TRƯỜNG QUÂN SỰ BỘ TƯ LỆNH THỦ ĐÔ HÀ NỘI

TRUNG TÂM GIÁO DỤC QUỐC PHÒNG VÀ AN NINH

***
(Sinh viên lưu ý: Bản kê khai sinh viên quản lý và nộp lại cho cán bộ Đại đội trưởng Quản lý khi
lên nhập học môn học Giáo dục QP&AN tại Trung tâm )

BẢN KÊ KHAI
Dành cho đối tượng sinh viên các trường đại học, cao đẳng
giáo dục quốc phòng và an ninh

Họ và tên:……………………; Ngày sinh:………………..; Giới tính: Nam (nữ)

Quê quán: ……………………………………………………………………………….

Trú quán: ………………………………………………………………………………..

Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………….

Số điện thoại: ………………………….; Dân tộc: ………………..; Tôn giáo:……….

Trường học: ……………………………………………………………………………..

Lớp học: ……………………………………..; Mã sinh viên: …………………………

Đơn vị: Tiểu đội:…….Trung đội:……; Đại đội:………; Phòng ở: ………Nhà TT……

Họ và tên bố: ………………………………; Năm sinh:……………………………….

Nghề nghiệp:………………………………...; Số điện thoại:………………………….

Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………….

Họ và tên mẹ: ………………………………; Năm sinh:………………………………

Nghề nghiệp:………………………………...; Số điện thoại:………………………….

Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………….

Khi cần liên hệ (Họ tên, địa chỉ, số điện thoại):…………………………………………

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Tôi cam đoan nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi
xin chịu trách nhiệm./.
………..,ngày……..tháng ……năm 20…..
NGƯỜI KÊ KHAI