POŁOŻNICZE PRZYPADKI

W PRAKTYCE
RATOWNIKA
MEDYCZNEGO
 Spis treści 2

PORÓD FIZJOLOGICZNY 3
Fragment z książki Stany zagrożenia życia i zdrowia. Schematy postępowania dla ZRM typu P
Poród fizjologiczny 3
Postępowanie w III okresie porodu 3
W czasie transportu 3

PŁÓD I NOWORODEK 4
Fragment z książki Położnictwo – ćwiczenia
Zagrożenie płodu w ostatnich tygodniach ciąży i w czasie porodu 4
Niedotlenienie i zamartwica wewnątrzmaciczna płodu 4
Uraz mechaniczny 5

ZASADY POSTĘPOWANIA Z CIĘŻARNĄ LUB RODZĄCĄ BIORĄCĄ UDZIAŁ 9

W KATASTROFIE, WYPADKU KOMUNIKACYJNYM
Fragment książki Techniki położnicze i prowadzenie porodu
Zasady postępowania z ciężarną lub rodzącą biorącą udział w katastrofie, wypadku 9
komunikacyjnym
Postępowanie na miejscu wypadku komunikacyjnego 9
Postępowanie z ciężarną po wypadku komunikacyjnym lub katastrofie w warunkach 13
oddziału szpitalnego
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa ciężarnej 13

RESUSCYTACJA NOWORODKA 16
Fragment z książki Neonatologia. Tom 1
Resuscytacja noworodka 16
Wentylacja oddechowa w resuscytacji 22
Wspomaganie krążenia 24
 Poród fizjologiczny 3

• Oceń stan ogólny położnicy

Poród fizjologiczny
Fragment z książki
Stany zagrożenia życia i zdrowia.
Schematy postępowania dla ZRM
typu P
Poród fizjologiczny
Uwaga! Nie masuj krocza!
• Kontroluj odginanie się główki płodu, a po jej urodze-
niu podejmij czynności zapewniające prawidłowe wyta-
czanie się barków
• Po urodzeniu się noworodka:
– oceń go w skali APGAR (zawsze w 1. min, następ-
ne oceny w zależności od stanu noworodka)
– osusz go i zabezpiecz przed utratą ciepła
– połóż na brzuchu mamy w kontakcie „skóra do
skóry”
• Oceń krwawienie z dróg rodnych (charakter i stopień
jego nasilenia)
• Nie pociągaj za pępowinę
• Rozpoznaj objawy oddzielenia łożyska i kontroluj je-
go rodzenie się
• Oceń kompletność popłodu, a następnie zabezpiecz ło-
żysko (np. włóż je do worka)
• Oceń ilość utraconej krwi – prawidłowa objętość fizjo-
logicznego krwawienia w czasie porodu nie powinna
przekraczać 500 ml
• W uzasadnionych przypadkach podaj leki, krystaloidy
• Zabezpiecz krocze jałową wkładką
W czasie transportu
• Zapewnij położnicy bezpieczną i wygodną pozycję pod-
czas transportu
• Chroń matkę i dziecko przed utratą ciepła
• Kontroluj stan położniczy (obkurczanie się mięśnia ma-
cicy, krwawienie) oraz stan ogólny matki i dziecka

Tr a n s p o r t

ZRM P SOR/IP

HEMS

Postępowanie w III okresie porodu

Czas trwania III okresu porodu nie powinien przekra-

czać 1 godz.
• Załóż noworodkowi opaski identyfikacyjne przed jego ŹRÓDŁO:
odpępnieniem
Stany zagrożenia życia i zdrowia. Schematy postępowania
• Zaciśnij pępowinę po ustaniu tętnienia, jednak nie dla ZRM typu P
wcześniej niż po upływie minuty od urodzenia: PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2019
red. nauk. Roland Podlewski
– pierwszą klamerkę/zacisk załóż w odległości 1,5–
2 cm do pierścienia skóry
– drugą załóż w odległości 3–5 cm od założenia
pierwszej
• Dokonaj przecięcia pępowiny jałowymi nożyczkami
między klamerkami/zaciskami
• Oceń stan noworodka, a w razie potrzeby podej-
mij czynności resuscytacyjne, zgodnie z aktualnymi
zaleceniami

Płód i noworodek
Fragment z książki
Położnictwo – ćwiczenia
Zagrożenie płodu w ostatnich tygodniach
ciąży i w czasie porodu.
W czasie porodu w różnych sytuacjach położniczych płód
jest narażony na uraz. W każdym okresie porodu zagrożenie
płodu może ujawnić się nagle. Najczęstszym sygnałem tego
zagrożenia jest nieprawidłowe bicie serca płodu, a najczęst-
szą przyczyną jest uraz niedokrwienno-niedotlenieniowy
płodu lub uraz mechaniczny, albo obie te przyczyny razem.
Nieprawidłowa czynność serca płodu jest opisana w rozdzia-
le 6 „Prowadzenie porodu”. W tym miejscu zostaną przed-
stawione kryteria oceny stanu noworodka po urodzeniu
i uszkodzenia związane z przebiegiem porodu.
Niedotlenienie i zamartwica
wewnątrzmaciczna płodu (hypoxia, asphyxia
foetus intrauterina)
Częstym i groźnym w skutkach powikłaniem porodu jest
niedotlenienie i zamartwica płodu. Wyrazem tego niedotle-
nienia są zaburzenia w czynności serca płodu.
Przyczyny. Do częstych przyczyn powodujących niedotle-
nienie i zamartwicę płodu należą:
• zastój krążenia krwi spowodowany długotrwałym uci-
skiem główki płodu w kanale rodnym,
• niedotlenienie krwi w krążeniu płodowym, wy-
wołane nadmiernymi skurczami mięśnia maci-
cy i ograniczeniem krążenia maciczno-łożyskowego
i łożyskowo- płodowego,
• uciśnięcie naczyń pępowinowych, najczęściej z powo-
du okręcenia pępowiny wokół tułowia lub części drob-
nych płodu,
• uciśnięcie pępowiny spowodowane przodowaniem
jej wraz z główką lub wypadnięciem w położeniu
główkowym,
Płód i noworodek 4
• przyczep błoniasty pępowiny,
• pępowina bardzo krótka (poniżej 40 cm).
Do innych przyczyn niedotlenienia płodu należą:
• niewydolność łożyska przewlekła lub ostra,
• zmiany wsteczne w łożysku (zawały, złogi wapniowe),
• łożysko w ciąży przenoszonej,
• przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usado-
wionego i łożysko przodujące,
• choroby matki (wada serca, niedokrwistość, nadciśnie-
nie, cukrzyca i in.).
Przyczyny niedotlenienia zależne od przebiegu porodu:
• silne i długotrwałe skurcze macicy (rozkojarzenie czyn-
ności skurczowej),
• poród przedłużony (ponad 12 godzin u wieloródek
i ponad 24 godziny u pierwiastek),
• poród szybki (poniżej 3 godzin).
Objawy. We wszystkich tych przypadkach ze strony pło-
du mogą wystąpić trzy objawy, które można stwierdzić
klinicznie:
• gwałtowne ruchy płodu albo brak ruchów płodu,
• pojawienie się smółki w płynie owodniowym (zielone
zabarwienie),
• arytmia lub zwolnienie bicia serca płodu (deceleracje
wczesne, zmienne i późne – objaw najpoważniejszy).
Niedotlenienie i jego rozpoznanie jest szczegółowo opisane
w nowszych odpowiednich podręcznikach położnictwa.
Stan kliniczny noworodka w pierwszych minutach po uro-
dzeniu ocenia się za pomocą wskaźnika zamartwicy według
testu Virginii Apgar (tab. 1).
Za pomocą testu Apgar ocenia się stan noworod-
ka w pierwszej minucie życia i w następnych minutach,
zwłaszcza jeżeli jego stan zdrowia nie jest zadowalający:
8–10 punktów ocenia się jako stan dobry noworodka,
4–7 punktów – stan średni,
0–3 punkty – stan ciężki.
 Płód i noworodek 5
8–10 punktów ocenia się jako stan dobry noworodka,
4–7 punktów – stan średni,
0–3 punkty – stan ciężki.

Tabela 4.3. Test wg Virginii Apgar

Cecha Punktacja
Punktacja
0 Cecha 1 2
0 1 2
Czynność serca brak serca
Czynność poniżej
brak 1,67 Hz (100/min)
poniżej 1,67 Hz (100/min) poniżej
ponad 1,67 Hz (100/min) 1,67 Hz (100/min)
nieregularne, powierz-
Oddychanie brak
Oddychanie nieregularne,
brak powierzchowne,
chowne, rzadkie, słaby rzadkie, słaby krzyk
prawidłowe, krzyk prawidłowe, krzyk
krzyk
Napięcie mięśni zniesione niektóre ruchy zginania energiczne ruchy czynne
Napięcie mięśni zniesione niektóre ruchy zginania energiczne ruchy czynne
Odruchy na brak na
Odruchy grymasy krzyk
brak grymasy krzyk
drażnienie drażnienie
cała blada, kończyny zasinione, tułów
Zabarwienie skóry Zabarwienie skóry
cała blada, sina sinakończyny różowy
zasinione, tułów różowy różowe różowe

Tabela 1. Test wg Virginii Apgar

„ Uraz mechaniczny
Uraz mechaniczny Krwiak głowy noworodka (caput succedaneum). Należy do lżejszych form tego
urazu. Powstaje na czaszce płodu pod skórą w okolicy
Obrzęk ten jestpunktu prowadzącego
najczęściej spowodowany uciskiem główki
(przy ułożeniach
Krwiak głowy noworodka przygięciowych
(caput succedaneum). Należyjest
do to potylica,
w kanaleokolica
rodnym,ciemiączka tylnego).
zwłaszcza przy niedużym rozwarciu ujścia
lżejszych form tegoObrzęk ten jest najczęściej
urazu. Powstaje spowodowany
na czaszce płodu pod uciskiem
macicy. główki
Często w kanale
występuje przyrodnym,
dysproporcji płodowo-mied-
zwłaszcza
skórą w okolicy punktu przy niedużym
prowadzącego (przyrozwarciu
ułożeniachujścianicowej
macicy.i Często występuje
przy porodzie przy dys- Obrzęk ten znika
przedłużonym.
proporcji płodowo-miednicowej i przy
przygięciowych jest to potylica, okolica ciemiączka tylnego). porodzie przedłużonym. Obrzęk
bez następstw po kilku dniach. ten znika
bez następstw po kilku dniach.

Ryc. 4.5. Przedgłowie (caput succedaneum); a – obrzęk (O) i wynaczynienie z drobnych naczyń;
b – krwiak (K).
Ryc. 1. Przedgłowie (caput succedaneum); a – obrzęk (O) i wynaczynienie z drobnych naczyń; b – krwiak (K).
Krwiak nadokostnowy czaszki (cephalohaematoma). Polega on na uszkodze-
niu naczyń krwionośnych okostnowych i wylewie krwawym, umiejscowionym
Krwiak nadokostnowy
międzyczaszki (cephalohaematoma).
okostną Pole- czaszki.
a czepcem ścięgnistym urazów łącznie. na
Występuje Uraz mechaniczny
skutek to najczęściej rozdarcie
ucisku spo-
ga on na uszkodzeniu naczyń krwionośnych okostnowych
wodowanego długotrwałym porodem, niepodatnością szyjki, dysproporcją głów-spowodowane zabie-
namiotu móżdżku lub sierpu mózgu,
i wylewie krwawym, umiejscowionymużyciem
kowo-miednicową, międzykleszczy,
okostną próżniociągu
giem kleszczowym lub powstałe
położniczego w czasie udzielania pomo-
itd. Ustępuje
a czepcem ścięgnistym czaszki. Występuje na skutek uci- cy ręcznej. Uszkodzenia te powodują krwawienia do jąder
sku spowodowanego długotrwałym porodem, niepodatno- podstawy czaszki, komór mózgu, tkanki 65 mózgowej. W na-
ścią szyjki, dysproporcją główkowo- miednicową, użyciem stępstwie tych krwawień powstają ogniska martwicy tkanki
kleszczy, próżniociągu położniczego itd. Ustępuje dopiero mózgowej i jeżeli nie dochodzi do zgonu w krótkim czasie
po kilku, kilkunastu dniach, a nawet tygodniach. Nie należy po urodzeniu, u noworodka mogą wystąpić w późniejszym
go nakłuwać, żeby nie wprowadzić zakażenia. okresie życia objawy opóźnionego rozwoju umysłowego
poloznictwo.indb 65
i urazu mózgu. Przy zastosowaniu techniki USG do badania
2016-04-18 14:39:55
Krwotok wewnątrzczaszkowy (haemorrhagia intracrania- wnętrza czaszki stwierdza się obecnie u noworodków o wie-
lis). Krwotok wewnątrzczaszkowy może powstać na tle ura- le częściej krwiaki w obrębie czaszki, które mogą nie dawać
zu mechanicznego albo urazu zamartwiczego, lub obu tych objawów klinicznych.
 twiczego, lub obu tych urazów łącznie. Uraz mechaniczny to najczęściej rozdarcie
namiotu móżdżku lub sierpu mózgu, spowodowane zabiegiem kleszczowym lub
powstałe w czasie udzielania pomocy ręcznej. Uszkodzenia te powodują krwa-
wienia do jąder podstawy czaszki, komór mózgu, tkanki mózgowej. W następ-
Płód i noworodek
stwie tych krwawień powstają ogniska martwicy tkanki mózgowej i jeżeli nie 6
dochodzi do zgonu w krótkim czasie po urodzeniu, u noworodka mogą wystąpić
w późniejszym okresie życia objawy opóźnionego rozwoju umysłowego i urazu
mózgu. Przy zastosowaniu techniki USG do badania wnętrza czaszki stwierdza
się obecnie u noworodków o wiele częściej krwiaki w obrębie czaszki, które mogą
nie dawać objawów klinicznych.

Ryc. 4.6. Lokalizacja krwawień domózgowych spowodowanych urazem mechanicznym i nie-

dotlenieniem.
Ryc. 2. Lokalizacja krwawień domózgowych spowodowanych urazem mechanicznym i niedotlenieniem.

Porażenie nerwu twarzowego (paresis nervus facialis). Powstaje ono na tle

urazu spowodowanego uciskiem łyżki kleszczowej; jest to obrzęk i krwawienie
Porażenie nerwu twarzowego (paresis nervus facialis). Po- w przywiedzeniu, skręcone do wewnątrz, z dłonią
w okolicy kości jarzmowej. Ustępuje zwykle po kilkunastu dniach.
wstaje ono na tle urazuPorażenie
spowodowanego uciskiem łyżki skierowaną
splotu ramiennego (paresis plexus ku Jest
brachialis). tyłowi
onoi zgiętą w nadgarstku, palce są
najczęściej
kleszczowej; jest to spowodowane
obrzęk i krwawienie w okolicy kości przywiedzione.
brutalnie wykonanym zabiegiem pomocy ręcznej sposobem kla-
jarzmowej. Ustępujesycznym.
zwykle poWystępuje
kilkunastuwdniach.
dwu odmianach. • Porażenie typu Klumpkego – jest spowodowane
„ Porażenie typu Erba – jest to uszkodzenieuszkodzeniami
korzeni nerwów korzeni nerwów C
rdzeniowych C6,
5,
C7 i Th1. W tym
Porażenie splotu ramiennego
C6 . (paresis
Powoduje plexus
porażeniebrachialis).
obejmujące przypadku,
mięśnie: oprócz
naramienny niedowładu
dwugłowy długich
ramie- zginaczy ręki
Jest ono najczęściej spowodowane brutalnie wykonanym i palców, występuje również
nia, ramienny, ramienno-promieniowy, podgrzebieniowy i odwracacz krótki. objaw zwężenia źrenicy
zabiegiem pomocy ręcznej sposobem klasycznym. Wystę- i opadnięcia powieki.
Porażone ramię zwisa bezwładnie w przywiedzeniu, skręcone do wewnątrz,
puje w dwu odmianach.z dłonią skierowaną ku tyłowi i zgiętą w nadgarstku, palce są przywiedzione.
• Porażenie typu Erba – jest to uszkodzenie korze- Jeżeli uszkodzenie zostało spowodowane przerwaniem
ni nerwów rdzeniowych
66 C5, C6. Powoduje porażenie osłonki włókien nerwowych, to jest ono przejściowe, je-
obejmujące mięśnie: naramienny dwugłowy ramienia, żeli jednak doszło do przerwania włókien nerwowych,
ramienny, ramienno-promieniowy, podgrzebieniowy uszkodzenie jest nieodwracalne i porażenie jest zjawi-
i odwracacz krótki. Porażone ramię zwisa bezwładnie skiem trwałym.

poloznictwo.indb 66 2016-04-18 14:39:55

 „ Porażenie typu Klumpkego – jest spowodowane uszkodzeniami korzeni
nerwów C6, C7 i Th1. W tym przypadku, oprócz niedowładu długich zgina-
Płód i noworodek
czy ręki i palców, występuje również objaw zwężenia źrenicy i opadnięcia
powieki.
7
Jeżeli uszkodzenie zostało spowodowane przerwaniem osłonki włókien ner-
wowych, to jest ono przejściowe, jeżeli jednak doszło do przerwania włókien
nerwowych, uszkodzenie jest nieodwracalne i porażenie jest zjawiskiem trwałym.

Ryc. 4.7. Porażenie spowodowane urazem mechanicznym w czasie porodu: a – porażenie

Ryc. 3. PorażenieKlumpkego,
spowodowane urazemErba,
b – porażenie mechanicznym
c – porażenie w czasie
nerwu porodu: a – porażenie Klumpkego, b – porażenie Erba,
twarzowego.
c – porażenie nerwu twarzowego.
Do innych, rzadszych uszkodzeń mechanicznych należą: złamanie kości
ramiennej, np. przy pomocy ręcznej w czasie wydobycia barków lub uwalniania
zarzuconych
Do innych, rzadszych rączek,
uszkodzeń pęknięcie lubnależą:
mechanicznych złamanie kości udowej przy ręcznym wydo-
byciu płodu, obrocie, pomocy ręcznej.
złamanie kości ramiennej, np. przy pomocy ręcznej w czasieUszkodzenia wątroby, nadnerczy zdarzają
wydobycia barków sięlub
jeszcze rzadziej
uwalniania i są zazwyczaj
zarzuconych przyczyną
rączek, pęk- zgonu noworodka.
nięcie lub złamanie kości udowej przy ręcznym wydobyciu
płodu, obrocie, pomocy ręcznej. Uszkodzenia wątroby, nad-
„
Umieralność
nerczy zdarzają się jeszcze
zgonu noworodka.
okołoporodowa
rzadziej i są zazwyczaj przyczyną

„
Martwe urodzenia i zgony noworodków

ŹRÓDŁO:

Położnictwo ćwiczenia. Podręcznik dla studentów medycyny

PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2015
red. nauk. Michał Troszyński

67

poloznictwo.indb 67 2016-04-18 14:39:55

Płód i noworodek 8
 Zasady postępowania z ciężarną lub rodzącą biorącą udział w katastrofie,
Zasady postępowania
z ciężarną lub rodzącą
biorącą udział
w katastrofie, wypadku
komunikacyjnym
Fragment z książki
Techniki położnicze i prowadzenie
porodu
Zasady postępowania z ciężarną lub
rodzącą biorącą udział w katastrofie,
wypadku komunikacyjnym
Anna B. Pilewska-Kozak
Katarzyna Kanadys
Współcześnie, w związku z intensywnym postępem cywi-
lizacyjnym, wypadki komunikacyjne stanowią bardzo czę-
sty problem medyczny i społeczny. Są one jedną z głównych
przyczyn niepełnosprawności i zgonów, tuż po chorobach
układu krążenia i nowotworach złośliwych. Urazy podczas
ciąży zdarzają się u 6–7% ciężarnych, a 2/3 z nich stano-
wią obrażenia w wyniku wypadków komunikacyjnych. Naj-
częstsze z nich to urazy jamy brzusznej oraz obrażenia or-
topedyczne. Efekt obrażeń doznanych podczas ciąży zależy
od wieku płodowego, rodzaju i ciężkości urazu, a także od
zmian fizjologicznych, które zachodzą w organizmie ciężar-
nej. U kobiet w okresie ciąży, ofiar wypadków komunika-
cyjnych, bardzo często stwierdza się stan zagrożenia życia
płodu, obumarcie wewnątrzmaciczne płodu, głównie w wy-
niku przedwczesnego odklejenia się łożyska, pęknięcia ma-
cicy, lub porodu przedwczesnego. Postępowanie z ciężarną,
u której doszło do obrażeń ciała, nie różni się znacznie od
procedury postępowania z każdym innym poszkodowanym
w wyniku wypadku czy też katastrofy.
Podejmując działania mające na celu zapewnienie bezpie-
czeństwa kobiecie w ciąży, która uległa wypadkowi, nale-
ży pamiętać, że zmiany zachodzące w tym okresie mogą
9
wypadku komunikacyjnym
wpływać na odpowiedź jej organizmu na uraz. Taka sytu-
acja często wymusza na osobach podejmujących czynności
ratownicze modyfikację postępowania.
Planując działania ratownicze, należy mieć na uwadze
zmiany anatomiczne i fizjologiczne występujące u ko-
biet w ciąży, m.in.:
• wzrost zapotrzebowania na tlen o około 15%;
• zwiększenie wentylacji płuc o około 40%, z równocze-
snym zmniejszaniem się czynnościowej objętości zale-
gającej o 20% bez równoczesnego wzrostu częstości od-
dechów, niewielkiego stopnia zasadowica oddechowa
(pH = 7,45);
• zmiana toru oddychania z żebrowego na przeponowy
(wysokie ustawienie przepony w wyniku zwiększają-
cych się rozmiarów macicy, zmniejszające objętość klat-
ki piersiowej, pogarszające warunki wentylacji);
• zwiększenie objętości krążącej krwi o 30–40% (obję-
tość osocza wzrasta dynamiczniej niż elementy mor-
fotyczne, stąd względna niedokrwistość w badaniach
laboratoryjnych);
• zmniejszone napięcie mięśnia zwieracza wpustu
i zwiększone ciśnienie śródbrzuszne (większe ryzyko
regurgitacji);
• spadek ciśnienia tętniczego o 5–15 mm Hg i wzrost
częstości pracy serca o 5–15 uderzeń/min;
• zwiększony przepływ krwi przez macicę i nerki.
Postępowanie na miejscu wypadku
komunikacyjnego
Pierwszym elementem po ocenie miejsca zdarzenia jest oce-
na stanu matki i płodu. Należy pamiętać, że szanse na prze-
życie i dobrą jakość życia obojga zależą nie tylko od rozle-
głości i ciężkości obrażeń, lecz także od czasu, który upłynął
od momentu wypadku do chwili udzielenia pomocy, jak
również od sposobu postępowania ratowniczego.
Wstępna ocena poszkodowanej nie odbiega od zasad ITLS
(International Trauma Life Support), gdyż zawiera ocenę sta-
nu przytomności, drożności dróg oddechowych, obecności
krążenia i ciężkości urazu (Zmodyfikowana skala ciężkości
urazu, RTS – Revised Trauma Score: 0 punktów – najgorsze
rokowanie; 7,84 punktu – najlepsza prognoza, zob. tab. 2),
a ponadto badanie fizykalne.
 Zasady postępowania z ciężarną lub rodzącą biorącą udział w katastrofie, 10
wypadku komunikacyjnym

Tabela 2. Zmodyfikowana skala ciężkości obrażeń (Revised Trauma Score – RTS)

Punktacja wg Ciśnienie skurczo- Liczba oddechów na minutę Punktacja RTS

skali Glasgow we krwi (mm Hg) (min–1) (RR)
(GCS)
13–15 > 89 10–29 4
9–12 76–89 > 29 3
6–8 50–75 6–9 2
4–5 1–49 1–5 1
3 0 0 0

Punkty uzyskane za poszczególne składowe mnoży się i dodaje według następującego wzoru:
RTS = 0,9368 (GCS*) + 0,7326 (SBP**) + 0,2908 (RR***),
* GCS – skala oceny przytomności według Glasgow,
** SBP – skurczowe ciśnienie tętnicze (systolic blood pressure),
*** RR – częstość oddechu (respiratory rate lub respiration rate).
Na podstawie: Rasmus A., Balcerzyk-Barzdo E., Sikorski T., Piotrowski D.: Zasady postępowania z kobietą ciężarną po urazie. Anest. Intens. Ter. 2005;
37: 264.

W badaniu fizykalnym kobiety w ciąży po urazie bardzo
ważne znaczenie ma ocena brzucha. Należy zwrócić uwa-
gę na wybroczyny na skórze, zwłaszcza te, które mogą suge-
rować obrażenia wewnętrzne. U poszkodowanych w wyni-
ku wypadków komunikacyjnych należy ustalić, czy w chwili
zdarzenia miały zapięte pasy bezpieczeństwa i czy były to pa-
sy biodrowe. Zaleca się, aby kobiety w ciąży korzystały z te-
go typu pasów, gdyż część piersiowa w sytuacji wypadku
może wywierać nacisk na nadbrzusze. Ponadto ważne jest,
aby pas biodrowy był założony prawidłowo, na wysokości
bioder, a nie na brzuchu.
Podstawowym elementem badania palpacyjnego ko-
biety w ciąży, u której doszło do urazu, jest badanie
napięcia mięśnia macicy i ewentualne stwierdzenie
skurczów macicy. W wielu sytuacjach konieczne jest ba-
danie przez pochwę, które może przeprowadzić położ-
na lub lekarz medycyny ratunkowej, z wyjątkiem tych
sytuacji, w których pojawia się krwawienie z dróg rod-
nych – wówczas badanie powinien przeprowadzić lekarz
ginekolog – położnik.
Na miejscu zdarzenia ważnym elementem jest ocena
czynników ryzyka zarówno dla matki, jak i płodu (me-
chanizm urazu, data ostatniej miesiączki – wiek ciąży
i przypuszczalny termin porodu, ewentualne skurcze
macicy i ruchy płodu, a po ukończonym 20. tygodniu
ciąży także czynność serca płodu, tab. 3).

B ĄDŹ Z N A MI
W KO N TA KC I E :
 Zasady postępowania z ciężarną lub rodzącą biorącą udział w katastrofie, 11
wypadku komunikacyjnym

Tabela 3. Ocena czynników ryzyka dla matki i dla płodu

Trymestr I Trymestr II Trymestr III

(1.–12. tydzień (13.–24. tydzień ciąży) (25.–40. tydzień ciąży)
ciąży)
Zdolność płodu Niezdolny Potencjalnie zdolny Zdolny
do przeżycia*
Krwawienie Możliwe poronienie Możliwe poronienie Możliwy poród przedwczesny
z pochwy
Tony serca płodu Niesłyszalne 120–170 uderzeń/min 120–160 uderzeń/min
Wysokość dna Trudna do oceny Połowa odległości do pępka Wysokość zwiększa się o 1 cm/tydzień do
macicy – 16. tydzień; na wysokości 37. tygodnia ciąży, potem dno obniża się
pępka – 20. tydzień podczas wstawiania się dziecka do miednicy

*Doniesienia z piśmiennictwa wskazują, że pomimo ogromnego postępu technicznego granica przeżycia większości noworodków urodzonych przed ter-
minem porodu utrzymuje się na poziomie 24. tygodnia ciąży. Zespół ds. Rekomendacji Etycznych w Perinatologii jest zdania, że zawsze należy brać pod
uwagę możliwość pomyłki o 4 dni i 15% masy ciała. W Polsce wobec noworodków urodzonych w 24. tygodniu ciąży i po tym terminie przyjęto zasa-
dę „życie przede wszystkim”.

Na podstawie: Campbell J.E., Alson R.L.: International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Medycyna Praktyczna, Kraków
2017: 378.

Podczas podejmowania jakichkolwiek decyzji ważna jest
znajomość dwóch podstawowych zasad w medycynie
ratunkowej.
• Zasada „bierz i pędź” dotyczy urazu z uszkodze-
niem ciągłości dużych naczyń, a w przypadku ciężar-
nej z oddzieleniem łożyska i pęknięciem macicy. W ta-
kim przypadku natychmiastowy transport do szpitala
wiąże się z lepszą prognozą niż próby stabilizacji i le-
czenia na miejscu wypadku.
• Zasada „zostań i działaj” jest proponowana w sta-
nach niewymagających tej pierwszej oraz w sytu-
acjach, gdy przewidywany jest długotrwały transport,
a stan kobiety w ciąży wymaga stabilizacji parametrów
życiowych.
W sytuacji urazu wielonarządowego oraz krwotoku z dróg
rodnych ciężarną należy jak najszybciej przetransportować
do najbliższego szpitala. Próby stabilizacji poszkodowanej
na miejscu wypadku mogą tylko pogorszyć rokowanie dla
matki i dziecka.
Działania, które należy podjąć w stosunku do poszkodowa-
nej w odniesieniu do zasady „bierz i pędź”, to:
• szybka ocena stanu ciężarnej;
• udrożnienie dróg oddechowych przy pełnej stabilizacji
kręgosłupa szyjnego;
• zapewnienie wydolnej wentylacji i podanie 100% tlenu
do oddychania (przez maskę bezzwrotną z rezerwuarem
lub przez rurkę intubacyjną);
• zapewnienie dostępu żylnego i rozpoczęcie przetaczania
płynów;
• ułożenie ciężarnej w taki sposób (na lewym boku pod
kątem 15°), aby zminimalizować ryzyko wystąpienia
objawów zespołu aortalno-żylnego (szczególnie ciężarne
po 20. tygodniu ciąży), tj. unieść prawe biodro kobiety
o 10–15 cm, używając jakiegokolwiek przedmiotu, któ-
ry spełni funkcję tzw. klina Cardiff (np. zwinięty ręcz-
nik), ewentualnie technikę tzw. human wedge – biodro
ciężarnej opiera się o kolana ratownika. Ponadto oso-
ba asystująca (położna, ratownik) chwyta ciężarną ma-
cicę oburącz oraz przemieszcza ją w kierunku głowy i na
 Zasady postępowania z ciężarną lub rodzącą biorącą udział w katastrofie,
wypadku komunikacyjnym
lewą stronę ciała, co o 30% zwiększa rzut serca i przy-
wraca prawidłowe krążenie. Podczas transportu ciężar-
nej na desce ortopedycznej lub materacu próżniowym,
po uprzednim przypięciu jej pasami, należy pochylić
deskę lub materac w kierunku dogłowowym i na lewo
lub podłożyć pod nią klin (zachowując kąt pochylenia
15–30° na lewą stronę);
• opanowanie krwawienia zewnętrznego;
• ocena stanu neurologicznego i unieruchomienie kręgo-
słupa szyjnego;
• unieruchomienie ewentualnych złamań;
• ocena ruchów płodu, czynności serca płodu i/lub pod-
łączenie KTG, jeżeli jest taka możliwość;
• powiadomienie o transporcie poszkodowanej i jej stanie
zespołu szpitalnego oddziału ratunkowego (zespół prosi
o konsultacje położnika – ginekologa).
Podejmując działania zgodnie z zasadą „zostań i działaj”,
należy uwzględnić:
• w pierwszej kolejności:
– udrożnienie dróg oddechowych przy pełnej stabili-
zacji kręgosłupa szyjnego,
– zapewnienie wydolnej wentylacji i podanie 100%
tlenu do oddychania,
– odbarczenie odmy wentylowej, nakłuwając klat-
kę piersiową w okolicy II międzyżebrza w linii
środkowo-obojczykowej;
• w drugim etapie:
– ułożenie ciężarnej w taki sposób aby zminima-
lizować ryzyko wystąpienia objawów zespołu
Tabela 4. Wstępne badanie ITLS – krótka ocena rozmiaru macicy
Rozmiar macicy < 20. tygodnia ciąży
Macica poniżej pępka
Postępowanie niezmienione
Stabilizacja stanu matki
Na podstawie: Campbell J.E., Alson R.L.: International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Medycyna Praktyczna, Kraków
2017: 383.
12
aortalno-żylnego (jw.),
– opanowanie krwawienia zewnętrznego,
– zapewnienie dostępu do żyły – dwie kaniule,
– pobranie krwi na oznaczenie grupy krwi i próbę
krzyżową,
– na zlecenie lekarza rozpoczęcie wlewu dożylne-
go płynów (łącznie do 3000 ml), w sytuacji skraj-
nej hipowolemii zastosowanie 0,9-procentowego
roztworu NaCl w dawce 4 ml/kg mc. i amin ka-
techolowych; w pierwszej kolejności zazwyczaj sto-
suje się dopaminę, gdyż pozostałe leki zmniejszają
przepływ krwi przez macicę, nasilając niedotlenie-
nie płodu;
• kolejny etap to:
– założenie kołnierza ortopedycznego w celu pełnej
stabilizacji kręgosłupa szyjnego,
– ponowna dokładna ocena ciężkości urazu wg ska-
li RTS,
– zabezpieczenie ran poprzez założenie sterylnych
opatrunków, unieruchomienie złamań,
– ocena ruchów płodu, czynności serca płodu i/lub
podłączenie kardiotokografu (KTG), jeżeli jest ta-
ka możliwość,
– ewentualne założenie cewnika do pęcherza
moczowego,
– powiadomienie o stanie kobiety szpitalnego od-
działu ratunkowego (jw.).
W tabeli 4 przedstawiono ocenę rozmiaru mięśnia macicy
jako element wstępnego badania ITLS kobiety w ciąży.
Rozmiar macicy > 20. tygodnia ciąży
Macica na poziomie pępka lub wyżej
Przesunięcie macicy na bok
Krótkie potwierdzenie tonów serca płodu
(jeśli możliwe)
Stabilizacja stanu matki i wtórnie – stabilizacja
stanu płodu
 Zasady postępowania z ciężarną lub rodzącą biorącą udział w katastrofie,
Postępowanie z ciężarną po wypadku
komunikacyjnym lub katastrofie
w warunkach oddziału szpitalnego
Opiekę nad ciężarną z urazem na szpitalnym oddziale ra-
tunkowym, bądź izbie przyjęć sprawuje zespół terapeutycz-
ny, w którego skład wchodzą: położnik – ginekolog, chi-
rurg, traumatolog, radiolog, anestezjolog, położna i/lub
pielęgniarka.
W zależności od tego, jaką procedurę wdrożono wcześniej,
należy rozważyć wykonanie następujących badań:
• grupa krwi z czynnikiem Rh (u kobiet Rh ujemnych,
u których istnieje ryzyko immunizacji, należy w ciągu
72 godzin od ekspozycji na krwinki płodu podać im-
munoglobulinę anty-D – w I trymestrze dawkę 50 μg,
a w II i III 300 μg);
• próba krzyżowa;
• morfologia krwi z rozmazem;
• stężenie elektrolitów i glukozy;
• badanie ogólne moczu;
• układ krzepnięcia;
• obecność D-dimerów (może świadczyć o odklejaniu się
łożyska);
• test ciążowy lub stężenie HCG frakcji 􀁅 w celu potwier-
dzenia ciąży (w przypadku wczesnego czasu jej trwania);
• test Kleihauer-Betke (pozwala wykryć krew płodu prze-
dostającą się do krążenia matki i określić jej ilość);
• elektrokardiogram;
• KTG;
• diagnostyka obrazowa – badanie USG jamy brzusznej,
RTG miednicy (zwykle nie dochodzi do powikłań, gdy
nie przekroczono dawki 50–100 mGy, tj. 5–10 radów,
dawka promieniowania, jaką otrzymuje płód w tej sy-
tuacji, wynosi 0,16 mGy; jeśli jest taka konieczność,
wykonuje się tomografię komputerową, dawka pro-
mieniowania w tym przypadku waha się w granicach
20–50 mGy).
U kobiet ciężarnych po urazie zaleca się minimum 4-go-
dzinne monitorowanie czynności skurczowej i tonów ser-
ca płodu, nawet gdy kobieta doznała niewielkich obrażeń
ciała.
W sytuacji urazu o dużym stopniu uszkodzeń ciała moni-
toring KTG prowadzi się przez 24 godziny w celu wcze-
snego wykrycia objawów przedwczesnego pęknięcia błon
13
wypadku komunikacyjnym
płodowych – ocena pH wydzieliny z pochwy, oddzielania
łożyska i zaburzeń w czynności serca płodu.
Ponadto położna na zlecenie lekarza wdraża antybiotykote-
rapię profilaktyczną oraz podaje anatoksynę przeciwko za-
każeniu tężcem.
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
ciężarnej
Bardzo ważnym elementem w sytuacji bezpośredniego za-
grożenia życia ciężarnej jest dokładna ocena stanu:
• świadomości i odruchów obronnych;
• drożności dróg oddechowych;
• wydolności oddechu;
• czynności krążenia.
Zalecane jest następujące postępowanie resuscytacyjne
u ciężarnej.
1. Jeżeli kobieta w ciąży jest nieprzytomna, ale oddy-
cha – obowiązuje dalsza diagnostyka. Należy poprawić
drożność dróg oddechowych – odchylić delikatnie gło-
wę i wysunąć żuchwę do przodu, ocenić drożność dróg
oddechowych, obserwować ruchy klatki piersiowej, słu-
chając oddechu przy ustach i wyczuwając ruch powie-
trza na własnym policzku (10 sekund na ocenę).
2. W sytuacji braku czynności układu krążenia u cię-
żarnej, postępujemy w taki sam sposób jak u każdej
osoby dorosłej w tej sytuacji. Należy wykonać pośredni
masaż serca (uciskanie klatki piersiowej), sprawdzać tęt-
no na tętnicy szyjnej (szukając nie dłużej niż 10 sekund,
po 1 minucie masażu sprawdzić ponownie). Kontynu-
ować sztuczne oddychanie (2 oddechy co 30 uciśnięć
serca) – powyżej środka dolnej połowy mostka umie-
ścić nadgarstek jednej ręki, a na niej umieścić nadgar-
stek drugiej ręki (spleść palce) – w kierunku pionowym
uciskać mostek tak, aby przemieścić go o 4–5 cm w kie-
runku kręgosłupa, i zwolnić nacisk (nie tracąc styczno-
ści z mostkiem). Uciskać z częstością 100 na minutę.
Reanimację powinny prowadzić dwie osoby (jedna od-
dychanie, druga ucisk mostka); jeżeli jest tylko jedna
osoba, po 30 uciśnięciach mostka wykonuje 2 oddechy
i wraca do ucisku mostka.
Zgodnie z Wytycznymi Europejskiej Rady Resuscyta-
cji (ERC – European Resuscitation Council) dotyczącymi
 Zasady postępowania z ciężarną lub rodzącą biorącą udział w katastrofie,
resuscytacji krążeniowo-oddechowej u osoby dorosłej po-
mija się 2 początkowe oddechy ratownicze i uciska klatkę
piersiową 30 razy natychmiast po stwierdzeniu nagłego za-
trzymania krążenia, następnie u dorosłych należy zachować
stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów 30:2.
Podstawowe czynności resuscytacyjne u kobiet w okre-
sie ciąży – obowiązują ogólne zalecenia podczas resuscyta-
cji, a ponadto ułożenie ciężarnej w taki sposób, aby nie do-
szło do wystąpienia objawów zespołu aortalno-żylnego, oraz
nieco wyższe ułożenie rąk osoby wykonującej procedurę na
mostku podczas masażu pośredniego serca i potwierdzanie
jego efektywności.
Zaawansowane postępowanie resuscytacyjne:
• ułożenie ciężarnej znoszące objawy zespołu
aortalno-żylnego;
• używanie do defibrylacji elektrod żelowych;
• wczesne rozpoczęcie przygotowań do ratunkowej
histerotomii;
• jeśli wiek ciążowy przekracza 20. tydzień lub macica jest
wyczuwalna palpacyjnie powyżej pępka, a natychmia-
stowe (w ciągu 4 minut) próby resuscytacji nie przyno-
szą skutku, wskazane jest wykonanie ratunkowego cię-
cia cesarskiego. Bardzo ważne jest, aby wydobyć płód
w ciągu 5 minut od zatrzymania krążenia. Osoba podej-
mująca decyzję powinna rozważyć: wiek ciąży, czas ja-
ki upłynął od nagłego zatrzymania krążenia i jego przy-
czynę, skuteczność dotychczasowych działań, obecność
personelu przeszkolonego w resuscytacji noworodka;
• kontynuacja wszystkich zabiegów resuscytacyjnych
w trakcie i po wydobyciu płodu;
• w przypadku nieskuteczności zaawansowanych zabie-
gów resuscytacyjnych rozważa się jako terapię ratunko-
wą zastosowanie pozaustrojowych technik RKO.
Po dokładnej ocenie stanu zdrowia i stabilizacji funkcji ży-
ciowych, w zależności od zaawansowania obrażeń i plano-
wanego postępowania terapeutycznego ciężarna jest hospi-
talizowana na oddziale intensywnej opieki medycznej lub
na oddziale perinatologii. Przy istnieniu wskazań do inter-
wencji chirurgicznej ciężarna powinna być operowana w ze-
spole chirurg i położnik – ginekolog. Ponadto w gotowości
powinien być przygotowany inkubator oraz zespół neona-
tologiczny, gdyby zaistniała konieczność wydobycia płodu
(szczególnie u kobiet w II i III trymestrze ciąży).
14
wypadku komunikacyjnym
Osoby, które sprawują opiekę nad ciężarną z urazem,
u której wykonano zabieg chirurgiczny, powinny oprócz
stanu ogólnego (ciśnienie, tętno, diureza, oddechy, tempe-
ratura, stan przytomności, opatrunek na ranach i stan obra-
żeń zewnętrznych) wnikliwie obserwować stan położniczy,
ze zwróceniem szczególnej uwagi na czynność skurczową
macicy, stan pęcherza płodowego, obecność, ilość i jakość
krwawienia z dróg rodnych, ruchy płodu i czynność serca
płodu).
W sytuacji ciężarnej, która jest nieprzytomna i podłączona
do respiratora, oprócz obserwacji parametrów stanu ogólne-
go i położniczego bardzo ważne są:
• dokładna pielęgnacja ciała;
• odżywianie pozajelitowe zgodnie z zaleceniem lekarza;
• podawanie leków;
• dokładna toaleta drzewa oskrzelowego, rurki intubacyj-
nej i jamy ustnej;
• ciągłe dbanie o właściwe ułożenie ciężarnej (zwłaszcza
po 20. tygodniu ciąży) zapobiegające zespołowi aortal-
no-żylnemu (jw.) – jest to niezbędny element opieki.
W sytuacji ciężarnej przytomnej, wymagającej unierucho-
mienia w łóżku we wczesnych dobach po operacji lub ze
wskazań ortopedycznych również należy pamiętać o:
• optymalnym dla matki i płodu ułożeniu;
• profilaktyce zakrzepowo-zatorowej;
• pomocy kobiecie podczas zmiany pozycji oraz przy wy-
konywaniu czynności higienicznych;
• a ponadto o zapewnieniu jej warunków do snu, wypo-
czynku i spotkań z najbliższymi.
Osoba sprawująca opiekę nad ciężarną unieruchomioną na
dłuższy okres, np. na wyciągu, powinna zadbać o różne for-
my terapii zajęciowej. Należy pamiętać, że u takich chorych
w wyniku unieruchomienia może dochodzić do nasilenia
dolegliwości ciążowej w postaci zaparć. Należy więc dbać
o dietę zawierającą produkty bogatoresztkowe, ustalając za-
lecenia dietetyczne nie można zapomnieć o produktach za-
wierających wapń (ryzyko osteopenii z unieruchomienia),
podaży produktów bogatobiałkowych ze względu na potrze-
by rozwijającego się płodu oraz o owocach i warzywach ja-
ko podstawowym źródle witamin. Osoba obejmująca opie-
ką kobietę ciężarną z urazem nie może zapomnieć o stanie
psychicznym matki, szczególnie w sytuacji, gdy zagrożony
jest stan jej dziecka. Położna powinna zachęcić kobietę do
 Zasady postępowania z ciężarną lub rodzącą biorącą udział w katastrofie, 15
wypadku komunikacyjnym

werbalizacji odczuć, udzielić konstruktywnych porad doty-

czących stylu życia i o sposobach minimalizacji ryzyka dla
płodu. Natomiast w sytuacji, gdy problemy psychologiczne
ciężarnej wykraczają poza jej kompetencje, powinna popro-
sić o pomoc psychologa lub lekarza psychiatrę.

ŹRÓDŁO:

Techniki położnicze i prowadzenie porodu

PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2022
red. nauk. Grażyna Iwanowicz-Palus, Agnieszka Bień
 Resuscytacja noworodka 16

powodować uszkodzenie mózgu i innych narządów

Resuscytacja
noworodka
Fragment z książki
Neonatologia tom 1
Resuscytacja noworodka
Janusz Świetliński
DO ZAPAMIĘTANIA:
• W trakcie prowadzenia resuscytacji bardzo ważne jest
kontrolowanie upływającego czasu.
• Jak najszybciej wezwij pomoc, jeżeli czujesz się nie-
pewnie lub sytuacja kliniczna jest złożona.
• Kluczem do sukcesu w resuscytacji noworodka jest
zapewnienie skutecznej wymiany gazowej.
• Oddychanie typu gasping jest nieefektywne i wyma-
ga takiego samego postępowania jak bezdech.
• Nieskuteczne rozprężenie płuc i brak wentylacji u no-
worodka powodują utrzymanie się kurczu tętniczek
płucnych i niemożność utlenowania krwi tętniczej.
• Przedłużająca się hipoperfuzja i hipoksja mogą
lub zgon dziecka.
• Najważniejszym wskaźnikiem skutecznej wentylacji
dodatnimi ciśnieniami wdechowymi jest wzrost czę-
stości akcji serca.
• Do podania leków zawsze należy wykorzystać żyłę
pępowinową jako dostęp pierwszego wyboru.
• Istotne odrębności w postępowaniu resuscytacyjnym
występują u noworodków urodzonych przedwcze-
śnie, zwłaszcza głęboko niedojrzałych (patrz rozdział
11 „Złota godzina...”) oraz w niektórych anomaliach
wrodzonych, np. w przepuklinie przeponowej.
• Wada wrodzona serca rzadko wymaga intensywnego
postępowania bezpośrednio po urodzeniu dziecka.
• Po resuscytacji noworodkowi zawsze należy zapewnić
opiekę poresuscytacyjną.
Gasping to rodzaj oddechu, w którym noworodek może
wykonać z wielkim trudem tylko kilka oddechów oddzie-
lonych od siebie znacznymi odstępami czasowymi. Ga-
sping występuje w ostrym niedotlenieniu okołoporodo-
wym po bezdechu pierwotnym.
Częstość i charakter interwencji bezpośrednio resuscyta-
cyjnych po urodzeniu noworodka ilustruje rycina 4.

0,1% wymaga masażu klatki piersiowej

0,05% wymaga podawania leków

< 1% noworodków
wymaga intubacji

Około 3–6% wymaga

podstawowych zabiegów
resuscytacyjnych

Około 10% wymaga stymulacji

do pobudzenia oddechu

Wszystkie noworodki wymagają niezwłocznej oceny

bezpośrednio po urodzeniu (stan ogólny, Apgar)

Ryc. 4. Częstość i charakter interwencji resuscytacyjnych po urodzeniu noworodka.

[Na podstawie: Lee i wsp., 2011].
 Resuscytacja noworodka 17

W każdym scenariuszu klinicznym podstawą postępowa- przedstawia zasadnicze elementy sprzętu i wyposażenia za-
nia po urodzeniu jest zabezpieczenie dziecka przed utra- pewniającego sprawny przebieg resuscytacji. Identyczny
tą ciepła. Wszystkie czynności wykonujemy na stanowi- zestaw wyposażenia powinien być niezależnie stale dostęp-
sku resuscytacyjnym w inkubatorze otwartym. Rycina 5 ny na oddziale noworodkowym.

b c

f
a

g h

Ryc. 5a–l. Sprzęt zapewniający spraw-

k l ny przebieg resuscytacji.

Ryc. 8.2a–l. Sprzęt zapewniający sprawny

przebieg resuscytacji.
j

UWAGI PRAKTYCZNE
• Warto rozważyć stałe dysponowanie ogrzanymi prze-
ścieradełkami i płynami dezynfekcyjnymi (patrz roz-
dział 35 „Środki antyseptyczne stosowane do odkażania
skóry noworodków”).
• W trakcie przygotowania stanowiska do resuscytacji za-
wsze należy sprawdzić sprawność i prawidłowość usta-
wień parametrów pracy urządzenia, którym będziemy
rozprężać płuca.
• W przypadku stosowania worka samorozprężalnego
brak lub dysfunkcja zastawki wydechowej może unie-
możliwić skuteczną wentylację.
Przed przystąpieniem do resuscytacji w czasie nieprzekra-
czającym 30 sekund oceniamy wstępnie:
• żywotność dziecka;
• częstość i głębokość oddechów, krzyk;
• częstość pracy serca;
• napięcie mięśniowe;
• perfuzję obwodową, zabarwienie powłok.
Taka ocena pozwala na zakwalifikowanie dziecka do jednej
z czterech grup noworodków:
1. Wydolny oddech lub płacz. Prawidłowe napięcie mię-
śniowe, częstość akcji serca powyżej 100 uderzeń na
W razie stwierdzenia niepokojących objawów pierwszą interwencją jest
osuszenie i stymulacja dziecka (ryc. 8.3).
Osuszamy, pocieramy
Resuscytacja noworodka 18
minutę – te dzieci nie wymagają naszej szczególnej
pomocy.
2. Oddech niewydolny/brak oddechu, prawidłowe lub
obniżone napięcie mięśniowe. Częstość akcji serca po-
wyżej 100 uderzeń na minutę – nasze pierwsze postępo-
wanie jest ukierunkowane na stymulację dziecka, a przy
przedłużaniu się problemów oddechowych – rozpręże-
nie płuc i czasowy oddech zastępczy.
3. Oddech niewydolny lub brak oddechu. Akcja serca po-
między 60 a 100 uderzeń na minutę. Postępowanie ma
na celu rozprężenie płuc, oddech zastępczy.
4. Oddech niewydolny lub brak. Dziecko wiotkie. Akcja
serca wolna, poniżej 60 uderzeń na minutę/brak czyn-
ności serca – niezwłocznie rozpoczynamy pełną sekwen-
cję postępowania resuscytacyjnego, włącznie z masażem
serca.
UWAGA PRAKTYCZNA
Na każdym etapie postępowania resuscytacyjnego kluczo-
we znaczenie będzie miała ocena zdarzeń w czasie. Nie-
zbędny jest swobodny dostęp do zegara z sekundnikiem.
W razie stwierdzenia niepokojących objawów pierwszą in-
terwencją jest osuszenie i stymulacja dziecka (ryc. 6).
Usuwamy mokrą bieliznę
 Resuscytacja noworodka 19

Ryc. 6. Pierwsze interwencje w razie stwierdzenia niepokojących objawów.

Ryc. 8.3.Pierwsze interwencje w razie
W żadnym wypadku nie należy przedłużaćstwierdzenia niepokojących
tego postępowania, gdyobjawów.
nie na-
• Zbyt energiczna stymulacja nie jestpo
stępuje poprawa zalecana
10–15i może spo- Wpotakim
sekundach. urodzeniu dziecka
przypadku możerozpocząć
należy wywołać odruchową reakcję
wodować poważne urazy. zesamorozprężalnym.
strony nerwu błędnego i w konsekwencji ciężką brady-
wentylację aparatem Neopuff nielub
jestworkiem
• Nie należy potrząsaćZbyt energiczna
dzieckiem! stymulacja zalecanakardię
i może lub
spowodować
bezdech.poważne urazy.
Przy
Nie odsysaniu
należy cewnikiem
potrząsać dzieckiem!należy zachować ostrożność. Nie należy odsysać
zbyt intensywnie lub zbyt głęboko. Stymulacja tylnej ściany gardła w pierwszych
W żadnym wypadku nie należy przedłużać tego postępowa- Kluczem do dalszych decyzji jest ocena częstości akcji
minutach po urodzeniu dziecka
nia, gdy nie następuje poprawa po 10–15 sekundach. W ta- może wywołać
serca. odruchową reakcję ze strony
kim przypadku należynerwu błędnego
rozpocząć i w konsekwencji
wentylację aparatem Neo- ciężką bradykardię lub bezdech.
Kluczem
puff lub workiem samorozprężalnym. do dalszych decyzji jest ocenaMożemy
częstościjejakcji serca. poprzez osłuchanie dziecka steto-
dokonać
Możemy jej dokonać poprzez osłuchanie dziecka
skopem, ocenęstetoskopem, ocenęnatęt-
tętnienia pulsu pępowinie, ocenę zapi-
nienia pulsu na pępowinie,
Przy odsysaniu cewnikiem należy zachować ostrożność. ocenę zapisu fali tętna
su fali tętna z czujnika pulsoksymetru
z czujnika noworodka lub145
z monitora EKG
Resuscytacja
Nie należy odsysać lubzbytz monitora
intensywnieEKG lub(ryc. 8.4).
zbyt głęboko. (ryc. 7).
Stymulacja tylnej ściany gardła w pierwszych minutach

Ryc. 7. Ocena częstości akcji serca.Ocena częstości akcji serca.

Ryc. 8.4.

Najbardziej adekwatną metodą oceny stanu klinicznego
jest osłuchiwanie serca. Częstość pulsu może być rów-
nież oceniona na podstawie tętnienia pępowiny, jednak
metoda ta jest mniej wiarygodna i ma tendencję do za-
niżania wartości częstości akcji serca. Ocena tętna na
innych naczyniach nie jest rekomendowana w trakcie
resuscytacji.
Resuscytacja noworodka 20
Monitorowanie EKG daje najszybszą możliwość oce-
ny częstości akcji serca (najczęściej w czasie 30–45 se-
kund), podczas gdy najlepsze pulsoksymetry – po około
90 sekundach.
Sekwencje postępowania resuscytacyjnego prezentuje dia-
gram (ryc. 8).
 Resuscytacja noworodka 21

Włącz zegar lub rejestruj czas Poród

Osusz
Usuń mokre ręczniki i okryj nowymi
suchymi (ciepłymi

Oceń (napięcie mięśniowe), oddychanie, częstość akcji serca 30 s

PAMIĘTAJ O TEMPERATURZE

Jeżeli westchnięcia (gasping) lub brak oddychania: 60 s

– udrożnij drogi oddechowe
– wykonaj 5 oddechów inflacyjnych – upowietrznij płuca
– rozważ monitorowanie SpO2
Oceń ponownie Oceń ponownie Zadowalające
Jeżeli czynność serca nie wzrasta i klatka Jeżeli czynność serca nie wzrasta przedprzewodowe
piersiowa nie unosi się i klatka piersiowa unosi się przy SpO2:
przynajmniej 4. i 5. oddechu – 2 min: 60%
inflacyjnym – 3 min: 70%
– 4 min: 80%
– 5 min: 85%
Ponownie sprawdź ułożenie głowy (pozycja Oceń ponownie – 10 min: 90%
neutralna) Rozważ udrożnienie dróg
oddechowych przez 2 osoby lub inne
sposoby udrożnienia dróg oddechowych
– spróbuj ponownie upowietrznić płuca –
zapewnij monitorowanie SpO2
Oceń odpowiedź

Jeżeli czynność serca nie wzrasta, poszukuj Jeżeli akcja serca nadal poniżej
ruchów klatki piersiowej – spróbuj 60/min
upowietrznić płuca Rozważ monitorowanie EKG
Rozważ monitorowanie EKG

Jeśli klatka piersiowa uniosła się przy Wykonaj 15 oddechów wentylacyjnych

przynajmniej 4. i 5. oddechu inflacyjnym,
a czynność serca jest niebadalna lub bardzo
wolna (< 60/min) – rozpocznij uciskanie
klatki piersiowej (3 uciśnięcia na 1 oddech)
Ryc. 8. Sekwencje postępowania resuscytacyjnego.
[Według ERC 2015].
– gdy klatka piersiowa unosiła się,
OCEŃ
ponownie częstość akcji serca
– gdy nadal < 60/min, rozpocznij
uciskanie klatki piersiowej (3 uciśnięcia
na 1 oddech)
 Resuscytacja noworodka 22

Wentylacja oddechowa w resuscytacji UWAGI PRAKTYCZNE

Podstawowe zasady dotyczące postępowania z noworod-
kiem urodzonym o czasie:
• Rozpoczęcie od 5 oddechów rozprężających (u nowo-
rodka donoszonego ciśnienie wdechu wynosi 30–40
cmH2O) – więcej patrz II tom, rozdział „Patofizjologia
układu oddechowego”.
• Utrzymanie dodatniego ciśnienia przez 2–3 sekundy,
w każdym z ww. 5 oddechów. Należy uzyskać uniesie-
nie klatki piersiowej.
• Prawidłowa wentylacja powoduje wzrost częstości ak-
cji serca.
• Brak wzrostu przedprzewodowego SpO2 (czujnik zało-
żony na prawą kończynę górną) powyżej oczekiwanych
wartości jest wskazaniem do podaży 30% tlenu. Stęże-
nie tlenu zwiększamy do 100% w przypadku przedłu-
żającego się powyżej 3 minut utrzymywania się niskich
wartości SpO2 oraz w razie wskazań do uciskania klat-
ki piersiowej.
• W przypadku braku poprawy należy rozważyć zasad-
ność intubacji.
Wpływ ułożenia główki noworodka na drożność dróg oddechowych
W trakcie prowadzenia wentylacji zwróć uwagę na nastę-
pujące elementy:
• Czy jest wymiana gazowa (obecny ruch wdechowo-wy-
dechowy klatki piersiowej)?
• Czy dziecko ma własny oddech, tj. spontaniczne ruchy
klatki piersiowej?
• Czy nasze działania powodują zwiększenie częstości ak-
cji serca?
• Czy są obecne objawy hipoperfuzji tkanek (bladość po-
włok, zimne kończyny)?
Najczęstsze przyczyny nieprawidłowej wentylacji płuc
podczas resuscytacji noworodka:
• Brak drożności dróg oddechowych (ryc. 9).
• Utrata ciśnienia rozprężającego, wywołana złym przyle-
ganiem maseczki (ryc. 10).
• Brak wystarczającego przepływu gazów w układzie T
lub niesprawny worek samorozprężalny.
• „Sztywne”, trudne do rozprężenia płuca, np. w ciężkiej
postaci zespołu zaburzeń oddychania czy niedorozwo-
ju płuc.
• Odma opłucnowa.

Ułożenie prawidłowe

Szyja lekko odchylona

Ułożenie nieprawidłowe

Szyja nadmiernie odchylona Szyja zbytnio przygięta

Ryc. 9. Zasady ułożenia główki noworodka dla zapewnienia drożności dróg oddechowych.

Ryc. 8.6. Zasady ułożenia główki noworodka

dla zapewnienia drożności dróg oddechowych.
 Resuscytacja noworodka 23
Ryc. 8.6. Zasady ułożenia główki noworodka
dla zapewnienia drożności dróg oddechowych.

Prawidłowa wielkość
Prawidłowa wielkość Maseczka
Maseczka Maseczka
Maseczka Maseczka
Maseczka
ii pozycja
pozycja maseczki
maseczki zbyt nisko
zbyt nisko zbyt mała
zbyt mała zbyt duża
zbyt duża

Prawidłowo
P ra widło wo NNieprawidłowo
iepra wi d ł ow o NNieprawidłowo
i e p r a w i d ł ow o NNieprawidłowo
i e p r a w i d ł ow o

Ryc. 10. Prawidłowe i nieprawidłowe przyłożenie maseczki do twarzyRyc. 8.7. Prawidłowe i nieprawidłowe przyłożenie
noworodka.
maseczki do twarzy noworodka.

UWAGI PRAKTYCZNE • Najlepszymi wykładnikami dobrego przylegania maski

• Należy unikać nadmiernego ucisku maseczką twarzy ze i skutecznej wentylacji są wzrost akcji serca, unoszenie
względu na możliwość wywołania odruchowej brady-
8.1. klatki
Wentylacja piersiowej wi obecność
oddechowa szmerów 149
resuscytacji oddechowych.
kardii u noworodka. • U noworodków z dojrzałością powyżej 34. tygodnia
• Celem wentylacji wspomaganej jest wywołanie wła- wieku płodowego, w sytuacji gdy intubacja jest niesku-
snych oddechów noworodka. teczna lub niemożliwa, należy rozważyć zastosowanie
• Nie wentylujemy przez maseczkę noworodków z prze- maski krtaniowej.
pukliną przeponową.
• Powinniśmy dysponować maseczkami różnych rozmia- Zasady stosowania tlenu w trakcie resuscytacji noworodka
rów. Efektywna wentylacja nieprawidłową maską jest urodzonego o czasie ilustruje tabela 5.
niemożliwa.

Prawidłowe wartości SpO2 mierzonego na prawej kończynie górnej (przedprzewodowo)

w pierwszych minutach po urodzeniu
1. minuta 60–65% Tlen podajemy w przypadku stwierdzenia wartości
2. minuta 65–70% niższych niż wskazane w tabeli
2. minuta 65–70%
3. minutau 70–75%
4. minuta 75–80%
5. minuta 80–85%
10. minuta 85–95%

Tabela 5. Zasady stosowania tlenu w trakcie resuscytacji noworodka urodzonego o czasie

Wskazania do stosowania tlenu zależą od wieku płodowe- wieku płodowego resuscytację rozpoczynamy powietrzem,
go: im niższy wiek, tym ryzyko negatywnego wpływu tera- natomiast u dzieci o mniejszej dojrzałości stosujemy tlen
pii tlenem jest większe. Zgodnie z aktualnymi rekomenda- w stężeniu 30%. Worek samorozprężalny bez podłączone-
cjami u noworodków o dojrzałości powyżej 32. tygodnia go rezerwuaru podaje do 40% tlenu.
 Resuscytacja noworodka 24

Wspomaganie krążenia
• Częstość akcji serca poniżej 60 uderzeń na minutę po- • Głębokość ucisku: 1/3 wymiaru odległości pomiędzy
mimo prawidłowej wentylacji (tj. brak wzrostu często- mostkiem a grzbietem. Ważne jest zapewnienie czasu
ści rytmu serca po»
Stosujemy algorytm: 90 uciśnięć, 30 oddechównananapełnienie
5 oddechach inflacyjnych oraz 15 minutę. się komór oraz skuteczny oddech.
wentylacyjnych) jest wskazaniem do ucisku klatki pier- • Zaprzestajemy masażu przy wzroście częstości akcji ser-
»
siowej (ryc. 11). Głębokość ucisku: /3 wymiaru odległości pomiędzy
1
ca powyżejmostkiem a grzbietem.
60 uderzeń na minutę.
Ważne90jestuciśnięć,
• Stosujemy algorytm: zapewnienie czasu na napełnienie
30 oddechów na się komór oraz skuteczny oddech.
minutę. »
Zaprzestajemy masażu przy wzroście częstości akcji serca powyżej 60 uderzeń
na minutę.

a b

Ryc. 8.8a i b. Warianty prowadzenia masażu pośredniego serca w resuscytacji noworodka

Ryc. 11a i b. Warianty prowadzenia masażu (technika
pośredniego serca w resuscytacji noworodka (technika dwóch palców): palcem wskazującym i środkowym,
dwóch palców): palcem wskazującym i środkowym, pamiętając
pamiętając o podparciu pleców drugą ręką (a); ucisk dwoma kciukami
o podparciu pleców drugą(b).
ręką (a); ucisk dwoma kciukami (b).

Niezwykle rzadko przyczyną wolnej akcji serca jest wrodzo-

ny blok serca. Stan ogólny noworodka jest względnie dobry,
Niezwykle
oddech zachowany, wydolny, rzadko
powłoki przyczyną
skórne wolnej
różowe. akcji serca jest wrodzony blok serca. Stan ogólny
W ta-
noworodka jest względnie dobry,
kiej sytuacji nie ma wskazań do ucisku klatki piersiowej. oddech zachowany, wydolny, powłoki skórne
różowe. W takiej sytuacji nie ma wskazań do ucisku klatki piersiowej.

8.3. Leki

» Wskazania do ich stosowania są bardzo rzadkie. ŹRÓDŁO:

» Preferowaną drogą ich podawania jest cewnik założony do żyły pępowinowej. Dla
Neonatologia tom I
celów postępowania resuscytacyjnego cewnik zakłada się płytko, do wysokości
PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2021
pojawienia się swobodnego wypływu krwi. U noworodkared. nauk. Janusz Świetliński
donoszonego jest
to głębokość około 5 cm od pierścienia pępowinowego. Należy pamiętać,
by do głębokości wprowadzenia cewnika dodać długość kikuta pępowiny.
» Wskazaniem do podania adrenaliny jest utrzymywanie się częstości akcji serca
poniżej 60 uderzeń na minutę pomimo 30-sekundowej efektywnej wentylacji
oraz kolejnych 60 sekund ucisku klatki piersiowej i wentylacji.

8.3. Leki 151

 Resuscytacja noworodka 25
NA JLEPSZA CZYTELNIA ONLINE

Dzięki Twojej bibliotece czytasz

gdzie chcesz i kiedy chcesz!
Wejdź na libra.ibuk.pl

Zapytaj w bibliotece, Pobierz Przewodnik

jak zacząć korzystać użytkownika ze strony
z IBUKA Libry libra.ibuk.pl/pomoc

Wejdź na
facebook.com/PWNNauka
i dodaj do obserwowanych

Czytaj 24/7 na urządzeniach:

 PZWL Wydawnictwo Lekarskie
© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN SA 2022

Projekt graficzny, skład: Małgorzata Maciejewska

Księgarnia wysyłkowa: tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88, wysylkowa@pzwl.pl

www.pzwl.pl