‫به نام خدا‬

‫®‬
‫مقیاس درجهبندی رفتاری کارکردهای اجرایی‪ -‬ویراست ‪)BRIEF 2( 2‬‬
‫تاریخ تولد‪:‬‬ ‫پایه تحصیلی‪:‬‬ ‫جنسیت‪:‬‬ ‫سن‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی کودک‪:‬‬
‫تاریخ تکمیل‪:‬‬ ‫نسبت با کودک‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی تکمیلکننده فرم‪:‬‬
‫والدین گرامی‪ :‬این مقیاس به توصیف برخی مشکالت رفتاری در کودکان میپردازد‪ .‬خواهشمند است فرزند خود را با توجه به‬
‫هر یک از توصیفات زیر در طی ‪ 6‬ماه گذشته تاکنون ارزیابی و بر اساس میزان صدق هر عبارت در مورد ایشان‪ ،‬در یکی از‬
‫خانههای روبروی آن عالمت بزنید‪ .‬لطفًا عبارتی را بدون پاسخ نگذارید‪.‬‬
‫گاهی=‪ 2‬همیشه=‪3‬‬ ‫هرگز=‬ ‫گویه (عبارت)‬ ‫ردیف‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫بیقرار و ناآرام است‪.‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در مقابل پذیرش راههای متفاوت حل یک مسئله (در زمینه تکلیف مدرسه‪ ،‬دوس‪DD‬تان‪،‬‬ ‫‪2‬‬
‫وظایف و ‪ )...‬مقاومت میکند‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫زمانی که سه کار برای انجام دادن به او واگذار میشود فقط اولی ی‪DD‬ا آخ‪DD‬ری ب‪DD‬ه ی‪DD‬ادش‬ ‫‪3‬‬
‫میماند‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫از اینکه چگونه رفتارش باعث آزار دیگران میشود بی اطالع است‪.‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کارهای خود را شلختهوار انجام میدهد‪.‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫به صورت ناگهانی و تکانشی عصبانی میشود‪.‬‬ ‫‪6‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫طرح و برنامه خاص و از قبل تعینشده برای انجام مناسب تکالیف مدرسه اش ندارد‪.‬‬ ‫‪7‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫نمی تواند وسایلش را در اتاق منزل‪ ،‬کمد یا میز کالسی پیدا کند‪.‬‬ ‫‪8‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کارهایش را خودش شروع نمیکند و باید به او تذکر داد‪.‬‬ ‫‪9‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 10‬قبل از انجام یک کار در مورد آن فکر نمیکند (تکانشی و یهویی عمل میکند)‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 11‬در عادت کردن به موقعیتهای جدید (کالس جدید‪ ،‬دوس‪DD‬تان جدی‪DD‬د و ‪ )...‬دچ‪DD‬ار مش‪DD‬کل‬
‫است‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 12‬دامنه توجه محدودی دارد‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 13‬از نقاط قوت و ضعف خود شناخت کافی ندارد‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 14‬با کوچکترین دلیل و مسالهای عصبانی میشود‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 15‬به خاطر توجه بیش از حد به جزئیات یک موضوع‪ ،‬مساله اصلی آن را گم میکند‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 16‬نسبت به دوستان همسن و سالش بیشتر کنترل خود را از دست میدهد‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 17‬در انجام یک تکلیف یا فعالیت بیش از حد گیر میکند‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 18‬نام خود را فراموش میکند‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 19‬در انجام امور و تکالیف روزمره که بیشتر از یک مرحله دارند دچار مش‪DD‬کل میش‪DD‬ود‬
‫(مثًال آماده شدن برای رفتن به مدرسه)‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 20‬قادر به تشخیص کارهای خاصی که باعث آزار و اذیت دیگران میشود نیست‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 21‬تکالیف نوشتاری او سازماندهی ضعیفی دارند‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 22‬به مسائل کوچک‪ ،‬واکنش شدید نشان میدهد‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 23‬ایدههای خوبی دارد اما آنها را اجرایی نمیکند‪( .‬به دنبال انجام آنها نمیرود)‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 24‬در مواقع نابجا و نامناسب که نباید صحبت کند‪ ،‬صحبت میکند‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 25‬در به پایان رساندن تکالیف مدرسه و کارهای روزمره مشکل دارد (کاره‪DD‬ا را ناتم‪DD‬ام‬
‫میگذارد)‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 26‬متوجه نمیشود که چه زمانی رفتارش باعث واکنشهای منفی دیگران میشود‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 27‬در موقعیتهای یکسان نسبت به سایر بچهها واکنش شدیدتری از خود نشان میدهد‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 28‬در یادآوری امور و رویدادها مشکل دارد (حتی چند دقیقه بعد از رویداد آن)‪.‬‬
‫گاهی=‪ 2‬همیشه=‪3‬‬ ‫هرگز=‬ ‫گویه (عبارت)‬ ‫ردیف‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 29‬از روی بیدقتی مرتکب خطا و اشتباه میشود‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 30‬در مواقع نابجا و نامناسب از روی صندلی خود بلند میشود‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 31‬در شرایط و موقعیتهای جدید و ناآشنا احساس ناراحتی میکند‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 32‬در تمرکز بر روی کارها‪ ،‬تکالیف مدرسه و غیره مشکل دارد‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 33‬دست خط بدی دارد‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ُخ لق او زود به زود تغییر میکند‪.‬‬ ‫‪34‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ایدههای خوبی دارد اما نمیتواند آنها را روی کاغذ بیاورد و بنویسد‪.‬‬ ‫‪35‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در شمارش تا سه مشکل دارد‪.‬‬ ‫‪36‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫وسایلش را در هم و بر هم رها میکند و دیگران مجبورند آنها را مرتب و جمعوج‪DD‬ور‬ ‫‪37‬‬
‫کنند‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫حتی زمانی که مشتاق انج‪D‬ام ک‪D‬اری اس‪D‬ت ب‪D‬رای ش‪D‬روع آن نی‪D‬از ب‪D‬ه گفتن و ی‪D‬ادآوری‬ ‫‪38‬‬
‫دارد‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫خیلی بیمالحظه و خارج از کنترل عمل و رفتار میکند‪.‬‬ ‫‪39‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫بیش از حد درباره یک موضوع فکر میکند‪.‬‬ ‫‪40‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫فراموش میکند که مشغول انجام چه کاری بوده است‪.‬‬ ‫‪41‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫اشتباهات تکالیف خود را بعد از انجام بررسی نمیکند‪.‬‬ ‫‪42‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫خشم و عصبانیتش شدید است‪ ،‬اما سریع تمام میشود‪.‬‬ ‫‪43‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تکالیف بزرگ و زیاد او را دستپاچه میکند‪.‬‬ ‫‪44‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ظرف غذا‪ ،‬پول ناهار‪ ،‬کارتها‪ ،‬تکالیف مدرسه و ‪ ...‬خود را گم میکند‪.‬‬ ‫‪45‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫برای ادامه دادن انجام یک کار نیاز به کمک یک بزرگتر دارد‪.‬‬ ‫‪46‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫فراموش میکند که تکالیفش را تحویل دهد‪ ،‬ح‪D‬تی زم‪D‬انی ک‪D‬ه آنه‪D‬ا را کام‪D‬ل انج‪D‬ام داده‬ ‫‪47‬‬
‫است‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در باقی ماندن بر روی تکالیف و کارهای خود تا زمان اتمام آنها مشکل دارد‪.‬‬ ‫‪48‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در مقابل ایجاد تغییرات در امور روزمره‪ ،‬غذاها‪ ،‬مکانها و ‪ ...‬مقاومت میکند‪.‬‬ ‫‪49‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در شروع کردن کارها و تکالیف مدرسه مشکل دارد‪.‬‬ ‫‪50‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ُخ لق او به راحتی تحت تاثیر محیط و شرایط قرار میگیرد‪.‬‬ ‫‪51‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫زمان الزم برای انجام و اتمام کارها را کم برآورد میکند‪.‬‬ ‫‪52‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫برگه های امتحانی‪ ،‬تکالیف درسی و وسایلش را از مدرسه به خانه نمیآورد‪.‬‬ ‫‪53‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫نمیتواند درب ورودی حیاط خانه خودشان را در کوچه پیدا کند‪.‬‬ ‫‪54‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در انجام کارهای خود ابتکار عمل خاصی ندارد‪.‬‬ ‫‪55‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫به آسانی ناراحت و غمگین میشود‪.‬‬ ‫‪56‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تکالیف یا کارهای روزانه را در آخرین لحظات باقیمانده (دقیقه نود) شروع میکند‪.‬‬ ‫‪57‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در انتقال و حرکت از یک فعالیت به فعالیت دیگر مشکل دارد‪.‬‬ ‫‪58‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در انجام کارهای الزم برای رسیدن به اهدافش مشکل دارد (پسانداز پول برای خری‪DD‬د‬ ‫‪59‬‬
‫یک چیز خاص‪ ،‬مطالعه برای گرفتن نمره خوب و ‪.)...‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫با تغییر کالس یا معلمش‪ ،‬پریشان و مضطرب میشود‪.‬‬ ‫‪60‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در برنامهریزی فعالیتها با همکاری دوستانش مشکل دارد‪.‬‬ ‫‪61‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫گاهی اوقات رفتار خیلی احمقانهای دارد‪.‬‬ ‫‪62‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هر جا میرود برخی وسایلش را آنجا جا میگذارد‪.‬‬ ‫‪63‬‬

‫نام و نام خانوادگی مشاور‪:‬‬