MODUL 13: BOLESTI ENDOKRINOG SISTEMA

1. TIREOTOKSIKOZA

Tireotoksikoza je hipermetaboličko stanje u kojem se nalazi prekomjerna koncentracija hormona

štitnjače u krvi.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA: Najčešći uzrok tireotoksikoze je hipertireoidiziam znog hiperfunckije
štitnjače. U oko 80% slučajeva uzrok hipertireoze je Gravesova bolest koja se još naziva i
Basedowljeva bolest. U preostalih 19% bolesnika uzrok je hormonalno hiperaktivni toksični
adenom štitnjače ili toksična multinodozna struma, dok su svi ostali uzroci izrazito rijetki te se
nalaze u svega 1% bolesnika.
PATOLOGIJA: Patološke promjene u štitnjači variraju i ovise o bolesti koja je uzrokovala
hiperfunkciju štitnjače. Hipertireoidizam uzrokuje promjene u brojnim tkivima i organima.
Najuočljivije sekundarne promjene koje nastaju zbog ubrzanpg metabolizma jesu hipertrofija
srca, atrofija skeletnih mišića, atrofija masnog tkiva i osteoporoza. U bolesnika s Graveseovom
bolešću nastaju promjene u retrobulbarnim mišićima oka i promjene na koži.
KLINIČKA SLIKA: Glavne kliničke manifestacije tireotoksikoze su nervpza, menstrualni
poremećaji, emocionalna nestabilnost, fini tremor ruku, pojačano znojenje, padanje kose i
dlaka, gubitak tjelesne mase, proljevi i gubitak snage. Većina bolesnika sa Gravesovom bolešću
ima tipično raširene vjeđe i učestalo treptanje. Česti su i kardiopulmonalni simptomi kao što su
dispneja, tahikardija, palpitacija i fibrilacija atrija. Unatoč jasnoj kliničkoj slici dijagnoza se uvijek
mora potkrijepiti laboratorijskim testovima. Najznačajnije je povišenje serumske razine T4 I T3 te
snižena razina TSH.

2. GRAVESOVA BOLEST

Gravevesova(Basedowljeva) bolest je autoimunosna i klinički se manifestuje hiperfunkcijom

difuzno povećane štitnjače. Hipertireoidizam je u trećine bolesnika povezan sa egzoftalmusom
zbog infiltrativne retrobulbarne oftalmopatije, a u nekim slučajevima i infiltrativnom
dermopatijom potkoljenice.
EPIDEMOIOLOGIJA: Ova bolest je najčešći uzrok hipertireoidizma. Pojavljuje se u bilo kojoj
životnoj dobi, ali najčešće u 30-im i 40-im godinama. Učestalija je 10 puta kod žena nego kod
muškaraca. Genetski čimbenici imaju važnu patogenetsku ulogu. Gravesova bolest i
Hashimotov tireoiditis mogu se pojaviti kod istih osoba, tako da kod ovih bolesti postoji određen
stepen preklapanja.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA: Etiologija ove bolesti nije potpuno razjašnjena, ali sve ukazuje na to
da je riječ o autoimunosnoj bolesti. Uzrok aktivacije imunosnog sustava nije poznat. Kod većine
bolesnika nalazi se nekoliko vrsta protutijela koja se mogi svrstati u tri skupine:

- protutijela koja se vežu za TSH-receptore

-protutijela na tireoglobulin
-protutijela na tireoidne peroksisome
Najvažniju ulogu imaju ona protutijela koja se vežu za receptor TSH, koja imaju važnu ulogu u
nastanku oftalmopatije i infiltrativne dermatopatije. Smtra se da protutijela reaguju sa
aberantnim receptorima za TSH koji se pijavljuju na fibroblastima u retrobulbarnom prostoru ili u
potkožnom vezivu. Vezanje protutijela za ove receptore stimulira fibroblaste da se pretvore u
masne stanice. Te stanice luče i hidrofilne glukozaminoglikane, koji na sebe vežu vodu, što
dovodi do protruzije bulbusa. Kožne promjene nastaju slično. Vezanje vode za hidrofilne
glukozaminoglikane vezivnog tkiva najočitije se pojavljuje na dorzalnom dijelu stopala i
potkoljenici te se očituje kao hronični lokalizirani pretibijalni miksedem.
PATOLOGIJA: Štitnjača je difuzno i simetrično povećana. Na prerezu je sočna i mesnata,
ispunjena krvlju, koja reznoj plohi žlijezde daje crvenu boju. Glavna histološka značajka
neliječenih slučajeva je previše folikularnih stanica, a premalo koloida. Folikularni epitel je
visoko cilindričan, a stvara i papile. Koloid je smanjen, blijede boje i periferno vakuoliziran na
mjestima gdje se naslanja na folikularne stanice. Intersticij je jače prokrvljen i u njemu se nalaze
raspršeni limfociti T i nešto oskudniji limfociti B te plazma stanice. Limfociti mjestimice formiraju
folikule sa germinativnim centrima.
KLINIČKA SLIKA: Fizikalnim pregledom se otkriva simetrično povećanje štitnjače, uz brojne
sistemske nalaze. Dijagnoza je očita kod bolesnika kod kojih je prisutan Gravesov trijas
(tireotoksikoza, oftalmopatija, pretibijalni miksedem). Egzoftalmus je prisutan u oko trećine
bolesnika, a pretibijalne kožne promjene nalaze se samo u manjine bolesnika. Koža dlanova i
stopala topla je i vlažna, a dolazi i do povećanog znojenja. Bolesnici ne podnose toplinu, imaju
tahikardiju, proljeve i mnogi se žale na palpitacije, a kod onih sa preegzistentnom srčanom
bolešću može doći do kongestivnog zatajivanja srca. Bolesnici često imaju nespecifične
simptome koji uključuju povećanu nervozu, emocionalnu nestabilnost, slabost, gubitak tjelesne
mase uz dobar tek. Kod žena se pojavljuje oligomenoreja koja može progredirati u amenoreju.
Sogurna se dijagnoza postavlja utvrđivanjem pojačana iskorištavanja radioaktivnog joda u
štitnjači, povišenim serumskm razinama T3 i T4 te sniženim TSH. Liječenje se uspješno provodi
antitireodinim lijekovima dok se u slučaju neuspjeha šrimjenjuje hirurška ablacija. Unatoč
uspješnom uklanjanju hipertireodizima, egzoftalmus često perzistira ili se čak pogoršava.

3. HIPOTIREOIDIZAM

Hipotireoidizam nastaje zbog manjka tireoidnih hormona u količinama dovoljnima za normalno

održavanje homeostaze. Ako je insuficijencija štitnjače prisutna u dojenačkoj dobi ili u
djetinjstvu, nastaje kretenizam. Hipotireoidizam u kasnijoj dobi izaziva miksedem.
EPIDEMIOLOGIJA: Hipotireoidizam je vrlo rasprostranjena bolest, koja ima učestalost od 3 do
5% u odrasloj populaciji. Bolest se pojavljuje mnogo češće kod žena nego muškaraca.
Zanimljivo je da dvije trećine osoba koje imaju ovu bolest i ne znaju da imaju hipotireoidizam.
Hipotireoidizam se može pojaviti i u dječjoj dobi pa čak i u novorođenčadi, a postoje i genski
oblici bolesti.
ETIOLOGIJA: Najčešći je uzrok hipotireoidizma u novorođenčadi i djece u dojenačkoj dobi
urođena aplazija štitnjače. Mutacije gena koji kodiraju enzime bitne za sintezu hormona
štitnjače drugi su važan uzrok hipotireoidizma u novorođenčadi. Ove se bolesti očituju
povećanjem štitnjače u obliku dishormonogenetske guše. Endemični kretenizam, tj. hipotireoza
dječje dobi pojavljuje se još uvijek u područjima svijeta u kojima manjka joda. Hipotireoidizam,
koji se pojavljuje u kasnijoj dobi, najčešće se nalazi u žena srednje dobi, a posljedica je
autoimunosnih bolesti kao što je Hashimotov tireoiditis.
PATOLOGIJA: Patološke promjene u štitnjači ovise o bolesti koja je dovela do hipotireoidizma.
Hipotireoidizam uzrokuje sekundarne promjene u brojnim organima i tkivima. Blijeda i hladna
koža rezultat je vazokonstrikcije, a ujedno i normokromne normocitne anemije koja se redovito
pojavljuje. Koža je također i suha i gruba zbog nedostatka lučenja žlijezda znojnica i lojnica.
Kožne promjene prati gubitak kose, posebice izražen na obrvama i na vlasištu. Zbog edema kože
i ostalih organa bolest se često naziva miksedem. Povećana je propusnost kapilara, što
uzrokuje česta krvarenja, a rane zacjeljuju polako. U ranoj fazi hipotireoidizma smanjeni su
frekvencija i udarni volumen srca, što rezultira smanjenjem minutnoga volumena. Dolazi do
povećanja srca zbog dilatacije, mlohavosti srca te povećanja količine intersticijskog edema
zbog nakupljanja mukopolisaharida (miksedemsko srce). Česti su i pleuralni i perikardijalni
izljevi. Poremećaj metabolizma lipida ubrzava i pospješuje razvoj ateroskleroze.
KLINIČKA SLIKA. U novorođenčadi je simptome i znakove hipotireoidizma teško uočiti, a obično
se pojavljuju u prvim tjednima života ili u prvim mjesecima. Djeca su apatična, lijena, trbuh je
velik, a česta je pupčana kila. Tjelesna je temperatura niža od 35 °C. Znakovi slaboumnosti, što
se povijesno naziva kretenizmom, mogu se lako prepoznati nakon prvih šest mjeseci života. Uz
zastoj mentalnoga razvoja i zakašnjenje u pojavi normalnih pokazatelja dječjega ponašanja,
susreću se nizak rast, grubi izraz lica, isplaženi jezik, odgođeno nicanje zuba, suha koža,
izbočeni trbuh. U odraslih se simptomi pojavljuju podmuklo i često su prvi znakovi umor,
letargija, osjetljivost na hladnoću i nemogućnost koncentracije. Bolest karakteriziraju i nizak
bazalni metabolizam i usporenje jednostavnih i složenih svakidašnjih funkcija. Bolesnici
postanu zaboravljivi, pospani i deprimirani. Srčana je akcija usporena (bradikardija), a srce
djeluje prošireno. Konstipacija i slabost mišića su česti. Lice je podbuhlo zbog oteklina, glas
promukao zbog edema glasnica, a govor usporen. Periferna neuropatija zbog karpalnoga ili
tarzalnoga sindroma pojavljuje se često, a refleksi su usporeni. Žene s hipotireoidizmom imaju
poremećenu ovulaciju, nepravilna i pojačana menstrualna krvarenja te manjak progesterona. U
muškarca je značajna impotencija. Konačna se dijagnoza postavlja laboratorijskim pretragama.
U tipičnim se slučajevima nalazi nizak T4 i T3, a povišen TSH u krvi.

4. GUŠAVOST

Guša je povećanje štitnjače koje je obićno multinodularno i u pravilu nije udruženo sa

funkcionalnim, upalnim i neoplastičnim promjenama.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA: Nodularna je struma posljedica hipertrofije i hiperplazije
folikularnog epitela, sekundarno izazvanih nekim poremećajem koji koči proizvodnju hormona
štitnjače uz kompenzatorno povišenje razine TSH-a u serumu. Stupanj povećanja štitnjače
proporcionalan je s razinom i trajanjem deficita tireoidnih hormona. U većini slučajeva
povećanje štitnjače završava u eutireoidnom stanju (netoksična struma), premda katkad može
završiti u hipertireozi (toksična struma) ili hipotireozi. Najčešća je učestalost u pubertetu i u
mlađoj odrasloj dobi kad je povećana potreba za tireoidnim hormonom. Bolest se osam puta
češće nalazi kod žena nego kod muškaraca. Neka hrana sadržava tzv. Strumogene tvari tj
hemikalije koje izazivaju gušu.
PATOLOGIJA: Povećanje štitnjače obično je nodularno, ali može biti i difuzno i ravnomjerno.
Makroskopski, čvorići su različite veličine, a pojedini mogu biti vrlo veliki tako da postaju
dominantni pa štitnjača izgleda kao da se sastoji samo od jednoga čvora. Hiperplastični čvorovi
su mesnati, crvenkasto-smeđi, a involucijski blijedi, želatinozni, izmiješani sa malim
crvenkastosmeđim žarištima krvarenja i blijedim vezivnim ožiljcima. Mikroskopski, vide se brojni
folikuli raznih oblika koji su ispunjeni koloidom. Na temelju mikroskopske slike nije moguće
prepoznati stupanj funkcionalne aktivnosti pojedinog čvora.
KLINIČKA SLIKA: Velike strume komprimiraju vratne strukture, a neke se spuštaju iza prsne kosti.
Male strume su samo kozmetički defekt i predmet su elektivnih hirurških zahvata. Velika struma
može izazvati disfagiju ili inspiracijski stridor znog pritiska na jednjak i dušnik. Zbog pritiska na
vene može doći do zastoja u krvi u glavi i licu, a zbog pritiska na rekurentni živac može nastati
promuklost. Diferencijalna dijagnoza intratorakalne strume su ostali tumori prednjeg
medijastinuma. Netoksična se struma najčešće liječi primjenom tireoidnih hormona koji
smanjuju razinu TSH-A i tako smanjuju rast štitnjače. U nekih bolesnika se može razviti
hipertireoidizam i tada se govori u toksičnoj strumi.

5. HAŠIMOTOV TIREOIDITIS

Hashimotov tireoiditis autoimunosna je bolest tijekom koje dolazi do infiltracije štitnjače

limfocitima koji razaraju folikule i tako uzrokuju hipotireoidizam.
EPIDEMIOLOGIJA. Hashimotov je tireoiditis najčešći uzrok hipotireoidizma u Sjevernoj Americi,
u cijeloj Europi pa tako i u nas. Bolest se najčešće pojavljuje u dobi od 40 do 65 godina uz izrazitu
prevagu u žena (10: 1). Dokazana je porodična sklonost bolesti, a među monozigotnim
blizancima postoji 40%-tna podudarnost, što pokazuje da bolest ima gensku pre- dispoziciju.
Molekularna genetička-istraživanja pokazuju da ključnu ulogu igra mutirani gen CTL4, koji kodira
negativnu regulaciju limfocita T. Takvi bolesnici i njihovi rođaci imaju povišenu učestalost drugih
autoimunosnih bolesti, uključujući i dijabetes tip 1, perniciozna anemiju, Sjogrenov sindrom,
reumatoidni artritis i sistemski eritematozni lupus, Addisonovu bolest i mijasteniju gravis.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA: Hashimotov tireoiditis je prototip organskospecifične
autoimunosne bolesti u kojoj sudjeluju limfociti T i B. Iako se prvotni stimulus malokad može
otkriti, smatra se da se bolest razvija u nekoliko stupnjeva.

• Reakcija CD8+ limfocita T. Kod tih bolesnika se nalazi defektan CTL4gen koji normalno
sprječava citotoksičku akciju CD8+ limfocita T. Bez aktivnosti tog gena citotoksički
limfociti T infiltriraju žlijezdu i počnu napadati i razarati folikule.
• Reakcija makrofaga. Bez fiziološke regulacije, aktivirani limfociti T luče interferon gama
koji privuče makrofage u štitnjaču te ih aktivira i usmjeri na razaranje folikula.
• Reakcija limfocita B. U štitnjači bolesnika s Hashimotovim tireoiditisom nalaze se brojni
limfni folikuli s izraženim germinalnim centrima i plazma-stanicama koje nastaju iz
aktiviranih limfocita B. Plazma-stanice luče protutijela koja se mogu naći u krvi velike
većine svih bolesnika s Hashimotovim tireoiditisom. Smatra se da se ta protutijela
stvaraju kao reakcija na razorene folikule, koji sadržavaju sekvestrirane potencijalne
autoantigene. Imunosni sustav nije normalno u kontaktu s koloidom folikula i, ako se
koloid izlije u krv, dolazi do autoimunizacije tijela. Najčešće se susreću protutijela na
folikularni tireoglobulin i na peroksidazu tireoidnih stanica. Ta, sekundarna protutijela
znak su oštećenja folikula štitnjače, ali nemaju izravnu ulogu u patogenezi razaranja
štitnjače.

PATOLOGIJA. Patološke promjene ovise o stadiju bolesti u kojem se bolest dijagnosticira. U

početku je štitnjača normalne veličine, no nakon nekoga vremena infitrati limfocita dovode do
povećanja štitnjače. Oba su režnja štitnjače simetrično povećana, gumaste konzistencije i
ograničena od okolnoga tkiva netaknutom čahurom. Na prerezu parenhim djeluje solidno,
žućkastosive boje te nalikuje na limfni čvor. limfocita i plazma-stanica te limfatični folikulis
germinativnim centrima. Infiltrati imunosnih stanica dovode do destrukcije i atrofije folikula. U
preostalim folikulima dolazi do oksifilne pretvorbe folikularnih stanica štitnjače. Stanice tih
folikula imaju eozinofilnu citoplazmu, a poznate su pod imenom onkocita ili Hürthleovih
stanica. Citoplazma ovih onkocita je puna mitohondrija, koji su nažalost funkcionalno defektni
tako da te stanice ne mogu sintetizirati hormone poput normalnih stanica štitnjače. Uz to se
nalaze znakovi intersticijske fibroze. U nekih bolesnika se nakon dugotrajne bolesti razvije i B-
stanični limfom, no ova maligna bolest je relativno rijetka.
KLINIČKA SLIKA. U većini slučajeva Hashimotova tireoiditisa bolesnici primjećuju postupno
povećanje štitnjače. U ranoj fazi bolesnici mogu biti eutireotični ili katkad pokazuju znakove
tireotoksikoze, vjerojatno zbog razaranja folikula iz kojih tireoglobulin dospije u krv. Većina
slučajeva postupno napreduje do stanja hipotireoidizma, no blage naravi, tako da mnogi
bolesnici ne trebaju liječenje. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkih nalaza (povećanje
štitnjače i hipotireoidizam), uz laboratorijsku dokumentaciju (niski T4 i T3, visok TSH i prisutnost
protutijela na štitnjačne antigene). Liječenje uključuje davanje tireoidnih hormona, a kirurški je
zahvat rezerviran za bolesnike u kojih je štitnjača izrazito povećana.

6. FOLIKULARNI ADENOM ŠTITNJAČE

Folikularni adenom dobroćudna je novotvorina štitnjače građena od folikularnih stanica.

EPIDEMIOLOGIJA: Folikularni adenomi su česte novotvorine i nalaze se u oko 3-7% odraslih
osoba, najčešće kod mladih odraslih osoba, sedam puta češće kod žena nego kod muškaraca.
PATOLOGIJA: Adenomi su najčešće solitarni, jasno izraženi, ograničeni, očahureni, a mjere 2-3
cm u promjeru, nekada i do 10cm. Zbog svog ekspanzivnog rasta, unutar čahure koja ih okružuje,
čvršći su od okolnog tkiva štitnjače. Na prerezu su mekani, sivkasti, izbočuju se iznad rezne
plohe čahure. Mogu se nekada vidjeti golim okom u središnjem dijelu malena žarišta ožiljkastog
veziva ili ovapnjenja. Multiple adenome teško je razlikovati od čvorova multinodozne strume.
Mikroskopski, razlikuje se nekoliko podtipova adenoma kao što su makrofolikularni,
mikrofolikularni, trabekularni, tubularni, itd. Tumori građeni od stanica sa obilnom eozinofilnom
citoplazmom nazivaju se adenomima onkocitnih (Hurthleovih) stanica.
KLINIČKA SLIKA: Obično su adenomi hladni čvorovi, koji ne primaju radioaktivni jod. Izraz
toksični adenom koristi se za one koji sintetiziraju hormone štitnjače i na radioizotopskom
pregledu očituju kao pozitivan čvor. Liječenje je svih adenoma hirurško, a obično zahtijeva
jednostranu lobektomiju sa potpunim uklanjanjem tumora i okolnog štitnjačnog režnja. Adenomi
imaju dobru prognozu i ne prelaze u karcinome štitnjače.

7. PAPILARNI KARCINOM ŠTITNJAČE

Papilarni karcinom je maligni tumor štitnjače koji je građen od resica obloženih zoćudnim
kubičnim ili cilindričnim epitelnim stanicama.
EPIDEMIOLOGIJA: Papilarni karcinom je najčešći karcinom štitnjače. Može se pojaviti u bilo kojoj
životnoj dobi, najčešće između 25 i 45 godina. Tri puta je učestaliji kod žena nego kod
muškaraca.
PATOLOGIJA: Papilarni karcinom štitnjače može se očitovati u nekoliko oblika. Tumor može biti
očahuren te klinički i makroskopski može nalikovati na adenom. Tumor može biti cističan, a i u
metastazama mogu se naći cistična žarišta. Većinom se nađe solidna masa koja je samo
prividno oštro ograničena od normalnog parenhima. Često se nalaze i multipla žarišta, koja su u
većine oboljelih samo mikroskopski vidljiva no katkad učljiva pri makroskopskom pregledu. U
uznapredovalim slučajevima tumor probija kroz čahuru štitnjače i širi se u okolne strukture.
Papilarni karcinom štitnjače veličine 1cm ili manje od 1cm naziva se papilarni mikrokarcinom.
Dijagnosticira se slučajno, a vrlo često je smješten blizu kapsule štitnjače.
KLINIČKA SLIKA: Papilarni karcinom očituje se kao bezbolni palpabilni čvor u štitnjači, a kadšto
se očituje povećanjem vratnih limfnih čvorova bez palpabilnog čvora u štitnjači. Ovaj karcinom
rano metastazira u vratne limfne čvorove, ali prisutnost pozitivnih čvorova za vrijeme hirurškog
zahvata ne mijenja prognozu. Prognoza u pojedinačnim slučajevima ovisi o dobi, spolu te o
veličini i diferenciranosti tumora. Općenito, prognoza papilarnog karcinoma je odlična i
izliječenje se može postići u više od 90% operiranih bolesnika. Prognoza je ozbiljnija u bolesnika
starijih od 50 godina, dok je kod djece prognoza dobra, čak i u slučaju metastaze u plućima.
Tumor je agresivniji kod muškaraca. Veliki, lokalno invazivni tumori ili tumori koji su hematogeno
metastazirali rijetki su, ali imaju lošiju prognozu.

8. FOLIKULARNI KARCINOM ŠTITNJAČE

Folikularni karcinom je maligni tumor građen od stanica koje nalikuju na stanice štitnjače i
stvaraju folikule, solidne nakupine stanica bez koloida ili tračke koji invadiraju kroz vezivnu
čahuru tumora u okolno tkivo i u krvne žile.
EPIDEMIOLOGIJA: Folikularni karcinom čini oko 15% svih karcinoma štitnjače. Većina bolesnika
je starija od 40 godina, tri puta je učestaliji kod žena. To je najčešći tumor u području endemske
strume.
PATOLOGIJA: Folikularni karcinom postoji u dva oblika: a)minimalno invazivni karcinom i
b)široko invazivni oblik.

Minimalno invazivni foikularni karcinom. Tumor je, makroskopski, očahuren te se na prerezu

bojom i konzistencijom razlikuje od okolne normalne štitnjače. Mikroskopski, tumor nalikuje na
folikularni adenom. Tumorske stanice invadiraju krvne žile ili urastaju u vezivo čahure i prodiru u
okolno tkivo štitnjače.

Široko invazivni folikularni karcinom. Tumor može biti prividno očahuren, no mnogo češće im
nepravilan oblik i nejasno je ograničen od okolnog parenhima. Mikroskopski, tumor može sličiti
folikularnom adenomu ili je građen od solidnih otočića i tračaka. Tumorske stanice urastaju u
okolno tkivo kroz čahuru ili ako je tumor neočahuren, izravno oko normalnih folikula. Invazija
krvnih žila lako se može uočiti. Češće metastazira hematogeno nego limfogeno, i to ponajprije u
kosti ramenog obruča, zdjelicu, sternum, lubanju, jetru i pluća. Metastaze izbjegavaju regionalne
limfne čvorove.
KLINIČKA SLIKA: Većina ovih karcinoma se klinički očituje povećanjem štitnjače ili znakovima
metastaze kao što su patološka fraktura ili metastaza u pluća. Veću šansu za desetogodišnje
preživljavanje ima minimalno invazivni oblik u odnosu na široko invazivni oblik.

9. HIPERPARATIREOIDIZAM (PRIMARNI I SEKUNDARNI)

Hiperparatireoidizam znači pojačano djelovanje doštitnjačnih žlijezda, koje može biti primarne ili
sekundarne naravi. Primarni je hiperparatireoidizam rezultat poremećaja autonomne produkcije
PTH u samoj žlijezdi s odgovarajućim simptomima, hiperkalcijemijom i hiperfosfatemijom.
Sekundarni je hiperparatireoidizam također povezan s pojačanom produkcijom PTH-a, ali kao
odgovor na neke bolesti koje smanjuju kalcij u krvi.

Primarni hiperparatireoidizam

Primarni hiperparatireoidizam nastaje zbog ekscesivne sekrecije parathormona iz doštitnjačnih

žlijezda zbog paratireoidnog adenoma, primarne hiperplazije ili, u rjeđim slučajevima,
paratireoidnoga karcinoma.
EPIDEMIOLOGIJA: Primarni je hiperparatireoidizam jedna od najčešćih endokrinopatija, a triput
je učestalija u žena negoli u muškaraca. Većina je oboljelih starije dobi.
PATOLOGIJA: Paratireoidni adenom čini 80% svih slučajeva hiperparatireoidizma, a primarna
hiperpla- zija oko 15% slučajeva. U manje od 5% oboljelih za hiperparatireoidizam je odgovoran
karcinom paratireoidne žlijezde.

• Paratireoidni adenom. Ovaj je tumor dobro ograničen, očahuren, crvenkastosmeđe

boje, solitaran, veličine od 1 do 5 cm u promjeru i teži 50 do 200 g, tj. znatno više od
normalnih žlijezda koje sve četiri zajedno obično važu 100 do 120 mg. Građen je od
solidnih polja, trabekula ili folikula glavnih stanica koje imaju pravilnu, centralno
smještenu jezgru. Katkad su prisutna i žarišta oksifilnih stanica ili je čak cijeli adenom
građen od tih stanica. Karakteristično je da nema stromalnih, masnih stanica ili ih je
znatno manje negoli u okolnom normalnome tkivu paratireoideje izvan čahure. U
razlikovanju adenoma od nodularne hiperplazije pomažu očahurenost adenoma,
jednolična građa unutar čahure te jasna razlika u građi adenoma i tkiva paratireoidne
žlijezde izvan čahure čvora. Karakteristično, adenom pravi pritisak na okolno tkivo
paratireoideje. U nekim je slučajevima razlikovanje adenoma od nodularne hiperplazije
teško, a u rijetkim slučajevima i nemoguće. Preostale su žlijezde obično atrofične.
• Primarna hiperplazija. Može se pojaviti sporadično ili u sklopu sindroma MEN-1 ili 2A.
Uobičajeno su zahvaćene sve četiri žlijezde, no često je prisutna asimetrija. Primarna
hiperplazija paratireoidnih žlijezda može biti difuzna ili čvorasta. Cijele su žlijezde
zahvaćene, za razliku od adenoma u kojih se, uz tumor, vidi i ostatak normalne žlijezde.
Normalno je masno tkivo ukupno smanjeno i zamijenjeno hiperplastičnim glavnim
stanicama. Mikroskopski se hiperplazija ne može uvijek razlikovati od adenoma pa se
dijagnoza postavlja tako da se sve četiri žlijezde pregledaju makroskopski i
mikroskopski. Ako je jedna žlijezda veća od drugih i očito odvojena od okolne atrofične
doštitnjačne žlijezde, riječ je o adenomu, a, ako su sve četiri žlijezde povećane i nigdje se
ne nađu ostatci normalnih doštitnjačnih žlijezda, onda je posrijedi hiperplazija.
• Karcinom. Ovaj rijedak zloćudni tumor nalazi se u manje od 1 % svih slučajeva
primarnoga hiperparatireoidizma. Bolesnici su obično između 30. i 60. godine života, a
oba spola obolijevaju podjednako. Karcinomi su često veći i teži od adenoma, lobuli
rani, mesnati, neočahureni. Neočahurene tumorske mase često prodiru u okolna meka
tkiva. Dijagnozu je teško postaviti mikroskopski jer se karcinomi ne razlikuju znatno od
adenoma. Dijagnozu karcinoma lakše je postaviti ako je tumor jako velik, prodire u
okolna tkiva, ili se u njemu vide mikroskopski područja nekroze i hemoragije. Definitivna
dijagnoza karcinoma postavlja se obično tek ako se tumor proširi ili metastazira.

Molekularne karakteristike tumora doštitnjačnih žlijezda obilježene su promjenama na dva

gena: PRAD 1 (paratireoidni adenomatozni gen 1) smješten na kromosomu 11q i
tumorsupresorski gen MEN I smješten na kromosomu 11q13. Gubitak funkcije gena MENI
prisutan je u oba sporadična oblika tumora (adenomi karcinom) kao i u hiperplaziji žlijezda u
sklopu porodičnoga MEN 1 sindroma.
KLINIČKA SLIKA: U nekih se asimptomatičnih bolesnika tumor ili hiperplazija doštitnjačnih
žlijezda pronađu tijekom pregleda da bi se otkrio razlog hiperkalcemije, koja je otkrivena pri
rutinskome laboratorijskom pregledu krvi. U drugih se bolesnika bolest očituje pojavom
bubrežnih kamenaca, koji su u oko 20% oboljelih prvi znak hiperparatireoidizma. Bolne kosti u
nekih su bolesnika odraz razvoja osteomalacije ili osteoporoze zbog mobilizacije kalcija iz
kostura. Teške koštane promjene tipične za cistični fibrozni osteitis, smeđi tumor orijaških
koštanih stanica ili brojne mikrofrakture danas se rijetko nalaze jer se hiperparatireoidizam
obično dijagnosticira prije no što takve promjene nastupe. U nekih je bolesnika
hiperparatireoidizam udružen i s mentalnim promjenama, gastrointestinalnim simptomima i
peptičnim ulkusom. Dijagnoza, u svakom slučaju počiva na biokemijskom nalazu
hiperkalcemije i hipofosfatemije, te na nalazu povećane količine parathormona u krvi.
Sekundarni hiperparatireoidizam

Sekundarni hiperparatireoidizam je stanje u kojem dolazi do hiperplazije i hiperfunkcije

doštitnjačnih žlijezda zbog neke druge bolesti u organizmu. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA:
Sekundarni hiperparatireoidizam najčešće nastaje u bolesnika s kroničnom bubrežnom
insufiscijencijom. Prvobitni stimulus za hiperplaziju doštitnjačnih žlijezda je hiperfosfatemija,
koja nastaje zbog nemogućnosti bubrega da izluče fosfate i druge nusprodukte metabolizma.
Hiperfosfatemija uzrokuje hipokalcemiju, nakon čega dode do reaktivne hiperplazije
doštitnjačnih žlijezda. U takvih kroničnih bubrežnih bolesnika nedostaje i aktivacija vitamina D
pa je zbog toga apsorpcija kalcija smanjena u crijevu. Slične metaboličke promjene nastaju, ali
znatno rjeđe, pri crijevnoj malapsorpciji, kod drugih oblika manjka vitamina D. PATOLOGIJA:
Makroskopski se nalazi hiperplazija svih četiriju paratireoidnih žlijezda. Mikroskopski nema
razlika između primarne i sekundarne hiperplazije doštitnjačnih žlijezda.
KLINIČKA SLIKA: U bolesnika prevladava bubrežna insuficijencija. Povećana razina PTH-a
dovodi do koštanih manifestacija hiperparatireoidizma poznatih kao bubrežna osteodistrofija.
Ostali simptomi povezani s poremećajem metabolizma kalcija i fosfata istovjetni su onima u
primarnom hiperparatireodizmu. Za razliku od primarne hiperplazije, sekundarne su promjene
paratireoideja obično reverzibilne ako se ukloni poremećaj, npr. nakon presadbe bubrega u
bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom, hiperparatireoidizam se u većine bolesnika
povuče. U nekih bolesnika, međutim, doštitnjačne žlijezde ne reagiraju na normalizaciju fosfata
i kalcija u krvi, nego nastave autonomno izlučivati PTH. Ovaj oblik paratireoidne hiperplazije
nakon dugotrajne sekundarne hiperplazije u bubrežnoj insuficijenciji naziva se tercijarnim
hiperparatireoidizmom.

10. HIPOPARATIREOIDIZAM

Hipoparatireoidizam je metabolički poremećaj koji nastaje zbog smanjene sekrecije PTH-a ili
neosjetljivosti ciljnih organa na hormon (pseudohipoparatireoidizam). Karakteristično se nalaze
hipokalcemija s posljedičnim neuromuskularnim i mentalnim promjenama.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA: Hipoparatireoidizam je mnogo rjeđi od hiperparatireoidizma.
Najčešći uzroci hipoparatireoidizma jesu: a) hirurška ablacija svih paratireoidnih žlijezda, b)
urođena nerazvijenost svih paratireoidnih žlijezda, i c) idiopatski hipoparatireoidizam.

• Hirurška ablacija svih paratireoidnih žlijezda. Ovo je obično komplikacija tireoidektomije

ili pri disekciji vratnih limfnih čvorova zbog nekih oblika
• Urođena nerazvijenost svih paratireoidnih žlijezda. Taj je poremećaj dio DiGeorgeova
sindroma te je povezan s aplazijom timusa i poremećajima razvoja luka aorte.
• Idiopatski hipoparatireoidizam. Pojam obuhvaća heterogenu skupinu rijetkih bolesti,
sporadičnih ili porodičnih koje zajednički imaju deficit u sekreciji PTHa.
KLINIČKA SLIKA: Kliničke manifestacije hipoparatireoidizma posljedica su
hipokalcemije. Smanjenje razine ionizirajućega kalcija u krvi uzrokuje pojačanu
neuromuskularnu ekscitabilnost, poremećaje u kontrakciji srca i neurološke
poremećaje. Klasično se može izazvati pozitivan Chvostekov znak (grčevi mišića usta,
očiju ili lica) nakon kuckanja uzduž puta facijalnoga živca. Pojačana neuromuskularna
ekscitabilnost varira od blagih trnaca do pravih konvulzija mišića i laringealnoga
stridora. Neuropsihijatrijske manifestacije uključuju depresiju, paranoju i psihoze.
Intrakranijalne su promjene manifestacija povišenoga tlaka cerebrospinalnoga likvora te
kalcifikacije bazalnih ganglija, što izaziva promjene koje oponašaju tumor mozga ili pak
Parkinsonov sindrom
 11. ŠEĆERNA BOLEST (DIABETES MELLITUS TIP I)

Taj se tip šećerne bolesti prije nazivao šećernom bolešću ovisnom o inzulinu ili juvenilnim tipom
dijabetesa. Obuhvaća 5-10% bolesnika sa šećernom bolešću. Najčešće se razvija u djetinjstvu,
a simptomatska postaje u adolescenata, no može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi. Podloga
nastanka bolesti je stanično posredovana autoimunosna destrukcija stanica Langerhansovih
otočića. U krvi tih bolesnika mogu se naći protutijela na stanice otočića, na inzulin, na enzim-
dekarboksilazu glutaminske kiseline ili tirozin-fosfataze. Važno je istaknuti da navedena
protutijela bolesnici imaju puno ranije od simptomatske bolesti, a mogu se naći i u njihovih
bliskih rođaka. Genetička podloga je povezana s HLA lokusom na kromosomu 6p21. U bijelaca,
95% bolesnika ima HLA-DR3 ili HLA-DR4 alele, ili oba, dok se u općoj populaciji nalaze u oko 40
%. U nastanku bolesti istražuju se i različiti virusi (mumps, rubeola, coxsackie B, citomega-
lovirus). Njihova uloga nije u potpunosti razjašnjena, ali se navode mogućnosti promjene
antigene strukture ili oštećenja stanica koje stimuliraju autoimunoreakciju. Nastanak bolesti u
ranijoj dječjoj dobi je obično nagao s potpunim nedostatkom inzulina te razvojem ketoacidoze.
U starijih se obično razvija polagano jer postoji ostatna funkcija ẞ-stanica, čime se sprječava
keotacidoza. Ti bolesnici imaju sklonost ka razvoju i drugih autoimunosnih bolesti kao što su
Hashimotov tireoiditis, Gravesova bolest, Addisonova bolest i dr. U nekih bolesnika, pojavljuje
se takav tip šećerne bolesti, no bez znakova autoimunosti ili drugih abnormalnosti pa se takav
tip naziva
idiopatskim.
PATOGENEZA: Osnovni patološki proces u šećernoj bolesti tip I je destrukcija ẞ-stanica
Langerhansovih otočića posredovana staničnim tipom preosjetljivosti, odnosno gubitkom
tolerancije limfocita T na vlastite antigene. Autoimunosni proces može biti posljedica opstanka
autoreaktivnog klona u timusu, nepravilne funkcije regulatornih limfocita T ili neosjetljivosti
izvršnih limfocita T na regulatorne stanice. Većinom su to TH1 limfociti koji izlučuju citokine
poput interferona Ỿ ili TNFα ili CD8+ citotoksični T-limfociti koji izravno ubijaju β-stanice. Iako
bolest obično ima nagli početak, autoimunosni proces počinje godinama ranije. Najčešće se
bolest očituje hiperglikemijom i ketoacidozom, kada je više od 90% β-stanica uništeno.

Šećerna bolest tip I, najčešće se pojavljuje u djece i mlađih od 18 godina, no može se pojaviti u
bilo kojoj dobi. Početak bolesti je nagao iako se bolest razvija nekoliko godina ranije, a klinički
po- četak bude obično stimuliran nekim događajem koji zahtijeva veću količinu inzulina, npr.
Početak bolesti se očituje trijasom simptoma: poliuriom, polidipsijom i polifagijom, a katkad i
teškom ketoacidozom. Poremećaj inzulina, kao glavnoga anaboličkoga hormona, očituje se na
metabolizmu glukoze, ali i masti i proteina. Ulazak glukoze u skeletni mišić i masno tkivo
smanjeno je ili zaustavljeno, a zbog pojačanog izlučivanja glukagona, pojačana je glikogenoliza.
Povišena koncentracija glukoze u krvi vodi k pojačanoj diurezi (poliurija), a dehidracija stanica
do polidipsije. Proteinoliza, kojom se dobivaju glukoneogene aminokiseline, dovodi do
polifagije. Dijabetička ketoacidoza teška je komplikacija, češće šećerne bolesti tip I nego tip II.
Razvija se u bolesnika s teškom deficijencijom inzulina, u kojih epinefrin blokira rezidualni
inzulin i stimulira lučenje glukagona. Time se stimulira glukoneogeneza i teška hiperglikemija,
odnosno diureza i dehidracija. S druge strane, nedostatak inzulina aktivira lipoprotein-lipazu,
lipolizu i povećanje koncentracije slobodnih masnih kiselina koje se u jetri esterificiraju, što u
konačnici dovodi do stvaranja ketonskih tijela. Njihova koncentracija raste u krvi i u mokraći
(ketonemija i ketonurija), što vodi dehidraciji i ketoacidozi.
 12. ŠEĆERNA BOLEST (DIABETES MELLITUS TIP II)

Taj se tip bolesti prije nazivao šećernom bolešću neovisnom o inzulinu ili adultnim tipom
dijabetesa. U tu skupinu spada 90-95% bolesnika. Nastaje kao kombinacija rezistencije
perifernih tkiva na inzulin kao i neadekvatnoga odgovora ẞ-stanica (relativna inzulinska
deficijencija) pa razina inzulina u njih može biti normalna ili čak i viša od normalne i rijetko se
pojavljuje ketoacidoza. Šećerna bolest tipa II prototip je multifaktorijalne kompleksne bolesti.
Najčešće s pojavljuje u odraslih pretilih osoba, a rizik raste s dobi, debljinom, neadekvatnom
prehranom i manjkom tjelesne aktivnosti. Osim navedenih okolišnih čimbeni smatra se da je taj
tip dijabetesa izrazito povezan i s genskom predispozicijom koja je vrlo složena i do danas
nedovoljno definirana. U oba monozigotna blizanca dijabetes će se razviti u 35-60% slučajeva, a
potomci roditelja dijabetičara imaju 2 puta veći rizik za razvoj bolesti. U dosadašnjim
istraživanjima više od 10 gena je označeno kao mogući uzrok.
PATOGENEZA:Dva su osnovna metabolička efekta u toj bolesti: a) oslabljeni odgovor perifernih
tkiva na inzulin (rezistencija na inzulin) i b) disfunkcija ẞ-stanica koja se očituje neadekvatnim
izlučivanjem inzulina.
Šećerna bolest tip II se očituje poliurijom i polidipsijom, a bolesnici su obično stariji od 40
godina i pretili. Nažalost, zbog manjka tjelesne aktivnosti i nepravilne i neadekvatne prehrane
sve se češće tip II šećerne bolesti pojavljuje i u dječoj i adolescentskoj dobi. Dijagnoza se
postavlja nakon rutinske pretrage krvi. U dekompenziranom stanju ovi bolesnici mogu razviti
hiperosmolarnu neketotičnu komu koja nastaje zbog teške dehidracije. Akutna stanja su rjeđa
od morbiditeta i mortaliteta zbog kasnih komplikacija uzrokovanih dugotrajnom šećernom
bolešću različitih tipova (nakon 15-20 godina trajanja hiperglikemije). Ubrzana ateroskleroza
srednje velikih i velikih arterija dovodi do infarkta miokarda, bubrežne vaskularne insuficijencije i
moždanog udara. Hipertenzija se nađe u 75 % bolesnika s dijabetesom tip II te dodatno djeluje
na oštećenje endotela, zajedno s hiperglikemijom i rezistencijom na inzulin. Dodatni čimbenik
kardiovaskularnog rizika je i dislipidemija. Dijabetička nefropatija je jedan od vodećih uzroka
terminalnoga zatajenja bubrega, s potrebom dijalize i transplantacije. Oštećenje vida do
potpune sljepoće teška je komplikacija dugotrajne bolesti. Posljedica je dijabetičke retinopatije
koja nastaje zbog neovaskularizacije potaknute hipoksijom i prekomjernom ekspresijom VEGFa
u mrežnici. Glaukom i katarakta također su češći. Dijabetička neuropatija uključuje različite
sindrome zbog djelovanja na središnji, periferni i autonomni živčani sustav. Najčešća je
simetrična distalna polineuropatija nogu s oštećenjem i motoričke i senzoričke funkcije. Kad
nastupi i oštećenje živaca ruku, govorimo o neuropatiji u području rukavica i čarapa.
Autonomna disfunkcija dovodi do inkontinencije mokraće i stolice te impotencije. Bolesnici sa
šećernom bolešću imaju povećanu učestalost infekcija kože, pneumonije, pijelonefritisa te
gljivičnih infekcija.