lÑÑlHÑgjl³ÑÑ / ÑfvÑJÑÑmÑÑr

YÑÑÄskÑÀª®ÑÑr
JÑw³ÑÑqkÑÌlÑkÑÀ
cÑÑÕÑrlÑÑr
1. YÑÑÄskÑÀª®Ñs vÑÑJÑ :...................................................
2. cÑgUiÑÑJÑ JÑ HÑÊÑÑ :...................................................
3. JÑÄÑr}Ñb®Ñs HÑgCÑ& vÑÑJÑ JÑ
HÑÊÑÑ : .........................................
......................................................................
......................................................................
4. iÑÑJÑÑkÑÀÄÑr} mÑbHÑkÑÀÑmÑÑþÑr
1. vÑÑJÑ :....................................... cÑÑsyÑѾ&}
vÑb.:.....................
2. vÑÑJÑ : ....................................... cÑÑsyÑѾ&}
vÑb.:.....................
5. vÑÑskÑÀjÑr / J³ÑJÑmÑÑ³Ñ : ( HÑgCÑ& lÑHѵÑÑr} )
 kÑÀÑcÑÑ®Ñs ÑfþkÑÀÑÑfCÑ mÑbHÑkÑ&À :
o vÑÑJÑ : .......................................................................
o cÑÑsyÑѾ&} vÑb. : ................................
6. mLÑÑÑfvÑkÑÀ mÑbHÑkÑÀÑ&mÑÑþÑr :
1. vÑÑJÑ :....................................... cÑÑsyÑѾ&}
vÑb.:.....................
2. vÑÑJÑ : ....................................... cÑÑsyÑѾ&}
vÑb.:.....................
 7. mÑÑsyÑlÑ jÑÕCÑÑN³ÑÑ mÑÙm³ÑÑb®ÑÑr
cÑÑÕÑrlÑÑr :
1. vÑÑJÑ : .......................................JÑ³Ñ :.........
µÑsjÑ:...............
2. vÑÑJÑ : .......................................JÑ³Ñ :.........
µÑsjÑ:...............
3. vÑÑJÑ : .......................................JÑ³Ñ :.........
µÑsjÑ:...............
4. vÑÑJÑ : .......................................JÑ³Ñ :.........
µÑsjÑ:...............
5. vÑÑJÑ : .......................................JÑ³Ñ :.........
µÑsjÑ:...............

8. lÑÑlHÑgjlÑÑr ÑfvÑJÑÑmÑÑmÑÑþÑr ÑfÙ}s}Ñr

pÑÑiÑÑ
cÑpÑ}Ñ :................... ªcÑ vÑb. : ...............
µÑsjÑ :..............

1. ...............................................................................

ÑfþkÑÀÑCÑÑr : iÑ}ÁÑr ¬ÑÀ. 1, IÑj vÑb. 1790,iÑgªÙÊÑ

ÕÑwÑEmÑiÑ mÑÑsmÑѳÑìÑr, mÑÕ³ÑÑsiÑvÑiÑj,
lÑUJÑÄs,HÑgCÑs, ÑfHÑvÑ 411062

mÑÙj®ÑÑr pÑÑiÑÑ DÑÑHÑCÑÑmÑ lÑÑlHÑgl³ÑÑ

JÑÑHÑjC³ÑÑmÑ ÑfÙ}Ñr DÑÑÕs ÑfÕ pÑÑiÑÑ
mÑÑsÄJÑC³ÑÑ®ÑÑr DÑmÑ}îÑÑmÑ cÑÑ}kÑÀÑvÑs
ÑEkÑÀJÑÑ YÑÑÄskÑÀN³ÑÑvÑs SkÑÀ cÑÑfÕvÑÑ
DÑiÑÑsÙj mÑg®ÑvÑÑ ÑfÙ}Ñr HÑÑÕÑrpÑs.
jbiÑ , JÑѳÑÑEjiÑ, HÑÑCÑÑr ³ÑÑb®ÑÑr ³ÑÑsi³Ñ
kÑÀÑUpÑÑr IÑsTvÑ JÑÑHÑj kÑÀjÑJÑÑ. JÑjÑr} mÑJÑ&
cÑÑÕÑrlÑÑr mÑl³Ñ DÑÑÕs cÑÑr mÑJÑ& cÑpÑkÑtÀj
JÑÑ®ÑtvÑ mÑÕÑr kÑsÀ}Ñr DÑÑÕs.

ÑfÙvÑÑbkÑÀ : (
)

ÑfþkÑÀÑCÑ : mÑÕ³ÑÑsiÑvÑiÑj, lÑUJÑÄs,HÑgCÑs,

ÑfHÑvÑ 411062 cÑÑs. vÑb.

1. ..................................

2. ..................................