ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА

БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ
/ХОББ/
Доц. Й.Радков
 В средата на ХІХ век се формулира емфизема
като патоанатомично понятие от
R. Laennec и C.Rokitanski;
 В началото на ХХ век се въвежда като
клинично понятие хроничния бронхит;
 От 1950г. с въвеждането на спирометрията се
увеличава интереса към тази патология;
 През 1958г за първи път се споменава за
непроменлива обструкция на въздушния
поток;
 През 1960г. се въвежда понятието “ХОББ”
 Сред най-честите причини за смърт, единствено ХОББ
показва значително нарастване през последните години

3.0
Пропорция
от 2.5 ИБС Инсулт Други ХОББ Други
честотата ССЗ причини
от 1965 2.0

1.5

1.0

0.5
–59% –64% –35% +163% –7%
0
Промяна в смъртността по възраст на територията на САЩ, изразена в проценти
1965–1998

МСБ = мозъчно съдови болести

GOLD guidelines. www.goldcopd.com
 От 1995 до 2000г. са създадени
41 консенсуса
за поведение при ХОББ, които са
основата, върху която се създава
GOLD
/Global initiative for Obstructive Lung
Disease/ :
2001, 2003, 2006 и 2007, 2011г.
 ДЕФИНИЦИЯ НА ХОББ

GOLD – 2001г.:

ХОББ е болестно състояние, характеризиращо се

с ограничаване на въздушния дебит, което не е
напълно обратимо. Ограничаването на въздушния
дебит обикновено е прогресиращо и свързано с
патологичен възпалителен отговор на белите
дробове по въздействието на вредни частици и
газове.
 ДЕФИНИЦИЯ НА ХОББ

GOLD – 2006г.:
ХОББ е предотвратимо и лечимо заболяване с
някои значими екстрабелодробни ефекти,
които могат да имат отношение към тежестта
на заболяването при някои пациенти.
Белодробната компонента се характеризира с
ограничаване на въздушния дебит, което не е
напълно обратимо. Ограничаването на
въздушния дебит е обикновено прогресивно и
е свързано с патологичен отговор на белия
дроб към вредни частици и газове.
 ДЕФИНИЦИЯ НА ХОББ
GOLD – 2011г.:
Хроничната обструктивна белодробна болест
(ХОББ) е често срещано, предотвратимо и лечимо
заболяване, характеризиращо се с персистиращо
ограничение на въздушния поток, което
обикновено е прогресиращо и се асоциира с
хроничен възпалителен отговор на дихателните
пътища и белия дроб към вредни частици или
газове.
Екзацербациите и съпътстващите заболявания
допринасят за общата тежест на заболяването
при отделните пациенти.
 Хиподиагностика на ХОББ

 Има доказателства, че ХОББ се диагностицира

в по-малка степен от реалната му честота, като
това е валидно за всички стадии на болестта
 Повечето пациенти се консултират с лекар
едва, когато белодробната им функция е
достигнала до ≤ 50%
 Ранното диагностициране на ХОББ може да
помогне за забавянето на намаляването на
белодробната функция и прогресията на
заболяването
 РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА РАЗВИТИЕ НА
ХОББ
 Генетични
 Фактори на околната среда
тютюнопушене;
професионални вредности;
замърсяване на атмосферния въздух;
инфекции;
социално-икономически статус.
 Растеж и развитие на белия дроб
 Пол
 Оксидативен стрес
 Възраст
 Хранене
 ПАТОГЕНЕЗА НА ХОББ

Механизми, които стоят в основата на

патологичните промени при ХОББ:

 Възпаление, провокирано от
тютюнопушене
 Оксидативен стрес и излишък на протеази
в белия дроб
 МЕХАНИЗМИ, ОБУСЛАВЯЩИ
ОГРАНИЧЕНИЕТО НА ВЪЗДУШНИЯ ПОТОК
ПРИ ХОББ

ВЪЗПАЛЕНИЕ

Болест на МДП: Паренхимна деструкция

•Възпаление на ДП с невъзвратимо
•Ремоделиране на ДП  на еластицитета

ОГРАНИЧЕНИЕ НА ВЪЗДУШНИЯ
ДЕБИТ
 ОКСИДАТИВЕН СТРЕС

 Главна роля в оксидантния стрес имат реактивните кислородни

радикали, като цигареният дим е най-важният източник на
екзогенни оксиданти.

 В издишания въздух, храчки и в кръвта на болни от ХОББ се

откриват биомаркери на оксидантния стрес / hydrogen peroxide,
8-isoprostane /. Тези маркери са повишени при екзацербация на
заболяването.

 Оксидантите се генерират от цигарения дим и други инхалатор-ни

нокси и освобождават от активираните възпалителни клетки
макрофаги и неутрофили.

 Оксидативният стрес води до инактивация на антипротеазите,

стимулация на мукусна секреция и нарастването на плазмена
ексудация.
 ДИСБАЛАНС НА ПРОТЕАЗИ-
АНТИПРОТЕАЗИ
Нарастване на протеазите Намаляване на антипротеазите
Серинни протеази:
Неутрофилна еластаза; Алфа-1 антитрипсин;
Катепсин G; Алфа-1 антихимотрипсин
Протеиназа 3 Секреторен левкопротеазен
инхибитор;
Цистеин протеинази: Цистатини;
Катепсин B,K,L,S Тъканен инхибитор на
ММР 1-4
Матрикс металопротеинази:
ММР- 8, 9, 12
 ВЪЗПАЛИТЕЛНИ КЛЕТКИ И
МЕДИАТОРИ ПРИ ХОББ
Възпалителни клетки: Възпалителни медиатори:
 Липидни медиатори-
 Неутрофили левкотриен В4 /LTB-4/
 Хемокини- интерлевкин 8-
 Макрофаги
/IL-8/
 Т- лимфоцити  Проинфламаторни
 В- лимфоцити цитокини – TNF-, IL-1,
 Епителни клетки IL-6
 Фактори на растежа –
TGF-  /индуцира фиброза в
МДП/
Многокомпонентен характер на
ХОББ
 КЛИНИЧНИ ПОДОЗРЕНИЯ ЗА ХОББ

 Диспнея:
 прогресираща
 свързана с физ. усилие
 персистираща
 Хронична кашлица
 Хронична експекторация
 Наличие на рискови фактори
ФИЗИКАЛНИ НАХОДКИ?
AIR TRAPPING / БЛОКИРАН ВЪЗДУХ/ ПРИ
ХОББ

Норма
Свръх раздуване
 НАЙ-ВАЖНИЯТ КРИТЕРИЙ ЗА
ДИАГНОЗАТА “ХОББ” Е ДОКАЗВАНЕТО
НА ОГРАНИЧАВАНЕТО НА ВЪЗДУШНИЯ
ПОТОК

ОГРАНИЧАВАНЕТО НА ВЪЗДУШНИЯ
ПОТОК СЕ ДЕФИНИРА КАТО ФЕО1/ФВК
< 70% СЛЕД БРОНХОДИЛАТАТОРЕН
ТЕСТ
 ХОББ се характеризира с прогресиращо
намаление на белодробната функция

Никога не пушили или

100 нечувствителни на
ФЕО1 цигарен дим

75
%
Пушили редовно Преустановили
и чувствителни на пушенето на 45
50
цигарен дим
Инвалидност
25 Преустановили
пушенето на 65
Смърт
0
25 50 75
Възраст (години)
Кривата обем–време- спирометрия
Обем  : необходимо е
повече време (от
t3 до t4) за пълно
 издишване

: В същото време (t3)

 повече въздух е все още в
V1 белия дроб, поради
обструкция и / или загуба на
еластичност)

: отнема повече време за издишване

на обема V1

Време
t1 t2 t3 t4

Здрави
ХОББ
 Класификация на тежестта на обструкция на
дихателните пътища при ХОББ*

При пациенти с ФЕО1/ФВК < 0.70:

GOLD 1: Лека ФЕО1 > 80%

GOLD 2: Умерена ФЕО1 > 50% < 80%

GOLD 3: Тежка ФЕО1 < 50% - 30%

GOLD 4: Много тежка ФЕО1 < 30%

* ФЕО1 след приложение на бронходилататор

 СИСТЕМНИ ЕФЕКТИ ПРИ ХОББ

 Загуба на телесното тегло – дължи се на

  ниво на TNF-  и острофазовите
протеини,хиперметаболизъм и индуциран
катаболен отговор
 Мускулна загуба
 Остеопороза
 Депресия и безпокойство
 Безсъние
 Анорексия и кахексия
59 години, 48 pack-years 53 години, 44 pack-years
FEV1 - 44.2%, FEV1/FVC -0.39 FEV1-42.1%, FEV1/FVC-0.39

Rennard. NEJM 2004; 350: 965-966

 ХОББ – ПОДТИПОВЕ
A B
59 години 53 години
48 pack-years 44 pack-years
FEV1 44.2% FEV1 42.1%
FEV1/FVC 0.39 FEV1/FVC 0.39

Stolen from David Lomas

Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на ХОББ

Комбинирана оценка на ХОББ

Анамнеза за обостряния на ХОББ

обструкция на дихателните пътища)
(GOLD класификация за степента на

(C) (D) >2

Риск
Риск

2
(B) 1
(A)
1 0

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
Симптоми
(mMRC или CAT скала))
 COPD assessment Test / САТ/

Никога не кашлям
✗ Кашлям постоянно
1

Нямам никакви храчки

(секрети) в гръдния си кош ✗ Гръдният ми кош е пълен
със секрети и имам храчки 1

✗
Не чувствам стягане Усещам силно стягане
в гръдния си кош в гръдния си кош 2

✗
Когато се изкачвам по наклон Когато се изкачвам по наклон
или изкачвам един етаж или изкачвам един етаж
стъпъла, не се задъхвам стъпъла, се задъхвам много 4

Нямам ограничения при

✗
Много съм ограничен при
вършенето на домашни
вършенето на домашни
дейности 3
дейности

✗
Уверен съм при излизане Въобще не съм уверен при
от вкъщи, въпреки Излизане от вкъщи, поради
белодробното си заболяване
4
белодробното си заболяване

✗
Не мога да спя
Спя непробудно непробудно поради
белодробното си състояние 2

Имам много енергия

✗ Нямам никаква енергия
5
Обща оценка
22

Обхват на оценяване 0–40

 Комбинирана оценка на ХОББ

Оценете първо симптомите

(C) (D) Ако mMRC е 0-1 или CAT < 10:

По-малко симптоми (A или C)

Ако mMRC е > 2 или CAT > 10:

(A) (B) Повече симптоми (B или D)

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
Симптоми
(mMRC или CAT score))
 Комбинирана оценка на ХОББ
След това оценете риска за обостряния на ХОББ
обструкция на дихателните пътища)
(GOLD класификация за степента на

Анамнеза за обостряния на ХОББ

4 Ако GOLD е 1-2 и от
(C) (D) >2 0 до 1 обостряне на година:
3 Нисък риск (A или B)

Риск
Риск

Ако GOLD е 3 или 4 или ≥ 2

2 1 обостряния на година:
(A) (B) Висок риск (C или D)
1 0
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10
Симптоми
(mMRC или CAT скала)
 Връзка между симптоми,
спирометрия и риск за обостряне

 Пациенти група А – нисък риск,

малко симптоми
 Пациенти група B – нисък риск,
повече симптоми
 Пациенти група C – висок риск,
малко симптоми
 Пациенти група D – висок риск,
повече симптоми
 ДВЕ ОСНОВНИ ЦЕЛИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА ХОББ

 Облекчаване на симптомите
 Подобряване на физическия НАМАЛЯВАНЕ
капацитет НА
 Подобряване на здравния СИМПТОМИТЕ
статус

 Превенция на прогресията на
заболяването
НАМАЛЯВАНЕ
 Превенция и лечение на
НА РИСКА
екзацербациите
 Намаляване на смъртността
Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management and
prevention of COPD (update 2011). http://www.goldcopd.org
 ЛЕЧЕНИЕТО НА СТАБИЛНАТА ХОББ
ВКЛЮЧВА:
 Обучение на пациента;

 Фармакологично лечение;

 Рехабилитация;

 Домашна кислородна терапия;

 Хирургическо лечение.
 ОБУЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА

 Програма за отказ от тютюнопушенето –

информация за риска, мотивация на
пациента, медикаментозна помощ;

 Информация за усложненията;

 Помощ при усвояването на техниката при

ползване на различните инхалаторни
устройства.
 ФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ:
 Да контролира симптомите;
 Да намали честотата и тежестта на обострянията;
 Да подобри здравния статус;
 Да повиши толерантността към физ. усилия.

ПРИНЦИПИ:
 Приложение на медикаментите за дълъг период от време;
 Индивидуализирано лечение с непрекъснато
мониториране.
 БРОНХОДИЛАТАТОРИ
β2-АГОНИСТИ С КРАТКО ДЕЙСТВИЕ
Доказани ефекти при стабилната ХОББ:

 Нарастване на ФЕО1;
 Намаляване на диспнеята;
 Нарастване на физическия капацитет;
 Подобряване на здравния статус.

Прилагат се при леки форми на ХОББ, при

нужда или редовно.
 БРОНХОДИЛАТАТОРИ
β2-АГОНИСТИ С УДЪЛЖЕНО ДЕЙСТВИЕ

Доказани ефекти при стабилна ХОББ:

 Нарастване на ФЕО1;
 Намаляване на симптомите;
 Нарастване на толерантността към физ.усилие;
 Подобряване на здравния статус;
 Намаляване честотата на екзацербациите.

Прилагат се при по-тежки форми на ХОББ.

Намаляват нуждата от кратко действащи
бронходилататори
 БРОНХОДИЛАТАТОРИ
АНТИХОЛИНЕРГИЧНИ ПРЕПАРАТИ С КРАТКО
ДЕЙСТВИЕ

Доказани ефекти при стабилната ХОББ:

 Подобряване на ФЕО1;
 Редуциране на симптомите;
 Нарастване на толерантността към физ. усилие;
 Подобряване на здравния статус;
 Редуциране броя на екзацербациите;
 Подобряване на съня.

Предимства:
 Липсва тахифилаксия
 По-малко странични ефекти.
 БРОНХОДИЛАТАТОРИ
АНТИХОЛИНЕРГИЧНИ ПРЕПАРАТИ С УДЪЛЖЕНО
ДЕЙСТВИЕ

Доказани ефекти при стабилната ХОББ:

 Еднократна дневна доза и 24-часов ефект върху
симптомите;
 Подобрява белодробната функция;
 Значимо редуцира диспнеята;
 Намалява нуждата от кратко действащ бронходилататор;
 Редуцира обострянията;
 Подобрява качеството на живота;
 С малко нежелани ефекти и добра поносимост от болните.

Алтернатива на β2-агонистите с удължено

действие при по-тежките форми на ХОББ
 БРОНХОДИЛАТАТОРИ
МЕТИЛКСАНТИНИ
Доказани ефекти при стабилната ХОББ:
 Повишават физическия капацитет;
 Намаляват диспнеята;
 Увеличават мукоцилиарния клирънс;
 Намаляват белодробния съдов резистънс;
 Подобряват контрактилитета на диафрагмата.

Ограничено приложение поради:

 Изразени странични ефекти;
 Потенциална токсичност;
 Лимитирана терапевтична плазмена концентрация.
 КОРТИКОСТЕРОИДИ

Изборът на пациенти се основава на:

 Тежестта на ХОББ;
 Чести екзацербации

Избор на КС препарат:
 Орални КС – не се препоръчват продължителни
курсове;
 Инхалаторни КС – препоръчват се при симптомни
пациенти с ФЕО1 <50% от реф. стойност и чести
екзацербации /над 2 за последната година/.
 ВАКСИНИ

 Противогрипна ваксина

 Пневмококова ваксина
 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА /ДОМАШНА/
КИСЛОРОДНА ТЕРАПИЯ
Доказани ефекти при стабилна ХОББ:

 Подобрява преживяемостта на болните;

 Ограничава прогресията на пулмоналната
хипертония;
 Редуцира полицитемията;
 Подобрява качеството на съня;
 Редуцира сърдечните аритмии;
 Подобрява невро-психическия статус на болните.
 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА /ДОМАШНА/
КИСЛОРОДНА ТЕРАПИЯ
Показания:

 РаО2 < 7,3 кРа или сатурация < 88% с или без
хиперкапния;
 РаО2 между 7,3 и 8 кРа и сатурация 89% в
съчетание с пулмонална хипертония,
периферни отоци или полицитемия / Ht>55%/.
 АПАРАТИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА
ДОМАШНА КИСЛОРОДНА ТЕРАПИЯ

 Портативни апарати с течен кислород

 Стационарни кислородни концентратори

 Бутилки с компресиран кислород

РЕХАБИЛИТАЦИОННА ПРОГРАМА ПРИ
БОЛНИ ОТ ХОББ

 Физически тренировки:

 Съвети за адекватно хранене;

 Обучение на пациента.
 ХИРУРГИЧЕСКО ЛЕЧЕНИЕ НА
СТАБИЛНАТА ХОББ
Хирургически интервенции

 Булектомия;

 Частична редукция на белодробните обеми;

 Белодробна трансплантация.
Лечебни стъпки според GOLD

I Лека II Умерена III Тежка IV Много тежка

• ФЕО1/ ФВК <0.70
• ФЕО1 <30% от
• ФЕО1/ ФВК <0.70 предвидения или
• ФЕО1/ ФВК <0.70 ФЕО1 <50% от
• 30% ≤ ФЕО1 <50% от
• 50% ≤ ФЕО1 <80% предвидения плюс
• ФЕО1/ФВК <0.70 предвидения
от предвидения хронична
• ФЕО1 ≥80% от предвидения дихателна
недостатъчност
Активна редукция на рисковите фактори;противогрипна ваксинация
Добавете кратко-действащи бронходилататори (при необходимост)
Добавете системно лечение с един или повече дълго-действащи
бронходилататори (когато се налага); Добавете рехабилитация

Добавете инхалаторни кортикостероиди, ако

екзацербациите се повтарят

Добавете дълготрайна
кислородотерапия при хронична
дихателна недостатъчност
Помислете за хирургично
GOLD guidelines. www.goldcopd.com лечение
Лечебни стъпки според GOLD

I Лека II Умерена III Тежка IV Много тежка

• ФЕО1/ ФВК <0.70
• ФЕО1 <30% от
• ФЕО1/ ФВК <0.70 предвидения или
• ФЕО1/ ФВК <0.70 ФЕО1 <50% от
• 30% ≤ ФЕО1 <50% от
• 50% ≤ ФЕО1 <80% предвидения плюс
• ФЕО1/ФВК <0.70 предвидения
от предвидения хронична
• ФЕО1 ≥80% от предвидения дихателна
недостатъчност
Активна редукция на рисковите фактори;противогрипна ваксинация
Добавете кратко-действащи бронходилататори (при необходимост)
Добавете системно лечение с един или повече дълго-действащи
бронходилататори (когато се налага); Добавете рехабилитация

Добавете инхалаторни кортикостероиди, ако

екзацербациите се повтарят

Добавете дълготрайна
кислородотерапия при хронична
дихателна недостатъчност
Помислете за хирургично
GOLD guidelines. www.goldcopd.com лечение
 Поведение при стабилна
ХОББ /2011г./
Група Първи избор Втори избор Алтернативен
SAMA или SABA LAMA или SABA
А при нужда или
Theophillin

SAMA + SABA

LAMA или LABA

В LAMA + LABA Theophillin
SAMA + SABA

ICS + LABA или LAMA

С LAMA + LABA Theophillin
SAMA + LABA
PDE 4-

ICS + LABA или LAMA ICS + LABA + LAMA или

D ICS + LABA + PDE 4-инх.
Theophillin
SAMA +/ или SABA
или Carbocysteine
LAMA + PDE 4-инх. или
ICS + LAMA или
LAMA + LABA
 Екзацербацията на ХОББ
се включва в естествения ход на
заболяването и се характеризира с
промяна в степента и характера на
диспнеята и кашлицата и /или
експекторацията, което е основание за
промяна на поведението при болния.
 РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА
ЕКЗАЦЕРБАЦИЯ

 ИНФЕКЦИИ:
 вирусни;
 бактериални- Haemophilus influinzae, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella cataralis, Enterobacteriaceae,
Pseudomonas;
 ЗАМЪРСЯВАНЕ НА ВЪЗДУХА И ВЛОШЕНИ
УСЛОВИЯ НА ВЪНШНАТА СРЕДА;
 ЛИПСА НА ДЪЛГОТРАЙНА ДОМАШНА О2
ТЕРАПИЯ;
 НЕДОСТАТЪЧНА ИЛИ ЛИПСВАЩА БЕЛОДРОБНА
РЕХАБИЛИТАЦИЯ.
ЛЕЧЕНИЕ НА ЕКЗАЦЕРБАЦИЯТА НА ХОББ
І-ВО НИВО – ДОБОЛНИЧНА ПОМОЩ

АНТИБИОТИЦИ:

Емпирична терапия, насочена към най-вероятната

бактериална инфекция:
 Amoxicillin , Аmpicillin, цефалоспорини;
 Макролиди - Azithromycin (Azatril, Sumamed),
- Clarithromycin (Fromilid, Klacid),
- Roxithromycin (Rulid);
При неуспешна антибиотична терапия се обсъжда:
 Amoxicillin /Ac.Clavulanicum;
 Респираторни флуорохинолони –Levofloxacin
(Tavanic), Moxifloxacin (Avelox).
ЛЕЧЕНИЕ НА ЕКЗАЦЕРБАЦИЯТА НА ХОББ
І-ВО НИВО – ДОБОЛНИЧНА ПОМОЩ

ОБУЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА:
 усвояване на инхалаторна техника;
 обсъждане нуждата от камера / spacer/;
БРОНХОДИЛАТАТОРИ :
 кратко действащи -2 агонисти и/или Ipratropium
bromide- MDI, spacer или небулизатор;
 обсъжда се прибавянето на дълго-действащ
бронходилататор;
КОРТИКОСТЕРОИДИ:
 Prednisolon 30-40 mg/дневно за 10 дни;
 Обсъжда се включването на ИКС.
 Лечение на екзацербациите в домашни
условия
Започнете или повишете дозата на бронходилататорната терапия
Помислете за антибиотици

Преценявайте състоянието почасово

Подобрение или обратно Без обратно развитие или

развитие на симптомите подобрение

Добавете орални
кортикостероиди
Продължете лечението
Намалете дозите ако е Преценявайте почасово
възможно
Влошаване

Назначете дългосрочна Хоспитализация

терапия
GOLD guidelines. www.goldcopd.com