BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân: Thái Thị Thu Hương Tuổi: 46 Giới tính: Nữ
Quê quán: Vinh, Nghệ An
Nghề nghiệp: SĐT:
Ngày giờ vào viện: 8h30 Chủ nhật ngày 22/4/2024
Ngày giờ làm bệnh án 17h30 Chủ nhật ngày 22/4/2024
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn phải
III. BỆNH SỬ
Lúc 7h30 22/4, bệnh nhân xuất hiện cơn đau quanh vùng thượng vị, hạ sườn phải, đau âm ỉ liên tục, thỉnh
thoảng đau quặn thành cơn, đau lan ra sau lưng phải, không có tư thế giảm đau. Kèm theo sốt nhẹ 38 độ,
chán ăn, mệt mỏi, hơi vàng da. Trung đại tiện bình thường, phân không bạc màu. Tiểu tiện nước tiểu hơi
sẫm màu, đặc như nước chè. Đã điều trị bệnh giun chui ống mật cách đây 10 năm. Hiện tại 8h30 cùng ngày,
chuyển vào khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tp Vinh khám và điều trị, bệnh nhân vẫn đau vùng
thượng vị, hạ sườn phải.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân: Giun chui ống mật cách đây 10 năm
- Gia đình: khỏe mạnh
V. KHÁM BỆNH
A. Triệu chứng toàn thân:
Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, không phù, sốt nhẹ 38 độ, niêm mạc, Mạch: 70l/p
Da hơi vàng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ rõ Nhiệt độ: 38℃
Huyết áp:120/80mmHg
Nhịp thở:18l/p
Cân nặng:
Chiều cao BMI:
B. Triệu chứng thực thể
1. Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Tiếng tim T1 T2 nghe rõ tại các huyết nghe tim, không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
2. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở đều
- Rung thanh đều
- Nghe phổi rì rào phế nang 2 phế trường êm dịu, không có tiếng ran
3. Tiêu hóa:
- Bụng cân đối,di động theo nhịp thở, không trướng, không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ
- Sờ bụng mềm không có u cục, , ấn bụng đau vùng thượng vị, hạ sườn phải, nghiệm pháp Murphy(+),
Phản ứng cơ thành bụng (+/-), Cảm ứng phúc mạc (-), nghiệm pháp Mendel (-), gan lách không sờ
thấy.
- Không gõ đục vùng thấp
- Nhu động ruột bình thường.
4. Thận - tiết niệu - sinh dục:
- Hai hố thắt lưng không căng gồ
- Ấn không đau, ấn các điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau, rung thận 2 bên (-), chạm thận (-),
cầu bang quang (-)
5. Thần kinh:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não bình thường
 6. Cơ xương khớp: Sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
7. Tai – Mũi – Họng: Sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
8. Răng – hàm – mặt: Sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
9. Mắt : Sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
10. Chuyên ngành khác:
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: TD sỏi túi mật
VII. CẬN LÂM SÀNG:
Siêu âm TD: sỏi túi mật
Chỉ định: Xét nghiệm máu, xét nghiệm bilirubin trực tiếp và toàn phần
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 46T, vào khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh với biểu hiện đau âm ỉ liên
tục, thỉnh thoảng đau quặn thành cơn vùng thượng vị, hạ sườn phải. Kèm theo sốt nhẹ 38 độ, chán ăn, mệt
mỏi, hơi vàng da.
Trung đại tiện bình thường, nước tiểu hơi sẫm màu. Đã điều trị giun chui ống mật cách đây 10 năm. Qua
thăm khám thấy bụng cân đối, không trướng, không có sẹo mổ cũ; sờ bụng mềm, ấn bụng đau vùng thượng
vị, hạ sườn phải, nghiệm pháp Murphy (+), Phản ứng cơ thành bụng (+/-), Cảm ứng phúc mạc (-),nghiệm
pháp Mendel (-), gan lách không sờ thấy. Nhu động ruột bình thường. Siêu âm TD: sỏi đường mật.

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Chẩn đoán bệnh chính: Sỏi túi mật
- Chẩn đoán khác: Chưa phát hiện bất thường
- Bệnh kèm theo: Không
X. ĐIỀU TRỊ
- Bệnh nhân nhịn ăn, theo dõi
- Thuốc: kháng sinh, truyền dịch, giảm đau
- Phẫu thuật mổ nội soi túi mật
XI. TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng gần: Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật, biến chứng gây mê, nhiễm trùng sau mổ
- Tiên lượng xa: Khỏe mạnh
XII. PHÒNG BỆNH
Hạn chế rược bia, uống nhiều nước, ăn ít đồ dầu mỡ, kiểm tra sức khỏe định kì
Ngày 22/4/2024
Người làm bệnh án
Lương Gia Huy
Nguyễn Thị Hằng Nga