CẬP NHẬT DINH DƯỠNG TRONG HỒI SỨC

Ths.Bs Bùi Thị Hạnh Duyên

Khoa Hồi Sức Tích cực, BV ĐHYD-TPHCM

1
Nội dung

1. Vai trò của protein trong dinh dưỡng BN hồi sức

2. Vai trò của nhũ dịch lipid trong dinh dưỡng BN hồi sức

3. Nhu cầu năng lượng BN hồi sức

1. Vai trò của protein trong dinh dưỡng BN hồi sức
Chuyển hóa protein trong cơ thể

Cân bằng nitrogen âm ở BN ICU

Singer P, Blaser AR, Berger MM, al. e. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. Feb 2019;doi:10.1016/j.clnu.2018.08.037
Tình trạng thâm nhiễm và
hủy cơ ở BN ICU sau 7 ngày

Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. Oct 16 2013;310(15):1591-600. doi:10.1001/jama.2013.278481
Hậu quả của ly giải protein và mất khối cơ

▪ Nhiễm trùng

▪ BN nằm ICU: ly giải protein và mất ▪ Tăng thời gian thở máy
khối cơ lên đến 1Kg/ngày
▪ Tăng thời gian nằm viện
▪ Sarcopenia: 60%–70% BN nằm ICU
▪ Tăng tỷ lệ tái nhập viện
▪ --> ICU-Acquired Weakness
▪ Tăng tỷ lệ tử vong

1. Singer P, Blaser AR, Berger MM, al. e. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. Feb 2019;doi:10.1016/j.clnu.2018.08.037
2. Peterson SJ, Braunschweig CA. Prevalence of Sarcopenia and Associated Outcomes in the Clinical Setting. Nutr Clin Pract. Feb 2016;31(1):40-8. doi:10.1177/0884533615622537
▪ NC phân tích gộp

▪ Từ Pubmed, EMBASE và thư viện

Cochrane

▪ 14 nghiên cứu, 3249 bệnh nhân ICU

▪ => Sarcopenia làm gia tăng tỷ lệ tử

vong ở BN ICU
OR: 2.28 (95%CI: 1.83-2.83)
Khuyến cáo nhu cầu đạm trong chế độ ăn của BN ICU

ESPEN ASPEN
2019: 1.3 mg/Kg/ngày 2021 & 2016: 1.2–2.0 g/kg/day

1. Singer P, Blaser AR, Berger MM, al. e. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. Feb 2019;doi:10.1016/j.clnu.2018.08.037
2. Compher C, Bingham AL, McCall M. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. Jan 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
➢ Liệu cung cấp đạm cố định liều có thích hợp?

➢ Sẽ ra sao nếu cung cấp thừa đạm? Thiếu đạm?

Chế độ ăn thiếu đạm?

▪ NC hồi cứu, 01/2011-12/2015

▪ BN ICU, thở máy ít nhất 7 ngày
▪ Đạm cung cấp trong 7 ngày đầu chia 3 nhóm:
➢ < 0.8 g/Kg/ngày
➢ 0.8-1.2 g/Kg/ngày
➢ >1.2 g/Kg/ngày
▪ Outcome chính: tử vong 6 tháng
▪ Outcome phụ: thời gian thở máy, thời gian nằm
ICU, cần RRT, tử vong nội viện.

Koekkoek W, van Setten CHC. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT retrospective study.
Clin Nutr. Apr 2019;38(2):883-890. doi:10.1016/j.clnu.2018.02.012
▪ Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm cung cấp thiếu
đạm: < 0.8 g/Kg/ngày

▪ Tỷ lệ tử vong 6 tháng thấp nhất:

< 0.8 g/Kg/ngày trong ngày 1-3 và > 0.8 g/Kg/ngày 4-7

Koekkoek W, van Setten CHC. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT retrospective study.
Clin Nutr. Apr 2019;38(2):883-890. doi:10.1016/j.clnu.2018.02.012
▪ NC đoàn hệ, hồi cứu, đơn trung tâm.
▪ 01/2016 – 09/2019
▪ BN ICU, thở máy, dinh dưỡng tiêu hóa ít nhất 3
ngày
▪ Chia 2 nhóm:
➢ High protein (n = 111): >1.2 g/kg/day
➢ Non-high protein (n = 95): <1.2 g/kg/day
▪ Outcome chính: tử vong 28 ngày
▪ Outcome phụ: tử vong 90 ngày, thời gian nằm
ICU, số ngày không thở máy trong 28 ngày đầu,
ΔBUN
Nhóm đạm cao > 1.2 mg/Kg/ngày:
▪ Giảm tử vong 28 ngày, 90 ngày
▪ Tăng biến thiên nồng độ BUN, nhưng không ảnh hưởng tiên lượng BN

Suzuki G, Ichibayashi R, Yamamoto S, al. e. Effect of high-protein nutrition in critically ill patients: A retrospective cohort study. Clin Nutr ESPEN. Aug 2020; doi:10.1016/j.clnesp.2020.05.022
 Cung cấp đủ protein ở BN thở máy giúp cải thiện
tỉ lệ tử vong

▪ Nghiên cứu hồi cứu Đủ protein

▪ 211 BN thở máy Thiếu protein và

thiếu năng lượng
▪ 3 nhóm: (1) Đủ protein; (2)Thiếu
protein/đủ năng lương và (3) Thiếu Thiếu protein/đủ năng lượng
protein và thiếu năng lượng
▪ Tỉ lệ tử vong ICU ở nhóm đủ protein
là 14,7% thấp hơn nhóm thiếu protein
ở nhóm 2 (56%) và 52% (nhóm 3)
Joo Han Song et al, Asia aPac J Clin Nutr 2017;26(2):234-240
NC phân tích gộp của 9 RCTs, 1731 BN

Can thiệp dinh dưỡng trong 3 ngày đầu nhập ICU -> 28 ngày

▪ Tiêu chuẩn chọn mẫu:

▪ BN ICU ≥18 tuổi

▪ So sánh nhóm dùng đạm cao (1.3g/Kg) với thấp (0.9 g/Kg)

▪ Cung cấp mức NL như nhau ở 2 nhóm

Lee ZY, Yap CSL, al. e. The effect of higher versus lower protein delivery in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Crit Care. Jul 23 2021;doi:10.1186/s13054-021-03693-4
Kết quả

Không khác biệt về tỷ lệ tử vong chung

Lee ZY, Yap CSL, al. e. The effect of higher versus lower protein delivery in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Crit Care. Jul 23 2021;doi:10.1186/s13054-021-03693-4
Không khác biệt về tần suất biến chứng nhiễm trùng, thời gian thở máy
 Chế độ ăn đạm cao

▪ RCT, đa trung tâm, 16 quốc gia

▪ Chọn mẫu: 1329 BN
➢ BN ICU thở máy
➢ ≥18 tuổi
▪ 2 nhóm:
➢ High-dose protein (≥2·2 g/kg/ngày)
➢ Usual dose protein (≤1·2 g/kg/ngày)
➢ Khởi động trong 96h đầu nhập ICU đến 28 ngày hoặc BN tử vong hoặc chuyển ăn qua miệng
▪ Outcome chính: sống còn tích luỹ đến 60 ngày

Heyland DK, Patel J, Compher C, al. e. The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional risk (EFFORT Protein): an international, multicentre, pragmatic, registry-based
17
randomised trial. Lancet. Feb 18 2023;doi:10.1016/S0140-6736(22)02469-2
 Kết quả:
▪ Không cải thiện về tử vong
▪ Ở nhóm đạm cao: nguy cơ tiên lượng kết cục xấu hơn ở nhóm AKI và bệnh nặng hơn

Heyland DK, Patel J, Compher C, al. e. The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional risk (EFFORT Protein): an international, multicentre, pragmatic, registry-based
18
randomised trial. Lancet. Feb 18 2023;doi:10.1016/S0140-6736(22)02469-2
Nên bổ sung đạm cho BN ICU như thế nào?
2. Vai trò của nhũ dịch lipid trong dinh dưỡng BN hồi sức
Yêu cầu lựa chọn nhũ dịch lipid truyền tĩnh mạch

▪ Cung cấp đủ acid béo, bao gồm cả acid béo thiết yếu

▪ Đảm bảo duy trì hoặc tăng nồng độ các chất chống oxy hóa

▪ Đảm bảo chức năng miễn dịch, không làm tăng đáp ứng viêm của cơ
thể, giảm biến chứng nhiễm trùng

Calder PC, Jensen GL. Lipid emulsions in parenteral nutrition of intensive care patients: current thinking and future directions. Intensive Care Med. 2010;36(5):735-49.
doi:10.1007/s00134-009-1744-5
▪ 2 con đường hoạt hóa kích thích sản
xuất chất trung gian tiền viêm

▪ Trong đó có con đường qua trung gian

Phospholipase A2 -> Arachidonic Acid

1. Calder PC, Adolph M. Lipids in the intensive care unit: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr. Feb 2018;doi:10.1016/j.clnu.2017.08.032

2. Calder PC. The 2008 ESPEN Sir David Cuthbertson Lecture: Fatty acids and inflammation--from the membrane to the nucleus and from the laboratory bench to the
clinic. Clin Nutr. Feb 2010:5-12. doi:10.1016/j.clnu.2009.11.003
▪ Acid béo chưa DHA và EPA giảm khả
năng sinh chất trung gian tiền viêm

▪ Có nhiều trong dầu cá

1. Calder PC, Adolph M. Lipids in the intensive care unit: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr. Feb 2018;doi:10.1016/j.clnu.2017.08.032

2. Calder PC. The 2008 ESPEN Sir David Cuthbertson Lecture: Fatty acids and inflammation--from the membrane to the nucleus and from the laboratory bench to the
clinic. Clin Nutr. Feb 2010:5-12. doi:10.1016/j.clnu.2009.11.003
▪ ω-6: trứng, thịt, mỡ, dầu đậu nành

▪ ω-9: dầu Olive

▪ ω-3: dầu cá

Calder PC, Adolph M. Lipids in the intensive care unit: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr. Feb 2018;doi:10.1016/j.clnu.2017.08.032
Yasuda H, Horikoshi Y, Kamoshita S. Injectable Lipid Emulsion and Clinical Outcomes in Patients Exclusively Receiving Parenteral Nutrition in an ICU: A Retrospective Cohort
Study Using a Japanese Medical Claims Database. Nutrients. Jun 19 2023;15(12)doi:10.3390/nu15122797
▪ Kết quả: giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm
sử dụng lipid TTM trong giai đoạn
ngày 4-7 nằm ICU

Yasuda H, Horikoshi Y, Kamoshita S. Injectable Lipid Emulsion and Clinical Outcomes in Patients Exclusively Receiving Parenteral Nutrition in an ICU: A Retrospective Cohort
Study Using a Japanese Medical Claims Database. Nutrients. Jun 19 2023;15(12)doi:10.3390/nu15122797
Vai trò của nhũ dịch lipid

▪ So sánh các nhũ dịch lipid

➢ Loại nào sẽ tốt hơn cho BN ICU/ nhiễm khuẩn

▪ Các biến chứng khi truyền nhũ dịch lipid

Yasuda H, Horikoshi Y, Kamoshita S. Injectable Lipid Emulsion and Clinical Outcomes in Patients Exclusively Receiving Parenteral Nutrition in an ICU: A Retrospective Cohort
Study Using a Japanese Medical Claims Database. Nutrients. Jun 19 2023;15(12)doi:10.3390/nu15122797
▪ Dinh dưỡng lipid TM trong 3 ngày đầu nhập ICU không ảnh hưởng tỷ lệ tử vong
 • Systematic review và meta-
analysis về PN giàu ω-3 vs PN
không giàu ω-3 : 49 RCT
• Tỉ lệ nhiễm trùng giảm 49% RR
0.60, 95% [CI] 0.49-0.72; P <
0.00001 và sepsis 56%
• Giảm thời gian nằm ICU
• Giảm thời gian nằm viện
• Không giảm tỉ lệ tử vong

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020;44:44–57)

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 44 Number
➢ RCT, đa trung tâm, mù đôi, 17 khoa ICU tại Tây
Ban Nha
➢ BN dinh dưỡng TM hoàn toàn, chia 2 nhóm:
▪ Lipid có dầu cá 10%
▪ Lipid không có dầu cá
➢ Outcome chính: tần suất nhiễm trùng bệnh viện
trong 28 ngày ICU

31
Grau-Carmona T, Bonet-Saris A. Influence of n-3 polyunsaturated fatty acids enriched lipid emulsions on nosocomial infections and clinical outcomes in critically ill patients: ICU lipids study.
Crit Care Med. Jan 2015;doi:10.1097/CCM.0000000000000612
➢ Kết quả: nhóm sử dụng lipid có dầu cá 10% có tỷ lệ
nhiễm trùng thấp hơn có ý nghĩa thống kê (21% so
với 37%, RR 1.77, 95% CI: 1.06-2.95, p = 0.03).

➢ Không khác biệt về thời gian thở máy, thời gian

nằm ICU hay tỷ lệ tử vong 6 tháng

Grau-Carmona T, Bonet-Saris A. Influence of n-3 polyunsaturated fatty acids enriched lipid emulsions on nosocomial infections and clinical outcomes in critically ill patients: ICU lipids study.
Crit Care Med. Jan 2015;doi:10.1097/CCM.0000000000000612
32
Chống chỉ định nuôi ăn lipid tĩnh mạch
▪ Viêm tụy cấp nặng liên quan tăng triglyceride máu
(>1000 mg/dL)
▪ Rối loạn lipid máu nặng
▪ Huyết khối
▪ Suy gan nặng
▪ Dị ứng với các thành phần có trong nhũ dịch lipid

33
 34
Pradelli L, Mayer K, Klek S. Omega-3 fatty acids in parenteral nutrition - A systematic review with network meta-analysis on clinical outcomes. Clin Nutr. 2023;42(4):590-599.
doi:10.1016/j.clnu.2023.02.008
▪ Nhũ dịch lipid có thành phần dầu cá tốt hơn tất cả các loại lipid khác khi so sánh liên quan
tiên lượng về tử vong, thời gian nằm viện, tần suất beiens chứng nhiễm trùng
35
Pradelli L, Mayer K, Klek S. Omega-3 fatty acids in parenteral nutrition - A systematic review with network meta-analysis on clinical outcomes. Clin Nutr. 2023;42(4):590-599.
doi:10.1016/j.clnu.2023.02.008
Khuyến cáo truyền nhũ dịch lipid ở BN ICU

36
3. Nhu cầu NL ở BN hồi sức
 Nhu cầu năng lượng BN hồi sức

ESPEN 2019:

▪ Không khuyến cáo 100% nhu cầu NL trong giai

đoạn sớm của pha cấp.

Mức khuyến nghị:

▪ 1-3 ngày đầu < 70% EE

▪ Sau 3 ngày: 80-100% EE

 Chọn đường nuôi ăn

ESPEN 2019:

➢ Ưu tiên dinh dưỡng sớm qua đường miệng
➢ Không ăn miệng được -> dinh dưỡng qua sonde:
▪ Ưu tiên nuôi ăn qua sonde dạ dày
▪ Không nuôi ăn được qua sonde DD, nguy cơ
cao viêm phổi hít -> đặt sonde tá tràng
Chống chỉ định nuôi ăn đường tiêu hóa trong một
số trường hợp:
▪ Huyết động chưa ổn định
▪ Suy hô hấp, toan máu đe dọa tính mạng
▪ Xuất huyết tiêu hóa đang diễn tiến

➢ Chống chỉ định nuôi ăn đường tiêu hóa -> dinh ▪ Tồn lưu dịch dạ dày > 500 ml/6h
dưỡng TM

Singer P, Blaser AR, Berger MM, al. e. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. Feb 2019;doi:10.1016/j.clnu.2018.08.037
Nhu cầu năng lượng BN hồi sức

ESPEN 2019:

▪ Glucose TTM hoặc carbonhydrate không nên vượt quá 5g/Kg/ngày

▪ Lipid TTM không vượt quá 1.5 g/Kg/ngày, nhũ dịch lipid giàu EPA và DHA (0.1-0.2 g/Kg/ngày)

▪ Ở BN dinh dưỡng TM: cung cấp nguyên tố vi lượng và bổ sung vitamin mỗi ngày

▪ Bổ sung vitamin D3 ở BN có nồng độ 25-hydroxy-vitamin D < 12.5 ng/ml hoặc < 50 nmol/l

Singer P, Blaser AR, Berger MM, al. e. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. Feb 2019;doi:10.1016/j.clnu.2018.08.037
➢ Năng lượng cho BN mới nhập ICU
❑ 1-4 ngày đầu:
▪ Tăng dần 25%, 50%, 75% tổng nhu cầu NL để tránh hội
chứng nuôi ăn lại
❑ Sau 4 ngày:
▪ 100% tổng nhu cầu NL cho BN ICU, đạm ít nhất 1.3
g/Kg/ngày
▪ Nếu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa chỉ đạt tối đa 80-
85% tổng nhu cầu NL, xem xét 1.5 g đạm/Kg/ngày
➢ Sau khi chuyển khỏi khoa ICU:
▪ 125% tổng nhu cầu NL, đạm 1.5-2.0 g/Kg/ngày
➢ Sau khi xuất viện:
▪ 150% tổng nhu cầu NL, đạm 2.0-2.5 g/Kg/ngày

Van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care.
2019;doi:10.1186/s13054-019-2657-5
CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN DINH DƯỠNG TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA
TS.BS. La Văn Phú
TRƯỞNG KHOA NGOẠI TỔNG HỢP – BỆNH VIỆN ĐKTP CẦN THƠ
NỘI DUNG

➢ DINH DƯỠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

➢ THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG.

➢ ĐỒNG THUẬN QUỐC TẾ VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ DINH

DƯỠNG BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA.

➢ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI

DINH DƯỠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
 DINH DƯỠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

➢ Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trên BN phẫu thuật, vì cần đủ sức
để vượt qua cuộc PT: bệnh lý, sang chấn, mất máu, dịch thể, stress…

➢ Những BN dinh dưỡng kém có tỷ lệ nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong tăng và

gặp nhiều biến chứng hơn bệnh nhân dinh dưỡng tốt.
 DINH DƯỠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NẾU QUAN TÂM ĐẾN DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

Sẽ giúp bệnh nhân:

• Phục hồi sau phẫu thuật tốt hơn
• Vết thương mau lành hơn
• Rút ngắn thời gian nằm viện
• Giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong

• Giảm chi phí cho BN, giảm gánh nặng ngân sách cho XH
• Cải thiện kết quả dài hạn (bao gồm cả khả năng sống còn)
 DINH DƯỠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
Clinical nutrition ESPEN 48 (2022), p 342-350
BN SUY DINH DƯỠNG LÀ GÁNH
NẶNG CHO GIA ĐÌNH VÀ XÃ HỘI

➢ Nghiên cứu của Jessus Fernando năm 2022,

Suy dinh dưỡng làm tăng chi phí trong bệnh
viện ở Việt Nam với tỉ lệ 5,94% cao nhất
trong 11 nước Châu Á tham gia nghiên cứu,
chi phí tăng do kéo dài thời gian nằm viện là
59%, thời gian nằm ICU là 8% và chi phí liên
quan đến điều trị nhiễm trùng là 33%.
THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG
 THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG

➢ Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng và

Chuyển hóa Châu Âu (ESPEN), tỉ lệ
suy dinh dưỡng trung bình của
bệnh nhân nội trú là 41,7%.

➢ Bệnh nhân ngoại khoa suy dinh

dưỡng là phổ biến với tỉ lệ 30-
60%

➢ Nghiên cứu của Alyssa năm 2022

báo cáo rằng 10-65% người bệnh
có vấn đề về dinh dưỡng.
 THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG

➢ Nghiên cứu của Jesus năm 2021, suy

THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG
dinh dưỡng trong bệnh viện là tình
trạng phổ biến trong bệnh viện ở
Đông Bắc Á và Đông Nam Á, với tỉ lệ >
40%.

➢ Suy dinh dưỡng liên quan tới tăng

biến chứng, tử vong, thời gian nằm
viện, tái nhập viện và chi phí điều trị.
THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG

Lên đến
70 % 35.9% 58.8%

Bệnh nhân có nguy cơ Bệnh nhân bị mất Bệnh nhân suy dinh
suy dinh dưỡng theo cơ trước phẫu dưỡng gặp các biến
điểm NRS-20021 thuật2 chứng nặng sau phẫu
thuật3

NRS (Nutritional Risk Screening): sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng
*: Biến chứng nặng: Độ III tới V theo phân loại của Clavien-Dindo
1. Lam NV et al. Clinical Nutrition Open Science. 2021;40:79-88.
2. Pipek LZ, et al. PLOS ONE. 2020;15(8):e0237740.
3. Nishiyama VKG, et al. Arq Gastroenterol. 2018;55(4):397-402
 THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG

➢ Nghiên cứu quan sát đa quốc gia về

thực hành dinh dưỡng lâm sàng ở
bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa lớn tại
châu Á của Seo J-M và cộng sự năm
2021, tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật có
nguy cơ suy dinh dưỡng từ trung bình
đến cao là 54%. Con số này tại Việt

Nam là 61%
 THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG

Thiếu hụt năng lượng Thiếu hụt protein ở

ở bệnh nhân phẫu bệnh nhân phẫu thuật
thuật tại Việt Nam tại Việt Nam

55.4% 67%

Seo J-M, Joshi R, Chaudhary A, et al. A multinational observational study of clinical nutrition practice in patients undergoing major gastrointestinal surgery: The Nutrition Insights Day.
Clinical Nutrition ESPEN. 2021 Feb;41:254–260.
THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG

96 701 209 438 130

Đoàn Duy Tân Lưu N. Tâm Đặng Tr. Khiêm Phạm V. Năng Chu T. Tuyết
THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG
THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG
THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG
THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG
Số 2 – Tập 13 – Năm 2023
Đỗ Tất Thành, Phạm Thị Lan Hương, Thạch Minh Trang
ĐỒNG THUẬN QUỐC TẾ VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU
TRỊ DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA
ĐỒNG THUẬN QUỐC TẾ VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
DINH DƯỠNG TRONG NGOẠI KHOA
 Khuyến Nghị 1. Nhịn ăn trước phẫu thuật từ nửa đêm là không cần thiết ở hầu Khuyến Nghị 16. Khi bệnh nhân không được đáp ứng nhu cầu năng
hết bệnh nhân. Bệnh nhân phẫu thuật nên uống chất lỏng trong suốt cho đến 2 lượng từ thực phẩm thông thường, khuyến khích bệnh nhân bổ sung
giờ trước khi gây mê. Thức ăn đặc được phép cho đến 6 giờ trước khi gây mê. dinh dưỡng bằng đường miệng trong thời gian trước phẫu thuật.
Khuyến nghị 2. Để giảm thiểu sự khó chịu trong quá trình phẫu thuật bao gồm lo
Bệnh nhân trước âu, nên thực hiện uống carbohydrate trước phẫu thuật (thay vì nhịn ăn uống đêm
Khuyến nghị 17. Trước phẫu thuật, dinh dưỡng qua đường miệng
cho tất cả các bệnh nhân ung thư suy dinh dưỡng và có nguy cơ cao
phẫu thuật trước và 2 giờ trước phẫu thuật). Ảnh hưởng đến sự kháng-insulin sau phẫu thuật phẫu thuật bụng lớn. Nhóm bệnh nhân đặc biệt có nguy cơ cao là
và thời gian nằm viện, việc sử dụng carbohydrate trước phẫu thuật có thể được người già bị mất cơ bắp do lão hóa.
xem xét đối với bệnh nhân có phẫu thuật lớn.
Nhu cầu năng Khuyến nghị 19. Dinh dưỡng đường miệng
Nguy cơ
Liệu pháp dinh lượng đáp ứng trước phẫu thuật nên thực hiện trước khi
Không nhập viện để tránh nhập viện không cần thiết
Sàng lọc và đánh dưỡng đường bằng liệu pháp
có/Thấp và nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.
miệng dinh dưỡng
giá (NRS-2002) NRS ≤5 Bổ sung dinh
No risk dưỡng đường
Khuyến nghị 6. Nên đánh NRS <3 miệng
giá tình trạng dinh dưỡng At risk
Bổ sung dinh
trước và sau phẫu thuật. NRS 3-5
Hoãn phẫu thuật 7-14 dưỡng miễn
Nguy ngày Dinh dưỡng qua dịch đường
miệng
Khuyến nghị 10. Quy trình cơ cao Cân nhắc điều trị dinh đường tiêu
phẫu thuật tiêu chuẩn về dưỡng hóa/tĩnh mạch
hỗ trợ dinh dưỡng để đảm
bảo liệu pháp hỗ trợ dinh • NRS > 5
• Sụt cân > 10% trong 6
Khuyến nghị 14. Bệnh Khuyến nghị 20. Trước phẫu thuật dinh
dưỡng được thực hiện tháng (hoặc > 5% trong 1 nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng tĩnh mạch nên được thực hiện
hiệu quả. tháng trước) dưỡng nên nhận được chỉ ở người bệnh suy dinh dưỡng hoặc
• BMI < 18,5 kg/m2 liệu pháp dinh dưỡng có nguy cơ dinh dưỡng nghiêm trọng
Khuyến nghị 15. Ưu tiên • Albumin/máu < 30g/L
trước phẫu thuật lớn, kể
(không suy gan, suy thận) khi nhu cầu năng lượng không đáp ứng
đường miệng/ruột bất kỳ cả những phẫu thuật cho đủ bằng đường ruột. Thời gian 7-14
khi nào có thể thực hiện người bệnh ung thư, phải ngày được khuyến nghị.
được. hoãn mổ từ 7-14 ngày.
Clinical Nutrition 40 (2021) 47454761
 DINH DƯỠNG TRONG BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
Prehabilitation: preparing patients for surgery
➢ Phẫu thuật lớn giống Major surgery is like running a marathon—and
both require training
như một cuộc chạy Venetia Wynter-Blyth consultant nurse, Krishna Moorthy
marathon và cả hai đều consultant surgeon
cần được chuẩn bị. Oesophago-gastric cancer surgery unit, Imperial College
Healthcare NHS Trust, St Mary’s Hospital, London, UK
BMJ 2017;358:j3702 doi: 10.1136/bmj.j3702 (Published 2017
August 04)
 DINH DƯỠNG CHU PHẪU
Khuyến Nghị 7. Liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng chu
phẫu được chỉ định:
➢ Bệnh nhân suy dinh dưỡng và có nguy cơ về
dinh dưỡng.
➢ Bệnh nhân tiên lượng sẽ không thể ăn trong hơn
năm ngày của quá trình chu phẫu.
➢ Những bệnh nhân dự kiến sẽ ăn ít và không thể
duy trì trên 50% năng lượng khuyến cáo trong
hơn bảy ngày.
➢ Trong những trường hợp này, nên bắt đầu liệu
pháp hỗ trợ dinh dưỡng (tốt nhất là bằng đường
tiêu hóa/bổ sung dinh dưỡng qua đường ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery
Arved Weimann a,*, Marco Braga b, Franco Carli c, Takashi Higashiguchi d,Martin
miệng/nuôi ăn qua sonde) ngay lập tức. Hübner e, Stanislaw Klek f, Alessandro Laviano g, Olle Ljungqvist h, Dileep N.
Lobo i,Robert G. Martindale k, Dan Waitzberg l, Stephan C. Bischoff m, Pierre

Mức độ đồng thuận mạnh 92%. Singerl .Clinical Nutrition 40 (2021) 47454761
 DINH DƯỠNG TRƯỚC PHẪU THUẬT

Có cuộc phẫu thuật lớn giống như một cuộc chạy Marathon bởi vì stress tác động
lên cơ thể bệnh nhân và không ai có thể hình dung được rằng chạy marathon mà
không ăn uống đêm hôm trước hay buổi sáng trước khi phẫu thuật, nhưng chúng
ta lại luôn kêu BN của chúng ta làm như vậy
Recommendation 1:

Strong consensus (97% agreement)

 DINH DƯỠNG SAU PHẪU THUẬT
Khuyến nghị 5
➢ Dinh dưỡng đường miệng nên được
chỉ định trong những giờ đầu sau phẫu
thuật, bao gồm dịch trong như nước
đường.
➢ Thức ăn thông thường hoặc dinh
dưỡng đường tiêu hóa sớm, bao gồm
dịch trong trong ngày đầu hoặc ngày
thứ 2 sau phẫu thuật, không phải là
nguyên nhân chậm lành miệng nối đại
trực tràng mà rút ngắn đáng kể thời
gian nằm viện.
Recommendation 5
Oral intake, including clear liquids, shall
be initiated within hours after surgery in
most patients.
Grade of recommendation A e strong
consensus (100% agreement)
Commentary
Early normal food or EN, including clear
liquids on the first or second
postoperative day, does not cause
impairment of healing of anastomoses in
the colon or rectum [32,39-42] and leads
to significantly shortened LOS.
ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery
 DINH DƯỠNG SAU PHẪU THUẬT
➢ Nghiên cứu meta-analysis của Hong
Pu và cộng sự năm 2021 dựa trên 8
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với
657 bệnh nhân.
So sánh chế độ ăn muộn (truyền
thống) với bắt đầu chế độ ăn uống có
Results:
chứa protein sớm. Eight randomized clinical trials recruiting 657 patients were included.
Kết quả: chế độ ăn uống có chứa Compared with later (traditional) feeding, commencing an early oral
protein-containing diet resulted in a statistically significant reduction
protein sớm: in mortality (odds ratio [OR] 0.31, P = 0.02, I2 = 0%). An early oral
➢ Giảm đáng kể tỷ lệ tử vong . protein-containing diet also significantly reduced surgical site
infections (OR 0.39, P = 0.002, I2 = 32%), postoperative nausea and
➢ Giảm đáng kể nhiễm trùng vết mổ, vomiting (OR 0.62, P = 0.04, I2 = 37%), serious postoperative
buồn nôn, nôn và các biến chứng complications (OR 0.60, P = 0.01, I2 = 25%), and significantly improved
other major outcomes. No harms attributable to an early oral protein
nặng sau phẫu thuật. containing diet were identified
➢ Không có tác hại nào do chế độ ăn
Pu et al. Perioperative Medicine (2021) 10:10 https://doi.org/10.1186/s13741-
uống có chứa protein sớm được xác 021-00179-3
định.
Theo hướng dẫn thực hành của
ESPEN năm 2021.
Trọng tâm của hướng dẫn này bao
gồm cả hai khía cạnh dinh dưỡng về
khái niệm tăng cường hồi phục sớm
sau phẫu thuật (ERAS) và nhu cầu
dinh dưỡng đặc biệt của bệnh nhân
trải qua cuộc phẫu thuật lớn, ví dụ:
đối với bệnh ung thư và những bệnh
nhân có các biến chứng nghiêm
trọng mặc dù đã được chăm sóc chu
phẫu tốt nhất.
ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in
surgery
Arved Weimann a,*, Marco Braga b, Franco Carli c, Takashi Higashiguchi d,Martin
Hübner e, Stanislaw Klek f, Alessandro Laviano g, Olle Ljungqvist h, Dileep N. Lobo
i,Robert G. Martindale k, Dan Waitzberg l, Stephan C. Bischoff m, Pierre Singerl .
Clinical Nutrition 40 (2021) 47454761
The focus of this guideline is to cover both
nutritional aspects of the Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS) concept and the special
nutritional needs of patients undergoing
major surgery, e.g. for cancer, and of those
developing severe complications despite best
perioperative care.
 ERAS VÀ DINH DƯỠNG CHU PHẪU
Theo nghiên cứu của Liu năm 2023:
➢ ERAS có thể điều hòa tất cả các mô và cơ quan
của cơ thể thông qua trục ruột-gan, trục ruột-
thận, trục ruột-phổi, trục ruột-não và trục
ruột-tim.
➢ Nhiều cách của ERAS có thể giúp làm cho hệ vi
khuẩn đường ruột khỏe mạnh, từ đó làm
giảm các biến chứng sau phẫu thuật, rút ngắn
thời gian nằm viện và thúc đẩy phục hồi chức
năng.
Exploring the roles of intestinal flora in enhanced recovery
after surgery.
Zaoqu Liu,Na Li,Qin Dang, Long Liu, Libo Wang, Huanyun Li, Xinwei Han
iScience 26, 105959, February 17, 2023
ERAS is implemented on the foundation of evidence-
based medicine and optimizes clinical trajectories
involving perioperative interventions through
multidisciplinary collaboration among surgery,
anesthesia, nursing, nutrition, etc. It can regulate all
tissues and organs of the body through gut-liver axis,
gut-kidney axis, gut-lung axis, gut-brain axis and
gutheart axis. The multiple pathways of ERAS can
coordinate the shift toward healthy intestinal flora,
thereby reducing postoperative complications,
shortening hospital stay and promoting rehabilitation.

➢ Dinh dưỡng là một thành
phần quan trọng của ERAS và
tình trạng dinh dưỡng là một
yếu tố tiên lượng độc lập về
kết quả lâm sàng.
➢ Các khuyến nghị về dinh
dưỡng nên được kết hợp một
cách thích hợp để đạt được
sự chăm sóc chu phẫu tối ưu
và giảm nguy cơ phẫu thuật,
đặc biệt ở những bệnh nhân
suy dinh dưỡng.
Perioperative nutrition and enhanced recovery after surgery in
gastrointestinal cancer patients. A position paper by the ESSO Task Force
in collaboration with the ERAS Society (ERAS Coalition), Sergio Sandrucci,
Geerard Beets, Marco Braga, Kees Dejong, Nicolas Demartines
European Journal of Surgical Oncology (2018),
doi: 10.1016/j.ejso.2017.12.010.
Conclusion
Malnutrition is particularly common in
gastrointestinal surgical oncology and may affect
over 50% of patients. Nutrition is an important
component of ERAS, and nutritional status is an
independent predictor of clinical outcome. In
patient groups within the ERAS program,
nutrition recommendations should be properly
integrated to achieve optimal perioperative care
and to reduce operative risk, especially in
malnourished patients.
Cần tạo thói quen dinh dưỡng trong lâm sàng
THỰC HÀNH
Khuyến nghị ESPEN về dinh dưỡng trong phẫu thuật (Weimann et al. Clin Nutr 2021):
1. Nên đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân khi NV hay lần đầu tiếp xúc và sau PT
2. Theo dõi và ghi lại lượng thức ăn qua đường miệng (ONS)
3. Thường xuyên TD cân nặng và BMI (BMI = Kg/ bình phương chiều cao tính bằng m)
4. Phối hợp với khoa DD để có kế hoạch DD phù hợp
ĐỊNH NGHĨA SDD và nguy cơ SDD theo ESPEN
Bệnh nhân SDD khi có cả 2 tiêu chí:
1. BMI < 18.5
2. Mất cân >10% trong vòng 6 tháng hay 5% trong vòng 3 tháng
Nguy cơ SDD khi có 1 trong các tiêu chí sau Đánh giá dinh dưỡng là bắt buộc để
1. Sụt cân không mong muốn > 10 - 15% trong 6 tháng đảm bảo phát hiện SDD kịp thời và
2. BMI < 18,5 kg/m2 bắt đầu liệu pháp dinh dưỡng sớm.
3. SGA C hay NRS > 5 (Norman et al. Clin Nutr
4. Albumin máu < 30g/l (không rối loạn chức năng gan, thận) 2008;27:5‒15)
 CHỈ ĐỊNH DINH DƯỠNG CHO BN PHẪU THUẬT

Khuyến nghị ESPEN: Dinh dưỡng trong phẫu thuật (Weimann et al. Clin Nutr 2021)

1. Dinh dưỡng trước PT nên bắt đầu trong các trường hợp sau:
- Khi chúng ta dự đoán BN sẽ không thể ăn uống gì được từ 5 ngày trở lên
hoặc
- Dự kiến bệnh nhân sẽ ăn ít và không thể duy trì được >50% nhu cầu khuyến nghị
trong thời gian từ 7 ngày trở lên
2. Hỗ trợ DD ở những BN có nguy cơ DD nghiêm trọng 7 - 14 ngày trước khi PT lớn
3. DD đường tiêu hóa nên được ưu tiên một khi nuôi dưỡng đường này khả thi
 CHỈ ĐỊNH DINH DƯỠNG CHO BN PHẪU THUẬT

Khuyến nghị ESPEN: Dinh dưỡng trong phẫu thuật (Weimann et al. Clin Nutr 2021)

4. Sau PT, nuôi qua sonde trong 24h sẽ cần được bắt đầu nếu bệnh nhân không thể
ăn qua đường miệng hoặc dinh dưỡng qua đường miệng < 50% nhu cầu cần thiết
trong hơn 7 ngày.
5. Nên kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) với dinh dưỡng tiêu hóa (EN)
khi dinh dưỡng qua EN đạt dưới 60% nhu cầu.
6. Dinh dưỡng qua tĩnh mạch cần được thực hiện càng sớm càng tốt nếu
có chống chỉ định dinh dưỡng tiêu hóa, chẳng hạn như tắc ruột
CHỌN ĐƯỜNG DINH DƯỠNG
Khi có chỉ định dinh dưỡng

Dinh dưỡng qua đường miệng Được Ăn uống bình thường

khả thi? + bổ sung dinh dưỡng

KHÔNG
Bình
Chức năng đường tiêu hóa thường
bình thường? Nuôi qua sonde

KHÔNG MỘT PHẦN

Total Dinh dưỡng đường ruột
Dinh dưỡng tĩnh mạch
Parenteral
Nutrition +
toàn phần dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung
 KHI NÀO CHỈ ĐỊNH DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH?
When is parenteral nutrition indicated?
Mette M. Berger , Claude Pichard et. al.
Journal of Intensive Medicine 2 (2022) 22–28
Figure 1. When oral or gastric EN becomes inefficient or
is contraindicated post-pyloric and supplemental PN or
total PN are the preferred options. Different feeding
routes are no longer opposed but act in a
complementary manner (adapted from Heidegger et
al.[52]) EE: Energy expenditure; EN: Enteral nutrition;
ONS: Oral nutrition supplements; PN: Parenteral
nutrition.
Theo nghiên cứu của Mette, khi dinh
dưỡng đường miệng hoặc dạ dày trở
nên không hiệu quả và chống chỉ định
dinh dưỡng sau môn vị thì bổ sung
dinh dưỡng tĩnh mạch hoặc dinh
dưỡng tĩnh mạch toàn phần là những
lựa chọn ưu tiên.
 KHI NÀO CHỈ ĐỊNH DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH?
Khuyến Nghị 8.
- Nếu nhu cầu năng lượng và dinh
dưỡng không thể được đáp ứng chỉ
bằng đường miệng và đường TH
(<50% nhu cầu) trong hơn 7 ngày thì
nên kết hợp DD đường TH và đường
tĩnh mạch.
- Dinh dưỡng TM nên được thực hiện
ngay khi có thể nếu liệu pháp dinh
dưỡng được chỉ định và có chống chỉ
định dinh dưỡng đường TH như trong
tắc ruột.
Mức độ đồng thuận mạnh 100%.
Recommendation 8
If the energy and nutrient requirements
cannot be met by oral and enteral intake
alone (<50% of caloric requirement) for
more than seven days, a combination of
enteral and parenteral nutrition (PN) is
recommended (GPP). PN shall be
administered as soon as possible if nutrition
therapy is indicated and there is a
contraindication for enteral nutrition (EN),
such as in intestinal obstruction. (A)
Grade of recommendation GPP/A e strong
consensus (100% agreement)
ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery
Arved Weimann a,*, Marco Braga b, Franco Carli c, Takashi Higashiguchi d,Martin Hübner e, Stanislaw Klek f,
Alessandro Laviano g, Olle Ljungqvist h, Dileep N. Lobo i,Robert G. Martindale k, Dan Waitzberg l, Stephan
C. Bischoff m, Pierre Singerl .Clinical Nutrition 40 (2021) 47454761
 KHI NÀO CHỈ ĐỊNH DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH?
Khuyến nghị 20:
- Trước phẫu thuật dinh dưỡng tĩnh mạch
nên được thực hiện ở BN suy DD hoặc có
nguy cơ suy DD nặng khi nhu cầu năng lượng
không đáp ứng đủ bằng đường TH. Thời gian
7-14 ngày được khuyến nghị.
- Lợi ích của dinh dưỡng tĩnh mạch trước
phẫu thuật từ 7 đến 14 ngày chỉ thấy rõ ở
bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng (sút cân từ
10-15%) trước khi PT đường TH lớn. Khi dinh
dưỡng tĩnh mạch trong 10 ngày trước phẫu
thuật và tiếp tục trong 9 ngày sau phẫu
thuật, tỷ lệ biến chứng thấp hơn 30% và
giảm tỷ lệ tử vong.
Recommendation 20:
Preoperative PN shall be administered only in
patients with malnutrition or severe nutritional
risk where energy requirement cannot be
adequately met by EN (A). A period of 7-14 days
is recommended (0).
Grade of recommendation A/0 e strong consensus
(100% agreement)
Commentary
The benefits of preoperative PN for seven to 14
days are only evident in patients with severe
malnutrition (weight loss 10-15%) before major
gastrointestinal surgery [135,137]. When PN is
given for ten days preoperatively and continued
for nine days postoperatively the rate of
complications is 30% lower and there is a
reduction in mortality
ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery
Arved Weimann a,*, Marco Braga b, Franco Carli c, Takashi Higashiguchi d,Martin Hübner e,
Stanislaw Klek f, Alessandro Laviano g, Olle Ljungqvist h, Dileep N. Lobo i,Robert G. Martindale k,
Dan Waitzberg l, Stephan C. Bischoff m, Pierre Singerl .Clinical Nutrition 40 (2021) 47454761
 VAI TRÒ CỦA DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH
Nghiên cứu thực chứng của Woodcock
và cộng sự về dinh dưỡng đường ruột
và tĩnh mạch cho thấy:
➢ Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ
lệ biến chứng nhiễm trùng giữa bệnh
nhân dinh dưỡng đường tĩnh mạch
hoàn toàn và DD đường tiêu hóa.
➢ Những bệnh nhân có nghi ngờ về
chức năng đường tiêu hóa nên được
nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
There were no significant differences observed in
the incidences of septic morbidity between patients
receiving TPN and those given EN. EN is associated
with a higher incidence of inadequate nutritional
intake, complications related to the delivery system,
and other feed-related morbidity than TPN. There is
no evidence from this study to support a difference
between the two modalities in terms of septic
morbidity. Patients in whom there is reasonable
doubt as to the adequacy of gastrointestinal
function should be fed by the parenteral route.
Woodcock NP, Zeigler D, Palmer MD, Buckley P, Mitchell CJ, MacFie J. Enteral versus
parenteral nutrition: a pragmatic study.
Nutrition 2001;17:1e12
 VAI TRÒ PHỐI HỢP EN + PN
Nghiên cứu của Gao và cộng sự năm
2022 về hiệu quả của dinh dưỡng tĩnh
mạch bổ sung sớm và muộn ở bệnh
nhân phẫu thuật bụng.
➢ Kết luận: dinh dưỡng tĩnh mạch bổ CONCLUSION AND RELEVANCE
sung sớm liên quan đến việc giảm In this randomized clinical trial, E-SPN was associated with
nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân reduced nosocomial infections in patients undergoing
abdominal surgery and seems to be a favorable strategy for
phẫu thuật bụng và dường như là patients with high nutritional risk and poor tolerance to EN
một chiến lược thuận lợi cho bệnh after major abdominal surgery.
nhân có nguy cơ dinh dưỡng cao và
dung nạp kém với dinh dưỡng AMA Surg. 2022;157(5):384-393. doi:10.1001/jamasurg.2022.0269 Published
online March 16, 2022
đường ruột sau cuộc phẫu thuật
vùng bụng lớn.
 VAI TRÒ PN VÀ EN + PN
Nghiên cứu mô tả đa quốc gia về thực
hành dinh dưỡng lâm sàng ở bệnh nhân
phẫu thuật tiêu hóa lớn tại châu Á của
Seo J-M và cộng sự năm 2021 cho thấy:
➢ Tỷ lệ bệnh nhân bị thiếu hụt năng
lượng (<90% mục tiêu) vào ngày 1 của
NID cao nhất ở nhóm chỉ dinh dưỡng
đường tĩnh mạch (58%). Seo J-M, Joshi R, Chaudhary A, et al. A multinational
➢ Tỷ lệ bệnh nhân bị thiếu hụt năng observational study of clinical nutrition practice in patients
lượng (<90% mục tiêu) vào ngày 1 của undergoing major gastrointestinal surgery: The Nutrition
Insights Day. Clinical Nutrition ESPEN. 2021 Feb;41:254–260.
NID thấp nhất ở nhóm kết hợp dinh
dưỡng đường ruột và đường tĩnh
mạch (23%).
 CUNG CẤP DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH

Dưỡng chất Khuyến nghị

Năng lượng 25Kcal/ Kg cân nặng lý tưởng/ngày

30 Kcal/kg/ ngày cho bệnh nhân stress chuyển
hóa nặng
Protein 1,5g/kg cân nặng lý tưởng/ngày

Lipid 30–50% nhu cầu năng lượng non-protein

Glucose 50–70% nhu cầu năng lượng non-protein

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition 2009

Clinical Nutrition, Vol. 28
 VAI TRÒ CỦA TÚI BA NGĂN TRONG DINH
DƯỠNG TĨNH MẠCH
ESPEN (2021) practical guideline: Clinical nutrition in surgery

Khuyến nghị 9.
Đối bệnh nhân dinh dưỡng tĩnh mạch, nên
ưu tiên sử dụng túi 3 ngăn thay vì sử dụng các
chai đơn lẻ.

Dinh dưỡng tĩnh mạch hỗn hợp nên được sử

dụng dưới dạng tất cả trong 1 túi.
LỰA CHỌN CƠ CHẤT CHUYÊN BIỆT TRONG DỊCH TRUYỀN

➢ Loại dịch truyền acid amin:

• Đối với bệnh nhân có suy giảm khối cơ và/hoặc giảm albumin/máu: nên dùng
loại acid amin giàu BCAA (30% trên tổng lượng AA).
• Đối với bệnh nhân suy thận: nên dùng loại acid amin chuyên biệt cho thận
(giàu acid amin thiết yếu, BCAA…).
• Đối với bệnh nhân suy gan: nên dùng loại acid amin chuyên biệt cho gan (giàu
BCAA 35-45% trên tổng lượng acid amin).

Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân ngoại khoa-VietSPEN 2022
 LỰA CHỌN CƠ CHẤT CHUYÊN BIỆT TRONG DỊCH TRUYỀN

➢ Loại dịch truyền lipid:

• Đối với bệnh nhân nặng (như điều trị hồi sức): nên dùng lipid có hỗn hợp acid béo
một phần từ dầu nành (acid béo omega 6), phần còn lại có thể là acid béo omega 9
hoặc Triglyceride chuỗi trung bình và acid béo omega 3 (dầu cá) hoặc hỗn hợp 4
loại dầu: dầu nành, MCT, Omega-9, Omega-3.
• Không nên dùng lipid hoàn toàn từ dầu nành.
• Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và/hoặc có ức chế miễn dịch: nên dùng lipid
có tỉ lệ acid béo omega 6: omega 9 là 20%: 80%

Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân ngoại khoa-VietSPEN
 LỰA CHỌN CƠ CHẤT CHUYÊN BIỆT TRONG DỊCH TRUYỀN
Mạng lưới các phân tích tổng hợp (Network meta-analysis NMA) để so sánh và xếp hạng các loại ILEs (intravenous lipid emulsions) về tác
động trên tỉ lệ nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân người lớn

47 RCT đã được đưa vào NMA.

Kết quả
Nguy cơ nhiễm Nguy cơ nhiễm Giảm ngày nằm Giảm ngày nằm Tử vong trong
trùng trùng huyết ICU viện bệnh viện

FO vs SO - 57%* -78%* -0.97 -2.31* -33%*

FO vs MCT/SO -41%* -43% -1.49 -2.01* -14%

FO vs OO -44%* -31% -0.62 -0.86 -18%

* độ tin cậy rất cao của sự khác biệt giữa các can thiệp (xác suất sau của OR<1 hoặc MD <0 lớn hơn 90%).

Kết luận
Nhũ dịch lipid chứa dầu cá (FO) được xếp hạng
ưu tiên đầu tiên, là nhũ dịch lipid hiệu quả nhất
trong việc cải thiện kết cục lâm sàng cho bệnh
nhân nhập viện có sử dụng PN

L. Pradelli, K. Mayer, S. Klek et al. Omega-3 fatty acids in parenteral nutrition e A systematic review with network meta-analysis on clinical outcomes. Clinical Nutrition 42 (2023) 590-599
DINH DƯỠNG TRONG BỆNH LÝ NGOẠI KHOA
CHUYÊN BIỆT
 DINH DƯỠNG SAU PHẪU THUẬT GAN MẬT TỤY
• Sau phẫu thuật cắt gan • Sau phẫu thuật cắt khối tá tụy
 DINH DƯỠNG SAU PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU HÓA
Sau phẫu thuật thực quản Sau phẫu thuật cắt dạ dày

25/08/2023 50
DINH DƯỠNG SAU PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU HÓA
Phẫu thuật đường tiêu hoá dưới
 DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN GHÉP TẠNG
Trước ghép tạng

Sau ghép tạng

Khuyến nghị dinh dưỡng (giai đoạn 1-3 tháng sau ghép)
➢ Calo: 130-150% mức tiêu thụ năng lượng cơ bản.
➢ Protein: 1,5 – 2g/kg/ngày.
➢ Carbohydrate: 50-70% năng lượng không protein.
➢ Lipid: 30-50% năng lượng không protein.
➢ Điện giải: bổ sung natri 2-4g/ngày, bổ sung kali, phospho, magie tùy vào xét nghiệm và diễn biến lâm sàng của
mỗi bệnh nhân.
Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân ngoại khoa-VietSPEN
HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI
 HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI
Hội chứng nuôi ăn lại (RFS: Refeeding Syndrome) là tình trạng:
• BN nhịn đói kéo dài, suy DD lâu ngày
• Cung cấp dinh dưỡng quá nhiều và quá nhanh

Rối loại chuyển hóa chuyển hóa trong cơ thể

• Suy tim
• Suy hô hấp
• Tổn thương tế bào não
Tình trạng bệnh nặng thêm hoặc Tử vong
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HC NUÔI ĂN LẠI
 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA RFS

➢ Theo cơ chế chuyển hóa: Sau 24 – 72h không ăn, Glucose trong máu giảm. Sau 3 ngày
enzyme glycogen cạn kiệt khiến glucose không còn được TH tại gan. Thay vào đó,
glucose được tách từ cơ và mỡ

➢ Người nhịn đói kéo dài sẽ bị giảm khối cơ, mỡ Suy DD từ nhẹ đến nặng (nếu
không cho ăn lại kịp thời)

➢ Khi BN được nuôi ăn trở lại, glucose từ thức ăn được hấp thu nhanh chóng vào máu,
kích thích tụy tiết insulin và đưa đường dự trữ vào TB, trong đó có cơ xương và mỡ

➢Đồng thời, các chất điện giải cũng được đưa vào TB gan, cơ và các TB khác. Tuy nhiên,
khi chuyển hóa và đưa các chất điện giải vào trong TB quá nhanh gây nên thiếu hụt
trong máu RFS
 PHÒNG NGỪA VÀ HẠN CHẾ RFS

➢ Người bệnh có RFS cần được xử trí sớm. Nếu RFS không được khắc phục, người bệnh
khó có thể hồi phục SK cả thể chất lẫn tinh thần, khiến bệnh nặng hơn và thậm chí là tử
vong.

➢Giải pháp phòng ngừa và hạn chế RFS:

• XD chế độ DD khoa học, cân bằng cho BN đã, đang hoặc có nguy cơ bi SDD nặng

• Bổ sung các nhóm DD cơ bản, các loại vitamin và các khoáng chất thiết yếu

• Theo dõi thường xuyên các thông số sức khỏe như điện giải đồ (bao gồm Phosphate,
Potassium, Magnesium), chỉ số protein, albumin/máu
 PHÒNG NGỪA VÀ HẠN CHẾ RFS

➢ Giải pháp phòng ngừa và hạn chế RFS:

• Nhân viên y tế và người nuôi bệnh theo dõi DHTS:M, HA, T, nhịp tim, nhịp thở
• Theo dõi tri giác bệnh nhân, đảm bảo tỉnh táo, không mê man, li bì.
• Theo dõi chặt chẽ cho đến khi SK BN ổn định
• Đảm bảo khôn gđể BN thiếu nước
• Mỗi này chỉ cung cấp 50% nhu cầu năng lượng chuẩn, sau 7 – 10 ngày sẽ tăng dần đều.
PHÒNG NGỪA

RFS
 KẾT LUẬN

➢ Tỷ lệ SDD và nguy cơ SDD ở BN phẫu thuật còn khá cao, nhất là BN Phẫu thuật ung thư
đường tiêu hóa

➢Suy DD ở BN phẫu thuật làm tăng tỷ lệ BC, TV, tăng thời gian nằm viện và tăng chi phí
điều trị

➢Các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo tất cả BN cần tiến hành PT lớn, nhất là BN lớn
tuổi phải được đánh giá dinh dưỡng trước và sau PT

➢Khi có chỉ định can thiệp dinh dưỡng cần thực hiện sớm và lực chọn loại sản phẩm và
đường dùng thích hợp
 KẾT LUẬN

➢ Cần phối hợp DD đường tiêu hóa và TM; trong đó DD tiêu hóa là ưu tiên và DDTM chỉ
định đúng.

➢ Sau phẫu thuật cần cho BN ăn đường miệng sớm giúp hồi phục nhanh và giảm chi phí

➢ DD phải cung cấp đủ đạm, béo và đường để đạt được mục tiêu của điều trị dinh dưỡng
là ngăn ngừa dị hóa đạm, tăng cường miễn dịch, giảm biến chứng và thời gian nằm viện,
chi phí điều trị và giảm tử vong
 Ths, BSCKII.Trần Thị Anh Tường
PTV Khoa ngoại đầu cổ TMH
Trưởng khoa dinh dưỡng BVUB TPHCM
 NỘI DUNG

Vai trò dinh dưỡng cho Chỉ định dinh dưỡng

01 02 tĩnh mạch (DDTM)
bệnh nhân nằm viện

Lựa chọn tối ưu- lựa chọn nhũ

03 Thực hành và theo dõi
dịch béo có acid béo omega 3 04
 PART 01
Vai trò dinh dưỡng
cho bệnh nhân nằm viện
1. SDD ảnh hưởng gì đến kết cục điều trị BN ICU & ngoại khoa

A Tăng biến chứng điều trị B Giảm tỉ lệ tử vong

D Giảm tỉ lệ tái nhập viện/ ICU C Giảm thời gian thở máy
Can thiệp dinh dưỡng không chỉ là ...!!!

Dinh dưỡng đúng cho BN sẽ làm thay đổi kết cục điều trị
 2. Dinh dưỡng đúng cho BN ICU & ngoại khoa là

Nạp nhiều năng lượng/ đạm/

A Giúp tăng cân mỗi ngày B
vi chất nhất có thể

DD đường tĩnh mạch luôn kết

D C Tùy theo năng lượng tiêu hao
hợp đường tiêu hóa

E DD tĩnh mạch ngay ngày đầu nhập khoa

Thiếu năng lượng tích lũy trong tuần đầu nằm ICU

Thiếu hụt tích lũy năng lượng & protein

làm suy giảm kết cục điều trị khi
• 6000-10.000kcal
• 300g Protein

Nuôi thiếu năng lượng dẫn đến:

• Tăng tỉ lệ nhiễm trùng
• Tăng thời gian thở máy
• Tăng thời gian nằm ICU
Zanten et al, Critical Care 2019
 E: 30kcal/kg(I or ABW)/d
Protein: 1,2-1,5g/kg/d

> 110% nhu cầu <6000kcal/week

SLID ESM A N IA .CO M

IBW: Ideal Body Weight

ABW: Actual Body Weight
Các biện pháp can thiệp dinh dưỡng:

Tư vấn dinh dưỡng

Bổ sung dinh dưỡng đường miệng
Nuôi ăn qua ống thông (EN)
Nuôi qua đường tĩnh mạch (PN):
+ DD tĩnh mạch toàn phần (TPN)
+ DD tĩnh mạch hỗ trợ (SPN)
Ảnh hưởng của năng lượng, đạm nạp vào lên suất độ tử vong
Khảo sát 536 BN PT tiêu hóa, 83 BV Châu Á
• 45% Ung thư, nguy cơ SDD: 54%
• Nuôi thiếu năng lượng/ protein ở cả 3
cách nuôi: EN+PN, TPN, và EN
• Thời gian nằm ICU, nằm viện có liên quan
nuôi thiếu năng lượng, đạm
• 39.2% sử dụng PN từng chai và túi 2 ngăn
• Không hội chẩn dinh dưỡng

Seo J-M, Joshi R, Chaudhary A, et al.. Clinical Nutrition ESPEN. 2021 Feb;41:254–260.
DD tĩnh mạch hỗ trợ (Supplemental Parenteral Nutrition-SPN)

Example: Patient 65 kg; 30 kcal/kg BW/d

Actual intake – 60% Nutritional gap: Requirements:

1200 kcal 800 kcal 2000 kcal

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Supplemental parenteral nutrition 12

SPN during active treatment may play an essential role in filling nutritional gaps.
 Heidegger CP. et al, Lancet 2013

RCT, 305 BN nằm ICU, EN và EN+ SPN day 4-8 khi EN không đạt 60% nhu cầu

103
%
77%

Tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện giảm đáng kể ở nhóm có SPN (#28kcal/kg/ngày)

Algorithm for starting PN in severely ill patients

Mayer et al, Journal of Parenteral and Enteral NutritionVolume 44, 2020

 PART 02
Chỉ định
dinh dưỡng tĩnh mạch
 3. Dinh dưỡng tĩnh mạch khi nào? (chọn câu sai)

A Khi BN bị suy dinh dưỡng B BN sau PT ung thư đường tiêu hóa

Dinh dưỡng đường tiêu hóa

D C BN ung thư SDD nặng chờ mổ
<60% nhu cầu trong 1 tuần
 Chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch
❖ Không thể nuôi đường tiêu hóa:
- Tắc ruột, liệt ruột, thủng ruột, XHTH
❖ Không dễ nuôi đường tiêu hóa:
- Trước và sau phẫu thuật đường tiêu hóa
- Bệnh nặng, sinh hiệu chưa ổn hoặc đang sử dụng vận mạch
- SDD & tiêu chảy nặng(>1l/d), ói không kiểm soát
- Hội chứng ruột ngắn (<150cm)
❖ Không đủ khi chỉ nuôi đường tiêu hóa (rò tiêu hóa, tăng chuyển
hóa)
4. Dinh dưỡng tĩnh mạch (TPN/SPN) trong ngoại khoa

Truyền trong ngày phẫu thuật

A B Truyền thường quy sau mổ
sớm và nhiều nhất có thể

Nacl 0.9% 500ml x 2

D Chu phẫu khi cần C
Glucose 5% 500ml x 2

E Tất cả đều sai

 Tại sao BN phẫu thuật cần dinh dưỡng tĩnh mạch?

• 49.3% BN không dung nạp ăn uống được sau PT nhất là cắt dạ dày
• Sau tư vấn dinh dưỡng, tuân thủ ăn uống qua miệng / qua ống < 73%
•
02 03
DDTM bổ sung dễ thực hiện qua TM ngoại biên, dễ chấp nhận
• DDTM cải thiện chất lượng sống, tình trạng dinh dưỡng ở BN ung thư

DDTM bổ sung chu phẫu là thủ thuật xâm lấn tối thiểu,
nên thực hiện đúng lúc để tối ưu dinh dưỡng cho bệnh nhân

Xiaoyong W, Oncotarget 2017 Clinical Nrition ESPEN 43 (2021) Journal of Intensive Medicine 2 (2022)
 Chỉ định SPN
trong ESPEN
Khuyến cáo 20:
DDTM trước mổ chỉ định ở BN SDD
hoặc nguy cơ SDD khi mà nhu cầu
không đạt đủ qua đường tiêu hóa.
Thời gian: 7-14 ngày

BN phẫu thuật đường tiêu hóa được

DDTM trước mổ giảm biến chứng sau
mổ đáng kể ( RR 0.64, 95%CI 0.46-0.87)
Burden S, Cochrane Database Syst Rev. 2012

DDTM 10 ngày trước mổ và 9 ngày sau mổ có thể giảm tỉ lệ tử vong

và nguy cơ biến chứng, gần như 1/3 ở BN ung thư đường tiêu hóa
có SDD nặng
Bozzetti F, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000;24(1)
Seo J-M, Joshi R, Chaudhary A, et al.. Clinical Nutrition ESPEN. 2021 Feb;41:254–260. 2021
 Chống chỉ định tương đối DDTM

• Shock chưa kiểm soát

• Lactate/ máu >3–4 mmol/L
• Hạ oxi máu (pO2 < 50 mmHg)
Add your words
• Toan chuyển hóa nặng
Add title Add title Add title
Add your words Add your words
here,according to
Over
here,according to here,according to
your need to draw
the text box size
feeding
your need to draw
the text box size
your need to draw
the text box size

(pH < 7.2, pCO2 > 80 mmHg)

Timing, Targeting, Titrating Under feeding

 PART 03
Lựa chọn dịch truyền tối ưu
Lựa chọn nhũ dịch béo có Omega3
5. Dịch truyền nào có acid béo Omega 3?

A Lipofundin 20% 250ml B Mg tan 960ml

D Nutriflex lipid peri 1250ml C Smof lipid 20% 250ml

E Aminoplasma 10% 500ml

5. Phức hợp nào theo bạn nên chọn cho BN nuôi tĩnh mạch
toàn phần 1500kcal?

Lipofundin 20% 250ml

A B Mg tan 960ml
Aminoplasma 10% 500ml
Glucose 5% 500ml

Nutriflex peri 1000ml

D C Smof Kabiven 1206ml
Lipidem 20% 250ml

E Tất cả đều sai

 2014: ASPEN
a 0.22-µm filter for 2-in-1
a 1.2-µm filter for 3-in-1
Vì sao phải truyền cùng lúc?

✓ Cân bằng Nitơ tốt nhất = dị hóa đạm thấp nhất ESPEN 2009:

✓ Áp lực thẩm thấu giảm đi nếu pha truyền

Vì sao nên có nhũ dịch béo?

✓ Giúp đạt đến target năng lượng nhất là khi TPN

✓ Hạn chế sử dụng quá nhiều Glucose, dịch
✓ Cung cấp acid béo thiết yếu
✓ Cung cấp Omega 3
 • Tính phơi nhiễm, nhiễm trùng
• Tính ổn định dd nhũ dịch béo
• Sự kết tủa piggy back
• Chi phí

Khác không nhiều khi PN cho người lớn

➢ Pha truyền nhũ dịch béo ngay trước khi truyền, tránh ánh sáng
➢ Dịch truyền sau pha trộn sử dụng trong 24 giờ
➢ Vitamin có thể pha chung, khoáng chất rất cẩn thận
➢ Pha truyền cùng hãng và được sự cho phép nhà sản xuất
➢ Sử dụng thường quy màng lọc khi PN
 Thành phần dinh dưỡng của các túi truyền tĩnh mạch
ALTT
V E Đạm Đường Béo
LOẠI Na+ K+ Mg Ca (mOsm/l pH
(ml) (kcal) (g) (g) (g)
)
Nutriflex peri 1000 480 40 80 0 35 15 8 3 900 5.7
Aminomix 1000 390 35 63 0 25 19 3.1 1.6 770 5.6
Nutriflex lipid peri 1250 955 40 80 50 50 30 3 3 840 5-6
SO/MCT

Periolimel N4E 1000 610 25 75 30 21 16 22 2 760 5.4

SO/OO

Olimel N9E 1000 1020 57 110 40 35 30 4 3.5 1170 6.4

SO/OO

MG-Tan 960 739 23 71.5 40 21 16 5 3 -

SO

34
SmofKabiven 1206 800 38 85 SO/OO/FO 30 23 38 1.9 850 5.6
/MCT

Kabiven peri 1440 1000 34 97 51 32 24 4 2 750 5.6

SO

Nhu cầu (60) 2000 1800 72 270 48 60-80 40 8-16 4.5-9 <900
 Đặc điểm các loại nhũ tương béo

02 03

Intralipid Omegaven

• Lipofundin: Soybean oil 50%, MCT 50%

• Clinoleic: Soybean oil 20%, Olive oil 80%
• Lipidem: Soybean oil 40%, MCT 50%, Fish oil 10%
• SMOF lipid: Soybean oil 30%, MCT 30%, Fish oil 15%, Olive oil 25%
Nutrients 2022, 14
 49 RCTs, surgical(43), medical( 6)
ω-3 fatty-acid enriched PN vs standard
• nhiễm trùng (RR 0.6, 95%CI 0.49-
0.72,P<0.00001)
• NT huyết (RR 0.44, 95%CI 0.28-0.70,P=0.0004)
Thời gian sử dụng: ≥ 5 ngày
Liều dầu cá: 0.2g/kg/day hoặc 10g/day
• Thời gian nằm viện(-2.14 days)
• Thời gian nằm ICU(- 1.95 days)
Yujie Zhang, J of Investigative Surgery 2023, 36,(1) Lorenzo Pradelli, J of Parenteral and Enteral Nutrition 2019
Giá trị của Omega 3 trong bệnh ung thư:
✓ Là 1 trong những chất gọi là DD miễn dịch:
• Có tính kháng viêm Sử dụng Omega 3 khi:
• Điều hòa miễn dịch • Suy mòn/ suy mòn cơ
✓ Giảm teo cơ/ tăng khối cơ • Hậu phẫu
✓ Giảm tác dụng phụ hóa trị • ICU
✓ Tăng hiệu quả điều trị Gemcitabine • BN ung thư hóa xạ trị
✓ Giảm sự phân bào mất kiểm soát
✓ Chống tăng sinh mạch, di căn
✓ Ngăn ngừa huyết khối
 PART 04
Thực hiện & theo dõi
 Nhu cầu đường, đạm, béo trong DDT toàn phần
• Glucose # 2g/kg/ngày: phòng ngừa
hạ đường huyết (ĐH), tránh tăng ĐH
• Lipid 0,7- 1,3g/kg/ngày (tối đa
1,5g/kg/ngày, 60%NPE)
• Protein tối thiểu 0,8-1,0gAA/kg/ngày
và tăng dần đến 1,3g/kg/ngày
• BN ung thư, phẫu thuật, giai đoạn hồi
phục sau nằm ICU, nhu cầu đạm tăng
đến 1,5-2g/kg/ngày
Biến chứng DDTM

Biến chứng do đặt catheter

Biến chứng liên quan catheter

1
Biến chứng liên quan chuyển hóa
➢ Tăng hay hạ đường huyết Add title
➢ Quá tải dịch Add your words here

➢ Ketoacidosis 2
➢ Tăng áp lực thẩm thấu
3
➢ Tăng Triglycerides Add title

➢ Toan chuyển hóa Add your words here

➢ Suy chức năng gan

➢ RL đông máu
 Các bước trong thực hành dinh dưỡng tĩnh mạch

6. Bổ sung vi chất và điện giải

5. Kiểm soát đường huyết, biến chứng

4. Lưu ý đường truyền, cách pha dịch truyền

3. Kiểm soát tốc độ truyền,V, TPN # 20-24h

2. Điều chỉnh target, không ngừng TPN đột ngột Thận trọng khi
viết y lệnh
1. Tính toán nhu cầu & lựa chọn dịch truyền
 Đối tượng nguy cơ cao Refeeding (RF)

Khi bệnh nhân có ≥ 1 yếu tố sau:

• BMI <16,0 kg/m2
• Sụt cân không chủ ý >15% cân nặng trong 6 tháng
• Ăn rất ít hoặc không ăn > 10 ngày
• Nồng độ Kali, Magne và/hoặc Phosphate/máu thấp trước khi
bắt đầu nuôi dưỡng lại
Một số lưu ý khi sử dụng vi chất
Đối tượng nguy cơ cao thiếu vi chất:
• SDD nặng, nghiện rượu, <1200kcal/d
• Rò tiêu hóa, nhiễm trùng
• Bệnh nhân nặng, CRRT, lọc thận
• Bệnh nhân bỏng > 20%
• Cắt bỏ cơ quan tiêu hóa
• Mở hỗng tràng
• Bệnh nhân TPN dài ngày
• Ưu tiên dùng đường miệng
• Dùng TM thì tránh ánh sáng, pha
truyền 6-24h với dung dịch NaCl 0.9%,
Glucose 5%, ít nhất 250ml/ 1 ống
Đối tượng nguy cơ tồn đọng vi chất:
• Suy thận không chạy thận
• Suy gan
• Tắc mật
• Cường giáp
• Wilson, RL dự trữ sắt
 Fresenius Kabi

Toác ñoä truyeàn

Döôõng chaát
(g/kg/giôø) (ml/kg/giôø)
Ñaïm 10% 1.0
≤ 0.1
Ñaïm 8.5% 1.2
Ñaïm 5% 2
≤ 8-10 giọt / phút
Beùo 20% 0.5
≤ 0.1
Beùo 10% 1
Glucose
0.12-0.24, 0.6-1.2, max: 2
20%
max: 0.4
Glucose 5% 2.4-4.8, max: 8

Túi 3 ngăn < 40 giọt/phút

Donoghue V. et al, South African Journal of Clinical Nutrition 2017

1
Rx
SMOFKABIVEN PERIPHERAL SMOFKABIVEN PERIPHERAL có cấu tạo gồm một túi
Thuốc này chỉ dùng theo đơn thuốc. 3 ngăn và một bao ngoài. Túi ba ngăn là túi được chia
thành 3 ngăn bởi các vách ngăn có thể tách ra được.
Để xa tầm tay trẻ em.
Trong các ngăn riêng biệt có chứa tương ứng dung
Đọc kỹ hướng dẫn sử dụng trước khi dùng. dịch glucose 13%, dung dịch acid amin có điện giải,
THÀNH PHẦN CÔNG THỨC THUỐC nhũ tương mỡ 20%. Dung dịch glucose và dung dịch
Túi SMOFKABIVEN PERIPHERAL có các cỡ với thể acid amin trong suốt, không màu hoặc có màu vàng
tích mỗi ngăn như sau: nhạt, không có vẩn. Nhũ tương mỡ màu trắng và
1206 ml 1448 ml đồng nhất. Sản phẩm sau khi được trộn lẫn là nhũ
Glucose 13% 656 ml 788 ml tương màu trắng.
Dung dịch acid amin có điện giải 380 ml 456 ml
Nhũ tương mỡ 20% 170 ml 204 ml • Nồng độ thẩm thấu khoảng 950 mosmol/kg H2O
Thành phần hoạt chất Túi 1206 ml Túi 1448 ml • Nồng độ thẩm thấu khoảng 850 mosmol/l
Glucose (dạng monohydrat) 85 g 103 g • pH (sau khi trộn lẫn với nhau) khoảng 5,6
Alanin 5,3 g 6,4 g
Arginin 4,6 g 5,5 g
Glycin 4,2 g 5,1 g
CHỈ ĐỊNH
Histidin 1,1 g 1,3 g Dùng trong chế độ nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch
Isoleucin 1,9 g 2,3 g cho bệnh nhân là người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên
Leucin 2,8 g 3,3 g
khi nuôi dưỡng qua đường ăn không đủ hoặc không
Lysin (dạng acetat) 2,5 g 3,0 g
Methionin 1,6 g 1,9 g
thể thực hiện được hoặc bị chống chỉ định.
Phenylalanin 1,9 g 2,3 g LIỀU DÙNG, CÁCH DÙNG
Kali clorid 1,7 g 2,0 g
Prolin 4,2 g 5,1 g
Liều dùng
Serin 2,5 g 3,0 g Khả năng thanh thải mỡ, chuyển hóa ni-tơ và glucose
Natri acetat (dạng trihydrat) 1,3 g 1,6 g cùng với nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân sẽ quyết
Taurin 0,38 g 0,46 g
định liều dùng và tốc độ truyền. Liều dùng nên tùy
Threonin 1,7 g 2,0 g
Tryptophan 0,76 g 0,91 g
thuộc vào từng cá thể bệnh nhân với những điều kiện
Tyrosin 0,15 g 0,17 g lâm sàng và thể trọng khác nhau, nhu cầu về dinh
Valin 2,4 g 2,9 g dưỡng và năng lượng, hiệu chỉnh liều lượng dựa trên
Calci clorid (dạng dihydrat) 0,21 g 0,26 g lượng dinh dưỡng bổ sung bằng đường ăn
Natri glycerophosphat (dạng hydrat) 1,6 g 1,9 g uống/đường ruột. Nhu cầu dinh dưỡng để duy trì
Magnesi sulphat (dạng heptahydrat) 0,46 g 0,55 g
Kẽm sulphat (dạng heptahydrat) 0,005 g 0,006 g
lượng protein của cơ thể tùy thuộc vào các điều kiện
Dầu đậu tương tinh chế 10,2 g 12,3 g của bệnh nhân (ví dụ như tình trạng dinh dưỡng, mức
Triglycerid, mạch trung bình 10,2 g 12,3 g độ đồng hóa hoặc dị hóa).
Dầu ô liu tinh chế 8,5 g 10,1 g Người lớn
Dầu cá giàu acid béo omega-3 5,1 g 6,1 g
Nhu cầu cần khoảng 0,6-0,9 g acid amin/kg thể
Tương ứng với
trọng/ngày (0,10-0,15 g ni-tơ/kg thể trọng/ngày) trong
Túi 1206 ml Túi 1448 ml tình trạng dinh dưỡng bình thường hoặc trong những
• Carbohydrat điều kiện có dị hóa nhẹ. Với những bệnh nhân có mức
- Glucose (khan) 85 g 103 g độ rối loạn chuyển hóa từ vừa đến cao có kèm theo
• Acid amin 38 g 46 g
hoặc không kèm theo suy dinh dưỡng, nhu cầu cần
• Ni-tơ 6,2 g 7,4 g
• Lipid 34 g 41 g khoảng 0,9-1,6 g acid amin/kg thể trọng/ngày
• Năng lượng cung cấp (0,15-0,25 g ni-tơ/kg thể trọng/ngày). Trong một số
- tổng năng lượng (khoảng) 800 kcal 1000 kcal điều kiện rất đặc biệt (như bị bỏng hoặc đồng hóa
3,3 MJ 4,0 MJ đáng kể), nhu cầu ni-tơ có thể cao hơn.
- năng lượng không-protein (khoảng) 700 kcal 800 kcal
2,9 MJ 3,5 MJ Liều dùng:
• Các chất điện giải Liều dùng trong khoảng 20 ml – 40 ml SMOFKABIVEN
- natri 30 mmol 36 mmol PERIPHERAL/kg thể trọng/ngày, tương ứng với
- kali 23 mmol 28 mmol
- magnesi 3,8 mmol 4,6 mmol
0,6-1,3 g acid amin/kg thể trọng/ngày (0,10-0,20 g
- calci 1,9 mmol 2,3 mmol ni-tơ/kg thể trọng/ngày) và tổng năng lượng cung cấp
- phosphat1 9,9 mmol 11,9 mmol là 14-28 kcal/kg thể trọng/ngày (trong đó 11-22 kcal/kg
- kẽm 0,03 mmol 0,03 mmol thể trọng/ngày là năng lượng có nguồn gốc không phải
- sulphat 3,8 mmol 4,6 mmol protein). Liều này đáp ứng nhu cầu của phần lớn bệnh
- clorid 27 mmol 32 mmol
nhân. Đối với những bệnh nhân béo phì, liều dùng cần
- acetat 79 mmol 96 mmol
được tính toán dựa trên trọng lượng lý tưởng ước
1
Tính chung từ cả nhũ tương mỡ và dung dịch acid amin. tính.
Thành phần tá dược: glycerol, phospholipid tinh chế Tốc độ truyền:
từ trứng, tocopherol, natri hydroxid, natri oleat, acid Tốc độ truyền tối đa đối với glucose là 0,25 g/kg thể
acetic, nước pha tiêm. trọng/giờ, đối với acid amin là 0,1 g/kg thể trọng/giờ,
DẠNG BÀO CHẾ và đối với chất béo là 0,15 g/kg thể trọng/giờ. Tốc độ
truyền không nên vượt quá 3,0 ml/kg thể trọng/giờ
Nhũ tương tiêm truyền.
2
(ứng với 0,21 g glucose, 0,10 g acid amin, và 0,08 g
chất béo/kg thể trọng/giờ). Thời gian truyền gợi ý là
khoảng 14-24 giờ.
Liều dùng hàng ngày tối đa:
Liều dùng hàng ngày tối đa thay đổi tùy theo tình trạng
lâm sàng của bệnh nhân và có thể thay đổi mỗi ngày.
Liều dùng tối đa khuyến cáo là 40 ml/kg thể
trọng/ngày. Liều dùng tối đa khuyến cáo 40 ml/kg thể
trọng/ngày sẽ cung cấp 1,3 g acid amin/kg thể
trọng/ngày (ứng với 0,2 g ni-tơ/kg thể trọng/ngày); 2,8
g glucose/kg thể trọng/ngày; 1,1 g chất béo /kg thể
trọng/ngày và tổng năng lượng cung cấp là 28 kcal/kg
thể trọng/ngày (ứng với 22 kcal/kg thể trọng/ngày
năng lượng có nguồn gốc không phải protein).
Trẻ em
Trẻ em từ 2 đến 11 tuổi:
Liều dùng:
Liều dùng tối đa 40 ml/kg thể trọng/ngày nên được
điều chỉnh thường xuyên theo nhu cầu của bệnh nhân
trẻ em (đối tượng bệnh nhân có nhiều thay đổi hơn ở
người lớn).
Tốc độ truyền:
Tốc độ truyền khuyến cáo là 3,0 ml/kg thể trọng/giờ
(ứng với 0,21 g glucose, 0,10 g acid amin, và 0,08 g
chất béo/kg thể trọng/giờ). Thời gian truyền gợi ý là
khoảng 12-24 giờ. Nếu sử dụng liều tối đa hàng ngày,
nên truyền trong khoảng thời gian ít nhất là 13 giờ để
không vượt quá tốc độ truyền tối đa được đề nghị, trừ
trường hợp cụ thể.
Liều tối đa hàng ngày:
Liều dùng hàng ngày tối đa thay đổi tùy theo tình trạng
lâm sàng của bệnh nhân và có thể thay đổi mỗi ngày.
Liều dùng tối đa khuyến cáo là 40 ml/kg thể
trọng/ngày. Liều dùng tối đa khuyến cáo 40 ml/kg thể
trọng/ngày sẽ cung cấp 1,3 g acid amin/kg thể
trọng/ngày (ứng với 0,2 g ni-tơ/kg thể trọng/ngày); 2,8
g glucose/kg thể trọng/ngày; 1,1 g chất béo/kg thể
trọng/ngày và tổng năng lượng cung cấp là 28 kcal/kg
thể trọng/ngày (ứng với 22 kcal/kg thể trọng/ngày
năng lượng có nguồn gốc không phải protein).
Thanh thiếu niên (từ 12 đến 16/ 18 tuổi):
Ở thanh thiếu niên, SMOFKABIVEN PERIPHERAL có
thể được sử dụng như ở người lớn.
Cách dùng
Tiêm truyền tĩnh mạch. Dùng theo đường truyền tĩnh
mạch ngoại biên hoặc tĩnh mạch trung tâm. Thành
phần của các ngăn phải được trộn lẫn trước khi sử
dụng bằng cách làm tách rời các vách ngăn. Túi
SMOFKABIVEN PERIPHERAL có 2 kích cỡ khác nhau
để bệnh nhân có nhu cầu dinh dưỡng cơ bản và nếu
có tăng nhẹ đều có thể sử dụng. Để đảm bảo được
nuôi dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch, cần bổ
sung các chất khoáng, vitamin và có thể cả các chất
điện giải vào sản phẩm SMOFKABIVEN PERIPHERAL
tùy theo nhu cầu của bệnh nhân (cần lưu ý các chất
điện giải đã có trong sản phẩm SMOFKABIVEN
PERIPHERAL). Không sử dụng nếu bao bì bị hư hại.
Chỉ sử dụng nếu dung dịch acid amin còn trong và
không màu hoặc có màu vàng nhạt, nhũ tương mỡ
màu trắng và đồng nhất. Các ngăn của túi 3 ngăn phải
được trộn lẫn trước khi sử dụng và trước khi bổ sung
bất kỳ chất nào khác qua cổng nạp chất bổ sung. Sau
khi các vách ngăn bị tách ra, cần lộn ngược nhiều lần
túi để bảo đảm trộn đều và không có dấu hiệu phân
lớp trong hỗn hợp đã trộn. Việc bổ sung các chất khác
cần được tiến hành trong điều kiện vô trùng. Sản
phẩm chỉ dùng một lần. Phần hỗn hợp còn lại sau khi
truyền phải bỏ đi.
Hướng dẫn sử dụng:
Mô tả túi dịch truyền:
1 = vết cắt để xé bao bọc ngoài
2 = lỗ để treo túi lên giá
3 = các vách ngăn có thể bẻ gẫy được
4 = cổng đóng kín (chỉ dùng khi sản
xuất)
5 = cổng để trộn thêm các thuốc khác
6 = cổng để truyền
7 = chất hấp thu oxy
1. Tháo bỏ bao ngoài:
- Để tháo bỏ bao bọc ngoài, giữ túi
nằm ngang rồi xé theo vết cắt hình chữ
V bắt đầu từ phía gần các ống cổng
nối cho hết chiều dài của túi (hình A).
- Xé dọc theo mép bao bọc ngoài, tháo
bao bọc ngoài ra và vứt bỏ đi cùng với
miếng hấp thu oxy.
2. Trộn lẫn các ngăn:
- Đặt túi lên một bề mặt phẳng.
- Cuộn túi chặt lại từ phía tay xách túi
đến phía mép túi có các ống cổng nối,
sau đó ép đều cho đến khi các vách
ngăn bị bóc tách ra hết.
Lưu ý: Cũng có thể tách các vách
ngăn ra trước khi tháo bỏ bao bọc
ngoài.
- Trộn lẫn các chất lỏng trong 3 ngăn
bằng cách đảo túi vài lần cho đến khi
các thành phần trộn lẫn hoàn toàn.
3. Hoàn tất việc pha trộn:
- Ngay trước khi trộn thêm các chất vào
túi, bẻ gẫy đầu bịt có dấu mũi tên ở ống
cổng nối màu trắng (hình A).
- Giữ chặt phần cuống của ống cổng
nối, cắm kim tiêm vào và bơm chất
cần trộn thêm (mà tính tương thích đã
được biết rõ) qua đúng tâm của ống
cổng nối (hình B).
- Trộn đều phần dịch giữa các ngăn
bằng cách đảo túi vài lần.
Lưu ý: phần bên trong của ống cổng
nối là vô trùng.
- Ngay trước khi cắm kim của bộ dây
truyền dịch, bẻ gẫy đầu bịt có dấu mũi
tên ở ống cổng nối màu xanh lơ (hình A)
- Sử dụng bộ ống truyền dịch không
có lỗ thông hoặc đóng lỗ thông trên bộ
dây truyền dịch.
- Giữ chặt phần cuống của ống cổng
nối với bộ dây truyền dịch.
- Cắm kim truyền vào đúng giữa cổng nối.
Lưu ý: phần bên trong của ống cổng nối
với bộ dây truyền dịch là vô trùng.
4. Treo túi dung dịch lên giá:
Treo túi dung dịch lên giá qua một lỗ trổ
trên chỗ tay xách túi.
3
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
• Quá mẫn cảm với protein của cá, trứng, đậu tương
hoặc lạc hoặc với bất kỳ thành phần nào của sản
phẩm
• Tăng mỡ máu nghiêm trọng
• Suy gan nghiêm trọng
• Rối loạn đông máu nghiêm trọng
• Các rối loạn bẩm sinh về chuyển hóa acid amin
• Suy thận nghiêm trọng nhưng không điều trị bằng
lọc máu hoặc thẩm phân máu
• Sốc cấp tính
• Tăng đường huyết không kiểm soát
• Tăng nồng độ máu có tính bệnh lý đối với bất kỳ
chất điện giải nào có trong sản phẩm
• Các chống chỉ định chung trong truyền dịch: phù
phổi cấp, thừa dịch và suy tim mất bù
• Hội chứng huyết thực bào ác tính
(hemophagocytotic syndrome)
• Tình trạng không ổn định (ví dụ như sau chấn
thương, bệnh tiểu đường mất bù, bệnh nhồi máu
cơ tim, đột quỵ, viêm tắc mạch máu, toan chuyển
hóa, nhiễm trùng nghiêm trọng, mất nước nhược
trương và hôn mê tăng trương lực)
• Trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 2 tuổi.
CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG KHI DÙNG THUỐC
Khả năng thanh thải mỡ khác nhau ở mỗi cá thể nên
cần theo dõi mức mỡ máu của bệnh nhân theo
thường quy trong lâm sàng. Thông thường được tiến
hành bằng cách kiểm tra mức triglycerid máu. Nồng
độ triglycerid trong máu không nên vượt quá 4 mmol/l
trong khi truyền dịch. Việc quá liều có thể dẫn đến các
triệu chứng quá tải mỡ.
Nếu truyền SMOFKABIVEN PERIPHERAL cần lưu ý
đến tình trạng chuyển hóa chất béo bị suy giảm có thể
xảy ra ở những bệnh nhân suy thận, tiểu đường, viêm
tụy, suy chức năng gan, thiểu năng tuyến giáp và
nhiễm trùng máu.
Sản phẩm này có chứa dầu đậu tương, dầu cá và
phospholipid từ trứng nên trong một số ít trường hợp
có gây ra dị ứng. Phản ứng dị ứng chéo đã được
quan sát thấy giữa lạc và đậu tương.
Để tránh các nguy cơ liên quan đến tốc độ truyền quá
nhanh, nên truyền liên tục và có kiểm soát và nếu có
thể nên dùng bơm tiêm điện.
Các rối loạn điện giải và cân bằng dịch thể (ví dụ
như nồng độ cao hay thấp bất thường của các điện
giải trong máu) nên được điều chỉnh trước khi bắt
đầu truyền.
Cần thận trọng khi truyền SMOFKABIVEN
PERIPHERAL cho những bệnh nhân có xu hướng giữ
điện giải. Việc theo dõi lâm sàng đặc biệt cần được
tiến hành ngay khi bắt đầu truyền tĩnh mạch. Nếu có
bất thường xảy ra, phải ngừng truyền dịch ngay.
Do nguy cơ nhiễm khuẩn có liên quan đến truyền tĩnh
mạch ngoại biên tăng lên, cần chú ý đảm bảo vô trùng
nghiêm ngặt để tránh nhiễm khuẩn trong khi đặt kim
truyền và các thao tác tiêm truyền.
Cần theo dõi mức đường máu, điện giải và nồng độ
thẩm thấu của máu cũng như cân bằng dịch thể, cân
bằng kiềm toan và kiểm tra men gan.
Nên xét nghiệm đếm máu và đông máu nếu truyền
mỡ trong một khoảng thời gian dài.
Với những bệnh nhân suy thận, việc đưa vào cơ thể
phosphat và kali cần được kiểm soát chặt chẽ để
tránh tình trạng tăng phosphat máu và tăng kali máu.
Lượng điện giải cần bổ sung cho mỗi cá thể cần
được kiểm soát tùy theo tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân và theo dõi thường xuyên mức điện giải
trong máu.
Việc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch cần chú ý đến
toan hóa máu do lactic, tình trạng tế bào không được
cung cấp đầy đủ oxy và nồng độ thẩm thấu của máu
bị tăng lên.
Nếu thấy bất kỳ dấu hiệu nào của phản ứng phản vệ
(ví dụ như sốt, run rẩy, mẩn đỏ hoặc khó thở), cần
ngừng truyền ngay lập tức.
Hàm lượng mỡ có trong sản phẩm SMOFKABIVEN
PERIPHERAL có thể làm sai lệch kết quả của một số
xét nghiệm (ví dụ như bilirubin, lactat
dehydrogenase, bão hòa oxy, hemoglobin) nếu mẫu
máu xét nghiệm được lấy trước khi mỡ được thanh
thải hoàn toàn khỏi máu. Ở phần lớn bệnh nhân, mỡ
được thanh thải khỏi máu trong khoảng 5-6 giờ sau
khi ngừng truyền mỡ.
Truyền tĩnh mạch dung dịch chứa acid amin thường
kèm theo việc tăng bài tiết các chất khoáng qua
nước tiểu, nhất là kẽm và đồng. Do đó, cần xem xét
bổ sung các nguyên tố vi lượng, đặc biệt là khi nuôi
dưỡng qua đường tĩnh mạch trong thời gian dài.
Lượng kẽm trong SMOFKABIVEN PERIPHERAL cần
được tính đến.
Với những bệnh nhân suy dinh dưỡng, ở giai đoạn
đầu của quá trình nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch
dịch thể có thể kết tủa làm dẫn đến phù phổi và suy
tim tắc nghẽn cũng như làm giảm nồng độ trong máu
của kali, phosphorus, magnesi và các vitamin tan
trong nước. Những thay đổi này có thể xảy ra trong
vòng 24 đến 48 giờ, do đó cần truyền tĩnh mạch chậm
và thận trọng ở nhóm bệnh nhân này, đồng thời theo
dõi chặt chẽ và điều chỉnh thích hợp đối với dịch thể,
các chất điện giải, các chất khoáng và vitamin.
Không truyền SMOFKABIVEN PERIPHERAL đồng
thời với truyền máu trên cùng bộ dây truyền dịch do
có nguy cơ giả kết tụ máu.
Ở những bệnh nhân có tình trạng tăng đường máu,
việc sử dụng insulin ngoại sinh có thể là cần thiết.
Viêm tĩnh mạch do huyết khối có thể xảy ra nếu truyền
qua tĩnh mạch ngoại vi. Hàng ngày cần kiểm tra vị trí
đặt kim luồn để phát hiện sớm dấu hiệu viêm tắc tĩnh
mạch nếu có.
Sử dụng ở trẻ em
Do sản phẩm SMOFKABIVEN PERIPHERAL có chứa
các acid amin, không thích hợp sử dụng sản phẩm
này cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 2 tuổi. Chưa có
kinh nghiệm lâm sàng về việc sử dụng
SMOFKABIVEN PERIPHERAL trên trẻ em (từ 2 đến
16/18 tuổi).
4
SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO Triệu chứng quá tải mỡ
CON BÚ Khả năng thanh thải mỡ bị suy giảm có thể dẫn đến
Không có tài liệu về việc sử dụng SMOFKABIVEN “Triệu chứng quá tải mỡ” mà nguyên nhân do quá liều.
PERIPHERAL cho phụ nữ có thai và cho con bú. Các dấu hiệu của quá tải chuyển hóa phải được theo
Không có nghiên cứu về độc tính sinh sản trên động dõi. Nguyên nhân có thể do di truyền (sự khác biệt về
vật. Việc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể cần chuyển hóa của mỗi cá thể) hoặc cơ chế chuyển hóa
thiết cho phụ nữ mang thai và cho con bú, tuy nhiên mỡ có thể bị ảnh hưởng do các bệnh đang mắc hoặc
SMOFKABIVEN PERIPHERAL chỉ nên dùng cho phụ mắc từ trước. Triệu chứng này có thể xuất hiện khi
nữ có thai và cho con bú sau khi đã cân nhắc kỹ. đang có tình trạng tăng triglycerid máu, ngay cả khi tuân
ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC LÊN KHẢ NĂNG LÁI thủ tốc độ truyền khuyến cáo, và liên quan đến những
XE, VẬN HÀNH MÁY thay đổi đột ngột tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, ví
dụ như suy chức năng thận hoặc nhiễm trùng. Triệu
Chưa có bằng chứng về ảnh hưởng của thuốc lên khả
chứng quá tải mỡ bao gồm tăng mỡ máu, sốt, nhiễm
năng lái xe, vận hành máy móc.
mỡ, phì đại gan có hoặc không có vàng da, phì đại lá
TƯƠNG TÁC, TƯƠNG KỴ CỦA THUỐC lách, thiếu máu, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, rối loạn
Tương tác của thuốc: đông máu, tan máu và hồng cầu lưới, xét nghiệm gan
Một số thuốc như insulin, có thể làm ảnh hưởng đến bất thường và hôn mê. Các triệu chứng này thường có
hệ men chuyển hóa mỡ của cơ thể. Tuy nhiên, dạng thể thuyên giảm khi ngừng truyền nhũ tương mỡ.
tương tác này có ý nghĩa lâm sàng hạn chế. Liều Truyền acid amin quá mức
Heparin sử dụng trong lâm sàng gây nên sự giải Cũng như đối với các dung dịch acid amin khác, acid
phóng tạm thời vào hệ tuần hoàn men phân hủy lipid amin trong sản phẩm SMOFKABIVEN PERIPHERAL có
lipoprotein. Như vậy ban đầu làm sự phân hủy mỡ thể gây ra các tác dụng không mong muốn khi truyền
trong máu tăng lên, và sau đó làm giảm tạm thời thanh quá tốc độ đã hướng dẫn. Các tác dụng không mong
thải triglycerid. Dầu đậu tương có chứa vitamin K1 tự muốn gồm có buồn nôn, nôn, rùng mình ớn lạnh và toát
nhiên. Tuy nhiên, nồng độ vitamin K1 trong mồ hôi. Việc truyền dung dịch acid amin cũng có thể
SMOFKABIVEN PERIPHERAL khá thấp nên được coi làm tăng thân nhiệt. Với người bị suy chức năng thận,
là không có ảnh hưởng đáng kể đến quá trình đông có thể thấy tăng các chất chuyển hóa có chứa ni-tơ
máu trên những bệnh nhân được điều trị bằng các (như creatinin, urea).
dẫn chất coumarin.
Truyền glucose quá mức
Tương kỵ của thuốc:
Tốc độ truyền vượt quá khả năng thanh thải đường
Chỉ trộn lẫn SMOFKABIVEN PERIPHERAL với các glucose của bệnh nhân sẽ dẫn đến tình trạng tăng
thuốc hoặc những dung dịch nuôi dưỡng đã biết rõ đường huyết.
tính tương thích. Tính tương thích đối với những
QUÁ LIỀU VÀ CÁCH XỬ TRÍ
chất bổ sung khác nhau và thời gian bảo quản thích
hợp của những hỗn hợp này sẽ được cung cấp theo Quá liều
yêu cầu. Xem “Triệu chứng quá tải mỡ”, “Truyền acid amin quá
TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC mức” và “Truyền glucose quá mức”.
Cách xử trí khi dùng thuốc quá liều
Thường gặp Ít gặp Rất hiếm gặp
1/100 1/1000 ADR Nếu triệu chứng quá liều mỡ hoặc acid amin xảy ra,
≤ ADR <1/10 ≤ ADR <1/100 <1/10000 cần truyền chậm lại hoặc ngừng truyền. Không có
Các rối loạn về tim Loạn nhịp tim thuốc chống độc đặc trị dùng cho quá liều. Tiến hành
cấp cứu là biện pháp hỗ trợ chung và đặc biệt lưu ý
Các rối loạn Khó thở
trên hệ hô hấp,
đến tim mạch và hô hấp. Nhất thiết phải theo dõi chặt
lồng ngực và chẽ về sinh hóa và các bất thường cần được điều trị
khu trung thất một cách thích hợp. Nếu thấy có tình trạng tăng
Các rối loạn hệ Mất cảm giác đường huyết, cần điều trị phù hợp với tình trạng lâm
tiêu hóa ngon miệng, sàng bằng insulin và/hoặc điều chỉnh tốc độ truyền.
buồn nôn và nôn
Hơn nữa, quá liều có thể gây quá tải dịch thể, mất cân
Các rối loạn Các men gan bằng điện giải và tăng áp lực thẩm thấu của máu.
chuyển hóa và tăng cao Trong một số trường hợp nghiêm trọng hiếm gặp, có
dinh dưỡng trong máu
thể xem xét việc lọc thẩm tách máu, lọc máu hoặc lọc
Các rối loạn về Viêm tĩnh mạch Giảm huyết áp, máu màng bụng.
mạch máu do huyết khối tăng huyết áp
THÔNG TIN VỀ DƯỢC LÝ, LÂM SÀNG
Các rối loạn Thân nhiệt tăng Ớn lạnh, Các phản ứng quá
khác và tình nhẹ choáng váng, mẫn (ví dụ như dị Đặc tính dược lực học
trạng tại vị trí đau đầu ứng hoặc các phản
tiêm truyền ứng phản vệ, mẩn
Nhóm dược lý trị liệu: dung dịch nuôi dưỡng qua
đỏ da, nổi mày đay, đường tĩnh mạch.
đỏ bừng mặt, đau Mã ATC: B05BA10
đầu), cảm giác
nóng hoặc lạnh, Nhũ tương mỡ
xanh xao, nhợt
nhạt, đau vùng cổ, Nhũ tương mỡ có trong sản phẩm SMOFKABIVEN
lưng, xương, ngực
và lườn 5
PERIPHERAL là thành phần của sản phẩm
SMOFLIPID và có kích thước tiểu phân và đặc điểm
sinh học tương tự như nhũ trấp nội sinh. Các thành
phần của SMOFLIPID: dầu đậu tương, triglycerid
mạch trung bình, dầu ô liu và dầu cá ngoài việc có
hàm lượng năng lượng cao còn có các đặc điểm
dược lực riêng. Dầu đậu tương có hàm lượng cao
các acid béo thiết yếu. Acid linoleic (một acid béo
omega-6) có nhiều nhất (khoảng 55-60%). Acid
alpha-linolenic (một acid béo omega-3) có khoảng
8%. Thành phần này của sản phẩm SMOFKABIVEN
PERIPHERAL cung cấp lượng cần thiết các acid béo
thiết yếu. Các acid béo mạch trung bình nhanh chóng
bị oxy hóa và cung cấp cho cơ thể dạng năng lượng
dùng ngay.
Dầu ô liu chủ yếu cung cấp năng lượng ở dạng các
acid béo không bão hòa một nối đôi, có ít nguy cơ
chuyển thành peroxid hơn so với các acid béo không
bão hòa nhiều nối đôi với lượng tương ứng. Dầu cá
được đặc trưng bởi hàm lượng cao acid
eicosapentaenoic (EPA) và acid docosahexaenoic
(DHA). DHA là thành phần cấu trúc của màng tế bào,
trong khi đó EPA là tiền chất của các eicosanoid như
các prostaglandin, thromboxan và leucotrien.
Các acid amin và điện giải
Các acid amin là thành phần của protein trong thực
phẩm thông dụng được sử dụng để tổng hợp thành
protein của các mô và một phần được dùng trong
nhiều chuyển hóa khác. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
tác dụng sinh nhiệt khi truyền dung dịch acid amin.
Glucose
Glucose không có tác dụng về dược lực học ngoài
việc góp phần duy trì hoặc hỗ trợ đạt được tình trạng
dinh dưỡng bình thường.
Đặc tính dược động học
Nhũ tương mỡ
Các triglycerid riêng lẻ có trong sản phẩm SMOFLIPID
có mức độ thanh thải khác nhau nhưng hỗn hợp trong
SMOFLIPID được thanh thải nhanh hơn so với các
triglycerid mạch dài (LCT). Dầu ô liu có mức thanh thải
chậm nhất trong số các triglycerid (có thể còn chậm
hơn cả LCT) và các triglycerid mạch trung bình (MCT)
có mức thanh thải nhanh nhất. Dầu cá trong hỗn hợp
với LCT có mức thanh thải giống như LCT đơn lẻ.
Các acid amin và điện giải
Đặc điểm dược động học của các acid amin và các
chất điện giải được truyền vào cơ thể về cơ bản
giống với các acid amin và các điện giải được đưa
vào qua đường ăn thông thường. Tuy nhiên, các
acid amin qua đường ăn trước hết phải qua tĩnh
mạch cửa rồi mới vào hệ tuần hoàn, trong khi đó các
acid amin truyền qua đường tĩnh mạch đi trực tiếp
vào hệ tuần hoàn.
Glucose
Các đặc điểm dược động học của glucose truyền qua
đường tĩnh mạch về cơ bản là giống như khi glucose
được đưa vào qua đường ăn thông thường.
QUY CÁCH ĐÓNG GÓI
Túi 3 ngăn 1206 ml và túi 3 ngăn 1448 ml. Thùng 4 túi
3 ngăn 1206 ml. Thùng 4 túi 3 ngăn 1448 ml.
ĐIỀU KIỆN BẢO QUẢN
Bảo quản ở nhiệt độ không quá 30°C. Không đông
lạnh. Bảo quản trong bao bọc ngoài nguyên vẹn.
HẠN DÙNG
Hạn dùng của sản phẩm trong bao bì thương mại: 18
tháng kể từ ngày sản xuất.
Sau khi pha trộn: Độ ổn định lý hóa khi sử dụng của
hỗn hợp sau khi trộn 3 ngăn là 36 giờ ở nhiệt độ 25°C.
Về mặt vi sinh, sản phẩm cần được sử dụng ngay.
Nếu không sử dụng ngay, cần áp dụng các biện pháp
bảo quản theo yêu cầu trước và trong khi sử dụng,
thông thường bảo quản không quá 24 giờ ở nhiệt độ
2-8°C.
Sau khi pha trộn với các chất bổ sung: Về mặt vi sinh,
sản phẩm cần được sử dụng ngay sau khi bổ sung
các chất khác. Nếu không sử dụng ngay, cần áp dụng
các biện pháp bảo quản theo yêu cầu trước và trong
khi sử dụng, thông thường bảo quản không quá 24
giờ ở nhiệt độ 2-8°C.
TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG
Tiêu chuẩn cơ sở
Tên, địa chỉ của cơ sở sản xuất
Fresenius Kabi AB
Rapsgatan 7, Uppsala, 75174, Sweden (Thụy Điển)
PI.831911960/2022_01