स्व-कथन/घोषणा-पत्र

1. मैं ..............................................................पुत्र/पुत्री/पत्नी/ ..................................................

ननवासी ......................................................................................................................,

जो आधार सं .............................................. का धारक है , ननम्नानुसार दृढ़तापूववक स्वीकार एवं घोषणा

करता हूँ :
i. यह कक प्राथी उपरोक्त पते पर ननवास करता है ;

ii. यह कक प्राथी की सही जन्मनतनथ .............................. है,जबकक प्राथी के आधार सं

.............................................. में गलत जन्मनतनथ .................... दर्व हो गई है;

iii. यह कक प्राथी अपने आधार में पूवव में ककए गए अपडेट के बावजूद दर्व जन्मनतनथ .................... के
स्थान पर सही जन्मनतनथ .............................. अपडेट करना चाहता है, नजसके नलए प्राथी
..................................... दस्तावेर् प्रस्तुत कर रहा है।
iv. यह कक प्राथी के आधार में पूवव में दर्व जन्मनतनथ सही नहीं थी;
v. यह कक प्राथी पुनः घोषणा करता है कक आधार नामांकन से समय मैंने जन्मनतनथ का कोई भी
दस्तावेर् प्रस्तुत नहीं ककया था। तथानप यकद कोई दस्तावेर् प्रस्तुत ककया गया था, वह अपडेशन के

समय प्रस्तुत ककए गए दस्तावेर् से नभन्न है;

2. कृ पया () करें :

क्र सं नववरण लागू
(i) प्रस्तुत जन्मनतनथअपडेशनअनुरोध प्रथम बार है।

(ii) प्रस्तुत जन्मनतनथ अपडेशन अनुरोध नितीय (अथवा अनधक) बार है।
(iii) आधार में दर्व वतवमान जन्मनतनथ स्वघोनषत / अनुमाननत थी, जो सत्यानपत
नहीं थी।
(iv) आधार में दर्व वतवमान जन्मनतनथ सत्यानपत थी, जो स्वघोनषत / अनुमाननत
नहीं थी।

3. यह की अधोहस्ताक्षरी वचन देता है कक यकद जन्मनतनथअपडेशन अनुरोध दे समय प्रस्तुत दस्तावेर् के

फ़जी/गलत/नकली पाया जाता है तो आधार (नामांकन एवं अपडेशन) अनधननयम, 2016 के ननयम 28 के
तहत संबद्ध आधार को नननरक्रय ककया जा सकता है।

मैं घोषणा करता हूँ कक उपरोक्त सभी सूचनाएूँ मेरी जानकारी एवं नवश्वास के अनुसार सत्य हैं। यकद
इसमें कोई नवसंगनत पाई जाती है, तो अधोहस्ताक्षरी व्यनक्तगत रूप से उत्तरदायी होगा।
कदनांक : ........................
ननवासी का नाम :..........................................

हस्ताक्षर : ...............................

(माता-नपता/अनभवावक, अवयस्क के मामले में)