PT. JAYA TENGIRRI JL. Pulau Karam No. 84 Kali Kecil, Padang Barat — PADANG 25119 West Sumatra - Indonesia NO 1015 /IT-PD/WV/24 Padang. 21 April 2024 Lampiran 1 (satu) berkas Perihal : Surat Pernyataan Domisili Perusahaan PT. JAYA TENGIRRI sesuai NIB Kepada : Yth. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT. Jin, Medan Merdeka Barat No.8 Gedung Karya Lt.12 .d 17 Di JAKARTA 10110 Dengan Hormat, Sehubungan dengan proses perpanjangan SIOPSUS PT JAYA TENGIRRI yang sedang berjalan di Dirjen Perhubungan Laut, dengan ini kami mengirimkan Surat Pernyataan mengenai alamat / domisili perusahaan sebagai berikut : Nama Perusahaan + PT. JAYA TENGIRRI Nomor & Tgl SIOPSUS + B.XXXIV-175/AT.S4 Tanggal 16 Maret 2011, JI, Pulau Karam No, 84 Padang — Sumatera Barat ‘Alamat Operasional Perusahaan Terkini ‘Adapun perubahan alamat perusahaan tersebut sudah sesuai dengan Surat Keterangan Ditlala tertanggal 13 Sept 2017 serta Surat Keterangan Domisili Usaha yang dikeluarkan oleh Kantor Lurah Kampung Pondok nomor 516/57/KKP/XXI/2016 tertanggal 7 November 2016. Mengenai perbedaan alamat usaha pada NIB, kamipun telah melakukan pengkinian data bersamaan ketika mengajukan permohonan Endorse SIOPSUS NIB. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dalam proses Endorse SIOPSUS Perusahaan kami ‘Atas segala bantuan, kerjasama dan arahannya, kami ucapkan banyak terima kasih. MTEL P.TJAYA TENGHnNY, S707 PHILIP GERARD KIEM DIREKTURPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120006131753 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) kepada: 4. Nama Pelaku Usaha © PT JAYATENGIRRI 2. Alamat Kantor {JL PULAU KARAM NO 84 B,Desa/Kelurahan Kampung Pondok, Kec, Padang Barat, Kola Padang, Provinsi Sumatera Barat, Kode Pos: 25119 No. Telepon 8126639681 Email : 3, Status Penanaman Modal PMA 4, Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia: Linat Lampiran (KeLI) NIB jini berlaku di seluruh wilayah Republk Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial keschatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan laporan pertama Wajb Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP), Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap ‘memperhatikan kelentuan peraturan perundang-undangan, Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 15 Januari 2019 Perubahan ke-9, tanggal: 28 Maret 2024 Menter Investasi/ Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, Ditandatangani secara elektronik Dicetak tanggal: 18 April 2024 41. Dokumen in terbikan estoy OSS berdaserkan dat dart Peak Usaha, esimpan dalam sistem OSS, yang menadtanggungjawab Pere ie See erties oumer han dation pata tbagezane reste P 5 Bacon ts tonsa slot ens maranaton sto ae a Srstan ooh BS B55N segiruag 1 Bae nce ae Sst dete nod stm 085 mension ares“eat PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120006131753 Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk: No] Kode KALI] Judul KBLI LLokas! Usaha KiasitkasiRisiko | Ta ae 7]53088 —]sata Tite [IL PULAU KARAM OST Trgar NB [Uri persiapen Lainnya "|DesarKelurahan Kampung Pondok, egiatan usaha kee: Padang Barat, Kola Padang, a lUntuk operasional Provinsi Sumatora Barat ldanfatau Komersial kode Pos: 25119 kegiatan vsaha’ 4. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran in 2, Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) Kementerian/l.embaga (K/L). Veriikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/L.embagaiPemerintah Daerah terkat. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut. ‘okumon in teria sist OSS berdasarkan deta dari Pelaku Usaha tersinpan dalam sistem OSS, yang mena tanggungjawab Pela Usha Joe (alr hal ta Kokatuan is dotumen bi akan dsan persian sabagsinans mosis. Daal at okuman in lsh staratangan soc’ eikrnt menggunaon srt tron yor trian oleh BSe-BSSN | Bcttont Bata lngtap Peranen Barsana gape aeraen mel astm O58 menggunkan Na ones‘okumon in teria sist OSS berdasarkan deta dari Pelaku Usaha tersinpan dalam sistem OSS, yang mena tanggungjawab Balen hata Kofuan is dokumaa akan dakukan portiten sebagaimansmestinya ‘Dokuman fish stendatangai seca elton menggurakon sata letronk yong derbikan oleh BSrE-BSSN, Data lengkap Penzinan Bantsana dapat persian mela sistem OSS mengginakan hak aes Balai Sereifkast ElectronKEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT GEOUNG KARYA LANTAI 12 5.0 17 booancu omer Fi «anton e os fa ip PT. JAYA TENOWRRD ice id exes tanggal 04 September 2017, perhat Perubahan Domisii Perusahaan sesuai Surat Keterangan Doms Perusahaan Nomor SIGS7KKPXU2016 Tanggal 7 Nopember 2616 yang dikeluarkan oleh Keluranan Kampung Pondok Kec. Padang Barat - Padang. dengan ini diadakan Perubahan Domisii Perusahaan sebagai berkut : Nama Perusahaan PT JAVA TENGIRRI Nomor & Tg. SICPSUS B XXXIV-175AT.5¢ Tanggal 16 Maret 2011 Penarggung Jawat PHILIP GERARD KIEM (Direktur) Dormsit Lama: Jl Dobi lif No. 21 Kel Kampung Pondok Kec Padang Barat. Padang Domisiti Baru | JL Pulau Karam No. 84 Padang - Sumatera Barat U7 ‘Surat Keterangan ini merupakan satu kesatuan yang tndak lerpisankan dengan Surat izin Operas! Berusaraan Angutan Laut Khusus (SIOSUS) PT YAYA TENGIRRI Nomor BJOIVATTSAT st Tanggal 16 Maret 2011. sesuai aa Peraturan Pemenniah Nomtr 20 Tahun 2019 Jo Poraturan Pemenntah Nomor © 22 Tahun 2011 tentang Angkutan di Peraican dan Peraturan Menteri Perbubungan Nomor PM.93 Tahun 2013 textang Penyelenggaraan dan Pengusahaan Angkutan Laut Dem:kian surat keterangan i dibuat urtux dapat digunakan sepertunya Sesuai dengan peraturan perundang ~ undangan yang berlaky4 PEMERINTAH KOTA PADANG KECAMATAN PADANG BARAT KELURAHAN KAMPUNG PONDOK Jin, Dobi VI No. 2 Padang Telp. (0751) 841777 Padang: SUMBAR website . www.kel-kampungpondok blogspot.com Emait : kel_kampungpondok yahoo corn Kam) yang bertanda tangan dbawah in Lurah Kampung Pondek Kecamatan Padang Barat Kota Padang dengan int menerangkan bahwss Nama Prmpinan pat’ Tangyat Labor Jenis Kelamun No Identitas Pekerjaan Nama Perusahaen Jonis Usaha Alamat Usaha PHILIP GERARD KIEM Canberra, 18 Maret 1976 Lakitake £00. Direktur Utama PY Jaya Tet PT SAYA TENGIRRL Wisaua Tirta JI Pulaw Karam No 84 Padang. Menurut sepengetshuan kami nama yang tersebut distas memang benar mempunyar sabe PT. Jaya Tengirri yang hergerah dalam bidang Wisata Tirta beralamat pads alamat tersebiat diatas Surat Keterangan int divurakan untuk pengurusan Lin Usaha Demiliantah surat Keteranyan im karm bust untuk dapat dipengunakan sepertumy a Pading.U7 November 201% ey JASMI 129 198101 1 O81