Gottman Çift Terapisi İlişki Değerlendirme Envanteri

Genel Bilgiler
Adınız ve Soyadınız: Doğum Tarihiniz:

Telefon Numaranız: Eposta Adresiniz:

İlişki Durumunuz: Flört Nişanlı Evli Boşanmış Ayrı yaşıyor Diğer:

Öğrenim Durumunuz: İlköğrenim Lise Üniversite Y.Lisans ve Üstü

Mesleğiniz: . Çalıştığınız Kurum:

Partnerinizin Adı Soyadı: Partnerinizin Doğum Tarihi:

Partnerinizin Tel Numarası: Partnerinizin Eposta Adresi:

Varsa Çocuklarınızın Adı ve Yaşları:

İlişki Bilgileri
Görüşmede paylaşmak istediğiniz probleminizi kısaca belirtiniz:

Daha önce bu konuda yardım aldınız mı? Kimlerden?

Ne kadar süredir partnerinizle romantik bir ilişki içindesiniz?

Evli iseniz, kaç yıldır? Evlilik Şekliniz: Severek Görücü Usulü

Diğer:

Evinizde: Yalnız Yaşıyorum Partnerimle Yaşıyoruz Çekirdek Aile Olarak Yaşıyoruz (biz ve çocuklar)

Kalabalık Aile Olarak Yaşıyoruz Diğer:

Locke – Wallace İlişki Uyumu Ölçeği

1. Aşağıdaki ölçek çizgisi üzerinde her şeyi ile şimdiki ilişkinizin mutluluk derecesini en iyi temsil ettiğine
inandığınız noktayı daire içine alınız. Ortadaki “Mutlu” sözcüğü üzerindeki nokta, çoğu kişinin ilişkiden
duyduğu mutluluk derecesini temsil eder ve ölçek kademeli olarak sol ucunda ilişkisi çok mutsuz olan
küçük bir azınlığı, sağ ucunda ise ilişkisi çok mutlu küçük bir azınlığı temsil etmektedir.

Çok mutsuz Mutlu Çok Mutlu

. . . . . . .
Aşağıdaki maddelerde verilen konular hakkında, siz ve partneriniz arasındaki anlaşma ya da anlaşmazlık
derecesini yaklaşık olarak belirtiniz. Lütfen her maddeyi dikkate alınız.
Hemen Her Hemen Her
Her Zaman Zaman Sıklıkla Zaman Hiç
Anlaşırız Anlaşırız Anlaşamayız Anlaşamayız Anlaşamayız
2. Aile Bütçesini İdare Etme □ □ □ □ □
3. Boş Zaman Etkinlikleri □ □ □ □ □
4. Duyguların İfadesi □ □ □ □ □
5. Arkadaşlar □ □ □ □ □
6. Cinsel İlişki □ □ □ □ □
7. Toplumsal Kurallara Uyma □ □ □ □ □
8. Yaşam Felsefesi □ □ □ □ □
9. Partnerin Akrabaları ile Anlaşma □ □ □ □ □

Lütfen aşağıdaki maddelerde ilişkinizi en iyi ifade ettiğine inandığınız bir cevabı işaretleyiniz.

10. Ortaya çıkan uyumsuzluklar genellikle

( ) Benim alttan almamla ( ) Partnerimin alttan almasıyla ( ) Karşılıklı uzlaşmayla sonuçlanır

11. Ev dışı faaliyetlerinizin ne kadarını partnerinizle birlikte yaparsınız?

( ) Hepsini ( ) Bazılarını ( ) Çok azını ( ) Hiçbirini

12. Boş zamanlarınızda aşağıdakilerden hangisini tercih edersiniz?

( ) Dışarıda bir şeyler yapmayı ( ) Evde oturmayı

Partnerinizle genellikle aşağıdakilerden hangisini tercih edersiniz?

( ) Dışarıda bir şeyler yapmayı ( ) Evde oturmayı

13. Bu ilişkiye hiç girmemiş olmayı istediğiniz olur mu?

( ) Sık sık ( ) Arada sırada ( ) Nadiren ( ) Hiçbir zaman

14. Hayatınızı yeniden yaşayabilseydiniz,

( ) Aynı kişiye söz vermeyi ( ) Farklı bir kişiye söz vermeyi ( )Hiç kimseye söz vermemeyi

15. Partnerinize güvenir, sırlarınızı ona açar mısınız?

( ) Hemen hemen hiçbir zaman ( ) Nadiren ( ) Çoğu konuda ( ) Her konuda
Weiss – Ceretto Ölçeği

İlişkinizin şu anki durumu hakkında fikir sahibi olabilmemiz için size uygunluğuna göre aşağıdaki maddeleri
Doğru ya da Yanlış olarak daire içine alın. Doğru olarak işaretlediğiniz maddeler için lütfen hangi yıl
gerçekleştiğini belirtin.

DOĞRU YANLIŞ YILI

1. Partnerimle ayrılmayı (veya boşanmayı) konuşmak için belirgin □ □
planlar yapmaktayım. Ne söyleyeceğimi vb. şeyleri düşündüm.

2. Kendi çıkarlarımı korumak için kendi adıma bağımsız bir banka □ □

hesabı açtırdım.
3. Ayrılık (veya boşanma) düşünceleri haftada bir veya daha sık □ □
olmak üzere, sık biçimde aklıma geliyor.
4. Partnerime (eşime) ayrılmak, boşanmak veya bu ilişkiden □ □
kurtulmak istediğimi ima ettim.
5. Ayrılık (veya boşanma) hakkında özel olarak düşündüm.
Çocukları kimin alacağı, mal varlığının nasıl paylaşılacağı,
avantaj ve dezavantajlar gibi konuları düşündüm. □ □
6. Partnerim ve ben ayrıldık. [Lütfen birini işaretleyiniz] Bu bir □ □
deneme ayrılığıydı (ya da yasal olarak ayrıldık).
7. Ayrılma konusunu partnerim dışında başka bir kişiyle de □ □
(güvendiğim bir dostum, psikoloğum vb.) görüştüm.
8. Ara sıra ayrılık düşüncesine kapılıyorum veya ayrılmış olmamızı □ □
diliyorum. Bu genellikle bir tartışmadan veya başka bir olaydan
sonra oluyor.
9. Ayrılma (veya boşanma) konusunu partnerimle ciddi biçimde ve □ □
enine boyuna tartıştım.
10. Ayrıyız; partnerimden, ayrılığımızın kalıcı olmasını (veya □ □
boşanma davası açmayı) veya tamamen ayrılmayı (veya
boşanmayı) istedim.
11. Ayrılıkla ilgili araştırmalar (veya boşanmanın ne kadar zaman □ □
alacağı, boşanma süreçleri, masrafları vb.) yaptım.
12. Ayrılık veya çocuk velayeti (veya boşanma) gibi konularda □ □
hazırlık planları yapmak için bir avukatla temas kurdum.
13. Konu hakkında bir avukata veya diğer yasal yetkililere danıştım. □ □
14. Net olmamakla birlikte, tartışma sırası ya da sonrası zamanların
□ □
dışında da, birkaç kez ayrılmayı (veya boşanmayı)düşündüm.
 Güçlü İlişki Evi Değerlendirme Ölçekleri

Sevgi Haritaları
Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

AÇIKLAMA DOĞRU YANLIŞ

Partnerimin yaşam hayallerinden bazılarını söyleyebilirim. □ □
Partnerimin en az hoşlandığı akrabalarını sıralayabilirim. □ □
Partnerim güncel streslerimin neler olduğunu bilir. □ □
Partnerimin en büyük arzu ve isteklerini söyleyebilirim. □ □
Partnerimi güncel olarak en fazla kaygılandıran şeyleri bilirim. □ □

İlgi ve Beğeni Sistemi

Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

AÇIKLAMA DOĞRU YANLIŞ

Partnerim gerçekte bana saygı duyar. □ □
Bu ilişkide ilgi gördüğümü ve sevildiğimi hissediyorum. □ □
İlişkimizde kesinlikle romantizm vardır. □ □
Eve geldiğimde partnerim beni gördüğüne memnun olur. □ □
Partnerim bu ilişkide yaptıklarım için beni takdir eder. □ □

Birbirine Yönelme ya da Yönelmeme

Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

AÇIKLAMA DOĞRU YANLIŞ

Partnerimle bir şeyleri konuşmaktan çok hoşlanırım. □ □
Her zaman, birbirimize anlatacak çok şeyimiz vardır. □ □
Günlük yaşantımızda birlikte çok eğleniriz. □ □
Pek çok ortak ilgi alanına sahibiz. □ □
Benzer pek çok şeyi yapmaktan hoşlanırız. □ □
Olumsuz Duygunun Baskın Gelmesi
Aşağıdaki formu yakın geçmişinizi (son 2‐4 hafta) ya da son zamanlarda yapmış olduğunuz bir tartışmayı
düşünerek doldurun. Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanı seçiniz.

İLİŞKİMDE YAKIN GEÇMİŞTE, GENEL OLARAK DOĞRU YANLIŞ

Suçsuz (masum) olmama rağmen suçlandığımı hissettim. □ □
Haksız yere suçlandığımı hissettim. □ □
Kişisel olarak saldırıya uğradığımı hissettim. □ □
Haksız biçimde eleştirildiğimi hissettim. □ □
Bu olumsuzluğun bir an önce bitmesini istedim. □ □

Sert Başlangıçlar
Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

SORUNLARIMIZI TARTIŞTIĞIMIZDA DOĞRU YANLIŞ

Tartışmalar genellikle aniden (nereden geldiğini anlamadan) ortaya çıkar. □ □
Kendimi daima suçlanmış halde bulurum. □ □
Partnerim kişiliğimi eleştirir. □ □
Sakinliğimiz aniden bozulur. □ □
Partnerimin olumsuzluğunu sinir bozucu ve tedirgin edici buluyorum. □ □

Etkiyi Kabul Etme

Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

SORUNLARIMIZI TARTIŞTIĞIMIZDA DOĞRU YANLIŞ

Genel olarak partnerimin bu ilişkide etki sahibi olduğunu hissetmesini isterim. □ □
Belirli bir noktaya kadar, partnerimi dinleyebilirim. □ □
Partnerim oldukça fazla sağduyuya sahiptir. □ □
Partnerimin farklı, sıra dışı düşüncelerini reddetmem. □ □
Partnerim problem çözme konusunda büyük yardımcıdır. □ □
Onarma Girişimleri
Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

ARAMIZDAKİ ÇATIŞMAYI ÇÖZME GİRİŞİMLERİMİZ SIRASINDA DOĞRU YANLIŞ

Mola verme konusunda oldukça iyiyiz. □ □
Tartışırken bile, espri anlayışımızı koruyabiliriz. □ □
Farklı bakış açılarına sahip olsak bile oldukça iyi dinleyicileriz. □ □
Tartışma hararetlendiğinde, genellikle geri adım atabilir ve olayların akışını □ □
değiştirebiliriz.
Kendimi kötü hissettiğimde, partnerim beni sakinleştirme konusunda □ □
başarılıdır.

Uzlaşma
Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

ARAMIZDAKİ ÇATIŞMAYI ÇÖZME GİRİŞİMLERİMİZ SIRASINDA DOĞRU YANLIŞ

Genellikle fikir ayrılıklarımızı çözümlemede iyiyiz. □ □
Aynı fikri paylaşmadığımızda, ikimiz de ortak noktada buluşmanın gerektiğine □ □
inanırız.
Sorunları tartışırken, genelde uzlaşma için ortak bir zemin bulabiliriz. □ □
Geri adım atmak benim için çok zor değildir. □ □
Karar verirken karşılıklı fedakarlıkta bulunmak bu ilişkide sorun değildir. □ □

Tekrarlayan Problemlerde Çıkmaz

Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

SORUNLARIMIZI TARTIŞTIĞIMIZDA DOĞRU YANLIŞ

Ne zaman temel sorunlarımız hakkında konuşsak birbirimizi incitiriz. □ □
Partnerim temelde mantıksız isteklerden oluşan, uzun bir listeye sahiptir. □ □
Anlaşmazlık yaşadığımız zamanlarda, bana saygı duyulduğunu hissetmem. □ □
Partnerim genellikle bencilce davranır. □ □
Sorunlarımızı tartıştığımızda, partnerim ben tamamen hatalıymışım ve kendisi □ □
tamamen haklıymış gibi davranır.
Dört Atlı
Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

SORUNLARIMIZI TARTIŞTIĞIMIZDA DOĞRU YANLIŞ

Bana karşı yapılan suçlamalar o kadar haksız olur ki, kendimi savunmak □ □
zorunda kalırım.
Partnerim tarafından genellikle takdir edilmediğimi hissediyorum. □ □
Partnerim sorunlarla yüzleşmede olgun ve sorumluluk sahibi davranamıyor. □ □
Suçlandığım pek çok konuda suçlu olduğumu düşünmüyorum. □ □
Partnerim mantıklı ve tutarlı olmak konusunda problem yaşıyor. □ □

Taşma
Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

AÇIKLAMA DOĞRU YANLIŞ

Tartışmalarımız çok fazla alevlenir. □ □
Sakinleşmekte çok güçlük çekerim. □ □
İkimizden biri mutlaka sonradan pişman olacağı sözler söyler. □ □
Kendi kendime “Neden daha mantıklı biçimde konuşamıyoruz?” diye □ □
düşünüyorum.
Partnerim anlamsız taleplerden oluşan, uzun bir listeye sahiptir. □ □

Duygusal Kopukluk ve Yalnızlık

Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

AÇIKLAMA DOĞRU YANLIŞ

Bu ilişkide kendimi genel olarak, hayal kırıklığına uğramış halde bulurum. □ □
Bu ilişkide kendimi zaman zaman, oldukça yalnız hissediyorum. □ □
Bu ilişkide, hissettiğim derin duygulara ilgi gösterilmesi çok güçtür. □ □
Aramızda yeterli yakınlık yok. □ □
Bu ilişkide çok fazla şeye uyum sağladım ve bunun iyi bir fikir olduğuna emin □ □
değilim.
Seks, Romantizm ve Tutkunun Kalitesi
Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.
1. İlişkimiz
2. Şunu söyleyebilirim
3. Şunu söyleyebilirim
4. Şunu söyleyebilirim
5. Şunu söyleyebilirim
6. Şunu söyleyebilirim
7. Şunu söyleyebilirim
8. Şunu söyleyebilirim
9. Şunu söyleyebilirim
10. Şunu söyleyebilirim
11. Şunu söyleyebilirim
12. Şunu söyleyebilirim
13. Şunu söyleyebilirim
14. Şunu söyleyebilirim:
o Romantik ve tutkuludur.
o Giderek daha tutkusuz bir hal alıyor, aramızdaki ateş
sönüyor.
o Partnerim sevgisini sözel olarak hala dile getirir.
o Partnerim sevgisini sözel olarak pek ifade etmez.
o Partnerim bana karşı olan sevgisini ve hayranlığını ifade
eder.
o Partnerim bugünlerde bana karşı olan sevgisi ve
hayranlığını daha az ifade ediyor.
o Birbirimize yeterince dokunuyoruz.
o Bugünlerde birbirimize nadiren dokunuyoruz.
o Partnerim bana cinsel anlamda kur yapar.
o Partnerim bana cinsel anlamda kur yapmaz.
o Birbirimize sarılırız.
o Birbirimize nadiren sarılırız.
o Hala şefkatli ve tutkulu anlar yaşıyoruz.
o Daha az şefkatli ve tutkulu an yaşıyoruz.
o Cinsel hayatımız iyidir.
o Bu alanda kesin sorunlarımız var.
o İlişkimizde cinsel ilişkinin sıklığı açısından bir sorun yok.
o Cinsel ilişkinin sıklığında sorun var.
o Cinsellikte duyduğum tatmin açısından bir sorun yok.
o Cinsellikten duyduğum tatmin açısından sorun var.
o Cinsellik ya da aramızdaki cinsel sorunlar hakkında
konuşmak bizim için sorun değildir.
o Cinsellik ya da aramızdaki cinsel sorunlar hakkında
konuşmak bizim için problemdir.
o Genellikle ikimiz de cinsel açıdan aynı şeyi yaşamak isteriz.
o İkimiz de cinsel açıdan farklı şeyler yaşamak isteriz.
o Bu ilişkide, arzu duyma konusundaki farklılıklar sorun
oluşturmaz.
o Bu ilişkide, arzu duyma konusundaki farklılıklar sorun
oluşturur.
o Sevişme sırasındaki sevgi gösterme miktarı sorun
oluşturmaz.
o Sevişme sırasındaki sevgi gösterme miktarı sorun
oluşturur.
Seks, Romantizm ve Tutkunun Kalitesi – Devam

o Partnerimin cinsellikten duyduğu tatmin açısından sorun

yaşamaz.
15. Şunu söyleyebilirim o Partnerim cinsellikten duyduğu tatmin açısından sorun
yaşar.
o Partnerim bana karşı fiziksel olarak hala çok sevgi dolu
16. Şunu söyleyebilirim davranır.
o Partnerim bana karşı fiziksel olarak sevgi dolu değildir.
o Partnerime karşı romantik duygular hissediyorum.
17. Şunu söyleyebilirim o Partnerime karşı romantik duygular pek hissetmiyorum.

o Partnerim beni cinsel olarak çekici bulur.

18. Şunu söyleyebilirim o Partnerim beni cinsel olarak çekici bulmaz.

o Partnerimi cinsel olarak çekici bulurum.

19. Şunu söyleyebilirim o Partnerimi cinsel olarak çekici bulmam.

o Partnerime karşı romantik ve tutkulu duygular

20. Bu ilişkide hissediyorum veya
o Tutku hissetmiyorum, kendi arzum da yok oluyor.
o Partnerim romantik ve tutkuludur veya
21. Bu ilişkide o Partnerimin hiç tutkusu yok ve arzusu da yok oluyor.

o Partnerim dış görünüşüme iltifat eder.

22. Şunu söyleyebilirim o Partnerim dış görünüşüme iltifat etmez.

o Sevişmeye başlayış tarzımız beni tatmin eder.

23. Şunu söyleyebilirim o Sevişmeye başlayış tarzımız beni tatmin etmez.

o Benim için sevişmeyi reddetmek mümkündür ve bu bir

24. Şunu söyleyebilirim sorun yaratmaz.
o Sevişmeyi reddetmem, istememem halinde, bunun sorun
çıkarmaması mümkün değildir.
o İstemediğim halde cinsel ilişkiye girdiğim zamanlar çok
azdır.
25. Şunu söyleyebilirim: o İstemediğim halde cinsel ilişkiye girdiğim zamanlar daha
çoktur.
o Birbirimizi cinsel açıdan tatmin etmek için pek çok
seçeneğimiz var.
26. Şunu söyleyebilirim: o Birbirimizi cinsel açıdan tatmin etmek için çok az
seçeneğimiz var.
o Cinsel açıdan iyi partnerleriz.
27. Genel olarak şunu o Cinsel açıdan iyi partnerler değiliz.
söyleyebilirim:
Ortak Anlam
Yaşamınızda partnerinizle birlikte ortak bir anlam yaratma konusunda ne kadar iyi olduğunuzu bir düşünün. İnsanlar partner
olduğunda, oldukça farklı iki kültürün yarattığı yeni bir kültür ve yeni bazı ilişkiler yaratır. İki insan aynı coğrafi, kültürel, etnik
ve dini geçmişe sahip olsa bile, ikisi de farklı ailelerde yetişmiş olacak ve onların kaynaşması ile yeni bir kültür oluşacaktır.
Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

Ritüeller DOĞRU YANLIŞ

Her akşam evde bir araya geldiğimiz zamanlar, benim için günümün özel □ □
anlarıdır.
Hafta sonları, birlikte keyif aldığımız ve değer verdiğimiz birçok şey yaparız. □ □
Tatillerimizi ve birlikte yaptığımız seyahatleri iple çekiyorum ve keyif □ □
alıyorum.
Gündelik işleri yaparken, genellikle iyi zaman geçiririz. □ □
Çok tükendiğimizde veya yorulduğumuzda, yenilenmenin ve tazelenmenin □ □
yollarını buluruz.

Hedefler DOĞRU YANLIŞ

Gelecekte bir gün yaşlandığımda ve geriye dönüp baktığımda, yollarımızın çok □ □
uyumlu bir şekilde, içiçe geçtiğini göreceğimi düşünüyorum.
Partnerim başarılarıma değer verir. □ □
Partnerim ilişkimizle ilgili olmayan, kişisel hedeflerime de saygı gösterir ve □ □
takdir eder.
Çok benzer finansal hedeflere sahibiz. □ □
Çocuklarımız, genel olarak hayatımız ve yaşlılığımıza dair umut ve □ □
beklentilerimiz oldukça uyumludur.

DOĞRU YANLIŞ
Roller
Sevgili ve partner olarak rollerimiz konusunda benzer değerlere sahibiz. □ □
İşin hayatımızdaki rolü konusunda partnerim ile uyumlu bakış açılarına □ □
sahibiz.
Partnerim ve ben iş ve aile yaşamını dengeleme konusunda benzer felsefelere □ □
sahibiz.
Partnerim, yaşamda temel misyonum olarak gördüğüm şeyler konusunda □ □
beni destekler.
Partnerim ve ben, aile ve akrabaların (kız kardeşler, erkek kardeşler, anneler, □ □
babalar) hayatımızdaki önemiyle ilgili benzer bakış açılarına sahibiz.

Semboller DOĞRU YANLIŞ

Ev’in bizim için taşıdığı anlam konusunda uyumluyuz. □ □
Yaşamımızda “cinselliğin rolü” konusunda benzer bakış açılarına sahibiz. □ □
Yaşamımızda “sevgi ve şefkatin rolü” konusunda benzer bakış açılarına □ □
sahibiz.
Yaşamımızda paranın anlamı ve önemi konusunda benzer değerlere sahibiz. □ □
“Özerklik" ve "özgürlük” konusunda benzer değerlere sahibiz. □ □
GÜVEN
Yönerge: Aşağıdaki her bir madde için, maddeyle ilgili katılıp katılmama derecenizi, Kesinlikle
Katılmıyorum, Katılmıyorum, Kararsızım, Katılıyorum veya Kesinlikle Katılıyorum kutucuklarından birini
işaretleyerek yanıtlayın.

Katılmıyorum

Katılmıyorum

Katılıyorum

Katılıyorum
Kararsızım
Kesinlikle

Kesinlikle
1. Gerçekten ihtiyacım olduğunda, partnerimin duygusal olarak □ □ □ □ □
yanımda olmadığı önemli zamanlar oldu.
2. Partnerim başka birisiyle, ihanete uğradığımı hissettiğim duygusal □ □ □ □ □
bir ilişki yaşadı ya da yaşamaktadır.
3. Partnerim başka birisiyle, ihanete uğradığımı hissettiğim cinsel bir □ □ □ □ □
ilişki yaşadı ya da yaşamaktadır.
4. Hiçbir ilişkiye fazla güvenim yok. □ □ □ □ □
5. Partnerimin duygusal desteğine çok ihtiyaç duyduğum bir zamanda korkunç
bir hayal kırıklığına uğradım ve tamamen tek başına bırakıldım.
□ □ □ □ □
6. Bazen partnerim için önemli olduğumu hissetmiyorum. □ □ □ □ □
7. Partnerim prensiplerime aykırı olan ya da uygunsuz, itici veya □ □ □ □ □
iğrenç bulduğum bazı şeyleri yapmam için beni zorladı.
8. Partnerim bana yalan söylüyor. □ □ □ □ □
9. Partnerimle aramda partnerimin yaratmış olduğu asla □ □ □ □ □
iyileşmeyecek bazı yaralar var.
10. Bu ilişkiye olan güvenim ciddi olarak sarsıldı. □ □ □ □ □
11. Partnerimin hayatında ilk sırada geldiğimi ya da büyük bir □ □ □ □ □
önceliğe sahip olduğumu hissetmiyorum.
12. Partnerim beni aldattı ve bu yüzden ihanete uğramış □ □ □ □ □
hissediyorum.
13. Partnerim maddi konularda bana ihanet etti. □ □ □ □ □
14. İlişkimizde zor zamanlar geçirirken, partnerime, yanımda □ □ □ □ □
olacağına dair güvenebileceğimi hissetmiyorum.
15. Birbirimize verdiğimiz sözler partnerim için çok önemli değildir. □ □ □ □ □
16. Partnerim beni çeşitli yollarla kandırabiliyor. □ □ □ □ □
17. Hastalandığımda partnerim benimle ilgilenmez. □ □ □ □ □
18. Partnerime gerçekten güvenemem. □ □ □ □ □
19. Eğer maddi sorunlarım olursa, bunlar tamamen benim sorunumdur.
Partnerime bu konuda bana yardım etmesi için güvenemem.
□ □ □ □ □
20. Partnerimin geçmişte, ilişki anlaşmamıza ihanet ettiğinden □ □ □ □ □
şüpheleniyorum.
21. Partnerim gerçekten bana sadık değildir. □ □ □ □ □
BAĞLILIK
Yönerge: Aşağıdaki her bir madde için, maddeyle ilgili katılıp katılmama derecenizi, Kesinlikle
Katılmıyorum, Katılmıyorum, Kararsızım, Katılıyorum veya Kesinlikle Katılıyorum kutucuklarından birini
işaretleyerek yanıtlayın.

Katılmıyorum

Katılmıyorum

Katılıyorum

Katılıyorum
Kararsızım
Kesinlikle

Kesinlikle
1. Zor zamanlardan geçiyor olsak bile, partnerimin bu ilişkide □ □ □ □ □
kalacağına eminim.
2. Kötü hissettiğimde, partnerim ihtiyaçlarımı karşılamak için □ □ □ □ □
isteklidir.
3. Bir kavga sırasında, partnerim beni terk etmekle tehdit etmez. □ □ □ □ □
4. Bu ilişkiye bağlıyım. □ □ □ □ □
5. İlişkimin çok sağlam olduğunu düşünüyorum. □ □ □ □ □
6. Partnerimden başka bir kişiyle cinsellik yaşamayı reddederdim. □ □ □ □ □
7. İhtiyacım olan şeye ters düşse de, bazen partnerim için büyük □ □ □ □ □
fedakarlıklarda bulunurum.
8. Partnerimin benim tarafımdan sevildiğini hissettiğinden □ □ □ □ □
eminim.
9. Partnerim hasta olduğunda, ona bakmamın çok önemli □ □ □ □ □
olduğunu düşünüyorum.
10. Partnerimle uzlaştığımda, kontrol edildiğimi ya da □ □ □ □ □
yönlendirildiğimi hissetmem.
11. Bazen bir takım olmak, benim için ihtiyaçlarımdan daha □ □ □ □ □
önemlidir.
12. Partnerimin maddi güvencesinin bir bakıma benim □ □ □ □ □
sorumluluğumda olduğunu hissediyorum.
13. Partnerim duygusal bir sorun yaşıyor olsaydı, %100 yanında □ □ □ □ □
olurdum.
14. Tartıştıktan sonra, bir başkasıyla daha mutlu olabilirdim diye □ □ □ □ □
düşünmüyorum.
15. Bir kavga sırasında, partnerimi terk etmekle tehdit etmem. □ □ □ □ □
16. Daha iyi birisinin çıkıp gelmesini beklemiyorum. □ □ □ □ □
17. Genellikle bir güç mücadelesi vermiyoruz. □ □ □ □ □
18. Sonsuza dek partnerimle kalmak istiyorum. □ □ □ □ □
19. Partnerimi rahatsız edecek şekilde başkalarıyla □ □ □ □ □
yakınlaşmaktan kaçınırım.
20. Ne olursa olsun, asla boşanmayı ya da ayrılığı hayal etmem. □ □ □ □ □
21. İşler ne kadar kötüye giderse gitsin, asla bekar olduğum □ □ □ □ □
günleri özlemem.
 Katılmıyorum

Katılmıyorum

Katılıyorum

Katılıyorum
Kararsızım
Kesinlikle

Kesinlikle
BAĞLILIK (DEVAMI)

22. Asla bekar arkadaşlarımı kıskanmam. □ □ □ □ □

23. Başka bir kişinin partneri olduğumda hayatın nasıl olacağına □ □ □ □ □
dair asla hayal kurmam.
24. Partnerimle ortak geleceğimize dair hayal kurmayı çok □ □ □ □ □
seviyorum
25. Partnerimle birlikte yaşlandığımızı düşünmeyi çok □ □ □ □ □
seviyorum.
26. En kötü kabusum partnerimin benden önce ölmesidir. □ □ □ □ □
27. Partnerim tarafından sevildiğimi hissediyorum. □ □ □ □ □
 Çözülebilir ve Tekrarlayan Problemler İçin Gottman 19 Alan Listesi

Yönerge: Lütfen aşağıdaki alanlar açısından ilişkinizin ŞİMDİ nasıl olduğu hakkında düşünün.
Birlikteliğinizin her bir alanı hakkında düşünün ve bu alanın iyi ya da düzelmeye gerek duyup duymadığına
karar verin. Aşağıdaki her bir ifade için, ilişkinizi en iyi tarif eden kutucuğu işaretleyin.

1. □ Duygusal olarak birbirimize yakınız veya □ duygusal olarak birbirimizden uzağız.

Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.
Birbirimizle konuşmak □ □
Birbirimizle duygusal olarak temas içinde kalmak □ □
Onaylandığımı hissetmek □ □
Partnerimin beni çok iyi tanıdığını hissetmemek □ □
Duygusal olarak kopuk hissetmek (partnerim ya da ben) □ □
Birlikte zaman geçirmek □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.

2. □ İşi ve stres içeren diğer konuları etkili biçimde çözümlemekteyiz veya □ stresle başa çıkmakta
sıkıntı yaşamaktayız.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Günlük stresi azaltmada birbirimize yardım etmek □ □

Stres yaratan durumlar hakkında birbirimizle konuşmak □ □
Yaşadığımız stresle ilgili birbirimize yardım edecek şekilde
konuşmak
□ □
Partnerimin, yaşadığım stres ve endişelendiğim konular
hakkında beni anlayışla dinlemesi
□ □
Partnerimin, işin ya da diğer konuların yarattığı stresin
acısını benden çıkarması
□ □
Partnerimin, işin ya da diğer konuların yarattığı stresin
acısını yaşamımızdaki diğer insanlardan çıkarması
□ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.
3. □ Sorunlarla veya anlaşmazlıklarla iyi başa çıkarız veya □ bir veya daha fazla sorun konusunda,
çıkmaz yaşıyoruz.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Aramızda çok temel konularda farklılıkların olması □ □

Bu farklılıklar çözümlenemez görünmesi □ □
Hemen her gün kırgınlıklar yaşamamız □ □
İlişkideki duruşumuzun giderek daha da katılaşması □ □
Umut ettiğim şeye asla kavuşamayacak olmam □ □
Bu sorunların ilişkimize zarar verebilecek olmasından
endişe duyuyorum
□ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.

4. □ İlişkimiz romantik ve tutkuludur veya □ ilişkide tutku azalmaya, aramızdaki ateş sönmeye
başladı
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.
Partnerim artık sevgisini sözlü olarak göstermiyor. □ □
Partnerim bana olan sevgisini veya hayranlığını daha az
ifade ediyor.
□ □
Nadiren birbirimize dokunuruz. □ □
Partnerim (veya ben) artık romantik değiliz. □ □
Nadiren birbirimize sarılırız. □ □
Çok az samimi veya tutku dolu anımız oluyor. □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.
5. □ Cinsel yaşamımız iyidir veya □ bu alanda sorunlarımız var.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Cinselliğin sıklığı □ □
Partnerimin veya benim cinsellikten duyduğu tatmin □ □
Cinsel sorunlar hakkında konuşabilmek □ □
İkimizin cinsel açıdan farklı şeyler istemesi □ □
Cinsel istek sorunları □ □
Sevişmelerimizdeki sevginin miktarı □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.

6. Yaşamımızda önemli bir olay (örneğin, işte veya evde değişiklikler, sevilen birinin veya işin kaybı, bir
hastalık vb.) meydana geldi. Evet □ □
Hayır

□ İlişkimiz bu olayla iyi başa çıkabiliyor veya □ iyi başa çıkamıyor.

Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.
Bir durumla nasıl başa çıkacağımıza dair çok farklı bakış
açılarımız var.
□ □
Bu olaydan sonra partnerim benden çok uzaklaştı. □ □
Bu olay ikimizi de daha sinirli hale getirdi. □ □
Bu olay birçok kavga yaşamamıza neden oldu. □ □
Bu olayın nasıl sonlanacağından endişeliyim. □ □
Şimdi çok farklı konumlara kayıyoruz. □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.
7. Çocuklar konusunda büyük sorunlar ortaya çıkmaya başladı (bu sorun ebeveyn olup olmamakla ilgili
de olabilir). Evet □ Hayır □
□ İlişkimiz bu olayla iyi başa çıkabiliyor □ veya iyi başa çıkamıyor.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.
Çocuklar konusundaki hedefler açısından çok farklı bakış
açılarına sahibiz.
□ □
“Çocuklar nasıl disipline edilmeli” konusunda çok farklı
duruşlarımız var.
□ □
Çocuklarımızı nasıl disiplin altına alacağımız hakkında çok
farklı duruşlarımız var.
□ □
Çocuklarımızla nasıl yakın ilişki kuracağımız konusunda
sorunlarımız var.
□ □
Bu konular hakkında pek etkin biçimde konuşamıyoruz. □ □
Bu farklılıklar konusunda aramızda gerginlik veya öfke
var.
□ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.

8. Ailelerimiz ya da akrabalarımız ile ilgili, büyük sorunlar/olaylar ortaya çıkmaktadır.

Evet □ Hayır □
□ İlişkimiz bu olayla iyi başa çıkabiliyor veya □ iyi başa çıkamıyor.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.
Partnerimin ailesi tarafından kabul edilmediğimi
hissediyorum.
□ □
Bazen partnerimin, aslında hangi ailede yaşamakta
olduğunu merak ediyorum.
□ □
Kendi ailem tarafından kabul edilmediğimi hissediyorum. □ □
Ortaya çıkabilecek sorunlar, aramızda bir gerilimin
oluşmasına neden oluyor.
□ □
Bu konu yoğun sıkıntılar yaşamamıza neden oluyor. □ □
Bu konunun neye yol açacağından endişeliyim. □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.
9. □ İlişkimizde kıskançlık ya da başka birini çekici bulmak söz konusu değildir veya □ partnerim
flörtüzdür veya son zamanlarda evlilik dışı bir ilişki yaşanıyor olabilir.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Bu konu yoğun acıların yaşanmasına neden olmaktadır. □ □

Bu konu güvensizlik yaratmaktadır. □ □
Yalanlarla başa çıkamıyorum. □ □
Güveni yeniden oluşturmak çok zordur. □ □
Aldatılma hissi ilişkimizde mevcuttur. □ □
Bu durumun nasıl düzeltileceğini bilemiyorum. □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.

10. □ Yakın bir zamanda ilişkimizde aldatma yaşandı (ya da ben bundan şüphelenmekteyim) veya
□böyle bir sorun yaşanmadı
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Bu konu yoğun acıların yaşanmasına neden olmaktadır. □ □

Bu konu güvensizlik yaratmıştır. □ □
Aldatma ve yalanlarla başa çıkamıyorum. □ □
Öfkemi dindiremiyorum. □ □
Partnerimin öfkesiyle başa çıkamıyorum. □ □
Bu sorunun bitmesini istiyorum ancak hiç bitmeyecek gibi
görünüyor.
□ □
Özür dilemekten yoruldum. □ □
Yeniden güvenmek çok zor. □ □
İlişkimizin bozulduğunu hissediyorum. □ □
Bu durumun nasıl düzeltileceğini bilemiyorum. □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.
11. □ Anlaşmazlıkları ortaya çıktığında, sorunları iyi biçimde çözümleriz veya □ tatsız kavgalar
meydana gelir.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Daha çok kavga ediyoruz. □ □

Kavgalar birden bire başlıyor. □ □
Öfke ve sinirlilik hali, ilişkimizin tamamına yayıldı. □ □
Sorun ortaya çıktığında birbirimizi incitiyoruz. □ □
Son zamanlarda bana saygı gösterildiğini hissetmiyorum. □ □
Eleştirildiğimi hissediyorum. □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.

12. □ Temel değerler ve hedefler açısından uyumluyuz veya □ temel değerler, hedefler ve istediğimiz
yaşam tarzları konularında aramızda farklılıklar ortaya çıkmaktadır.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Yaşam hedefleri açısından farklılıklar var. □ □

Önemli inançlar konusunda aramızda farklılıklar var. □ □
Boş zamanlarımızda yapmak istediklerimiz konusunda
aramızda farklılıklar var.
□ □
Yaşamdan farklı şeyler istiyoruz gibi görünüyor. □ □
Farklı yönlere doğru gelişiyor, büyüyoruz. □ □
Partnerimin yanındayken olduğum halimden
hoşlanmıyorum.
□ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.
13. Bu ilişkide çok zor durumlar yaşandı (örneğin şiddet, uyuşturucu, aldatma). Evet □ Hayır □
□ İlişkimiz bu olayla iyi başa çıkabiliyor veya □ iyi başa çıkamıyor.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Aramızda fiziksel şiddet yaşanmaktadır. □ □

Alkol veya uyuşturucuyla ilgili bir sorun yaşanmaktadır. □ □
Bu ilişki hiç istemediğim bir hal almaktadır. □ □
Çift olarak ilişkiye dair yaptığımız "anlaşma” değişiyor. □ □
Partnerimin istediği bazı şeyleri sinir bozucu veya itici
buluyorum.
□ □
Bu ilişkide bir bakıma hayal kırıklığına uğradığımı
hissediyorum.
□ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.

14. □ Biz bir takım olarak iyiyiz veya □ şu anda iyi bir takım olduğumuzu düşünmüyorum.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Ev işleri ile ilgili sorumlulukların daha fazlasını paylaşırdık. □ □

Aramızda çekişme var. □ □
Partnerim aileyle veya ev işleriyle ilgili sorumlulukları
benimle paylaşmaz.
□ □
Partnerim maddi olarak sorumluluk taşımaz. □ □
Ailemizi yönetmede kendimi yalnız hissediyorum. □ □
Partnerim pek düşünceli değildir. □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.
15. □ Güç veya etki etme konularıyla çok iyi başa çıkıyoruz veya □ bu alanda sorunlar yaşıyoruz.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Aldığımız kararlarda etkim olduğunu hissetmiyorum. □ □

Partnerim daha baskın olmaya başladı. □ □
Daha talepkar hale gelmeye başladım. □ □
Partnerim pasif hale gelmeye başladı. □ □
Partnerim “etkisiz” bir insandır, ilişkimizde yoğun bir güce
sahip değildir.
□ □
İşleri kimin yürüttüğüne daha fazla önem vermeye
başladım.
□ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.

16. □ Finansal konularla iyi başa çıkabiliyoruz veya □ bu alanda sorunlar yaşıyoruz.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Ben veya partnerim yeterince para kazanamıyoruz. □ □

Paramızı nasıl harcayacağımıza dair aramızda farklılıklar
var
□ □
Finansal açıdan sıkıntıdayız. □ □
Partnerim finansal açıdan "biz" den çok kendisiyle
ilgilidir.
□ □
Finansal planlama açısından yeterli değiliz. □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.
17. □ Birlikte eğlenme konusunda çok iyiyiz veya □ birlikte eğlenme konusunda iyi değiliz.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Eğlenmek için zaman ayıramıyoruz. □ □

Deniyoruz, ancak zamanımızı birlikte geçirmekten keyif
alıyor gibi görünmüyoruz.
□ □
Eğlenemeyecek kadar fazla stresliyiz. □ □
Bugünlerde iş tüm zamanımızı kaplıyor. □ □
İlgi alanlarımız o kadar farklı ki, birlikte yapmaktan keyif
aldığımız bir şey yok.
□ □
Eğlenceli planlar yaparız ama hiç uygulamaya geçiremeyiz □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.

18. □ Toplum içinde yapmak istediklerimiz açısından benzer bakış açılarına sahibiz veya □ bu konuda
farklı görüşlere sahibiz.
Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem Sorun Yok Sorun Var
yaratıp yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.
Arkadaşlarla, diğer insanlar veya gruplarla bir arada
olmak
□ □
Sosyal çalışmalara önem vermek □ □
Sosyal çalışmalara zaman ayırmak (örneğin, okullar,
dernekler vb.)
□ □
Projeler yapmak veya hayır işlerinde çalışmak □ □
Toplumun diğer üyeleri için iyi işler yapmak □ □
Sosyal çalışmaların yönetiminde lider rolünü üstlenmek □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.
19. □ Manevi açıdan (dini, spritüale konularda) uyumluyuz veya □ bu konuda son zamanlarda
problem yaşamaktayız.

Aşağıdaki tüm maddeleri, ilişkinizde bir problem yaratıp Sorun Yok Sorun Var
yaratmadığını düşünerek cevaplayınız.

Aynı inançları paylaşmak □ □

Dini düşünceler ve değerler hakkında hemfikir olmak □ □
ibadet yerleriyle ilgili konular (camii, kilise, sinagog) □ □
Manevi konularda iyi iletişim kurmak □ □
Manevi gelişim ve değişim hakkındaki konular □ □
Ailemizi ilgilendiren manevi konular □ □
Lütfen yorumlayın. Problem yoksa yaşamınızdaki bu alanı nasıl yönettiğinizi anlatın. Problem varsa,
ilişkinizin bu alanını iyileştirirken karşılaşabileceğiniz engelleri belirtin.
Üç “Tali Yol” Ölçeği

KAOS
Yönerge: EVET veya HAYIR kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.

AÇIKLAMA EVET HAYIR

1. Birlikte olan ev hayatınızın kaotik olduğunu hissediyor musunuz? □ □

2. Birlikte olan hayatınızda hiç düzensizlik hissi var mı? □ □
3. Bu ilişkideyken, kendi hayatınızda iyi işlev gösteremiyor musunuz? □ □
4. İkinizin de başına devamlı planlanmamış büyük olaylar geliyor mu? □ □
5. İkiniz de, sürekli değişen şartlara ayak uydurmak zorunda kalıyor musunuz? □ □
6. Bazen kişisel olarak hayatınızın kontrolünüz dışına çıktığını hissediyor
musunuz?
□ □
7. Bu ilişkide bazen “rüzgarda savrulan bir yaprak” gibi hissediyor musunuz? □ □
8. İkiniz için de düzenli olarak çalışabilmek zor oluyor mu? □ □
9. İkiniz için de düzenli ve güvenilir bir program tutturmak, zor oluyor mu? □ □
10. Finansal durumunuz istikrarsız görünüyor mu? □ □
11. Sanki finansal işleriniz kontrolden çıkmış gibi hissediyor musunuz? □ □
12. İkiniz de iyi ve sağlıklı beslenme konusunda, sıkıntı çekiyor musunuz? □ □
13. Gıda alışverişi için bir rutin oluşturamadınız mı? □ □
14. Öğünler için düzenli bir rutin oluşturamadınız mı? □ □
15. Sağlığınızı iyi koruyamıyor musunuz? □ □
META‐DUYGULAR (DUYGULAR İLE İLGİLİ HİSLERİNİZ)

Duygu Felsefeniz Nedir?

Yönerge: Aşağıdaki her bir madde için, maddeyle ilgili katılıp

Katılmıyorum

Katılmıyorum
katılmama derecenizi, Kesinlikle Katılmıyorum, Katılmıyorum,

Katılıyorum

Katılıyorum
Kararsızım
Kesinlikle

Kesinlikle
Kararsızım, Katılıyorum veya Kesinlikle Katılıyorum
kutucuklarından birini işaretleyerek yanıtlayın

1. Kendi duygu durumlarım hakkında fazla düşünmemeye

çalışıyorum.
2. İnsanların zorlukların üstesinden gelip hayatlarına devam
etmeleri gerektiğine inanıyorum.
3. Gizli duygularınız üzerinde çok durmanın anlamı yoktur.
4. Genelde duygusal olmayı kontrolden çıkmışlık olarak
görüyorum.
5. İnsanlar daha mantıklı ve daha az duygusal olmalıdır.

6. Duyguları ifade etmek sadece kontrollü olursa sorun

yaratmaz diye düşünüyorum.
7. Öfke çok tehlikeli bir duygudur.

8. İnsanlar istediklerini almak için sık sık duygusal davranırlar.

9. Olumsuz duyguları görmezden gelirseniz, yok olma ve kendi

başlarının çaresine bakma eğilimi gösterirler.
10. En iyisi, olumsuz duyguları “sağ salim atlatmak” ve
üzerlerinde çok durmamaktır.
11. Diğer insanların negatif duygu durumlarını çok uzun
sürmedikçe önemsemem.
12. Üzüntüyü çabucak atlatmaya çalışıyorum, böylece daha iyi
şeylerle ilgilenebilirim.
13. Diğer insanların negatif duygu durumunda kalmasına bazı
kesin sınırlar koyarım.

14. İnsanların üzüntüsüne sabırsızlık gösterme eğilimindeyim.

15. İnsanlar pozitif ve neşeli değillerse, onları önemsememek
gerektiğine inanıyorum.

16. İnsanlar duygusallarsa, çok mantıklı olamazlar.

17. Negatif duyguları yaşamayı hiç istemiyorum.

18. Niye bu şekilde hissettiğinizin üzerinde durmak önemli
değildir.
 Katılmıyorum

Katılmıyorum

Katılıyorum

Katılıyorum
Kararsızım
Kesinlikle

Kesinlikle
META‐DUYGULAR (DEVAMI)

19. İnsanlar üzüldüklerinde, sadece kendilerine acıyorlardır.

20. İsterseniz kendinizi neredeyse her şeyle ilgili olumlu
hisseder hale getirebileceğinizi düşünüyorum.
21. Birisi kendini keyifsiz hissettiğinde, bir şey
yapılabileceğinden emin değilim.

22. İnsanlar öfkelerini asla göstermemeli diye düşünüyorum.

23. Kişinin duygularının nedenlerine derinlemesine bakılması
gereksizdir.

24. Kendi duygularımı fazla büyütmemeye çalışıyorum.

25. Kişinin niye bu şekilde hissettiği üzerinde durmaktan çok az
şey kazanılır.

26. İnsanlar kesinlikle ne hissettiğimi söyleyemezler.

27. Öfke her zaman zehirleyici bir duygudur.

28. Duygular özeldir ve ben onları dışa vurmamaya çalışırım.

29. Öfke ve saldırganlık arasında fazla fark yoktur.

30. Sevgi ifadeleri benim için genelde utanç vericidir.

31. Üzgün olduklarında insanlardan kaçınmaya çalışırım.

32. Genelde oldukça nötürüm ve çok fazla duygu yaşamam.

33. Üzüntü, zayıflığın başka bir halidir.

34. En iyisi duyguları kendine saklamaktır.

35. İdeal olarak, kontrolü elinde tutmak, neşeli ve pozitif olmak
daha iyidir.
36. İnsanlar duygusallarsa kontrolü kaybedebilirler.

37. Negatif bir duygunun üstesinden gelmek için, sadece

hayatına devam et ve bazı şeylerin üzerinde çok durma.

38. Aleni sevgi gösterilerinden rahatsız olurum.

39. İnsanlar söylemenize gerek kalmadan onları sevdiğinizi
bilmelidir.
40. Korkularınızın üstünde çok durmak sadece işlerin
yapılmaması için bir bahanedir.
41. Genelde üzüntülü duygularınızı ifade etmemek daha iyidir.
 Katılmıyorum

Katılmıyorum

Katılıyorum

Katılıyorum
Kararsızım
Kesinlikle

Kesinlikle
META‐DUYGULAR (DEVAMI)

42. Güçlü negatif duyguları değiştirmek için yapılabilecek fazla

bir şey olduğundan emin değilim.
43. Duygusal bir insanla sorun çözmeye çalışmak bir zaman
kaybıdır.
44. Partnerim kızgın olduğunda, ilişkimizde bir sorun var
demektir.
45. Sadece zamanın geçmesi çoğu şeyi çözer.
AİLE GEÇMİŞİM
Ailenizde bir çocuk olarak yetişirken yaşadığınız sıkıntılar ve ailenizden aldığınız destekler hakkında bazı
sorular sormak istiyoruz. Lütfen soruları olabildiğince dürüst olarak cevaplayın. Aşağıdaki her bir madde
için, maddeyle ilgili katılıp katılmama derecenizi, Kesinlikle Katılmıyorum, Katılmıyorum, Kararsızım,
Katılıyorum veya Kesinlikle Katılıyorum kutucuklarından birini işaretleyerek yanıtlayın.

Katılmıyorum

Katılmıyorum

Katılıyorum

Katılıyorum
Kararsızım
Kesinlikle

Kesinlikle
1. İçinde büyüdüğüm aile maddi mücadele içindeydi.

2. Ebeveynlerim tarafından fiziksel olarak istismar edildim.

3. Kardeşlerimle ilişkilerim yakın değildi.

4. Ailem içinde cinsel olarak istismar edildim.

5. Baba evim istikrarsız ve güvensiz bir yerdi.

6. Ailem çok sık taşınırdı.

7. Ebeveynlerim bana karşı sevecen değillerdi.

8. Ebeveynlerimin biri veya ikisi de alkolikti.

9. Ebeveynlerim birbirleriyle mutlu değillerdi.

10. Ebeveynlerime hiçbir zaman gerçekten güvenmedim.

11. Ebeveynlerimin yeteneklerime hiç inancı yoktu.

12. Ebeveynlerim beni pek fazla övmezlerdi.

13. Ebeveynlerim beni sevdiklerini sıkça göstermezlerdi.

14. Çocukken yalnızdım.

15. Ebeveynlerim beni tehlikelerden pek iyi korumadı.

16. Ailece çok fazla seyahat etmedik.

17. Büyürken ebeveynlerimle duygularım hakkında asla
konuşamazdım.

18. Evim çok kaotik bir yerdi.

19. Ebeveynlerim gereksiz biçimde sıkı ve sert bir disiplin
uygulardı.

20. İhtiyaçlarımı ebeveynlerime söylemem asla onaylanmazdı.

 Katılmıyorum

Katılmıyorum

Katılıyorum

Katılıyorum
Kararsızım
Kesinlikle

Kesinlikle
AİLE GEÇMİŞİM (DEVAM)

21. Akranlarım tarafından kabul edilmedim.

22. Ebeveynlerim beni utandırır veya küçük düşürürdü.

23. Ailemde hiç sevgi ve şefkat ifade edilmezdi.

24. Evimiz çocuğa odaklı bir ev değildi.

25. Çocuklar ebeveynlerim tarafından göz ardı edilirdi.

26. Kardeşlerim arasında çok rekabet vardı.

27. Evim misafirlere ve ziyaretçilere sosyal olarak açık değildi.

28. Ebeveynlerim yasadışı uyuşturucu veya alkol kullanırdı.

29. Ebeveynlerim beni birçok ev işini yapmam için zorlardı.

30. Ailemde çok çatışma vardı.

31. Ebeveynlerim ilgi alanlarımı keşfetmek için bana çok az

özgürlük tanırdı.

32. Ailemden zulüm gördüm.

33. Ebeveynlerim veya ailemdeki yetişkinler arasında yaşanan

şiddete şahit oldum.

34. Okulda hiç destekleyici öğretmenim olmadı.

35. Aileme aidiyet duygusu taşımazdım.

36. Okulda akranlarımdan istismar ve zorbalığa uğradım.

37. Ailem duygularıma karşı anlayışlı ve empatik değildi.

38. Babam evde bulunmazdı ya da çoğunlukla yoktu.

39. Ailem duygusal olarak değişkendi.

40. Okulda bir şeyler yolunda gitmediğinde sıklıkla ben

suçlanırdım.

41. Büyürken yakın arkadaşlarım yoktu.

42. Ailem özel günlerime nadiren gelirdi.

43. Ebeveynlerim kötü öfke patlamaları yaşardı.

44. Büyürken ihtiyacım olan ilgiyi görmedim.

 Katılmıyorum

Katılmıyorum

Katılıyorum

Katılıyorum
Kararsızım
Kesinlikle

Kesinlikle
AİLE GEÇMİŞİM (DEVAM)

45. Babam soğuk bir insandı.

46. Ebeveynlerim ihmalkarlardı.

47. Akranlarım tarafından kabul edilmezdim.

48. Ebeveynlerim beni hiçbir zaman yakından tanımadılar.

49. Büyürken evimde çok fazla gerginlik vardı.

50. Annem soğuk bir insandı.

51. Bir çocuk olarak bana az seçenek sunuldu.

52. Çocukluğum açlıkla geçti.

53. Babamı hiçbir zaman yakından tanıyamadım.

54. Aile toplantılarını veya akraba ziyaretleri için nadiren can

atarım.

55. Güçlü ve bütün bir aile değiliz.

56. Ailemle birlikte asla eğlenceli tatillere çıkmadım.

57. Ailem duygularını ifade etmezdi.

58. Ebeveynlerim katı ve otoriterdi.

59. Erkek veya kız kardeşlerimin bazılarından hoşlanmıyorum.

60. Kardeşlerimin biriyle veya birden fazlasıyla rekabet

halindeyim.

61. Ailem sosyal yaşamda aktif değildi.

62. Hata yapmam asla hoş karşılanmazdı.

63. Ebeveynlerim beni başkalarıyla olumsuz biçimde karşılaştırdı.

64. Ebeveynlerim çok mükemmeliyetçiydi.

65. Annem ve babam beni eleştirirlerdi.

66. Genellikle aile olarak yemek yemezdik.

67. Nadiren eğlenceli aile tatilleri yapardık.

 Katılmıyorum

Katılmıyorum

Katılıyorum

Katılıyorum
Kararsızım
Kesinlikle

Kesinlikle
AİLE GEÇMİŞİM (DEVAM)

68. Bir çocuk olarak tercihlerim genellikle göz ardı edilirdi.

69. Doğum günlerim asla hakkıyla kutlanmazdı.

70. Kardeşlerim bana tercih edildi.

71. Ebeveynlerimin disiplini tutarsızdı.

72. Ebeveynlerim maddi konularda bana karşı cimri davranırlardı.

73. Evimizde hiç müzik yoktu.

74. Büyürken evimde hiç kahkaha yoktu.

75. Genellikle ebeveynlerimden yardım isteyemezdim.

76. Evime nadiren arkadaşlarım gelirdi.

77. Bir aile olarak nadiren eğlenirdik.

78. Bir aile olarak nadiren oynardık.

79. Çocukken bir problemim olursa, genelde kendime saklardım.

Gottman Duygusal İstismar

Her cümleyi okuyup DOĞRU veya YANLIŞ kutucuklarından size uygun olanını işaretleyiniz.
DOĞRU YANLIŞ
1. Partnerimin kıskançlığından kurtulmak için bazı şeyler yapmam gerekir.
□ □
2. Partnerim kiminle zaman geçirdiğimi kontrol etmeye çalışır. □ □
3. Partnerim beni durmadan başka insanlarla flört etmekle suçlar.
□ □
4. Partnerim sadakatsiz olduğuma dair fazlasıyla şüphecidir.
□ □
5. Partnerim yanlış bir şey yaptığıma dair ipuçları arayarak bir dedektif gibi
davranır.
□ □
6. Partnerim gitmek istediğim yerlere gitmemi engeller.
□ □
7. Partnerim söylediğimi yapmadığım takdirde, paramı almakla tehdit eder.
□ □
8. Partnerim zor kullanarak hareketlerimi kısıtlamaya çalışır.
□ □
9. Partnerim bütün paramı kontrol etmeye çalışır.
□ □
10. Partnerim bütün özgürlüğümü kontrol etmeye çalışır.
□ □
11. Partnerim diğer insanları deli olduğuma dair ikna etmeye çalışır.
□ □
12. Partnerim cinsel açıdan çekici olmadığımı söylemiştir.
□ □
13. Partnerim aileme hakaret eder.
□ □
14. Partnerim beni başkalarının yanında küçük düşürür.
□ □
15. Partnerim benden küçük düşürücü şeyler yapmamı ister.
□ □
16. Partnerim beni korkutmak için kasten bir şeyler yapar.
□ □
17. Partnerim beni tartışmalar sırasında fiziksel olarak tehdit eder.
□ □
18. Partnerim bir şeyi yapmakta ısrar edersem, ardından şiddet geleceğine
dair beni uyarır.
□ □
19. Partnerim sapkınlık olarak düşündüğüm cinsel deneyimlere katılmamı
ister.
□ □
20. Partnerim bana yatakta itici/iğrenç bulduğum şeyler yaptırır.
□ □
21. Kendimi istemediğim halde seks yapmak için baskı altında hissediyorum.
□ □
22. Partnerim değer verdiğim birinin canını yakacağına dair beni tehdit eder.
□ □
23. Partnerim önem verdiğim şeylere kasten zarar verir.
□ □
24. Partnerim evcil hayvanlara ya da diğer hayvanlara zalim şeyler yapar.
□ □
25. Partnerim çocuklarımı inciteceğine dair beni tehdit eder.
□ □
Kontrol
Geçtiğimiz 6 ay içinde partneriniz:
EVET HAYIR
1. Her hareketinizi kontrol etmeye çalıştı mı? □ □
2. Para vermedi, kendisinden para istemenizi sağladı ya da paranızı aldı mı? □ □
3. Sizi öldürmekle tehdit etti mi? □ □
4. Sizi ailenizi, arkadaşlarınızı ya da evcil hayvanlarınızı incitmekle tehdit etti □ □
mi?
5. Suçu size atarak, şiddet içeren davranışının sorumluluğunu almayı □ □
reddetti mi?
6. Sizi arkadaşlarınız veya ailenizden uzak tutarak izole etmeye çalıştı mı? □ □
7. Sizi ya da bir başkasını işte ya da başka bir yerde gizlice izledi veya taciz □ □
etti mi?

Korku

EVET HAYIR
1. Partnerinizden korkuyor musunuz? □ □
2. Partnerinizin önünde konuşurken rahatsız mısınız? □ □
3. Terapinin şiddete neden olabileceğinden endişe duyuyor musunuz? □ □

İntihar
EVET HAYIR
1. Hiç intihar girişiminde bulundunuz mu? □ □
2. Hiç intihar etmeyi planladınız mı? □ □
3. Bugünlerde intihar etmeyi düşünüyor musunuz? □ □
Ne sıklıkta? □ Günlük □ Haftalık
4. Aşağıdaki şu anda sizi tarif ediyor mu?
“Kendimi öldürmek isterdim” □ □
“Eğer bir şansım olsaydı kendimi öldürmek isterdim” □ □
5. Şu anda bir intihar planınız var mı? □ □
 Fiziksel Agresyon

Geçtiğimiz 6 ay içinde partneriniz:

Evet Evet
(Yaralan (Yaralan Hayır YORUMLARINIZ
madan) arak)

1. Size tokat attı mı? □ □ □

2. Size vurdu mu? □ □ □
3. Size tekme attı mı? □ □ □
4. Sizi ısırdı mı? □ □ □
5. Sizi tırmaladı mı? □ □ □
6. Sizi sertçe itti mi? □ □ □
7. Size çelme taktı mı? □ □ □
8. Sizi dövdü mü? □ □ □
9. Size vurup yere devirdi mi? □ □ □
10. Sizin kolunuzu büktü mü? □ □ □
11. Sizi itti mi? □ □ □
12. Sizin saçınızı çekti mi? □ □ □
13. Sizi dürttü mü? □ □ □
14. Sizi çimdikledi mi? □ □ □
15. Sizin boğazınızı sıktı mı? □ □ □
16. Sizi boğmaya kalkıştı mı? □ □ □
17. Size elinin yanıyla sertçe vurdu □ □ □
mu? (Karate gibi)
18. Size diz attı mı? □ □ □
19. Sizi ayağıyla ezdi mi? □ □ □
20. Size çarptı mı? □ □ □
21. Size tükürdü mü? □ □ □
22. Size bir obje attı mı? □ □ □
23. Size bir obje ile vurdu mu? □ □ □
24. Sizi bir silahla tehdit etti mi? □ □ □
25. Size karşı bir silah (tabanca, bıçak, □ □ □
vs.) kullandı mı?
26. Seks yapmaya zorladı mı? □ □ □
27. Tecavüz etti mi? □ □ □
 SCL‐90 R

Aşağıda insanların bazen sahip olduğu sorunların ve şikayetlerin bir listesi bulunmaktadır. Lütfen her bir
cümleyi dikkatlice okuyun. Bunu yaptıktan sonra, numaralanmış tanımlamalardan “BUGÜN DE DAHİL
OLMAK ÜZERE, GEÇEN HAFTA BOYUNCA, BU SORUN SİZİ NE KADAR RAHATSIZ ETTİĞİNE veya
ÜZDÜĞÜNE” dair en iyi tanımlamayı seçin.

ORTA DERECEDE

OLDUKÇA FAZLA

İLERİ DERECEDE
BUNLARDAN NE KADAR RAHATSIZ OLDUNUZ:

ÇOK AZ
HİÇ
1. Baş ağrısı
2. Sinirlilik ya da içinin titremesi
3. Zihinden atamadığınız, yineleyici, hoşa gitmeyen düşünceler
4. Baygınlık veya baş dönmesi
5. Cinsel arzu ve ilginin kaybı
6. Başkaları tarafından eleştirilme duygusu
7. Herhangi bir kimsenin düşüncelerimizi kontrol edebileceği fikri
8. Sorunlarınızdan pek çoğu için başkalarının suçlanması gerektiği duygusu
9. Olayları anımsamada güçlük
10. Dikkatsizlik veya sakarlıkla ilgili endişeler
11. Kolayca gücenme, rahatsız olma hissi
12. Göğüs veya kalp bölgesinde ağrılar
13. Caddelerde veya açık alanlarda korku hissi
14. Enerjinizde azalma veya yavaşlama hali
15. Yaşamınızın sonlanması düşünceleri
16. Başka kişilerin duymadıkları sesleri duyma
17. Titreme
18. Çoğu kişiye güvenilmemesi gerektiği hissi
19. İştah azalması
20. Kolayca ağlama
21. Karşı cinsten kişilerle utangaçlık ve rahatsızlık hissi
22. Tuzağa düşürülmüş veya yakalanmış olma hissi
23. Bir neden olmaksızın aniden korkuya kapılma
24. Kontrol edilemeyen öfke patlamaları
25. Evden dışarı yalnız çıkma korkusu
26. Olanlar için kendini suçlama
27. Belin alt kısmında ağrılar
 ORTA DERECEDE

OLDUKÇA FAZLA

İLERİ DERECEDE
BUNLARDAN NE KADAR RAHATSIZ OLDUNUZ:

ÇOK AZ
HİÇ
28. İşlerin yapılmasında erteleme duygusu
29. Yalnızlık hissi
30. Karamsarlık hissi
31. Her şey için çok fazla endişe duyma
32. Her şeye karşı ilgisizlik hali
33. Korku hissi
34. Duygularınızın kolayca incitilebilmesi hali
35. Diğer insanların sizin özel düşüncelerinizi bilmesi
36. Başkalarının sizi anlamadığı veya hissedemeyeceği duygusu
37. Başkalarının sizi sevmediği ya da dostça olmayan davranışlar gösterdiği hissi
38. İşlerin doğru yapıldığından emin olabilmek için çok yavaş yapma
39. Kalbin çok hızlı çarpması
40. Bulantı veya midede rahatsızlık hissi
41. Kendini başkalarından aşağı görme
42. Adale (kas) ağrıları
43. Başkalarının sizi gözlediği veya hakkınızda konuştuğu hissi
44. Uykuya dalmada güçlük
45. Yaptığınız işleri bir ya da birkaç kez kontrol etme
46. Karar vermede güçlük
47. Otobüs, tren, metro gibi araçlarla yolculuk etme korkusu
48. Nefes almada güçlük
49. Soğuk veya sıcak basması
50. Sizi korkutan belirli uğraş, yer ve nesnelerden kaçınma durumu
51. Hiçbir şey düşünememe hali
52. Bedeninizin bazı kısımlarında uyuşma, karıncalanma olması
53. Boğazınıza bir yumru tıkanmış olma hissi
54. Gelecek konusunda ümitsizlik
55. Düşüncelerinizi bir konuya yoğunlaştırmada güçlük
56. Bedeninizin çeşitli kısımlarında zayıflık hissi
57. Gerginlik veya coşku hissi
58. Kol ve bacaklarda ağırlık hissi
59. Ölüm ya da ölme düşünceleri
60. Aşırı yemek yeme
61. İnsanlar size baktığı veya hakkınızda konuştuğu zaman rahatsızlık duyma
62. Size ait olmayan düşüncelere sahip olma
 ORTA DERECEDE

OLDUKÇA FAZLA

İLERİ DERECEDE
BUNLARDAN NE KADAR RAHATSIZ OLDUNUZ:

ÇOK AZ
HİÇ
63. Bir başkasına vurmak, zarar vermek, yaralamak dürtülerinin olması
64. Sabahın erken saatlerinde uyanma
65. Yıkanma, sayma, dokunma gibi bazı hareketleri yineleme hali
66. Uykuda huzursuzluk, rahat uyuyamama
67. Bazı şeyleri kırıp dökme isteği
68. Başkalarının paylaşıp kabul etmediği inanç ve düşüncelerin olması
69. Başkalarının yanında kendini çok sıkılgan hissetme
70. Çarşı, sinema gibi kalabalık yerlerde rahatsızlık hissi
71. Her şeyin bir yük gibi görünmesi
72. Dehşet ve panik nöbetleri
73. Toplum içinde yiyip‐içerken huzursuzluk hissi
74. Sık sık tartışmaya girme
75. Yalnız bırakıldığınızda sinirlilik hali
76. Başkalarının sizi başarılarınız için yeterince takdir etmediği duygusu
77. Başkalarıyla birlikte olunan durumlarda bile yalnızlık hissetme
78. Yerinizde duramayacak ölçüde huzursuzluk duyma
79. Değersizlik duygusu
80. Size kötü bir şey olacakmış duygusu
81. Bağırma ya da eşyaları fırlatma
82. Topluluk içinde bayılacağınız korkusu
83. Eğer izin verirseniz insanların sizi sömüreceği duygusu
84. Cinsiyet konusunda sizi çok rahatsız eden düşüncelerin olması
85. Günahlarınızdan dolayı cezalandırılmanız gerektiği düşüncesi
86. Korkutucu türden düşünce ve hayaller
87. Bedeninizde ciddi bir rahatsızlık olduğu düşüncesi
88. Başka bir kişiye asla yakınlık duyamama
89. Suçluluk duygusu
90. Aklınızdan bir bozukluğu olduğu düşüncesi
MADDE KULLANIMI

EVET HAYIR
1. Alkolü ya da madde kullanımını kesmeniz ya da azaltmanız gerektiğini
düşündünüz mü?
□ □
2. Çevrenizdeki insanlar alkol ya da madde kullanımından dolayı sizi
eleştirdiler mi?
□ □
3. İçmekten ya da madde kullanmaktan dolayı kendinizi kötü ya da suçlu
hissettiniz mi?
□ □
4. Sabah uyandığınızda kendinize gelmek ya da akşamdan kalma
belirtilerini yok etmek için hiç İlk iş olarak alkol aldınız veya madde
□ □
kullandınız mı?

ALKOL KULLANIMI

Her cümleyi dikkatlice okuyunuz ve Evet ya da Hayır diyerek uygun kutucuğu işaretleyiniz.
Lütfen her soruyu yanıtlayın. İfadeyi anlamakla ilgili bir zorluk yaşarsanız çoğunlukla doğru olan kutucuğu
işaretleyiniz.

EVET HAYIR

1. Kendinizi normal bir içici olarak kabul ediyor musunuz? □ □

2. Arkadaşlarınız ve yakınlarınız sizin normal bir içici olduğunuzu
düşünüyorlar mı?
□ □
3. Adsız Alkolikler'in bir toplantısına hiç katıldınız mı? □ □
4. İçki içtiğiniz için arkadaşlarınızı ya da kız/erkek arkadaşınızı
kaybettiğiniz oldu mu?
□ □
5. İçki içtiğiniz için işte sorun yaşadığınız oldu mu? □ □
6. İçtiğiniz için arka arkaya iki gün boyunca sorumluluklarınızı, ailenizi
ve işinizi ihmal ettiğiniz oldu mu?
□ □
7. Yüksek düzeyde alkol kullanımı nedeniyle şiddetli bir titreme krizi
veya psikotik bir atak geçirdiniz mi?
□ □
8. İçmeniz konusunda başkasından yardım istediniz mi? □ □
9. İçki nedeni ile hastaneye yattığınız oldu mu? □ □
10. Alkollü içeceklerin etkisi altında olduğunuz için hiç tutuklandınız mı? □ □

İLİŞKİNİZE DEĞER VERDİĞİNİZ

VE ZAMAN AYIRDIĞINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİZ.