Visoka zdravstvena škola

Strukovnih studija
MedikaB e o g r a d

DOKUMENTACIJA PROCESA ZDRAVSTVENE

NEGE
za vežbe i praktičnu nastavu studenta

Naziv predmetaZdravstvena nega u intrnoj medicini

NastavnikProf.dr. Željko Vlaisavljević

Student Valentina Milenković dosijea broj137-016/21

OdsekOsnovni studijski
program školska godina2022/2023
studijska grupaStrukovna
Semestar III (treći) medicinska sestra-tehničar

Nastavna bazaOpšta bolnica Kruševac

OdeljenjeOdeljenje internemedicine-Koronarna jedinica

1
 UPUTSTVO ZA VOĐENJE DOKUMENTACIJE

1. Dokumentaciju procesa zdravstvene nege treba popuniti uredno, čitko - štampanim slovima.

2. Rubriku „Dijagnoze nege i kolaborativni problemi44 popuniti prema prioritetu, na osnovu procene stanja
bolesnika, vodeći računa o uzročno posledičnoj povezanosti pojedinih problema. Evidentirati aktuelne i
potencijalne dijagnoze nege i kolaborativne probleme.

3. U rubriku „Ciljevi nege“ upisati ciljeve koji se odnose na bolesnika vodeći računa da budu zastupljeni svi
elementi cilja.

4. U rubriku „Program nege“ upisati sestrinske intervencije i bolesnikove aktivnosti koje idu u prilog ostvarenja
cilja. Program treba da sadrži sve potrebne elemente.

5. U rubrici „Realizacija“, planirane intervencije iz programa nege rasporediti po smenama (kolona planirano) tako
što se u odgovarajuću smenu upisuje redni broj planirane intervencije. U koloni „realizovano “ student se potpisuj
ako je realizovao neku od planiranih intervencija.

6. U rubrici „evaluacija“, pored evaluiranja postavljenih ciljeva (nakon isteka njihove vremenske dimenzije),
studenti treba da daju kritički osvrt i da navedu razloge za ciljeve koji nisu ostvareni.

7. U delu dokumentacije koja se odnosi na terapiju i dijagnostičke procedure treba popuniti sve rubrike, navodeći
sve terapijske i dijagnostičke postupke koji su sprovedeni za vreme trajanja praktične nastave. Evidentirati i
zapažanja, odnosno eventualne neželjene efekte.

8. Ako se bolesnik otpušta iz bolnice za vreme trajanja praktične nastave, neophodno je popuniti i sestrinsku
otpusnu listu

2
Naziv zdravstvene ustanove: Opšta bolnica Kruševac

Broj dosijea: 12952/421

Odeljenje:Odeljenje za Internu medicinu- Koronarna jedinica

OPŠTI PODACI O BOLESNIKU

Prezime i ime:Zorica Ristić Godine starosti: 70

Pol: ženski Zanimanje: penzioner

Adresa i broj telefona:Krusevac, Veroispovest: pravoslavna

0649786283

Maternji jezik: Srski Drugi jezik: nema

Datum i vreme prijema: Pratilac: Ćerka

27.01.2023

Uputna dijagnoza: I959 Druga oboljenja: operacija

Hypotensio arterialis oprostate, lecenje tenzije

Alergije na hranu i lekove: Nema

3
Način dolaska 1. samostalno 2. u kolicima3. na nosilima
Svest 1. Očuvana 2. poremećena
Puls 100
TA 70/50
Tempreratura 36,5
Disanje Otezano
Kašalj 1. ne 2. da
Mikcija 1. bez problema 2. problemi
Defekacija 1.bez problema 2: problemi
Povraćanje 1. ne 2. da
Znojenje 1. ne 2. da u pregibima
Dekubitalni ulkus l.ne 2. da
Sluzokoža usne duplje 1. bez promena 2. promene: blago isušena
Koža l.bezpromena 2. promene, isusena
1 .prirodna
Određena ishrana dijetalna 2. veštačka
Apetit 1. dobar 2. poremećen, smanjen
Bol 1. ne 2. da
San 1. dobar 2. problemi
Subjektivno stanje 1. dobro 2.problemi

Vid 1. bez problema 2.problemi

Sluh 1. bez problema 2.problemi
Govor 1. bez problema 2.problemi
Pokretljivost u postelji 1. pokretan 2. uz pomoć 3.nepokretan
Lična higijena 1.samostalno 2. uz pomoć 3.zavistan
Hranjenje 1. samostalno 2.uz pomoć .3. zavistan
Oblačenje I obuvanje 1. samostalno 2. uz pomoć 3. zavistan
Usrajanje I kretanje 1. samostalno 2. uz pomoć 3. ne ustaje
Pomagala 1. ne koristi 2.potrebna štap za hodanje
Telesna masa I visina l.TM80 2.TV175
Saradnja 1. sarađuje 2. ne sarađuje
Utisci o zdravstvenim radnicima 1. dobri 2. loši
Regulisati pritisak, dovesti pacijenta u stanje van
Očekivanja od zdravstvene nege zivotne opasnosti

4
STANJE BOLESNIKA NA PRIJEMU
Sta

5
PORODIČNA ANAMNEZA
Bračno stanje Udata
Živi sa Suprugom, cerkom i sinom
Odnosi u porodici Dobri
U negu se može uključiti Ćerka, sin
Stambeni uslovi Dobri, živi u kuci
Materijalno stanje Zadovoljava materijalne uslove

INFORMISANOSTI ZDRAVSTVENO PONAŠANJE

Informisanpst o bolesti i zdravlju i higijenskom 1. Potpuna 2. Delimična 3. Nije informisan
dijateckom režimu
Pere zube svako jutro i vece, tusira se svakodnevno,
Navike i običaji u vezi lične higijene Kupa se dvaput nedeljno

Ishrana pre i za vreme bolesti, Pre bolesti tri obroka sa dosta ugljenih hidrata
običaji u ishrani Za vreme bolesti: tri obroka od toga je jedan obrog
koji je bogat ugljenim hidratima
Navike u vezi fizičke aktivnosti Svakodnevne šetnje od 15 minuta

Pušenje pre i za vreme bolesti Nepusac

Pre bolesti je volela da popije par čaša vina nedeljno

Konzumiranje alkohola pre i za vreme bolesti Za vreme bolesti ne konzumira alkohol
Navike u vezi sna i odmora Spava 7 sati preko noći

Zdravstvene kontrole Nije odlazila na sve redovne kontrole

Uzimanje lekova Redovno uzima lekove za tenziju i prostatu

INTERESOVANJAI ŽELJE
1. Da (o čemu?)o
dozvoljenim namernicama
Za informisanjem u toku lecenja 2. Ne I (Zašto?)
Za posetama 1. u okviru kućnog reda 2. Stalne 3. Ne
U vezi smeštaja i nege 1. Da 2 . Ne
Ostale želje, interesovanja (čitanje, društvene Prati na tv programu turske serije i popunjava
igre i dr.) ukrštene reči

Podatke dao: 1. Bolesnik 2. Član porodice 3.

Podatke prikupila medicinska sestra: Valentina

6
 Procena stanja svesti
Ime i prezime pacijenta: Zorica Ristic
Datum 27.01.2023 28.01.2023 29.01.2023
Stanja
Svest Poremecena Ocuvana očuvana
Disanje Otezano spontano spontano
Puls 100 90 80
Krvni pritisak 70/50 90/70 110/70
Temperatura 36.5 36.4 36.5
Kašalj Ne kašlje Ne kašlje Ne kašlje
Mikcija D-2000ml D-1500ml D-1700ml
Nema Nema Mala 1, kontrolisana
Defekacija
Povraćanje Nije povraćala Nije povraćala Nije povraćala
Umereno, u predelu Umereno, u predelu Umereno, u predelu
Znojenje pregiba pregiba pregiba
Dekubitalni ulkus nema nema nema
Sluzokoža UD Isusena Blago isusena normalna
Koža Bleda, dehidrirana Hidrirana normalna
Određena ishrana Dijatalna ishrana Dijatalna ishrana Dijatalna ishrana
Apetit smanjen smanjen normalan
Bol nema nema nema
Los usled opsteg Dobar dobar
San stanja
Senzome funkcije očuvane očuvane očuvane
Subjektivno stanje neraspoložena neraspoložena raspoložena
Saradnja sarađuje sarađuje sarađuje
Pokretljivost u postelji pokretna pokretna pokretna
Lična higijena Uz pomoć Uz pomoc Uz pomoc
Hranjenje Uz pomoc samostalno samostalno
Oblačenje, obuvanje Uz pomoc samostalno samostalno
Ustajanje i kretanje Ne ustaje Ne ustaje Ne ustaje
Telesna masa i visina TM 80/ TV 175 TM 80/ TV175 TM 80/175
Ostalo / / /

7
 Plan zdravstvene nege
Prezime i ime pacijenta: Zorica Ristic
Dan 1.
Realizacija
Planiranj e
Datum Dijagnoze nege i I smena II smena III smena Evaluacija
kolaborativni Ciljevi nege Program nege Planir. Realiz. Planir. Realiz. Planir. Realiz.
problem
27.01.2023 1.Obezbediti 1.Skinuti 1. Pracenje stanja 1 1. 1. 1. 1. 1. 1. Pacijentu se
dovoljno pacijenta s pacijenta , provera 2. 2. 2. 2. 2. 2. postepeno
kiseonika kiseonika gasnih analiza i smanuje nivo
provera saturacije, kiseonika uz
2. Hipotenzija 2. Dovesti postepeno smanjivanje redovno
arterialis pritisak kolicine kiseonika pracenje
pacijenta u
3.Bradikardija normalu 2. Pracenje pritiska na 2. TA se meri
svaka 2h reagovati u na svaka dva
4. Preventivno 3. Uspostaviti slucaju promena, dati sata. Polako
pracenje normalan rad terapiju po nalogu dolazi do
glikemije srca lekara normalizacije

8
5. Isušena 4.Drzati 3. Pracenje srcane 3. 3. 3. 3. 3. 3. 3.Uz redovno
sluzokoža usne glikemiju u radnje na monitoru i 4. 4. 4. 4. 4. 4. pracenje rada
duplje zbog normali pracenje rada srca u srca dolazi do
nedovoljnog slucaju potrebe poboljsanja
unosa tečnosti 5. Koza i reagovati po nalogu oko 60
sluzokoža ce biti lekara otkucaja u
6. Pracenje normalna u minutu
diureze usled prvih 24h 4. Meriti glikemiju 2-3
oštećenja bubrega puta dnevno 4. Normalne
vrednosti
glikemije

7.Deficit znanja o 6. Uspostaviti 5. Primena 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. Koza i

dozvoljenim normalan rad odgovarajuće kolicine 6. 6. 6. 6. sluzokoza su
namernicama u bubrega kako ne tecnosti kako bi se 7. 7. normalne boje,
dijateckom bi doslo do koza hidrirala pacijent je
rezimu ishrane u dialize hidriran
vezi sa 6. Davati tečnost
hipotenzijom,želi 7. Informisati pacijentu na 30min. 6. Pacijent je
da se informiše pacijenta o koliko želi dobio dovoljnu
preporucenoj kolicinu
8.Omoguciti da ishrani u toku i 7.Davati Nacl 9% na tecnosti
pacijent nakon lecenja 24h po nslogu lekara
samostalno ustaje
iz kreveta
8.Samostalno 8. Primena 8. 8. 8. 8. 8. 8. 8. Pacijent je
9.Mogućnost od kretanje odgovarajuće terapije 9. 9. dobio svu
upale vene, zbog pacijenta po nalogu lekara propisanu th
plasirane i.v.
braunile 9.nece doci do 9.Razgovor 9.zdravstveno
upale vene u edukovanje pacijenta o vaspitni rad
10.Opasnost od toku lecenja nacinu ishrane sproveden
urinarne infekcije

9
zbog plasiranog 10. Nece doci do 10.Priprema za obrok u 10. 10. 10. 10. 10,11.Informis
urinarnog urinarne vidu razgovora 11. 11. 11. 11. an pacijent o
katetera infekcije usled znacaju
postavljanja 11.Podsticaj za vreme pravilne i
urinarnog hranjenja redovne
katetera ishrane

12. Davati vitamine po 12. 12. 12. Pacijent

nalogu lekara uredno primio
th, oseca se
bolje

13.Razgovor sa 13. Razgovor

pacijentom narednog zakazan za
dana u 16h o značaju sutra
odlaska na redovne
kontrole

10
14.Edukacija pacijenta 14.Edukacija
u saradnji sa zakazana sutra
Nutricionistom u prvoj smeni
narednog dana u 10h

15.Toleta ubodnog 15. 15. 17. 17. 15. 15. 15.Toaleta

mesta 2xdnevno 16. 16. 16. 16. ubodnog
17. 17. 17. 17. mesta
16.Ispiranje braunile obavljena
2xdnevno heparinskim
rastvorom o nalogu 16. Braunila
isprana,
lekara
nema
17.Praćenje tkiva oko problema
plasirane braunile na
17. nije bilo
svaka 4h.alhoholne potrebe za
obloge pp. oblogama
18.Promena braunile
nakon 72h od
plasiranja

11
 19.Toleta i ispiranje 19. 19. 19. 19. 19. 19. 19.
mokraćne bešike 20. 20. 20. 20. 20. 20. Mokracna
3xdnevno po nalogu besika
isprana sve je
lekara
proslo u redu
20.Praćenje prolaznosti
20. Kateter
urinarnog katetera
prohodan
21.Zamena urinarnog
katetera nakon72h, pp i
ranije

Ime i prezime pacijanta: Marković Gordana

Dan 2.
Realizacija
Planiranje
Datum Dijagnoze nege I smena II smena III smena Evaluacija
i kolaborativni Ciljevi nege Program nege Planir. Realiz. Planir. Realiz. Planir. Realiz.
problem
16.12.2022. 1. 1. 1. Primena terapije za 1. 1. 1. 1. 1.Glikemija
2. 2. dijabetes po nalogu je
4. 4. lekara 3xdnevno normalnih
5. 5. vrednosti
6. 6.
2. 2. 2. 2.

12
7. 7. 2. Primena terapije za 3. 3. 2.TA
8. 8. povišen pritisak po 130/90
9. 9. nalogu lekara 2x1
10. 10. 3..Tab.Lasix na 2.dan
Po nalogu lekara 1x1
7. Priprema za obrok 7. 7. 7. 7. 4.Apetit je
u vidu 8. 8. 8. 8. poboljšan
razgovora,lagane 9. 9. 9. 9.
šetnje
8.Podsticaj za vreme
hranjenja
9.Ukusno serviranje
hrane

10. Davati tečnost 10. 10. 10. 10. 10. 10. 5.Sluzokož
pacijentu na 30min. 11. 11. 12. 12. a usne
koliko želi duplje je
11.Davati Nacl 9% na normalnog
24h po nslogu lekara izgleda
12. Davati sol.
Hartman na 24h po
nalogu lekara

13. Razgovor sa 13. 13. 6.Obavljen

pacijentom u 16h o je razgovor
značaju odlaska na sa
redovne kontrole pacijentom.
pacijent će
odlaziti na
zakazane
kontrole
14. Edukacija 14. 14. 7.Pacijent
pacijenta u saradnji sa je edukovan
Nutricionistom u 10h

13
16.Obučiti kako 16. 16. 16. 16. 8.Pacijent
samoaplikovati je edukovan
insulin za
do kraja bolničkog samoapliko
lečenja vanje
17.Zadnjeg dana insulina i
lečenja objasniti članu demonstrira
porodice kako i gde o je stečeno
aplikovati insulin i da znanje
demonstrira stečeno
znanje

18. Toleta ubodnog 18. 18. 18. 18. 18. 18. 9.Danas
mesta 2xdnevno 19. 19. 19. 19. 19. 19. nije došlo
19. Ispiranje braunile 20. 20. 20. 20. do upale
2xdnevno vene
heparinskim
rastvorom o nalogu
lekara
20. Praćenje tkiva oko
plasirane braunile na
svaka 4h, alhoholne
obloge pp.
21. Promena ili
skidanje braunile
nakon 72h od
plasiranja

22. Toleta i ispiranje 22. 22. 22. 22. 22. 22. 10.Danas
mokraćne bešike 23. 23. 23. 23. 23. nije došlo
3xdnevno po nalogu 23. do urinarne
lekara infekcije
23. Praćenje
prolaznosti urinarnog

14
 katetera
24. Zamena ili
skidanje urinarnog
katetera nakon72h, pp
i ranije

Ime prezime pacijenta:Markovć Gordana

Dan 3.
Realizacija
Dijagnoze Planiranje
Datum nege i I smena II smena III smena Evaluacija
kolaborativni Ciljevi nege Program nege Planir. Realiz. Planir. Realiz. Planir. Realiz.
problem
17.12.2022. 1. 1. 1. Primena terapije za 1. 1. 1. 1. 1.Pacijent
2. 2. dijabetes po nalogu ima
4. 4. lekara 3xdnevno normalne
8. 8. vrednosti
9. 9. glikemije
10. 10. 2. Primena terapije za 2. 2. 2. 2. 2.TA130/80
povišen pritisak po
nalogu lekara 2x1

15
7. Priprema za obrok 7. 7. 7. 7. 4.Pacijent
u vidu 8. 8. 8. 8. ima
razgovora,lagane 9. 9. 9. 9. normalan
šetnje apetit
8.Podsticaj za vreme
hranjenja
9.Ukusno serviranje
hrane
17.Zadnjeg dana 17. 17. 8.Porodica je
lečenja objasniti edukovana o
članu porodice kako i aplikaciji
gde aplikovati insulin insulina i
i da demonstrira demonstriral
stečeno znanje i su stečeno
znanje

21. Promena ili 21. 21. 9.braunila je

skidanje braunile skinuta. Nije
nakon 72h od došlo do
plasiranja upale vene
24. Zamena ili 24. 24. 10.Urinarni
skidanje urinarnog kateter je
katetera nakon72h, skinut. Nije
pp i ranije došlo do
urinarne
infekcije

16
 LISTA DIJAGNOSTIČKIH PROCEDURA
Ime i prezime pacijenta: Marković Gordana
Datum Priprema bolesnika Rezultati
Naziv dijagnostičke Zapažanja medicinske
procedure sestre Potpis medicinske sestre
27.01.2023 Profil glikemije 4 puta Psihička i fizička Pacijent je lepo podneo, U 12h- 6 V.Milenkovic
dnevno po nalogu lekara priprema pacijenta sarađivao u toku U 14h- 5
dijagnostičke procedure U 16h-6.2
U 18h-5.9

27.01.2023 KKS, Biohemija, Razgovor sa Pacijent je sarađivao u Rezultati normalni V.Milenkovic

Sedimentacija, pacijentom o toku intervencije
Ttroponin, INR predstojoćoj vrsti
Po nalogu lekara dijagnostičkog
ispitivanja i fizička
priprema pacijenta

17
28.01.2023 Rtg Pluća sa Psihofizička priprema Pacijent je sarađivao u Nalaz uredan V.Milenkovic
ekspertizom po nalogu pacijenta toku dijagnostičke
lekara procedure

27.01.2023 Praćenje vitalnih Psihička i fizička Pacijent sarađuje 12h- TA80/60 P40 V.Milenkovic
28.01.2023 funkcija na 2h po nalogu priprema pacijenta 14h-TA 90/60 P55
lekara 16h-TA 100/80 P70
06h-TA 110/80 P72

27.01.2023 Eho srca po nalogu Psihofizička priprema Pacijent sarađuje Nalaz uredan V.Milenkovic
lekara pacijenta
28.01,2023 Konsultativni pregled Fizička priprema Pacijent sarađuje Pacijen pristaje na V,Milenkovic
nutricioniste po nalogu pacijenta savete nutricioniste u
lekara vezi dijetalne ishrane

18
 LISTA TERAPIJE

Ime i prezime pacijenta:Markovć Gordana

19
 Vreme Naziv Način Neželjeni Potpis
Datum Doza Dejstvo Zapažanja medicinske
Davanja leka aplikacije efekti
sestre
27.01.2023 9h Andol 100 1x1 tab Per os analgetik / Pacijen dobro V.Milenkovic
28.01.2023 podnosti
29.01.2023 terapiju
27.01.2023 Clexane 2x dnevno Supkutano Insulin / Pacijent dobro V.Milenkovic
28.01.2023 1,2+0+0,8 Antidijabetek podnosi terapiju
29.01.2023

27.01.2023 NaCL 0,9% 2x1 I.V. Hidratacija / Pacijent dobro V.Milenkovic

28.01.2023 500ml podnosi terapiju

27.01.2023 Amp. 2x1 I.V. diuretik / Pacijent dobro V.Milenkovic

28.01.2023 Lasix/12h podnosi terapiju
29.01.2023

27.01.2023 Amp. 1x1 I.V. Antibiotik / Pacijent dobro V.Milenkovic

28.01.2023 Azaran podnosi terapiju
29.01.2023 2g/24h
28.01.2023 probitik 1x1 Per os probiotik / Pacijent dobro V.Milenkovic
29.01.2023 podnosi terapiju

27.01.2023 Nolpaza 20 2x1 Per os / Pacijent dobro V.Milenkovic

28.01.2023 podnosi terapiju
29.01.2023
pp Analgin pp 1xpp I.V. Analgetik Pacijent dobro V.Milenkovic
podnosi terapiju

20
21
Prezime i ime bolesnika: Marković Gordana
Naziv zdravstvene ustanove Opšta bolnica Kuševac
Broj dosijea 12952/421
Odeljenje Odeljenje za Internu medicinu-Koronarna jedinica

Sestrinska otpusna lista

Ime i prezime:Zorica Ristic (žensko) Starost: 70 godina

Datum prijema:27.01.2023 Datum otpusta: 30.01.2023
Otpuštena u pratnji ćerke Na lični zahtev: ne

Problemi na prijemu

Pacijent dolazi zbog niskok pritiska, bola u grudima i poremećaja svesti

Stanje pri otpustu

Zdravstveni problem 1.nema 2.ima (којi?)
Hipertenzija i Dijabetes
melitus tip 2
Funkcionalna sposobnost: 1.samostalan 2.Potrebna pomoć u
Informisanost o higjensko-
dijateckom režimu: 1.da 2.ne (zašto?)
2.član porodice: 3.niko
Oposobljen za negu: 1.bolesnik ćerka (zašto?)

22
 Upustvo za kućnu negu
Pacijentu je potreban odmor i postepeno vrećanje u rutinu. Pomoć u pripremanju obroka po
datom planu ishrane.Pacijentu je takođe potrebna pomoć u vidu kontorlisanja pritiska. Pacijent
je potrebno i da obavlja fizičku aktivnost u vidu kratke šetnje svakodnevno u najmanjem
trajanju od 15 minuta.Takodje je pacijentu potrebno redovno kontrolisanje kod izabranog lekara
u slucaju iznenadnih komplikacija potrebno je javiti se lekaru.
Molimo vas o povtranoj informaciji o stanje pacijenta.
Odgovorna sestra: Valentina Milenković

23