenerációs családban általában egy szülő van, s
a gyerek transzgenerációs szövetségben lehet az egyik nagyszülővel. Az ötödik típus esetében
pedig általában szakember küldi terápiára a családot, a fő interakciós probléma a beküldő és a
család közötti konfliktus.
A legtöbb kezelési modellben nem veszik figyelembe a kövérség családbeli jelentését, pedig a
kövérségnek meghatározott (bár néha nemkívánatos) helye van a családi rendszerben.
Az első interjú során a milánói iskolának megfelelően cirkuláris kérdéseket
alkalmaznak. Az a kérdés, hogy ki aggódik leginkább a kövérség miatt, segít az involváltság
fokának megítélésében. A probléma definíciója is lényeges: ki tartja súlyos problémának a
kövérséget.
A csak diétás intervenciókat kapó családokban a tv-nézés szerepe előtérbe kerülhet,
mert ez magasan korrelál az obesitassal. A családterápiában a milánói alapelvekre építenek
(hipotéziskészítés, cirkularitás, neutralitás), valamint strukturális és stratégiai módszereket is
alkalmaznak. A kimenetel kérdésében a terapeuta általában semleges marad: többféle pozitív
kimenetel lehet, a fogyás csak egy ezek közül, de nem mindig a legjobb.

A családlátogatás szerepe az evészavarok családterápiájában (Túry)

Kevésbé elterjedt. Általában csak egy találkozást foglal magában a család otthonában. Fontos
információkat nyújthat a család életéről.
A környezetpszichológia alapelvei szerint végezzük: az épített környezet és az emberi
viselkedés kölcsönösen függenek egymástól, a család háza tükrözi az életmódját. Lényeges a
személy és környezet illeszkedése. A fizikai környezet az identitás alakításában is szerepet
játszik, mert meghatározott viselkedésmódokat indukál.
A családterápiában a téri fogalmak a strukturális családterápiás iskolában jelennek meg: A
határok elmosódottsága a családi alrendszerek differenciálatlanságát jelenti, ami a
pszichoszomatikus családok alapvető jellemzője. A lakókörnyezetben a következőképpen
nyilvánulhat meg:
 A gyermeknek nincs elkülönült személyes tere;
 vagy együtt alszik a szülőkkel.
 A lakás belső határai kevéssé észlelhetők, pl. az ajtók mindig nyitva vannak.
A család a saját struktúráját is leképezi a rendelkezésre álló térben. A lakókörnyezetnek a
család igényeivel, kommunikációs hálójával illeszkednie kell.
Az illeszkedés két formája:
1. Izomorfia: Az izomorfiás illeszkedés azt jelenti, hogy a családi interakciók és a környezet
mintázatbeli hasonlóságokat mutat.
2. Komplementaritás: A komplementer illeszkedés az ellentétek egyensúlyára utal;
komplementer a környezet, ha olyan interakciós stílusokat fejez ki, amelyek ellentétesek a
család mintáival. A család tudatosan választhat olyan megoldásokat, melyek bizonyos
családi sajátosságok ellen hatnak. Pl. sülve-főve együtt lévő testvéreknek külön szoba,
hogy jobban tudjanak tanulni.
Nem illeszkedő az otthoni környezet, ha nem illik a család interakciós mintáihoz, értékeihez
(pl. alacsony jövedelmű családoknál).
A környezet használata a non-verbális kommunikációs csatornákkal egyenrangú
kommunikációs modalitást jelent.
 119

Onnis: A pszichoszomatikus zavarok rendszerszemlélete

Családterápiás olvasókönyv 3. kötet

Kissné Tóth Krisztina összefoglalója

Mire jó a tünet?

A pszichoszomatikus megközelítés szerint a psziché és a szóma, azaz a test és a lélek

egységes egész. Ezen egység és az őt körülvevő családrendszer egymásra hatását vizsgálják a
családterápiás elméletek. Amennyiben pszichoszomatikus zavarral küzd a család egy tagja,
tünetének kialakulását és fenntartását a családi rendszert elemezve igyekeznek megérteni a
terapeuták.
A megfigyelhető kapcsolati környezetben a tünet olyan kommunikációs jellemzőket
vesz fel, amelyek megfelelnek a kommunikációs háló körülményeinek és szabályainak, ahol a
tünet megjelenik. A tünet tehát beszél, kommunikál, kifejez valamit nemcsak analitikus
értelemben, hanem a szó etimológiai értelmében is.
A betegség, mint egy takaró, elrejti a feszültségeket, a szenvedés biztosítja és erősíti a
család egységét.
Gyakori hiedelem, hogy tilos veszekedni, mert minden nézeteltérést fenyegetőnek
éreznek a családi egységre nézve, félnek, hogy az felbomolhat. Egy olyan családi
rendszerben, amelyet ez a szabály és ez a félelem irányít, félnek a családtagok közötti
kapcsolatok meghatározásától, kezdve a párkapcsolattal. A gyerek tünete ilyenkor békítő és
stabilizáló tényező lehet.

Nagyon szemléletes egy asztmás kislány családjával foglalkozó terapeuta metaforája:

olyan ez, mintha a család egy üvegharang alatt élne, a harang azt az érzetet kelti, hogy
összetartja a családot, de ezzel együtt jár a félelem is, hogy bármilyen kis rezgés összetörheti.
Ott, ahol kevés a levegő, ez a félelem mindenkinek a légzését akadályozza.

Gyakran a tüneten keresztül üzennek egymásnak a családtagok ott, ahol a

kommunikáció nem lehet közvetlen.

Egy ágybavizelő kisfiú esetében, a tünet azt fejezte ki, hogy az anya azon keresztül
akarta a férje tudomására hozni, hogy szüksége van a segítségére, mert ez volt az egyetlen
dolog, amivel az anya az apához fordulhatott, ugyanis a családdal élő domináns nagymama
aktivitása teljesen összezavarta a rendszeren belüli szerepeket és hatásköröket. A férj persze
nem értette az üzenetet, ezért a tünet állandósult.
 120

A gyermek reagál a családi feszültségekre és felvállalja, hogy konfliktust eltérítő

mechanizmusként működik. Feszültség esetén felerősödnek a tünetek, a szülők figyelme a gyerekre
terelődik. A tünet tehát beleilleszkedve a családi kommunikációsorba, hozzáidomul a család
kommunikációs szabályaihoz, és azt erősíti.

A pszichoszomatikus szemlélet története

Pszichoanalízis, mint kiindulás

Sigmund Freud a pszichoszomatikus tünetképzés elméletével pszichodinamikus keretek között

foglalkozott. Freud hipotézisei a szervi tünetekkel együttjáró hisztériára és a szorongásos neurózisra
vonatkoztak. Míg az előbbit egy sajátos elhárító folyamat, a konverzió eredményének tartotta, az
utóbbit a projekció legprimitívebb védekezési mechanizmusához kötötte. Ez utóbbinál szerinte
bizonyos szervi megnyilvánulások - mint légzési és szívrendellenességek, remegések, szédülések –
kísérik, vagy teljes egészében helyettesítik a szorongásos rohamot. Ennek alapja valamilyen
differenciálatlan szorongás, ami nem kerülhet be közvetlenül a lelki feldolgozási folyamatba.
Egy adott szervhez kapcsolódó tünetválasztásban az egyén élettörténetének sokrétű tényezői
játszhatnak közre: gyermekkori testi és lelki megrázkódtatások, szervi alkalmasság, bizonyos
konfliktusok szimbolikus megjelenítése és végül a szomatizáló hajlam, amit Freud nyitott
problémaként kezel.
Franz Alexander minden figyelmét a pszichológiai folyamatokkal együttjáró emotív állapotok
pszichodinamikus vizsgálatának szentelte. Az általa vizsgált hét pszichoszomatikus betegség
mindgyikénél sajátos pszichodinamikus konfliktust meglétét feltételezte.
Ezen irányzatok érdeme, hogy próbáltak utat törni a testnyelv megértéséhez, hiányosságuk
viszont az, hogy az egyént önmagában vizsgálták. Nem oldották meg azt a kérdést, hogy miért
választja a konfliktus esetenként a szomatikus megnyilvánulás útját a pszichés helyett?

A pszichoszomatikus zavarok interperszonális megközelítése

Pszichoanalitikus énpszichológusok érdeklődésüket már a pszichoszomatikus beteg számára

fontos szereplők személyiségére összpontosították: előbb az anyához, majd mindkét szülőhöz fűződő
kapcsolat hatását vizsgálták. Ezek a kutatások vezettek el a család, mint cirkuláris rendszer
felfogásához.
R. Spitz nagy jelentőséget tulajdonított az anya–gyermek kapcsolatnak a gyermek
személyiségfejlődésében, különösen a gyermekkori pszichoszomatikus betegségek keletkezésében.
Spitz szerint az anya személyiségzavarai negatívan visszatükröződnek a gyermekben, akire ez káros
pszichológiai hatással van, s ez a gyermek tüneteinek alapja.
G. Ammon megalkotja a „pszichoszomatogén anya” fogalmát: ez az anya a saját megoldatlan
konfliktusai és saját identitászavara miatt nem képes a gyermek segítő énjeként működni és nem látja
el a gyermeket a szükséges nárcisztikus megszállással, sőt a gyermek betegségeire libidinálisan
válaszol, elárasztja (megszállja) a gyermek szenvedő testét, aki az ilyen anyának csak akkor számít, ha
beteg. Ammon elmélete bár az egyénről a párosra irányítja a figyelmet, lineáris oksági modellre épül.

Megjelenik a patogén család fogalma

Az 1960-as években a kutatók rájönnek, hogy a gyermek emotív egészségéért nem csak az
anya felelős. A családok intrafamiliáris működését továbbra is lineáris oksági fogalmakkal
magyarázták.
A szülőknek a gyermekkel szemben tanúsított affektív és interakciós viselkedése alapján a
családokat három csoportra osztották:
 túlnyomórészt hiperprotektívek,
 főleg elutasítóak,
 ambivalensek.
i
 121

A családok reakcióját a gyermek személyiségének előzőleg kialakult neurotikus

elváltozása pszichodinamikus következményének tekintették.
A további kutatások a családi hatásokat a beteg számára kórokozó tényezőkként értékelik, aki
ezeket a hatásokat passzívan befogadja, és akinek például a személyiség és a lelki struktúra szintjén
ezekből gondjai származnak. A család a felelős a gyermek betegségéért, így „ártó családnak”
tekinthető.
Ezen elmélet szerint a megoldást a „parentektómia” alkalmazása jelenti, azaz a gyermek
elválasztása a szülőktől, különböző hosszas kórházi, vagy szanatóriumi elhelyezés révén. Ez a fajta
kezelés csak átmeneti javulást hoz, még egyéni pszichoterápia mellett is, hiszen amikor a beteg
visszakerül a változatlan interakciós helyzetbe, visszatér a tünet. Szerencsés, ha nem súlyosbodik a
tünet az elválasztás okozta traumának köszönhetően. A gyermek elhagyatottnak érzi magát, a szülő
pedig frusztrálódik a tehetetlenség és inkompetencia érzés miatt, hogy nem tudja gyermekét
kellőképpen ellátni.
E megközelítés érdeme, hogy megteremtette a feltételeket a nézőpontváltáshoz.
 122

A pszichoszomatikus beteg és a család: interperszonális rendszer

Négy fontos tulajdonság jellemzi a pszichoszomatikus családi rendszert (Minuchin):

1.Összeolvadás: a családtagok kölcsönösen túlságosan bevonódnak. Mindnyájan hajlamosak

befurakodni a többiek gondolataiba, érzéseibe, tetteibe és kommunikációiba. Az önállóság és a
magánélet nagyon ritka. A generációs és az egyének közötti határok gyengék, ennek következtében a
szerepek és feladatok összekeverednek.
2. Túloltalmazás: a család minden tagja nagy gondoskodást és kölcsönös érdeklődést tanúsít.
Állandóan védelmező típusú válaszokat adnak, illetve ilyenekre ösztönöznek. Különösen akkor,
amikor a beteg tünete megnyilvánul vagy felerősödik, az egész család összefog, hogy megvédje.
Gyakran ebbe a folyamatba fojtják a családon belüli konfliktusokat. Ezért a beteg betegsége a család
szempontjából kölcsönösen oltalmazó szerepet tölt be.
3. Merevség: ez a kóros rendszerek legállandóbb jellemzője. A családban erős az ellenállás a
változással szemben. Gyakran próbálják egységes és harmonikus család képét mutatni, ahol a beteg
betegségén kívül nincs más gond: így tehát nem ismerik el egy, a rendszeren belüli változtatás
szükségességét. A külvilággal való kapcsolat is ritka, a család begubózik saját homeosztázisának
fenntartásába.
4. Konfliktuskerülés: a családok konfliktustűrési küszöbe igen alacsony. Az ellentét elkerülésére és
súlyosbítására egész sor mechanizmus lép be, hogy az rejtve maradjon és soha ne robbanjon ki nyíltan.
Ebben a konfliktuskerülési folyamatban a beteg alapvető központi szerepet játszik. Előfordul, hogy az
interjú alatt mindannyiszor közbelép, amikor a szülők közötti feszültség fenyegetően növekszik,- a
tünet felerősödik, vagy megjelenik, amivel sikerül leállítani a konfliktust, magára vonva a családtagok
aggódó figyelmét.

A pszichoszomatikus tünet, mint családmetafóra

A pszichoszomatikus tünet „minősége” összefügg a sűrűn, vagy kiemelten megnyilvánuló

családi kommunikációs „stílusokkal”. Például:
 anorexiás lány családja visszautasította a kommunikációt, ő az ételt,
 asztmás kislány családjában a veszekedéstől való félelem olyan erős volt, hogy „megfojtott”
minden személyes törekvést,
 kisfiú kövérsége a fékentartás és a határ hiányát jelezte.
Tehát a tünet szimbolikusan összefügg valamivel, amit közölni kell, s amit csak a testen
keresztül lehet megtenni. A tünethordozónak aktív szerepe van a családi rendszer
fenntartásában.

Mikor jelenik meg a tünet?

Gyakran olyan helyzetekben, amikor különösen erős a nyomás a változtatásra valamilyen

külső hatás (költözés, munkahelyváltás, vagy megváltozott gazdasági körülmények) vagy belső
igények miatt, amik a családi életút egyik szakaszból a másikba való átlépéséhez kötődnek. Sikeres
váltáshoz a családnak újra kell tudnia tárgyalni saját szabályait. Ha a szabályok olyan merevek, hogy
nem lehetséges a változás, akkor a tünet a legmagasabb ár, amit a rendszer kész homeosztázisa
változatlanul tartásáért fizetni.
A tünet tehát a rendszer sajátossága, ezt igazolja a tünetvándorlás ténye: az egyik családtag
látványos javulását követően, amennyiben a rendszer átstrukturálása elmarad, felléphet egy új tünet
ugyanannál a betegnél, vagy a család más tagjánál.
 123

A nyílt rendszer kontinuitás a biológiaitól a társadalmi környezetig

1. Egyéni pszichobiológiai rendszer

2. Családrendszer
3. Társadalmi rendszer
Ezek egymással kölcsönhatásban álló, rendezett hierarchiával bíró rendszerek.

1. Egyéni pszichobiológiai rendszer

Minuchin a pszichoszomatikus zavarokat 2 részre osztotta:

Elsődleges: van biológiai működési rendellenesség (pl. a könyvben bemutatott példa: a cukorbeteg
kislány izgalom hatására fellépő anyagcsere-felborulásos rohamai, allergia asztmába fordulása vagy
fordítva).
Másodlagos: semmiféle hajlam, vagy patofizikai elváltozás nem található (anorexia, kövérség,
ágybavizelés).
Az előbbinél a pszichoszomatikus elem a már meglévő tünet érzelmi súlyosbodását jelenti, a
másodlagosnál a pszichoszomatikus elem nyilvánvaló a konfliktusok szomatikus tünetekké való
átváltoztatásában. Az érzelmi stressz származhat mindkét esetben úgy a külső környezetből, mint a
családon belülről.

2. A családrendszer

A családi interakció bizonyos modelljeihez kötődő érzelmi stresszek „működésbe hozzák”,

vagy „táplálják” a tünetet. Figyelembe kell venni, hogy a család, történetének és életútjának adott
pillanatában milyen kölcsönhatásban áll az egyik családtag betegségének fellépésével.

3. A társadalmi környezeti rendszer

A család szerveződési módja történelmi eredménye egy folyamatnak, amely a külső

makrotársadalmi környezettel körkörös és dialektikus viszonyban lépésről lépésre alakult ki és alakul
most is. Ez a megközelítés lehetővé teszi a történelmi szemléletet a biológiai szemlélet helyett. A
társadalmi környezeti rendszer hat a betegre és hat a családra is, és azok visszahatnak rá.
Ezt a folyamatot a könyv legszemléletesebben a pszichoszomatikus beteg gyógyítással
kapcsolatos igénye és a szakember, illetve a szakintézmény válaszának kölcsönhatásán keresztül
mutatja be.

A kezelés hatása a folyamat fejlődésére

Az általánosan elterjedt gyógymód az olyan tüneteket, amelyek a testen keresztül fejeződnek

ki, orvosilag, medikalizálva közelíti. A pszichoszomatikus zavarokat hagyományos alkati tényezőkre,
vagy betegben belüli biológiai elváltozásokra vezeti vissza, amelyeknek mélyebb kóroktani
vizsgálatára irányuló kísérletek nem vezettek számottevő eredményre. Hiányoznak a lelki zavar
megjelenésének és kifejlődésének történetét illető információk, adatok.
Ha a családokban felmerül, hogy a tünetek rosszabbá válásával összefügghetnek jelentős
családi események, az orvosok nagy része figyelmen kívül hagyja és a lelki tényezők feltárására
irányuló igényt korlátok közé szorítják válaszukkal, amely továbbra is szigorúan orvosi-
gyógyszerészeti irányba tart. A további gyógyszeres kezelést a betegek 60%-a hatástalannak tartja,
semmilyen számottevő javulást nem tapasztalnak. A folyamat következő lépéseként szokták
szakintézményekbe, specialistákhoz küldeni a beteget. Alapos vizsgálatok után beállítanak valamilyen
speciális gyógyszert. A betegek igénye és elvárásai alkalmazkodnak ehhez a válaszhoz. Mégis a
betegek és családjának 48%-a egyfajta fáradtságot, szkepticizmust érez azzal a kezeléssorozattal
szemben, amivel régóta kísérleteznek. A betegek és családtagjainak 44%-a érez hajlandóságot,
kíváncsiságot, lelkesedést egy másfajta terápiás perspektívával kapcsolatban, például családterápiával.
Látható, hogy ezen eljárás folyamatában az igény a válaszmodellhez idomulva fokozatosan
medikalizálódik, a tünet egyre inkább kikerül a kapcsolati és környezeti összefüggésből, amelyből
 124

ered, és egyre inkább eltávolodik a beteg érzelmi és egzisztenciális tényezőitől. A beteg fokozatosan
kisajátítja tünetét, amely végül kijavítandó biológiai hibává laposodik.

A könyv szimpatikus megjegyzése, hogy a rendszerszemléletű modellt nem az egyetlen és

kizárólagos megközelítésként javasolják a pszichoszomatika problémáira.

Az evési zavarok családterápiája az újabb adatok fényében

Túry Ferenc, Pászthy Bea

A családterápiák kialakulásában és fejlődésében az AN fontos, paradigmatikus szerepet

játszott: a zavar tipikusan jeleníti meg a családi diszfunkciókat. Ezen alapul az evészavarok
családdinamikai elképzelése. Így érthető, hogy a családterápia az evészavarok, főleg az AN
kezelésében kulcsfontosságú terápiás módszerré vált. Az 1980-as évek végén jól kontrollált
vizsgálatok igazolták hatékonyságát, amelyek alapján ma a bizonyítékokon alapuló orvoslás
jegyében is alapvető helye van a módszernek a táplálkozási magatartás egyre szaporodó
anomáliáinak korrekciójában. A gyermek- és serdülőkori AN terápiájában ezidáig a
családterápia az egyedüli bizonyítottan hatékony eljárás, mely a betegség hosszú távú
kimenetele szempontjából a legkedvezőbb hatású (National Institute for Health and Clinical
Excellence 2004).

Az evészavarok családterápiájának történeti áttekintése és a 2000 előtti vizsgálatok

összefoglalása másutt részletesen megtalálható (Túry és Szabó 2000), a jelen fejezetben az
azóta megjelent kutatási eredményeket foglaljuk össze.

A családterápia hatékonyságának bizonyítékai evési zavarokban

A családterápia hatékonyságát az evészavarok kezelésében randomizált, kontrollált
vizsgálatokkal először Londonban, a Maudsley Kórházban igazolták. A családterápia
különösen rövid betegségtartammal rendelkező fiatal betegek számára bizonyult hasznosnak
(Dare és mtsai 2001, Le Grange 2005). E vizsgálatok fontos gyakorlati eredményének
tarthatjuk Eisler és mtsai (2007) közlését: teljes családterápiás ülést hasonlítottak össze
szeparált családterápiával az AN kezelésében. A szeparált ülést korábban családi
tanácsadásnak hívták, ugyanis a szülői, vagy a gyermeki generációval külön folytatták az
ülést, és a tünetmentes családtagokkal folytatott beszélgetést nem akarták terápiának nevezni
– meg kell azonban jegyeznünk, hogy szabályos családterápiáról van szó, annak minden
elméleti hátterével és gyakorlati intervencióival. Az adatok szerint a családterápia ötéves
követés során is eredményes volt. A szerzők nem javasolták a teljes családi ülést akkor, ha a
 125

szülői kritikusság (az expressed emotion, EE) szintje magas volt. A heves indulatok ugyanis a
konstruktív párbeszédet akadályoznák.

Lock és mtsai (2006a) randomizált klinikai vizsgálatban hasonlították össze a rövid (6 hónap
alatt 10 ülés) és hosszú (12 hónap alatt 20 ülés) családterápiás intervenciók hatékonyságát és
eredményességét. Megállapították, hogy nem volt szignifikáns különbség a rövid és hosszú
távú családterápia hatékonysága között a 12. hónap végére. A betegeket az intenzív
családterápiás szakasz után átlagosan 4 évig követték. Ennek eredménye azt igazolta, hogy a
hosszú távú eredményesség szempontjából sem különbözött egymástól a két csoport.

A családterápia és az egyéni terápia közötti különbségek elemzésére idézzük fel Robin és

mtsai (1999) vizsgálatát. A viselkedésorientált családterápia és az ego-orientált egyéni
pszichoterápia az AN kezelésében egyaránt hatékony volt. A betegek kétharmada elérte a
célsúlyt, 80%-uk menstruációja visszatért. Egy év után még jobbak voltak az eredmények: a
betegek 75%-a normális testsúlytartományban volt, 85%-uknak pedig volt menstruációja. A
családterápiás csoportban a betegek testsúlygyarapodása szignifikánsan nagyobb mértékű
volt, és a kezelésre adott válasz gyorsabban jelentkezett. Fontos tanulság a terápia lezárása
utáni javulás: a családterápia megérleli a változásokat, amelyek aztán a család erőforrásaiból,
belülről folytatódnak, már külső segítség nélkül.

Lényeges szempontot jelent annak lehetséges megjóslása, hogy milyen jellemzők alapján
érdemes családterápiát folytatni, illetve milyen eredményre lehet számítani. A családterápia
kimenetelének jósló tényezőit vizsgálva AN-ban Lock és mtsai (2006b) azt találták, hogy
leginkább a pszichiátriai komorbiditás, a családi interakciók, és a kezelésre adott korai válasz
határozza meg a terápia kimenetelét. A komorbiditást gyakorlati szempontból kiemelhetjük:
például az evészavarok multiimpulzív altípusa egyre gyakoribb, és impulzuskontroll-
zavarokkal jár. Ennek a kórjóslata kifejezetten rossz. Hasonlót tapasztalunk akkor is, ha az
evészavar más pszichiátriai zavarral szövődik: a kényszerbetegségtől és egyéb szorongásos
zavaroktól a depresszióig sok ilyen társbetegséggel találkozhat az evészavarban szenvedő
beteget kezelő szakember. A munkacsoport vizsgálta a kezelést idő előtt önkényesen
abbahagyó betegek arányát, s megállapították, hogy míg a felnőtt populációban a betegek 40-
46%-a fejezi be idő előtt a terápiát, a serdülő anorexiás betegeknél ez az arány 10-20%.
Többen a serdülő betegek jobb terápiás együttműködésével és a szülők nagyobb
 126

motivációjával magyarázzák azt a jelenséget, hogy az AN családterápiája a gyermekek és

serdülők körében hatékonyabb, mint a felnőttek között.

A családterápia hatékonyságának tekintetében a testvérek szerepéről nincsenek egyértelmű

kutatási eredmények (Honig 2007), ennek ellenére jelenlétük a terápiában széles körben
elfogadott és része a nemzetközi terápiás ajánlásoknak (National Institute for Health and
Clinical Excellence 2004).

A fenti tanulmányok ellenére vannak ellenvetések is a családterápiával szemben. Ezek egy

része a családterápiát eleve a családot hibáztató módszernek véli, és a család eszményének
sérülését látja bele a terápiás segítségnyújtásba. Más, az érzelmi indítékokon túli
meggondolások szerint, a betegek autonómiáját nem segíti, ha a családterápia abban
támogatja a családot, hogy növeljék az evés fölötti szülői kontrollt. E probléma megoldására
több randomizált, kontrollált vizsgálatra volna szükség. Hangsúlyozni kell azt is, hogy a
pszichoterápiás gyakorlatban – ha rendszerszemléletet alkalmazunk – a szülők bevonhatók a
szeparáció–individuáció folyamatának a zökkenőmentesebbé alakításába. Ez alapvetőbb, a
családi rendszer fejlődését is involváló javulás lehetőségét teremti meg. A család bevonása a
terápia fontos erőforrása lehet. Természetesen lehetnek olyan helyzetek, amelyekben a teljes
család bevonása nem előnyös, mint a fent említett szeparált családterápiás ülések esetében,
amikor is a kritikusság magas szintje akadálya lehet a családterápia hatékonyságának. Más
esetekben pedig az egyéni terápia járhat nagyobb hatékonysággal (például a szexuális
visszaélések esetében az egyéni pszichodinamikus terápia célravezetőbb lehet).

Családterápiás kezelési útmutatók

2001-ben jelent meg az első családterápiás alapú kezelési útmutató az anorexiás betegek
segítésére, mely a londoni Maudsley Kórház terápiás elveire épült (Lock és mtsai 2001). Az
úgynevezett Maudsley modell igen gyakorlatias. Kezdetben az evési problémákra, a
tünetekre, a súlygyarapodás elindítására koncentrálnak. Ekkor a család még nem elég
felkészült ahhoz, hogy a családdinamikát mélyebben érintő kérdésekkel foglalkozzon: a tüneti
javulás elvárása (anorexiásoknál a súlygyarapodás kívánalma) elsőbbséget élvez a család
számára. A tünetek fókuszba helyezése azt is jelenti, hogy a terapeuta elfogadja a család
prioritási megfontolásait. Innen lehet aztán tovább haladni, s a háttérben meghúzódó
családdinamikai tényezőkre irányítani a terápiás együttműködés fókuszát. Családi étkezést is
rendeznek (ez a módszer a Minuchin által kidolgozott strukturális családterápiás irányzat
 127

sajátja volt). Ez a szülői készségek javításának, és a problématerületek azonosításának esélyét

teremti meg. Amikor a patológiás evési szokások enyhülnek, negatív hatásuk csökken, és a
beteg testsúlya gyarapodni kezd, a terapeuta az ifjúkor általánosabb kérdéseivel kezd
foglalkozni, például a szeparáció–individuáció folyamatának kulcsfontosságú
problémakörével (szülői túlvédő magatartás, a gyermek autonómiatörekvései stb.). Ezt a
megközelítést standardizálni is lehet – így született az első családterápiás kezelési útmutató.

A meglehetősen szigorú kereteket meghatározó (és attól eltérő módszereket nem megengedő)
kezelési kézikönyveket a klinikusok egy része némi szkepticizmussal fogadja. A legtöbb
ellenérzés azzal kapcsolatban fogalmazódik meg, hogy a „kottából” történő gyógyítás nem
veszi figyelembe a betegek és családok különbözőségeit, másrészt gátat szab a terapeuta
kreativitásának. A módszer előnyének azt tartják, hogy a kezelési kézikönyv az elmúlt évtized
terápiás tapasztalatainak az esszenciája, így a beteg számára feltehetően a legletisztultabb
terápiás formát teszi lehetővé. Ilyen módon a betegség gyógyításában kevésbé jártas
terapeuták is a beteg gyógyulását leginkább elősegítő irányelvek alapján dolgozhatnak (Honig
2007).

Ma már hatékonyságvizsgálatok is igazolják e kézikönyvek terápiás hasznát. Egy ausztráliai

evészavarközpontban bevezették ezt a modellt, s a program legfőbb előnyei a következők
voltak: a kezelő team dinamikájában pozitív változások voltak, az újrafelvételi arány
szignifikánsan csökkent, s a családok is pozitívan fogadták a módszert (Wallis és mtsai 2007).

Krautter és Lock (2004) a családterápiás kezelési útmutató alapján kezelt betegek terápiával
való együttműködését és elégedettségét vizsgálták. A betegek túlnyomó többsége (78%)
nagyon elégedett volt a terápiával, s legtöbbjük az anorexiás tünetekben, illetve a családi
feszültségekben észlelt gyors és markáns változást említette pozitívumként. A család
mindennapi működését a betegek 84%-a szerint megváltoztatta a családterápia, 70%-uk
szerint jobb irányba.

Új megközelítések az evészavarok családterápiájában

Lényeges elméleti és pragmatikus újítás az evészavarok családterápiájában a narratív
irányzat. Szoros kapcsolat van a korai kötődési („attachment”) élmények és a narratívumok
koherenciája között. Rendszerszemléletű megközelítésből hangsúlyozni kell, hogy a korai
családi interakciók speciális érzelmi kötődési mintákat alakítanak ki, és formálják a
 128

narratívumok tartalmát és stílusát is. A terápia során ezeket az asszociációkat tárják fel, és
arra utalnak, hogy a gyakran megfigyelhető minták transzgenerációs tapasztalatokkal
mutatnak összhangot (Dallos 2000).

Az evészavarok transzgenerációs megközelítése generációk között fennálló önrontó kör

működését feltételezi, mely az anyai evészavar, az anya testsúllyal, alakkal kapcsolatos
aggodalma, kontrolligénye, az etetések során tapasztalt problémák, az anyai viselkedéssel
kapcsolatos korai maladaptív sémák, illetve a gyermek ezen megnyilvánulásokra adott
reakciójának kölcsönhatásából táplálkozik (Mazzag és mtsai 2006). Ezek a megfigyelések az
anya szerepére utalnak, de nagyon fontos hangsúlyozni, hogy nem szabad kiemelni csupán
egy diádikus kapcsolatot a családon belül, mert ezzel a rendszerszemlélet elvész, a terapeuta
akaratlanul is koalícióba lép valamelyik családtaggal. Ahogyan az anyai viselkedés egyes
sajátosságaira fel lehet hívni a figyelmet, ugyanaz vonatkozik az apákra is. Az apák szerepét
gyakran elhanyagolják, pedig alapvetően befolyásolják a családdinamika alakulását. Gyakori
például az, hogy az apa a család perifériájára kerül, s ezért kényszerül az anya arra, hogy
szülői funkciókat átvállalva túlvédő magatartást tanúsítson gyermekével szemben, ezzel
gátolva a gyermek önállósági törekvéseit (Szabó és mtsai 2006).

Az apák szerepét vizsgálva kiderült, hogy az apai oldalon megjelenő maladaptív sémák
nagyobb befolyással vannak az evészavaros tünetekre, mint az anya által közvetített hasonló
sémák. Az apai önfeláldozás, a kontroll hatékonyságának hiányossága, a pesszimizmus, az
irányítás átadása erős összefüggésbe hozhatók a gyermek anorexiás tüneteivel. Különösen az
apa önfeláldozó attitűdjével mutatkozott szoros összefüggés (Pászthy és mtsai 2005).

A családterápia új gyakorlati formája a multiplex családterápia, mely a kezelés intenzív

formáját jelenti (Dare és Eisler 2000, Scholz és Asen 2001). Általában 3-8 család vesz részt a
10-12 ülésből álló terápiában 3-5 terapeuta részvételével. Van úgy, hogy a családcsoport
néhány hétig heti egy-két napot tölt terápiával, majd hetente egyszer egy 3-4 órás ülés
következik. Olyan terápiás forma is ismert, amelynek során a csoport 3 hónapon keresztül
hetente egyszer 3-5 órás üléseken találkozik. A családcsoportok működhetnek zártan, de az is
lehetséges, hogy nyitott csoportként a családok ki-be kapcsolódhatnak a csoport munkájába.
Néhol „szakértő családot” is hívnak azok közül, akik már részt vettek hasonló családcsoport
működésében, és tapasztalataikat szívesen megosztják másokkal. Néha olyan családokat
válogatnak össze egy csoporttá, akik nagyjából egy időben jelentkeztek, máskor pedig a
 129

frissen jelentkezett családokat és a már hosszabb ideje kezelésre járó családokkal vegyítik
(Honig 2007). A terápia célja az, hogy a családokat képessé tegyék a saját erőforrások
fellelésére, és a komoly családi feszültségekkel való megbirkózásra. A jellegzetes evési
szokásokkal és a problematikus kapcsolati mintákkal foglalkoznak. A családok hasonló
tapasztalatai erősítik a többcsaládos csoport kohézióját, és a terápiás folyamat intenzívvé
válik. Annak a szüksége, hogy a családnak meg kell találnia saját megoldásait,
elfogadhatóbbá teszi a terápiát. Költség–haszon oldalról tekintve a módszert kiemelendő,
hogy a többcsaládos csoport az egycsaládos terápiás ülések gazdaságos és hatékony
alternatívája lehet, ugyanakkor speciális haszna is van. A terápia hatásosságával kapcsolatos
evidenciák még váratnak magukra, azonban néhány ígéretes multicentrikus hatékonysági
vizsgálat publikálása folyamatban van. A többcsaládos terápia mind a családok, mind a
terapeuták körében népszerű. Kórházi és ambuláns alkalmazásáról is ismeretesek beszámolók,
melyek mind azt erősítik meg, hogy a terápia sikerének kulcsfontosságú eleme a családok
tapasztalatainak és ismereteinek egymással való megosztása. Eisler és mtsai (2007) közlése
szerint a családcsoport terápia igen elfogadott a szülők körében, a terápia idő előtti befejezése
mindösszesen 2-3%, alkalmazásával kevesebb beteg kerül kórházba, illetve a betegek
kórházban eltöltött ideje csökken.

A pszichoedukáció a multiplex családterápiához némileg hasonló formában zajlik (több

családdal foglalkoznak egyszerre), és gazdaságos kezelési formának tartható. Geist és mtsai
(2000) vizsgálatában a családi pszichoedukáció olyan hatékony volt, mint a családterápia
klasszikus formája. Bryant-Waugh és mtsai (2007) vizsgálatában pszichoedukációs
fókuszcsoportot és egyéni interjúkat alkalmaztak arra, hogy segítsék az iskoláskor előtti
gyermekek evési problémáinak megoldását. Az evészavarokkal kapcsolatos különböző
témakörök azonosítása hasznos eszköznek bizonyult. A szülők tájékoztatásának fontos
eszközei: írott tájékoztatók a betegségről és terápiáról, oktatás a gyógyító személyzet által,
személyes konzultáció a klinikussal, gyógyult beteggel és hozzátartozójával való találkozás,
internet.

A pszichoterápiák határainál szükséges megemlíteni az önsegítés kérdését is. Ma már szülői

önsegítő csoportok is működnek. Megjelentek kifejezetten családterápiás szemléletű önsegítő
kalauzok is (magyar nyelven: Túry 2005). Ezek a családok számára értékes útmutatót
nyújtanak, és bár általában nem elegendőek a mérsékelten súlyos vagy annál súlyosabb
kórképek rendezésére, elindítják és fenntartják a változás folyamatát a családban.
 130

Alkalmazásuk továbbá igen gazdaságos is: az önsegítő kiadványokban leírt gyakorlatok,

intervenciók a terapeuták segítsége nélkül is kipróbálhatók, így lecsökken a közvetlen terápiás
időbefektetés.

A bulimia családterápiája
Az utóbbi évtizedben egyre nő az érdeklődés a bulimiás betegek családterápiája iránt.
Korábban azért szorult háttérbe a bulimiások családterápiája az anorexiásoké mögött, mert
relatíve idősebb életkorban jelentkezik ez a zavar, sokszor rejtett (és a beteg nem akarja
feltárni zavarát szülei előtt), a családok dezorganizáltabbak, kevésbé nyerhetők meg a terápia
számára. Az evészavarok terén megmutatkozó akcelerációs tendencia azonban ahhoz vezetett,
hogy a pubertásban, vagy korai serdülőkorban jelentkező BN kezelésében ezt a módszert is
egyre gyakrabban alkalmazzák. Kevés kontrollált vizsgálat született még e téren, kezdetben
főleg esetismertetéseket közöltek.

A bulimiás tüneteknek gyakran van intrafamiliáris üzenetük, általában a szülők elleni

agresszivitás megnyilvánulásaként lehet értelmezni őket. Ugyanilyen családi jelentése van
gyakran annak a jelenségnek, amelyet „rágás és kiköpés” szindrómaként ismerünk. Mindkét
esetben gyakori, hogy a beteg zacskókba hány, és azt a lakásban rejtegeti. Mivel a szag miatt
a családtagok hamar rájönnek erre, ez a jelenség kettős üzenetet hordoz: egyrészt rejtegeti a
tüneteit a beteg, másrészt a rejtegetésre nyilvánvalóan alkalmatlan módszert használ – mintha
mindent megtenne azért, hogy felfedezzék a zavarát. BN-ban a családterápia sikerességének
fontos tényezője, hogy a szülők felismerjék a falási rohamokat megelőző érzelmi és fizikai
állapotokat, és képesek legyenek a falás-hányás kört megszakítani.

Egy randomizált, kontrollált vizsgálatban szupportív pszichoterápiát és családterápiát

hasonlítottak össze BN-ban szenvedő adoleszcensek körében. A családterápia szignifikánsan
előnyösebb volt a kezelés végén és hathónapos követés során is (Le Grange és mtsai 2007).
Egy másik vizsgálat során összevetették a családterápia és a kognitív-viselkedésterápiásan
orientált vezetett önsegítés hatékonyságát és költség/haszon arányát is bulimiás fiatalokban.
Hat hónap után a falásrohamok szignifikánsan nagyobb mértékű csökkenése volt észlelhető a
vezetett önsegítés csoportjában, mint a családterápiás csoportban, de ez a különbség egy év
után eltűnt. Más érdemleges különbség a két csoportban nem mutatkozott. A vezetett
önsegítés közvetlen költségei alacsonyabbak voltak, mint a családterápiás csoportban, és az
elfogadottsága is jobb a betegek számára (Schmidt és mtsai 2007).
 131

A családlátogatás szerepe
A családterápia folyamán sor kerülhet családlátogatásra is. Ez kevésbé elterjedt, holott sok
pragmatikus előnye van, mind diagnosztikus, mind terápiás szempontból. Az is előfordul,
hogy a teljes terápiás folyamat a család otthonában zajlik. A látogatás azonban általában csak
egy találkozás a család otthonában, melyre a terápiás folyamat elején vagy közepén kerül sor.
Ezt tulajdonképpen speciális konzultációnak tarthatjuk (hazai összefoglaló: Túry és mtsai
2006). Ennek során kerülni kell a tolakodást – ha a család számára kényelmetlennek érezhető
a látogatás valamilyen okból, eltekintünk tőle.

A látogatás fontos információkat fedhet fel a család életéről. Ezek értékelését a

környezetpszichológia alapelvei szerint végezzük. Mivel az épített környezet és az emberi
viselkedés kölcsönösen függenek egymástól, érthető, hogy a család háza, lakása tükrözi
életmódját. E szempontból lényeges a személy–környezet illeszkedés (a kongruencia vagy
habitabilitás). A fizikai környezet az identitás alakításában is szerepet játszik, mert
meghatározott viselkedésmódokat indukál.

A családterápiában a téri fogalmak a strukturális családterápiás iskolában jelennek meg. A

határok elmosottsága (enmeshment) a családi alrendszerek differenciálatlanságát jelenti, ami a
pszichoszomatikus családok egyik alapvető jellemzője (áttekintés: Túry és Szabó 2000). A
határok megfelelő működése a lakókörnyezet jellemzőiben is megmutatkozik. Ha például a
gyermeknek nincs elkülönült személyes tere, vagy együtt alszik a szülőkkel, ha a lakás belső
határai kevéssé észlelhetők, például a szülők hálószobájának ajtaja mindig nyitva áll, vagy
eltávolítanak ajtókat a lakásban, akkor a határok elmosódásának jeleiről van szó.

Az emberi kapcsolatok leírhatók az egyének térhasználatával is, azaz a család a saját

struktúráját is leképezi a rendelkezésre álló térben. A lakókörnyezetnek a család igényeivel,
kommunikációs hálójával illeszkednie kell. Az illeszkedésnek két formája van: az izomorfia
(hasonlóság, analógia) és a komplementaritás (az egyik egység belső struktúrája kiegészíti a
másiknak a belső struktúráját). Az izomorfiás illeszkedés azt jelenti, hogy a családi
interakciók és a környezet mintázatbeli hasonlóságokat mutatnak. A komplementer
illeszkedés ellentétek egyensúlyára utal; komplementer a környezet, ha olyan interakciós
stílusokat fejez ki, amelyek ellentétesek a család mintáival. A család tudatosan választhat
olyan megoldásokat, amelyek ellene hatnak bizonyos családi sajátosságoknak (például külön
 132

szobát biztosít a folyton együtt lévő gyerekeknek, hogy jobban tudjanak tanulni). Továbbá:
nem-illeszkedő az otthoni környezet, ha nem illik a családi interakciós mintákhoz, értékekhez,
stb. (ilyen környezet kialakítására az alacsonyabb jövedelmű családok, etnikai kisebbségek
hajlamosabbak).

A környezet használata a nonverbális kommunikációs csatornákkal egyenrangú

kommunikációs modalitást jelent. A környezeti üzenetek nagyobb hatást gyakorolhatnak a
verbálisaknál, mert rejtettebbek azoknál, így nehéz őket megkérdőjelezni. A családlátogatás
során nyert környezetpszichológiai információk sokat segíthetnek a család megértésében,
elsősorban a határokra, a család strukturális jellemzőire gondolhatunk. Gyakorlati jelentősége
van továbbá annak, hogy a látogatás során lehetőségünk van a helyszínen feladatok adására. A
látogatás ezen túlmenően speciális lehetőséget teremt a terápiás kapcsolat elmélyítésére is.

Családterápia a gyermekkori elhízás kezelésében

Az elhízás kialakulásában – több más tényező mellett – a családnak jelentős lehet a szerepe.
Gyakran látjuk, hogy a családban leginkább a gyermekek krónikus, pszichoszomatikus
betegsége tükrözi a családi rendszer működésének zavarát. Ezért a kezelésben is fontos volna
a családszemléletet, rendszerszemléletet érvényesíteni.

Mivel a felnőttekhez hasonlóan a gyermekek között is nő az elhízás aránya, annak kezelése

népegészségügyi feladatként jelentkezik. Az elhízás komplex jelenség, amelyben a
biopszichoszociális betegségmodell mindhárom szintjén találhatunk a zavar kialakulásában
kulcsfontosságú tényezőket. Ez a komplexitás egyben arra utal, hogy az elhízás terápiájában
is a többoldalú megközelítés ajánlható (Pászthy és mtsai 2007). Az elhízott beteg komplex
értékelésében szerepet kell kapnia a pszichés tényezők vizsgálatának (ilyenek például a
traumatikus múltbeli események, amelyeknek szerepük lehetett az elhízás keletkezésében,
vagy az interperszonális konfliktushelyzetek, amelyek leginkább a családhoz köthetők). A
diagnosztikában a szomatikus összetevők vizsgálata is természetesen alapvető
(anyagcserezavarok, endokrinológiai elváltozások stb.).

A terápia motivációját tekintve gyermekeknél kiemelendő, hogy nem mindig a gyermek

motivált a változásra, sokszor a szülők számára jelent problémát a gyermek testsúlya. A
szülők között különbség is lehet az elhízás értékelésében, ez konfliktusforrás lehet, amely a
gyermekben lojalitáskonfliktust okoz. Az általános pszichoterápiás megfontolásokhoz
 133

tartozik, hogy a családterápia indításakor kötött terápiás szerződésnek – más pszichoterápiás

formákhoz hasonlóan – tartalmaznia kell a terápia célját a testsúlyra és a pszichológiai
változásra vonatkozóan is. Tisztázandó az is, hogy milyen előnyei és hátrányai (!) származnak
a betegnek a változásból. A hátrányok a betegségelőnyök kapcsán merülnek fel: minden zavar
stabilitást is jelent, amelynek a megtartását pszichológiai mechanizmusok szolgálják. Ezek
alapvető módon meghatározzák a compliance–noncompliance kérdését.

A családi környezet több módon járulhat hozzá az elhízás kifejlődéséhez (Epstein 1996). A
szülői stílus befolyásolhatja az ételpreferenciákat és az étkezés szabályozását. A szülők és
más családtagok olyan környezetet jelentenek, amely a túlevéstől az ülő életmódig
sokféleképpen árnyalhatja a kalóriaforgalmat. A családtagok továbbá mintául is szolgálnak,
akik megerősítik, támogatják az evést és a testgyakorlást. A családi intervencióknak ezeket a
változókat kell módosítaniuk. Ismert rendszerszemléletű megfigyelés, hogy a
pszichoszomatikus zavarok sok esetben a családon belüli kommunikációs zavar
következményei lehetnek. A tünet a családon belül homeosztatikus funkciót tölt be. A
családon belüli tünetváltás jelensége is említést érdemel: ha a beteg javul, gyakran egy másik
családtag betegszik meg. Egy példával illusztrálva: ha lefogy az elhízott gyermek, és
kortárskapcsolatait kezdi ápolni, az apa alkoholizmusa előtérbe kerülhet, mert nincs, aki
otthonlétével fékezné az apa ilyen hajlamát.

Ha pszichoszomatikus zavarral küzdő gyermekről van szó, a családterápia általában

elengedhetetlen. A család erőforrásait próbáljuk mozgósítani, változást próbálunk elérni a
rigiddé vált családi rendszerben. A pozitívumokat hangsúlyozzuk, így az egyes családtagokat
nem játsszuk ki egymás ellen. A csoportterápiák szintén tartalmazhatnak családi
szempontokat, akár viselkedésterápiás oldalról (például asszertív tréning alkalmazása családi
konfliktusok kezelésére), akár családdinamikai oldalról (családfa készítése és elemzése a
családban előforduló, generációkon átívelő jellegzetességek kiderítésére).

Tekintsük át a családterápiás hatékonyságvizsgálatokat is a gyermekkori elhízás kezelésében.

Egy svéd vizsgálatban 44 gyermeket két kezelési csoportba osztottak, a kezeletlen
kontrollcsoport 50 fő volt. Az egyik kezelési csoport diétás tanácsadásban és orvosi
ellenőrzésekben, a másik családterápiában részesült 14-18 hónapon át. Egyéves követés során
a családterápiás csoportnak alacsonyabb testtömegindexe volt és kevésbé estek vissza, mint a
 134

hagyományos módon kezeltek csoportja és a kontrollcsoport (Flodmark és mtsai 1993). Úgy

látszik tehát, hogy a családterápia alkalmas eszköze lehet a progresszió megelőzésének.

Levine és mtsai (2001) 24 olyan család bevonásával, ahol elhízott gyermek volt, 10-12 üléses
viselkedésterápiás alapú családi intervenciókat végeztek. Féléves követés után azt
tapasztalták, hogy a családok harmada nem fejezte be a kezelést. Akik viszont igen, azoknak a
testsúlya szignifikánsan csökkent, s a depresszió és szorongás mértéke is csökkent. Az
eredmények tartósak voltak.

A gyermekkori elhízás családi vonatkozásainak kutatásában Epstein munkacsoportjának

részletes vizsgálatait érdemes idézni (Epstein és mtsai 1994, Epstein 1996). Négy
randomizált, kontrollált vizsgálat tízéves kimenetelét elemezték. A gyermekek 34%-a
legalább 20%-kal csökkentette testsúlyát, 30%-uk már nem volt túlsúlyos. Azok a gyermekek
jobb kimenetelről tettek tanúbizonyságot, akiknek a szüleit is bevonták, azokkal összevetve,
akiknek életmódprogramot vagy aerobik gyakorlatokat nyújtottak. Egy másik vizsgálat
viselkedésterápiás programban részt vevő gyermekek és szüleik állapotát elemezte két éven
át. A családokat két csoportba randomizálták. A kísérleti csoport a diétázás, testedzés, fogyás
megerősítését célzó kontrollszerző technikákban, és szülői tréningben részesült. A
kontrollcsoport egyszerű viselkedésváltoztató módszereket kapott. Mindkét csoport ugyanazt
a családszemléletű viselkedésterápiás edukációs programot kapta hat hónapon át hetenkénti
ülésekkel és hathónaponként utánkövetési ülésekkel. Szignifikánsan jobb volt a kísérleti
csoport súlyváltozása, de ez nem tartott két évig.

A költség-haszon elemzések is megjelentek a gyermekkori elhízás családterápiájának

értékelésében. Goldfield és mtsai (2001) családszemléletű és viselkedésterápiás programot
alkalmaztak 31 elhízott gyermek kezelésében a gyermek családjának bevonásával. A
családokat két csoportra osztották, az egyikben egyéni és csoportterápia, a másikban csak
csoportterápia volt. 24 család fejezte be a programot, s a csak csoportterápiában részesültek
csoportja költséghatékonyabb volt.

Az átfogó értékelések között említsük meg Epstein (1996) 10 éves követést feldolgozó
kutatásait, amelyek igazolták, hogy legalább egy szülő bevonása az elhízott gyermek
kezelésébe javítja a rövid és hosszú távú testsúlyszabályozást. Másodsorban az is igazolódott,
 135

hogy a növekvő aktivitás fontos tényező a hosszú távú testsúlykontroll fenntartásában. Ezek a
megfigyelések lényeges szempontokat hoznak a gyermekkori elhízás kezelésébe. A gyermek
problémájának egyénlélektani vagy szomatikus megközelítése egyoldalúságot jelenthet, és ha
a családi szempontokat nem veszik figyelembe, a változás nagyobb esélyétől eshet el a
gyermek.

Konklúzió
Mindent összevetve azt mondhatjuk, hogy a családterápia az evészavarok kezelésében
lényeges módszer, mind AN-ban, mind BN-ban, mind pedig az elhízásban. A családterápiás
intervenciók alkalmazásának első három évtizedében főleg klinikai megfigyeléseket és
esettanulmányokat publikáltak, de egyre nő a kontrollált vizsgálatok ereje. Bizonyos
esetekben a családterápia a terápiás folyamat legfontosabb eleme lehet, és választandó
módszerként ajánlhatjuk. Ez azokban a betegségtörténetekben fordul elő, amelyekben a
családdinamikai változások annyira előtérben vannak, hogy más terápiás fókusz kevésbé jön
szóba.

A családterápia hatékony, ez a költséghatékonyságra is igaz. Általában 2-4 hetente van

szükség mintegy másfél órás terápiás ülésekre, egyszerűbb esetekben mindössze 6-8
alkalommal. Természetesen nem minden esetben e módszert kell preferálni. Meg kell
jegyezni, hogy a családterápia még nem olyan elfogadott, és az orvosok számára közismert
módszer, mint a nagyobb hagyományokkal rendelkező eljárások, de sok esetben nagy
segítséget képes nyújtani.