‫بيان موافقة المريض على العالج الكيميائى‬
Informed Consent for Chemotherapy
I have received information about my condition. This form contains a
brief summary of this information. I have received all the information I
wish and satisfactory explanation of any unfamiliar terms used. I
understand I may refuse consent and I GIVE MY INFORMED AND
VOLUNTARY CONSENT to the proposed procedures and the other
matters shown below.
I authorize Dr.--------------------------------------------and/or other
attending physicians in the hospital to order my chemotherapy.
I understand my condition to
be:----------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
I understand the proposed procedure to be Administration of
Chemotherapy.
Name of drugs:
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
----
The anticipated course of treatment is:
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
----
I acknowledge understandingthe nature and purpose of the treatment,
risks, benefits, alternatives, consequences of not having the proposed
treatment.
Possible complications of the procedure are:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
..
have been explained to my satisfaction.
I have been given integrated information about this treatment and
also understand that there may be other RISKS OR
COMPLICATIONS, SERIOUS INJURY OR EVEN DEATH from
both known and unknown causes. I also understand that the practice of
medicine is not an exact science and no certain guarantees about
expected outcomes have been given
I understand that if I experience any of these side effects, that I am
to report them to the physician.
Patient/Guardian Signature:
If Guardian, state relationship:
Oncology specialist Name &Signature
Time/‫الوقت‬:--------------------
.‫لقد تلقيت معلومات عن حالتي وهذا االقرار به ملخص عن هذه المعلومات‬
‫لقد تلقيت كل المعلومات التي طلبتها والتوضيح الشامل لكل المصطلحات‬
.‫الغير مفهومه‬
‫لقد فهت انه من الممكن رفض أو قبول العالج المقترح الموضح باالقرار‬
‫ وغيره من‬............................................. /‫لقد فوضت الدكتور‬
‫األطباء بالمستشفي لوصف العالج الكيماوي‬
‫لقد فهمت ان حالتي‬
-----------------------------------------------------------------‫هي‬
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
:‫لقد فهمت االجراءات المقترحه العطاء العالج الكيماوي ويشمل‬
:‫أسماء األدويه وهي‬
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
-----
:‫خطة اعطاء العالج الكيماوي وهي‬
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
----
، ‫ وبدائله‬، ‫تم شرح طبيعة العالج والغرض منه ومخاطره وفوائده‬
:‫والمضاعفات المحتملة له هى‬،‫وعواقب عدم اجراء العالج المقترح‬
.………………………………………………
.………………………………………………
.‫و اقر الرتياحي و تفهمى للعالج المقترح‬
‫لقد تم اعطائي معلومات متكامله عن هذا العالج وقد فهمت‬
‫أنه من الممكن وجود مخاطر أخري او مضاعفات أو اصابات‬
‫خطيره أو حتي الموت من أسباب معروفه أو غير معروفه‬
‫وأفهم أيضا أن ممارسة الطب ليست علما مطلقا مع عدم وجود‬
.‫ضمانات أعطيت للنتائج المتوقعة‬
‫اقر بانني قد تلقيت التعليمات الخاصة بالعالج المقترح و ْاْاكد‬
‫و باني‬, ‫انني ساتبعها في حالة حدوث اي مشكلة صحية لي‬
‫سأقوم بابالغ الطبيب فورا‬
----------------------------------------------------- ‫الوصي عليه‬/ ‫توقيع المريض‬
----------------------------------------------------- ‫توضيح صلة قرابة الوصي للمريض‬
----------------------------------------------------- ‫اسم وتوقيع الطييب‬
Date/‫التاريخ‬: ---------------------------------------------
Page 1 of 2
Page 2 of 2