ΑΡΙΘ. ΜΗΤΡΩΟΥ Ι.Σ.Α.

ΔΗΛΩΣΗ
ΠΡΟΣ ΤΟΝ ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΛΛΟΓΟ ΑΘΗΝΩΝ
041256

ΕΠΩΝΥΜΟ: ΡΗΓΑ

ΟΝΟΜΑ: ΜΑΡΙΑ

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: ΛΙΤΣΑ

ΑΡ.Μ.ΤΣΑΥ.: 81694

ΑΜΚΑ: 21096800327

ΑΦΜ: 057242614

Δ.Ο.Υ.: Ν.ΙΩΝΙΑΣ

ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: Ν298748

ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ

ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ

ΑΣΚΩ ΤΗΝ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ: ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ

ΟΔΟΣ‐ΑΡ.: ΝΥΜΦΩΝ 26

Τ.Κ.–ΠΕΡΙΟΧΗ 141 21 ΗΡΑΚΛΕΙΟ

Αρ. Θυρίδας Αλ/φίας

ΤΗΛ:

ΚΙΝΗΤΟ: 6977005096

E‐MAIL: rigamary@hotmail.com

Δ/ΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ

ΟΔΟΣ‐ΑΡ.: ΧΑΡΑΣ 32

Τ.Κ.–ΠΕΡΙΟΧΗ 141 21 ΗΡΑΚΛΕΙΟ

Αρ. Θυρίδας Αλ/φιας

ΤΗΛ: 2102822397

ΚΙΝΗΤΟ: 6977005096

E‐MAIL: rigamary@hotmail.com

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ:

ΤΙΤΛΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ:

Θα πρέπει να προσκομίσετε στο Σύλλογο τα απαραίτητα έγγραφα για την καταχώρηση του τίτλου εξειδίκευσης.

ΠΑΙΡΝΩ ΣΥΝΤΑΞΗ ΑΠΟ:

Δηλώνω, σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν.4512/2018, ότι παρέχω τις Ιατρικές μου υπηρεσίες :

Δημόσιος τομέας, ΝΠΔΔ, ΝΠΙΔ (εποπτευόμενα από το Ιδιωτικός Σε Δημόσιο και Ιδιωτικό Προσωρινά χωρίς
κράτος) τομέας τομέα απασχόληση ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ

Ιδιωτικό Ιατρείο

Διατηρώ ιατρείο στην δ/νση (ΣΗΜΕΙΩΣΗ: αλλαγή μπορεί να γίνει μόνο από το τμήμα αδειών λειτουργίας ιατρείων του Ι.Σ.Α.):

Οδός‐Αρ. Περιοχή Τ.Κ Τηλ. Συστέγαση/Κοινό με

ΧΑΡΑΣ 32 ΗΡΑΚΛΕΙΟ 141 21 2102822397

Απασχόληση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Απασχόληση στην Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας

Απασχόληση σε Φαρμακευτική Εταιρεία

Απασχόληση σε Ιδιωτική Εταιρεία ή αταξινόμητος ιδιωτικός τομέας

Είμαι εγγεγραμμένος και σε άλλον Ιατρικό Σύλλογο

 ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΓΙΑ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ

Ο κάτωθι υπογράφων επιβεβαιώνω την ορθότητα και ακρίβεια των προσωπικών μου στοιχείων και δηλώνω ότι έχω λάβει γνώση και κατανοήσει πλήρως
την Ενημέρωση Προστασίας Δεδομένων των Μελών του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών, η οποία διατίθεται σε έντυπη μορφή από τον ΙΣΑ και είναι αναρτημένη
στην ιστοσελίδα του ΙΣΑ (http://www.isathens.gr/images/entypa/enimerwsi‐proswpika‐dedomena‐ISA.pdf)

Συγκατάθεση για επικοινωνία από τον ΙΣΑ:

Επίσης, με την παρούσα παρέχω τη συγκατάθεσή μου προκειμένου ο Ιατρικός Σύλλογος ΑΘηνών να επικοινωνεί μαζί μου [Επιλέγετε όσα μέσα επικοινωνίας
επιθυμείτε]:

Μέσω email

Μέσω SMS

Μέσω τηλεφωνικών κλήσεων

προκειμένου να με ενημερώνει σχετικά με:

εκδηλώσεις ή / και νέα του Συλλόγου.

Σημαντικές δράσεις του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών για την διασφάλιση των επαγγελματικών συμφερόντων των ιατρών και την προαγωγή της
ιατρικής, προσεχείς επιστημονικές, επαγγελματικές, εκπαιδευτικές εκδηλώσεις, σεμινάρια, ημερίδες, συνέδρια. Τρέχουσες πολιτικές, οικονομικές και
νομικές εξελίξεις.

Συγκατάθεση για επεξεργασία δεδομένων για άλλους σκοπούς:[Σημειώνετε ΝΑΙ/ΟΧΙ]

Συναινώ στην ανάρτηση των στοιχείων επικοινωνίας μου και της επαγγελματικής μου
έδρας στην Ιστοσελίδα του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών ΝΑΙ ΟΧΙ

Συναινώ στη διάθεση των προσωπικών μου στοιχείων σε τρίτους αποκλειστικά για
στατιστικούς και επιστημονικούς σκοπούς (ονοματεπώνυμο, διεύθυνση ιατρείου,
ΝΑΙ ΟΧΙ
τηλέφωνο ιατρείου)

Συναινώ στην κοινοποίηση των στοιχείων επικοινωνίας μου σε παρατάξεις προκειμένου να

μου αποστέλλουν ενημερωτικό υλικό σχετικά με τις θέσεις τους και ζητήματα συναφή με
ΝΑΙ ΟΧΙ
τις αρχαιρεσίες του Συλλόγου.

Η παρούσα δήλωση συγκατάθεσης παρέχεται επιλέγοντας ορισμένα ή όλα τα ανωτέρω πεδία και μπορεί να ανακληθεί ελεύθερα οποιαδήποτε στιγμή.

Εισφορά Έτους Ποσό Ημερ/νία

2024 97.66 10/01/2024