MODUL 12: BOLESTI KOŽE I KOŠTANOG SUSTAVA

1.Bakterijske bolesti kože

Infekcijske bolesti
Kožne bolesti mogu biti posljedica infekcije brojnim patogenima od kojih su najvažnije
infekcije uzrokovane: a) bakterijama, b) virusima, c) gljivicama. Ovdje ćemo obraditi samo
najvažnije kožne zarazne bolesti.
Bakterijske bolesti
Normalna je koža pokrivena saprofitnim bakterijama, no stanice epidermisa štite tijelo od tih
potencijalnih patogena. Bakterije mnogo lakše ulaze u kožu kroz žlijezde i dlačne folikule. Do
infekcije obično dolazi: a) kroz pukotine ili rascjepe kože (npr. rane, ogre- botine, ili
prethodne kožne bolesti, kao što su vrijedovi ili bule), b) ako se smanji otpornost organizma
(npr. u AIDS-u), c) ako se promijeni bakterijska flora i na koži se nasele virulentne bakterije ili
d) ako u kožu prodru bakterije iz krvi tijekom sepse.
U ovome kratkom poglavlju ne možemo obraditi sve bakterijske upale kože pa ćemo stoga
navesti samo neke važnije kao što su: a) impetigo, b) folikulitis, furunkul i karbunkul, c) akne,
d) erizipel i e) kronične bakterijske kožne bolesti.
- Impetigo (lat. impetus, nalet, zamah; naziv se odnosi na brzo širenje po koži). Ova je
akutna, površin ska gnojna upala kože uzrokovana piogenim bakterijama, najčešće
bakterijom Staphylococcus aureus (sl. 20-4). To je najčešća bakterijska upala kože u djece,
dok se u odraslih pojavljuje rjeđe. Infekciji predisponiraju loša higijena, blage traume i ubodi
kukaca, topla i vlažna klima. Impetigo je vrlo zarazan pa se tako može prenijeti kontaktom s
jednoga djeteta na drugu djecu. Bolest počinje pojavom vezikula i pustula na eritemskoj
podlozi. Nakon pucanja vezikula i pustula stvaraju se debele zlatnožute kraste.
Folikulitis, furunkul i karbunkul. Ove gnojne upale dlačnih folikula mogu biti uzrokovane
brojnim piogenim bakterijama. Kao i u impetigu najčešći je uzročnik Staphylococcus aureus.
Folikulitis se pojavljuje kao bolno nakupljanje gnoja unutar dlačnoga folikula. Upala se
proširi i postane furunkul koji izgleda kao crvena, tvrda papula obično na licu, stražnjoj strani
vrata ili na stražnjici. Središte postane žućkasto mekano i iz njega se cijedi gnoj. Furunkul
cijeli malim ožiljkom. Karbunkul isto- dobno zahvaća više folikula a upala dovodi do
nodularne induracije zahvaćene kože koja je tamnocr vena ili čak i crna. Zbog crne boje
uznapredovalih lezija upala se zove karbunkul (lat. carbo, ugljen). Karbunkuli su češći u
dijabetičara nego u općoj populaciji. Mikroskopski, vidi se nakupljanje neutrofila u lumenu
folikula, nakon čega se upala proširi na okol no tkivo i cijelo se područje pretvori u apsces. U
sredini apscesa katkad se mogu naći ostatci dlaka.
Akne (lat. acne, od grč. riječi akme, vrh). Ova upalna bolest ima hormonsku osnovicu, a
najčešće se po javljuje u adolescenata. Uzrok je hormonski povećano stvaranje loja, uz
istodobno začepljenje dlačnih folikula keratinom. Keratinski čep unutar pilosebacealnih
duktusa priječi izlučivanje loja. Ovaj keratinski čep naziva se komedon (lat. come- do,
izjelica). Najprije je bijel, a nakon toga postane crn, zbog nakupljanja melanina, oksidacije
loja i keratina. U začepljeni se folikul nasele bakterije, kao Propionibacterium acnes, koje
dobro rastu u loju. Nastaju apscesi, iz kojih se upala proširi na okolno tkivo dermisa i
subkutisa.
Erizipel (lat. erysipelas, od grčke riječi erythros, cr ven i pellas, koža). Ova se bakterijska
infekcija kože očituje kao gnojni celulitis dermisa i površinskoga potkožnoga masnoga tkiva.
Najčešći je uzrok ß-he- molitički streptokok koji luči hijaluronidazu i na taj se način lako širi
kroz vezivna tkiva. Zahvaćena je koža crvena, napeta, a regionalni su limfni čvorovi povećani.
Bolest izaziva i sistemne simptome, kao što su vrućica, tahikardija, a u neliječenim
slučajevima nastupa i sepsa.
Kronične bakterijske kožne bolesti. Te se kožne bolesti u nas malokad susreću. Tuberkuloza
kože ne- koć je bila vrlo proširena, no danas se malokad vidi. Lepra je još uvijek
rasprostranjena u tropskim kraje- vima. Obje se bolesti mikroskopski očituju stvaranjem
granuloma u dermisu.
2. Virusne bolesti kože
Virusi mogu izazvati kožne promjene: a) tijekom sistemnih virusnih infekcija, kao npr.
tijekom dječjih egzantemskih bolesti kao što su kozice ili ospice, te b) nakon lokalne infekcije
kože. Među ovim dermatotropnim virusima najvažniji su herpesvirus, papilomavirusi i poks-
virus. Navest ćemo samo neke primjere virus- nih bolesti koje zahvaćaju kožu kao što su: a)
ospice, b) rubeola, c) vodene kozice, d) herpes zoster, e) herpes simpleks, f) infekcija
papilomavirusima i g) molluscum contagiosum.
Ospice (lat. morbilli, cngl. measles). Ova je virusna dječja bolest uzrokovana virusom
morbila, koji s virusom zaušnjaka pripada porodici paramiksovirusa. Bolest se očituje
vrućicom, konjunktivitisom, rini- tisom i crvenim osipom po koži lica i tijela. Mikroskopski,
vidi se spongioza epidermisa uz apoptozu pojedinih keratinocita. U dermisu se vide blagi
perivaskularni infiltrati limfocita, hiperemija, blaga ekstravazacija eritrocita i edem dermisa.
Bolest cijeli bez posljedica.
Crvenica ili rubeola (lat. ruber - crven). Ta se akutna virusna bolest očituje laganim crvenim
osipom. Uzrokovana je infekcijom virusom Rubella, koji pripada porodici Togaviridae.
Mikroskopski su u koži slične promjene kao i u ospicama.
Vodene kozice (lat. varicella, engl. chickenpox). Ta je virusna dječja bolest uzrokovana
virusom Varicella-zoster, koji se ubraja u skupinu herpesvirida. Ta sistemna bolest dječje
dobi očituje se pojavom brojnih makula, koje se pretvore u vezikule što nalikuju na kapljice
rose. Vezikule cijele bez posljedica. Ako se kožni mjehurići inficiraju (npr. nakon češanja),
stvaraju se vrijedovi i kraste s posljedičnim stvaranjem ožiljka. U tipičnim slučajevima
vezikule se nalaze unutar epidermisa. Dolazi do akantolize epidermisa i nakupljanja serozne
tekućine u medustaničnim prostorima. U zaraženim se keratinocitima vide virusne inkluzije,
koje su najuočljivije pod elektronskim mikroskopom. Virus izaziva i stvaranje multinuklearnih
stanica. Bakterijska superinfekcija dovodi do stvaranja pustula.
Herpes zoster (lat/grč. herpes zoster – čir na koži u obliku pojasa). Ovu kožnu bolest odraslih
uzrokuje isti virus kao i vodene kozice. Nakon preboljenih vodenih kozica virus se nastani u
ganglijima i ostane tamo u latentnom obliku tijekom cijeloga života. U odraslih se virus može
reaktivirati i iz ganglija se spu stiti u kožu duž živaca. Na koži virus izaziva vezikule u području
dermatoma (tj. u području kože koju taj živac inervira). Mikroskopski, te su vezikule slične
onima u vodenim kozicama. Bolest prestaje sponta- no nakon nekoliko dana, no u
imunosuprimiranih bolesnika može potrajati dugo.
Herpes simpleks. Ta je upalna bolest kože i sluznica uzrokovana virusom herpesa simpleksa
(HSV). HSV-1 uzrokuje upalu usnica (lat. herpes labialis), dok je HSV-2 povezan s genitalnom
infekcijom (lat. herpes genitalis). Bolest se očituje pojavom malih vezikula koje se tipično
pojavljuju u skupinama. Vezikule se pretvore u vrijedove, a na njima se stvori krasta.
Vezikule cijele bez ožiljkivanja, osim u slučajevima nacijepljene bakterijske upale. HSV-1 se
nakon primarne infekcije preseli u trigeminalni ganglij, gdje može ostati u latentnom obliku
do kraja života. Kad se odnos izmedu tijela i virusa promijeni, kao npr. tijekom neke druge
infekcije, HSV-1 aktivira se i vrati na usnice kroz ogranke facijalnoga živca. HSV-2 na sličan se
način naseli u presakralnim ganglijima i reaktivira na isti način u raznim uvjetima.
Mikroskopski se vide intraepidermalne vezikule,ko- je nastaju zbog akantolize keratinocita.
Najprije se opažaju promjene na jezgrama epidermalnih stani- ca, a one uključuju grudanje
kromatina na periferiji, homogenizaciju poput brušenoga stakla i baloniranje jezgara.
Multinuklearne se stanice vide u nekim slučajevima. Virus se može vidjeti
elektronskomikroskopski ili dokazati imunohistokemjski.
Infekcija papilomavirusima (engl. human papillo- mavirus, HPV). Infekcija tim virusom
uzrokuje nastanak bradavica. Prema izgledu, lokaciji i tipu HPV- -a koji ih je uzrokovao,
bradavice dijelimo u nekoliko skupina kao što su: a) obična bradavica (lat. ver- ruca vulgaris),
b) ravna bradavica (lat. verruca pla- na), c) šiljati kondilom (lat. condyloma acuminatum).
Makroskopski, obična se bradavica očituje u obliku papula koje su obično male, ali mogu biti
i vrlo velike, pogotovo u genitalnoj regiji. Mikroskopski, riječ je o proliferaciji epitela, koji je
zadebljan (akantoza) uz stvaranje papila koje na površini imaju zadebljani zrnati sloj i debeli
sloj roževine. U površinskim slojevima papiloma vide se koilociti, vakuolizirane stanice koje u
svojim jezgrama sadržavaju viruse. Ovaj je tip reakcije nešto modificiran u ostalim vrstama
bradavica: u ravnoj bradavici nema papilomatoze, nego je površinski epitel ravan: u šiljatim
genitalnim kondilomima papilomatoza je izražena tako da se papile mogu uočiti i pri
makroskopskom pregledu. Bradavice se mogu pojaviti u bilo kojoj dobi, ali najčešće u djece i
u adolescenata. Obično regrediraju spontano.
Molluscum contagiosum. Ta je kožna bolest uzrokovana poksvirusom. Očituje se pojavom
solitarnih malih papula koje imaju udubljeno središte. Mikroskopski, u keratinocitima se vide
brojne virusne inkluzije.
3. Gljivične bolesti kože
Gljivične kožne bolesti mogu biti: a) površinske, ko je se nazivaju dermatofitozama ili b)
dubinske.
Dermatofitoze. Te su površinske kožne bolesti izrazito česte, a uzrokovane su
dermatofitima, tj. gljivicama koje napadaju orožnjavajuća tkiva (epidermis, dlake i nokte).
Tradicionalno se dermatofitoze dijele prema mjestu pojavljivanja (glava, lice, brada, tije lo,
stopalo, nokti), a nazivaju se latinski tako da se anatomski dio tijela kombinira s riječi tinea
(lat. ti- nea, moljac). Etimološki, neki smatraju da je izraz skovan zato što kožne mrlje
nalikuju na moljca; drugi smatraju da je riječ o aluziji, jer koža sliči tkanini koju su izgrizli
moljci! Prema tome, tinea capitis nalazi se na glavi, tinea corporis na tijelu, tinea cruris na
preponama, tinea pedis na stopalima, itd. Makroskopski, nalaze se pojedinačni ili multipli
blagi eritemski plakovi koji se šire prema periferiji, a imaju blago uzdignute ljuskaste rubove.
Na vlasištu dolazi do gubitka kose. Među prstima nogu (»> atletičko stopalo <<) upala,
kombinirana s vlagom od znojenja, dovodi do fisura i ragada. Mikroskopski, promjene nisu
specifične, a uključuju blagu upalu dermisa i epidermisa. Hife gljivica mogu se naći u
rožnatome sloju kože.
Dubinske gljivične infekcije. Takve infekcije nastaju nakon lokalne ozljede tkiva, na opečenoj
ili ulceriranoj koži ili koža može biti zahvaćena tijekom fungemije, kad je primarna
lokalizacija infekcije u plućima. U slučaju fungemije može biti zahvaćena samo koža ili mogu
biti zahvaćeni i unutrašnji organi, što je praćeno općim simptomima. Najčešći uzročnici
dubokih gljivičnih infekcija jesu kandida i aspergilus. Gljivice se šire limfnim putem.
Mikroskopski, nalaze se granulomatozna i gnojna upala, a vrlo često u žarištu se može naći i
sam uzročnik.

4. Atopijski dermatitis
Atopični je dermatitis kronična upala kože koja je barem dijelom imunosne naravi. Smatra
se da je riječ o ekscesivnoj reakciji na egzogene alergene u djece koja imaju obiteljsku
sklonost atopičnim bolestima, kao što su primjerice peludna hunjavica i astma.
EPIDEMIOLOGIJA. Atopični je dermatitis vrlo učestala bolest koja se susreće u 15-20% djece.
Simptomi u 50 % djece nestanu do 12. godine, a u 70 % do 15. godine. U trećine oboljelih
bolest se nastavi u odrasloj dobi. Bolest se češće pojavljuje u nekim obiteljima pa se smatra
da se alergijska dijateza nasljeđuje.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Bolesnici imaju povišen IgE u krvi, a pate i od drugih atopičnih
bolesti, pa se stoga smatra da je riječ o preosjetljivosti tipa I. Alergene koji izazivaju kožnu
hiperreakciju nemoguće je identificirati, pa se u većini slučajeva i ne pokušava utvrditi pravi
uzrok. Pretpostavlja se da je riječ o reakciji na sastojke hrane ili kućnu prašinu, pelud,
odjevne predmete, životinjske dlake.
PATOLOGIJA. Pri makroskopskom pregledu kože u ranim stadijima bolesti vidi se makularni
osip, koji je eritematozan, iako može biti i papulovezikularan. Mikroskopski, u akutnom su
stadiju promjene nespecifične: prisutan je unutarstanični i medustanični edem trnastoga
sloja epidermisa. U dermisu se nalaze perivaskularni infiltrati limfocita, a rjede i druge
upalne stanice. Svrbež, koji je glavni simptom bolesti, praćen je češanjem, zbog čega nastaje
ulceracija upaljene kože i eksudacija plazme te se stvaraju kraste. U kroničnoj fazi dolazi do
zadebljanja epidermisa, koji je pokriven roževinom. U papilarnom dermisu koji je proširen i
sadržava više kolagena i krvnih žila, vide se i infiltrati kroničnih upalnih stanica. Sličnu
mikroskopsku sliku možemo vidjeti u bilo kojemu kroničnom dermatitisu ili ekcemu, pa je
zato patolozi nazivaju običnim kroničnim lihenom (lat. li- chen simplex chronicus).
KLINIČKA SLIKA. Atopični je dermatitis kronična bolest koja se očituje svrbežom i pojavom
osipa po licu, tijelu i ekstenzornim stranama ruku i nogu. Zbog češanja nastaju eritemi i
erozije te se stvaraju kraste. U kasnijim fazama bolesti dolazi do lihenifikacije kože koja
djeluje hrapavo. U starije djece promjene su najizraženije na pregibima ruku i nogu, tj. na
fleksornim stranama udova.
5. Urtikarija
Urtikarija je kožna bolest u kojoj dolazi do pojave urtika, tj. papula ili plakova praćenih
svrbežom. Ako edem zahvaća dermis i potkožno masno tkivo, govorimo o angioedemu.
PATOGENEZA. Urtikarija (koprivnjača) nastaje zbog vazodilatacije i povećane vaskularne
propusnosti dermalnih krvnih žila, s posljedičnim kožnim edemom. Angioedem ima istu
patogenezu, samo što proces, uz površinski dio kože, zahvaća i subkutis i dublja meka tkiva
(npr. cijelu usnu). Histamin se smatra glavnim posrednikom vaskularnih promjena. Ostali
posrednici upale koji uzrokuju pojačanu permeabilnost krvnih žila, kao što su prostaglandini,
interleukini i proteini komplementa mogu također djelovati, pogotovo u edemu duljega
trajanja.
Histamin i drugi posrednici upale oslobađaju se degranulacijom mastocita i bazofila. Uzroci
degranulacije mastocita mogu biti: a) imunosni ili b) neimunosni.
Imunosni uzroci. Urtikariju mogu izazvati sastojci kućne prašine, pelud, ubodi kukaca,
prehrambe ni proizvodi, lijekovi itd. U bolesnika koji pate od autoimunosnih bolesti, kao što
je SLE, katkad nasta je urtikarija.
Neimunosni uzroci. Brojni podražaji dovode do degranulacije mastocita. Primjerice, neke
vrste hra- ne kao jagode i rakovi, koji imaju toksično djelovanje, uzrokuju urtikariju nakon
što se osjetljiva osoba najede takve hrane. Neki lijekovi, kao opijati mogu izazvati sličnu
reakciju. U nekih su osoba uzrok fizikalni agensi, kao što su toplina, hladnoća ili pritisak. Neki
ljudi dobiju urtikariju nakon sunčanja. Po- vlačenje oštroga predmeta po koži u nekih osoba
uzrokuje lokalne urtike (lat. dermatographismus). Ta kozvana kolinergička urtikarija nastaje
nakon tuširanja toplom vodom ili nakon vježbanja. Urtikarija može biti prvi znak virusne
bolesti, a susreće se najčešće u prodromu virusnoga hepatitisa Bili infektivne mononukleoze.
Spontana aktivacija komplementa u osoba koje imaju manjak C1q komplementa esteraze
može uzrokovati ponavljajuće angioedeme ili urtikarije.
PATOLOGIJA. Edem kože ili dermisa glavna je mikro- skopska promjena. U urtikariji edem je
najizraženiji u retikularnom dermisu, dok se u angioedemu proteže na dublje dijelove kože i
potkožnoga tkiva. Osim toga, nalazi se i dilatacija krvnih žila, koje su često ispunjene
leukocitima. Oko krvnih žila vide se oskudni infiltrati upalnih stanica, među kojima
prevladavaju limfociti. KLINIČKA SLIKA. Urtikarija je česta bolest, koja se tijekom života
nalazi u više od 15% pučanstva. Klini- čki, bolest se pojavljuje u a) akutnom ili b) kroničnom
obliku.
- Akutna urtikarija obično je povezana s nekim očitim uzrokom, a može zahvatiti bilo koji dio
tijela. Simptomi u većine bolesnika regrediraju unutar 24 sata. U nekih bolesnika urtikarija
potraje čak i tjedan dana, no i taj se edem obično povuče sam od sebe.
- Kronična urtikarija očituje se dugotrajnim edemom, koji traje dulje od 6 tjedana. U 75 %
obolje lih kronične su urtikarije idiopatske naravi. U 50% oboljelih kronična urtikarija
regredira spontano u roku od dvije godine. Angioedem se najčešće pojavljuje na mjestima
gdje je potkožno tkivo rahlo, kao npr. na dorzumu ruku, oko očiju, na usnicama ili oko
genitalija.
6. Pemfigus
Pemfigus je autoimunosna bolest kože i sluznica, u kojoj dolazi do stvaranja
intraepidermalnih bula i posljedičnoga ljuštenja kože zbog oštećenja epidermisa
protutijelima usmjerenima na površinske antigene keratinocita.
EPIDEMIOLOGIJA. Pemfigus je rijetka bolest koja se pojavljuje u nekoliko kliničkih oblika.
Bolest podjednako često pogada muškarce i žene, a najčešća je u dobi od 40. do 60. godine
života. Malokad se pojavljuje u djece i u vrlo starih osoba.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Bolest počinje stva- ranjem protutijela koja specifično reagiraju
s dezmosomima keratinocita kože i sluznica pokrivenih pločastim epitelom (npr. usta,
jednjak ili rodnica). Uzrok stvaranja autoantitijela nije utvrden, ali se zna da su neki
dezmosomski proteini, kao što su dezmoglein 1 i 3, najčešći antigeni koji stimuliraju
produkciju tih autoantitijela. Nakon vezanja autoantitijela za dezmosome dolazi do aktivacije
komplementa i nastaje oštećenje površine keratinocita koji se razdvoje jedni od drugih
(akantoliza). U proširene međustanične prostore dođe do transudacije seruma te se tako
stvore intraepidermalne bule.
PATOLOGIJA. Pojam pemfigus obuhvaća nekoliko bolesti, koje je moguće podijeliti u dvije
velike skupine: pemfigus sa suprabazalnim (duboko smještenim) bulama i pemfigus sa
subkornealnim, površinskim bulama.
Pemfigus sa suprabazalnim bulama. Najbolji predstavnik ove skupine jest obični pemfigus
(lat. pem- phigus vulgaris). U ovoj bolesti, koja činí oko 80 % svih pemfigusa, patogenetski je
antigen dezmoglein 3. Ovaj stanični adhezivni protein, smješten u dezmosomima, bitan je za
međusobno povezivanje keratinocita. Budući da se taj protein očituje u znatno većoj
koncentraciji u donjim dijelovima epidermisa nego u gornjim dijelovima, bule nastaju zbog
cijepanja medustaničnih veza između bazalnih i suprabazalnih stanica.
Imunofluorescencijom se u međustaničnim prostorima epidermisa može dokazati prisutnost
IgG-a. IgG se može vidjeti u epidermisu povrh bula, kao i na nezahvaćenim područjima kože i
sluznica. U 50% oboljelih može se dokazati i prisutnost C3.
Pemfigus sa subkornealnim bulama. Najbolji su predstavnici ove skupine lisnati pemfigus
(lat. pem- phigus foliaceus) i eritematozni pemfigus (lat. pemphigus erythematosus). U ovim
oblicima pemfigusa antigen je dezmoglein 1, koji je najizraženiji u povr šinskim slojevima
epidermisa. Zbog djelovanja protutijela na keratinocite, stvaraju se bule u površin skim
dijelovima epidermisa. Izravnom imunofluorescencijom može se dokazati prisutnost IgG-a i
nešto rjeđe komplementa na površini keratinocita.
KLINIČKA SLIKA. Obični se pemfigus očituje pojavom mjehura, najčešće u ustima, zatim na
vlasištu, licu, pazuhu i na drugim dijelovima tijela. Bule su mlohave, lako pucaju, nakon čega
nastaju plitke erozije koje cijele bez ožiljka. Ako se primijeni Nikolskyjev test, tj. neoštećena
koža protrlja prstom, dolazi do razdvajanja epidermisa od bazalnoga sloja kože. Tzankov
test, u kojem se injekcijom aspirira tekućina iz bula, može se primijeniti da bi se analizirale
stanice. U pemfigusu se tipično vide okrugli keratinociti jer akantoliza pretvori keratinocite u
okrugle stanice koje imaju kontrahiranu citoplazmu. Iako ovaj nalaz nije patognomoničan,
ipak pridonosi dijagnozi, a ujedno se na taj način mogu is- ključiti virusne i bakterijske
bolesti. Smrt nastaje u oko 15% oboljelih zbog infekcija u bolesnika koji su imunosuprimirani
kortikosteroidima ili imaju teške bakterijske kožne superinfekcije na mjestu napuklih bula.
Lisnati je pemfigus najdobroćudniji oblik pemfigusa. Bule su znatno manje, lako pucaju i
dovode do ljuštenja kože. Eritematozni pemfigus je isto tako blagenaravi, a pojavljuje se u
obliku eritematoznog osipa po licu. Klinički nalikuje na sistemni eritematozni lupus.
7.Bulozni pemfigoid
Bulozni je pemfigoid kronična autoimunosna bolest, u kojoj se stvaraju subepidermalne
bule. Bule nastaju zbog djelovanja autoantitijela na epidermo-dermalni kompleks i dijelove
bazalne membrane.
PATOGENEZA. U bolesnika s buloznim pemfigoidom nalaze se cirkulirajuća IgG protutijela,
koja se vežu za glikoproteine u epidermo-dermalnom kompleksu. Dva su antigena
odgovorna za većinu slučajeva: a) 230 kDa protein iz hemidezmosoma koji se zove BPAg1 ib)
180 kDa transmembranski protein koji se proteže iz hemidezmosoma u laminu lucidu
bazalne membrane i zove se BPAg2. Kompleksi tog antigena i protutijela mogu uzrokovati
oštećenje staničnih membrana u bazalnome sloju epidermisa. No, od većeg je značenja
stvaranje anafilatoksina C3ai C5a, koji uzrokuju degranulaciju mastocita, pri čemu se
oslobađaju kemotaktički čimbenici za eozinofile, neutrofile i limfocite. Os- lobođene
proteaze iz ovih stanica dovode do odjeljivanja epidermisa od dermisa i do stvaranja bula.
PATOLOGIJA. Bulozni je pemfigoid bolest starijih osoba. Bule se pojavljuju na normalnoj koži
koja može djelovati eritematozno. Bule mogu biti male ili velike, imaju napetu površinu i
obično ne pucaju lako. Najčešće su zahvaćene noge i ruke. Sluznice su obično pošte dene, no
kadšto mogu biti zahvaćene. Uz ovo mogu se naći critematozne makule, plakovi i kraste.
Mikroskopski, nalaze se unilokularne subepidermalne bule koje nastaju zbog razdvajanja
bazalnoga sloja epidermisa i pod- ležeće bazalne membrane, a u dermisu se nalaze
eozinofili. Imunofluorescentnom metodom na epidermalno-dermalnoj granici mogu se
dokazati linearni depoziti IgG-a i/ili C3.
8. Sisitemni eritetmatozni lupus i diskoidni lupus
Sistemni eritematozni lupus (engl. systemic lupus erythematosus) kronična je sistemna
autoimunosna bolest koja se očituje promjenama na koži, zglobovima i bubrezima, ali može
zahvatiti i brojne druge unutarnje organe.
Diskoidni lupus (lat. lupus erythe- matodes discoides) podvrsta je sistemnog lupusa, koja
zahvaća samo kožu.
EPIDEMIOLOGIJA. Sistemni eritematozni lupus (SLE) najčešće se pojavljuje u žena u 2. i 3.
desetljeću života. Žene čine 90 % svih bolesnika. Diskoidni lupus (DLE) također se češće
pojavljuje u žena, ali ne tako iz razito kao u SLE-u. Prosječna dob pri dijagnozije 30 godina,
no bolest se može pojaviti u bilo kojoj dobi. U oko 5% bolesnika s DLE-om razviju se sistemni
simptomi i bolest prijede u SLE.
PATOLOGIJA. SLE zahvaća brojne organe, a najčešće se patološke promjene nalaze u koži,
krvi, zglobovima i u bubrezima. Patološke promjene u unutrašnjim organi ma bolesnika sa
SLE-om opisali smo u poglavlju 3, pa ćemo se ovdje osvrnuti samo na patološke promjene u
koži.
Kožne se promjene makroskopski očituju se kao blago indurirana eritematozna zadebljanja s
malo ljuščica. Promjene su najizraženije na licu i na osunčanim dijelovima tijela.
Mikroskopski, prisutna je jaka vakuolizacija bazalnoga sloja epidermisa. Površinski je dermis
ede matozan, oskudno infiltriran limfocitima, a može se naći i nešto eritrocita. Oko
vaskularnih prostora i u kolagenu prisutne su nakupine fibrinoidnoga materijala. Bazalna je
membrana često zadebljana. Hiperkeratoza je redovita pojava, a stanjeni epidermis
pojavljuje se u kasnijoj fazi. Konfluentni granularni depoziti IgG-a i IgM-a (engl. lupus band
test), koji pod svjetlosnim imunofluorescentnim mikroskopom djeluju linearno, nalaze se na
dermo-epidermalnoj granici. Lupus band test pozitivan je u 100 % slučajeva na zahvaćenoj
koži, u 90% slučajeva na zdravoj, suncu izloženoj koži i u 30% slučajeva na zdravoj, od sunca
zaštićenoj koži. Test je koristan za isključivanje bolesti koje nalikuju na SLE.
U diskoidnom lupusu kožne promjene najčešće zahvaćaju jagodična područja lica.
KLINIČKA SLIKA. SLE je bolest kroničnoga tijeka s poboljšanjima i pogoršanjima. Za
postavljanje kliničke dijagnoze SLE-a vrlo su važna četiri klinička pokazatelja: kožne
promjene, promjene u bubrezima, promjene u zglobovima i serozitis. Kožne promjene
zahvaćaju lice, a u klasičnom obliku osip ima izgled leptira jer se proteže s obiju strana nosa
po obrazima. Zahvaćeni su i drugi osunčani dijelovi tijela (dekolte na prsima, ruke). Na
vlasištu bolest može uzrokovati ispadanje dlaka (plješi- vost). Lezije su crvene makule i
papule, pokrivene roževinom. Fotosenzitivnost se nalazi u oko 40% bolesnika, te se nove
lezije pojavljuju nakon sunčanja. Purpura je posljedica vaskulitisa koji se nalazi u nekih
bolesnika. Bolesnice dobro reagiraju na terapiju kortikosteroidima i drugim
imunosupresivnim lijekovima. Deset go dina preživi 90 % bolesnika.
U diskoidnom lupusu promjene su diskoidne, u obliku induriranih plakova na licu i na
osunčanim dijelov ma kože, kao što su vrat, skalp, usne, sluznica usne šupljine i šake. Ako se
bolest ne liječi, lezije se prošire i mogu uzrokovati stvaranje ožiljaka.
9. Alergijski kontaktni dermatitis
Alergijski kontaktni dermatitis upalni je poremećaj koji nastaje kad senzibilizirana osoba
dođe u doticaj s alergenom.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Pojavu alergijskoga kontaktnoga dermatitisa mogu uzrokovati:
kozme tički preparati, biljke, hrana, kemikalije i lokalni lijekovi. Alergijski kontaktni
dermatitis tip je odgođene hipersenzitivne reakcije koju izaziva hapten. Nakon ula- ska u
kožu hapten se kovalentnom vezom veže za struk turni protein ili protein stanične
membrane tvoreći ta- ko potpuni antigen. Putem Langerhansovih stanica antigen biva
prezentiran limfocitima T . U ovoj fazi limfociti T migriraju u regionalne limfne čvorove, gdje
se zbiva klonalno umnožavanje specifično senzibili- ziranih limfocita. Prigodom drugog
izlaganja alergenu limfociti T umnožavaju se i u koži i u regionalnim limfnim čvorovima. U
zahvaćenim područjima kože limfociti oslobađaju citokine kao što su IL-2 i IFN-y. Oslobođeni
citokini omogućuju nakupljanje nesenzibiliziranih limfocita i eozinofila. Patogeneza
spongioze još nije razjašnjena.
PATOLOGIJA. U ranoj fazi alergijskoga kontaktno- ga dermatitisa nalazi se spongioza donjega
epidermisa. Nešto kasnije pojavljuju se vezikule u svim razinama epidermisa. Gornji dermis
sadržava infiltrate limfocita, makrofaga i Langerhansovih stanica te nešto eozinofila. U
lezijama s hiperplazijom epidermisa i pojavom ljuska- stih krasta infiltrati u dermisu znatno
su gušći.
KLINIČKA SLIKA. Promjene se pojavljuju 12 do 48 sati nakon kontakta s alergenom, a imaju
izgled eritematoznih papula, malih vezikula ili vlažećih plakova, a sve su praćene svrbežom.
Bolest se povlači 2 do 3 tjedna nakon prestanka izlaganja alergenu.
10. Multiformni eritem
Multiformni eritem (lat. erythema multiforme) upalna je bolest kože nepoznate etiologije.
Bolest može zahvatiti i sluznice, a očituje se pojavom raznolikih promjena - makula, papula,
urtika, vezikula i bula pa odatle i naziv.
PATOGENEZA. U 50 % slučajeva multiformnog eritema uzrok se nikad ne otkrije. U ostalim
slučajevima bolest može uslijediti nakon infekcije virusima, kao što su Coxsackievirus, ili
Echovirus, mikoplazmama ili histoplazmom. U nekih bolesnika riječ je o reakciji na lijekove.
Načelno, bilo koji lijek može uzrokovati ovu bolest, no najčešće se spominju penicilin,
sulfonamidi i barbiturati. U nekim slučajevima bolest nastane nakon imunizacije. Zbog svega
toga smatra se da je bolest imunosne naravi, no za ovu hipotezu nema dokaza.
PATOLOGIJA. Makroskopski, na koži se vide promjene koje su >> multiformne«<, tj. mogu
biti bilo kojeg oblika. Mikroskopski, u ranoj se fazi vidi edem dermisa, a perivaskularno se
nalaze infiltrati limfocita. Uz dermo- epidermalnu granicu nalazi se marginacija limfocita
pomiješanih s nekrotičnim dijelovima epidermisa. Poslije se nalazi prodor limfocita u
epidermis, nekroza epidermisa i pojava mjehurića u njemu. Ljuštenjem epidermisa
pojavljuju se erozije.
KLINIČKA SLIKA. U bolesnika se pojavljuju brojne, raznolike promjene: makule, papule,
vezikule i bule. Katkada se vide crvene makule ili papule blijedog središta, koje imaju izgled
mete (engl. target lesions). Lezije mogu biti nasumce razbacane, ali se nerijetko pojavljuju
simetrično na okrajinama. Uz promjene kože i sluznica mogu se pojaviti vrućica i sistemni
simptomi. Bolesnici se u većini slučajeva oporave uz simptomatsku terapiju. Teški oblik
multiformnog eritema, u kojem dolazi do ulceracije sluznica, vrućice i opće malaksalosti,
nazi- va se Stevens-Johnsonov sindrom. Taj je sindrom praćen znatnom smrtnošću.
11. Nodozni eritem
Nodozni eritem upala je dermisa i subkutisa, koja se očituje pojavom potkožnih čvorića.
ETIOLOGIJA PATOGENEZA. Nodozni eritem (lat. erythema nodosum) bolest je nepoznate
etiologije, no smatra se da je riječ o preosjetljivosti tipa IV na razne antigene. Ova reakcija
preosjetljivosti može, teorijski, uslijediti na brojne podražaje: infekcije, lijekove, upalne
bolesti, novotvorine. Najčešće se pojavljuje nakon streptokokne infekcije grla ili kao kožna
manifestacija sarkoidoze. U trećini slučajeva bolest nastaje u zdravih ljudi bez ikakvih
dokazivih uzroka.
PATOLOGIJA. Makroskopski, nodozni eritem pojav ljuje se u obliku napetih, crvenih
potkožnih čvorova, obično na prednjoj strani potkoljenice. Mikroskopski, vezivni septi
masnoga tkiva infiltrirani su uglavnom limfocitima, ali se može naći i nešto eozinofila i
makrofaga te varijabilan broj multinuklearnih divovskih stanica. U ranim lezijama mogu se
naći i neutrofili. Vezivni su septi široki, edematozni, a u kasnijoj fazi nalazi se dosta
fibroblasta i veziva.
KLINIČKA SLIKA. Nodozni eritem u odraslih danas je najčešće udružen sa sarkoidozom. U
drugih se bolesnika nalaze neke druge sisterne bolesti, kao upalna bolest debeloga crijeva,
različite bakterijske upale i zloćudni tumori. Klinički, bolest obično počinje iznenada, praćena
vrućicom, slabošću i bolovima u zglobovima. Na koži se pojavljuju bolni eritematozni čvorovi
promjera 1 do 5 cm, a najčešće su smješteni na prednjoj strani donje polovine potkoljenice,
rjeđe na rukama, listovima ili na trupu. Nakon 2 do 6 tjedana čvorovi nestanu.
12. Sarkoidoza
Sarkoidoza je kronična sistemna bolest nepozna te etiologije, u kojoj dolazi do stvaranja
nekazeoznih granuloma.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Tijekom te kronične bolesti dolazi do stvaranja granuloma, no
uzrok tih granuloma nije poznat. Najvjerojatnije označuje IV. oblik preosjetljivosti na neki
antigen koji do sada nije identificiran. Bolest se može pojaviti u bilo kojoj dobi i u osoba
obaju spolova, ali najčešće zahvaća plućni parenhim u mladih osoba.
PATOLOGIJA. Koža je zahvaćena u 20 do 35 % sluča jeva sistemne sarkoidoze, ali se na koži
može pojaviti i izolirano. U biopsiji kože nalaze se nekazeozni granulomi koji mogu zahvaćati
cijelu debljinu dermisa i širiti se u potkožno masno tkivo. U nekim slučajevima sistemne
sarkoidoze koža pokazuje makroskopske i mikroskopske promjene nodoznog eritema.
KLINIČKA SLIKA. Sarkoidoza se obično pojavljuje u odraslih, dok su kožne promjene u djece
vrlo rijetke. Kožne su promjene veoma raznolike, najčešće se pojavljuju u obliku papula,
plakova i čvorova. Bolest se povlači sama od sebe u oko 70 % bolesnika.
13. Sklerodermija
14. Psorijaza
Psorijaza je kronična recidivirajuća bolest koja se očituje pojavom ljuskastih plakova zbog
hiperproliferacije epidermisa.
EPIDEMIOLOGIJA. Psorijaza je vrlo rasprostranjena bolest koja zahvaća oko 2 % cjelokupnog
pučanstva. Za tu bolest postoji obiteljska sklonost, ali mehanizam nasljeđivanja nije jasan.
Muškarci i žene obolijevaju u jednakim razmjerima. Bolest se najčešće pojavljuje oko 25.
godine života.
PATOGENEZA. Najranije morfološke promjene kod psorijaze zahvaćaju krvne žile
papilarnoga dermisa. Dilatacija krvnih žila i neovaskularizacija olakšavaju dolazak limfocita u
kožu. Nakon limfocita žile napuštaju i neutrofili koji migriraju u rožnati sloj. Prije izlaska iz
krvnih žila leukociti se vežu za endotel kapilara, a cijeli je taj proces pod nadzorom
adhezijskih molekula. Povećano oslobađanje adhezijskih molekula u psorijazi potiču različiti
citokini (IL-1, TNF-a, interferon-y i IL-4). Egzogeni i endogeni čimbenici imaju važnu ulogu i
mogu uzrokovati pojavu lezija kao na primjer: a) trauma, b) stres i uzrujavanje, c) klimatski
uvjeti, d) infekcije i e) lijekovi.
Trauma. Lezije se pojavljuju na mjestima koja su pod pritiskom, pa se lakše oštećuju, kao
npr. lakto- vi ili koljena. Nakon oštećenja kože mogu se pojaviti plakovi (Köbnerov fenomen).
Stres i uzrujavanje. Ovi čimbenici mogu izazvati pogoršanje bolesti i pojavu plakova na koži.
Klimatski uvjeti. Tijekom ljeta i lijepih sunčanih dana lezije se povuku, a tijekom zime i za
oblačnih dana pogoršaju. U sjevernim europskim zemljama ima više psorijaze nego na jugu.
Infekcije. Virusna upala grla ili tuberkuloza mogu, primjerice, precipitirati pojavu lezija.
Lijekovi. Neki lijekovi mogu izazvati pojavu plakova.
PATOLOGIJA. Bolest najčešće zahvaća ekstenzorne strane udova, uključujući koljena i
laktove, a zatim sakralno područje, vlasište i nokte. Makroskopski se vide tipični srebrnkasti
ljuskasti plakovi . Mikroskopski se nalaze akantoza, dugački interpapilarni nastavci
epidermisa, mitoze iznad bazalnoga sloja, stanjen ili iščezao zmati sloj s debelim
parakeratotičnim slojem na površini. Karakterističan je nalaz mikroapscesa u
parakeratotičnome sloju. U gornjem dermisu oko kapilara nalaze se infiltrati mononukleara.
KLINIČKA SLIKA. Psorijaza je kronična bolest koja se očituje povremenim pojavljivanjima
plakova na raznim dijelovima kože. Najčešće se plakovi nalaze na ekstenzornim dijelovima
ruku i nogu, na licu, po leđima ili na vlasištu. Plakovi variraju u veličini, no svi su tipično
pokriveni srebrnkastim ljuščicama. Nakon ljuštenja lju- saka pojavljuje se karakteristično
točkasto krvarenje (Auspitzov fenomen). U oko 5% slučajeva psorijaze razvije se poliartritis
koji nije moguće razlikovati od reu- matoidnog artritisa.
15. Seboroični dermatitis
Seboroični dermatitis kronična je upalna kožna bolest koja zahvaća glavu i trup, a očituje se
svrbe- žom i ljuštenjem kože u obliku prhuti.
EPIDEMIOLOGIJA. Seboroični je dermatitis česta bolest koja pogađa oko 3% ukupne
populacije. U oboljelih od AIDS-a pojavljuje se u 85 % slučajeva.
ETIOLOGIJA. Etiologija nije poznata, premda se spominju brojni čimbenici, a među njima
najčešće hormoni.
PATOLOGIJA. Seboroični dermatitis pojavljuje se simetrično na glavi i vratu te na
presternalnoj regiji, gdje su najgušće žlijezde lojnice. Zahvaćena je koža prekrivena finim
ljuščicama. U ranoj fazi nalazi se blaga fokalna spongioza, a iznad nje ljuskasta krasta s nešto
neutrofila. Papilarni je dermis blago edematozan, a oko dilatiranih krvnih žila nalazi se nešto
infiltrata mononukleara. Poslije spongioza nestaje, a epidermis je hiperplastičan, sličan kao u
psorijazi.
KLINIČKA SLIKA. Seboroični dermatitis obično nastupa u pubertetu, češće u muškaraca nego
u žena, zbog moguće androgene kontrole žlijezda lojnica.
16. Nevus i displastični nevus
17. Melanom kože
Melanom je zloćudan tumor melanocita.
EPIDEMIOLOGIJA. Melanom (lat. melanoma malig num) važan je zdravstveni problem.
Epidemiološki su podatci vrijedni spomena.
- Po svojoj učestalosti melanom je treći zloćudni tumor kože. Učestalost je melanoma 13 na
1.000 stanovnika.
-Učestalost je melanoma u porastu u mnogim zemljama svijeta. Razlog tomu nije poznat,
iako se sve češće spominje problem ozonskoga sloja i nestanak zaštitnoga djelovanja
atmosfere, koja navodno propušta sve više i više Sunčevih zraka.
Melanomi se pojavljuju u osoba koje su mnogo vremena provele na suncu, što upućuje na to
da Sunčeve zrake imaju karcinogeno djelovanje.
Melanomi se češće pojavljuju u osoba svijetle puti, a vrlo su rijetki u crnaca.
Postoji velika geografska varijacija u učestalosti melanoma: češći su u sunčanim podnebljima
prema ekvatoru nego u hladnim sjevernim ili južnim područjima. Najviša učestalost
melanoma registrirana je u Australiji, gdje brojni ljudi svijetle puti provode mnogo vremena
izloženi suncu.
- Melanomi se pojavljuju učestalije u nekim obiteljima upozoravajući na gensku
predispoziciju ovih tumora.
-Većina tumora nastaje u normalnoj koži, dok oko 30% melanoma nastaje iz nevusa.
Posebnu sklonost zloćudnoj pretvorbi imaju divovski urođeni nevusi i displastični nevusi.
PATOGENEZA. Melanomi nastaju zbog maligne transformacije melanocita. U najranijem
stadiju bolesti epidermis sadržava pojedinačne maligne melanocite ili male skupine ovih
stanica u bazalnome sloju i neposredno poviše bazalnoga sloja. Ovaj oblik bolesti naziva se
melanoma in situ. Iz ovoga stadija melanomske stanice mogu se širiti lateralno govorimo o
radijalnoj fazi ra- sta. Nakon nekog vremena zloćudne stanice počnu invadirati dermis - riječ
je o vertikalnoj fazi rasta.
PATOLOGIJA. Melanomi se mogu podijeliti u četiri skupine: a) lentiginozni maligni
melanom), b) površin- ski šireći melanom c) nodularni melanom i d) akralni lentiginozni
melanom.
-Lentiginozni maligni melanom (lat. lentigo malig- na melanoma). Ovaj je oblik melanoma
zastupljen u 5-10% svih slučajeva. Lentigomelanom uglavnom se pojavljuje na mjestima
izloženima suncu, a osobito na obrazima. Najčešće se pojavljuje u sedmom desetljeću.
Obično počinje kao smeđa makula, no boja mu može varirati od žućkastosmede do crne.
Maligni se melanociti nalaze u bazalnome sloju epidermisa, pojedinačno ili u nakupinama. S
vremenom dolazi do širenja melanocita prema površini epidermisa i lateralno. Vertikalna
faza rasta pojavljuje se u 5- 30% lentigo-melanoma.
-Površinski šireći melanom (lat. melanoma superficiale). Ovaj oblik melanoma čini oko 70%
svih melanoma. Najčešće se pojavljuje na leđima muškaraca i na donjim udovima u žena. U
radijalnoj fazi rasta zloćudne se stanice šire po epidermisu lateralno od središta lezije.
Melanom je u radijalnoj fazi rasta blago uzdignut plak promjera oko 1 cm, nepravilnih
rubova i nejednolične pigmentacije. Nakon nekoga vremena dolazi do vertikalne faze rasta,
u kojoj maligni melanociti rastu prema površini epidermisa i invadiraju u dermis. U
vertikalnoj se fazi rasta pojavljuje papula ili zagasito modar, modrikastocrn ili ružičast čvor.
Tumor je obično promjera većeg od 1 cm, asimetričan, često ulceriran na površini. U
dermisu se obično vidi infiltrat limfocita, koji je znak imunoreakcije na tumorske antigene.
Zanimljivo je da trećina melanoma pokazuje lokalne znakove regresije koja je vjerojatno
posljedica djelovanja limfocita.
Nodularni melanom (lat. melanoma nodulare). Ovaj oblik melanoma čini 10-15 % svih
melanoma. Za razliku od površinski širećega melanoma pri kojem se mogu vidjeti i radijalna i
vertikalna faza rasta, u nodularnom melanomu prisutna je samo verti kalna faza. Iako se
može pojaviti na bilo kojem mje stu, najčešći je na trupu. Raste u obliku polipa ili čvora,
često je ulceriran. Mikroskopski se vidi invazija dermisa, a melanomske stanice rastu prema
površi ni, što dovodi do ulceracije. Stroma u dermisu može biti fibroblastična s
teleangiektazijama, infiltratima mononukleara i melanofagima.
Akralni lentiginozni melanom (lat. lentigo melanoma acrale). Ovaj oblik melanoma čini oko
5 % melanoma u bijelaca, dok je u crnaca, Indijaca i ljudi obojene kože to najčešći tip
melanoma. Obično se pojav. ljuje u starijih osoba na dlanovima, listovima i ispod noktiju. U
radijalnoj je fazi izrazito crn. U vertikalnoj fazi može biti modrocrn, ali i blijedocrvenkast
(amelatotičan); ulceracije su česte. Mikroskopski, obično su uznapredovali ulcerirani tumori
sa stvaranjem čvora duboko u dermisu.
KLINIČKA SLIKA. Na melanom treba posumnjati kad se na koži pojavi pigmentirana lezija koja
raste i širi se (sl. 20-19). Klinički znakovi na temelju kojih se obi- čno postavi sumnja poznati
su po pravilu ABCD.
A- asimetrija (engl. asymmetry). Za razliku od ma- deža, melanomi su neravne lezije koje se
sastoje od raznoraznih dijelova koji cijeloj leziji daju nepravi- lan oblik.
B - rubovi (engl. border). Rubovi su melanoma ne- pravilni, nazubljeni ili izbrazdani.
C-boja (engl. colour). Boja može varirati od tam- nosmeđe do svijetlosmede, žute pa čak i
blijede. Le- zije često imaju nehomogenu boju.
D- dijametar (engl. diameter). Svaka pigmentirana lezija koja je prerasla debljinu stražnjega
dijela obične olovke (> 6 mm) mora se ukloniti jer bi mogla biti melanom. Većina melanoma
mjeri u promjeru više od 6 mm.
Prognoza melanoma ovisi o različitim čimbenicima, a najvažniji su: a) faza rasta, b) dubina
invazije u kožu, odnosno potkožno tkivo i c) debljina tumora. Dubina invazije u koži temelji
se na sustavu koji je uveo Clark ili se mjeri dubina invazije dermisa po shemi koju je
razaradio Breslow.

⚫ Faza rasta. Tumori u radijalnoj fazi nemaju sposobnost metastaziranja, a, ako su u cijelosti
uklonjeni, ne recidiviraju.

⚫ Dubina invazije. Clark je rast melanoma podijelio u pet stupnjeva (sl. 20-20):
- I. stupanj. Tumor je ograničen je na epidermis (in situ).
- II. stupanj. Tumor je ograničen na papilarni dermis.
- III. stupanj. Tumor ispunjava papilarni dermis. - IV. stupanj. Tumor invadira retikularni
dermis. - V. stupanj. Tumor invadira potkožno masno tkiVO.
Debljina tumora. Breslow je predložio izravno mjerenje debljine tumorske invazije s pomoću
okularnoga mikrometra. Mjeri se debljina tumora od vrha zrnatoga sloja pa do najdublje
točke invazije. Petogodišnje preživljenje za bolesnike s melanomom ovisi o debljini tumora,
tj. o invaziji dermisa .
Osim faze rasta, dubine invazije i debljine tumora, na prognozu mogu utjecati i neki drugi
čimbenici. U nepovoljne prognostičke čimbenike svrstavamo i ulceraciju tumora, regresiju
(iščezavanje) dijela tumora te povećan broj mitoza. Mikrosateliti (metastaze promje ra >
0,05 mm) u retikularnom dermisu, subkutanome masnom tkivu ili krvnim žilama loš su
prognostički pokazatelj, a njihova pojava korelira s metastazama u limfnim čvorovima i
visceralnim organima. Prognoza ovisi io nekim kliničkim pokazateljima, tako da stariji
bolesnici imaju lošiju prognozu od mladih, a muškarci lošiju nego žene. Bolju prognozu imaju
bolesnici s tumori. ma na udovima nego u aksijalnoj liniji.
18. Najčesšće novotvorine epitelnih stanica
Mezenhimalni tumori mogu nastati iz bilo koje stanice koja se normalno nalazi u dermisu.
Najčešće je ri ječ o benignim tumorima, koji su relativno mali, ali mogu nastati i zloćudni
tumori. Najvažniji tumori i stanice od kojih oni potječu ili se u njima nalaze jesu: a)
dermatofibrom, b) izbočeni dermatofibrom, c) hemangiom (v. pogl. 8), d) angiosarkom (v.
pogl. 8) i e) Kaposijev sarkom (v. pogl. 8).

⚫ Dermatofibrom (lat. dermatofibroma). Ovaj je benigni tumor graden od fibroblasta.

⚫ Izbočeni dermatofibrosarkom (lat. dermatofibro-sarcoma protuberans). Ovaj maligni

tumor raste spo- ro, a graden je od malignih, ali dobro diferenciranih fibroblasta.
19. Tumori kožnih adneksa
Tumori mogu nastati iz epitelnih stanica dlačnih folikula i raznih žlijezda: a) trihocpitelom,
benigni tumor stanica dlačnih folikula, b) pilomatriksom, benigni tumor stanica dlačnih
folikula, c) ekrini porom, benigni tumor ckrinih žlijezda, d) cilindrom, benigni tumor
apokrinih žlijezda i e) adenom lojnica (sebacealni adenom), benigni tumor žlijezda lojnica. U
rijetkim slučajevima tumori kožnih adneksa mogu biti maligni. Mikroskopski, riječ je
uglavnom o adenokarcinomima.
20.Ahondroplazija
Akondroplazija je nasljedni oblik patuljastog rasta koji nastaje zbog poremećaja enkondralne
osifika- cije.
ETIOLOGIJA PATOGENEZA. Akondroplazija je najčešći oblik patuljastog rasta, s učestalošću
od I: 15.000 novorodene djece. Poremećaj nastaje zbog mutacije gena za receptor 3
čimbenika rasta fibroblasta (engl. fibroblast growth factor receptor 3, FGF-R 3), koji se
očituje na kondrocitima u hrskavičnoj zoni rasta. Taj je receptor bitan za enkondralnu
osifikaciju i rast dugih kostiju, te će zbog toga mutacija poremetiti rast udova. Bolest se
nasljeđuje autosomno dominantno, no u većine bolesnika (80%) riječ je o novim
mutacijama, Bolesnici su u velikoj većini slučajeva heterozigoti. Homozigoti imaju teški oblik
bolesti, koji je gotovo uvijek letalan ubrzo nakon rođenja zbog poremećaja razvoja prsnoga
koša.
PATOLOGIJA. Akondroplazija oštećuje sve kosti ko je rastu enkondralnom osifikacijom, dok
će plosnate i kratke kosti, koje rastu intramembranoznom osifikacijom, biti pošteđene.
Tipično, bolesnici imaju kratke noge i ruke, dok je glava relativno normalne veličine.
Mikroskopski se vide promjene u području ploče rasta dugih kostiju. Umjesto stupova i
kolone kondrocita u ploči rasta vide se skupine nepravilno raspoređenih kondrocita, koji ne
stvaraju zonu kalcifikacije i ne pretvaraju se u osteoid kao u normalnoj kosti.
KLINIČKA SLIKA. Akondroplazija se očituje niskim rastom. Udovi su kratki, a noge se obično
iskrive i pokazuju varus deformaciju (>>o-noge <<). Zbog poteškoća pri hodu dolazi do
hiperlordoze kralježnice. Učestale su sekundarne promjene u zglobovima te često do lazi do
osteoartroze u ranoj dobi. Glava je nerazmjerno velika (makrocefalija), s visokim čelom i
tipično udubljenim korijenom nosa.
21. Osteopetroza
Osteopetroza je naziv za skupinu bolesti u kojima dolazi do prekomjernog stvaranja
trabekularne kosti, s posljedičnom obliteracijom srži i povećanom krhkošću kostiju.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Osteopetroza je vr- lo rijetka bolest koja ima učestalost od
1:300.000. Pojavljuje se u četiri oblika, koji se klinički očituju u razli čitim životnim dobima od
novorođenačke do odrasle dobi. Pretpostavlja se da je riječ o mutacijama gena koji kodiraju
proteine, a važni su za normalnu funkciju osteoklasta. Primjerice, mutacija gena za
karboničnu anhidrazu II uzrokuje osteopetrozu, jer je ovaj enzim važan za zakiseljenje
razgradnih lakuna u kojima osteoklasti razgrađuju kristale hidroksiapatita iz koštanih
gredica. Bez normalne osteoklastične aktivnosti kosti postanu zadebljane, a prostor koji
sadržava hematopoetičke stanice bude smanjen.
PATOLOGIJA. Kosti su građene od debelih, prekomjerno ovapnjenih trabekula,
Intertrabekularni su prostori uski, tako da je hematopoetička srž oskudna ili u cijelosti
nadomještena koštanim matriksom. Iako su kosti debele i na prerezu djeluju kao mramor
(engl. marble bone disease) zbog strukturnih defekata kosti udova lako se lome. Zbog
istiskivanja hematopoetičkih stanica iz koštane srži dolazi do anemije, trombocitopenije i
leukopenije.
KLINIČKA SLIKA, Kosti su debele i masivno ovapnjene, što se lako može vidjeti pri
rentgenskom pregledu.
Moždani su prostori uski. Kosti su krhke te se prijelomi pojavljuju često. Hematološki su
poremećaji česti i uključuju anemiju, leukopeniju i trombocitopeniju. Prekomjerna osifikacija
pritiskuje živce izazivajući boli senzorne deficite, kao npr. nagluhost.
22. Osteomijelitis
Osteomijelitis je upala kostiju koja je gotovo uvijek uzrokovana bakerijskim infekcijama.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Bilo koji živi patogen može uzrokovati osteomijelitis, no u
kliničkoj je praksi gnojna infekcija kosti gotovo uvijek uzrokovana purulentnim bakterijama.
Najčešći je uzročnik Staphylococcus aureus, koji se može izolirati iz gnoja u kostima u oko
85% bolesnika. Smatra se da infekcije nastaju zbog sposobnosti ovih bakterija da se vežu za
kolagen i ostale međustanične tvari u kosti. Gram-negativni patogeni kao što su Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa i Klebsiella pneumoniae važni su uzročnici osteomijelitisa u
hospitaliziranih bolesnika. Haemophilus influenzaei Streptococcus agalactiae (grupa B) važni
su uzročni ci osteomijelitisa u dojenčadi i u male djece. Mycobac terium tuberculosis i
Treponema pallidum nekoć su bili česti uzročnici osteomijelitisa, no danas rijetko uzroku. ju
koštane infekcije. Infekcija može nastati na nekoliko načina: a) izravnom inokulacijom
bakterija, b) hematogeno ili c) izravnim širenjem iz zglobova ili periostalnoga mekog tkiva.
Izravnom inokulacijom bakterija. Takva infekcija tipično nastaje kod prostrijelne rane ili
traume s frakturom, pri čemu bakterije iz okoliša lako prodru u kost. Tijekom operacija
kirurg može unijeti zarazne klice u kost i tako uzrokovati osteornijelitis. Danas je ovo najčešći
oblik infekcije kostiju.
Hematogeno. Ovakav način infekcije nastaje tije kom sepse ili kratkotrajne bakterijemije
nakon ope- racija ili vađenja zuba. Bakterije prodru u kost iz arterijske krvi, najčešće u
području metafize, ana- tomskom dijelu kosti koji najbrže raste pa zbog toga treba najveću
količinu krvi. Upala je lokalizirana na metafizu i zbog toga što je upravo tu mjesto gdje
nutritivne arterije ulaze u kost kroz otvore u kortikalnom dijelu kosti. Hematogene infekcije
često mogu zahvatiti područja aseptične nekroze. Poznato je da se u srpastoj anemiji infarkti
kosti često inficiraju, a zbog nepoznatih razloga infekcija je često uzrokovana salmonelom.
Izravnim širenjem iz zglobova ili periostalnoga mekog tkiva. Osteomijelitis može nastati
kao kom- plikacija gnojnog artritisa ili apscesa u mišićima.
PATOLOGIJA. Hematogeni gnojni osteomijelitis u djece i u mladih osoba najčešće započinje u
metafizi dugih kostiju. Metafiza kostiju koje rastu obilno je prokr. vljena, a, osim toga,
upravo u tom dijelu kosti ulazi u nju nutritivna arterija. Bakterije uđu u kost, razore
spongiozu i stvore apscesnu šupljinu, koja je ispunjena gnojem. Dio koštanih gredica koje
plivaju u gnoju naziva se sekvestar (lat. sequestrum, odvojen). Oko apscesa stva ra se nova
kost koja obavija šupljinu apscesa (lat. involu crum, obavijen). Kadšto gnoj prodre kroz
involukrum ili kroz ostatke kortikalne kosti pa nastanu gnojni sinusi. Kroz te sinuse gnoj se
dugo drenira. Patološke su frakture česte, a upala se može proširiti i na druge okolne
organe. Koštani apscesi mogu biti uzrok sepse.
Tuberkuloza kostiju rijetka je bolest u razvijenim zemljama, no još je uvijek dosta
rasprostranjena u Africi, Aziji i u Južnoj Americi. Do infekcije kostiju dolazi pri hematogenoj
diseminaciji klica iz pluća u druge organe tijekom sekundarne tuberkuloze. U kostima dolazi
do stvaranja kazcoznih granuloma, koji razaraju koštane gredice. Može biti zahvaćen bilo
koji dio skeletnog sustava, no najčešće dolazi do tuberkulozne infekcije kralježaka. Fraktura
kralježaka može uzrokovati grbu i druge tjelesne deformacije. Ovaj oblik koštane
tuberkuloze naziva se Pottova bolest po engleskom liječniku iz 18. stoljeća koji ju je prvi
opisao.
KLINIČKA SLIKA. Gnojni se osteomijelitis očituje klasičnim znakovima upale: vrućica, bol,
oteklina, crvenilo cijelog područja upale i mehaničkim tegobama pri kretanju. Bez kirurške
intervencije i antibiotika osteomijelitis može trajati godinama i nikad se ne izliječi.
Amiloidoza je česta komplikacija ovih kroničnih gnojnih upala kostiju.
23. Osteoporoza
Osteoporoza je smanjenje koštane mase tijekom kojeag dolazi do ravnomjerna gubitka
osteoida i mi- nerala uz posljedično stanjenje gredica i kortikalnog dijela kostiju.
ETIOLOGIJA. Osteoporoza može biti: lokalizirana ili generalizirana (sistemna).
Lokalizirana osteoporoza. Najčešće se pojavljuje zbog imobilizacije, kao npr. nakon
prijeloma kostiju, a može se vidjeti i oko zglobova zahvaćenih reumatoidnim artritisom, te uz
brojne tumore (npr. promjene u kosti izazvane multiplim mijelomom).
Generalizirana osteoporoza. Može se podijeliti u dvije skupine: a) primarna osteoporoza i b)
sekundarna osteoporoza,
-Primarna (idiopatska) osteoporoza. U ovu se skupinu svrstava velika većina bolesnika
(95%) nepo- znate etiologije. Ovaj se oblik osteoporoze pojavljuje u starijih bolesnika, i to
pretežno u dvama oblicima: a) tip I (postmenopauzalna osteoporoza) i b) tip II (senilna ili
involucijska osteoporoza). Juvenilnu osteoporozu i ranu osteoporozu odrasle dobi također
svrstavamo u skupinu primarnih osteoporoza, ali su one rijetke pa ih ne ćemo više niti
spominjati.
- Tip I osteoporoze. Ovaj oblik osteoporoze su- sreće se uglavnom u žena u dobi od 50 do 70
go- dina. Omjer žena prema muškarcima je 6:1. Tip II osteoporoze. Ovaj oblik bolesti
pojavlju- je se u osoba starijih od 60 godina. Omjer žena i mušakaraca je 2: 1.
• Sekundarna osteoporoza. Ovaj je oblik bolesti od- govoran za samo 5% bolesti. Uzroci
sekundarne osteoporoze jesu: a) manjak hormona (hipogonadizam ili deficit estrogena i
androgena, hipopituita- rizam, hipotireoza, šećerna bolest, Addisonova bolest), b)
prekomjerno lučenje hormona (akromegalija, prolaktinom, tireotoksikoza,
hiperparatireoidizam, hiperkorticizam), c) gastrointestinale bolesti (intestinalna
malapsorpcija, malnutricija, ciroza), d) genske bolesti (osteogenesis imperfecta, Gaucherova
bolest, homocistinurija), e) novotvorine (karcinomatoza, multipli mijelom, sistemna
mastocitoza), f) lijekovi (citostatici, antikoagulansi, antikonvulzivi, litij, kortikosteroidi) if)
razni uzroci (imobilizacija, kronične plučne bolesti, pušenje, alkoholizam, trudnoća,
posttransplantacijska stanja).
PATOGENEZA. U normalnoj kosti stvaranje kosti i resorpcija međusobno su povezani procesi
koji se nalaze u ravnoteži. Tijekom rasta, do kraja puberteta, rast nadilazi resorpciju, no
nakon puberteta, čak i pod normalnim uvjetima, gubitak koštane mase ne može se u cijelosti
na- domjestiti novostvorenom kosti. Ako se uzme u obzir činjenica da je masa ljudskog
kostura najveća na kraju puberteta, pa se skelet osobe od 15 godina usporedi sa skeletom u
dobi od 50 godina, vidjet ćemo da se u normalnim uvjetima koštana masa godišnje smanjuje
otprilike 0,3-0,5 %. U žena se nakon menopauze resorpcija poveća oko deset puta, tako da
se godišnje gubi 3-5% koštane mase. Može se lako izračunati da u normalnom životu, u
većine žena, dolazi do gubitka oko 50% trabe- kularne i 35 % kortikalne kosti koja je
postojala na kraju puberteta. U muškaraca je gubitak koštane mase za trećinu manji od onog
u žena. Ovaj golemi gubitak koštane mase vrlo se teško može spriječiti, a nakon što dođe do
gubitka, stanje je uglavnom ireverzibilno.
Patogeneza primarne osteoporoze nije u cijelosti razjašnjena. Smatra se da je riječ o
neravnoteži između stvaranja i resorpcije kosti. Najvažniji čimbenici koji mogu pridonijeti
nastanku osteoporoze jesu: a) genski čimbenici, b) dob, c) prehrana, d) tjelesna aktivnost i e)
hormonski uzroci.
PATOLOGIJA. Osteoporoza se očituje stanjenjem koštanih gredica i kortikalne kosti. Koštane
su gredice posebice stanjene u kralješcima pa zbog toga dolazi do kompresivnih fraktura
kralježaka. Zbog klinaste kompresije torakalnih kralježaka koji su više stanjeni u prednjem
dijelu nego straga dolazi do cervikalno-torakalne lordoze (pogrbljenosti). Učestalo se
pojavljuju i frakture vrata femura i distalnog radijusa. Pojavljuju se i frakture drugih kostiju,
ali znatno rjeđe.
Mikroskopski se u kostima vide stanjene gredice i stanjena kortikalna kost. Omjer je
osteoida i minera lizirane kosti normalan, što pokazuje da je riječ o proporcionalnom
gubitku organskog i anorganskog matriksa. Uz ove gredice može biti povećan broj..
osteoklasta i smanjen broj osteoblasta. Česte su mikrofrakture koje se prepoznaju po
kalusima koji se stvaraju na tom mjestu. KLINIČKA SLIKA. Utipu I osteoporoze
frakture.kralježaka nalaze se u oko 50% simptomatskih bolesnika s osteoporozom.
Zahvaćaju torakalne i sakralne kralješke, obično od 8. torakalnog kralješka naniže, i uzrokuju
bol. Lomovi femura najopasnije su komplikacije jer se bolesnika mora imobilizirati pa se u
njih često nala ze tromboze, embolije i upala pluća. U tipu II osteoporoze zahvaćene su i
trabekularna i kotikalna kost. Uz prijelome kralježaka i vrata femura nalaze se i lomovi
proksimalnog dijela humerusa i tibije te zdjeličnih kostiju. Nakon što se utvrdí uzrok
sekundarne osteoporoze, potrebno je izliječiti primarnu bolest, jer se na taj na čin može
spriječiti progresija koštane bolesti ili čak poboljšati koštane promjene.
Dijagnoza osteoporoze postavlja se klinički uz radiološku dokumentaciju. Procjena težine
procesa moguća je radiološki (denzitometrija), ali se, osim toga, preporučuje i
histomorfometrijska pretraga bioptičkog uzorka nedekalcinirane kosti (najčešće ilijačne
kriste). Liječenje osteoporoze nije učinkovito te je najbolje sve moguće napore usmjeriti na
prevenciju.
24. Rahitis i osteomalacija
Osteomalacija je poremećaj kalcifikacije novostvorenoga organskog matriksa kostiju
(osteoida) uzrokovan manjkom vitamina D ili poremećajima u apsorpciji, metabolizmu i
aktivaciji toga vitamina. Osteomalacija u djece naziva se rahitis (v. pogl. 7).
25. Hiperparatireoidizam
Prekomjerno lučenje parathormona uzrokuje demineralizaciju kostiju uz sekundarne
reaktivne promje ne koje izazivaju strukturne promjene u kostima (v. pogl. 19).
26. Pagetova bolest kostiju
Pagetova bolest kostiju (lat. osteitis deformans) kronična je bolest nepoznate etiologije
tijekom koje dolazi do lokalizirane pregradnje kostiju u slijedu koji započinje prekomjernom
resorpcijom, a završava prekomjernim stvaranjem zadebljanih koštanih gredica i sklerozom
kosti.
ETIOLOGIJA. Uzrok se Pagetove bolesti kostiju ne zna, ali se smatra da znatnu ulogu imaju: a)
genski čim benici, b) etnički čimbenici, c) dob, a možda i d) virusna infekcija.
PATOLOGIJA. Bolest se pojavljuje u ograničenu obliku(monoostotički oblik bolesti) i
sistemnom obliku (poliostotički oblik bolesti). U oba oblika ove bolesti razlikujemo tri faze:
a) osteoklastičnu, b) intermedijar nu ic) osteosklerotičnu fazu.
Osteoklastična faza. Ovu, početnu fazu karakterizi ra pojačana osteoklastična aktivnost, uz
vaskularizaciju kosti i gubitak koštanoga tkiva. Koštano se tkivo zamjenjuje rahlim, dobro
vaskulariziranim vezivom. Na površini trabekula nalazi se obilje krupnih multinuklearnih
osteoklasta koji razaraju kost.
Intermedijarna faza. U toj se fazi vidi miješana osteoklastična i osteoblastična aktivnost.
Osim osteoklasta i rahlog veziva, vide se i brojni osteoblasti, što dovodi do miješane slike
razgradnje i stvaranja kosti.
Osteosklerotična faza. U trećoj, kasnoj fazi bolesti dolazi do slabljenja osteoklastične
aktivnosti uz nastavak osteoblastične aktivnosti. Nalazimo obilje nezreloga koštanoga tkiva
(satkana kost) koje je rasporedeno u nepravilnim nakupinama odjeljenim >> cementnin <<
linijama tako da kost poprima karakterističan izgled mozaika.
KLINIČKA SLIKA. Dijagnoza se postavlja klinički i rentgenološki. U ranoj fazi bolesti mogu se
izotopima prikazati žarišta pojačane pregradnje kostiju. U konačnoj fazi bolesti vidi se
zadebljanje kostiju (osteosklero- za). Laboratorijski su nalazi također važni: kalcij i fosfat u
serumu u granicama su normale, a zbog pojačane osteoblastične aktivnosti u krvi nalazi se
povišenje alkal ne fosfataze.
Bolest je često asimptomatska, tako da je slučajan radiografski nalaz. Glavni simptomi
bolesti jesu bol i deformacije kostiju. To je osobito izrazito u nogama koje se iskrive kao u
kauboja. U kasnijim fazama dolazi do deformacije kostiju, povećanja opsega glave (>>znak
tijesnog šešira«) i stopala. Zadebljanje kostiju može dovesti do neuralnih ispada (gluhoća,
bolovi). Sekundarne promjene uključuju u prvom redu lomove kostiju. U malog broja
bolesnika (oko 1 %) dolazi do razvoja se- kundarnog osteosarkoma.
27. Poremećaj cijeljenja kostiju
28. Benigni tumori koji stvaraju kost
Tumori koji stvaraju kost dijele se na dobroćudne i zloćudne. U dobroćudne tumore ove
skupine svrstavamo osteome, osteoidne osteome i osteoblastome. Zloćudni tumor koji
stvara kost zove se osteosarkom.
Osteom
Osteomi su spororastući tumori građeni od osteocita i koštanih gredica.
EPIDEMIOLOGIJA. Osteomi se pojavljuju u starijoj životnoj dobi. Većinom su solitarni, no
mogu biti i multipli. Multipli su osteomi dio Gardnerova sindro ma, autosomno dominantne
bolesti pri kojoj se još nalaze i tumori mekih tkiva kože i gastrointestinalna polipoza.
PATOLOGIJA. Osteomi su uglavnom solitarna, polukuglasta, sesilna izbočenja najčešće
plosnatih kostiju lubanje ili čeljusti. Većina ih je kompaktnoga tipa, gradena od čvrste
lamelamne kosti, koja nalikuje na kortikalnu kost. Malokad su osteomi sastavljeni od
kortikalnih i medularnih elemenata s koštanom srži.
KLINIČKA SLIKA. Osteomi rastu sporo i malokad izazivaju kliničke simptome te ih nije
potrebno uklanjati. Sinonazalni i orbitalni osteomi mogu izazvati opstrukciju ili pritisak na
susjedne organe, pa se onda moraju kirurški ukloniti.
Osteoidni osteom i osteoblastom
Osteoidni osteom i osteoblastom benigni su tumori građeni od osteoblasta i osteoida.
EPIDEMIOLOGIJA. Osteoidni osteomi i osteoblastomi pojavljuju se u mladih ljudi obično u
dobi od 5 do 25 godina.
PATOLOGIJA. Ova su dva tumora istovjetne mikroskopske građe, a razlikuju se samo po
veličini, lokalizaciji i simptomima.
Osteoidni osteom. U 50% oboljelih osteoidni osteomi nastaju u femuru i u tibiji. Češće se
nalaze u korteksu nego u srži. Ti su tumori mali i obično mjere manje od 2 cm u promjeru.
Radiološka je slika osteoidnoga osteoma karakteristična. Izrazita skleroza okružu je
centralnu prozirnu zonu takozvanog nidusa. Ovo je žarište u osteoidnom osteomu okruženo
debelom reaktivnom sklerotičnom koštanom masom. Mikroskop- ski, nidus je građen od
međusobno povezanih nježnih, čipkastih tračaka novostvorenih koštanih gredica okruženih
krupnim osteoblastima. Između gredica je rahla, obilno vaskularizirana vezivna stroma.
Osteoblastom. Takvi su tumori u prosjeku dva do tri puta veći od osteoidnoga osteoma, te
mjere 4-6 cm u promjeru. Najčešće se pojavljuju u kralježnici. Mikroskopski, osteoblastomi
nalikuju na osteoidni osteom, od kojega se razlikuju samo po tome što osteoblastom nije
okružen sklerotičnom kosti.
KLINIČKA SLIKA, Osteoidní osteomi tumori su ko ji rastu polako i pri tome postupno razaraju
kost. Ka- rakteristično je da izlučuju velike količine prostaglandina E , što izaziva jake noćne
bolove koji se smiruju nakon uzimanja aspirina. Osteoblastomi takoder izazivaju bol. Za
razliku od osteoidnoga osteoma, bolovi ne popuštaju na salicilate. Liječenje je kirurško.
Nakon nepotpunoga kirurškoga uklanjanja mogu recidivirati, no zloćudna pretvorba ne
nastupa gotovo nikad, osim u bolesnika koji su liječeni zračenjem.
29. Maligni tumori koji stvaraju kost
Osteosarkom
Osteosarkom je zloćudni mezenhimalni tumor građen od neoplastičnih osteoblasta koji
aktivno stvaraju osteoid ili kalcificiranu kost.
EPIDEMIOLOGIJA. Ako se izuzmu zloćudne neoplazme podrijetlom iz koštane srži (multipli
mijelom, leukemija i limfom), osteosarkom je najčešći primarni zloćudni koštani tumor, koji
čini oko 20 % svih koštanih tumora. Najčešće se pojavljuje u dobnoj skupini od 10 do 20
godina. Muškarci obolijevaju nešto češće od žena u odnosu 1,6: 1. Osteosarkomi u starijih
osoba nastaju u bolesnika s Pagetovom bolešću, onih koji su bili ozračeni ili su imali
osteomijelitis i infarkte kosti. Osteosarkomi čeljusti također se pojavljuju u starijih osoba.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Uzroci osteosarko ma nisu poznati, ali se smatra da genski
čimbenici imaju bitnu ulogu u patogenezi ovih tumora. Tako se zna da je učestalost
osteosarkoma oko 1.000 puta viša u bolesnika koji ima mutaciju ili deleciju RB-1 gena u
germinativnoj liniji, kao npr. u onih koji su bili izliječeni od nasljednog retinoblastoma oka.
Mutacije RB-1 gena nalaze se u oko 65 % svih osteosarkoma. Mutacije P53 i cijelog niza
onkogena mogu se dokazati u većini osteosarkoma.
PATOLOGIJA. Većina osteosarkoma razvija se u metafizi dugih kostiju, tj. u rastućem dijelu
kostiju gdje je mitotička aktivnost koštanih stanica najizraženija. Najčešće su zahvaćeni
koljeno (distalni dio femura i proksimalni dio tibije i fibule) te proksimalni dio humerusa.
Osteosarkomi su većinom veoma agresivni tumori koji razaraju srž, probijaju kroz korteks i
šire se u okolna meka tkiva. Uz osnovnu tumorsku masu mogu se često naći satelitski čvorići,
a udaljene su metastaze česte i uglavnom hematogene te pogadaju ponajprije pluća.
Mikroskopski, osteosarkom je građen od neoplastičnih osteoblasta koji produciraju osteoid i
nezrelu kost . Postoje brojni mikroskopski pod- tipovi kao što su osteoblastični,
fibroblastični, kondroblastični, teleangiektatični, sitnostanični i gigantocelularni
osteosarkomi. Ove subklasifikacije nisu klinički važne.
KLINIČKA SLIKA. Osteosarkom se očituje kao bol- na rastuća masa koja onemogućuje
normalnu pokretlji- vost. Malokad je prvi simptom patološka fraktura. Rentgenska snimka
obično pokazuje veliku, destruktivnu, litičko-blastičnu tumorsku tvorbu nejasnih rubova. Ako
postoji invazija u meka tkiva na granici tumora i probijena korteksa nalazi se karakterističan
trokut koji označuje odignuti periost, a naziva se Codmanovim trokutom. Često se vide i
zrakasti koštani tračci poput izlazećega Sunca. Zbog izrazito agresivnoga biološkog
ponašanja, u vrijeme postavljanja dijagnoze oko 20 % bole- snika već ima razvijene
metastaze, uglavnom u plućima, mozgu i u drugim kostima. Zahvaljujući usavršavanju
terapijskih pristupa koji uključuju kombiniranu kiruršku, radioterapiju i kemoterapiju,
dugogodišnje se preživljenje uspijeva postići u 60 % bolesnika.
30. Benigni tumori koji stvaraju hrskavicu
Tumori koji stvaraju hrskavicu dijele se na dobroćudne i zloćudne. U skupinu dobroćudnih
tumora koji stvaraju hrskavicu svrstavamo osteokondrome, kondrome i rijetke novotvorine
kao što su kondroblastom i kondromiksoidni fibrom. Zloćudni tumor koji stvara hrskavicu
naziva se kondrosarkom. Većinom kondrosarkomi nastaju u kostima, ali se katkad mogu
pojaviti i u mekim tkivima ili unutrašnjim organima kao ekstraosealni kondrosarkomi.
Osteokondrom
Osteokondromi, koji se nazivaju i egzostoze, jesu benigni tumori koji se očituju kao koštane
izrasline pokrivene hrskavicom.
EPIDEMIOLOGIJA. Osteokondromi, koji se nazivaju i egzostozama, vjerojatno su najčešći
benigni tumori kosti, no njihova stvarna učestalost nije poznata. Tumori mogu biti solitarni ili
multipli. Solitarne se tvorbe najčešće pojavljuju u adolescenata i u mlade odrasle dobe.
Multipli se osteokondromi obično nalaze u djetinjstvu, u sklopu nasljedne, autosomno
dominantne multiple nasljedne egzostoze. Zbog nepoznatih razlo ga muškarci obolijevaju
triput češće od žena.
PATOLOGIJA. Makroskopski, to su gljivaste izbočine različite veličine, koje izrastaju iz
metafize dugih kostiju udova, posebice oko koljena. Mikroskopski, gradeni su od napravilno
raspoređenih hrskavičnih stanica koje pokrivaju koštane gredice.
KLINIČKA SLIKA. Klinički gledano, obično su uspu tan nalaz, no katkad, zbog pritiska na živac
ili prijeloma drška egzostoze, mogu prouzročiti bolove. Ostekondromi mogu maligno
alterirati, no to se dogada rijetko u solitarnim egzostozama. Multipli enkondromi maligno
alteriraju u oko 10% oboljelih.
Kondrom
Kondrom je benigni tumor graden od stanica ko- je stvaraju zrelu hijalinu hrskavicu.
EPIDEMIOLOGIJA. Hondrom je najčešće smješten intramedularno unutar kostiju pa se zato
za njih upotrebljava naziv enkondrom (lat. enchondroma). Enkondromi se mogu
dijagnosticirati u bilo kojoj dobi no većinom u dobnoj skupini od 20 do 50 godina. Ovi tumori
mogu biti solitarni ili multipli. Predominantno jednostrani, multipli su enkondromi poznati
kao Ollierova bolest, a kad se, uz brojne enkondrome, nalaze i multipli hemangiomi,
poremećaj se naziva Maffucijevim sindromom. Hrskavični tumori na površini kostiju, koji se
nazivaju subperiostalni ili jukstakortikalni kondromi su rijetkost.
PATOLOGIJA. Enkondromi se tipično pojavljuju u kratkim tubularnim kostima šaka i stopala,
a rjeđe u rebrima i u dugim kostima. Obično su prozirni, sivkastoplavi hrskavični čvorići
manji od 3 cm. Tumori su oštro ograničeni od okolne kosti, za razliku od kondrosarkoma koji
urastaju u kost i razaraju je. Mikroskopski su građeni od nodularnih nakupina zrele, ali
neorganizirane hrskavice. Hrskavične stanice, od kojih je svaka pojedinačno u po jednoj
lakuni, imaju male jednolike jezgre. Katkad se mogu naći žarišta miksoidne degeneracije,
nekroze, kalcifikacije i enkondralne osifika cije. Multipli enkondromi mogu pokazivati veću
celularnost i staničnu atipiju, a katkad mogu maligno alterirati i postati invazivni
kondrosarkomi.
KLINIČKA SLIKA. Enkondromi se mogu dijagnosticirati u bilo kojoj dobi, no većina ih se otkrije
u dobi od 20 do 50 godina. Solitarni su enkondromi obično asimptomatski, no mogu izazvati
i bol i prijelome kostiju. Multipli enkondromi mogu stvarati znatne deformacije. Radiološki
se prikazuju kao dobro ograničena, ovalna litička žarišta okružena tankim koštanim rubom
(»znak prstena «<). Zloćudna je transformacija solitarnih enkondroma rijetkost, za razliku od
multiplih enkondroma.
31. Maligni tumori koji stvaraju hrskavicu
Kondrosarkom
Kondrosarkom je maligni tumor hrskavičnih stanica.
EPIDEMIOLOGIJA. Kondrosarkom (lat. chondrosar- coma) nakon osteosarkoma najučestaliji
je primarni maligni tumor kosti. Najčešće se dijagnosticira u dobi izme đu 40 i 60 godina.
Uglavnom su zahvaćene zdjelične kosti, no može se pojaviti i u dugim kostima, rebrima i u
kralježnici. Ekstraosealni kondrosarkomi koji se pojavljuju u mekim tkivima i u nekim
unutrašnjim organima (npr. larinks i traheja) jesu rijetkost.
PATOLOGIJA. Kondrosarkomi obično zahvaćaju medularni dio kosti iz kojeg se prošire u
kortikalni dio i na kraju probiju izvan kosti u meka tkiva. Makroskopski, uglavnom je riječ o
lobularnoj, sivkastobijeloj, kat kad prozirnoj, sjajnoj masi s mjestimičnim ovapnjenjima ili
sluzavim područjima . Spororastući, dobro diferencirani kondrosarkomi uzrokuju reaktivno
za debljanje korteksa, dok agresivniji, slabije diferencirani tumori razaraju korteks i šire se u
okolna tkiva. Mikro- skopski, tumor je graden od atipičnih hrskavičnih stanica u različitim
stadijima sazrijevanja. S obzirom na stu- panj diferencijacije kondrocita, tumori se mogu
podijeliti u tri skupine: a) dobro diferencirane, b) srednje diferencirane i c) slabo
diferencirane tumore. "Tumor koji je građen od dobro diferenciranih stanica če- sto je vrlo
teško razlikovati od kondroma. Slabo diferencirani tumor sastoji se od vrlo guste mase
izrazito polimorfnih i bizarnih tumorskih stanica, s brojnim tumorskim divovskim stanicama i
mitozama.
KLINIČKA SLIKA. Tumor izaziva bol u kostima, a kat kad se očituje kao progresivno rastuća
tvorba. Radiolo ški se prikazuje kao litička, oštro ograničena masa. Periferna čahura od koje
se prema unutrašnjosti tumora protežu tračci kosti i žarišta kalcifikacije daju takvim
tumorima izgled >> mjehurića sapunice «<. Prognoza im izrazito korelira s veličinom i
stupnjem diferenciranosti. Dobro diferencirani kondrosarkomi pretkazuju petogodiš nje
preživljenje do 90%, dok je u slabo diferenciranih tumora preživljenje oko 40 %. Metastaze
se pretežno vide u plućima.
32. Metastatski tumori
Metastaze u kosti mnogo su češće od primarnih zloćudnih tumora kostiju. Kudikamo
najčešći tumori koji pogadaju kosti jesu metastaze, ponajprije karcinoma dojke, prostate,
pluća, bubrega i štitnjače. U djece metastaze potječu od neuroblastoma, Wilmsova tumora,
osteosarkoma, Ewingova sarkoma i rabdomio-sarkoma. Zahvaćanje kosti metastazama
najčešće je hematogeno, no može nastati i izravnim širenjem, limfogeno ili intraspinalnim
venskim spletom. Većinom su koštane metastaze multiple, no za karcinom bubrega i
štitnjače karakteristične su solitarne metastaze. Na rentgenskoj slici metastaze se mogu
prepoznati kao osteolitička ili osteoblastična žarišta. Osteolitička žarišta na- staju kada
tumorske stanice produciraju tvari koje stimuliraju osteoklastičnu resorpciju kosti. Medu
ovim tvarima najvažniji su prostaglandini, interleukini i parathormon. Osteoblastične
metastaze nasta ju zbog pojačane stimulacije osteoblasta. Te se metastaze najčešće nalaze u
bolesnika koji imaju karcinom dojke ili prostate, iako većina tumora potiče mješovitu litičko-
blastičnu reakciju.