Образац 4

НАЗИВ ПОСЛОДАВЦА/ИСПЛАТИОЦА
ПРИХОДА __________________________ ЈМБГ обвезника доприноса
Седиште и адреса ___________________
ПИБ: ______________________________
Број _______________________________
Датум _________________ 20 . године
до-обр 2

На захтев _______________________________ из ________________,

издаје се

ПОТВРДА

Да је обвезнику доприноса _________________________________ из

________________________, улица и број ____________________________,
исплаћен износ по основу _________________________________________,
(зарада/врста опорезивог прихода)
од _______________________ динара, за период од _________ до ________
20 . године, и да је на исти обрачунат и плаћен допринос за обавезно
социјално осигурање, и то за:

1. Пензијско и 3. За случај
2. Здравствено
инвалидско незапослености
(заокружити врсту доприноса)

Ова потврда издаје се ради регулисања престанка обавезе плаћања

доприноса за обавезно социјално осигурање по основу будуће уговорене
накнаде коју обвезник доприноса оствари у 20 . години.

За исплатну службу Одговорно лице

послодавца/исплатиоца МП послодавца/исплатиоца