3.

Обективно изследване
Основната задача на обективното изследване е да допълни и уточни
информацията от анамнезата и да открие патологичните отклонения в органите и
системите. За целта лекарят използва сетивата си: зрение, слух, тактилност и
обоняние при провеждане на четирите метода на обективно изследване:

— оглед:той се провежда при разсъблечено дете,кърмачетата голи,а по-големите

деца по долни гащи, в затоплено помещение и с подходящо осветление. Огледът
дава възможност да се прецени изразът на лицето, цветьт на кожата,
охранеността, симетричността и пропорциите на отделимте телесни части.
Според някои автори, в огледа се включва и долавянето на шумове с
невъоръжено ухо, произлизащи от болното дете — стенене, пъшкане, свиркане в
гърдите, куркане на червата и др., както и необичайни миризми на тялото, дъха,
урината, изпражненията;

б/ палпация. Тя бива повърхностна и дълбока, разтърсване /succus-sio/,

бимануална и тласъчна палпация. Провежда се със затоплени ръце при спазване
на правилото, че болезненият орган или част от тялото се палпират последни. С
палпацията се установява — краниотабес, податливостта на ръбовете на
фонтанелата у кърмачета, увеличени лимфни възли, туморни образувания,
гласовия фремитус, фремисман, сърдечния удар, качествата на пулса, болезнени
места, определя се температурата на кожата, нейният тургур и еластичност,
дебелината на кожната гънка и други;

Огледът и палпацията са били единствените методи за обективно изследване на

болния от древността до началото на XIX век, когато Auenburger въвежда
перкусията като метод на изследване.

в/ при перкусията с пръст върху пръст, положен върху повърхността на тялото, се

предизвиква ударна вълна, която вибрирайки произвежда звук, доловим с
невъоръжено ухо. Този звук се характеризира със сила / интензитет/, височина
/фреквенция/, времетраене /продължителност/ и тембър. Тези качества зависят от
тъканта, в която се разпространява перкусионната вълна и съдържанието на
въздух и течност в нея. В зависимост от тяхното различно съчетание,
перкуторният тон бива:
г/ аускултация. Шумовете, които възникват в органите на гръдната и коремната
кухина и при движението на кръвта в сърцето и големите кръвоносни съдове,
могат да се доловят със стетоскоп, който е въведен в практиката от Laenec в
началото на XIX век. Понастоящем за аускултация се използват три вида
стетоскопи — акустичен, магнетичен и електронен. В ежедневната практика се
ползва акустичният стетоскоп, който е биарикуларен и завършва обикновено с два
наконечника /капсули/ — камбанка и мембрана. С камбанката се долавят
нискофреквентните шумове, каквито са повечето от аускултираните шумове.
Камбанката не трябва да притиска силно кожата, тъй като вибрациите на
подкожната тъкан в отговор на вибрациите на аускултирания орган са източник на
шума. При тяхното притискане вибрациите намаляват и шумът отслабва.
Мембраната отсява /филтрира/ нискофреквентните и се ползва за долавянето на
високофреквентните шумове,който са значително по-редки в педиатричната
практика, например високофреквентният, духащ, аспирационен шум при аортна
недостатьчност. Поради тази причина аускултацията трябва да се провежда с
камбанката и само при нужда да се използва мембраната. Напразни са опитите на
начинаещите да доловят с мембраната по-добре шумовете, произвеждани в
белите дробове и сърцето. Размерите както на камбанката, така и на мембраната
трябва да отговарят на размерите на гръдния кош на детето, така че да прилепват
плътно до гръдната стена. С аускултацията се установяват шумовете, възникващи
в белите дробове в процеса на вентилацията, както и добавените шумове при
патологични процеси във въздухоносните пътища, алвеолите и плеврата —
хрипове, крепитации, плеврално триене; шумове в сърцето и големите съдове,
предизвикани от турбулентното движение на кръвта като систолични, и по-рядко
диастолични и систоло-диастолични. Шумове могат да се чуят при аномалии на
съдовете, аневризми, колатерали. При възпалителни процеси в перикарда може
да се чуе перикардиално триене. Чрез аускултация се прави преценка на
чревната перисталтика и може да се доловят вътреставни шумове при
патологични процеси в ставите.

Аускултацията, в сравнение с другите методи на обетстивно изследване, изисква

най-продъджителна тренировка и значителен опит, който се добива с течение на
времето, за да се нюансира аускултаторната находка и да се интерпретират
правилно получените данни.

Към обективното изследване се причислява и измерването, при което си служим с

различни прибори: сантиметьр за определяне ръста, обиколка на главата,
пропорциите на телесните части; теглилка за определяне на телесната маса;
термометьр за измерване на телесната температура; часовник за определяне
пулсовата честота, честотата на дишането, на перисталтичните вълни; апарат за
измерване на артериалното налягане; ъгломер за измерване подвижността на
ставите и др.

Обективното изследване е активен процес, при който лекарят се стреми да

потвърди или отхвърли впечатленията, който е получил при разпита на болния
и/или неговите родители. Както при анамнезата, така и при обективното
изследване се препоръчва съблюдаването на някои правила и спазването на
определен план.

Малките деца, особено във възрастга между 1 и 3 години, не съдействат по време

на прегледа, а се съпротивляват. Това изисква прегледьт да се провежда в
спокойна, приветлива обстановка с наличието на подходящи играчки, с който да
се отвлича вниманието им. Такива деца е най-удобно да се преглеждат в скута
или прегръдката на майката, където се чувстват най-сигурни и спокойни.
Прегледьт на устната кухина и гьрлото са неприятни за малките деца и затова се
оставят за преглед последни. Същото се отнася и до аногениталната област при
по-големите момчета и момичета, които са свенливи. Обективното изследване се
провежда по следния план:

1. Определяне на общото състояние на болното дете.

2. Оценка на основните жизнени показатели.

3. Изследване на органите и системите.

Общото съетояние на болното дете се оценява въз основа състоянието на

съзнанието, отношението към околната среда, за малките деца отношението към
майката и близките, цветьт на кожата, състоянието на видимите лигавици,
охраненост, мускулният тонус и положението в леглото. Въз основа на тези данни
общото състояние може да се оцени като много добро, добро, задоволително,
увредено, тежко и много тежко до морибундно. Ако към посочените критерии се
прибавят глас /плач/ и характер на съня, може да се направи количествена оценка
на общото състояние, което е валидно за кърмачета и малки деца.

При сбор на 16 точки общото състояние се преценява като тежко, застрашаващо

живота.

Оценка на основните жизнени показатели. Преценяват се дишането и

циркулацията чрез:

Изброяване честотата на дишането. Търсят се признаци на затруднено дишане,

цианоза;
Определяне честотата на пулса на art. radialis или art. temporalis и неговите
качества. При по-големите деца се измерва и артериалното налягане, но при по-
малките, където се използват специални методики, това се прави само при
показания. При всички деца обаче се изследва капилярният пулс в нокътното
ложе, който дава представа за тьканната перфузия. Тези изследвания се
провеждат преди събличането на детето, дори когато спи, преди да бъде
разтревожено и разплакано при събличането и контакта с непознато лице.
Препоръчва се и опипване на коремната стена през дрехите за груба
ориентировка по отношение на болезнена реакция.

Изследването на органите и системите се провежда последователно от главата

към шията, гръдния кош, корема, крайниците и завършва с аногениталната
област, устната кухина и гьрлото. Някои автори препоръчват прегледът да
започне от болния орган или онази област на тялото, откъдето са субективните
оплаквания и след това да се продължи със системен преглед. В детската възраст
се предпочита системният преглед от главата до гьрлото, като естествено най-
задълбочено се изследва болният орган. При обективното изследване на
отделните телесни части,на органите и системите,е необходимо да се обърне
внимание на следното:

• Глава — форма, размери, отношение между лицев и мозъчен череп, фонтанела,

черепни шевове, краниотабес;

• Очи — разположение и големина на очните цепки, хипертелоризъм, екзофталм и

енофталм, нистагьм, страбизъм, конюнктивална инекция, кръвоизливи по
склерите, големина и форма на зениците, реакция на светлина, зрителна острота
при по-големите деца;

• Очните дьна се изследват при съответните показания;

• Уши — разположение и форма на ушните миди, секрет във външния ушен канал,
реакция при силен и внезапен шум, изплакване и болезнена реакция при натиск
на трагуса — израз на възпалителен процес във външния ушен канал, оглед на
тьпанчевата мембрана при съответните показани;

• Нос — форма на носа, проходимост на носните ходове и възможност за

свободно дишане през носа, сумтене, секреция от носа и нейният вид и
количество, ноздрено дишане /синхронно движение на ноздрите с дишането/;

• Устна кухина и зъби — наличие на зъби и тяхното състояние, устна лигавица и

венци; език — влажен, обложен, географски, сух; устни — влажни, сухи, напукани,
херпес, angulus infectiosus;

• Гърло — фаринкс, тонзили;

• Шия — подвижност, крива шия, състояние на шийните вени, пулсации на

шийните артерии, оглед и палпация на шийните лимфни възли, щитовидна жлеза,
размери, консистенция, болезненост;

• Гръден кош, бели дробове — форма на гръдния кош, симетричност на двете

гръдни половини и участието им в дишането, болезнени места, рахитична
броеница;

• Дишане — честота, ритмичност, тип, доловими шумове при дишането, признаци

на затруднено дишане: тираж, участие на спомагателните дихателни мускули в
дишането, фремитус, перкуторен тон, респираторна подвижност на белите
дробове, характерът на дишането при аускултация, наличие на добавени хрипове
и крепитации, бронхофония, плеврално триене;

• Сърце — наличие на сърдечна гърбица, видими пулсации в сърдечната област и

епигастриума, фремисман в прекордиума и югулума, местоположение и
особености на сърдечния удар, сърдечни тонове, сърдечни шумове, перикардно
триене;

• Корем — форма, симетричност — под, над или на нивото на гръдния кош,

участие в дишането, промени по кожата на корема, състояние на пъпа, с
повърхностна и дълбока палпация се определя болезненост и мускулна защита,
определя се големината на черния дроб и слезката под ребрената дъга и на.
пикочния мехур над симфизата. Търсят се туморни маси в корема. Аускултира се
чревната перисталтика. С бимануална палпация се прави опит да се палпират
бъбреците и се проверява дали има болезненост при succussio renalis. Оглеждат
се и се опипват местата, където е възможно да възникнат хернии;

• Ано-генитална област — оглеждат се външните гениталии и се търси

патологична фимоза при момченцата, проверява се десцензуса на тестисите, а
при момиченцата за възпалителни промени по външните гениталии. У по-
големите деца се прави преценка на пубертетното развитие

• Крайници — форма, подвижност на ставите, състояние на мускулатурата и

костите, положение на стьпалото и плоскостъпие.

• Нервна система — състояние на черепно-мозъчните нерви, зрение, слух,

сухожилии и кожни рефлекси, при малките кърмачета — примитивни рефлекси,
сетивност, двигателност, мускул на сила, мускулен тонус, признаци на менинго-
радикулярно дразнене и повишен вътречерепен натиск.

Обобщеният план за провеждане на обективното изследване изглежда по

следния начин:
В резултат на обективното изследване се откриват патологични отклонения
/находки/, който заедно със субективните оплаквания формират
симптоматологията на патологичния процес. Отделните симптоми трябва
внимателно да се анализират, да се потърси връзката между тях и да се обединят
в синдроми.