4.Комплексен терапевтичен план.

Особености на
медикаментозната терапия в детската възраст
Терапевтичният подход трябва да бъдe комплексен, т. е. да включва различни
методи и средства за повлияване на патологичния процес. В педиатричната
практика се използват следните възможности:

1. Медикаментозна терапия:

а/ етиологична;

б/ патогенетична;

в/ симптоматична.

2. Диетотерапия.

3. Физиотерапия, лечебна физкултура и курортолечение.

4. Психотерапия.

5. Хирургично лечение.

6. Режим и общи грижи.

При това трябва да се спазват общоприетите медико-етични норми при лечението

на децата.

Не винаги е необходимо да се използват всички възможни методи на лечение.

Много заболявания могат да бъдат лекувани само с умело приложена диета,
физиотерапевтични процедури или внимателно обяснение и успокояване на
разтревожените родители, а и на болното дете, ако е по-голямо. Терапевтичната
полипрагмазия не е израз нито на висок професионализъм, нито на големи грижи
за болния.

1. Медикаментозна терапия.

Медикаментозната терапия в много случаи е най-сьществената част, макар че не

бива да бъде единствена в терапевтичния план. Чрез нея патологичният процес
се повлиява по три начина:

а/ етиологично. Етиологичното лечение е насочено срещу причината на

заболяването. То е най-ефикасно, тьй като с ликвидиране на причината настьпва
оздравяване. За съжаление, не винаги може да бъде приложено поради:

- Неизвестна етиология на заболяването;

- При известна етиология, липса на ефикасно средство срещу причината. Пример
в това отношение са вирусните инфекции. Въз основа на клиничната картина
може да се определи точно вирусният причинител — вируса на морбили,
варицела, паротит и др. При други вирусни инфекции вирусът се идентифицира с
лабораторни методи. Въпреки това, етиологичното лечение на вирусните
инфекции, с малки изключения, за сега е невъзможно.Същото се отнася и до
алергичните заболявания. Независимо от това, при всички болни трябва да се
направи всичко възможно за изясняване на етиологията и да се използват
възможностите за етиологичната терапия.

б/ патогенетично. Патогенетичното лечение има за цел да възстанови нарушените

от патологичния процес жизнени функции и да коригира отклоненията в
хомеостазата. То е най - съществената част от терапевтичния план при
заболявания, които не се поддават на етиологично лечение. Но и в
случайте,когато етиологията е известна и разполагаме с етиологични средства,
патогенетичното лечение създава условия и осигурява време за тяхното
въздействие върху причинителя чрез поддържане на жизнените функции.
Например, при гноен менингит с известен причинител и възможности да го
унищожим, патогенетичното лечение, повлияващо мозъчния оток, създава
условия и време за действие на антибактериалните средства. Същото се отнася
до рехидратацията при инфекциозни диарии с известен причинител,
патогенетичното лечение на дихателната недостатьчност при пневмонии и др.

Към патогенетичното лечение може да се причисли и заместителната терапия при

дефицитни състояния, тьй като чрез нея се възстановяват нарушените от
дефицита физиологични процеси, например повлияване на желязодефицитната
анемия с желязо, на хипотиреоидизма с L-thyroxin, на диабета с инсулин и др.
Други автори отделят заместителната терапия като самостоятелен начин за
повлияване на патологичния процес.

в/ симптоматично. Симптоматичного лечение е насочено към отстраняване на

безпокоящите симптоми — повишена температура, кашлица, болки,
неспокойствие, запек, диария и др. Симптоматичного лечение не бива да бъде
самоцел и следва да се прилага само когато симптомът наистина тревожи детето.
Да не се забравя, че до диагнозата се достига чрез симптомите и тяхното
медикаментозно потискане я затруднява. Класически пример в това отношение е
потискането на болката с болкоуспокояващи средства при заболявания,
обединени под названието "остьр хирургически корем". Това се отнася обаче и до
други симптоми, чието потискане затруднява не само диагнозата, но и преценката
на ефекта от провежцаното лечение. В същото време симптоматичного лечение
изпълнява хуманната цел да облекчава страданията на болния, което е особено
важно, когато се касае за дете.
2. Диетотерапия, Тя е неотменима част от терапевтичния план. Няма заболяване,
което да не бъде повлияно в една или друга степен от състава, кулинарната
обработка на храната и хранителния режим

3. Физиотерапия, лечебна физкултура и курортолечение. Те имат за цел да

ускорят оздравителния процес чрез използване на физикални методи на
лечение.С тях може да се повлияе благоприятно болката и да се потисне
възпалителния процес. Масажът и лечебната гимнастика, в съчетание с
хидротерапия и други процедури възстановява нарушената функция на стави,
мускули и нерви, предотвратяват трайни поражения, водещи до инвалидност. С
дозирани физически упражнения се провежда рехабилитация на сърдечно и
белодробно болни. Те са неотменима част от лечебния план при лечението на
затлъстяването и диабета. У нас се разчита много на курортолечението при
различни заболявания в детската възраст. То е полезно при съответни индикации,
подбор на подходящ курорт и режим, но не бива да се счита, че то единствено е в
състояние да излекува болното дете.

4. Психотерапията в детската възраст обикновено се подценява. Практиката

обаче показва, че моралната и емоционална подкрепа на детето, неговото
успокояване и ободряване се отразяват благоприятно върху болестния процес.
Психотерапията в педиатричната практика трябва да бъде насочена и към
родителите. Най-малкото, което може да се направи в това отношение е да се
разбере тревогата, а понякога и чувството им на вина и да се намерят думи за
тяхното успокояване. Това е едно от древните задължения на лекаря и на
френски паметник от XV век с отбелязано, че "...лекарят е длъжен да лекува
болния, ако не може да го излекува да облекчи страданията му, ако не е в
състояние и това да направи трябва поне да го успокой и утеши". Днес
разполагаме с много по-големи възможности за лечение и за облекчаване на
страданието, но окуражаването и успокояването не е загубило своето значение.

5. Хирургично лечение. То може да бъде основен и дори единствен метод на

лечение при заболявания като апендицит, херния и др. Често то е елемент и на
комплексния терапевтичен план при заболявания, които се лекуват
консервативно.

6. Режим и общи грижи за болното дете. Това е фонът, на които се провеждат

останалите лечебни методи. Първият въпрос, на който трябва да се отговори, е
къде да се провежда лечението — домашно, амбулаторно или стационарно.
Лечението в домашна и амбулаторна обстановка е за предпочитане и трябва да
се прилага винаги, когато е възможно. То е по-малко травмиращо за детето, по-
удобно за родителите и икономически по-изгодно.Стационарното лечение е
показано при по-тежко протичащи заболявания, които се нуждаят от системен
лекарски контрол, при неизяснени болестни състояния, при които се налагат по-
специални и инвазивни диагностични процедури и наблюдение. В тези случаи все
по-често се използват т. н. "дневни стационари", при които болните прекарват в
стационара само няколко часа, през които се провеждат диагностично-лечебните
манипулации и наблюдението, а през останалото време с в домашна обстановка

При провеждане на домашно лечение трябва да се изясни:

- Има ли възрастен, който да се грижи за болното, изпълнявайки лекарските

предписания. Обикновено това е майката, чиято интелигентност и санитарна
култура да й позволяват да разбере указанията, които й се дават за провеждане
на лечението и за проследяване на резултатите от него.

- Налице ли са подходящи битови условия и материални възможности за

провеждане на комплексно лечение и спазване на назначения режим. У нас
значителна част от болните деца се хоспитализират не по медицински, а по
социални индикации, поради липса на условия за домашно лечение.

Другият въпрос е какъв да бъде режимът, който трябва да спазва болното дете —
постелен, стаен, свободен или интензивни грижи и лечение. Строгият режим на
легло не бива да бъде налаган насила, тьй като тежко болните деца сами го
спазват, а по-леко болните могат да се оставят да се занимават в стаята,
занималнята или в леглото. Кърмачетата трябва да бъдат поставени удобно в
леглото и често да се вземат на ръце. Заболяването не бива да бъде пречка за
поддържане на добра лична хигиена. Дрехите трябва да са удобни и
съответстващи на възрастта. Все повече се налага мнението, че болните се
чувстват по-добре в собствените, отколкото в болничните дрехи. Помещенията, в
които се лекуват болните, трябва да бъдат чисти, проветрени, а стайте, в които
болните престояват по-дълго време, да са обзаведени така, че да наподобяват
домашна обстановка.

На интензивни грижи подлежат болни, чиито жизнени функции изискват

непрекъснат контрол, а на интензивно лечение — болни, чиито жизнени функции
са нарушени и има непосредствена опасност за живота им.

Стационарното лечение, особено когато е по-продължително, поражда т. н.

хоспитализъм.

Хоспитализмът възниква в началото на XIX век, когато започват да функционират

първите детски болници. Тогава той е дефиниран като "влошаване на
здравословното състояние на детето под въздействието на хоспитализацията". В
доантисептичната ера основен проблем са били вътреболничните инфекции —
"класически хоспитализъм". Дори в реномираните детски клиники, като тези на
Parrot в Париж и на Heubner в Берлин, леталитетьт от вътреболнични инфекции в
кърмаческите отделения е надвишавал 60 %. С въвеждането на антисептиката и
асептиката и с подобряване на санитарното състояние в болниците,
вътреболничните инфекции намаляват. Заедно с това започва да се обръща
внимание и на други страни на хоспитализма — смушения в нервно-психическото
развитие на децата, които престояват по-дълго време в стационара, поради липса
на индивидуални грижи, недостатьчност на движения и монотонността на средата.
Към това се прибавят и нови проблеми, породени от съвременния диагностично-
лечебен процес — "модерен хоспитализъм".

И при модерния хоспитализъм вътреболничните инфекции продължават да бъдат

основен проблем. Към тях обаче се добавят и други неблагоприятни въздействия:

1. Емоционална травма. За децата до 4 годишна възраст, а и за по-големите,

постъпването в болница се възприема като наказание и нежелание на родителите
да се грижат за детето. Това предиэвикра бурна негативна реакция- плач,
неспокойствие,често преминава в негативизъм, апатия и отказ от храна. У по-
големите деца се нарушава способността за адаптация.

2. Приспособяването на детето към болничната обстановка, която в нашите, но и

в много други стационари в чужбина, е твърде различна от домашната среда, е
труден процес. Привързването към медицинския персонал изисква време, така и
сърдечно отношение от страна на лекари и медицински сестри. Приспособяването
към болничната обстановка се улеснява от присъствието на майката,
организирането на индивидуални и колективни занимания, контакт с близките.

3. Диагностично-лечебна полипрагмазкя. В съвременния стационар децата са

подложени на многобройни и не винаги добре обосновани диагностични и лечебни
процедури.Основен път на внасяне на медикаментите е инжекционният, дори и
тогава, когато няма причина да се избягва оралният. При провеждане на
болезнени манипулации не се прави предварителна подготовка и рядко се
използва анестезия. Поради това по време на престоя в стационара болните са в
периодично, а понякога и в постоянно стресово състояние, което се отразява на
съня, апетита и оставя трайни отрицателни спомени от престоя в стационара.

4. Неблагоприятно въздействие на тежко болните върху психиката на останалите.

При липса на подходяща емоционална подкрепа от страна на медицинския
персонал и близките, у болните с тежки и хронични заболявания се създава
комплекс за малоценност.

5. Сьвременните методи на лечение като хронична хемодиализа, при което детето

се чувства трайно привързано към хемодиалиэния апарат и трансплантацията на
чужди органи създават също психологични проблеми, които изискват специален
подход.

Хоспитализмът има вече 200 годишна история. Едни от неговите последици са

напълно или частично решени, но на тяхно място възникват нови, които изискват
други подходи, за да бъдат преодолени. По всичко изглежда, че хоспитализмът
ще съществува до тогава, докато има хоспитали /болници/, в които се лекуват
деца.

Медикаментозната терапия

Медикаментозната терапия протича в четири фази:

1. Фармакологична — прием на предписаното лекарство от болното дете през

устата или внасянето му по парентерален път.

2. Фармакокинетичен — резорбция на лекарството и достигането му до мястото на

действие в тъканите и клетките, метаболизма и екскрецията.

3. Фармакодинамична — биохимичният и физиологичният ефект на лекарството

върху клетъчните рецептори.

4. Терапевтична – превръщане на фармакодинамичния ефект в терапевтичен

чрез повлияване на симптома или болестния процес.

Внасянето на медикаментите в организма може да се осъществи по различни

начини. За предпочитане е оралният, който е най-физиологичен. За постигане на
лечебната концентрация на медикамента в кръвта след перорален внос са
необходими няколко часа. Освен това някои медикаменти не могат да се внасят
през устата, защото се инактивират от стомашния сок, не се резорбират в червата
или резорбирани се метаболизират в черния дроб до неактивни вещества. Пречка
за оралното приложение е и повръщането, което е чест симптом в детската
възраст. Независимо от това в нашата педиатрична практика оралният път на
медикация неоснователно се пренебрегва, като се счита, че инжектираното
лекарство действа по-ефикасно от орално внесеното! В действителност
фармакодинамичното действие и терапевтичният ефект на медикамента зависят
от концентрацията му в кръвта, а не от начина на приложение. Ето защо
инжекционното приложение на медикаментите е показано само в случайте, когато
е необходимо да се постигне бързо лечебната концентрация на медикамента в
кръвта или са налице противопоказания за орален внос. Няма никакво основание
при липса на ефект от неколкодневно орално лечение с Ospen или Amopen да се
започне мускулно приложение на Penicillin респективно Ampicillin с надежда, че те
ще бъдат по-ефикасни.
Мускулното приложение на медикаментнте, особено на антибиотици, е особено
често в амбулаторната практика, като неоправдано се пренебрегва оралният внос.
Резорбцията на медикамента след мускулна инжекция е бърза и скоро се постига
лечебната концентрация в кръвта. Мускулните инжекции обаче са болезнени. При
многократно инжектиране се образуват инфилтрати. У новородени, поради
малката мускулна маса, мускулните инжекции се избягват. У кърмачета и малки
деца те се правят на бедрото в m. quadriceps и евентуално в m. gluteus. У големи
деца може да се използва и m. deltoideus. Местата на инжектиране трябва да се
сменят. Важен е подборът на подходяща игла, средно широка — N 12, с остьр
връх. Иглата се забива перпендикулярно на кожата, а не косо и прониква
достатъчно дълбоко — 2 см за кърмачета и 3 — 5 см при по-големи деца за да се
премине през подкожната мастна тькан и да се проникне в мускула. Впръскването
на разтвореното лекарство да става по-бавно, тъй като бързото разтягане на
тъканите е по-болезнено. Усложнения на мускулните инжекции са внасяне на
инфекции, некрози на подкожната мастна тькан, фиброза и склероза на мускула,
рядко хематоми от нараняване на кръвоносен съд.

При венозно приложение на медикамент лечебната концентрация в кръвта се

постига веднага, но и спада по-бързо. В зависимост от медикамента, който се
инжектира и ефекта, който желаем да постигнем, се използват няколко начина на
венозно инжектиране в продължение на 1—2 — 5 минути, бавно инжектиране за
30—60 минути и трайна инфузия в продължение на часове и дни. Венозното
вливане е по-малко болезнено. С използването на венокат и абокат медикаментьт
се внася периодично, без да се налагат многократни венепункции, които при
децата не са лесно изпълними. Усложнения при венозното инжектиране на
медикамента са тромбози, тромбофлебит, внасяне на инфекция, некроза при
попадане на някои медикаменти извън вената.

Подкожно инжектиране на медикамента се практикува рядко, поради забавената

резорбция и голяма болезненост.

При съответни индикации някои медикамента се внасят през кожата и лигавиците:

ректална и конюнктиви; интратекално, вътреставно, интраплеврално и
интраперикардиално. Ректалният начин на приложение е удобен в кърмаческа и
ранна детска възраст. Увеличава се броят на медикаментнте, които се предлагат
под форма на супозитории. Резорбцията обаче на медикаментите с известни
изключения — антипиретици, диазепам не винаги е сигурна. Инхалационният път
е подходящ за въздействие върху дихателните пътища при повишена реактивност
и някои инфекции. Лечебният ефект се дължи на високата концентрация, която се
създава в мястото на действие при значително по-малка доза.
В амбулаторната практика основен път за внасяне на медикаментите трябва да
бъде оралният, може да се използва и ректалният, който е подходящ за
антипиретици, седативни и противогърчови средства. Инжекциите, особено
мускулните, се ограничават само за случайте, когато е невъзможно оралното
приложение на медикамента. В стационарите, където се лекуват по-тежко болни,
следва да се използва трайният венозен достъп.

Все по-широко се прилага т. н. секвенциална терапия. Това е нова концепция в

терапевтичното поведение. При нея лечението започва с парентерално, за
предпочитане венозно, вливане на медикамента, за да се достигне бързо
лечебната концентрация в кръвта и в огнището на патологичния процес. След 3 —
4 дни се продължава с перорален внос, за да се поддържа лечебната
концентрация. Секвециалната терапия щади болното дете, като му спестява
болезнени манипулации, тя е по-икономична при достатьчно висока ефективност.

Фармакокинетичната фаза включва няколко компонента — резорбция на

медикамента, неговото разпределение в телесните течности, метаболизъм и
излъчване. При орално приложение медикаментьт преминава през няколко
мембрани, докато достигне до системната циркулация и от там в тьканите и
другите телесни течности. Количеството на медикамента в екстрацелуларната
течност зависи от дозата, количеството на екстрацелуларната течност и степента
на свързване на лекарството с протеините в кръвта. Терапевтичен ефект има тази
част от медикамента, която не е свърэана с протеините и може да реагира с
рецепторите в клетките.

Метаболизмът на медикаментнте се извършва преди всичко в черния дроб, макар

че в този процес участват и бъбреците, червата, белите дробове, надбъбречните
жлези, кожата. Метабодизмьт на медикаментите в хепатоцита протича по два
начина; несинтетичен чрез оксидация, редукция и хидролиза и синтетичен —
свързване на медикамента с глюкоронова киселина, глицин или сулфати. При
увреждане на хепатоцита тези процеси се смущават, медикаментьт кумулира и
може да възникнат токсични прояви.

Екскрецията на медикамента или неговите метаболити става главно чрез

бъбреците, но малки количества от медикамента могат да се излъчат с
изпражненията и различни екскрети — кърма, жлъчка, пот.

Фармакодимамичната фаза обхваща биохимичния и физиологичния ефект на

медикамента. Той е резултат от въздействието върху определени рецептори на
клетката. При това настьпват такива промени, които са в основата на
терапевтичния ефект. Последният е най-често резултат от действието на самия
медикамент, но може да се дължи на негов метаболит или на ново съединение,
получено при свързването на медикамента или негови съетавки с други вещества.

Фармакокинетиката, фармакодинамиката и в крайна сметка терапевтичният ефект

на медикамента и голяма част от неговите нежелани странични реакции зависят
от дозата. Дозата от своя страна зависи от възрастта на детето, телесната му
маса, респективно телесната повърхност, пътя на внасяне и тьрсения
терапевтичен ефект.

Чрез изследвания върху опитни животни и доброволци се определя дозата, с

която се постига ефективна лечебна и безвредна концентрация в кръвта в
зависимост от начина на приложение. За детската възраст тази доза е дадена на
кг.т.м./24 ч и следва да бъде разпределена на няколко приема, в зависимост от
времето на елиминация на медикаментнте, което се отчита по т. н. време на
полуживот. По-рядко се прилага, но по-точно е дозирането на м2 телесна
повърхност. Определянето на дозата в детската възраст като част /фракция/ от
дозата на възрастните с неточно и не се препоръчва. В проспектите на
лекарствата и лекарствените справочници е посочена поотделно дозата за
възрастни и деца.

Токсичните реакции и неблагоприятните странични ефекти не винаги се дължат

на предозиране, въпреки че още от времето на Paracelsius е известно, че
лекарствата са потенциални отрови и токсичното им въздействие зависи от
дозата. Интоксикация може да настъпи и при смутен метаболизъм и/или
излъчване на медикамента.

Неблагоприятните, странични ефекти са резултат от допълнителни въздействия

на лекарството върху организма, извън желания терапевтичен ефект. Така
например, освен противовъзпалително, глюкокортикоидите имат следните
странични действия:

Няма лекарство без странични действия. Дори такъв "безобиден" медикамент като
Аскорбиновата киселина /Витамин С/, който се счита за нетоксичен, притежава
странични действия: предизвиква гадене, повръщане, абдоминални крампи,
зачервяване на лицето, безсъние, главоболие. Може да възникне диария при
внасяне на 1 и повече грама вит. С дневно. По-високите дози у част от болните
предизвикват оксалурия и са предпоставка за образуване на уролитиаза. Това
показва, че при предписване на медикамента трябва да се познава не само
лечебният му ефект при съответната дозировка, но и страничните му действия. Да
се съпоставя ползата от неговото приложение с евентуалната вреда като се
спазва принципа:"Преди всичко да не се вреди".

Алергичните реакции се дължат не само на медикамента или на неговите

съставки, които действат като хаптени, но и на повишена чувствителност на
организма. Поради това един и същи медикамент се понася добре у едни
пациенти, а у други предизвиква различни по изява и тежест алергични реакции.

Особености на медикаментозната терапия в детската възраст

Медикаментозната терапия в детската възраст следва да се съобразява не само с

фармакокинетичното и фармакодинамичното действие на медикамента, с
желания терапевтичен ефект, но и с анатомо-физиологичните особености на
детския организъм. Тези особености сс отразяват на абсорбцията,
разпределението на медикамента и свързването му с протеините, метаболизма и
излъчването му, като понякога причиняват специфични странични реакции.
Класическият пример в това отношение е синдромът на "сивото бебе", който се
наблюдава у новородени, лекувани с хлорамфеникол.

1. Новородените са по-чувствителни спрямо медикаменти от кърма-четата и по-

големите деца.

а/ лекарствената терапия при новородени и особено при деца,родени с ниска

телесна маса,трябва да се провежда внимателно и добре обосновано

б/ внасянето на медикаментите през устата е неефективно, поради несигурната

резорбция и ускорен чревен пасаж. Те се прилагат парентерално, за
предпочитане чрез траен венозен досгьп. Мускулното приложение е неуместно,
поради малката маса на мускулите;

в/ дозировката трябва да бъде индивидуализирана в зависимост от медикамента,

заболяването и неговата тежест, състоянието на детето и функцията на черен
дроб и бъбреци. Поради намаленото свързване на медикамента с протеините в
кръвта по-голямата част от него остава в активно състояние и това налага по-
ниска доза. Поначало на кг.т.м. тя е два пъти по-ниска от дозата у голямото дете и
3 — 4 пъти по-ниска от дозата в кърмаческа възраст.
г/ поради несъвършен чернодробен метаболизъм и по-слаба екскреция през
бъбреците времето на полуживот на медикамента е удължено и това позволява
той да се внася през по-големи интервали, 1 — 2 до 3 пъти в денонощието.

2. В кърмаческа възраст бързо настьпват морфологични и функционални

промени, които се отраэяват главно върху фармакокинетиката на лекарствата:

а/ червата са относително по-дълги, с по-голяма резорбционна повърхност и

добре функциониращи ензимни системи. Това способства за по-бързата и пълна
резорбция на медикаментите;

б/ чернодробната функция "узрява" бързо и след първия месец, както

несинтетичните, така и синтетичните процеси в хепатоцита са достатьчно активни;

в/ концентрационната способност на бъбреците нараства след 3 месец, но

диурезата остава относително висока и елиминирането на лекарствата е
ускорено;

г/ основната обмяна е по-висока и това води до по-интензивно окисление на

медикаментите;

д/ количеството на водата и по-специално на екстрацелуларната вода, в която са

разпределени медикаментите, остава относително по-голямо;

е/ функционалната незрялост на мозъчната кора персистира и това се отразява

на действието на седативните и противогърчови средства.

От изброените особености произтичат следните практически изводи:

а/ за предпочитане е медикаментите да се внасят през устата, когато няма

противопоказания за това;

б/ дозировката на медикаментите на кг.т.м./24 ч е по принцип по-висока от

дозировката на кг.т.м./24 ч при по-големите деца и възрастни;

в/дневната дота се разпределя на повече приема в денонощието: 4 до 6 пъти.

Новородените и кърмачетата могат да бъдат изложени на действието на

медикамента, поемани от майката-кърмачка. Почти всички медикаменти се
излъчват чрез кърмата в активно състояние. Основният въпрос, който възниква
при необходимост от медикаментозна терапия на кърмачка, не е кои медикамента
се излъчват чрез кърмата, а дали приетият чрез кърмата медикамент оказва
неблагоприятно въздействие върху кърмачето. В това отношение медикаментите
се разпределят на три групи:
I гр. Медикамента, които се считат за безвредни — витамини, калциеви, железни
препарата, средства стимулиращи апетита.

II гр. Медикамента, чието действие не е добре проучено, но които често се

предписват на кърмачки, без забележими последици върху кърмачето —
седативни, антипиретици, повечето антибиотици.

III гр. Медикамента, за които има сигурни данни, че излъчени чрез кърмата
оказват неблагоприятно въздействие върху детето — имуносупресори,
антиметаболита, стероидни препарата, антитиреоидни средства, опиата и други.
На практика предписването на лекарства на кърмачка трябва да става при строги
индикации и внимателно обсъждане на възможностга кърменето да продължи.

3. При по-големите деца медикаментозната терапия постепенно се доближава до

тази на възрастните. Към 12-тата година различията постепенно изчезват. Дозата
обаче остава относително по-голяма, а приемите е уместно да бъдат 4 пъти в
денонощие. На табл. 24 е показано съотношението между дозата на някои
медикамента у възрастни и деца на различна възраст.