FORM_OH_310_09_04

İSTİRAHAT RAPORU TESLİM DİLEKÇESİ

Sürüm: 4

Aşağıda belirttiğim dersler / sınavlar için istirahat raporumu sunuyorum. Raporumun orijinali ektedir.
Gereğini saygılarımla arz ederim.
Öğrenci Numarası
Adı Soyadı
Fakülte / Yüksekokul / Enstitü
Program
Cep Telefonu
ÖzÜ E-posta

İmza Tarih (gün/ay/yıl) ………… /………… /…………

İSTİRAHAT RAPORU BİLGİLERİ

İstirahat Raporu Alınan Kurum

İstirahat Raporu Alınan Kurum Evet Hayır
Geçerli Kurumlar Arasında mı?
İstirahat Raporunun Alındığı
(gün/ay/yıl) ………… /………… /…………
Tarih
İstirahat Raporu Süresi

İSTİRAHAT RAPORU SUNULAN DERSLER / SINAVLAR

Lütfen istirahat raporunuzu kayıtlı olduğunuz hangi dersler için sunduğunuzu belirtiniz.
Telafi Talep Edilen
Ders ve Dersi Sunan Öğretim
Ders Adı Sınav / Çalışma
Şube Kodu Elemanı
(Sınav ise gün ve saatini belirtiniz)

İşleme Alan Fakülte / Yüksekokul / Enstitü Personeli

Adı Soyadı

İmza Tarih (gün/ay/yıl) ………… /………… /…………

Ek-1: İstirahat Raporu