‫به نام خدا‬

‫مقیاس درجهبندی رفتاری کارکردهای اجرایی‪ -‬ویراست ‪)BRIEF®2( 2‬‬

‫تاریخ تولد‪:‬‬ ‫پایه تحصیلی‪:‬‬ ‫جنسیت‪:‬‬ ‫سن‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی کودک‪:‬‬
‫تاریخ تکمیل‪:‬‬ ‫نسبت با کودک‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی تکمیلکننده فرم‪:‬‬

‫والدین گرامی‪ :‬این مقیاس به توصیف برخی مشکالت رفتاری در کودکان میپردازد‪ .‬خواهشمند است فرزند خود را با توجه به هر یک‬
‫از توصیفات زیر در طی ‪ 6‬ماه گذشته تاکنون ارزیابی و بر اساس میزان صدق هر عبارت در مورد ایشان‪ ،‬در یکی از خانههای روبروی‬
‫آن عالمت بزنید‪ .‬لطفاً عبارتی را بدون پاسخ نگذارید‪.‬‬
‫هرگز=‪ 1‬گاهی=‪ 2‬همیشه=‪3‬‬ ‫گویه (عبارت)‬ ‫ردیف‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫بیقرار و ناآرام است‪.‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در مقابل پذیرش راههای متفاوت حل یک مسئله (در زمینه تکلیف مدرسه‪ ،‬دوستان‪ ،‬وظایف‬ ‫‪2‬‬
‫و ‪ )...‬مقاومت میکند‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫زمانی که سه کار برای انجام دادن به او واگذار میشود فقط اولی یا آخری به یادش میماند‪.‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫از اینکه چگونه رفتارش باعث آزار دیگران میشود بی اطالع است‪.‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کارهای خود را شلختهوار انجام میدهد‪.‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫به صورت ناگهانی و تکانشی عصبانی میشود‪.‬‬ ‫‪6‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫طرح و برنامه خاص و از قبل تعینشده برای انجام مناسب تکالیف مدرسه اش ندارد‪.‬‬ ‫‪7‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫نمیتواند وسایلش را در اتاق منزل‪ ،‬کمد یا میز کالسی پیدا کند‪.‬‬ ‫‪8‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کارهایش را خودش شروع نمیکند و باید به او تذکر داد‪.‬‬ ‫‪9‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫قبل از انجام یک کار در مورد آن فکر نمیکند (تکانشی و یهویی عمل میکند)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در عادت کردن به موقعیتهای جدید (کالس جدید‪ ،‬دوستان جدید و ‪ )...‬دچار مشکل است‪.‬‬ ‫‪11‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫دامنه توجه محدودی دارد‪.‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫از نقاط قوت و ضعف خود شناخت کافی ندارد‪.‬‬ ‫‪13‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫با کوچکترین دلیل و مسالهای عصبانی میشود‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫به خاطر توجه بیش از حد به جزئیات یک موضوع‪ ،‬مساله اصلی آن را گم میکند‪.‬‬ ‫‪15‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫نسبت به دوستان همسن و سالش بیشتر کنترل خود را از دست میدهد‪.‬‬ ‫‪16‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در انجام یک تکلیف یا فعالیت بیش از حد گیر میکند‪.‬‬ ‫‪17‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫نام خود را فراموش میکند‪.‬‬ ‫‪18‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در انجام امور و تکالیف روزمره که بیشتر از یک مرحله دارند دچار مشکل میشود (مثالً‬ ‫‪19‬‬
‫آماده شدن برای رفتن به مدرسه)‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫قادر به تشخیص کارهای خاصی که باعث آزار و اذیت دیگران میشود نیست‪.‬‬ ‫‪20‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تکالیف نوشتاری او سازماندهی ضعیفی دارند‪.‬‬ ‫‪21‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫به مسائل کوچک‪ ،‬واکنش شدید نشان میدهد‪.‬‬ ‫‪22‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ایدههای خوبی دارد اما آنها را اجرایی نمیکند‪( .‬به دنبال انجام آنها نمیرود)‬ ‫‪23‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در مواقع نابجا و نامناسب که نباید صحبت کند‪ ،‬صحبت میکند‪.‬‬ ‫‪24‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در به پایان رساندن تکالیف مدرسه و کارهای روزمره مشکل دارد (کارها را ناتمام میگذارد)‪.‬‬ ‫‪25‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫متوجه نمیشود که چه زمانی رفتارش باعث واکنشهای منفی دیگران میشود‪.‬‬ ‫‪26‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در موقعیتهای یکسان نسبت به سایر بچهها واکنش شدیدتری از خود نشان میدهد‪.‬‬ ‫‪27‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در یادآوری امور و رویدادها مشکل دارد (حتی چند دقیقه بعد از رویداد آن)‪.‬‬ ‫‪28‬‬
‫هرگز=‪ 1‬گاهی=‪ 2‬همیشه=‪3‬‬ ‫گویه (عبارت)‬ ‫ردیف‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫از روی بیدقتی مرتکب خطا و اشتباه میشود‪.‬‬ ‫‪29‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در مواقع نابجا و نامناسب از روی صندلی خود بلند میشود‪.‬‬ ‫‪30‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در شرایط و موقعیتهای جدید و ناآشنا احساس ناراحتی میکند‪.‬‬ ‫‪31‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در تمرکز بر روی کارها‪ ،‬تکالیف مدرسه و غیره مشکل دارد‪.‬‬ ‫‪32‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫دست خط بدی دارد‪.‬‬ ‫‪33‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫خُلق او زود به زود تغییر میکند‪.‬‬ ‫‪34‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ایدههای خوبی دارد اما نمیتواند آنها را روی کاغذ بیاورد و بنویسد‪.‬‬ ‫‪35‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در شمارش تا سه مشکل دارد‪.‬‬ ‫‪36‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫وسایلش را در هم و بر هم رها میکند و دیگران مجبورند آنها را مرتب و جمعوجور کنند‪.‬‬ ‫‪37‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫حتی زمانی که مشتاق انجام کاری است برای شروع آن نیاز به گفتن و یادآوری دارد‪.‬‬ ‫‪38‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫خیلی بیمالحظه و خارج از کنترل عمل و رفتار میکند‪.‬‬ ‫‪39‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫بیش از حد درباره یک موضوع فکر میکند‪.‬‬ ‫‪40‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫فراموش میکند که مشغول انجام چه کاری بوده است‪.‬‬ ‫‪41‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫اشتباهات تکالیف خود را بعد از انجام بررسی نمیکند‪.‬‬ ‫‪42‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫خشم و عصبانیتش شدید است‪ ،‬اما سریع تمام میشود‪.‬‬ ‫‪43‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تکالیف بزرگ و زیاد او را دستپاچه میکند‪.‬‬ ‫‪44‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ظرف غذا‪ ،‬پول ناهار‪ ،‬کارتها‪ ،‬تکالیف مدرسه و ‪ ...‬خود را گم میکند‪.‬‬ ‫‪45‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫برای ادامه دادن انجام یک کار نیاز به کمک یک بزرگتر دارد‪.‬‬ ‫‪46‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫فراموش میکند که تکالیفش را تحویل دهد‪ ،‬حتی زمانی که آنها را کامل انجام داده است‪.‬‬ ‫‪47‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در باقی ماندن بر روی تکالیف و کارهای خود تا زمان اتمام آنها مشکل دارد‪.‬‬ ‫‪48‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در مقابل ایجاد تغییرات در امور روزمره‪ ،‬غذاها‪ ،‬مکانها و ‪ ...‬مقاومت میکند‪.‬‬ ‫‪49‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در شروع کردن کارها و تکالیف مدرسه مشکل دارد‪.‬‬ ‫‪50‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫خُلق او به راحتی تحت تاثیر محیط و شرایط قرار میگیرد‪.‬‬ ‫‪51‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫زمان الزم برای انجام و اتمام کارها را کم برآورد میکند‪.‬‬ ‫‪52‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫برگههای امتحانی‪ ،‬تکالیف درسی و وسایلش را از مدرسه به خانه نمیآورد‪.‬‬ ‫‪53‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫نمیتواند درب ورودی حیاط خانه خودشان را در کوچه پیدا کند‪.‬‬ ‫‪54‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در انجام کارهای خود ابتکار عمل خاصی ندارد‪.‬‬ ‫‪55‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫به آسانی ناراحت و غمگین میشود‪.‬‬ ‫‪56‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تکالیف یا کارهای روزانه را در آخرین لحظات باقیمانده (دقیقه نود) شروع میکند‪.‬‬ ‫‪57‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در انتقال و حرکت از یک فعالیت به فعالیت دیگر مشکل دارد‪.‬‬ ‫‪58‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در انجام کارهای الزم برای رسیدن به اهدافش مشکل دارد (پسانداز پول برای خرید یک‬ ‫‪59‬‬
‫چیز خاص‪ ،‬مطالعه برای گرفتن نمره خوب و ‪.)...‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫با تغییر کالس یا معلمش‪ ،‬پریشان و مضطرب میشود‪.‬‬ ‫‪60‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در برنامهریزی فعالیتها با همکاری دوستانش مشکل دارد‪.‬‬ ‫‪61‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫گاهی اوقات رفتار خیلی احمقانهای دارد‪.‬‬ ‫‪62‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هر جا میرود برخی وسایلش را آنجا جا میگذارد‪.‬‬ ‫‪63‬‬

‫نام و نام خانوادگی مشاور‪:‬‬