Bệnh Án Cấp Cứu

Bệnh án cấp cứu
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nghiêm Xuân Ngọc
2. Giới tính: Nam
3. Dân tộc: Kinh
4. Tuổi: 55
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: Tân Phú - Tân Hưng - Vĩnh Bảo - Hải Phòng
7. Địa chỉ liên hệ: Con trai Nghiêm Xuân Minh - 0869288088
8. Giường: Giường 132 - Phòng cấp cứu lưu - Trung tâm Hồi sức cấp ứu – Bệnh viện Bạch Mai
9. Ngày vào viện: 3h45’ngày 3/10/2023
10. Ngày làm bệnh án: 9h ngày 3/10/2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Nôn máu
2. Bệnh sử
Cách vào viện 4 ngày bệnh nhân xuất hiện đi ngoài phân đen, nát, không thành khuôn, kèm đau âm ỉ
vùng thượng vị đau không lan không tăng. Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân xuất hiện, mệt mỏi, chóng
mặt khi thay đổi tư thế kèm sốt rét run 39 độ. Cách vào viện 12h bệnh nhân nôn máu 2 lần mỗi lần
khoảng 150ml, máu nôn đỏ tươi, không bọt, không lẫn bã thức ăn kèm khó thở→ chuyển trung tâm
cấp cứu bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém.
- Mệt mỏi, đau đầu.
- Khó thở, không đau ngực
- Sốt 38,5 độ
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
- Dị ứng thuốc, thức ăn hoặc các chất khác: Chưa phát hiện bất thường
- Thói quen sinh hoạt: Uống rượu 500ml/ ngày đã bỏ hẳn cách 4 tháng
- Bệnh tật:
+ Xơ gan child-pugh B chẩn đoán cách 4 tháng tại bvđk hải phòng, tự điều trị thuốc nam
+ Đái tháo đường typ 2, kiểm soát đường huyết ổn định.
+ Xuất huyết tiêu hoá đã thắt tĩnh mạch thực quản
- Các nghề đã làm: thợ xây
3.2. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh
4.1. Khám vào viện
- Bệnh nhân tỉnh
- Da vàng nhẹ, niêm mạc nhợt, củng mạc mắt vàng
- Thể trạng gầy
- Tim đều, phổi không rale
- Bụng chướng nhẹ, gan lách không sờ thấy
- Nhịp tim 102 lần/p, Huyết áp 90/60, t 38,5 độ, nhịp thở 26 lần/p, spo2 93%
4.2. Khám hiện tại: khám lúc 8h00, ngày 3/10/2023
4.2.1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém, mệt mỏi
- Da vàng nhẹ, niêm mạc nhợt, củng mạc mắt vàng
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
- Chấm, nốt xuất huyết rải rác 2 bên đùi
- Đầu chi lạnh
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn:mạch 82 l/p, nhịp thở 20l/p, nhiệt độ 37
- Spo2 98% (đã thở oxy kính)
- Thể trạng gầy BMI 18,1kg/m2 . Chiều cao 163cm cm, cân nặng 48 kg
4.2. Khám tiêu hoá
- Bụng mềm, chướng nhẹ, di động theo nhịp thở.
- Điểm đau khu trú vùng thượng vị
- Không phát hiện sẹo mổ cũ, lỗ rò, không có tuần hoàn bàng hệ.
- Gan, lách không sờ thấy.
- Thăm trực tràng phân đen.
- Phản ứng thành bụng (-), Cảm ứng phúc mạc (-).
4.3. Tiết niệu
- Nước tiểu vàng sậm, số lượng ít khoảng 1l/ ngày
4.4. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, lỗ rò
- Không có điểm đau khu trú
- RRPN rõ, đều 2 bên, không có tiếng rales bệnh lí
- Nhip thở 20l/p, Spo2 98% ( gọng kính)
4.4. Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, nhịp tim 79 l/p
- Không phát hiện lỗ rò.
- Mỏm tim đập ở KLS V, đường giữa đòn trái
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Mạch ngoại vi bắt rõ
4.7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 55 tuổi. Tiền sử đái tháo đường typ II, Xơ gan child-pugh B. Vào viện vì nôn máu,
khó thở. Khó thở diễn tiến tăng dần 2 ngày nay, nôn máu cách 1 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh
phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Có hội chứng xuất huyết:
+ Nôn máu 2 lần (150ml/lần)
+ Chấm, nốt xuất huyết màu đỏ ở 2 bên đùi
+ Đi ngoài phân đen, nát
- Có hội chứng thiếu máu:
+ Choáng váng, hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế
+ Da xanh niêm mạc nhợt
+ Mạch 112l/p , huyết áp 90/60 mmHg
- Có hội chứng nhiễm trùng:
+ Sốt rét run 39 độ
+ Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
+ Thở nhanh 26 lần/phút, spo2 93%
+ sốt: 39 độ
+ nhịp tim 102 lần/ phút
- qSofa: 2 điểm ( huyết áp 90/60, thở 26 lần/ phút)
- Huyết áp 110/70 mmHg (sau bù dịch Nacl 0,9%)
- Nước tiểu vàng sậm 1l/ ngày
- Điểm đau khu trú vùng thượng vị
6. Chẩn đoán sơ bộ: Sốc giảm thể tích tuần hoàn theo dõi do xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn huyết
chưa rõ đường vào/ xơ gan, Đái tháo đường typ II
7: Đề xuất cận lâm sàng

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Sinh hoá máu
Đông máu
Khí máu
Điện giải đồ
Miễn dịch
Vi sinh: tìm vi khuẩn trong máu
- CĐHA
Nội soi đường tiêu hoá trên
X quang phổi thẳng nghiêng
8: Cận lâm sàng đã có
- Tế bào máu ngoại vi
+ RBC: 1,96 t/l
+ Hgb 63g/l
+ Hct: 0,175 l/l
+ tiểu cầu: 10 G/l
+ Bạch cầu: 16,16 G/l
+ Bc trung tính: 14,98 G/l (92,7%)
- Khí máu
+ PH: 7,529
+ Pco2: 24 mmHg
+ Po2: 145,4 mmHg
+ HCO3: 20,34 mmol/l
+ Lactat: 4,3 mmol/l
- Đông máu
+ PT(%): 38%
+ APTT(s): 38,5
- Nội soi đường tiêu hoá trên
+ Thực quản: đường Z có trợt nông dài >5mm, ⅓ giữa đường thực quản có loét nông
+ Dạ dày: Niêm mạc hang vị phù nề xung huyết, rải rác có vài trợt nông, giãn tĩnh mạch phình vị độ II
và có loét sau tiêm xơ.
9: Chẩn đoán phân biệt
- Sốc nhiễm khuẩn
- Xuất huyết tiêu hoá thấp
- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
- Khó thở do viêm phổi
10: Chẩn đoán xác định: Sốc giảm thể tích tuần hoàn, xuất huyết tiêu hoá do tăng áp TMC, nhiễm
khuẩn huyết chưa rõ đường vào / xơ gan, Đái tháo đường typ II
111: Điều trị
- Bồi phụ thể tích tuần hoàn
+ Truyền Nacl: 0,9%
+ Truyền máu
- Điều trị triệu chứng
+ Paracetamol (hạ sốt)
- Điều trị nhiễm khuẩn huyết (Kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch sớm ngay trong giờ đầu)
+ Ks diệt gram (-): cephalosporin thế hệ 3 + quinolon: ceftriaxon + levofloxacin
- Điều trị XHTH do tăng áp TMC
+ Thuốc vận mạch: terlipressin: 2mg/4-6giờ/lần
+ cyanocrylate.

Bệnh Án Cấp Cứu

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bệnh Án Cấp Cứu

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bệnh án cấp cứu

7: Đề xuất cận lâm sàng

You might also like