從醫院評鑑談優化、簡化、日常化

-臺北榮民總醫院經驗
臺北榮總 護理部
林麗華 副主任
113年4月29日
 大綱
➢ 前言
➢ 工作小組的成立
➢ 條文導讀
➢ 護理組模擬評鑑
➢ 醫護組模擬評鑑
➢ 病房單位的準備
➢ 受評同仁的準備
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 前言
➢ (日常化)檢視 day-to-day 實際執行面的深度與廣度，如：病人
衛教、醫院規定(SOP)、員工教育訓練
➢ (優化)以病人為中心，檢視跨團隊、部門間的連結運作，如：團
隊運作、單位間溝通、病人運送
➢ 檢視安全程度、照護品質、治療成效

➢ 簡化繁瑣步驟
➢ 藉由動態、彈性的活動-觀察、訪談、搭配病歷檢視、書面資料
(會議資料、教育訓練紀錄)，了解內部流程，發掘問題，並考慮
病人為中心，機構整體狀況，以利改善。

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104至107年評鑑循環之改革重點

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 規劃的內容(5W1H)
What 要做什麼？欲採用何種行動達目標？
Why 為何要採取這些行動？
When 何時完成這些行動？
Where 在何處或由哪個部門完成這些行動？
Who 將由何人負責執行？何人督導？
How 如何實施這些規劃行動？

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 工作小組的成立

➢ 經營管理組
➢ 醫療照護組
➢ 教學醫院評鑑

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醫院評鑑作業架構
院長
院長

全院性評鑑負責單位(人)
任務：協調、分工、整合
– 掌握醫策會評鑑最新訊息
– 對外服務單一窗口
– 傳達評鑑相關訊息
– 解答評鑑相關問題
– 協調跨團隊
– 彙整書面資料 7
 醫院評鑑作業架構(續)
全院性評鑑負責單位(人)

經營管理組 醫療照護組 教學組

召集人：副院長 召集人：副院長 召集人：副院長

醫企部主任 內科部主任 護理部主任 敎研部主任

科室主任 部科主任 護理主管 科室主任

單位主管 單位主管 單位主管 單位主管
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 評鑑分工
醫院評鑑暨
醫院評鑑 醫院評鑑
醫學中心任 教學醫院評鑑
經營管理組 醫療照護組
務指標審查
院長 院長 院長 院長
副院長 副院長 副院長 副院長
督導長官
副院長 副院長
副院長 副院長
內科部
聯絡窗口 醫務企管部 教學部
外科部
內科部主任
召集人 主任 教學部主任
外科部主任
內科部教學總醫師
聯絡人
外科部行政總醫師

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 評鑑責任人員
1. 全院：一、二級主管
2. 病房：病房主任及護理長
3. 臨床科：評鑑主治醫師2位、評鑑住院醫師2位
4. 醫事職類：教案主持人（program director）
5. 12位主陪長官：各領域資料查證負責人(提報醫策會)
6. 評鑑條文：自評表主答長官、彙整承辦人
7. 各單位：評鑑連絡人及公文登記桌承辦人

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 評鑑準備策略與步驟（1）
工作小組 ◼ 成立工作小組：副主任、督導長、護理長、副護理長
◼ 負責規劃護理準備事宜

逐項導讀 ◼主任召集全體督導長逐項討論
◼收集評鑑委員評分的方向

分工合作 ◼將經管組、醫護組、195項評鑑項目，以四碼依權責分工給18位
督導長，再分由四位副主任指導
◼負責資料彙整，編寫教戰手冊
◼作為相關單位之聯繫窗口

分層負責 ◼以全院為單元
◼以督導長所屬單位為單元
◼以病房為單元

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 評鑑準備策略與步驟（2）
共識會議 ◼院長主持全院評鑑準備會議
◼主任主持全院護理長做願景及宗旨共識會議
◼主任主持督導長準備會議
◼督導長主持單位護理長及護理人員準備會議

模擬評鑑 ◼ 護理自行模擬評鑑：督導長擔任評鑑製員，督導單位
間互評
◼ 院內醫護預評~PFM
◼ 院外委員預評

限時改進 ◼模擬評鑑結束，當場開檢討會（受評單位人員及督
導長單位之護理長參與）
◼紀錄缺失，追蹤回報
◼分析全院共通性問題，整體改進

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 第34次全院評鑑準備會議

日期：112年7月10日(週一)上午10時
地點：中正四樓第二行政會議室
主席： 陳院長威明
出席：各副院長、主任秘書、各一級單位主管、
經管組、醫護組、教學組評鑑窗口

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 條文導讀
➢ 熟悉基準〝是準備評鑑的開始〞融
合院內SOP
➢ 更是〝運用PFM〞的關鍵

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 衛福部
3月31日
公告

112年度
醫院評鑑
基準及評
量項目
4月6日已
印發各單位

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 護理組模擬評鑑
• 督導長交互訪評護理單位

• 護理單位訪評紀錄

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 醫護組模擬評鑑
111年10月26日發函

週一 週二 週三 週四 週五
日期 12月5日 12月6日 12月7日 12月8日 12月9日
副座 KM網操作視
時間 2~4PM 10~12AM 2~4PM 訊教學
主題 AMI 門診/動力 CVA 10AM

副座 2~4PM
時間 頭外傷
主題

日期 12月12日 12月13日 12月14日 12月15日 12月16日

副座 KM網操作視
時間 10~12AM 0930~1130AM 訊教學10- 2~4PM
主題 醫護A組 高危險妊娠 12N 發燒肺炎

日期 12月19日 12月20日 12月21日 12月22日 12月23日

副座 2~4PM
時間 10~12AM 0930~1130AM 頭外傷
主題 中正/長青 胃癌胃切除術 (補考)

日期 12月26日 12月27日 12月28日 12月29日 12月30日

副座
時間 0930~1130AM
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主題 醫護B組
 進行方式
• 方式：tell me (如何執行) & show me (資料佐證)
1.檢視必要文件：收集資料
2.檢視出院病歷：收集資料
3.檢視實務面執行過程及成效：收集資料
1)觀察：測試(火災桌上演練)，實際操作(洗手)
2)查證路線：病人tour,藥物使用tour,設施設備tour…
3)面談：實際操作者（工作人員、主管、病人/家屬）
4)書面資料檢視：自評表、會議紀錄、維護紀錄、病歷
4.面談高階主管：管理層次，問題發現/討論
• 抽樣(Sampling) ：病人、病歷、病房、設備、藥物、工作人員
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 技巧
1.規劃路線：Map and tour
2.找尋線索：
(1)目的
(2)Finding : Plan-Do-Check-Act
(3)擅用技巧，包括
• 溝通技能: 發問、引導
• 觀察技能：執行過程一致性、人員認知
• 用同一問題詢問相關人員(如不同單位)了解落實深
度及廣度
3.取得證據
4.分析所得的證據
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重點：還原病人走過的路線與受過的照護

急診病人 急診 手術室 加護病房 病房 住院病人

門診病人 門診 檢查室

工務
藥局

檢驗 病理
人資

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 PFM實地模擬流程
模擬評鑑 Patient-focused

查證 Case 門診 急診 他院轉入
條件：ER 入院 備出院/轉診 (三日內轉入病人) 病房簡介、住院須知 2.1.1
ICU 轉入 待/已檢查 1.7.10
手術前/後 會診 轉單位交班 2.3.10
住院說明 2.1.4
ER、OR、ICU、病房
2.1.6
特殊單位 2.4 ~ 病人權利義務 2.1.1
探病陪病 1.6.2 住院隱私 2.1.11
2.1.12 2.1.12
訪談病人
醫師連繫
交班
2.3.1
2.3.10
× 醫師病歷查察
評估
照會 2.3.11 護理紀錄查察(評估、診斷、計畫、措施、護
感控措施 理指導)
洗手 2.7.4
重點：病人辨識、登錄、運送、治療、
針扎 2.7.5
時效性、正確性 SOP
X檢 2.7.6 診斷
病人辨識
群聚 2.7.7 檢查/檢驗/放射/病理
同意書 2.1.5
隔離 2.7.8 (侵入/非侵入)
隱私 2.1.9
檢體運輸 2.1.10

治療/處置/護理 給藥 高警訊 2.5.15

人員結構 素質 派班 1.3.1
2.5.3
人力配置 1.3.5
自備藥物
1.3.6
復健治療 2.3.12 藥物警示 2.5.4
新進人員訓練/評核 1.4.4
心理支持(社工) 2.3.14 冷藏藥 2.5.5
1.4.7
營養 2.3.16 常備藥 2.5.10
病室環境、清潔 1.6.5
用藥指導 2.5.13
1.6.6
身體清潔 2.3.5
1.6.7 臨終處理 2.3.19
獨特性照護 2.3.6
1.6.8 出院準備服務
護理過程 2.3.8
醫用儀器設備安全 1.6.9 轉介 2.9.1
約束 2.3.15
出院計劃 2.9.2
護理指導 2.1.7
出院指導 2.9.3
2.3.17
轉介專責 2.9.5
緊急急救 2.3.18
居家服務 2.9.6
2.5.12
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2.9.7
注意事項
• 你做這些事的流程是什麼？(Process)
• 你認為風險點在哪？(Risk point)
• 你如何降低風險？(Minimize the risks)

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醫療照護分 A、B兩組查證
A組(偏內科系)查證範圍
章 名稱
2.1 病人及家屬權責
2.2 醫療照護品質與安全管理
2.4 特殊照護服務
加護病房、精神科、透析、呼吸照護、中醫照護
2.5 用藥安全
2.7 感染管制

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 A 組查證單位
一般
中醫 病房 加護
門診 病房

精神科
生檢
(病房
單位 醫療照 及日照)

護領域
A組
洗腎
門診
室

供應 呼吸

室 藥局
照護
及
藥庫
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B組(偏外科系)查證範圍
章 名稱
2.3 醫療照護之執行與評估
2.4 特殊照護服務
急診、加護病房、牙科照護
2.6 麻醉及手術
2.8 檢驗、病理與放射作業

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B 組查證單位
一般
病房
安寧
急診
照護

檢驗 加護
醫療照
科 護領域 病房

B組

病理 手術及
科 恢復室

放射 牙科
科 門診

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 病房單位的準備

➢ 督導長與護理長針對病房的條文導讀、SOP的連結
➢ 督導長單位互評
➢ 簡報的製作
➢ 評鑑當天的準備

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 受評同仁的準備
➢ Q & A製作
➢ 同仁預評
• 病人權力、義務、病人辨識項目、病人隱私、自備藥物處理(規
範) 、高警訊藥品、管制藥品、醫用冰箱規範、異常事件通報、
針扎事件通報、約束護理、身體清潔護理、陪客管理、DNR、
器捐流程、出院準備服務、急救車管理、醫療儀器保養與維護
(2、3級風險項目， 保養 校正、教育訓練) 、危機管理-火災、
分組、通報電話 、火災代號、感染-洗手(五時機) 、跌倒評估、
預防及處理、疼痛評估

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 其他注意事項
• 單位對委員之指正，若能馬上改善，於次日可以
提供改善部分之資料給委員參考。
• 評鑑過程，陪評人員要適時補位。
• 智能化系統的呈現，凸顯亮點。
• 醫院評鑑則要呈現「標準化」及「日常化」，因
此，SOP落實在日常中相當重要。

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 評鑑陪同人員識別口罩

經營管理組 醫療照護組(A) 醫療照護組(B) 教學醫院評鑑

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 我們的努力

• 全院評鑑準備會議
• 督導長單位交互查核
• 無數次PFM的練習與
預評
• 團隊合作、相互補位
• 院外委員預評

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