‫شماره‪:‬‬

‫واحد خميني شهر‬ ‫تاریخ‪:‬‬

‫درخواست تأیید اساتید راهنما و مشاور و موضوع پایان نامه کارشناسی ارشد (فرم شماره ‪)1‬‬

‫اطالعات دانشجو‪:‬‬
‫شماره دانشجویی‪:‬‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬

‫مهرماه‬ ‫نیمسال ورود‪:‬‬ ‫سال ورود‪:‬‬ ‫رشته و گرایش تحصیلی‪:‬‬

‫بهمن ماه‬
‫ایمیل‪:‬‬ ‫تلفن همراه‪:‬‬ ‫تلفن ثابت‪:‬‬
‫تاریخ‪:‬‬ ‫نام و امضاء دانشجو‪:‬‬

‫امضاء‬ ‫محل کار‬ ‫تخصص‬ ‫مرتبه علمی‬ ‫نام و نام خانوادگی‬

‫استاد راهنما‬
‫‪1‬‬
‫استاد راهنما‬
‫‪2‬‬

‫استاد مشاور‬

‫موضوع پایان نامه‪:‬‬

‫انتخاب استاد راهنمای دوم و مشاور در صورت نیاز‪ ،‬به پیشنهاد استاد راهنمای اول (با ارایه دالیل) و تایید ش‪99‬ورای گ‪99‬روه‬
‫تخصصی و شورای پژوهشی دانشگاه امکان پذیر است‪.‬‬

‫تأییدیه گروه‪:‬‬
‫مطرح شد و‬ ‫مورخ‬ ‫موضوع در جلسه گروه تخصصی رشته‬

‫اساتید و موضوع پایان نامه مورد تایید قرار‬ ‫‪‬‬ ‫اساتید و موضوع پایان نامه مورد تایید قرار گرفت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نگرفت‪.‬‬
‫دالیل انتخاب استاد راهنمای دوم‪:‬‬
‫دالیل انتخاب مشاور‪:‬‬
‫امضاء مدير گروه‪:‬‬ ‫توضیحات‪:‬‬

‫تاریخ‪:‬‬