MODUL 14 :BOLESTI CENTRALNOG I PERIFERNOG NERVNOG SUSTAVA

1.Epiduralno krvarenje

Epiduralni hematom nastaje nakon pucanja jedne od meningealnih arterija koje prolaze izmedu dure i
lubanje, a najčešće je posljedica prijeloma kosti Jubanje.

PATOGENEZA. Epiduralni hematom (lat. haematoma epidurale) posljedica je arterijskoga krvarenja koje
nastaje kao komplikacija prijeloma kostiju lubanje. Krvarenje najčešće potječe iz srednje meningealne
arterije, ko ja ulazi u lubanju kroz temporalnu kost. Fragmenti prelomljene kosti ozlijede arteriju na
mjestu gdje ona prolazi kroz samu kost i duru te se pri tome ekstravazirana krv nakupi u epiduralnom
prostoru između kosti i vanjskog lista dure. Krv iz ozlijeđene arterije izlazi pod visokim tlakom, a
hematom nastane kad krvni tlak nadvlada lokalni otpor nastao zbog uske povezanosti vanjskog lista dure
i lubanjske kosti. Jednom kad se dura počne razdvajati od kosti, hematom se proširuje, te uzrokuje
progresivno povećanje intrakranijalnoga tlaka, unutar nekoliko minuta ili nekoliko sati nakon traume.
PATOLOGIJA. Hematom se očituje nakupljanjem krvi između vanjskog sloja dure i lubanjske kosti (. Krv
se zgruša, ali, kako se krvarenje nastavi sve do smrti ozlijeđene osobe, dio je hematoma u tekućem
obliku. Rentgenološki se gotovo uvijek nade prijelom lubanje, koji se može vidjeti i golim okom na
obdukciji.
KLINIČKA SLIKA. Uobičajeno je da se bolesnici oporave nakon traume (tzv. lucidni interval), ali potom
nastupa uglavnom progresivni poremećaj stanja svijesti sve do kome. Takvo je krvarenje nužno što prije
kirurški zaustaviti jer, u suprotnom, uzrokuje brzonastupajuću hernijaciju, pritisak produžene moždine,
respiracijsku paralizu i smrt.

2. Subduralno krvarenje

Subduralni hematom karakteririza nakupljanje krvi izmedu dure i arahnoideje, a nastaje nakon puca- nja
mosnih vena koje povezuju venski sustav mozga s velikim venskim sinusima unutar dure.
PATOGENEZA. Subduralni hematom (lat. haematoma subdurale) većinom je posljedica traume glave.
Budući da se pri udaru glave mozak pomiče, a venski su sinusi nepomični, kretanje mozga tijekom
traumatskoga zbivanja može prekinuti poneku od tankih mostnih vena na mjestu gdje te vene probijaju
duru. Subduralno krvarenje ponajčešće prekriva konveksitete velikoga mozga, gdje je najveća sloboda
pomicanja mozga. Krvarenje može biti a) akutno ili b) kronično.

⚫ Akutno subduralno krvarenje. Takvo je krvarenje uglavnom posljedica mehaničke traume te može biti
udruženo s kontuzijom ili laceracijom mozga i drugim oblicima intrakranijalnog ili intracerebralnog
krvarenja. Akutno subduralno krvarenje nalazi se u 25-50 % osoba koje su umrle od mehaničke ozljede
glave tupim predmetom.

⚫ Kronično subduralno krvarenje. Takvo se krvarenje često pojavljuje u starijih osoba i alkoholičara koji
često padaju i pri tome dožive traume glave. U takvih osoba dolazi do atrofije mozga pa zbog toga
postoji i veći stupanj pomicanja mozga unutar lubanjske šupljine, a mostne su vene u mirovanju napete.
Takvo se krvarenje može pojaviti obostrano i odgođeno, nakon beznačajne traume.

PATOLOGIJA. Ako bolesnik umre ubrzo nakon traume subduralni prostor sadržava samo djelomice
zgrušanu krv. Nakon nekoliko sati ili kasnije ugrušak se stvrdne, au njega počne urastati granulacijsko
tkivo. Granulacijsko tkivo stvori tzv. vanjsku i unutrašnju graničnu membranu, koje oblažu ugrušak s
obiju strana i povezuju ga s durom i arahnoidejom. Krvne žile unutar ovog granulacijskog tkiva imaju
tanke stijenke pa su sklone krvarenju, koje može povećati obujam subduralnog he matoma. Nakon
duljeg vremena granulacijsko tkivo ucijelosti resorbira hematom i pretvori se u ožiljak koji pre- mošćuje
prostor između dure i arahnoideje.
KLINIČKA SLIKA, Simptomi i klinički nalazi ovise o tome je li riječ o akutnom ili o kroničnom subdural-
nom hematomu.
Akutni subduralni hematom pri teškoj je ozljedi glave smrtonosan. U lakšem obliku početak simpto- ma
obično je odgoden i klinički se očituje stupnjevitim poremećajem svijesti. Klinički se očituje smušenošću,
gubitkom pažnje, uz moguću progresiju do hemipareze uz postupni gubitak svijesti. Brzom
neurokirurškom intervencijom može se spasiti život većine bolesnika. Bez operacije neurološki se ispadi
obično pogoršaju te može nastupiti smrt. Kronični subduralni hematom uzrokuje postupnu deterioraciju
funkcija mozga. Budući da se takvi hematomi obično susreću u starijih osoba, katkad ih se ne može
razlučiti od ostalih neurodegenerativnih demencija, kao što je Alzheimerova bolest, ili poslje dičnih
ishemijskih moždanih udara.
Akutni subduralni hematom tijekom prvih 48 sati nakon traume najbolje se može prikazati
kompjutoriziranom tomografijom (engl. computerized tomography, CT), a nakon toga magnetnom
rezonancijom (engl. magnetic resonance imaging, MRI). Pravodobna kirurška obradba može otkloniti
većinu simptoma akutnoga krvarenja.

3. Subarahnoidalno krvarenje

Subarahnoidalno traumatsko krvarenje najčešće je uzrokovano traumom koja dovodi do ošteće nja
malih subarahoidalnih arterija i vena na površini mozga između arahnoideje i pije.
PATOGENEZA I PATOLOGIJA. Najčešći uzrok subarahnoidalnog krvarenja jest trauma glave te je zbog
toga ovaj oblik krvarenja najčešće povezan s kontuzijama ili laceracijama mozga. Budući da se
subarahnoidalno krvarenje nalazi iznad moždane ozljede, najčešće je locirano na prednjem i stražnjem
dijelu mozga ili na njegovoj konveksnoj strani, a može biti riječ i o multiplim krvarenjima. Frakture kostiju
baze mozga mogu uzrokovati trganje velikih subarahnoidalnih krvnih žila na bazi mozga uz posljedično
nakupljanje krvi u bazalnim subarahnoidalnim cisternama. Hematocefalus može uzrokovati nakupljanje
krvi, koja u taj prostor dospije slijedeći tijek CSL-a kroz Monroov otvor te Luschkine i Magendijeve otvore
KLINIČKA SLIKA. Traumatska subarahnoidalna krva- renja dio su opće moždane traume pa zbog toga ne
zahtijevaju neko posebno liječenje. Glavobolja koja nastaje zbog povišenoga intrakranijalnog tlaka
obično je prvi simptom. Iritacija moždanih ovojnica očituje se nuhalnom rigidnošću. Bolesnik može
izgubiti svijesti upasti u komu. U CSL-u, koji je pod povišenim tlakom, nalaze se krv ili hemoglobin i
bilirubin. U bolesnika koji prežive ozljedu može doći do poremećaja u cirkulaciji CSL-a i komunicirajućeg
hidrocefalusa.
Traumatska subarahnoidalna krvarenja moraju se razlikovati od krvarenja koja nastaju zbog rupture
bobičastih aneurizmi velikih krvnih žila oko Willisova kruga. Krvarenja iz aneurizmi najčešće su locirana
na bazi mozga. Subarahnoidalna krvarenja mogu nastati na bilo kojem dijelu mozga u bolesnika koji
imaju hemoragijsku dijatezu i pate od poremećaja zgrušavanja. Uzrok subarahnoidalnog krvarenja ne
može se utvrditi obdukcijom u oko 20 % oboljelih, pa se govori o idio- patskom subarahnoidalnom
krvarenju.

4. Menigitisi

Meningitis je upala moždanih ovojnica koja nastaje zbog infekcije virusima, bakterijama ili gljivicama.
KLASIFIKACIJA. Meningitis se pojavljuje u dvama oblicima: pahimeningitis (grč. pachys - debeo), koji
zahvaća tvrdu moždanu ovojnicu i epiduralni prostor, i leptomeningitis (grč. leptos - tanak), koji zahvaća
arahnoideju, piju i subarahnoidalni prostor. Leptomeningitis je mnogo češći od pahimeningitisa, pa se
izraz meningitis rabi kao kratica za leptomeningitis. Ovdje ćemo se ograničiti na klinički važniji
leptomeningitis, a varijante pahimeningitisa, kao što su epiduralni i subduralni apsces i subduralni
empijem ne ćemo dalje razraditi.
ETIOLOGIJA. Uzročnici meningitisa mogu se podijeliti u dvije skupine: česte i rijetke. Među česte
uzročnike ubrajamo viruse (npr. enterovirusi kao što su Echovirus, Coxsackie virus, virus zaušnjaka), koji
su uzrok 65% meningitisa, i bakterije, koje uzrokuju 30% infekcija. Rijetki uzročnici uzrokuju ostatnih 5%
infekcija, a uključuju brojne patogene od kojih su vrijedne spomena mi- kobakterije kao Mycobacterium
tuberculosis, protozoc kao Toxoplasma gondii i gljivice kao Cryptococcus neoformans. Ovi patogeni
malokad inficiraju prethodno zdrave ljude te se obično nalaze u bolesnika koji imaju AIDS ili neku drugu
imunodeficijenciju.
Bakterije koje uzrokuju meningitis pokazuju selektivnu infektivnost za osobe raznih dobnih skupina. U
novorođenčadi je najčešća infekcija bakterijama Streptococcus agalactiae i Escherichia coli. U male djece
od 6 mjeseci do 6 godina najčešća je infekcija mikroorganizmima Streptococcus pneumoniae i
Haemophilus influenzae, a u starije djece i adolescenata do 20 godina s Neisseria meningitidis. Uodraslih
je najčešći uzročnik Streptococcus pneumoniae.
PATOLOGIJA. Najvažniji oblici meningitisa jesu: a) serozni, b) purulentni (gnojni), c) granulomatozni, d)
kronični fibrozni.

-Serozni meningitis. Ovaj najčešći oblik meningitisa uzrokuju virusi. U CSL-u, koji je bistar, nalazi se
povećana količina proteina i limfocita.

-Gnojni meningitis. Ovaj oblik meningitisa uzrokuju bakterije (vidi ispred). Eksudat se sastoji od
neutrofila uz povećanje koncentracije proteina, a tipično se nakuplja između vijuga mozga u
subarahnoidalnom prostoru.

-Granulomatozni meningitis. Ovaj oblik kroničnog meningitisa uzrokuje Mycrobacterium tuberculosis.

CSL sadržava limofocite, a glukoza nije snižena. Fibroza oko granuloma može otežati protok CSL-a i
dovesti do hidrocefalusa, a može se i proširiti na krvne žile i uzrokovati infarkte. U nekim slučajevima
upala se proširi i na mozak te dolazi do stvaranja tuberkuloma koji se sastoje od konfluentnih
granuloma.

-Kronični fibrozni meningitis. Kronična upala oko krvnih žila i fibroza subduralnoga prostora tipično se
susreću u tercijarnom sifilisu uzrokovanom infek cijom bakterijom Treponema pallidum. Perivaskularni
infiltrati plazma-stanicama i limfocitima mogu biti združeni s obliterirajućim endarteritisom. Meka
moždana ovojnica je razorena pa citoplazmatski produljci reaktivnih astrocita prodiru iz kore u
subarahnoidalni prostor. Širenje upalnoga procesa duž kranijalnih živaca uzrokuje njihovu paralizu,
odnosno atrofiju vidnih živaca. Kao posljedica meningealne fibroze, hidrocefalus je česta komplikacija.
Sifilis se može proširiti i na mozgovinu u kojoj se onda nađu sifilitični granulomi (gume). Kad se
meningitis proširi na moždanu koru, dolazi do sifilitične progresivne paralize koja se očituje brojnim
teškim neurološkim ispadima i demencijom. Sifilis kralježnične moždine očituje se kao tabes dorsalis u
kojem prevladavaju poremećaji hoda i propriocepci- je uzrokovani atrofijom aferentnih živaca dorzalnih
kolumni.
KLINIČKA SLIKA, Klinički simptomi i nalazi u meningitisu uključuju: a) jaku glavobolju koja se pojača. va pri
pokretanju glave, b) poremećeni senzorij s fotofobijom, c) ukočenost vrata (»nuhalna rigidnost«<) i
spazam spinalnih mišića. Vrućica i ostali znakovi upale izraženiji su pri akutnom meningitisu. Dijagnoza se
postavlja na osnovi kliničkih nalaza i pregleda CSL-a .

5. Multipla skleroza

Multipla je skleroza kronična bolest SŽS-a nepoz nate etiologije tijekom koje dolazi do progresivne
demijelinizacije bijele tvari mozga i kralježnične moždine s posljedičnom pojavom neuroloških ispada,
koji su progresivne naravi te godinama tipično egzacerbraju i recidiviraju u sve težem obliku sve do
bolesnikove smrti.
EPIDEMIOLOGIJA. Multipla skleroza (lat. sclerosis multiplex) najčešća je kronična neurološka bolest u
oso- ba srednje dobi, koja ima učestalost od 1: 1.000 u Euro- pii u Sjevernoj Americi. Navodimo neke od
najvažnijih epidemioloških podataka.

Dob. Prvi znakovi bolesti obično se pojavljuju u dobi izmedu 20 i 40 godina. Katkada se bolest pojavljuje
i u djece mlade od 14 godina te u starijih osoba, no to su rijetki slučajevi.

Spol. Multipla je skleroza učestalija u žena, no omjer učestalosti u žena i muškaraca varira od jednog do
drugog istraživanja u rasponu od 1,5: 1 do 3: 1.

Geografska varijacija. Bolest se mnogo češće po-javljuje u osoba koje žive u područjima s hladnom ili
blagom klimom negoli u tropskim krajevima. Primjerice, učestalost je u odraslih osoba više od 30
100.000 u Europi, Kanadi i u sjevernom dije- lu SAD-a, dok je u Africi, južnom dijelu Azije i južnoj Americi
manja od 5: 100.000. Zona smanjene učestalosti nalazi se između 40° sjeverne i 40° južne geografske
širine. Ako se osoba preseli prije 15 godine života iz jedne regije u drugu, toj se osobi time poveća ili
smanji opasnost da dobije multiplu sklerozu.

Rasne razlike. Multipla skleroza najčešće se pojavljuje u ljudi bijele rase, a rijetka je u cmaca i u
pripadnika žute rase, kao što su Kinezi i Japanci. Ove rasne razlike ostanu vidljive i kad se pojedinci
odsele iz svoje prvotne domovine, kao npr. iz Kine u SAD.ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Uzroci i patogene-
za multiple skleroze nisu poznati, ali se pretpostavlja da važnu ulogu imaju: a) genski čimbenici, b)
čimbenici iz okoliša, c) virusna infekcija i d) autoimunosni čimbe nici.

Genski čimbenici. Multipla je skleroza češća u nekim obiteljima. Rizik je 15-20 puta povišen za čla nove
obitelji u kojoj se multipla skleroza pojavila. Učestalost bolesti viša je u jednojajčanih negoli u
dvojajčanih blizanaca. Obitelji u kojima se pojavJjuju neki HLA haplotipovi (npr. HLA-DR15 i DQ6)
posebice su ugrožene. Rasne razlike takoder upućuju na postojanje genske predispozicije. Svi po- datci
pokazuju da je riječ o poligenskom nasljeđi- vanju sklonosti, no sama se bolest očito pojavljuje zbog
djelovanja mnogih drugih razloga, koji su još nepoznati.

Okolišni čimbenici. Geografska varijacija i migracijska istraživanja (opisana u odlomku o epidemio- logiji)
upućuju na postojanje okolišnih utjecaja koji pospješuju ili sprječavaju nastanak bolesti. Opisane su
brojne miniepidemije multiple skleroze, kao npr. na Faroe otocima godine 1943. U Hrvatskoj je
učestalost multiple skleroze viša u Gorskom kotaru no ostalim dijelovima zemlje.

Virusna infekcija. Serološka istraživanja pokazuju da mnogi bolesnici imaju češće od ostalih zdravih ljudi
protutijela na neke viruse, kao što su humani herpesvirus 6 i virus ospica. S vremena na vrijeme pojave
se u medicinskoj literaturi članci da su učenjaci izolirali virusnog uzročnika multiple skleroze, no do sada
takav virus nije dokazan.

Autoimunosni čimbenici. U CSL-u bolesnika zabilježeno je umjereno povećanje broja limfocita (<60
stanica/μL), a povišena je količina IgG-a, koji se očituje elektroforetički u obliku oligoklonalnih traka. Kad
se uspoređuju blizanci od kojih je samo jedan obolio, oboljela osoba ima cijeli niz abnormal- nosti
limfocita T. U žarištima demijelinizacije nalaze se brojni limfociti T, koji vjerojatno sudjeluju u stvaranju
lezija.
PATOLOGIJA. Patomorfološki supstrat multiple skleroze jest plak, tj. oštro ograničeno područje
demijelinizacije moždanog parenhima. Važno pravilo za pojavu plakova jest da se oni pojavljuju bez
određena pravila. Broj plakova, njihov oblik i veličina variraju od bolesnika do bolesnika. Najčešće su
smješteni u bijeloj tvari lateralno od moždanih komora, no mogu se pojaviti i u drugim dijelovima velikog
i malog mozga, produžene i kralježnične moždine. Često se nalaze u olfaktornim i optičkim živcima. Osim
u bijeloj tvari, pojavljuju se na granici bijele i sive tvari te u sivoj tvari bazalnih ganglija i korteksa,
produžene i kralježnične moždine.
Makroskopski u akutnoj fazi bolesti, na prerezu kroz mozak, plak je uzdignuto, hiperemično žarište, a u
kroničnim je fazama bolesti okruglasto, dobro ograničeno, ulegnuto i sivo. Plakovi koji sadržavaju brojne
makrofage, nakrcane mašću, djeluju žućkasto. Plakovi koji se naglo razviju u fulminantnom obliku bolesti
mogu biti cistično promijenjeni, s jednom ili više manjih šupljina unutar plaka.Mikroskopski se u
akutnome plaku zamjećuju: a) raspadanje mijelina zbog demijelinizacije aksona b) perivenske nakupine
malih limfocita i oskudnih plazma- -stanica, c) brojni pjenušavi makrofagi s fagocitiranim mijelinskim
detritusom i d) perifokalni edem u okolnome tkivu (sl. 23-27). U plaku su očuvani demijelinizi rani aksoni,
a katkad i mijelinske ovojnice oko pojedinih aksona premošćuju plak. Granica prema mijeliniziranom
tkivu uglavnom je jasna i oštra. Proces cijeljenja reaktivnim astrocitima u kroničnome plaku rezultira
glijalnim ožiljkom kroz koji prolaze goli neuroni, a oligodendrocita i znakova remijelinizacije nema.
KLINIČKA SLIKA. Bolest se klinički očituje vidnim poremećajima, dvoslikama i vrtoglavicom ili pak
paraparezom i senzornim poremećajima, što upućuje nalezije velikog mozga, optičkih živaca, moždanoga
debla ili kralježnične moždine. Najčešće se pojavljuje u » šubovi- ma<< s remisijama različita trajanja, ali
iznimno može imati neprekinuti slijed bez remisija. Multipla je skleroza bolest progresivne naravi te se
nakon nekog vremena pojave teški neurološki ispadi, kao što su pareza, paraliza, poremećaji vida i
drugih osjeta, inkontinencija i demencija. Bolesnici obično umru nakon 20-40 godina bolovanja, a
najčešći uzrok smrti jest infekcija dišnoga ili mokraćnoga sustava koja se proširi u obliku sepse po cijelom
tijelu. Liječenje interferonom i raznim modifikatorima imunoreakcija nisu još urodili plodom.

6. Hidrocefalus

Hidrocefalus je povećanje volumena cerebrospinalnog likvora uz proširenje moždanih komora.

EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA. Hidrocefalus (grč. hydrocephalus - voda u glavi) posljedica je preko-

mjerna nakupljanja CSL-a u moždanim komorama. Kao što ćemo vidjeti, postoji nekoliko patogenetskih
oblika hidrocefalusa, koji se klinički mogu podijeliti u dvije skupine: a) hidrocefalus s povećanim
intrakranijalnim tlakom i b) hidrocefalus s normalnim intrakranijalnim tlakom.
Hidrocefalus s povećanim intrakranijalnim tla- kom. To je relativno rijetka bolest, koja može biti urodena
ili stečena. Urođeni hidrocefalus nastaje zbog urođenih malformacija mozga i očituje se kli- nički u
novorodenačkoj dobi ili intrauterino. Naj- važniji uzroci ovoga tipa hidrocefalusa jesu stenoza i rašljanje
Sylvijeva akvedukta, Arnold-Chiarijeva malformacija te Dandy-Walkerov sindrom. Stečeni hidrocefalus
može se očitovati u djece ili odraslih, a obično je posljedica oštećenja cirkulacije CSL-a zbog tumora,
infekcije, krvarenja ili traume i kirur ških zahvata.

-Hidrocefalus s normalnim intrakranijalnim tlakom. Ovaj oblik hidrocefalusa tipično nastaje u sta- rijih
osoba u kojih je došlo do atrofije mozga i proširenja komora. Kako je atrofija mozga dosta česta u starijih
osoba, pogotovo u bolesnika s Alzheimerovom bolešću, ovaj je oblik hidrocefalusa vrlo čest. Za razliku od
hidrocefalusa s povećanim tlakom, taj oblik hidrocefalusa ne ugrožava život bolesnika i ne zahtijeva
kiruršku intervenciju.

PATOGENEZA. U zdrave odrasle osobe ukupni je vo- lumen CSL-a oko 140-150 mL. CSL nastaje iz
koroidnog pleksusa koji na dan izluči oko 500 mL CSL-a. Ista se količina CSL-a reapsorbira u krv, što znači
da se CSL obnovi svakih 6-8 sati.
CSL nastaje u lateralnim komorama velikoga mozga odakle prijeđe kroz Monroov otvor u treću komoru,
pa zatim kroz akvedukt u četvrtu komoru. Iz četvr te komore CSL izlazi kroz središnji otvor (lat. foramen
Magendi) ili lateralne otvore (lat. foramina Luschka). Dio CSL-a prolazi duž kralježnične moždine, a veći
dio prolazi kroz subarahnoidalni prostor na konveksitetima polutki velikoga mozga, pri čemu se
apsorbira na arahnoidalnim resicama (Pacchionijeve granulacije) u glavne intrakranijalne venske sinuse.

Hidrocefalus može nastati kao posljedica: a) poveća- nog lučenja CSL-a, b) opstrukcije tijeka CSL-a, c) po-
remećene reapsorpcije ili d) prekomjernog proširenja moždanih komora. Prema tome, hidrocelafulus se
patogenetski može podijeliti u četiri skupine: a) hipersekre cijski, b) opstrukcijski, c) aresorptivni i d)
hidrocefalus koji nastaje zbog atrofije mozga.

Hipersekrecijski hidrocefalus. To je najrjedi oblik hidrocefalusa, a nastaje zbog povećana stvaranja CSL-
a. Pojavljuje se u bolesnika s papilomom koroidnoga pleksusa koji luči velike količine CSL-a.

Opstrukcijski hidrocefalus. Ovaj oblik hidrocefa- lusa nastaje zbog mehaničkih zaprjeka u području: a)
unutarnjega likvorskoga sustava, kao npr. u području Monroova interventrikularnog otvora ili akve-
dukta, b) na granici unutarnjega i vanjskoga likvorskoga sustava (izlazni otvori IV. komore) i c) u području
vanjskoga likvorskog sustava.

Aresorptivni hidrocefalus. Taj oblik hidrocefalu- sa nastaje zbog poremećaja na mjestima reapsorpci- je
likvora, tj. u području arahnoidalnih resica i Pacchionijevih granulacija i velikih meningealnih vena. To su,
prije svega, lokalizirane priraslice u području arahnoidalnih granulacija te tromboze sinusa i velikih vena.

Hidrocefalus koji nastaje zbog atrofije mozga (lat. hydrocephalus ex vacuo). Taj oblik hidrocefalu- sa
sekundarno je proširenje unutarnjega ili vanjskoga likvorskog sustava zbog atrofije mozga. Ta je po- java
patogenetski upravo obratna pravom hidrocefalusu. Hidrocefalus ex vacuo stoga je posve morfološki
pojam, bez vlastitih morfoloških i funkcionalnih komplikacija i kliničkih očitovanja. PATOLOGIJA.
Hidrocefalus ex vacuo dalje ćemo opisati u odlomku o Alzheimerovoj bolesti, a hipersekrecijski je
hidrocefalus iznimno rijedak, pa ga ovdje ne ćemo dalje razmatrati. Tako ćemo se ovdje ograničiti samo
na patologiju opstrukcijskog i aresorptivnog hidrocefalusa. Ovisno o lokalizaciji lezija koje su uzrok
klinički važnih oblika hidrocefalusa, bolest se može patološki podijeliti u dvije skupine: a)
nekomunicirajući i b) komunicirajući hidrocefalus.
Nekomunicirajući hidrocefalus. Ovaj oblik hidrocefalusa nastaje kao posljedica opstrukcije tijeka li- kvora
u komorama, akveduktu i na graničnom području između unutarnjeg i vanjskog likvorskog pro- stora. Pri
tomu dolazi do povećanja tlaka CSL-a proksimalno od opstrukcije uz proširenje komora. Komunicirajući
hidrocefalus. Kad je opstrukcija na razini subarahnoidalnoga prostora ili je uzro- kovana oštećenjem na
razini arahnoidainih resica, CSL može izaći iz unutarnjeg u vanjski likvorski prostor, tj. postoji
komunikacija između unutarnjeg i vanjskoga likvorskog prostora.
KLINIČKA SLIKA. U novorođenčadi i u djece, prije spajanja lubanjskih sutura, hidrocefalus uzrokuje
povećanje glave, dok je u odraslih glavni učinak povećanje intrakranijalnoga dlaka. Posljedice
hidrocefalusa na moždano tkivo jesu atrofija zbog pritiska, uglavnom bijele tvari, pritisak na hipofizu,
infundibul, optičku kijazmu te pomaci moždanih masa i uklještenja.

7. Moždani edem

Moždani edem je nakupljanje tekućine u moždanome tkivu koje izaziva povećanje intrakranijalnoga
dlaka.
EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA. Edem mozgavrlo je česta patološka promjena koja se pojavljuje kao
reakcija na brojne patološke promjene u SŽS-u, od kojih su najvažnije: a) tumori, b) upala, c) traume, d)
infarkti ili e) krvarenja.
PATOGENEZA. Nakupljanje tekućine u moždanome tkivu može biti posljedica: a) povećane propusnosti
krvnih žila (vazogeni edem), b) poremećene stanične regulacije tekućine (citotoksični edem) ili c)
transudaci je tekućine iz komornoga sustava mozga preko oštećena ependimalnoga sloja (intersticijski
edem). Vazogeni i citotoksički edem često se pojavljuju zajedno, no intersticijski edem obično je bolest
koja se pojavljuje nepovezano s drugim vrstama edema.

Vazogeni edem. U ovom obliku edema dolazi do nakupljanja izvanstanične tekućine, uglavnom u bi- jeloj
tvari. Najveća količina tekućine i serumskih bjelančevina prelazi u tkivo iz oštećenih krvnih žila u
području infarkta ili traumatske ozljede unutar prva 24 sata. Učinci moždanog edema pojačani su i zbog
odsutnosti limfnog sustava koji bi odvodio nakupljenu edemsku tekućinu iz intersticija. Tijekom sljedeća
1-2 tjedna ponovno se uspostavlja kapilarna krvno-moždana barijera.

Citotoksički edem. U ovom obliku edema dolazi do prekomjerna unutarstaničnog nakupljanja teku- čine.
Ono jače zahvaća sivu od bijele tvari, a pojav- ljuje se kao posljedica procesa poput ishemije ili in-
toksikacije, koji uzrokuju oštećenja funkcije stani- čne membrane ili ionske crpke pa time dopuštaju ne-
kontrolirani ulazak vode ili drugih molekula u sta- nicu.

Intersticijski edem. Takav edem nastaje zbog ula- ska tekućine iz ventrikularnog prostora u moždano
tkivo. To je najrjedi oblik moždanog edema koji na- staje kao posljedica hidrocefalusa s povećanim
intrakranijalnim tlakom.

PATOLOGIJA. Edem może biti a) lokalni ili b) difuzni. Lokalni edem tipično je najizraženiji oko velikih
nekrotičnih oštećenja ili pak područja koja uzrokuju znatnu proliferaciju kapilara (metastatska žarišta i
apscesi) jer novostvorene kapilare nemaju sposobnost održati funkcionalnu krvno-moždanu barijeru.
Difuzni edem uzrokuje povećanje mozga. Pri makroskopskom pregledu mozak je nabubren te ima
sploštene proširene kortikalne vijuge i plitke brazde. Moždane komore djeluju suženo i komprimirano i
imaju smanjen volumen. Bije- la tvar može nakupiti mnogo veću količinu tekućine od moždane kore.
Dio edemske tekućine može se duž bijele tvari drenirati u CSL, a dio tekućine uklanjaju astrociti.
Mikroskopski, u moždanoj se kori nalazi bubrenje perivasku- larnih nožica astrocita zbog pinocitoze
tekućine. Kako se količina tekućine koja izlazi iz krvnih žila povećava, može doći do kidanja astrocitnih
nožica. U bijeloj možda- noj tvari edemska se tekućina nakuplja u međustanično- me prostoru izmedu
mijeliniziranih živčanih vlakana. KLINIČKA SLIKA. Edem većih područja moždanih polutki uzrokuje
povećanje intrakranijalnoga tlaka, s posljedičnim pomacima moždanoga tkiva i nastankom hernijacija (v.
sljedeća dva odlomka). Edem kralježni čne moždine unutar ograničenoga prostora kralježničnoga kanala,
zbog kompresije krvnih žila, pojačava ishemijsko oštećenje tkiva.

8. Hernijacija mozga

Hernijacija mozga (lat. herniatio cerebri) komplikacija je koja nastaje kada žarišno povećanje volumena
tkiva pomiče mozak iz njegova normalna smještaja i potiskuje ga kroz odredeni otvor u lubanji.
PATOGENEZA I PATOLOGIJA. Postoje četiri glav na tipa hernijacija mozga: a) subfalksna, b) transtentori-
jalna, c) tonzilarna i d) transkalvarijalna .
Subfalksna (cingularna) hernijacija. U ovom obliku cerebralne hernije dolazi do prolapsa cingularno- ga
girusa ispod cerebralnoga falksa.
Transtentorijalna hernijacija. Ova hernija koja se još naziva i uncinatnom ili unkalnom očituje se po-
makom unkusa i parahipokampalnoga girusa sljepoočnoga režnja medijalno i prema dolje kroz inci- zuru
tentorija. Daljnja posljedica bubrenja moždanih polutaka kod uncinatne hernijacije jest pomicanje
moždanoga debla prema dolje. Taj pomak uzrokuje kidanje penetrirajućih ogranaka bazilarne arterije,
koji opskrbljuju moždano deblo, te nastaje krvarenje u bazalnom dijelu moždanoga debla (Dureto- va
krvarenja).
Tonzilarna hernijacija. Ta se hernija očituje premještanjem tonzila maloga mozga kroz foramen
magnum. Posljedica je tog pomaka pritisak na moždinu i njezin respiracijski centar, što dovodi do
respircijskih nepravilnosti te, na posljetku, do apneje i smrti.
Transkalvarijalna hernijacija. Pri takvoj hernijaciji nastaje prolaps moždanoga tkiva kroz defekte na
kostima svoda ili baze lubanje. Otvor može nastati kao posljedica traume ili kirurškoga zahvata (npr.
hernijacija mozga kroz otvor od kraniotomije).
KLINIČKA SLIKA. Hernijacija mozga očituje se klinič ki simptomima povećanoga intrakranijalnog tlaka (vidi
ispred), a uz to dolazi i do specifičnih neuroloških poremećaja. Primjerice, kod transtentorijalne
hernijacije nastaje nekoliko vrlo važnih kliničkih posljedica kao što su: a) poremećaji svijesti koji
progrediraju do kome nakon kompresije mezencefalona, b) istezanje ipsilateralnoga i kompresija
kontralateralnoga okulomotornoga (III. kranijalnoga) živca s proširenjem i kočenjem zjenice, c)
kompresija kontralateralnoga moždanoga pedunkula na oštri tvrdi rub tentorija (Kemochanov usjek) s
posljedičnom hemiparezom na strani lezije mozga, d) kompresija Sylvijeva akvedukta s pojavom
hidrocefalusa i daljnjim povećanjem intrakranijalnoga tlaka i e) kompresija stražnjih moždanih arterija s
hemoragijskim infarktom zatiljnih režnjeva.

9. Glioblastoma multiforme

10. Meningeomi

Meningeomi su benigni tumori koji nastaju od stanica arahnoideje.

EPIDEMIOLOGIJA. Meningcomi čine oko 15% svih tumora u SZS-u. Tumori se mogu pojaviti u bilo kojem
dijelu moždanih ovojnica. Najčešće su tumori locirani u području parasagitalne regije, kavernoznoga
sinusa, oko turskog sedla i kribrozne lamine te oko velikoga foramena. Oko 2% svih meningeoma nalazi
se u spinalnom kanalu. Meningeomi se češće pojavljuju u žena nego u muškaraca u omjeru 3: 2. Kod
tumora spinalnoga kanala odnos je žena prema muškarcima 9: 1.
PATOLOGIJA. Makroskopski, tumori se očituju kao oštro ograničene okrugle tvorbe koje mogu biti male
poput lješnjaka ili velike poput gusjega jajeta . S jedne strane čvrsto se drže tvrde moždane ovojnice, dok
s druge strane protrudiraju u mozgovinu. Tumori pritiskuju mozak te pri tome mogu uzrokovati atrofiju
kore. Za razliku od glioma, koji su tipično mekane konzistencije, meningeomi su tvrde tvorbe, a na
prerezu se pod nožem često osjeti krckanje kalcifikacija. Kost lubanje poviše mjesta gdje je nastao
meningeom često pokazuje znakove hiperostoze, a katkad tumor urasta u kost kroz Haversove kanaliće.
Neki se tumori utisnu u lubanjske kosti stvarajući u kosti lakunu ispu njenu tumorom.
Mikroskopski su meningeomi građeni od vretenastih meningotelnih stanica. Nekoliko se ti- pova
meningeoma može mikroskopski prepoznati, od kojih su najvažniji tzv. sincicijalni, fibroblastični i mije-
šani tip. U tumorima se često vide ovapnjenja u obliku tzv. psamomskih tjelešaca. U oko 4 % tumori
pokazuju znakove anaplazije ili su u potpunosti maligni.

KLINIČKA SLIKA. Simptomi i klinički nalazi ovise o lokalizaciji tumora. Najčešće se pojavljuju senzorički i
motorički ispadi zbog kompresije kore. Epileptični su napadaji česti. Prognoza je za takve bolesnike
odlična jer se većina bolesnika izliječi.

11. Infarkt mozga

Lokalna ishemija mozga uzrokuje infarkt koji se klinički očituje kao » moždani udar«< s gubitkom
moždanih funkcija, a katkad i smrću.
ETIOLOGIJA. Lokalna ishemija nastaje zbog okluzije arterija, koja može nastati zbog lokalne tromboze ili
embolizacijom iz udaljenih područja. Tromboza je češća u ekstrakranijalnom dijelu karotidnoga sustava,
a embolija u intrakranijalnom dijelu arterijskoga sustava mozga. Bazilarna je arterija češće začepljena
trombom nego embolom.

Tromboza je u većini slučajeva posljedica ateroskleroze. Ateroskleroza je najjače izražena na određenim

anatomskim dijelovima arterija koje opskrbljuju mozak:

- na luku aorte i ishodištu karotidnih arterija na mjestima bifurkacije velikih vratnih arterija - na mjestu
gdje arterije krivudaju, kao npr. na ulasku karotidne arterije u lubanju kroz petro- zni dio temporalne
kosti, gdje ova arterija stvara sigmoidnu okuku

- na mjestu gdje se velike arterije baze mozga spajaju s Willisovim krugom ili odvajaju od njega. - na
mjestu gdje se dvije vertebralne arterije spajaju u bazilarnu arteriju.

Embolija u moždanim krvnim žilama najčešće je posljedica tromboze u srčanim klijetkama i

pretklijetkama i u velikim krvnim žilama prsišta i vrata. Najčešći su uzroci:

- muralni trombi u klijetki nakon miokardijalnog infarkta

- atrijski trombi nastali zbog fibrilacije atrija

- valvularne vegetacije na mitralnom i aortalnom ušću kod endokarditisa

- trombi nastali na ulceriranim aterosklerotičnim lezijama aorte, karotide i njihovih ogranaka. Od ostalih
vrsta embolija najvažnije su kolesterolske embolije koje nastaju iz aterosklerotičnih lezija aorte i velikih
krvnih žila vrata, dok su masna i zračna embolija rijetkost. Ostale okluzivne bolesti koje mogu zahvatiti
arterije, kao što su nodozni poliarteritis, temporalni arteritis i sistemni eritematozni lupus, jesu rijetkost.
Tromboza i embolije mogu kadšto nastati u bolesnika s urođenom trombofilijom, kao npr. mutacijom
gena za faktor V Leiden ili manjkom antitrombina III, te u bo- lesnika s karcinomatozom ili primarnom
policitemijom (lat. polycythaemia vera).
PATOGENEZA. Infarkti nastaju nakon što se dovod krvi prekine i moždano tkivo počne nekrotizirati.
Veličina, smještaj, oblik i opseg tkivnog oštećenja u slučaju okluzije moždane krvne žile ovise o
mogućnostima krvne opskrbe kolateralne cirkulacije koja potječe iz arterija Willisova kruga žila na bazi
mozga i pijalnih anastomoza na površini mozga. Nasuprot tim anastomozama, vrlo je malo anastomoza
dubinskih penetrantnih arterija koje opskrbljuju talamus, bazalne ganglije i duboku bijelu tvar, pa je
ishemija u tim dijelovima mozga mnogo opasnija.
PATOLOGIJA. Infarkti mozga prema svojem izgledu mogu se podijeliti u dvije skupine: a) blijede infarkte i
b) crvene infarkte.
Blijedi (ishemijski) infarkti (lat. encephalomalacia alba). Kao što im sam naziv kaže takvi su infarkti bljedi
od okolnoga moždanog tkiva, a nastaju kao posljedica tromboze većih krvnih žila. Najčešće se nalaze u
području krvnoopskrbne zone središnje cerebralne arterije, ali mogu nastati i u drugim područjima.
Akutna ishemija. U bolesnika koji umru unutar prvog dana ne vide se nikakve definitivne promjene, iako
područje infarkta može djelovati blijedo zbog smanjena pritoka krvi. Područje infarkta je edema- tozno,
ali edem zahvaća i okolno tkivo koje nije nekrotično. Prve se mikroskopske promjene vide u onih
bolesnika koji prežive 12 do 24 sata. Ishemični neuroni nabubre, izgube Nisslovu tvar i pretvore se u
crvene neurone s piknotičnim jezgrama.

Upalna reakcija i likvefakcijska nekroza. Nakon 24 sata dolazi do influksa neutrofila, koje ubrzo na-
domjeste makrofagi. U dva do tri dana starom infar ktu mozgovina djeluje želatinozno i razmekšano, a
granica izmedu sive i bijele tvari postane neoštra. U području takvih infarkta vide se brojni makrofagi
pjenušave citoplazme, prepune fagocitiranih lipida (njem. Gitterzellen) i aktivirani gemi- stocitički
astrociti. Glijalne stanice posebice su obilate na rubu infarkta, gdje stvaraju glijalni ožiljakkoji
razgraničuje infarkt od okolnoga tkiva. Ovo se razgraničenje uočava mikroskopski već nakon dva do tri
dana, a potkraj prvoga tjedna postane uočljivo i makroskopski, jer se boja mozgovine promijeni.
Resorpcija nekrotičnoga tkiva. Na rubu se infarkta potkraj prvoga tjedna pod djelovanjem angiogenih
čimbenika stvori prokrvljena zona građena od granulacijskoga tkiva. Makroskopski se oko infarkta vidi
crvenkasti rub . Ove novostvorene krvne žile omoguće mnogo efikasniji priljev makrofaga. Istim putem,
ali u obrnutom smjeru makrofagi nakrcani nekrotičnim debrisom napuštaju područje infarkta i time
pridonose njegovoj resorpciji. Edem okolnog mozga obično postane manje uočljiv ili nestane.
Stvaranje pseudociste. Resorpcija nekrotičnog ma- terijala ostavi za sobom prazan prostor koji se onda
napuni tekućinom, difuzijom iz krvnih žila. Budući da nadomjestak nije potpun, volumen za volumen, taj
dio mozga djeluje s vanjske strane ulegnuto. Defekt tkiva koji je nadomješten cisti- čnim tvorbama
mnogo se bolje vidi na poprječnom prerezu. Budući da ovi cistični prostori nisu oblože ni epitelom, riječ
je o pseudocistama koje su mikroskopski ograničene glijalnim ožiljcima.

Crveni (hemoragijski) infarkt (lat. encephalomalacia rubra). Takvi se infarkti obično nalaze nakon
tromboembolije moždanih krvnih žila. Budući da su emboli često fragmentirani i tako začepe više manjih
krvnih žila, crveni su infarkti obično manji od bijelih, ali mogu biti multipli.

Crveni infarkti nastaju, kao i bijeli, zbog začeplje nja arterija. Za razliku od bijelih infarkta u kojima uz-
ročni tromb dugo ostane u začepljenoj arteriji, emboli koji uzrokuju crvene infarkte ubrzo se nakon
okluzije razgrade fibrinolizom. Nakon što plazminogen razgra di tromb, krv prodre kroz novootvorene
lumene te perfundira područje infarkta. Budući da je ishemija izazva la ne samo nekrozu moždanoga
tkiva, nego i nekrozu stijenki krvnih žila, novopridošla će se krv izliti iz žila u područje infarkta te će cijelo
područje infarkta postati crvene boje.
KLINIČKA SLIKA, Empirijska klinička definicija moždanog udara zahtijeva da se ispune dva uvjeta: a) da
neurološki deficit bude prisutan barem 24 sata i b) da neurološki ispadi i simptomi budu takvi da ih se
može lokalizirati na specifični anatomski dio mozga. Ako simptomi i klinički nalazi potraju samo nekoliko
minuta ili sati, nakon čega se bolesnik oporavi, govorimo o tranzitornom ishemijskom napadaju (engl.
transient ischemic attack, TIA). Iako se većina ovakvih bolesnika oporavi bez dugotrajnih posljedica, oko
30% njih ipak će nakon nekog vremena doživjeti moždani udar. U bolesnika u kojih se ishemijska epizoda
produlji više od 24 sata, a bolesnik se ipak potpuno ili gotovo potpuno oporavi, bolest se naziva malim
moždanim udarom (engl. minor stroke) ili reverzibilnim ishemijskim neurološkim deficitom (RIND).

Simptomi i ishod moždanog udara ovise o: a) patogenezi, tj. o tome je li infarkt uzrokovan trombozom ili
embolijom, b) veličini infarkta i c) anatomskoj lokalizaciji lezije.

Patogeneza. U bolesnika u kojih je infarkt nastao zbog tromboze simptomi i neurološki ispadi pojav- ljuju
se postupno, dok se simptomi emboličnih infarkta pojavljuju naglo. U 30-50 % trombotičnih in- farkta
moždanom udaru prethodi jedan ili više tranzitornih ishemijskih napadaja, dok se u emboličnim
infarktima ne susreću ovakve premonitorne epizo de. Trombotični infarkti imaju nešto bolju progno- zu
od emboličnih infarkta; otprilike 10-20% bolesnika s trombotičnim infarktom umre, dok smrt- nost od
emboličnih infarkta iznosi 30 %

Veličina infarkta. Veliki infarkti mogu izazvati broj ne neurološke ispade, hemiplegiju ili gubitak svijesti i
progresivnu komu. Manji infarkti uzrokuju specifični senzorni deficit, sljepoću, afaziju itd., ili motoričke
deficite koji zahvaćaju mišiće određene anatomske regije.

Lokalizacija infarkta. I trombotični i embolični infarkti najčešće su lokalizirani u području krvne opskrbe
srednje cerebralne arterije. Takvi se infarkti očituju kontralateralnom hemiparezom i gubitkom osjeta.
Afazija je znak oštećenja Brocina područja dominantne polutke, a defekti vidnog polja posljedica su
oštećenja okcipitalnog režnja.

12. Aneurizme moždanih arterija

Krvarenja izazvana prsnućem bobičaste aneurizme moždanih arterija

Pucanje aneurizme na nekoj od velikih arterija ba- ze mozga najčešći je uzrok netraumatskog
subarahnoidalnoga krvarenja.
EPIDEMIOLOGIJA. Krvarenje iz bobičastih aneuri- zmi vrlo je važna bolest pa je zbog toga vrijedno
spome- nuti neke epidemiološke podatke:

- nalazi se u 2-3 % obdukcija odraslih osoba - u velike večine bolesnika aneurizme ne uzroku- ju kliničke
simptome i nadu se slučajno pri ob- dukciji

- procjenjuje se da je rizik rupture aneurizmi oko 0,5-2 % na godinu

- rizik rupture aneurizmi koje su veće od 1 cm u promjeru iznosi oko 50 % svake godine

- bobičaste su aneurizme uzrok 25 % svih smrti zbog cerebrovaskularnih bolesti

- bobičaste aneurizme najčešći su uzrok subarah- noidalnih krvarenja, koja su u 60 % slučajeva uz-
rokovana njima, u 30 % arterio-venskim malformacijama (AVM), au ostalih 10% ostalim vrstama
aneurizmi, kao što su mikotičke (infektivne), aterosklerotične ili traumatske aneurizme najčešće se
klinički očituju u dobi od 40 do 60 godina

- dvaput su učestalije u žena no u muškaraca. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Jako se smatra da su bobičaste

aneurizme posljedica urođene slabosti stijenki arterija Willisova kruga, ova postulirana urođena slabost
arterijskih stijenki nikad nije u potpunosti dokazana. Osim toga, pokazalo se da mnogi rizični čimbenici
mogu pridonijeti nastanku zrnastih bobičastih aneuriz mi i njihovoj rupturi pa ćemo ovdje nabrojiti samo
najvažnije, kao što su: a) hipertenzija, b) cerebralne arte- rio-venske malformacije i c) nasljedne sistemne
genske bolesti.

Hipertenzija. Povišeni tlak pogoduje nastanku aneurizmi, a ima i patogenetski važnu ulogu pri nji- hovoj
rupturi, Pušenje i kokain također pridonose rupturi, vjerojatno djelujući time što povisuju tlak. Unatoč
boljoj kontroli hipertenzije u općoj populaciji i smanjenom broju komplikacija nekontrolirane
hipertenzije, broj se ruptura aneurizmi ne smanjuje, što upućuje na to da hipertenzija nije jedini rizični
čimbenik.

Cerebralne arterio-venske malformacije. U 10% bolesnika bobičaste se aneurizme nalaze uz AVM. Ta

koincidencija može biti izraz poremećaja razvoja moždanih krvnih žila, no moguće je da su aneu- rizme
nastale zbog poremećaja u protoku krvi kroz AVM, koji lokalno povisuje tlak i dovodi do stvara- nja
aneurizmi.

Nasljedne sistemne genske bolesti. Učestalost aneurizmi povećana je u nekih genskih bolesti, kao što su
poremećaji sinteze kolagena (npr. Ehlers-Dan- losov sindrom), fibrilina (Marfanov sindrom), auto- somno
dominantna policistična bubrežna bolest i fibromuskularna displazija arterija.
PATOLOGIJA. Najčešće se aneurizme nalaze na arterijama oko Willisova kruga. U 90 % slučajeva
aneurizme se nalaze na račvištu ogranaka unutarnje karotidne arterije te se, prema tome, nalaze na
prednjem dijelu Willisova kruga . U nekim je slučajevima ancurizma malo podalje od samoga kruga, tj. na
mjestu trifurkacije središnje cerebralne arterije koja se nalazi u SylviJevoj fisuri. Krvarenje koje dovede
do smrti uzrokuje nakupljanje krvi u subarahnoidalnim cisternama na bazi mozga i u Sylvijevoj fisuri.
Kadšto krvni tlak usmjeri krvarenje u moždani parenhim, a krv može prodrijeti i u moždane komore.
KLINIČKA SLIKA, Bolesnici se tuže na naglo nastalu, jaku zatiljnu glavobolju i mogu brzo izgubiti svijest. U
najvećem broju slučajeva dolazi do poboljšanja i vraćanja svijesti unutar nekoliko minuta. U vrijeme
prvoga razdora umire oko 25-50 % bolesnika. U onih koji prežive često je ponovno krvarenje, a, kada se
dogodi, prognoza je znatno teža. U fazi zalječenja subarahnoidalnoga krvarenja pojavljuju se
meningealna fibroza i ožiljkavanje, koji katkad onemogućuju tok CSL-a i otežavaju njegovu resorpciju u
arahnoidalnim granulacijama.

13. Hipertenzivna bolest mozga

Hipertenzivna bolest mozga naziv je za akutne i kronične patološke promjene u središnjemu živča- nom
sustavu koje su uzrokovane povišenim arterijskim tlakom. Najvažnija komplikacija hipertenzije jest
cerebralno krvarenje.
EPIDEMIOLOGIJA. Incidenciju pojedinih kliničkih manifestacija hipertenzivne bolesti mozga nije moguće
točno procijeniti pa ćemo se tako ograničiti samo na podatke o hipertenzivnom intracerebralnom
krvarenju uzrokovanom povišenim arterijskim tlakom, koje:
-ima incidenciju od 9: 1.000 odraslih osoba

- se najčešće nalazi u osoba u dobi od 55 do 65 godina

- je odgovorno za 15% svih moždanih udara čini više od 50 % svih klinički značajnih intracerebralnih
krvarenja ima mortalitet od 35%

- je odgovorno za 15% svih smrti u bolesnika s po- višenim krvnim tlakom.

PATOLOGIJA I PATOGENEZA. Povišeni krvni tlak uzrokuje patološke promjene u moždanim krvnim žilama
s posljedičnim krvarenjem ili infarktima. Najvažnije patološke promjene uzrokovane hipertenzijom jesu:
a) ateroskleroza cerebralnih arterija, b) lipohijalinoza cerebralnih arteriola i c) intracerebralno
krvarenje. .

Ateroskleroza cerebralnih arterija. Hipertenzija ubrzava stvaranje ateroma u velikim krvnim žilama
vrata i baze mozga koje dovode krv u mozak. Ove su promjene rizični čimbenici za stvaranje tromba na
mjestu razmekšanih ateroma i posljedični nastanak moždanih infarkta.

Lipohijalinoza cerebralnih arteriola. Insudacija lipida u stijenku arteriola pod pritiskom slabi stijenku
ovih malih krvnih žila koje na tim mjestima stvaraju mikroskopske Charcot-Bouchardove ancurizme. Te
su aneurizme važan uzrok intracerebralnog krvarenja. Mikroskopska krvarenja uzrokuju sitne infarkte s
posljedičnim stvaranjem malih cističnih defekata mozgovine koji se nazivaju lakune. Laku- narno stanje
(lat. status lacunaris et cribriformis), u kojem dolazi do stvaranja brojnih lakuna, posebice u području
bazalnih ganglija, može biti uzrok tzv. mikroinfarktne demencije ili brojnih neuroloških simptoma koje se
obično uključi pod kliničku dijagnozu hipertenzivne encefalopatije. Binswangerova bolest, koja se naziva
i subkortikalna arteriolosklerotična encefalopatija, još je jedan oblik demencije koji nastaje zbog
periventrikularnih promjena u bijeloj tvari mozga. U svim oblicima hipertenzivne demencije mozak je
atrofičan, a moždane su komore hidrocefalično proširene.

Intracerebralno krvarenje. Krvarenja najčešće nastaju zbog promjena u stijenci lentostrijatalnih arterija
putamena i talamusa (60%). Drugi dijelovi SŽ-a rjeđe su zahvaćeni, ali se krvarenja mogu pojaviti u
ostalim dijelovima moždanih polutki (20%), malom mozgu (15 %) i ponsu (5%). Akutni se intracerebralni
hematom makroskopski očituje ekstravazacijom krvi i kompresijom susjednoga moždanoga tkiva. Do
izražaja brzo dolazi edem zahvaćene polutke i sploštene vijuge s poslje-dičnom hernijacijom. Ako
krvarenje prodre u komore i subarahnoidalni prostor, može se zamijetiti zgru- šana krv (grč.
haematocephalus). Na reznoj plohi mozga zamjećuje se krvni ugrušak koji potiskuje edematozno tkivo
promijenjene boje od produkata razgradnje krvnoga pigmenta, posebice ako je krvarenje staro nekoliko
dana. Učinak mase krvnog ugruška uzrokuje iskrivljavanje komora, pri čemu je ipsilateralna obično
stisnuta. Katkad krvarenje prodre u komoru i ispuni je, a sama krv može začepiti Sylvijev akvedukt. Rana
se promjena mikroskopski očituje zgrušanom krvi u središtu, koja je okružena slojem moždanoga tkiva s
ishemijskim promjenama i edemom. Rastvaranje krvarenja zapo- činje pojavom makrofaga koji tijekom
mjeseca smanjuju ugrušak i ostavljaju šupljinu okruženu zonom fibrilarne glioze s nakupinama
siderofaga.
KLINIČKA SLIKA. Supratentorijalno krvarenje najčešće uzrokuje progresivnu hemiplegiju, a krvarenje
unutar maloga mozga u stražnjoj lubanjskoj jami jak nagon na povraćanje. Ako je krvarenje opsežnije,
klinički su najizraženiji znakovi povećana intrakranijalnoga tlaka, komai sindromi hernijacije. Krvarenje
više razdvaja plohe negoli razara moždano tkivo, pa se resorpcijom mase hematoma mogu relativno
dobro vratiti izgubljene neurološke sposobnosti. Mortalitet je još uvijek visok i više od jedne trećine
bolesnika umre.

14. Alchajmerova demencija

Alzheimerova je bolest neurodegenerativna bolest nepoznate etiologije koja se očituje gubitkom živ
čanih stanica u moždanoj kori s posljedičnom atrofijom mozga i progresivnom demencijom.
EPIDEMIOLOGIJA. Alzheimerova bolest koja se još zove i Alzheimerova demencija (AD) najčešća je
demencija starije životne dobi. Najvažniji epidemiološki podat cio AD-u jesu:

- AD je bolest starije dobi te se rijetko pojavljuje prije 60. godine života

- starenjem se učestalost AD-a povećava, te se procjenjuje da je AD uzrok demencije u više od 65% svih
oboljelih osoba

- glavnina je AD-a idiopatska i sporadična, dok se obiteljski, nasljedni oblici AD-a nalaze samo u 5 do 10%
bolesnika

- rani nastup demencije (engl. early onset Alzhei mer dementia, EOAD) koji se klinički definira kao kao
nastup demencije prije 65. godine, nalazi se samo u oko 5-10% svih epidemioloških istraživanja
demencije. Većina ovakvih bolesnika ima gensku predispoziciju ili nasljedni oblik AD-a. U ovu skupinu
AD-a uključujemo i bolesnike s Downovim sindromom, u kojih se moždane patološke promjene tipične
za AD pojavljuju prije 40. godine života.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Etiologija i patoge neza AD-a nisu razjašnjene. Navest ćemo samo dva
veoma važna patogenetska čimbenika koji nedvojbeno imaju bitnu ulogu u nastanku AD-a: a) Aẞ i b)
apolipoprotein E4. Mutacije gena koji kodiraju ova dva protcina, kao i mutacije gena za enzime koji
sudjeluju u njihovom metabolizmu (npr. presenilini) uzrokuju obiteljske oblike Alzheimerove demencije i
ranu pojavu kliničkih simptoma.

Aß. Ova vrsta amiloida nalazi se u depozitima u lezijama AD-a, a posebice je obilata u obiteljskim
oblicima bolesti. Aẞ nastaje iz jedne veće moleku- le, koja se naziva amiloidni prekursorski protein (APP),
iz koje se Aẞ stvara pod djelovanjem enzi- ma koji se zove y-sekretaza. y-sekretaza ima dvije
komponente koje se nazivaju presenilin 1 i preseni- lin 2, a mutacija u genima koji kodiraju ove kompo-
nente (PRESENI ¡PRESEN2) dovodi do ranog odlaganja Aẞ u obiteljskom AD-u ranog nastanka. AB ima
neurotoksični učinak, a njegovom agregacijom nastaje amiloid u moždanome tkivu i u krvnim ži- lama.
Presenilin 1 uzrokuje pojačano stvaranje AB, dok je presenilin 2 supstrat za kaspazu, koja dovodi do
apoptoze neurona u procesu programirane stanične smrti. Vrijedno je napomenuti da je gen koji kodira
APP lociran na kromosomu 21, koji je bitan za nastanak Downova sindroma. U Downovu sindromu dolazi
do ubrzanog nastanka Aẞ iz APP i do ranoga nastanka tipičnih patoloških promjena AD-a. Apolipoprotein
E4. Alel apolipoproteina E4 koji se naziva Apo 84 (Apo-epsilon četiri) nalazi se u oko 30% bolesnika koji
imaju AD ranoga nastanka. Smatra se da Apo #4 pridonosi odlaganju amiloida u moždanome tkivu, a to
može otežati prijenos sinaptičkih impulsa. Amiloid je ujedno citotoksičan za neurone, a pogoduje i
stvaranju neurofilamentnih vrtloga od abnormalno fosforiliranog TAU pro- teina i neurofilamenata u
citoplazmi neurona.
PATOLOGIJA. Usprkos neurološkim i neuroradiološkim dijagnozama, za potvrdu ove bolesti nužna je
neu- ropatološka obradba mozga. Makroskopski, mozak je atrofičan, napose obostrano u području
čeone i hipokampalne kore. Vijuge su stanjene, a brazde proširene . Komorski je sustav kompen- zatorno
proširen. Mikroskopski se AD očituje promje nama koje su dosta karakteristične, ali ne i jedinstvene za
AD. Zbog toga se dijagnoza mora postaviti kvantitativnim pristupom i brojenjem ovih promjena u
reprezentativnim mikroskopskim rezovima uzetima iz mozga na obdukciji. Najvažnije su sljedeće
mikroskopske promjene : a) neurofibrilarni vrtlozi, b) gubitak neurona, c) neuritički plakovi, d)
granulovakuolarne promjene neurona, e) Hiranova tjelešca, f) amiloidna angiopatija.

Neurofibrilarni vrtlozi. Ove citoplazmatske strukture u citoplazmi živčanih stanica građene su od

snopova neurofilamenata, tau-proteina i ubikvitina. Elektronskomikroskopski su neurofibrilarni vrtlozi
građeni od parnih helikalnih filamenata. Učestali su u živčanim stanicama neokorteksa, u piramidalnim
stanicama hipokampusa i amigdala. Vrijedno je napomenuti da neurofibrilarni vrtlozi nisu
patognomonični za AD, nego se mogu naći i u nekim drugim bolestima, kao npr. u postencefalitičnoj
Parkinsonovoj bolesti ili amiotrofičnoj lateralnoj sklerozi. Neuritički plakovi (senilne ploče). Ove
okruglaste tvorbe, promjera oko 200 μm, građene su od proširenih i izvijuganih neuritičkih produljaka
koji okru žuju amiloidnu srž. Oko senilnih plakova zamjećuju se mikroglijalne stanice i reaktivni astrociti.
Neuritički se produljci jasno prikazuju tehnikom srebr ne impregnacije, a amiloidna se srž boji Kongo
crvenilom. Elektronskomikroskopski plakovi su gradeni od dvostrukih helikalnih filamenata, sinaptičkih
mjehurića i patoloških oblika mitohondrija. Plakovi se nalaze uglavnom u neokorteksu, hipokampusu,
amigdalama, ali se mogu naći i u drugim dijelovima mozga.

Granulovakuolarna degeneracija. Ova promjena zahvaća neurone, a očituje se vakuolizacijom cito-

plazme. Promjena nije specifična za AD te se zamjećuje i u normalnom mozgu starijih ljudi.

Hiranova tjelešca. Ova izdužena cozinofilna tjelešca građena su od parakristalnih nizova i nakupina
filamenata, uglavnom aktina. U AD-u su vidljiva duž piramidalnih stanica hipokampusa.

Amiloidna angiopatija. Odlaganje amiloida u malim krvnim žilama korteksa često se vidi u mozgu
bolesnika koji imaju AD. Odloženi je amiloid istovjetan onomu u senilnim plakovima te se boji Kon- go
crvenilom.
Najpouzdaniji morfološki kriteriji za dijagnozu AD-a jesu brojnost i raspored neurofibrilarnih vrtloga, a
tek potom senilnih ploča te gubitak acetilkolinskih neurona, koji se najbolje vide u imunohistokemijskim
preparatima obojenimna protutijelima na sinaptofizin.
KLINIČKA SLIKA. AD počinje poremećajima ponašanja i gubitkom viših intelektualnih funkcija. Kako
bolest napreduje, sve se više zamjećuje gubitak pamće nja, dezorijentacija i afazija te potkraj života
potpuna nemoć, nijemost i nepokretnost. Tijekom 5 do 10 godina bolest napreduje sve do smrti.
Neposredni uzrok smrti najčešće su interkurentne bolesti, uglavnom plućne upale.

15. Parkinsonova bolest

Parkinsonova je bolest progresivna neurodegenerativna bolest koja nastaje zbog oštećenja

nigrostrijatalnoga dopaminergičkoga sustava, a očituje se poremećajima pokreta, mišićnom rigidnošću i
nestabilnošću stava.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Parkinsonova bolest (PB), (lat. paralysis agitans) može se podijeliti u dvije pa
togenetske skupine: a) primarni ili idiopatski PB ib) se- kundarni parkinsonizam.

Primarna Parkinsonova bolest. Uzrok te bolesti nije poznat pa se zbog toga naziva idiopatskom. U ve
čine se bolesnika pojavljuje sporadično, ali se katkad nasljeđuje kao autosomno dominantna bolest. Ovaj
oblik bolesti povezan je s mutacijom gena koji kodira protein nazvan a-sinuklein, a tipično se nalazi u
citoplazmatskim inkluzijama u oštećenim neuronima crne tvari (lat. substantia nigra).

Sekundarni parkinsonizam. Bolest nastaje zbog gubitka dopamina ili zbog poremećaja u prijenosu
dopaminergičkih impulsa u bazalnim ganglijima. Najčešće se ti poremećaji pojavljuju zbog djelovanja
psihotropnih lijekova ili rezerpina, koji blokira receptore za dopamin. Ostali rjeđi uzroci sekundarnog
parkinsonizma jesu ishemijski infarkti bazalnih ganglija, trauma, otrovanje ugljikovim monoksidom, raz ni
toksini, virusni encefalitis i tumori mozga.
PATOLOGIJA. Propadanje neurona substantiae nigrae uzrokuje propadanje nigrostrijatalnoga puta. Na
prerezu kroz mozak zamjetna je blijeda supstantia nigra i locus caeruleus. Mikroskopski, smanjen je broj
katekolaminergičkih živčanih stanica supstantiae nigrae i lokusa ceruleusa s popratnom astrogliozom. U
preostalim stanicama katkad su vidljiva Lewyjeva tjelešca, koja sadržavaju a-sinuklein, neurofilamente i
ubikvitin.

KLINIČKA SLIKA, Parkinsonizam je klinički sindrom koji uključuje: oskudnu mimiku, ukočenost i nepokret-
nost (rigidnost«<) i usporenost pokreta (» bradikinezi- ja <<), karakterističan hod kratkim brzim koracima
(>>festinacija «<), te finu drhtavicu (»> tremor «). Klinički zna kovi parkinsonizma nalaze se i u primarnoj
i u sekundarnoj Parkinsonovoj bolesti. U većine bolesnika bolest po činje pojavom finog tremora ruku
koji je maksimalno iz ražen pri mirovanju, a pojačava se pri uzbuđenju i zbog emocionalne napetosti.
Osim toga, pojavljuju se rigidnost i sporost pokreta te se bolesnik osjeća umornim. Izraz je lica ukočen
kao maska zbog ukočenosti i slabe pomičnosti (>> hipokinezije «<) mišića. Tijelo postane ukočeno i
nagnuto prema naprijed tijekom hoda, što uključuje brze i kratke korake bez normalnog pokretanja
ruku. Bolesnici često izgube ravnotežu i padnu. Govor je monoton i tih, a može doći i do mucanja. Osim
ovih, tipičnih simptoma parkinsonizma, u 10 do 15 % bolesni- ka zamjećuju se depresija, mentalni
poremećaji i demencija. Ovaj oblik demencije povezane s Parkinsonovom bolešću naziva se demencija uz
pojavu Lewyjevih tjelešaca.

16. Gullian Barreov sindrom

Upalne neuropatije

Upalne su neuropatije obilježene infiltratima upalnih stanica u perifernim živcima (neuritis), njihovim
korijenima (radikulitis) ili u pridruženim ganglijima (ganglionitis). Neke su uzrokovane infektivnim
uzročnici. ma (npr. difterija, lepra, herpes zoster), dok su druge najvjerojatnije autoimunosne naravi
(npr. akutna upalna demijelinizacijska poliradikuloneuropatija).

Akutna upalna demijelinizacijska poliradikuloneuropatija

Akutna upalna demijelinizacijska poliradikuloneuropatija ili Guillain-Barréov sindrom jest autoi-

munosna bolest perifernoga živčanoga sustava.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Akutna upalna demijelinizacijska poliradikuloneuropatija (engl. acute in-

flammatory demyelinating polyradiculoneuropathy) ili Guillain-Barréov sindrom autoimunosna je bolest
koja se u većini slučajeva pojavljuje nakon neke akutne infek cije. Epidemiološki podatci povezuju
nastanak tog sindroma s infekcijom bakterijama Campylobacter jejuni i Mycoplasma pneumoniae te
virusima kao što su citomegalovirus (CMV) i Epstein-Barrov virus (EBV). Točna patogeneza sindroma nije
poznata, ali se pretpostavlja da je posrijedi stanična reakcija u kojoj sudjeluju limfociti Ti uzrokuju
demijelinizaciju perifernih živaca. Pojavljuju se i protutijela protiv mijelinskih ovojnica živa ca, ali nije
jasno kako ova protutijela pridonose nastanku lezija. Eksperimentalno se slične promjene mogu izazvati
imunizacijom životinja s ekstraktom iz mijelin- skih ovojnica.

PATOLOGIJA. Guillain-Barréov sindrom je radikulo- neuropatija koja je morfološki obilježena upalom i

segmentnom demijelinizacijom perifernih živaca i spinalnih korijena. Patohistološkom slikom dominiraju
perivenularni infiltrati limfocita, makrofaga i malobrojnih plazma-stanica. Za segmentnu su
demijelinizaciju odgovorni makrofagi, koji se svojim citoplazmatskim izdancima uvlače medu lamele
mijelina, koje potom razgrađuju. Iako je prvotno riječ o demijelinizaciji, dolazi i do se- kundarnog
oštećenja aksona. Remijelinizacija nastupa nakon nekog vremena, a prati je potpuni oporavak aksona.

KLINIČKA SLIKA. Guillain-Barréov sindrom jedna je od najčešćih i za život opasnih bolesti perifernoga
živčanoga sustava. U oko dvije trećine slučajeva bolesti prethodi akutna virusna bolest respiracijskoga ili
probavnoga sustava. Bolest najčešće započinje distalnom mišićnom slabošću, koja se potom brzo širi na
sve proksimalnije mišićne skupine i dovodi do paralize. Zbog upalnim procesom povećane
permeabilnosti krvno-živčane barijere spinalnih korijena dolazi do porasta proteina, ali ne i broja stanica
u cerebrospinalnom likvoru (albumino-citološka disocijacija <<). Mnogi bolesnici ostanu paralizirani
tjednima pa čak i mjesecima, no većina ih se na kraju oporavi u cijelosti. Smrtnost se danas smanjila na
2-5 %. Smrtni su slučajevi uglavnom uzrokovani respiracijskom paralizom, a rjeđe smrt nastaje zbog
disfunkcije autonomnoga živčanog sustava ili zatajenja srca.

17. Hereditarna motorička i senzorna neuropatija

Nasljedne neuropatije

Najčešće nasljedne neuropatije jesu hereditarnemotoričke i senzorne neuropatije (HMSN). HMSN se

klinički prezentiraju sindromom peronealne mišićne atrofije (Charcot-Marie-Toothovsindrom) koji
karakteriziraju distalna atrofija i slabost mišića (najprije za- hvaća peronealne mišiće), blagi ispadi osjeta,
deformaci. ja stopala (lat. pes cavus) i oslabljeni tetivni refleksi.

Hereditarna motorička i senzorna neuropatija I (HMSN I). Ovo je najčešća nasljedna neuropatija (50 %
svih nasljednih neuropatija), koja se nasljeduje autosomno dominantno. Genski je bolest hete- rogena i
može nastati zbog mutacija jednog od nekoliko gena koji kodiraju proteine mijelinske ovoj. nice živaca.
Najpoznatija je promjena prekomjerno izražavanje perifernoga mijelinskog proteina 22 (PMP22) zbog
>>segmentalne trisomije « tj. redu. plikacije dijela kromosoma 17.11.2-p12. Mikroskopski se nalazi
gubitak mijeliniziranih aksona koji prati stvaranje brojnih lukovičastih tvorbi građenih od Schwannovih
stanica. Tetvorbe dovode do hipertrofičke neuropatije pa se zadebljani živci mogu palpi- rati. Bolest se
obično prezentira kao senzorno-motorička neuropatija u prvom ili drugom desetljeću života. Pri tome
nastaje atrofija nožnih mišića koja se najprije očituje kao peronealna atrofija. Elektrofiziološki, može se
dokazati izrazito smanjenje brzine vodljivosti zahvaćenih živaca. Bolest je sporo progre sivna i ne
skraćuje bolesnikov životni vijek.
Hereditarna motorička i senzorna neuropatija II (HMSN II). Ta se vrsta neuropatije također naslje- đuje
autosomno dominantno. Neuropatija nastaje zbog mutacija gena na kromosomu 1, koji se nazi- vaju
CMTI i CMT2 (po eponimu Charcot-Marie- Tooth). Mikroskopski se vidi gubitak mijeliniziranih aksona uz
česte aksonske regenerate, ali bez stvaranja lukovičastih tvorbi. Zbog toga nema hipertro- fije živaca, dok
su brzine vodljivosti normalne ili umjereno smanjene. Klinička je slika nalik na HMSN I, ali je blaža i
pojavljuje se u nešto starijoj dobi.
Hereditarna motorička i senzorna neuropatija III (HMSN III). Ta je hipomijelinizacijska neuropatija sporo
progresivna bolest koja se najčešće nasljeđuje autosomno recesivno. Genski je riječ o hete- rogenoj
bolesti, koja kadšto nastaje čak i zbog mutacija gena koji su odgovorni za HMSN I. Mikroskopski se vidi
gubitak mijeliniziranih aksona uz stvaranje brojnih lukovičastih formacija. Ovakve promjene uzrokuju
zadebljanje živaca (hipertrofična neuropatija). Bolest započinje u ranome djetinjstvu i očituje se
usporenim motoričkim razvojem te izrazitim smanjenjem brzina vodljivosti. Mišićna se atrofija nalazi u
svim dijelovima tijela, za razliku od HMSN I i II, koje zahvaćaju samo nožne mišiće. Zadebljani periferni
živci mogu se palpirati pa čak i vidjeti pri pregledu bolesnika.

18. Toksično oštečenje perifernih živaca

Toksičke neuropatije. Te su neuropatije uzrokovane različitim kemikalijama (npr. olovo, arsen, živa,
organofosforni esteri, talij itd.), toksinima ili lijekovima (vinkristin, cisplatin, nitrofurantoin, izonia- zid,
kloramfenikol, fenitoin itd.). Među onečišćivačima okoliša po neurotoksičnosti su posebice zna- čajni
teški metali (olovo i arsen). Morfološki je veći- na toksičkih neuropatija karakterizirana aksonskom
degeneracijom.

19. Diabetična polineuropatija

Klinički, bolesti perifernih živaca mogu se svrstati u tri skupine, ovisno o tome je li bolest zahvatila jedan
ili više pojedinačnih živaca ili je generalizirana te zahvaća sve periferne živce:

-mononeuropatija koja zahvaća samo jedan živac, kao npr. ulnarni živac u karpalnom sindromu -
mononeuropatija multipleks koja zahvaća nekoliko živaca iz različitih anatomskih regija, kao npr. u
sistemnim bolestima kao što je nodozni poliarteritis
-polineuropatija koja zahvaća sve ili gotovo sve živce u tijelu. Polineuropatija može biti pretežno: a)
motorička, kao u Guillain-Barréovu sindromu, b) senzorna, kao u karcinomatoznoj neuropatiji, c) se-
norimotorička, kao u neuropatiji alkoholičara, d) kombinirana s autonomnom neuropatijom, kao u
dijabetičkoj neuropatiji.

Dijabetička polineuropatija. Ovu metaboličku neuropatiju izdvajamo ovdje jer je ona najčešća
neuropatija u kliničkoj praksi. Praktički svi dijabetičari koji boluju 25 godina ili više, pokazuju
elektrofiziološke znakove oštećenja perifernih živaca, a barem polovina njih ima i neke kliničke
simptome. Mikroskopski se dijabetička polineuropatija očituje aksonskom degeneracijom s po-
sljedičnim gubitkom mijeliniziranihi nemijelini- ziranih aksona. Uz to se nalaze i izrazito zadeblja- ne
bazalne membrane endoneurijalnih kapilara i Schwannovih stanica. Klinički se obično očituje kao
senzorno-motorička polineuropatija, karakterizirana distalnim ispadima osjeta uz nešto slabije izražene
motoričke ispade. U takvih se bolesnika zbog gubitka osjeta bola i dodatnih poremećaja cirkulacije mogu
razviti ulceracije na koži stopala . Ove su promjene često povezane s autonomnom neuropatijom i
gubitkom funkcija autonomnoga živčanog sustava, kao što su npr. inkontinencija urina ili erektilna
disfunkcija i impotencija.

20. Herpes zoster neuopatija

21. Metaboločke neuropatije

Neuropatije mogu biti uzrokovane cijelim nizom endogenih ili egzogenih čimbenika pa se tako mogu di-
jagnosticirati kao: a) metaboličke, b) toksičke, c) nutritivne i d) paraneoplastične neuropatije. Na stečene
neuropatije otpada oko 50% svih neuropatija odraslih osoba.
⚫ Metaboličke neuropatije. Takve se neuropatije mogu razviti u šećernoj bolesti, pri kroničnom
zatajivanju bubrega i jetre, u kroničnoj respiracijskoj insuficijenciji te pri disfunkciji štitnjače. U ovim
bolestima dolazi do oštećenja aksona, što se u bioptičkom uzorku živaca očituje kao gubitak
mijeliniziranih i nemijeliniziranih aksona. Ako se primarna bolest izliječi (npr. presadbom bubrega ili
jetre), aksoni mogu regenerirati, uz potpuni oporavak živčane provodljivosti.

22.Neuropatije povezane sa malignim obljnejiima

Paraneoplastična neuropatija. Najčešće se pojavljuje u bolesnika sa sitnostaničnim karcinomom plu- ća,

a simptomi mogu tjednima ili mjesecima prethoditi otkriću primarnoga tumora. Otkriće cirkulirajućih
antineuronskih protutijela te prisutnost upalnih stanica u spinalnim ganglijima upućuje na imunosnu
patogenezu paraneoplastičnih neuropatija.

23. Segmentalna demijalinizacija

Osnovne patološke reakcije perifernoga živca jesu a) segmentna demijelinizacija i b) aksonska

degeneracija. Osnovne patološke reakcije skeletnoga mišića jesu a) denervacijska (neurogena) atrofija i
b) miopatske promjene.

Segmentna demijelinizacija živca. Ova vrsta demijelinizacije zahvaća pojedinačne segmente mijelin- ske
ovojnice, pri čemu integritet aksona ostane očuvan. Mijelinski detritus, koji je nastao demijelinizacijom,
fagocitiraju makrofagi. Demijelinizirani akson potiče remijelinizacijski proces, pri čemu su novonastali
remijelinizirani segmenti mijelinske ovojnice tanji i kraći od normalnih. Ponavljanjem procesa
demijelinizacije i remijelinizacije, oko remijeliniziranog aksona nastaju slo- jevi koncentrično
raspoređenih citoplazmatskih izdanaka Schwannovih stanica. Ove lukovičaste tvorbe (engl. onion bulb)
karakteriziraju kronične demijelinizacijske neuropatije, a katkad dovode i do palpabilne hipertrofije živca
(hipertrofične neuropatije). Segmentna demijelinizacija dovodi do usporenja vodljivosti impul- sa u
zahvaćenom perifernom živcu, ali, ako nije praće- na gubitkom aksona, ne uzrokuje denervacijsku atrofi-
ju mišića.

Aksonska degeneracija živca. Riječ je o posljedici oštećenja aksona, pri čemu sekundarno dolazi i do
raspada mijelinske ovojnice. Uzrok aksonske degeneracije može biti: a) žarišno ili b) generalizirano
oštećenje aksona.

Žarišno oštećenje aksona. To oštećenje može biti posljedica ishemije ili traumatske ozljede živca. Oz-
ljeda rezultira Wallerovom degeneracijom (pitanje 24), koju karakterizira razgradnja cijelog aksona
distalno od mjesta žarišnog oštećenja i proksimalno u duljini od jednoga do dva internodalna segmenta.
Generalizirano oštećenje aksona. Ovakvo ošteće nje može biti posljedica ozljede samog aksona (ak-
sonopatije) ili perikariona (neuronopatije). Aksonski i mijelinski detritus, koji je nastao aksonskom
degeneracijom, fagocitiraju makrofagi. Aksonska degeneracija rezultira denervacijskom atrofijom
aksonom inerviranih mišićnih vlakana. Brzine vodljivosti živca uglavnom su normalne. Mogućnost
aksonske regeneracije ovisi o uzroku aksonskog oštećenja. Kod neuronopatija regeneracija nije moguća,
kod aksonopatija je moguća ako se uzrok aksonopatije na vrijeme ukloni. Pri Wallerovoj degeneraciji
uspjeh regeneracije ovisi o opsegu oštećenja perifernoga živca.

Denervacijska (neurogena) atrofija mišića. Ošte- ćenje aksona donjega motoričkoga neurona, neovisno o
uzroku oštećenja (npr. zbog traumatskog presijecanja živca), uzrokuje atrofiju svih mišićnih vlakana koje
taj akson inervira. Atrofična su vlakna manja od normalnih, a okružena su mišićnim vlaknima koja
pokazuju znakove kompenzatorne hipertrofije.

Pojedinačna atrofična vlakna raspoređena su nasumce unutar pojedinih mišićnih snopova. Denervirana
mišićna vlakna mogu preživjeti, ali ne mogu funkcionirati bez živčanih podražaja. Reinervacija mišićnih
vlakana nastaje ako aksoni iz susjedne, neoštećene motoričke jedinice uspostave kontakt s denerviranim
mišićima. Na taj način dolazi do povećanja neoštećenih motoričkih jedinica, a kako akson odreduje hoće
li pojedina mišićna vlakna biti tipa 1 (spora <<) ili tipa 2 (>> brza«), tijekom ove reinervacije izgubi se
normalni mozaički izgled mišićnoga snopa. Denervaci- jom povećanih motoričkih jedinica nastaju
različito velike skupine ili čak cijeli snopovi (panfascikularna atrofija) atrofičnih mišićnih vlakana.

Ako atrofija potraje dugo i ne dođe do reinervacije, mišićna vlakna atrofiraju do te mjere da ih se više ne
može spasiti. Gubitak mišićnih stanica praćen je fibrozom perimizija. U završnim fazama denervacijske
atrofije veliki dio mišića zamijenjen je masnim i vezivnim tkivom, koje okružuje male skupine preostalih
atrofičnih miši ćnih vlakana.

Miopatske promjene. Te su promjene posljedica patoloških procesa koji primarno zahvaćaju sama
mišična vlakna. lako velik broj bolesti zahvaća skeletnu muskulaturu, broj je patoloških reakcija skeletnih
mišićnih vlakana vrlo ograničen. Miopatske promjene skeletnoga mišića mogu se podijeliti na: a)
destruktivne i b) nedestruktivne.

Destruktivne promjene. U ovom procesu dolazi do nekroze mišićnih vlakana, koja može nastati kao
posljedica ishemijskih, metaboličkih, toksičkih, upalnih i autoimunosnih poremećaja. Ona može zahvatiti
jedan segment mišićnoga vlakna (segmen- tna nekroza), cijelo mišićno vlakno ili skupinu mi- šićnih
vlakana. Nekroza mišićnih vlakana privlači makrofage koji, unutar jednoga do dva dana, invadi- raju
nekrotično vlakno i fagocitiraju nekrotični detritus (miofagocitoza). Nekroza mišićnoga vlakna dovodi i do
otpuštanja topljivih staničnih enzima (mioglobin, kreatin-kinaza itd.) u cirkulaciju, pri čemu je serumska
razina kreatinkinaze (CK) vrlo osjetljiv pokazatelj intenziteta destrukci je mišićnih vlakana. Prigodom
opsežnih oštećenja mišića (rabdomioliza) u krvi se pojavljuje mioglo- bin, koji prelazi i u mokraću
(mioglobinurija). Mioglobin može kristalizirati i uzrokovati akutno zatajenje bubrega.

Nedestruktivne promjene. Takve se promjene nalaze u bolestima koje oštećuju mišićne stanice, ali ne
dovode do njihove nekroze. Ovoj skupini miopatskih promjena pripadaju vakuolizacija mišićnih vlakana,
promjene strukturnih proteina ili staničnih organela, nakupljanje lipida, glikogena ili mitohondri ja, i
stvaranje staničnih inkluzija. Promjene se mogu najbolje prikazati histokemijski ili
elektronskomikroskopski. Malokad su specifične, ali u korelaci ji s drugim kliničkim podatcima mogu biti
dijagnostički značajne.

Miopatske promjene prati regeneracija, koja na žalost, nije previše uspješna. Za regeneraciju skeletnih
mišićnih vlakana odgovorne su nediferencirane rezer vne matične stanice koje se nazivaju » satelitske
stanice«. Te stanice reagiraju na gubitak mišićnih vlakana i počnu se dijeliti, no rijetko se u cijelosti
diferenciraju u funkcionalne mišične stanice. Regeneracijska mišićna vlakna imaju krupne vezikularne
jezgre, prominentne nukleole i bazofilnu sackoplazmu, no malokad popri- me izgled normalnih
poprječnoprugastih mišićnih stanica. Kad se regeneracijom ne uspiju nadoknaditi ošte- ćena mišićna
vlakna, dolazi do njihova gubitka i zamje ne vezivnim i masnim tkivom.
24. Walerova degeneracija živca -pitanje 23

Wallerova degeneracija. Nakon presijecanja živca dolazi do degeneracije distalno od mjesta lezije. U
stadiju oporavka živča na vlakna proliferiraju iz okrajina aksona te na taj način dolazi do potpune
regeneracije živca.

25. Traumatske neuronopatije

Periferni živci često bivaju oštećeni traumom, kompresijom izvana ili zbog odlaganja materijala kao što je
amiloid unutar samog živca. Od patoloških promjena mogu se uočiti: a) neurapraksija, b) aksonormeza i
c)neuroemeza.

Neurapraksija. Riječ je o oštećenju živca, primjerice blagom kompresijom, što dovodi do prolazne
disfunkcije živčanoga vlakna, ali ne i do strukturnog oštećenja aksona. Kronični pritisak izvana, kao npr. u
karpalnom sindromu zbog pritiska veziva oko tetiva, može uzrokovati bol i gubitak motorike, ali se živac
može u cijelosti oporaviti nakon dekompresije kirurškim putem. Odlaganje amiloida u perineuralnom
vezivu ili unutar samih živaca također može uz rokovati neurapraksiju.

• Aksonotmeza. Riječ je o prekidu kontinuiteta aksona, primjerice gnječenjem, uz očuvanje kontinuiteta

njegovih vezivnih ovojnica.

• Neurotmeza. Posrijedi je kompletni prekid kontinuiteta perifernog živca (aksona i vezivnih ovojni- ca),
pri čemu oporavak ovisi o uspješnosti uspostav ljanja kontinuiteta živca kirurškom reanastomozom.

Kod aksonotmeze i neurotmeze dio živca distalno od mjesta oštećenja degenerira (Wallerova
degeneracija), a proksimalni, neoštećeni dio aksona stvara regeneracijske izdanke. U slučaju
aksonotmeze, nakon uklanjanja mijelinskog i aksonskog detritusa, proliferacijom Schwannovih stanica
nastaju cilindri Schwannovih stanica unutar intaktne bazalne membrane. Ti cilindri omogućuju pravilno
urastanje i mijelinizaciju aksonskih regenerata te njihovo vođenje do izvršnog organa. No, ako su vezivne
ovojnice živca oštećene (primje- rice kod neurotmeze), regeneracijski aksoni, u odsutnosti korektno
pozicioniranih distalnih segmenata, ne uspijevaju pronaći svoje cilindre Schwannovih stanica te nastaje
nakupina izvijuganih, dezorijentiranih aksona okruženih organiziranim slojevima Schwannovih stanica,
fibroblasta i perineurijalnih stanica. Nastala se tvor- ba naziva traumatskim neuromom (pseudoncurom
ili amputacijski neurom).