Патофизологија 2 –

специјални део

Функционални поремећаји хепатобилијарног система

Јетра има кључну улогу у метаболизму угљених хидрата, липида и протеина и у детоксикацији супстанци које се
производе у телу и долазе из околине. Крв из дигестивног система преноси супстанце у јетру преко вене порте.
Купферове ћелије у јетри фагоцитују бактерије из дигестивног система које улазе у крв. Јетра производи жучне
киселине које се излучују у жучи заједно са билирубином, крајњим производом разградње хемоглобина.
Поремећаји хепатобилијарног система обухватају метаболичке, детоксикационе поремећаје, поремећај лучења жучи,
порталног крвотока и поремећај заштитне функције јетре. Код цирозе јетре поремећаји воде и соли изазивају асцитес
– накупљање течности у трбушној дупљи.

Поремећаји метаболичких функција јетре

Поремећаји метаболизма угљених хидрата
Глукоза из црева преко портне вене стиже до јетре где се синтетише гликоген. Између оброка јетра ослобађа глукозу
из гликогена у крв, одржавајући константан ниво глукозе. Оштећење хепатоцита услед недостатка глуконеогенезе
може довести до хипогликемије.

Поремећаји метаболизма липида

У јетри се синтетишу масне киселине и масти (триглицериди) које се комбинују са аполипопротеинима у облику
липопротеина за транспорт у крви. Повећана синтеза масти или смањена синтеза аполипопротеина може резултирати
накупљањем масти у хепатоцитима што се манифестује као масна инфилтрација јетре. Ова инфилтрација може бити
последица алкохолног оштећења јетре, дијабетеса и деловања различитих токсина на јетру.

Поремећаји метаболизма протеина

Хепатоцити синтетишу бројне протеине плазме међу којима се истичу албумин, аполипопротеини, већина фактора
коагулације и акутне фазе протеина. Оштећење хепатоцита је натеже – синтеза албумина изазива хипоалбуминемију
што доприноси цирози јетре и губитку албумина у асцитесу. Последица хипоалбуминемије је смањење онкотског
притиска плазме што узрокује едем. Смањење фактора коагулације изазива склоност крварењу.

Поремећаји детоксикацијских функција јетре

Ендогена и егзогена детоксикација, посебно важна функција јетре, врши се биотрансформацијом супстанци, што
значи хемијску промену супстанци. Ова трансформација производи нетоксичне облике из токсичних супстанци, али
често и токсичне супстанце произилазе из нетоксичних супстанци. У јетри између осталог долази до
биотрансформације бројних лековитих супстанци. Када су оштећене ћелије јетре потребно је узети то у обзир и
прилагодити дозу лека како би се избегле нежељене реакције и нуспојаве лекова.

Детоксикација амонијака
Амонијак произведен деаминацијом аминокиселина детоксикује се у јетри синтезом карбамида (урее) или еритрола у
које су уграђени азот и амонијак. Уреа се излучује из тела урином. Оштећење хепатоцита омета синтезу карбамида
смањујући детоксикацију амонијака и повећавајући његову концентрацију у крви.
Колатерална циркулација у цирози јетре којом крв из портне вене заобилази јетру доприноси повећању амонијака у
системском крвотоку. Амонијак настао у цревима, деловањем бактерија, избегава детоксификацију у јетри, улази у
системски крвоток и може изазвати токсичне ефекте на мозак манифестујући се поремећајима централних функција
респираторног система (хепатична енцефалопатија), што се очитава, између осталог, поремећајима свести.

Детоксикација билирубина и патогенеза жутице

Билирубин се производи у ретикулоендотелним ћелијама разбијањем хема. Као слободни (неконјуговани) билирубин,
нерастворљив у води, улази у јетру где се конјугује (везује) са глукуронском киселином и постаје растворљив у води.
Конјуговани билирубин се излучује у дуоденум преко жучи. У цревима, дејством бактерија, билирубин се
трансформише у уробилиноген и друге жуте боје, дајући карактеристично жуто-зелену боју столици. Уробилиноген
се апсорбује из црева и излучује урином.
Поремећаји у метаболизму билирубина узрокују повећање концентрације билирубина у плазми. Билирубин се
излучује кожом, манифестујући се као жутица или иктерус. Према патогенези, жутица се дели у три групе:
хемолитичка, хепатоцелуларна и опструктивна жутица (механичка).

Хемолитичка жутица
Настаје током хемолизе – из хемолизованих еритроцита се ослобађа велика количина хема, производи се билирубин
у вишку који јетра не може конјуговати. Повећава концентрацију неконјугованог билирубина у плазми.
Неконјуговани билирубин није растворљив у води, не излучује се бубрезима, нема билирубина у мокраћи.
Хепатоцелуларна жутица
Узрокована поремећајима метаболизма билирубина у хепатоцитима из различитих разлога. Повећава концентрацију
неконјугованог билирубина у плазми. Оштећење хепатоцита (нпр. вирусни хепатитис) често узрокује повећање
концентрације.
Опструктивна (механичка) жутица
Последица је заустављања нормалног протока жучи, често због блокаде жучних канала каменом. Билирубин не улази
у дуоденум, столица постаје бела (ахолична), а концентрација неконјугованог билирубина у плазми се повећава.
Конјуговани билирубин се излучује бубрезима, јавља се тамна мокраћа (урин као пиво).

Поремећај лучења жучи

Најважнији састојци жучи су соли жучних киселина, холестерол, лецитин и конјуговани билирубин. Неравнотежа
концентрације холестерола у односу на друге састојке може узроковати стварање жучног камена. Холестаза (застој у
излучивању жучи) може произилазити из различитих поремећаја, како унутар јетре (интрахепатични), тако и изван
јетре (екстрахепатични), укључујући и коришћење одређених лекова попут контрацептива. Холестаза се манифестује
кроз холестатски синдром са повећаном концентрацијом жучних соли у плазми. Холестаза узрокује опструктивну
жутицу познату као холестатска жутица.
Алкална фосфатаза, ензим присутан у жучи, показатељ је повећане активности у плазми током холестазе.
Пролонгирана холестаза доводи до повећане концентрације холестерола у плазми и оштећења јетрених станица.
Након неколико месеци холестазе може се развити секундарна билијарна цироза.

Поремећаји портног крвотока

Систем портне вене чини функционални крвоток јетре преносећи крв из желуца, црева и слезине у јетру. Портна
хипертензија је повећање притиска у портној вени, често настаје због препрека у протоку крви кроз јетрене
синусоидне капиларе. Последице укључују развој колатерала попут езофагеалних вена које могу пукнути и
узроковати крварење. Повећани притисак може усмерити крв из портног система у системску циркулацију што
доводи до неконтролисаног проласка токсичних материја које би иначе биле детоксификоване у јетри. Такође,
повећање притиска утиче на вену слезине изазивајући повећање волумена и функционалне промене попут
хиперспленизма.
У настанку поремећаја у цирози јетре кључни су фактори постсинусоидни блок и смањена синтеза албумина.
Постсинусоидни блок повећава притисак у јетреним синусоидама што проузрокује прелаз течности богате
албумином у лимфне просторе јетре. Овај процес иницира формирање асцитеса, при чему албумин такође доспева у
асцитес и доприноси хипоалбуминемији због смањене синтезе у јетреним станицама.
Ови поремећаји доводе до портне хипертензије, повећавајући хидростатски притисак у мезентеријским капиларима и
подстичући филтрацију течности у трбушну шупљину. Пренос течности из крвотока у асцитес узрокује
хиповолемију, активацију ренин-ангиотензин-алдостерон система и секундарни алдостеронизам, што резултира
задржавањем соли и воде у асцитесу, стварањем едема услед смањеног онкотског притиска плазме.

Поремећај циркулације крви

Крвоток се дели на мали (плућни) и велики (системски). Оба се састоје од артерија, вена и капилара, а у средишту
оба је срце. Из леве коморе срца излази аорта, следе артерије, артериоле, капилари, венуле, вене, велике шупље вене,
десна преткомора, десна комора, плућне артерије, плућни капилари, плућне вене, лева преткомора, лева комора.
Артеријска крв је оксигенисана крв (изузев артерије које води крв из десне коморе у плућа), венска крв је
деоксигенисана (изузев вена који воде крв из плућа у леву преткомору).

Поремећаји крвотока
Крварење – излазак крви из крвних судова;
Емболија, инфаркт – престанак протока крви;
Шок или нарушавање крвотока – промене у расподели крви у одређеним деловима крвотока.

Крварење
Крварење или хеморагија преставља излажење крви из крвних судова у патолошким условима. Настају кад дође до
оштећења крвних судова која могу бити видљива и невидљива. Спонтана крварења обично настају код поремећаја
згрушавања, системских болести, малигнитета, инфекција.
Узроци крварења:
- оштећења крвних судова (траума, упале, метаболичке болести);
- поремећај коагулације (недостатак фактора коагулације – тромбоцитопенија (недостатак тромбоцита),
хемофилија (недостатак осмог и деветог фактора коагулације)).
Анатомска подела крварења
- срчана,
- артеријска,
- венска,
- капиларна.
Клиничке последице крварења
Зависе од количине изгубљене крви, брзине истицања крви и месту крварења. Може доћи до акутног губитка велике
количине крви или хроничног губитка малих количина крви. Престанак крви се зове хемостаза. Хемостаза је
физиолошки процес који резултира стварањем угрушка на месту где је настало крварење. Угрушак који настаје
називамо тромб, а процес стварања тромба – тромбоза.

Поремећај згрушавања крви – тромбоза

Механизам настанка згрушавања крви:
- реакција крвних судова – ендотела,
- реакција тромбоцита,
- реакција фактора коагулације.
Узроци тромбозе:
Тромб је патолошки крвни угрушак који настаје унутар крвних судова или срчаних комора у којима је отежана
циркулација крви. Изграђен је од тромбоцита и фибрина у које су уплетени еритроцити и гранулоцити. За настанак
тромба су битна три фактора:
- оштећење ендотела крвних судова (хипертензија, атеросклероза (не луче се више антикоагулантне
материје)),
- поремећај циркулације (варикозитети вена, анеуризме артерија),
- поремећај састава крви (хиперкоагулабилна стања, примарна и секундарна).
Морфологија тромба зависи од места где се налази:
- срчани тромб (мурални – зидни, валвуларни),
- артеријски,
- венски,
- микротромби.

Исход тромбозе:
Ако не дође до смрти онда тромбоза има следећи исход:
- пропагација (раст тромба и зачепљење крвног суда),
- фрагментација (уситњавање, трошење тромба - тромбоемболуси),
- ресорпција (разградња тромба под дејством фибринолитичких ензима),
- организација (урастање гранулационог ткива и стварање ожиљка),
- реканализација (стварање анастомоза).
Клиничке последице тромбозе су:
- опструкција циркулације,
- исхемија,
- инфаркт (некроза ткива настала услед исхемије),
- фрагментација и последично тромбоемболија.

Емболија
Емболус је крвни угрушак или било која друга чврста, течна или гасовита маса која се у циркулацији пренесе са
једног на друго место са последичним зачепљењем крвног суда у којој се емболус зауставио. Процес који емболус
изазива назива се емболија (тромбоемболија).
Врсте тромбоемболије:
- артеријске,
 - венске.
Клиничко значење емболије
ПЛУЋНА – из вена потколенице се покрене настали тромб и заустави се у плућима изазивајући плућну
тромбоемболију. Чак 10% пацијената изненада умре од последице тромбоемболије у болници.
МОЖДАНА – настаје након фрагментације срчаног тромба у левој преткомори или комори или срчаним залисцима.
Последица је мождани удар (губитак сензитивних и моторних функција).
Остали узроци:
- масна емболија,
- ваздушна,
- емболија амнионском течношћу,
- емболија кристалима холестерола,
- кесонска или декомпресивна болест – висок атмосферски притисак који изазива да се у крви и ткивима
отопе велике количине гасова – азот има најнижу растворљивост.

Инфаркт
Инфаркт је локализовано подручје одумирања ткива (некрозе) насталог због спречавања дотока артеријске крви у део
неког органа или дела тела. Узрок је најчешће тромбоемболија.
Тежина оштећења зависи од величине артерије, брзине зачепљења и осетљивости ткива на исхемију.
Клиничко значење инфаркта:
ИНФАКРТ СРЦА има за последицу трајно оштећење срчане функције или потпуни прекид рада срца. Подручје које
ће бити захваћено зависи од зачепљеног крвног суда:
- десна коронарна артерија  предњи зид леве коморе, задњи зид септума и десна комора;
- предња силазна грана  предњи зид леве коморе, предњи део септума;
- лева комора  латерални зид леве коморе.
Клиничке последице:
- 25% пацијената умре током првог дана или прве недеље од настанка инфаркта,
- 10-20% без компликација,
- 80-90% са компликацијама.
Компликације:
- аритмије,
- срчана инсуфицијенција,
- тромбозе, емболије,
- везивни ожиљци са последичним анеуризмама.

Шок
Шок или циркулаторни колапс представља акутни, тешки, генерализовани поремећај перфузије свих органских
система који за последицу имају поремећај метаболизма ћелија.
Етапе у патогенези шока:
ЛАК ОБЛИК ШОКА – КОМПЕНЗОВАНИ ШОК
Има умерену симптоматологију. Јавља се у случајевима смањења волумена циркулишуће крви за 20-25% (1-1,2Л
крви или плазме). Карактеристике су: тахикардија (100/мин), нормалан или благо снижен систолни притисак,
дијастолно незнатно повишен, пулс добро пуњен, срчани тонови јасни, југуларне вене слабије пуњене, кожа бледа и
хладна, орошена знојем, постоји осећај слабости и жеђи, диуреза износи 20-30мл/ч.
СРЕДЊЕ ТЕЖАК ОБЛИК ШОКА – ДЕКОМПЕНЗОВАНИ (РЕВЕРЗИБИЛНИ) ШОК
Симптоматологија је изражена и представља тешко клиничко стање – губитак 30-35% волумена циркулишуће крви
(1,5-1,7Л). Карактеристике су: тахикардија (преко 100/мин), систолни притисак снижен, дијастолни незнатно
повишен са тенденцијом конвергенције, пулс мекан, губи се на притисак, југуларне вене колабиране, срчани тонови
тихи, кожа бледа, хладна, покривена знојем, на периферним деловима елементи цијанозе, бледило коже након
притиска се слабо попуњава крвљу, олигурија са диурезом 10-20мл/ч, апатија.
ТЕЖАК ОБЛИК ШОКА – ДЕКОМПЕНЗОВАНИ ИРЕВЕРЗИБИЛНИ ШОК
Тешко клиничко стање са елементима иреверзибилног поремећаја. Долази када губитак крви износи 1,7-2Л.
Карактеристике су: снижен систолни притисак, дијастолни низак или немерљив, тахикардија преко 140/мин, срчани
тонови тихи, једва чујни, колабиране југуларне вене, кожа бледа, хладна, цијанотична, сомноленција, апатија и ретко
губитак свести, олигурија са тенденцијом ка анурији.

Класификација шока према узроку:

ХИПОВОЛЕМИЈСКИ ШОК – настаје услед смањења циркулишућег волумена због губитка крви или плазме из
циркулације.
КАРДИОГЕНИ ШОК – настаје као последица наглог оштећења контрактилне способности срчаног мишића. У
патогенези кардиогеног шока имамо две групе поремећаја:
- поремећај контрактилне способности срчаног мишића (акинезија – део миокарда који се не контрахује),
дискинезија (неадекватна реакција исхемичног миокарда у току систоле), асинхронија (неистовремено
контраховање свих миофибрила);
- измењена микроциркулација услед страха, болова и смањеног минутног волумена.
ДИСТИБУТИВНИ ШОК:
СЕПТИЧКИ ШОК је компликација сепсе. Долази до продора вирулентних микроорганизама или њихових токсина у
циркулацију домаћина са смањеном отпорношћу. Састоји се из две фазе:
- фаза хиперкинетичког или топлотног шока  компензаторни механизми успевају да спрече израженији пад
притиска иако је изражена јака вазодилатација и екстравазација течности. Пацијент је румен у лицу са
топлом кожом, диуреза лако повишена;
- фаза хипокинетичког или хладног шока  фаза декомпензације, истрошени су компензаторни механизми.
АНАФИЛАКТИЧКИ ШОК представља најтежу клиничку манифестацију реакције преосетљивости тип један.
НЕУРОГЕНИ ШОК настаје као последица смањења вазомоторног тонуса са генерализованом вазодилатацијом због
централних и периферних утицаја:
- централни  последица је промена на вазомоторном центру због анестезије, оштећења медуле, инсулинског
шока и осећаја јаког бола;
- периферни  последица је поремећаја на нивоу самих крвних судова (вазодилататори).

Клинички приступ
Уз основне знаке болести на развој шока указују и следећи параметри:
- развој хипотензије (систолни испод 90ммХг),
- диуреза (испод 20мл/ч),
- поступно повећање лактата у крви са смањеном pCO2 (хипокапнија) и бикарбоната у артеријских крви,
- поремећај свести, срчаног ритма, периферна цијаноза, присуство компензаторне реакције (тахикардија,
тахипнеа, знојење).

Уколико постоји оправдана сумња за развој шока, урадити лабораторијске анализе:

- ККС (Ер, Ле, Тр, Ер константе (MCV, MCH, MCHC, RDW), диференцијалну КС, хемоглобин и хематокрит),
- факторе коагулације (протромбинско време, време крварења, фибриноген),
- електролите у серуму (Na, K, Cl, Ca, Mg, P),
- уреа и креатинин,
- гликемија и лактати у крви,
- ацидобазни статус и гасне анализе артеријске крви.
 Поремећај рада срца и крвотока
Што се тиче срчаних поремећаја има их више, могу бити различитог порекла и врсте, као што су:
- поремећај рада миокарда,
- поремећај протока крви кроз срчани мишић (анатомска промена срчаних залистака),
- поремећај пуњења срца,
- аритмије.

Поремећај рада миокарда

Рад миокарда је заснован на принципу систола и дијастола, односно грчења и опуштања. На основу тога поремећаје
делимо на систолне и дијастолне. Ова два покрета су омогућена помоћу срчаног мишића који се састоји од
саркомера, изграђених од беланчевина миозина и актина који се приликом контракција заједно померају. Саркомера
представља основну градивну јединицу миокарда и скелетних мишића која се удружује са другим саркомерама и
сачињава влакно. Важну улогу у контракцији срца игра и тропонин који представља комплекс три протеина (I, C, T).
Има важну улогу у миокарду и скелетним мишићима и нема га у глатким мишићима.
Везивањем калцијума за тропонин Ц умањи се инхибицијско деловање миозина и актина. Активацијом миозинске
АТП-азе хидролизира се АТП и стварају се попречни мостови између миозина и актина. Одбацивањем АДП-а између
миозина и актина настаје ''комплекс укочења'' који се одваја акда се на миозин везује АТП. Ако интеракција миозина
и актина и инхибирана наставља се контраховање. Међутим, ако дође до смањења калцијума, повећава се
инхибицијско својство тропонина те онда долази до релаксације.

Систолни поремећај контрактилности миокарда

Поремећај контракције је данас доста често обољење које настаје услед
хипоксије, исхемије, миокардитиса и других фактора. Током систолног
поремећаја служимо се Старлинговим законом рада срца који гласи: ''енергија
ослобођена при контракцији, функција је почетне дужине миофибрила''.
Ударни волумен представља рад срца, а почетна дужина миофибрила од
волумена крви на крају дијастоле који се зове теледијастолички волумен.
Однос ударног и теледијастоличког најбоље описује Франк-Старлингова
кривуља. Када дође до појачане контрактилности миокарда она скреће улево, а
код пада скреће удесно.
Поред ФС кривуље за систолни поремећај је јако важна и избачајна функција, кад ударни волумен изразимо као
постотак теледијастоличког волумена добијамо избачајну фракцију. Једначина избачајне фракције:
''ударни волумен х 100 / теледијастолички волумен''.
Из ове формуле долазимо до сазнања да поремећај систоле доводи до смањења избачајне фракције. У случају да срце
у таквим условима нормално измацује нормални ударни волумен, то онда ради уз повећање теледијастоличког
волумена, самим тим долази и то повећања систолног притиска и оптерећења на срце које касније може довести до
последица.

Дијастолни поремећаји контрактилности миокарда

Представљају проблем пропустљивости миокарда. Узроци настанка су разни, а неки од њих су хипоксија, успорено
уклањање калцијума, фиброза. У том случају срце са мањом пропустљивости може избацити нормаалн волумен, ту је
теледијастолички волумен нормалан, али је теледијастолички притисак повећан. Дакле, дијастолни поремећаји се
одликују нормалном избачајном функцијом, као и повећаним теледијастоличким притиском. Ово обољњње може
бити и генетског порекла и најчешће настаје слабљењем леве стране миокарда. Ту долази до разних поремећаја као
што су хипертензија, едем плућа и тахипнеа.

Хипоксична оштећења миокарда

Хипоксична оштећења миокарда представљају исхемију миокарда најчешће коронарних артерија, познатији и по
називу коронарни синдром. Ту долази до зачепљења коронарних артерија тромбом или неким видом емболије због
чега настаје инфаркт. Инфаркт миокарда узрокује 30% свих смрти у свету и све је чешћи. Дијагностикује се на
основу снажног бола иза грудне кости и медијастинуму, ЕКГ налаза и лабораторијских налаза од којих нам је
најзначајнији тропонин. Да би остварили дијагнозу неопходна су нам минимално 2 од 3 фактора. Последице су
некроза делова миокарда, а због недостатка кисеоника смањује се оксидација масних киселина. Млечна киселина и
други метаболити се накупљају у исхемичном миокарду и стварају значајан бол. Присутне су и вазоконстрикција и
тахикардија.

Поремећаји тока крви кроз срце

 поремећаји срчаних залистака,
 урођене срчане мане,
 поремећаји пуњења срца,
 поремећаји срчаног ритма,
 синусна тахикардија и брадикардија,
 тахиаритмије.

Поремећаји срчаних залистака

Стеноза и инсуфицијенција су основни облици поремећаја срчаних залистака. Стеноза означава сужење ушћа, а
инсуфицијенција непотпуно затварање ушћа. Стеноза ушћа повећава отпор крви и узрокује повећање притиска у
одговарајућој срчаној шупљини. Инсуфицијенција залистака узрокује повратак крви (регургитацију) кроз непотпуно
затворено ушће тако да повећава волумен у срчаној шупљини у којој се крв враћа.
Неки поремећаји срчаних залистака могу бити и урођени. Четири најчешћа поремећаја срчаних залистака су:
- митрална стеноза,
- митрална инсуфицијенција,
- аортна стеноза,
- аортна инсуфицијенција.
Митрална стеноза представља сужење митралног ушћа. Сужено ушће пружа отпор току крви у дијастоли из леве
преткоморе у леву комору, па је лева преткомора оптерећена притиском. Последично се повећава притисак у левој
преткомори и смањује дијастоличко пуњење леве коморе, а тиме и минутни волумен. Повећање притиска у левој
преткомори се преноси на плућне вене и капиларе што се завршава застојем у плућном крвотоку и плућним едемом.
Митрална инсуфицијенција означава непотпуно затварање митралног ушћа. Лева комора избацује током систоле део
крви у аорту, а део назад у леву преткомору, тако да су лева комора и лева преткомора волумно оптерећене. Повећање
волумена леве преткоморе у њој повећава притисак, са сличним последицама као у митралној стенози.
Аортна стеноза представља сужење аортног ушћа. То сужење представља отпор крви коју лева комора током систоле
избацује у аорту. Последично се повећава притисак у левој комори и смањује притисак у аорти, те је лева комора
оптерећена притиском.
Аортна инсуфицијенција подразумева неправилно затварање залистака аортне валвуле што узрокује враћање мање
или веће количине крви из аорте у леву комору током дијастоле срца.

Урођене срчане мане

Представљају урођене аномалије срца и великих крвних судова грудног коша. Услед тих аномалија долази до
промене тока крви кроз плућа и срце што се манифестује разним тегобама у виду цијанозе, замарања, осећаја губитка
ваздуха, губитка свести, итд.
Око 1% новорођенчади има неки облик урођених срчаних мана. Оне се најчешће дијагностикују у феталном периоду
уз помоћ ултразвука, непосредно после рођења или у раном детињству. Међутим, неке урођене аномалије срца се
због својих благих симптома дијагностикују тек у одраслом добу. Најчешће урођене аномалије које се срећу код
одраслих су:
- преткоморски дефект септума (атријални септални дефект),
- дуктус артериозус,
- бикуспидни аортни залистак.

Поремећаји пуњења срца

Обухватају различита стања која утичу на способност срца да се адекватно напуни крвљу. Срце мора правилно да се
пуни крвљу како би ефикасно пумпало крв кроз тело. Постоје различити фактори и стања која могу утицати на овај
процес. Неки од поремећаја пуњења срца су:
- дијастоличка дисфункција,
- поремећаји вентила,
- перикардијални поремећаји,
- поремећај ритма срца,
- рестриктивна кардиомиопатија.
Дијастоличка дисфункција се јавља када срце има проблема у опуштању и пуњењу крви током дијастоле, односно
фазе када се срце пуни крвљу. То може резултирати смањеним волуменом крви која се напумпава у срце чиме се
смањује количина крви која се пумпа у артерије.
Перикардијални поремећаји
Перикардијум је мембрана која окружује срце. Ако постоји прекомерно накупљање течности у перикардијалном
простору (перикардијални излив), то може ометати нормално пуњење срца.
Поремећаји ритма срца – неправилни ритмови срца попут фибрилације преткомора или вентрикуларних аритмија
могу утицати на правилно пуњење срца. Неуједначени откуцаји срца могу смањити ефикасност срчане пумпе.
Рестриктивна кардиомиопатија је стање где срчано ткиво постаје ожиљно и мање еластично што може ометати
нормално ширење срца током дијастоле.
Заједнички симптоми за поремећаје пуњења срца
Ови поремећаји могу довести до симптома попут умора, диспнеје, отицања ногу и других симптома срчане
инсуфицијенције.
Лечење
Зависи од узрока и може укључивати лекове, промене у начину живота, па чак и хируршке интервенције у одређеним
случајевима. Важно је да особе које искусе симптоме поремећаја пуњења срца потраже медицинску помоћ како би се
поставила тачна дијагноза и започело одговарајуће лечење.

Поремећаји срчаног ритма

Поремећаји срчаног ритма, или аритмија, односе се на неправилности у нормалном ритму срца. Срце има свој
природни ритам који се одржава електричним импулсима. Ако се овај ритам поремети могу се јавити различите
врсте аритмија. Оне се могу класификовати према брзини срчаног ритма и регуларности откуцаја срца. Неке од њих
су:
- атријална фибрилација,
- суправентрикуларна тахикардија,
- вентрикуларна тахикардија,
- вентрикуларна фибрилација.
Атријална фибрилација је једна од најчешћих врста аритмија. Карактерише је неправилан и убрзан ритам откуцаја
срца. Преткоморе трепере уместо да се правилно контрахују што може довести до стварања угрушака и повећава
ризик од можданог удара.
Суправентрикуларна тахикардија укључује брз и неправилан ритам који потиче из преткомора или АВ чвора. Може
доћи до изненадних епизода брзог откуцаја срца.
Вентрикуларна тахикардија се карактерише убрзаним ритмом који потиче из комора срца. Може бити озбиљна и
захтева хитно медицинско лечење.
Вентрикуларна фибрилација је озбиљна аритмија у којој коморе трепере уместо да се нормално контрахују.
Представља хитно медицинско стање које захтева тренутну реанимацију.
Брадикардија представља успорен ритам срца. Ако срце куца превише споро може доћи до смањења дотока крви у
виталне органе.

Синусна тахикардија и брадикардија

Представљају два различита поремећаја срчаног ритма која се односе на убрзан или успорен рад срца у оквиру
нормалног синусног ритма.
Синусна тахикардија означава убрзан срчани ритам који потиче из синуса, природног пејсмејкера срца.
Карактеристике: током синусне тахикардије срце куца брже него што је уобичајено у мирном стању. Нормалан ритам
за одраслу особу обично износи између 60 и 100 откуцаја у минути, али током синусне тахикардије може прећи 100
откуцаја у минути.
Узроци: може бити реакција на физички напор, стрес, анксиозност, грозницу или неке друге стимулансе (нпр. лекови,
болести срца, итд).
Синусна брадикардија се односи на успорен срчани ритам унутар нормалног синусног ритма.
Карактеристике: срце куца спорије него што је уобичајено, обично испод 60 откуцаја у минути код одраслих.
Узроци: може бити нормална код веома здравих људи, нарочито код спортиста који имају добро трениран срчани
мишић. Међутим, може бити и резултат болести срца, одређених лекова (бета блокатора нпр.) или проблема са
синусним чвором.

Тахиаритмије
Представљају врсту поремећаја срчаног ритма који се карактеришу убрзањем срчаног ритма, обично изнад
нормалног опсега. Обухватају различите поремећаје који узрокују брже откуцаје срца. Неки од типова:
- суправентрикуларна тахикардија,
- вентрикуларна тахикардија,
- атријална фибрилација,
- пароксизмална тахикардија,
- атријална тахи-бради аритмија,
- синдром дугог QT интервала.
Пароксизмална тахикардија
Пароксизмална атријална тахикардија (ПАТ) се карактерише наглим епизодама брзог срчаног ритма који потиче из
преткомора.
Пароксизмална вентрикуларна тахикардија (ПВТ) се карактерише наглим епизодама брзог срчаног ритма који потиче
из комора.
Синдром дугог QT интервала представља генетски поремећај који може довести до аритмија, укључујући
тахикардију, што повећава ризик од озбиљних срчаних догађаја.

Тампонада срца
Представља хитно медицинско стање које се јавља када се срце компримује великом количином течности или крви у
перикардном простору, ограничавајући нормално ширење срца. Ово може узроковати озбиљне проблеме са
циркулацијом крви.

Брадиаритмије
Настају због блокова који ометају на разним местима ширење импулса кроз проводни систем срца.
Атриовентрикуларни блок је поремећај спровођења кроз атриовентрикуларни чвор или Хисов сноп.

АВ блокови
Блок првог степена је успорено провођење кроз АВ чвор што се на ЕКГ запису очитава продужењем P-Q интервала.
Блок другог степена је отежано провођење, тако да након проведених неколико импулса изостане провођење једног
импулса.
Блок трећег степена је потпуни блок у којем се не проводе импулси кроз АВ
чвор. У том случају, у комори се активира центар водич који преузима
контролу над радном комора, па се преткоморе деполаризују и контрахују
под вођством ритма СА чвора, док коморе ритмом вентрикуларног водича.
Када су коморе и преткоморе вођени различитим центрима водича говоримо
о атриовентрилукарној дисоцијацији.

Брадикардија која се јавља у АВ блоку може толико смањити проток крви

кроз мозак да узрокује хипоксију мозга и краткотрајне несвестице. Такви се напади несвестице уз брадикардију
називају Гербец-Моргагни-Адамс-Стокесов синдром и захтевају хитну обраду болесника и уградњу
електростимулатора.

Прилагођавање срца оптерећењу – хипертрофија срца

Срце је изложено променљивом радном оптерећењу. Током физичке активности повећавају се минутни волумен и
крвни притисак који хемодинамички оптерећују срце. Срце се прилагођава хемодинамичком оптерећењу променом
масе миокарда, па код повећања оптерећења миокард хипертрофира. Разликујемо две врсте оптерећења миокарда:
систолно и дијастолно.
Систолно оптерећење
Систолно оптерећење се односи на период када се срце контрахује или пумпа крв у артерије. Систолно оптерећење
представља притисак који срце доживљава током контракције, то јест фазе систоле. То је притисак који срце
генерише како би гурнуло крв у артерије. Изражава се као систолни притисак који је виши број у стандардном
очитавању крвног притиска.
Дијастолно оптерећење
Јавља се током фазе дијастоле када се срце опушта и пуни крвљу из преткомора. Висок притисак у венама које
снабдевају срце крвљу може повећати дијастолно оптерећење. Срце се прилагођава радном оптерећењу
хипертрофијом, што значи повећањем масе миокарда, тако да се повећано оптерећење распореди на повећану масу.
Компресивно оптерећење доводи до концентричне хипертрофије у којој се дебљина зида повећава, а запремина
коморе се не мења или чак смањује. Дијастолно оптерећење доводи до ексцентричне хипертрофије у којој се дебљина
зида и запремина коморе подједнако обележавају.

Хипертрофијом срца постиже се нова равнотежа између радног оптерећења и масе миокарда која се одржава кроз
одређено време. При хипертрофији миокарда повећава се и његова прокрвљеност. У физиолошкој хипертрофији срца
којом се срце прилагођава на повећано физиолошко оптерећење, повећање мишићне масе и прокрвљености је
усклађено. У патолошкој хипертрофији повећање васкуларизације заостаје за повећањем масе миокарда. У
патолошки хипертрофираном миокарду развија се хипоксија која узрокује пропадање миоцита и бујање везива.

Срчана инсуфицијенција
Инсуфицијенција срца је неспособност срца да избаци ефективан артеријски волумен задовољавајући за метаболичке
потребе. Може бити прикривена или изражена. Компензацијски механизми омогућују срчаном мишићу да избацује
задовољавајући минутни волумен, али декомпензација се јавља када се промени динамичка равнотежа волумена и
притиска у крвотоку. Фактори попут болести миокарда, срчаних залистака или аритмија могу узроковати
инсуфицијенцију. Постоје облици смањеног и повећаног минутног волумена срца.
Инсуфицијенција срца може произаћи из болести миокарда (исхемија, упала), проблема са срчаним залисцима,
болести перикарда и аритмија. Инсуфицијенција са повећаним минутним волуменом настаје у условима смањеног
периферног васкуларног отпора и повећаног венског прилива, као што су анемије и хипертиреоидизам. Важно је
препознати те услове ради смањења оптерећења срца.
Инсуфицијенција срца може се манифестовати лево, десно или у целини, а може се развити акутно или хронично.
Акутна срчана инсуфицијенција може настати због ослабљене контрактилности или аритмија узрокованих
инфарктом миокарда. Хронична срчана инсуфицијенција развија се током година због дуготрајног оптерећења, на
пример, артеријском хипертензијом или поремећајем функције залиска.

Компензаторни механизми при срчаној инсуфицијенцији

Компензаторни механизми, попут Франк-Старлинговог механизма, хипертрофије и дилатације миокарда, омогућују
срцу да избацује задовољавајући минутни волумен упркос ослабљеној функцији. Метаболички поремећаји у
хипертрофираном миокарду, као што је хипоксија, могу довести до пропадања миоцита и погоршати срчану
инсуфицијенцију. Вансрчани компензаторни механизми, укључујући повећану симпатску активност и задржавање
соли и воде, помажу срцу да се прилагоди на смањење ефективног артеријског волумена.
Повећана симпатска активност побољшава контракцију миокарда и минутни волумен усмеравајући крв према
виталним органима. Смањење ефективног артеријског волумена у бубрезима покреће механизме задржавања соли и
воде, укључујући активацију ренин-ангиотензин-алдостерон система. Ови компензацијски механизми важни су за
одржавање равнотеже, али може доћи до декомпензације ако постану неадекватни у односу на капацитет срца.

Развој декомнепзације срца

Напредовањем срчане инсуфицијенције срце улази у стање у којем је повећање ударног волумена сразмерно мање од
повећања теледијастолног волумена и притиска. Повећање теледијастолног притиска узрокује повећање венског
притиска. Погоршање срчане иснуфицијенције и последично смањење ефективног артеријског волумена подржава и
појачава вансрчане компензаторне механизме.
Смањењем протока кроз бубреге повећава се секундарни алдостеронизам са повећањем задржавања соли и воде. Због
повећања капиларног хидростатичког притиска повећана је нето филтрација из капилара што се одражава стварањем
едема. У левостраној срчаној инсуфицијенцији развија се плућни едем, а у десностраној и целокупној развијају се
системски едеми. Плућни едем у левостраној срчаној инсуфицијенцији настаје због повећања притиска у левој
преткомори који узрокује повећање плућног венског притиска.
Плућни едем се погоршава у лежећем положају јер је у том положају већи венски прилив у десну преткомору и већи
је ударни волумен десне коморе. Стојећи положај смањује венски прилив срцу и смањује плућни едем што се
манифестује ортопнејом (смањење диспнеје, то јест, олакшава дисање). Декомпензација срца ремети функције
целокупног организма због хипоксије, задржавања соли и воде са последичним повећањем волумена екстрацелуларне
течности, венског притиска и едема.

Поремећаји крвног притиска

Артеријски крвни притисак је одређен минутним волуменом и периферним отпором. Поремећаји крвног притиска
могу бити хипертензија или хипотензија, при чему комбинација поремећаја минутног волумена и периферног отпора
учествују на различите начине. Повећање минутног волумена и периферног отпора узрокује хипертензију, а њихово
снижење хипотензију.
Артеријска хипертензија
Нормалне вредности притиска износе за систолни до 17,2 кПа (120ммХг), а за дијастолни до 11,3 кПа (80ммХг).
Према узроцима артеријску хипертензију делимо на есенцијалну (примарну) и секундарну која је последица
одређеног патогенетског поремећаја. Секундарна хипертензија може бити последица сужења бубрежне артерије,
болести бубрежног паренхима (ренална хипертензија), ендокриних болести, кардиоваскуларних болести.
Есенцијална хипертензија се повезује са бројним факторима ризика: наслеђе, узимање соли у исхрани, стрес,
гојазност. На који начин фактори ризика утичу у патогенези есенцијалне хипертензије није познато. Главни
поремећај у есенцијалној ХТА је задржавање соли и воде. Накнадно повећање минутног волумена повећава
периферни отпор, а тиме и крвни притисак. Повећање крвног притиска повећава бубрежно излучивање соли и воде.
Тиме се ствара нова равнотежа промета соли и воде, тако да се уз хипертензију со и вода не задржавају у организму.
Артеријска хипотензија
Делимо је на примарну и секундарну која је последица одређеног патогенетског механизма. Ортостатска
(постурална) хипотензија је хипотензија у стојећем положају. Хипоксија мозга као резултат пада притиска може
изазвати краткотрајну несвест или синкопу. Два су главна разлога артеријске хипотензије: смањени венски прилив у
срце и вазодилатација или изостанак рефлексне вазоконстрикције.
У примарне хипотензије убрајамо вазовагалну реакцију на бол, неугодне доживљаје, поглед на крв и слично. Од
секундарних треба истаћи хипотензију у хеморагичном колапсу. Артеријска хипотензија због хиповолемије настаје
због крварења или губитка екстрацелуларне течности, док је хипотензија у анафилактичком или септичком шоку
последица вазодилатације.

Патофизиологија ендокринопатија
Хормони
Хормони су посебне хемикалије које имају ендокрино деловање. Излучују се у крв и преносе крвљу до различито
удаљених циљних ткива на која делују. Хормоне не излучују само анатомски формиране ендокрине жлезде, него и
ћелије уграђене у различита ткива (нпр. Г-ћелије желудачне слузнице утичу на гастрин), док неки хормони делују на
више начина. Поремећаје ендокриног система називамо ендокринопатијама. Ендокринопатије настају услед
поремећаја у лучењу хормона, деловања на циљне ћелије, поремећаја метаболизма и излучивања хормона, као и због
деловања хормона који су дати као лекови.

Деловање хемијских посредника

Хемијски посредници делују у међустаничном и унутарстаничном преносу порука. Аутокрино деловање представља
деловање хемијског посредника на властиту ћелију која га је излучила. Паракрино деловање је деловање хемијског
посредника на суседне истоврсне или разноврсне ћелије.
Посебни облици паракриног деловања су:
Неурокрино – нервни завршетак излучује хемијски посредник у међућелијску течност, а он делује на суседне ћелије,
па путем неуротрансмитерског деловања у нервној синапси хемијски посредници преносе поруке;
Ендокрино – лучење хемијског посредника у крв и његово деловање на различито удаљена циљна ткива;
Неуроендокрино – нервни завршетак излучује хемијски посредник у крв;
Интракрино – деловање унутрашњег посредника у властитој ћелији.

Поремећаји у лучењу хормона

Могу бити последица примарне или секундарне ендокринопатије, а њихово лучење може бити повећано или
смањено. Примарне ендокринопатије су поремећаји функције жлезде која излучује одређени хормон. Секундарне
ендокринопатије су поремећаји у лучењу хормона због поремећаја у регулационом систему који надзире рад жлезде
која излучује одређени хормон. Поремећај у излучивању хормона одликује се у поремећају функције циљног ткива на
које делује хормон, а уз то узрокују поремећаје регулационог система који надзире лучење тог хормона.

Поремећај лучења хормонских система ХИПОТАЛАМУС-ХИПОФИЗА

У саставу ендокриних жлезда чију функцију надзиру хипоталамус и хипофиза, примарне ендокринопатије су
поремећаји подређених жлезда које луче одређене хормоне под надзором хипофизе и хипоталамуса. Поремећаји
хипофизе узрокују секундарне ендокринопатије, а поремећаји хипоталамуса терцијалне.

Поремећај система ХИПОТАЛАМУС-ХИПОФИЗА-КОРА НАДБУБРЕЖНЕ ЖЛЕЗДЕ

Кушингов синдром је примарна ендокринопатија узрокована повећаним лучењем кортизола због аденома и
карцинома коре надбубрежне жлезде. Знаци појачаног учинка кортизола су:
- хипергликемија,
- појачан катаболизам беланчевина,
- остеопороза – смањеном имунском реактивношћу и склоношћу инфекцијама, посебно типом дебљине,
- артеријска хипертензија.
Кушингова болест је секундарна ендокринопатија узрокована појачаним лучењем АЦТХ из базофилног аденома
хипофизе. Може је узроковати и појачано лучење кортикоберина из хипоталамуса који подстиче лучење АЦТХ.
Повећано лучење АЦТХ узрокује обострану хиперплазију надбубрежних жлезда и повећано лучење кортизола које
има једнаке симптоме као и у Кушинговом синдрому.
Истовремено повећано лучење андрогена из коре надбубрежне жлезде код жена може изазвати длакавост и аменореју.
У Кушинговој болести АЦТХ не подлеже регулацији негативном повратном спрегом јер хормон луче ћелије аденома
које су независне од регулаторних система. Стога, повећано лучење кортизола не може потиснути лучење АЦТХ.

Лечење Кушингове болести се своди на уклањање извора секреције АЦТХ, па је прва линија лечења неурохируршка
операција. Приликом операције неурохирург кроз нос и сфеноидни синус под контролом оптичких инструмената
приступа хипофизи, тражи и уклања аденом. Ткиво аденома се шаље на даљу обраду у циљу патохистолошке
верификације АЦТХ секретујућег аденома хипофизе.
Велика већина болесника се излечи на овај начин, али захтева доживотно праћење због високе стопе касних рецидива
болести која се може вратити 10-20 година по постигнутом излечењу. Лекови које користимо за Кушингову болест по
механизму дејства могу бити усмерени на саму хипофизу, то јест, АЦТХ секретујући аденом, или на надбубрег и
смањење секреције кортизола или на блокаду рецептора преко кога кортизол остварује своја дејства.
Адисонова болест је примарна ендокринопатија у којој је смањено лучење свих хормона надбубрежне жлезде због
њеног оштећења аутоимуним или упалним процесом. Болест се одликује смањеним учинцима алдостерона и
кортизола, због чега су смањени и бубрежна ресорпција натрију, као и секреција калијума и водоника. Смањено
лучење кортизола узрокује хипогликемију и повећано лучење АЦТХ и других ствари које подстичу стварање
меланина, па су болесници од Адисонове болести тамно пигментиране коже и слузница.
Секундарни хипокортицизам настаје због смањеног лучења АЦТХ. Узрок је хипоталамичко и хипофизно оштећење.
Пример за то је тумор који разара ткиво хипофизе и обично доводи до панхипопитутаиризмма (смањено лучење свих
хормона хипофизе укључујући и АЦТХ). За разлику од Адисонове болести, у секундарном хипокортицизму се не
појављује хиперпигментација.

Поремећаји система ХИПОТАЛАМУС-ХИПОФИЗА-ШТИТАСТА ЖЛЕЗДА

У овом систему примарне ендокринопатије настају због оштећења штитасте жлезде, секундарне због оштећења
хипофизе, а терцијарне због оштећења хипоталамуса. Хипертиреоза је повећано лучење хормона штитасте жлезде, а
хипотиреоза смањено.
Гравесова болест или Базедовљева болест је врста хиперфункције штитасте жлезде коју, осим клиничке слике
хипертиреозе, карактерише и тријас: тахикардија, егзофталмус и дифузна струма. Ову болест узрокује антитело које
подстиче штитасту жлезду на стварање превише тиреоидног хормона. Знатно повећање читаве жлезде на врату и
ређе издигнута, црвена кожа у подручју изнад потколеница.

Хипотиреоидизам може бити примарни, секундарни или терцијарни.

Примарни је узрокован поремећајима штитасте, а најчешће је резултат аутоимуног процеса који напада штитасту.
Хипотиреоидизам може бити урођен или услед наследних ензимских поремећаја синтезе тиреоидних хормона.
Код одраслих, хипотиреоидизам се назива микседем. Микседем се односи на тестасти едем коже који је узрокован
акумулацијом мукополисахарида у међућелијском простору. Њихова акумулација је последица њиховог смањеног
распадања.
Хипотиреоза у детињству, уз успорени метаболизам, манифестује се сметњама у развоју што је утолико теже што је
раније почело. Урођени хипотиреоидизам изазива кретенизам са тешком физичком и менталном ретардацијом.
Обична струма или струма је повећање штитасте које није последица упале или неопластичног процеса, нити је у
почетку повезано са хипер или хипотиреозом. Резултата је поремећаја штитасте због недостатка јода. Недостатак
јода, који улази у структуру тиреоидних хормона ограничава њихову синтезу, па штитаста компензаторно
хипертрофира. Превенција струме се врши додавањем јода у производњи кухињске соли. Када штитаста не
производи довољно тиреоидних хормона са повећаним лучењем ТСХ развија се хипотиреоза.

Секундарна хипотиреоза је последица оштећења хипофизе и смањује лучење ТСХ, а самим тим и смањено лучење
тиреоидних хормона. Примена хипоталамичног фактора ослобађања тиротропина (ТРХ) не побољшава стање.
Терцијарни хипотиреоидизам је узрокован оштећењем хипоталамуса. Ослобађање тиротропина, а самим тим и ТСХ
из хипофизе и тироидних хормона из штитасте је смањено. Примена тиротропина повећава секрецију ТСХ и
последично повећава секрецију тироидних хормона. Поред наведених хормона, предњи део хипофизе лучи и хормон
раста, пролактин и гонадотропине. Појачано лучење хормона расте пре пубертета изазива појачан раст и гигантизам.
Код одраслих, повећано лучење хормона раста узрокује акромегалију, повећање удова због пролиферације везивног
ткива. Хормон раста смањује количину глукозе у ћелијама, па његово појачано лучење изазива хипергликемију, што
изазива појачано лучење инсулина.
Смањено лучење хормона раста у детињству изазива низак раст или патуљаст раст. Повећано лучење пролактина са
повећањем његове концентрације у плазми код жена изазива галактореју, а код мушкараца повећање жлезданог ткива
дојке. Смањена секреција гонадотропина изазива секундарни или хипогонадотропни хипогонадизам. Код жена се
манифестују аменорејом и знацима недостатка естрогена, а код мушкараца атрофијом тестиса и знацима смањеног
лучења тестостерона. Примарни хипогонадизам је последица оштећења полних жлезда, уз смањено лучење њихових
хормона, естрогена или тестостерона.

Поремећаји лучења хормона чије лучење НЕ регулише хипофиза

Овакве поремећаје објаснићемо на примерима поремећаја лучења алдостерона и паратиреоидног хормона. Секрецију
алдостерона и паратироидног хормона регулишу фактори чију хомеостазу ови хормони регулишу.

Поремећај лучења алдостерона

Главни регулатор лучења алдостерона је кора надбубрежне жлезде, односно проток крви кроз бубрег. Када је проток
крви кроз бубрег смањен, повећава се лучење ренина из ових ћелија. Ренин је ензим који цепа пептид ангиотензин 1
од протеина ангиотензиногена. Примарни алдостеронизам или Connov синдром настаје услед повећаног лучења
алдостерона из тумора или хиперплазије коре надбубрежне жлезде. Секундарни алдостеронизам је узрокован
активацијом ренин-ангиотензин 2-алдостерон система услед смањеног протока крви кроз бубрег. Узроци смањеног
протока крви кроз бубрег могу бити: сужење бубрежних артерија, срчана слабост, нпр: смањен проток кроз бубрег
стимулише лучење ренина са последичним повећањем лучења алдостерона, алдостерон повећава задржавање
натрију, а тиме и воде, чиме се повећава запремина екстрацелуларне течности.

Поремећаји лучења паратироидног хормона

Лучење паратироидног хормона је регулисано концентрацијом јонизованог калцијума у плазми. Примарни
хипертиреоидизам је узрокован тумором или хиперплазијом паратиреоидних жлезда и последично повећаним
лучењем ПТХ. ПТХ стимулише активност остеокласта и ослобађање калцијума из костију, са последичном
хиперкалцемијом и њеним последицама. Повећана активност остеокласта и последични губитак калцијума из
костију повећава активност остеобласта. Кости су реструктуриране, са цистама, избочинама и преломима, што се
манифестује као Рециклингхаузенова болест. Услед хиперкалцемије, калцијум се депонује са фосфатима у меким
ткивима и формирају се калцификације у различитим ткивима.

Ектопично лучење хормона

То је лучење хормона из злоћудних тумора који нису пореклом из ендокриних жлезда. Нпр. карцином плућа може
лучити АЦТХ и узроковати Кушингов синдром, или рак дојке може лучити полипептид сличан ПТХ и узроковати
хиперкалцијемију. Механизам ектопичног лучења тумачи се на различите начине:
- прва могућност је да су у злоћудним туморима активирани гени који програмирају синтезу полипептидних
хормона,
- друга могућност је да тумори садрже и станице које су способне синтетисати и лучити хормоне.

Поремећаји деловања хормона на циљна ткива

Циљне ћелије садрже специфичне рецепторе за одређене хормоне. На мембранама станица налазе се рецептори за
полипептидне хормоне и катехоламине, а у ћелијама се налазе рецептори за стероидне и тироидне хормоне. Када се
хормони вежу за своје специфичне рецепторе, у циљним ћелијама се покрене низ биохемијских реакција које
називамо хормонским деловањем. Поремећај деловања хормона може бити последица поремећаја хормонских
рецептора или поремећај може бити пострецепторски.

Поремећаји метаболизма хормона

У јетри се многи хормони метаболишу у инактивне спојеве. У цирози јетре када је метаболичка активност јетре
смањена, смањена је и метаболичка инактивација хормона што се одликује повећањем плазматских концентрација
таквих хормона и појачањем деловања. На пример, у секундарном алдостеронизму у цирози јетре доприноси и
смањена инактивација алдостерона. Гинекомастија код мушкараца који болују од цирозе јетре последица је смањене
инактивације естрогена.
Јатрогене ендокринопатије
То су поремећаји ендокриног система настали због давања лекова, посебно хормона, или лекова који непосредно
утичу на синтезу или деловање хормона. На пример, давање глукокортикоида као имуносупресивних или
противупалних лекова болесницима од реуматоидног артритиса може изазвати Кушингов синдром.
Примена хормонског надомештања лечења са естрогеном код жена у менопаузи може изазвати крварење из материце
због хиперплазије ендометријума, која је последица естрогенског деловања.
 Поремећаји функције бубрега
Основне функције бубрега су:
- одржавање електролитне и ацидобазне хомеостазе (обављају се гломеруларном филтрацијом плазме,
тубуларном реапсорпцијом и секрецијом и излучивањем мокраће),
- одржавање ендокрине функције која подразумева лучење калцитрола (активни облик витамина Д) и
еритропоетина.

Преренални поремећаји функције бубре су последица ванбубрежних поремећаја, поготово крвотока, јер смањујући
проток крви кроз бубрег ометају његове функције.
Интраренални (ренални) поремећаји су последица оштећења бубрежног паренхима.
Постренални поремећаји су последица поремећаја мокраћних путева.
Преренални и постренални поремећаји могу оштетити бубреге и прећи у реналне поремећаје.

Преренални поремећаји функције бубрега

Настају због исхемије бубрега као последица поремећаја системског крвотока, као што су хиповолемија и артеријска
хипотензија, хеморагични колапс, декомпензована срчана инсуфицијенција и други тежи поремећаји системског
крвотока.
Преренална бубрежна инсуфицијенција настаје као последица смањења гломеруларне филтрације.
Када исхемија траје дуже и узрокује оштећење ћелија тубула (акутна тубуларна некроза), преренална бубрежна
инсуфицијенција прелази у реналну бубрежну инсуфицијенцију.

Смањење гломеруларне филтрације доводи до задржавања непротеинских азотних једињења, нарочито креатинина и
карбамида, и повећања њихове концентрације у плазми. Повећање плазматске концентрације непротеинских азотних
једињења називамо азотемија, а када је узроковано пререналном бубрежном инсуфицијенцијом говоримо о
пререналној азотемији.
Смањење гломеруларне филтрације и повећање тубуларне реапсорпције узрокује смањење дневне количине мокраће
и ако је она испод 400мл дневно називамо је олигурија, а ако је последица пререналне бубрежне инсуфицијенције
говоримо о пререналној или функцијској олигурији.

Укупна концентрација мокраће је велика, али је концентрација натријума у мокраћи мала, по чему се разликује
састав мокраће у пререналном и реналном отказивању. Пререналној инсуфицијенцији обично претходи фаза пре-
пререналне инсуфицијенције. Она заправо представља компензовану фазу бубрежне инсуфицијенције током које се,
захваљујући различитим механизмима, бубрег прилагодио смањеном протоку крви, тако да су сачуване његове
основне функције. Смањење бубрежног протока крви узрокује дилатацију аферентне артериоле и констрикцију
еферентне артериоле. Дилатација аферентне артериоле настаје деловањем вишеструких механизама: миогени
рефлекс артериоле, интраренални настанак простагландина и азот-моноксида који смањује вазоконстрикцијски
ефекат катехоламина, и деловање тубулогломеруларне повратне спреге. Констрикција еферентне артериоле је
последица симпатичке стимулације уз услобађање норадреналина и локалног, унутар-бубрежног стварања
ангиотенсина 2.
Дилатација аферентне и констрикција еферентне артериоле
повећавају филтрацијски притисак, тако да се повећава део
плазме који се филтрира кроз гломеруларну мембрану
(филтрацијска фракција), тако да се, упркос смањеном
протоку кроз бубрег, гломеруларна филтрација одржава на
нивоу који задовољава потребе организма. Повећање отпора
у еферентној артериоли снижава хидростатски притисак, а
повећање филтрацијске фракције повећава онкотски
притисак што повећава тубуларну реапсорпцију натријума и
воде. Повећана реапсорпција натријума и воде повећава
волумен екстрацелуларне течности и тако исправља
хиповолемију.
Интраренални поремећаји бубрежних функција
Настају због болести бубрега и оштећења бубрежног ткива.
С обзиром на бубрежне структуре које су примарно
захваћене патолошким процесом, реналне поремећаје
делимо на:
- гломеруларне, и
- негломеруларне.
Гломеруларне делимо на:
- васкуларне,
- тубуларне, и
- интерстицијске, односно тубуло-интерстицијске поремећаје.

Гломерулонефритиси су најчешћи узроци оштећења гломерула. Узроковани су најчешће различитим имунолошким

процесима. Зависно од оштећења, последице могу бити: смањење гломеруларне филтрације и повећање
пропустљивости гломеруларне мембране.

Гломеруларни поремећај – смањење гломеруларне филтрације

Ово смањење узрокује поремећаје у бубрежном излучивању. Бубрежно излучивање зависи од три процеса:
1) гломеруларне филтрације,
2) тубуларне секреције, и
3) тубуларне реапсорпције.
Када се смањи гломеруларна филтрација, смањењем тубуларне реапсорпције и повећањем тубуларне секреције
могуће је да се одржи нормална плазматска концентрација једињења, упркос смањењу гломеруларне филтрације.
Таква прилагођеност бубрежних функција није за сва једињења једнако ефикасна.
Ефективност регулације је:
 најмања за креатинин и карбамид,
 осредња за калијум, калцијум, фосфате, мокраћну киселину и водоникове јоне,
 најбоља за воду и натријум.
При снижењу гломеруларне филтрације, концентрације једињења у плазми се
повећавају према реду ефективности њихове регулације. Када се гломеруларна
филтрација смањи на 30-50% задржавају се креатинин и карбамид па се
повећава њихова плазматска концентрација и развија се азотемија. При смањењу
гломеруларне филтрације испод 25% задржавају се једињења друге групе, а натријум и вода се задржавају тек када се
гломеруларна филтрација смањи на мање од 5%.
Смањење гломеруларне филтрације и задржавање воде и соли је главни узрок хроничних нефритских едема.
Механизам настанка едема у хроничном нефритису

Гломеруларни поремећај – повећање пропустљивости гломеруларне мембране

Узрокује нефротски синдром који се одликује масивном протеинуријом, хипоалбуминемијом и едемима,
хиперлипидемијом и хиперкоагулабилношћу крви. Због повећања пропустљивости гломеруларне мембране,
беланчевине плазме прелазе у гломеруларни филтрат и појављују се у мокраћи што називамо протеинуријом. Будући
да албумин има релативно малу молекуларну масу и међу беланчевинама плазме има највећу плазматску
концентрацију, албумин се губи већ и при мањим оштећењима гломеруларне мембране. При већим оштећењима
гломеруларне мембране филтрирају се и беланчевине већих молекуларних маса, па се у урину појављују и
имуноглобулини.
Губитак албумина узрокује смањење његове плазматске концентрације што има за последицу смањење
онкотског притиска плазме, што повећава филтрацију течности кроз капиларну
мембрану у међућелијски простор и настанак онкодинамичких едема. У настанку
нефротских едема учествује и секундарни алдостеронизам. Наима, губитак
течности из крвотока смањује волумен циркулишуће крви што смањује и проток
крви кроз бубрег. Смањени проток крви кроз бубрег изазива лучење ренина,
настанак ангиотензина 2 и лучење алдостерона. Алдостерон подстиче бубрежно
задржавање натријума и воде. Због смањеног онкотског притиска плазме,
задржане соли и вода не остају у циркулацији него се претежно расподељују у
међућелијски простор што се манифестује као едем. Механизам
настанка едема у нефротском синдрому
Поремећаји функције тубула
Разнолика оштећења тубула могу узроковати губитак бројних функција тубула
што се назива општим поремећајима тубула, или изазивају поремећај једне или више тубуларних функција што се
назива селективним поремећајима функције тубула.
Узроци општих поремећаја функције тубула јесу:
- акутна тубуларна некрозе, и
- тубулоинтерстицијске болести бубрега узроковане инфекцијама и различитим метаболичким поремећајима.
Селективни поремећаји су најчешће наследни и настају због мутација гена за различите ензиме и транспортне
беланчевине које учествују у тубуларној секрецији или реапсорпцији одређених једињења, што ће имати за
последицу промену њихових концентрација у плазми и мокраћи. Неки од тих поремећаја немају клинички изражене
симптоме (нпр. ренална гликозурија, узрокована је смањењем транспортног максимума за глукозу, па се глукоза
појављује у мокраћи (гликозурија) и када је концентрација глукозе у крви нормална). Други, пак, поремећаји
специфичних функција тубула узрокују различите поремећаје који доводе до губитка или задржавања одређених
једињења, нпр. хиповолемија при губитку натријума, дехидратација због губитка воде, хипокалијемија због губитка
калијума.

Постренални поремећаји бубрежних функција

Узроковани су поремећајима функције мокраћних путева. Најчешће су последице
застоја у мокраћним путевима које ометају излучивање мокраће (опструктивне
уропатије). Узроци поремећаја отицању мокраће могу бити поремећаји развоја
мокраћних путева, камен, упале и тумори.
При престанку лучења мокраће треба разликовати анурију од застоја (ретенције)
мокраће. Анурија је престанак излучивања мокраће у мокраћну бешику због бубрежне
слабости или зачепљења оба мокраћовода. Застој или ретенција мокраће је
задржавање мокраће у мокраћној бешици због зачепљења мокраћне цеви или
поремећаја у функцији мокраћне бешике.

Опструкција у лучењу мокраће узрокује унутрашње (ретроградно) повећање хидростатског притиска и проширење
мокраћовода (хидроуретер) и бубрежних чашица и бубрежне карлице (хидронефроза). Повећање хидростатског
притиска у Бовмановој капсули смањује гломеруларну филтрацију и развија се постренално бубрежно отказивање. У
случају потпуне опструкције са ануријом, промене су реверзибилне ако опструкција не траје дуже од недељу дана.
Мокраћни каменчићи су чест узрок поремећаја функције мокраћних путева. Они настају таложењем соли из мокраће
у којој се налазе у презасићеном раствору. Према саставу то су најчешће калцијумове соли (калцијум оксалат или
фосфат). Таложењу камена погодују поремећаји у отицању мокраће, бактеријске инфекције, када бактерије својим
метаболизмом стварају амонијак и подстичу кристализацију соли из мокраће, као и различити метаболички
поремећаји.

Бубрежна инсуфицијенција
Може бити акутна и хронична. Акутна представља нагло смањење екскрецијских функција претходно здравих
бубрега и не може се поправити ванбубрежним механизмима. Хронична представља прогресивно, постепено
погоршање бубрежних функција.

Акутна бубрежна инсуфицијенција

Може настати због поремећаја циркулацију, оштећења бубрежног паренхима и поремећаја у отицању мокраће, па
разликујемо: пререналну, интрареналну и постреналну бубрежну инсуфицијенцију.
Фактори који узрокују пререналну и постреналну бубрежну инсуфицијенцију оштећују бубрежни паренхим и тако
прелазе у интрареналну бубрежну инсуфицијенцију или бубрежну инсуфицијенцију у ужем смислу. Најчешћи узрок
интрареналне бубрежне инсуфицијенције је акутна тубуларна некроза.
Акутна тубуларна некроза може настати због исхемије бубрега као наставак пререналне бубрежне инсуфицијенције,
или због токсичног дејства различитих једињења међу којима треба истакнути лекове са нефротоксичним дејством.
Такво дејство имају цефалоспорински и аминоглукозидни антибиотици, неки цитостатици, као и радиолошка
контрастна средства, посебно када се примењују код дехидрираних болесника.
У патогенези акутне бубрежне инсуфицијенције учествују
различити механизми:
- васкуларни,
- гломеруларни, и
- тубуларни.

У оштећеним ћелијама тубула поремећени су транспортни

механизми, тако да је поремећена реапсорпција, посебно
натријума. Међућелијске везе су ослабљене па се тубуларна
течност цеди у бубрежном ткиву. Оштећене ћелије тубула се
љуште и затрпавају тубуле па ометају отицање тубуларне
течности, што повећава хидростатски притисак у Бовмановој
капсули гломерула.
Истовремено деловање вазоконстрикцијских и мањак вазодилатацијских фактора изазива вазоконстрикцију
аферентне артериоле и смањење филтрацијског притиска у гломеруларним капиларима, што, уз повећање
хидростатског притиска у Бовмановој капсули, смањује гломеруларну филтрацију. Због тога се количина излучене
мокраће смањује, настају олигурија или анурија, а мокраћа која се излучи има високу концентрацију натријума.
Акутна бубрежна инсуфицијенција узрокује смањено излучивање разграђених производа метаболизма као и
поремећај хомеостазе воде и електролита што доводи до поремећаја разних функција у организму. Ако унос воде
пређе разлику између ванбубрежног губитка воде и метаболичке производње воде, а притом нема других путева
губитка воде из организма, смањено бубрежно излучивање воде лако узрокује задржавање воде у организму. Стога је
важно тачно пратити промет воде да би се избегла хиперхидратација организма. Поремећаји промета електролита
узрокују хипонатријемију, хиперкалијемију, ацидозу, хиперфосфатемију и хипокалцијемију. Хипонатријемија настаје
због повећања задржавања воде, а не због мањка натријума који се и задржава због смањене гломеруларне
филтрације. Хиперкалијемија настаје као последица смањења излучивања калијума гломеруларном филтрацијом и
тубуларном секрецијом. Смањено бубрежно излучивање водоника узрокује метаболичку ацидозу. Смањено
излучивање фосфата узрокује хиперфосфатемију што доводи до поремећаја у промету калцијума са
хипокалцијемијом. Акутно бубрежно затајивање због поремећаја промета воде и електролита омета функције многих
органских система, посебно кардиоваскуларног и нервног система. Због задржавања соли и воде повећава се волумен
екстрацелуларне течности што узрокује појаву артеријске хипертензије. Задржавање воде (хиперхидратација) може
узроковати међућелијски и ћелијски едем који посебно угрожава функцију мозга.
Акутна бубрежна инсуфицијенција, ако оштећење бубрега није иреверзибилно, траје обично од једне до три недеље
када наступа фаза опоравка са повећањем гломеруларне филтрације. Тада олигурична фаза прелази у диуретичну
фазу са повећаном количином дневно излучене мокраће (диуреза).

Хронична бубрежна инсуфицијенција

Развија се постепено након преболелог гломерулонефритиса, у наставку акутне бубрежне инсуфицијенције због
хипоксичног или нефротоксичног оштећења, због тубулоинтерстицијских болести бубрега и других оштећења као
што је на пример дијабетичка нефропатија.
Током развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције пропада све већи број нефрона, а преостали нефрони преузимају
функцију пропалих нефрона, тако да се бубрежна екскреторна функција расподељује на све мањи број нефрона. У
том процесу постепено све више отказују све бубрежне функције што се израженије манифестује различитим
поремећајима бројних функција на нивоу организма.

У развоју хроничне бубрежне инсуфицијенције можемо разликовати 4 фазе:

- у фази 1 гломеруларна филтрација је снижена од нормалних 90-120мл/мин на 30-50мл/мин, те је смањена
бубрежна функцијска резерва. У овој фази се не јављају клинички симптоми јер бубрег успева да
компензује тај функцијски мањак;
- у фази 2 гломеруларна филтрација је смањена на 15-30мл/мин. Оптерећење бубрега једињењима које треба
излучити расподељује се на мањи број функционалних нефрона што узрокује осмотску диурезу. Наиме,
честице које треба излучити осмотски задржавају воду па се повећава дневни волумен мокраће (полиурија),
а густоћа мокраће приближава се густоћи плазме (изостенурија), јер се због осмотске диурезе смањује
способност бубрега да концентрише мокраћу. Због смањења гломеруларне филтрације задржавају се у
организму азотна једињења (карбамид, креатинин, мокраћна киселина и др.) па се појављује азотемија;
- у фази 3 гломеруларна филтрација је снижена на око 10мл/мин. Видљиве су последице отказивања свих
бубрежних функција, што називамо уремијом, која је у овој фази делимично изражена;
- у фази 4 гломеруларна филтрација је снижена испод 5мл/мин. Уремија је у потпуности изражена. Уремија је
клинички синдром који се манифестује у декомпензованој хроничној бубрежној инсуфицијенцији у којој је
тешко нарушена електролитна и ацидобазна хомеостаза и поремећене су функције свих органских система.
Задржавање азотних једињења огледа се азотемијом, а задржавање соли и воде узрокује појаву нефритских
едема и уз смањено стварање бубрежних вазодилатацијских једињења (простагландини) учествује у развоју
артеријске хипертензије. Због задржавања водоника и електролита настају метаболичка ацидоза,
хиперкалијемија и хиперфосфатемија. Хиперфосфатемија суделује у поремећајима промета калцијума и
метаболизма коштаног система.

У бубрегу се активира витамин Д који се у уремији смањује због хиперфосфатемије и због пропадања бубрежног
паренхима. Због мањка калцитрола, смањује се апсорпција калцијума у цревима, па се развија хипокалцијемија.
Хипокалцијемији доприносу и хиперфосфатемија, јер фосфати са калцијумом стварају нерастворљива једињења која
се одлажу у ткивима. Хипокалцијемија, мањак калцитрола и хиперфосфатемија побуђују лучење паратиреоидних
хормона, па се развија секундарна хиперпаратиреоза, што значи повећано лучење паратиреоидних хормона
подстакнуто хипокалцијемијом. ПТХ у коштаном ткиву побуђује активност остеокласта који разграђују кост и
ослобађају калцијум из коштаног ткива. На тај начин, на рачун коштаног ткива, донекле се исправља концентрација
калцијума у плазми. У костима се развија посебан облик остеомалације који називамо ренална остеодистрофија.

Пропадање бубрежног паренхима смањује лучење еритопоетина и тако узрокује анемију. Накупљање воде и соли,
ацидоза, хиперкалијемија и артеријска хипертензија узрокују оптерећење и попуштање срца. Многи завршни
производи метаболизма и друга једињења која се накупљају у уремији делују токсично на бројне функције у
организму. Они, уз ацидозу и електролитне поремећаје, узрокују поремећаје функције мозга који се у најтежем
облику манифестују као уремична кома.
 Поремећаји функције нервног система

Моторни нервни поремећаји

Систем вољне покретљивости се састоји од:
- моторног дела великог мозга,
- базалног језгра,
- малог мозга.
Извршне органе вољне покретљивости чине периферни или доњи мотонеурони и скелетни мишићи.
Аксони горњих моторних неурона се налазе у моторним нервним ћелијама кранијалних нерава у можданом стаблу и
моторним нервим ћелијама предњих рогова кичмене мождине. На свом путу аксони се укрштају и прелазе на другу
страну.
Моторна нервна ћелија је доњи мотонеурон чији аксони одлазе ка скелетним мишићима. Моторни део великог мозга
управља вољним покретима скелетне мускулатуре, а базалне ганглије и мали мозак координирају покретљивост и
одржавање равнотеже.

Поремећај горњег мотонеурона

Мождани удар је најчешће узрок оштећења кортикоспиналног пута изнад укрштања. Оваква повреда се манифестује
трњењем на супротној страни тела, док се повреде испод укрштања манифестују трњењем на страни повреде. У
зависности од локализације оштећења појављују се различите врсте болова. Оштећењем горњег мотонеурона се
зауставља његово инхибиторно дејство што за последицу има појачан тонус мишића, спастичност и хиперрефлексију.
Из моторних ћелија предњих рогова кичмене мождине одлазе аксони периферних нерава ка скелетним мишићима.
Моторни нервни инервишу мишиће преко неуромускуларног споја. Сензорна влакна напуштају мишићно вретено
скелетних мишића и омогућавају одржавање мишићног тонуса. Ова сензорна влакна су аферентна влакна наших
сопствених рефлекса истезања. Повећање дужине мишића стимулише рецепторе мишићног вретена, стимулус улази
у кичмену мождину, стимулише доњи мотонеурон и покреће рефлексни одговор.

Поремећај функције моторичке јединице

Поремећаји моторичке јединице могу бити поремећаји нервног дела који изазива неуропатију или мишићног дела
који изазива миопатије. Неуропатије могу бити последица оштећења моторичких ћелија или периферних нерава.
Узроци неуропатија могу бити вирусне инфекције и метаболички поремећаји. Неуропатије се одликују хипотонијом
одговарајућих мишића и хипорефлексијом.
Неуромускуларна спојница грађена је од завршетка моторичког нерва и мембране мишићне ћелије. Моторички
надражај подстиче ослобађање ацетилхолина који се на мембрани мишићне ћелије веже за ацетилхолинске рецепторе
и тако преносе надражај са нерва на мишић. У аутоимуној болести миастенији гравис настају антитела против
ацетилхолинских рецептора. Везивање антитела на рецепторе блокира везивање ацетилхолина и прекида пренос
надражаја са моторичких нерава на мишиће.

Миопатије могу бити наследне и стечене. Наследне су ретке болести које су последица мутација гена за изградњу
мишићних протеина, за ензиме који учествују у метаболизму и за протеине јонских канала на мембранама мишићних
ћелија.
Стечени могу бити последица општих поремећаја организма, нпр. поремећај у промету електролита.
Хипокалцијемија узрокује повећану раздражљивост мишића што се манифестује тетанијом (грчеви, контракције).
Повреде и инфекције изазивају акутну фазу и катаболизам мишићних протеина што изазива слабост и губитак велике
мишићне масе. Контузије великих мишићних маса очитују се као синдром екстензивног отока ткива који настаје при
великој компресији мишића. Притисак узрокује прекид крвотока и исхемију што узрокује оштећење капилара и
колапс крвотока са свим последицама.
Фибромиалгија је чест поремећај који се манифестује боловима у различитим мишићима и костима, осећајем
мишићне укочености и брзим замарањем. Узроци и патогенеза су непознати.
 Поремећаји функције плућа

Функција плућа
Основна функција плућа је размена кисеоника и угљен-диоксида између атмосферског ваздуха и крви. Дисањем
ваздух струји у оба смера и доспева до алвеола. Кисеоник и угљен-диоксид дифундују кроз алвео-капиларну
мембрану у правцу градијената парцијалног притиска: кисеоник из алвеоларног ваздуха у крв, а угљен-диоксид из
крви у алвеоларни ваздух. Тако плућа одржавају хомеостазу кисеоника и угљен-диоксида са нормалним парцијалним
притисцима ових гасова у артеријској крви.
Функцију плућа можемо поделити на три основна процеса:
- вентилацију алвеола,
- дифузију гасова кроз алвео-капиларну мембрану,
- перфузију (проток крви кроз алвеоларне капиларе).

Поремећаји
Можемо разликовати три основне групе поремећаја плућне
функције:
- поремећаји вентилације,
- поремећаји дифузије,
- поремећаји перфузије.

Поремећаји алвеоларне вентилације

Адекватна алвеоларна вентилација одржава парцијалне притиске кисеоника (PaO2) и угљен-диоксида (PaCO2) у
артеријској крви у границама нормале.
Хиповентилација је смањена алвеоларна вентилација са последичном хипоксемијом (смањење PaCO2),
хиперкапнијом (повећање PaCO2) и респираторном ацидозом.
Хипервентилација је повећање алвеоларне вентилације са последичном хипокапнијом (смањење PaCo2) и
респираторном алкалозом. Хипервентилација не повећава PaO2 јер је током нормалне вентилације хемоглобин скоро
потпуно засићен кисеоником.

Хиповентилација
Хиповентилација која захвата већи део плућа називамо глобална хиповентилација. Поред хипоксемије, знак
хиповентилације је хиперкапнија. Глобалну хиповентилацију треба разликовати од регионалне или парцијалне
хиповентилације, у којој су само неки делови плућа хиппвентилирани, док други делови могу бити нормално
вентилирани или хипервентилирани. Последице оваквих поремећаја у погледу хомеостазе кисеоника и угљен-
диоксида зависе од односа између хиповентилираног и хипервентилираног дела плућа, као и од вентилације и
перфузије алвеола.
Узроци глобалне хиповентилације су оштећење респираторног центра, нпр. услед можданог удара, повредама
можданог стабла, булбарног полиомијелитиса или инхибиције његове активности лековима и отворима (анестетици,
психофармаци, опијатни аналгетици), неуромишићне болести које утичу на респираторне мишиће (мијастенија
гравис, тетанус), повреде грудног коша, увећана обољења плеуре и узнапредовала обољења плућног паренхима и
дисајних путева која изазивају хиповентилацију већег дела плућа. Поремећаји механике дисања који изазивају
хиповентилацију могу се класификовати на опструктивне и рестиктивне поремећаје вентилације. Опструктивни су
резултат патолошких процеса који сужавају пречник трахеобронхијалног стабла и повећавају отпор протоку ваздуха
(нпр. бронхијална астма).

Бронхијална астма
Представља синдром хиперреактивности трахеобронхијалног стабла на бројне надражаје са сужењем дисајних
путева који се манифестује нападима отежаног дисања, осећајем гушења и кашља. Надражаји који могу изазвати
напад астме могу бити најчешће алергени, али и лекови (нпр. аспирин), фактори животне средине (хладноћа,
атмосферски загађивачи, активно и пасивно пушење), прашина на радном месту, инфекције и емоционални стрес.

Рестриктивни поремећаји плућа

Рестриктивни поремећаји вентилације смањују витални капацитет плућа и укупан капацитет плућа. Како патолошки
процес напредује, смањење растегљивости плућа или грудног коша повећава рад потребан за дисање што повећава
потрошњу кисеоника и производњу угљен-диоксида. Дисање постаје плиће па се повећава вентилација мртвог
простора.
Хипервентилација
Хипервентилација је појачана вентилација која уклања више угљен-диоксида из крви него што је потребно за
одржавање нормалне ацидо-базне равнотеже са последичном респираторном алкалозом, осим ако није компензација
метаболичке ацидозе. Узроци хипервентилације могу бити стимулација респираторног центра, хипоксија,
метаболичка ацидоза, грозница, емоционално узбуђење или вољна хипервентилација.

Поремећаји односа вентилације и перфузије

Однос вентилације и перфузије је однос алвеоларне вентилације и плућног крвотока. Хармоничан однос између
вентилације и перфузије омогућава ефикасно дисање и размену гасова. Могу бити повећање вентилационо-
перфузионог односа и смањење вентилационо-перфузионог односа.

Повећање вентилационо-перфузионог односа

Наступа када је вентилација алвеола релативно већа од перфузије што настаје када се перфузија у појединим
деловима плућа смањи. Због смањеног протока крви не долази до размене гасова између крви и алвеоларног ваздуха.
Делови бронхијалног стабла који се вентилирају, а где је смањена перфузија називају се физиолошким мртвим
простором. Дакле, повећање вентилационо-перфузионог односа функционално значи повећање мртвог простора.
Плућна емболија је пример таквог поремећаја. Повећање мртвог простора повећава укупну вентилацију како би се
надокнадила изгубљена вентилација мртвог простора. Ово повећава рад вентилације што повећава потрошњу
кисеоника и производњу угљен-диоксида. Када тотална вентилација не може довољно повећати алвеоларну
вентилацију развијају се хипоксемија и хиперкапнија.

Смањење вентилационо-перфузионог односа

До смањења односа вентилације и перфузије наступа када је вентилација релативно мања од перфузије. Ако се, нпр.
у случају стенозе или бронхијалног спазма, перфузија удружених алвеола не смањи у истој мери као вентилација,
однос вентилација-перфузија се смањује. Резултат је смањења оксигенација крви која тече кроз капиларе алвеола које
се слабије вентилирају. Такав поремећај је функционални десно-леви шант са мешањем венске и артеријске крви.
Крв која долази из области плућа са смањеним односом вентилације и перфузије је мање оксигенисана, смањен PaO2,
а повећан PaCO2. ова крв се меша са крвљу из области плућа која су компензаторно хипервентилирана. Крв из
хипервентилираних области плућа је нормоксемична (хипервентилација може повећати PaO2 изнад нормалне
вредности) и хипокапнична. Коначни резултат мешања крви из различитих области плућа зависи од односа
хиповентилираних и хипервентилираних алвеола. Постоји хипоксемија са хипокапнијом, нормокапнијом или
хиперкапнијом у зависности од преовлађујућег дејства хиповентилираних или хипервентилираних алвеола.

Поремећаји дифузије гаса у плућима

Дифузија гасова зависи од својстава гаса, разлике парцијалних притисака гаса и особина мембране (дебљине и
коефицијента дифузије). Разлика у парцијалним притисцима гаса може се смањити у случају поремећаја вентилације.
Поремећаји дифузије су поремећаји алвео-капиларне мембране:
- задебљање алвео-капиларне мембране,
- смањење површине алвео-капиларне мембране, и
- смањење површине алвеоларних капилара.
Задебљање алвео-капиларне мембране продужава пут дифузије гаса и изазива алвео-капиларну блокаду јер омета
дифузију гасова између алвеола и капилара. Такви поремећаји су узроковани интерстицијским едемом,
инфилтрацијом плућног интерстицијума инфламаторним ћелијама или фиброзом. Дифузиону површину смањују
процеси који смањују алвеоларни простор, као што су алвеоларни едем, пнеумонија, ателектаза плућа или хируршко
уклањање дела плућа.
Последица поремећаја дифузије је углавном хипоксемија. Угљен-диоксид
дифундује двадесет пута брже од кисеоника, па је само код
узнапредовалих поремећаја дифузије хипоксемија праћена
хиперкапнијом. Стимулација плућних Ј-механорецептора патолошким
процесима плућног интерстицијума и хипоксијом промовишу
хипервентилацију, па хипоксемија може развити и хипокапнију.

Поремећаји циркулације течности и крвотока у плућима

 1) плућни едем,
2) плућна хипертензија и плућно срце,
3) плућна емболија,

Плућни едем
поремећаји који могу довести до акумулације течности у плућном интерстицијалном простору (интерстицијални
едем) или у алвеоларним шупљинама (алвеоларни едем) су повећање хидростатског притиска у плућним капиларима
услед попуштања леве коморе (кардиогени плућни едем) или оштећење зида капилара (некардиогени плућни едем).
Некардиогени плућни едем резултат је повећања пермеабилности плућних капилара. Представља стање тешке
хипоксемије са високим морталитетом (40-60%). Механизми који изазивају дифузно оштећење плућних капилара
могу се поделити у две групе: то су првенствено:
- оштећења алвеоларног епитела, и
- примарно оштећење ендотела капилара.
Први начин је удисање гасова и паре који директно оштећују алвеоларни епител са накнадним оштећењем капилара.
Оштећење ендотела плућних капилара је узроковано низом патолошких процеса као што су крвни угрушци, сепса,
инфекције, дисеминована интраваскуларна коагулација и друга озбиљна стања која оштећују ендотел капилара.
Последица едема је углавном поремећај дифузије и последична хипоксемија. Хипоксемија и стимулација Ј-
механорецептора изазива хипервентилацију и последично хипокапнију, тако да је хипоксемија са хипокапнијом
обично присутна у почетном стадијуму некардиогеног плућног едема. Како се стање погоршава, размена CO2 се
смањује, па се развија хиперкапнија.

Плућна хипертензија и плућно срце

Хемодинамски проблем плућног крвотока је висок проток крви са ниским притиском. Притисак у плућној артерији је
1/6 артеријског притиска у системском крвотоку, а отпор је 1/10 системског отпора. Артеријска плућна хипертензија
најчешће настаје као последица плућних обољења која изазивају повећан отпор плућног крвотока и слабост леве
коморе, што изазива плућну венску хипертензију и последично плућну артеријску хипертензију.
Главни узрок плућне хипертензије код плућних болести је ефекат хипоксије која изазива вазоконстрикцију у плућном
крвотоку, за разлику од системског крвотока, где хипоксија изазива вазодилатацију. Поред вазоконстрикције,
периферни отпор у плућном крвотоку се повећава код плућних болести услед пропадања плућног ткива и смањења
броја капилара.
Хипоксемија повећава бубрежну секрецију еритропоетина са последичном еритроцитозом, што повећава вискозитет
крви, а тиме и периферни отпор. Хипоксемија повећава минутни волумен крви, што уз
повећан периферни отпор у плућном крвотоку доприноси плућној хипертензији. Плућна
хипертензија оптерећује десну комору и узрокује њено попуштање. Хипертрофија и
дилатација десне коморе и њено попуштање услед болести плућа назива се плућна
болест срца или cor pulmonale.

Плућна емболија
Плућна емболија је зачепљење плућне артерије или њених грана угрушком са делимичним или потпуним престанком
крвотока. Велика плућна емболија је узрок 5-10% изненадних смрти. Најчешћи узрок (95%) плућне емболије је
емболија која потиче из тромбозираних дубоких вена ногу.
Плућна емболија изазива поремећаје дисања и хемодинамике. Респираторни поремећаји се најчешће манифестују
хипоксемијом и хипокапнијом, што је одраз сложених поремећаја плућне функције. Непосредна последица емболије
је престанак протока крви кроз одговарајућу област плућа, стварање мртвог простора и повећан однос вентилације и
перфузије. Неефикасна вентилација повећава потрошњу кисеоника и производњу угљен-диоксида.
Бронхоконстрикција у емболизованом подручју смањује вентилационо-перфузиони однос и изазива хипоксемију, а
хипервентилација перфузионираних делова плућа изазива хипокапнију.
Хемодинамски поремећаји су последица акутног повећања отпора у плућном крвотоку због вазоконстрикције. Код
великих емболија, смањење минутног волумена може бити толико велико да узрокује колапс кардиогеног крвотока.
Акутно повећање плућног васкуларног отпора изазива акутно повећање притиска у плућном крвотоку и акутно
напрезање десне коморе, као и смањен венски прилив у леву преткомору и одговарајуће смањење минутног волумена
срца.
Респираторна инсуфицијенција
Представља немогућност плућа да изврше адекватну размену кисеоника и угљен-диоксида са последичном
хипоксемијом и хиперкапнијом.
Респираторна инсуфицијенција се дели на два облика:
- хипоксемична, и
- хиперкапнична.

Хипоксемична инсуфицијенција
У хипоксемичном облику респираторне слабости постоји хипоксемија са нормокапнијом или хипокапнијом.
Појављује се у дифузијским поремећајима. Компензаторна хипервентилација здравих делова плућа појачаним
излучивањем угљен-диоксида компензује задржавање угљен-диоксида у хиповентилисаним подручјима и тада је
хипоксемија са нормокапнијом. Када је компензаторна хипервентилација неприкладно висока, поред хипоксемије
постоји хипокапнија.

Хиперкапнична инсуфицијенција
Код хиперкапничног облика респираторне слабости постоји хиперкапнија уз хипоксемију. Хиперкапничка плућна
слабост настаје током хиповентилације, када је алвеоларна вентилација толико смањена да не може у довољној мери
да избаци угљен-диоксид произведен метаболизмом. Резултат је хипоксемија са хиперкапнијом и респираторна
ацидоза.

Последице хипоксије
Хипоксемија изазива хипоксично оштећење свих ткива са одговарајућим последицама. Поред оштећења ЦНС-а које
се првенствено манифестује поремећајима свести, изазива вазоконстрикцију у плућима и оптерећење десног срца.
Због хипоксије миокарда, хипоксемија на крају оштећује срце у целини.

Поремећаји функције гастроинтестиналног система

Дигестивни систем се дели на:
- ждрело,
- једњак,
- желудац,
- танко,
- дебело црево.

Поремећај ждрела и једњака

Ждрело и једњак имају основну функцију гутања хране која се одвија у две фазе, а то су вољна и рефлексна.
Дисфагија представља поремећај при гутању, односно отежано гутање залогаја кроз усну дупљу, ждрело и једњак.
Поремећаји могу бити:
- механички: превелик залогај, страно тело, урођена или стечена изобличења и тумори;
- функцијски: недостатак пљувачке, оштећење центра за гутање, психогени узроци.
Дисфагија може настати услед великог броја узрока, а неки од њих су: фарингитис, опекотине, све врсте тумора,
панкреатитис, хроничне упале и други механички фактори. Што се тиче функцијских фактора, има их пуно, а неки
су: болест моторичког неурона, миопатије, моторичка атрофија, мождани удар и исхемије мозга.
Последице дисфагије неретко могу довести до поремећаја исхране јер болесник не може узимати храну или је узима
само у течном облику, те долази до недостатака потребних нутријената.

Ахалазија је болест која може бити примарна, настала од неке инфекције и идиопатска. Код ове болести долази до
оштећења ганглија мијентеричног плексуса, те изостаје акт релаксације доњег езофагуса где се храна накупља и
често долази до повраћања код пацијената.

Рефлукс желудачног садржаја је повратак мукозе из желуца у једњак.

Поремећај функције желуца

Желудац је орган који уз помоћ желудачне киселине и разних ензима учествује у варењу хране и слању желудачног
садржаја у дванаестопалачно црево. Такође, ћелије желудачне слузнице излучују унутрашње факторе битне за
ресорпцију витамина Б12.
Поремећај моторичке функције желуца представља поремећај пражњења услед механичких и функцијских фактора.
Механичке тегове су узроковане препрекама пражњења желуца и то су најчешће нека анатомска сужења. Што се
моторичких тегоба тиче, могу настати услед разних карцинома ове регије, као што су карцином гуштераче, колона,
дуоденума, као и панкреатитиса и гастритиса. Такође могу настати и због разних повреда ове регије.
Функцијске тегобе настају због електролитских и метаболичких промена као што су дијабетична кетоацидоза,
хипокалијемија, хипокалцијемија, перитонитиса и других обољења која успоравају рад желуца. Последице застоја у
желуцу су накупљање мукозе и повраћање. Такво стање може настати и акутно, у облику дилатације желуца када се
задржи и до 10 литра мукозе у проширеном желуцу.
Повраћање желудачне киселине узрокује нагли губитак свих нутријената, долази до хипокалијемије, алкалоце и
хиповолемије.
Хиповолемија представља смањен волумен ванћелијске течности у телу, настаје услед смањења соли, воде или
волумена крви.

Поремећај слузнице желуца

Постоје два главна поремећаја слузнице желуца:
1) поремећај односа лучења желудачне киселине и отпорности желудачне слузнице, и
2) атрофија желудачне слузнице.
Повећано лучење желудачне киселине настаје услед многобројних чинилаца као што су: стрес, генетика, навике,
хеликобактер пилори. Поред улкуса желуца, ови чиниоци оштећују и дуоденум формирајући улкус. Улкус најчешће
настаје смањењем хлороводоничне киселине уз смањену отпорност желудачне слузнице. Лекови попут
ацетилсалицилне киселине могу бити улцерогени.
Атрофија желуца најчешће настаје током хроничног гастритиса. Ту долази до смањења хлороводоничне киселине и
пропадања обложених ћелија. Смањено лучење хлороводоничне киселине доводи до споријег и слабијег варења
хране, поготово беланчевина. Долази и до смањења витамина Б12, односно његове апсорпције што може довести до
мегалобластне анемије (пернициозне анемије).

Поремећаји функције танког црева

У танком цреву се одвија највећи део варења и апсорпције хране. Поремећај варења у танком цреву се назива
малдигестија, а поремећај апсорпције малапсорпција. Варење се одвија у лумену и слузници где се и апсорбују
хранљиве материје па тако разликујемо поремећаје интралуминалних процеса и поремећаје слузничких функција.

Поремећаји интралуминалних процеса варења

У лумену танког црева одвија се варење масти уз помоћ жучних соли из жучи и липазе из панкреаса. Варење
беланчевина и угљених хидрата обављају ензими панкреаса – протеаза и липаза. Будући да се варење беланчевина и
угљених хидрата може вршити у слузници, поремећај интралуминалних процеса се више односи на липиде.
Повећана киселост желудачног сока омета варење у танком цреву тако што инактивира ензиме панкреаса, а таложи
соли жучи и оштећује слузницу дуоденума и јејунума.

Думпинг синдром
Најчешће настаје услед ресекције желуца или наглим доласком химуса (делимично сварена храна, храна која је
прошла обраду желудачним соком) у јејунум, а посебно након оброка који је богат угљеним хидратима. Угљени
хидрати повлаче велику количину воде из међућелијског простора која шири јејунум и ствара болове и грчеве. Убрзо
долази до лучења серотонина који има вазодилатационо дејство. Поремећаји су присутни 5-30 минута и праћени су
повраћањем, грчевима, црвенилом, појачаним лупањем срца. Касни дампинг синдром се одликује хипогликемијом
која подстиче лучење инсулина.
Мањак жучних соли
Најчешће настаје зачепљењем холедохуса (жучни канал) и узрокује поремећај варења липида и витамина. Као
последица, неапсорбовани липиди се јављају у столици која је масна, а могу се развити и хиповитаминозе. Липиди у
себи носе К витамин чији недостатак може да доведе до поремећаја у згрушавању крви. Мањак жучи може настати и
код поремећаја јетре.

Синдром слепе вијуге и мањак ензима панкреаса

Синдром слепе вијуге настаје због претераног размножавања бактерија у вијузи црева која је ван функције (услед
операција желуца) јер је химус мимоилази. Бактерије својим присуством троше витамин Б12 и утичу на жучне соли.
Последице слепе вијуге јесу хиповитаминоза витамина Б12, мегалобластна анемија и малапсорпција липида.
Мањак ензима панкреаса може настати због разних патолошких процеса који уништавају жлездано ткиво панкреаса.
Самим тим долази до смањења лучења липазе и малапсорпције липида, али тек када се лучење ензима смањи
минимално за 10%.

Последице малапсорпције
Општа малапсорпција доводи до поремећаја свих нутријената те представља поремећај организма у целини.
Одликује се губитком телесне масе, сложеном хиповитаминозом са разним последицама. Неапсорбована храна стиже
у дебело црево где се избацује у виду пролива. Долази до губитка електролита, воде, пацијент је у тешком општем
стању, изнемогао, дехидриран.

Поремећај егзокрине функције панкреаса

Најчешће настаје због акутног и хроничног панкреатитиса.
Акутни панкреатитис настаје када се у самом панкреасу активирају ензими и разарају сам панкреас. Најчешће
настаје због жучних калкулуса и алкохола. Јавља се оштећење ћелија панкреаса или ћелија изводних канала
етанолом, жучним солима, исхемијом уз ослобађање протеазе из лизозома. Ослобођене протеазе претварају
трипсиноген у трипсин, а трипсин активира остале липазе и фосфолипазу. Активирани ензими разарају ткиво
панкреаса.
Хронични панкреатитис настаје као последица учесталих акутних упала панкреаса. Последица су тегобе са варењем
због мањка ензима, као и јаки и неиздрживи болови. Пропадање Лангерхансових телашца доводи до секундарне
шећерне болести.

Поремећај функције дебелог црева

Најчешће се испољава као поремећај у формирању столице или дијареја. Нормална учесталост столице је 1-3 пута
дневно.
Патофизиолошки облици пролива
Пролив је учестало пражњење столице која садржи више од 200мл течности. Дели се на:
- осмотски,
- секрецијски,
- моторички, и
- пролив због непотпуне апсорпције електролита.
Осмотски пролив настаје када се у цревима нагомила мноштво осмотског садржаја. Узрок је и недостатак ензима за
разградњу дисахарида у моносахариде који се апсорбују. Неразграђени дисахариди повлаче електролите и воду те
самим тим доводе до пролива.
Секрецијски проливи настају због повећане секреције у танко или дебело црево. Садржај се повећава услед
повећаног броја бактеријских токсина и оштећења цревне слузнице деловањем бактерија.
Моторички проливи су последица убрзане перисталтике, а узрок тога је најчешће повећана парасимпатичка
активност (нпр. психогени чиниоци).
Проливи због непотпуне апсорпције електролита се ређе појављују. То је посебан облик пролива који прате најчешће
неке урођене болести.

Последице пролива су: дехидратација, губитак електролита, хипокалијемија, метаболичка ацидоза, губитак
бикарбоната.

Патолошки облици опстипације

Представља нередовно пражњење столице или изостанак столице. Јавља се као последица успорене покретљивости
дебелог црева, постојања неке препреке попут тумора или поремећаја рефлекса пражњења столице.
Повраћање
Представља избацивање желудачног садржаја чиме се организам ослобађа од штетних материја. Поред поремећаја у
метаболизму, повраћање може узроковати и тровање храном. Оно може бити изазвано и надражајима ЦНС-а.
последице су сличне као код последица пролива.

Илеус
Представља прекид цревне перисталтике, у народу познатији као завезана црева. То је тешко стање у којем се могу
развити крвни угрушак и метаболичке компликације. Неопходна је хитна хируршка интервенција код оваквог стања.
Према настанку дели се на механички и функционални.
Механички илеус је последица неке механичке препреке у дебелом цреву. Дели се на опструкцијски и
странгулацијски. Опструкцијски настаје при зачепљењу само лумена црева, нпр. тумором. Странгулацијски настаје
када је и ометен проток крви, када дође до укрштења цревне вијуге или мезентеричних вена.
Функционални настаје као последица цревних неуромускуларних функција. Може бити спастички и динамички.
Спастички је последица спазма црева, најређи облик. Паралитички је последица застоја перисталтике због повећане
симпатичке активности или електролитних поремећаја, посебно хипокалијемије. Уједно је и најчешћи облик илеуса.