РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

Пошкодження зовнішніх статевих органів

2024

1. УШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ МОШОНКИ

Травма органів мошонки – це пошкодження яєчок, придатків яєчок, сімʼяного

канатика, що викликається впливом різних факторів.
Травма органів мошонки становить менше 1% усіх травм, враховуючи анатомічне
розташування, міцну білкову оболонку, а також захисний рефлекс кремастерного м'яза,
який швидко піднімає яєчко до промежини, коли є ризик травми. Проте розрив яєчка
може призвести до втрати органу, а також вплинути на фертильність, розвиток
гіпогонадизму, тим самим впливаючи на психосоціальні аспекти життя. Крім цього,
вироблення антиспермальних антитіл призводить до імуногенного безпліддя,
впливаючи на функцію сперми.
Найчастіше травма органів мошонки зустрічається у віці від 16 до 40 років.
У 98,5% випадків тупа травма мошонки носить односторонній характер, при цьому
праве яєчко травмується значно частіше, ніж ліве, через його розташування по
відношенню до лобка та внутрішньої поверхні стегна.
Фізичні травми, спортивні травми та дорожньо-транспортні пригоди за участю
мотоциклістів або велосипедистів становлять 10–15% усіх тупих травм мошонки. До
домінуючої причини відносять спортивну та побутову травму – 74,2% (37,7 та 36,5%
відповідно), на частку транспортної травми припадає 12,8%, рідше зустрічаються
пацієнти з кримінальною та виробничою травмою – 7,0 та 6, 0% відповідно. До інших
причин, що зустрічаються значно рідше, відносять вогнепальні поранення, укуси,
термічний або хімічний вплив у побуті або на виробництві, а також трясіння чи
вібрацію
Раннє хірургічне лікування (протягом 72 годин) значно знижує можливі ускладнення
частота орхідектомії становить 6% у випадках, коли оперативне лікування було
виконано найближчим часом після травми, проти 45%, коли втручання було
відстрочено.
Травми мошонки класифікуються як проникні, тупі, дегловіруючі та термічні .
Виділяють закриті (цілісність шкіри не порушується) та відкриті (рвано-забиті, колоті,
різані, вогнепальні) ушкодження мошонки. Також травми мошонки
діляться на ізольовані та поєднані з ураженням яєчок, придатків та/або сімʼяного
канатика.
Тупа травма яєчка призводить до розриву яєчка, гематоми, гематоцеле, перекруту або
пошкодження сімʼяного канатика.
Закриті травми характеризуються утворенням гематом, які можуть бути:
• поверхневими (кров накопичується у просторі м'ясистої
оболонки); глибокими.
Глибокі гематоми поділяються:
• на екстравагінальні - утворення гематоми відбувається в рихлій клітковині мошонки;
• інтравагінальні – утворення гематоцеле (скупчення крові
відбувається у серозній порожнині яєчка).

КЛІНІКА
При утворенні гематоми внаслідок травми мошонка набуває синьо-червоного кольору,
збільшується в розмірах, складки стають згладженими, можливе поширення гематоми
на статевий член, промежину, внутрішню поверхню стегон. Пацієнт відзначає ниючі
болі у проекції мошонки.
Забій яєчка характеризується утворенням гематоми в його паренхімі внаслідок впливу
травматичного фактора та крововиливу під його білочну оболонку. При сильній
травмуючій дії можливий розрив або розмозження яєчка.
Клінічні прояви забиття яєчка пов'язані з різким болем, біль може бути такої
інтенсивності, що іноді призводить до розвитку шокового стану. Яєчко збільшено у
розмірах, різко болюче, напружене, мошонка також може бути збільшена внаслідок
розвитку гострого гідроцеле, складки її згладжені.
Розрив яєчка завжди вимагає надання екстреної оперативної допомоги хворому і часто
супроводжується колапсом. Візуально наголошується гематома мошонки великих
розмірів, пальпація в даному випадку малоінформативна, діагноз ставиться на підставі
інструментальних методів лікування.

Класифікація травми органів мошонки за ступенем ушкодження:

• I – контузія чи гематома;
• II – субклінічне ушкодження білкової оболонки;
• III – пошкодження білкової оболонки із втратою < 50% паренхіми яєчка;
• IV – пошкодження білкової оболонки із втратою >50% паренхіми;
• V – повне розмозження чи відрив яєчка.

При І-ІІ ступені травми - консервативне лікування, з обмеженими показами до

ургентного оперативного втручання (гематоцеле яке перевищує в обʼмі
контрлатеральне яєчко більш ніж в 3 рази, або напружена гематома з вираженим
больовим синдромом).
При ІІІ-ІV ступені травми - органозберігаючі операції.
При V ступені травми - орхідектомія.

Відкриті травми яєчка класифікуються так:

• травми білкової оболонки без випадання насінних канальців;
• травми білкової оболонки з випаданням насіннєвих канальців;
• ізольовані пошкодження придатку;
• розмозження яєчка;
• відрив яєчка.

Майже завжди травма яєчка супроводжується розвитком больового шоку. Візуально

визначається порушення цілісності шкіри мошонки з рясною кровотечею з рани, в
деяких випадках можна побачити яєчко, що випадає з ранового каналу. Характер та
ступінь ушкодження визначаються в ході оперативного втручання та ревізії органів
мошонки.
Ушкодження сімʼяного канатика також поділяються на відкриті та закриті, ізольовані
та поєднані.
Ізольовані травми сімʼяного канатика практично не зустрічаються, зазвичай цей вид
ураження поєднується з травмою сусідніх органів. При травмах сімʼяного канатика
відбувається пошкодження його судин, що проявляється в утворенні гематоми
(інтравагінальної або екстравагінальної). Якщо при ураженні сімʼяного канатика
відбувається розрив судин, але вагінальна оболонка залишається цілою, гематома
поширюється вздовж сімʼяного канатика і набуває вигляду щільної довгастої освіти,
що поширюється в зовнішній отвір пахового каналу.

ДІАГНОСТИКА
У ході збору анамнезу уточнюються механізм та вид отриманої травми, час, що минув
з моменту травми. При візуальному огляді оцінюють розміри мошонки, наявність
складок, симетричність мошонки, гематом характер, наявність або відсутність
ранового каналу, ступінь пошкодження органів мошонки. Необхідно пам'ятати, що
ушкодження органів мошонки часто супроводжується больовим шоком, тому
необхідно звертати пильну увагу на загальносоматичний стан хворого.
Фізичне обстеження хворого включає обов'язковий моніторинг гемодинамічних
показників (ЧСС, АТ, PSS) з метою своєчасної діагностики шокового стану.
При пальпації звертають увагу на розмір мошонки та яєчок, їх болючість,
напруженість, рівність контурів, досліджують стан насіннєвого канатика, його розміри,
щільність, болючість, наявність патологічних утворень.
При відкритих ушкодженнях фізикальне обстеження мошонки та її органів не
проводиться, ступінь та характер травми визначаються під час оперативного лікування
та ревізії.
Інструментальні та лабораторні методи дослідження
Клінічний аналіз крові виконується з метою контролю гематокриту, до стандартного
набору лабораторних методів дослідження входять біохімічний аналіз крові та
коагулограма, а також загальний аналіз сечі. ЕКГ виконується всім хворим із травмами
різного ступеня тяжкості перед оперативним втручанням.

За допомогою фізикальних методів дослідження при закритих ушкодженнях мошонки

неможливо визначити наявність травм її органів та вибрати подальшу тактику
лікування, найчастіше це пов'язано з присутністю великих гематом мошонки та
неможливістю документально зафіксувати наявність або відсутність ушкоджень через
суб'єктивність проведених досліджень. Виключити або підтвердити наявність травм
органів мошонки допомагає УЗД або МРТ, дані дослідження допомагають
візуалізувати паренхіму яєчок, стан білкової оболонки, а також оцінити величину та
форму придатка яєчка. Виконання УЗД із допплерівським дослідженням дає
інформацію про стан кровообігу в яєчку. Дані методики дозволяють не лише
задокументувати відсутність або наявність пошкодження органів мошонки, а й
визначитися з подальшою тактикою лікування.
Також проведення УЗД або МРТ потрібне у випадках диференціальної діагностики між
забиттям яєчка та його розривом, особливо у випадках розвитку травматичної водянки
яєчка, коли пальпація органів мошонки неможлива, якщо цілісність білкової оболонки
не порушена, діагностується забій яєчка. Підтверджений розрив яєчка потребує
негайного оперативного лікування.

Алгоритм діагностики і лікування пацієнтів з тестикулярною травмою.

1. Стабілізувати пацієнта, контроль гемодинаміки.

2. Забезпечити адекватне знеболювання перед клінічним обстеженням.
3. Оглянути зовнішні статеві органи з оцінкою вираженості
набряку мошонки або гематоми.
4. Виключити пошкодження уретри за наявності уретрорагії.
5. УЗД - неінвазивний, швидкоздійснюваний метод, забезпечую-
ний візуалізацію органів мошонки.
6. Доплерівське дослідження - уявлення про перфузію
в яєчку та цілісності судинної стінки.
7. Ділянки з порушеним кровотоком вказують або на гематоце-
ле, або на нежиттєздатну тканину яєчка.

ЛІКУВАННЯ

При закритих пошкодженнях мошонки та документальному підтвердженні відсутності

травм яєчок проводиться консервативна терапія.
Якщо гематома не розсмоктується на фоні терапії, що проводять, проводять її розтин і
дренування.
Лікування відкритих пошкоджень мошонки має лише оперативний характер.
При ізольованому пошкодженні мошонки - виконується ПХО рани, видаляються
сторонні тіла, січувисікаються нежиттєздатні тканини, мошонка дренується і
ушивається рідкими швами. Мошонці надається підвішений стан, призначається
антибактеріальна, протизапальна та знеболювальна терапія, вводиться правцевий
анатоксин.
При повному відриві мошонки без пошкодження яєчок останні занурюються під шкіру
живота або стегон, у подальшому проводиться формування мошонки зі шкірних
клаптів на ніжці.
Лікування пацієнтів із закритими забоями яєчок також має консервативний характер.
Розрив яєчка часто супроводжується колапсом, і лікувальні заходи в першу чергу
мають бути спрямовані на стабілізацію артеріального тиску. Чим раніше буде
виконано оперативне лікування у пацієнта з розривом яєчка, тим кращим є прогноз
щодо збереження його функцій.
Консервативне лікування:
1) постільний режим протягом 24-48 годин;
2) суспензорій;
3) знеболювання, включаючи нестероїдні протизапальні
препарати (НПЗП);
4) холод на мошонку;
5) антибіотикотерапія при підозрі на епідидиміт або інфекцію сечостатевих шляхів;
6) через п'ять днів з моменту травми призначаються зігрівальні ком-
преси та парафінові аплікації;
7) при неефективності консервативної терапії - повторне виконання УЗД органів
мошонки з допплерографією.
Оперативне лікування рекомендується виконувати у перші два
годин з моменту травми.
Показання до ревізії органів мошонки:
1) невизначеність у діагнозі;
2) клінічні дані, що відповідають травмі яєчка;
3) руйнування білкової оболонки;
4) розширюється або масивна кровотеча;
5) відсутність кровотоку при УЗД мошонки з використанням ЦДК.
Етапи оперативного втручання
1. Обробка некротичних чи пошкоджених тканин.
2. Рясне зрошення, якщо рана забруднена.
3. Забезпечення ретельного гемостазу.
4. Закриття білкової оболонки розсмоктуються швами - 4/0 (вікріл).
5. Якщо життєздатність яєчка не визначена, необхідно завернути його в просочену
фізіологічним розчином марлю на п'ять хвилин для покращення кровотоку, після чого
розсікти білкову оболонку. Інтенсивна червона кровотеча означає адекватний кровотік.
Витікання темної рідини свідчить про інфаркт яєчка – необхідна орхідектомія.
6. Якщо яєчко розірване, видаляють нежиттєздатні або екструдовані насінні канальці.
7. Якщо первинне ушивання яєчка неможливе, необхідно прикрити великі дефекти
ділянкою вагінальної оболонки.
8. Наприкінці операції залишити дренаж.
9. Ушивання оболонок яєчка і шкіри мошонки, використовуючи розсмоктування.
шви – 3/0 поліглактин (вікрил) для оболонок і 4/0 поліглактин (вікрил) для шкіри.
Розмозження одного з полюсів яєчка є показанням для його ре-
зекції, якщо відбувається розмозження придатка, виконується епідідімектомія.
Показанням до орхідектомії також є повне розмозження яєчка.

2. Закрита травма статевого члена (Перелом, Вивих)

Перелом статевого члена визначається як розрив білкової оболонки кавернозних тіл

внаслідок підвищення компресійного тиску вище 1500 мм рт. ст. [1], спричинений
тупою травмою ерегованого пеніса. Це може статися, коли ригідний пеніс вислизає з
піхви і вражає промежину або лобкову кістку.

Вивих статевого члена – це рідкісне ушкодження статевого члена, пов'язане з розривом

зв'язки, що підтримує під час ерекції при ексцесивному коїтусі, що призводить до
іпсилатерального зміщення статевого члена з його інверсією.

Клінічна картина перелому статевого члена супроводжується:

1) хрускотом у момент травми;
2) зникненням ерекції;
3) болем у статевому члені;
4) гематомою статевого члена;
5) уретрорагією;
6) гострою затримкою сечовипускання.
Діагностика
Типовий анамнез та фізикальне обстеження рідко вимагають подальшого дослідження
для встановлення діагнозу.
Діагностичний алгоритм при зламі статевого члена:
1) ультрасонографія прутня;
2) уретрографія;
3) МРТ статевого члена.

Лікування
Рекомендовано раннє хірургічне лікування тупої травми статевого члена.
Тактика лікування перелому статевого члена:
• ізольований розрив білкової оболонки – ушивання розриву;
• розрив білкової оболонки у поєднанні з повним розривом
уретри - ушивання розриву білкової оболонки з формирова-
ням первинного уретро-уретроанастомозу;
• розрив білкової оболонки в поєднанні з неповним розривом уре-
три – ушивання розриву білкової оболонки та дефекту уретри.

3. Ампутація статевого члену (повна, не повна)

Травматична ампутація статевого члена – це ушкодження, внаслідок якого

відбувається повне чи часткове відсікання статевого члена. Дане ушкодження ділять на
повну ампутацію статевого члена та часткову. При частковій ампутації відсічено лише
частину статевого члена (на рівні головки статевого члена, на рівні дистальних або
проксимальних частин кавернозних тіл). До категорії травм статевого члена належать
укушені та різані ушкодження статевого члена, а також розмозження статевого члена,
у таких випадках прогноз відновлення може бути дуже несприятливим.

Лікування
Способи лікування ампутацій статевого члена:
- Реплантація
- Реконструкція
-
Реплантація статевого члена є пріоритетним способом лікування ампутацій.
Функціональний та естетичний результат реплантації статевого члена завжди кращий
за будь-яку реконструкцію цього органу.

Правила реплантації статевого члена

1. Час ішемії ампутованої частини не має перевищувати 24 годин.
2. Ампутовану частину пеніса необхідно зберігати до початку реплантації у
фізіологічному розчині з льодом.
3. Обов'язкове відведення сечі шляхом пункційної цистостомії.
4. У процесі реплантації необхідно суворе дотримання послідовності зшивання
анатомічних структур пеніса.
5. Судинні анастомози повинні виконуватися тільки із застосуванням мікрохірургічної
техніки.
6. Для зупинки кровотечі з місця ампутації не можна накладати турнікет, щоб
уникнути механічних та ішемічних ушкоджень судин, нервів та кавернозної тканини.
7. Не слід накладати анастомози на глибокі кавернозні артерії статевого члена.
8. Необхідно видаляти шкіру ампутованої частини з одночасною пластикою шкірних
покривів.

4. Травма уретри (губчаста/пеніальна, бурбарна, промежинна)

Клініка

- Гематурія
- Неможливість помочитися (при напруженому сечовому міхурі) - при
повному розриві
- Болі при сечовипусканні - при частковому розриві
- Набряк калитки, статевого члена та або промежини.
- Важкість або неможливість постановки уретрального катетера

Діагностика

1. Уретрографія

Ретроградна уретрографія (РУГ) – стандарт ранньої діагностики ушкодження уретри,

вона проводиться введенням 20–30 мл контрасту зі шприца, щільно притисненого до
меатусу. Знімок необхідно виконати у косій проекції 30°. У нестабільного хворого РУГ
має бути відкладена до стабілізації стану

При РУГ будь-яка екстравазація за межі уретри є патогномонічною для

уретрального пошкодження.

Типовою картиною неповного розриву є екстравазація за межі уретри, яка поєднується

з затіканням контрасту до сечового міхура.

Повному розриву відповідає масивна екстравазація за відсутності заповнення сечового

міхура .

2. Цистоуретроскопія
Гнучка цистоуретроскопія – цінна альтернатива діагностиці свіжої травми уретри, з її
допомогою можна відрізнити повний розрив від неповного . Гнучка цистоуретроскопія
краще РУГ при підозрі на пошкодження уретри при переломі статевого члена, так як
РУГ дає багато помилково-негативних результатів.

3.Ультразвукове дослідження та магнітно-резонансна томографія

При свіжій травмі УЗД використовується для контролю установки надлобкового

катетера. МРТ використовується лише перед відстроченим лікуванням

Лікування травми

Пошкодження передньої уретри

Негайна ревізія та реконструкція уретри

Це показано при травмі, пов'язаній з переломом статевого члена, і при

нежиттєзагрозних проникаючих пораненнях.

а) Невеликі розриви можна просто зашити.

б) Повні розриви без великої втрати тканин лікуються анастомотичною пластикою. У

разі більш довгих дефектів або явної інфекції (особливо при укушених ранах)
необхідна етапна пластика, часто із залишенням відкритих кінців уретри.

Проникні поранення вимагають пери- та післяопераційного лікування антибіотиками

Роль негайної уретропластики при закритій травмі є суперечливою.

Відведення сечі

Закриті ушкодження передньої уретри супроводжуються контузією спонгіозного тіла.

Оцінка меж пошкодження уретри при свіжій травмі може бути скрутною, тому
розумніше почати просто з відведення сечі Варіантами відведення сечі є надлобкове
відведення або спроба раннього ендоскопічного зіставлення з трансуретральною
катетеризацією. Необхідно розуміти, що навіть успішна постановка уретрального
катетера при травмі уретри є лише способом відведення сечі, оскільки шинувальна
роль катетера в даному випадку перебільшена.

Відведення сечі триває від одного до двох тижнів при частковому розриві та три тижні
– за повного.

Задовільна реканалізація просвіту уретри може траплятися до 68% після часткових

розривів, але рідкісна (14%) після повних розривів.

Трансуретральне або надлобкове відведення сечі – варіанти лікування при ятрогенних

або життєзагрозних проникаючих пораненнях. Невеликі ятрогенні пошкодження
уретри та забиття уретри не вимагають відведення сечі.

Травми задньої уретри

Ушкодження (закриті або проникні) в області шийки та простатичної уретри є

особливим станом: вони ніколи не заживуть самостійно, будуть давати місцеві сечові
затьоки (і джерела інфекції) та порушувати механізм внутрішнього сфінктера (з
ризиком нетримання сечі). Вони мають бути усунені якнайшвидше. При проникаючих
пораненнях з тяжким ушкодженням простати має бути виконана простатектомія (зі
збереженням шийки сечового міхура).

По можливості при переломі кісток тазу краще виконувати раннє ендоскопічне

зіставлення уретри.

Часткові пошкодження задньої уретри необхідно лікувати цистостомою або

трансуретральним катетером, оскільки вони можуть зажити без значного рубцювання
та обструкції.

Не слід виконувати екстрену уретропластику (до 48 годин) при переломі кісток тазу.

При переломі кісток тазу можливе виконання ранньої уретропластики (від двох днів до
шести тижнів) у певних пацієнтів (стабільний стан, короткий дефект уретри,
відсутність гематоми промежини, можливість укласти хворого в літотомічне
положення).

Стандартним способом лікування повного розриву задньої уретри при переломі кісток
тазу є цистостома та відстрочена (не раніше трьох місяців) уретропластика.