BOR/KPM/JAWI/2022/1

BORANG PERMOHONAN
KELAS PENGAJIAN MUALAF
JABATAN AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN

SYARAT DAN PANDUAN PERMOHONAN

1. Pemohon perlu mengisi borang pendaftaran berserta lampiran dokumen lengkap seperti
berikut:
a. Satu (1) keping gambar berukuran pasport.

b. Salinan Kad Pengenalan (tertera status Islam).

c. Salinan Pasport dan Visa Perjalanan/ Pas Tanggungan/ Pas Pekerja yang
masih sah (Bukan Warganegara).
d. Salinan Kad Akuan Memeluk Islam.
e. Salinan Penyata Akaun Bank Islam Malaysia Berhad (BIMB)

f. Surat permohonan rasmi dan pelepasan dari pihak majikan bagi individu
yang bekerja.
g. Pemohon mestilah fasih berbahasa Malaysia.

2. Borang permohonan yang lengkap perlu dihantar atau diserahkan ke alamat berikut:

a. Unit Pengajian b. Cawangan Kebajikan Saudara Baru

Kompleks Darul Hidayah
Lot 6659, Jalan Sentul Pasar
Mukim Setapak,
51000 KUALA LUMPUR
Telefon: 03-4032 2519
Bahagian Pengurusan Dakwah
Jabatan Agama Islam Wilayah Persekutuan
Tingkat 6, Kompleks Pusat Islam
Jalan Perdana
50676 KUALA LUMPUR
(u.p.: Unit Pengajian)
Telefon: 03-2274 9333 samb. 1630 /
Faks: 03-2272 5245

………………………….
Tandatangan Penerima
Tarikh terimaan: ( )

1
 BOR/KPM/JAWI/2022/1

Lekatkan
gambar di sini

BORANG PERMOHONAN
KELAS PENGAJIAN MUALAF
JABATAN AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN

PEMILIHAN LOKASI KELAS PENGAJIAN:

# Sila tandakan √ pada kotak berkaitan.

Kompleks Darul Hidayah, Masjid Al-Muqarrabin, Masjid Salahuddin

Sentul, Kuala Lumpur Bandar Tasik Selatan Al-Ayyubi

Masjid Al-Imam Al-Ghazali, Masjid Usamah bin Zaid, Masjid Al-Imam As-
Bandar Manjalara Wangsa Maju Syafii, Taman Maluri

Masjid Amaniah, Kepong Masjid Ar-Rahman Masjid Wilayah

Persekutuan

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Islam : _________________________________________________________________

2. Nama Asal : _________________________________________________________________

3. No. Kad Pengenalan : ___________________________________________________________

4. Umur : _________ tahun

5. Alamat Surat Menyurat : _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

6. Nombor telefon : _____________________________________________________________

7.Status Perkahwinan : BERKAHWIN BUJANG DUDA JANDA / BALU

2
8.Jika Berkahwin (nyatakan nama suami /isteri): ________________________________________

9. Nombor telefon (suami/isteri): ____________________________________________________

10. Tarikh Pendaftaran Pengislaman : _____________________________________________

11. Nama Negeri Pendaftaran Pengislaman :_________________________________________

12. No. Pendaftaran: ____________________________________________________________

13. Tahap Pendidikan: UPSR PMR SPM DIPLOMA IJAZAH

LAIN-LAIN (nyatakan): _______________________________________

14. Kebolehan Bahasa : ________________________________________________________

15. Pengajian yang pernah diikuti:

ABIM PERKIM HIDAYAH CENTER FOUNDATION

LAIN-LAIN (nyatakan): _______________________________________________________

16. Tahap Kesihatan: Baik Tidak (nyatakan) ____________________________

17. Pekerjaan : ____________________________________________________________

18. Alamat Majikan : ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

19. No.Tel. Majikan :___________________________________________________________

B. BUTIRAN WARIS /PENJAGA (JIKA BERLAKU KECEMASAN)

Bil. Nama Hubungan No. Telefon

Alamat Kediaman:

3
C. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan di atas adalah benar. Saya mengakui bahawa
pihak pengurusan berhak menolak permohonan saya sekiranya maklumat yang diberikan
adalah tidak benar dan saya faham segala apa yang terkandung di dalamnya.

................................................. ..................................................
(Tandatangan) Tarikh

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

D. KELULUSAN PERMOHONAN

DITERIMA / LULUS DITOLAK / KIV

ULASAN:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

........................................................... ..................................................
(Tandatangan, Nama dan Jawatan) Tarikh