Current practice guidelines in primary

care 2020 Jacob A. David

Visit to download the full and correct content document:
https://ebookmass.com/product/current-practice-guidelines-in-primary-care-2020-jaco
b-a-david/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

CURRENT Practice Guidelines in Primary Care 2020 Joseph

S. Esherick

https://ebookmass.com/product/current-practice-guidelines-in-
primary-care-2020-joseph-s-esherick/

Current Practice Guidelines in Primary Care 2016 (Jan

8, 2016)_(1259585468)_(McGraw-Hill) Joseph S. Esherick

https://ebookmass.com/product/current-practice-guidelines-in-
primary-care-2016-jan-8-2016_1259585468_mcgraw-hill-joseph-s-
esherick/

Primary Care: A Collaborative Practice 5th Edition

https://ebookmass.com/product/primary-care-a-collaborative-
practice-5th-edition/

Dermatologic Surgery and Cosmetic Procedures in Primary

Care Practice 1st Edition Jonathan Kantor

https://ebookmass.com/product/dermatologic-surgery-and-cosmetic-
procedures-in-primary-care-practice-1st-edition-jonathan-kantor/
Child Mental Health in Primary Care Dawkins

https://ebookmass.com/product/child-mental-health-in-primary-
care-dawkins/

Practice Guidelines for Acute Care Nurse Practitioners

E Book 2nd Edition, (Ebook PDF)

https://ebookmass.com/product/practice-guidelines-for-acute-care-
nurse-practitioners-e-book-2nd-edition-ebook-pdf/

Ham’s Primary Care Geriatrics E Book: A Case Based

Approach (Ham, Primary Care Geriatrics) 6th Edition,
(Ebook PDF)

https://ebookmass.com/product/hams-primary-care-geriatrics-e-
book-a-case-based-approach-ham-primary-care-geriatrics-6th-
edition-ebook-pdf/

CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2020 Maxine A.

Papadakis

https://ebookmass.com/product/current-medical-diagnosis-
treatment-2020-maxine-a-papadakis/

Primary Care Art and Science of Advanced Practice

Nursing 4th Edition, (Ebook PDF)

https://ebookmass.com/product/primary-care-art-and-science-of-
advanced-practice-nursing-4th-edition-ebook-pdf/
a LANGE medical book

CURRENT
Guidelines in
Primary Care
2020

Jacob A. David, MD, FAAFP

Associate Program Director
Family Medicine Residency Program
Ventura County Medical Center
Clinical Instructor
UCLA School of Medicine
Los Angdes, California

New York Chicago San Francisco Athens London Madrid

Mexico City Milan New Delhi Singapore Sydney Toronto
Copyright@ 2020, 2019, 2018, 2017, 2016, 2015 by McGraw Hill. All rights reserved. Except as permitted under
the United States Copyright Act of 1976, no part ofthis publication may be reproduced or distnbuted in any form
or by any means, or ston:d in a database or retrieval system, without the prior written permission of the publisher.

ISBN: 978-1-26-046985-1
MIIlD: 1-26-046985-9

The material in this eBook also appears in the print version ofthis title: ISBN: 978-1-26-046984-4,
MIIlD: 1-26-046984-0.

eBook conversion by codeMantra

Version 1.0

All trademarks are trademarks of their respective owners. Rather than put a trademark symbol after every occur-
rence of a trademarked name, we use names in an editorial fashion only, and to the benefit ofthe trademmk owner,
with no intention of infringement of the trademark. Where such designations appear in this book, they have been
printed with initial caps.

McGraw-Hill Education eBooks are available at special quantity discounts to use as premiums and sales promo-
tions or for use in corporate training programs. To contact a representative, please visit the Contact Us page at
www.mhprofessional.com.

Notice

Medicine is an ever-changing science. AB new research and clioical experience broaden our knowledge, changes
in treatment and drug therapy are required. The authors and the publisher ofthis work have checked with sources
believed to be reliable in their efforts to provide information that is complete and generally in accord with the
standards accepted at the time of publication. However, in view of the possibility of human enor or changes in
medical sciences, neither the authors nor the publisher nor any other party who has been involved in the prepa-
ration or publication of this work warrants that the information contained herein is in every respect accurate or
complete, and they disclaim all responsibility for any enors or omissions or for the results obtained from use of
the information contained in this work. Readers are encouraged to coD1irm the information contained herein with
other sources. For example and in particular, readers are advised to check the product information sheet included
in the package of each drug they plan to administer to be certain that the information contained in this work is
accurate and that changes have not been made in the recommended dose or in the contraindications for admin-
istration. This recommendation is of particular importance in connection with new or infrequently used drugs.

TERMS OF USE

This is a copyrighted work and McGraw-Hill Education and its licensors reserve all rights in and to the work. Use
of this work is subject to these terms. Except as permitted under the Copyright Act of 1976 and the right to store
and retrieve one copy of the work, you may not decompile, disassemble, reverse engineer, reproduce, modify,
create derivative works based upon, transmit, distribute, disseminate, sell, publish or sublicense the work or any
part of it without McGraw-Hill Education's prior consent. You may use the work for your own noncommercial
and personal use; any other use of the work is strictly prohibited. Your right to use the work may be terminated if
you fail to comply with these terms.

THE WORK IS PROVIDED "AS IS." McGRAW-HILL EDUCATION AND ITS LICENSORS MAKE NO
GUARANTEES OR WARRANTIES AS TO THE ACCURACY, ADEQUACY OR COMPLETENESS OF
OR RESULTS TO BE OBTAINED FROM USING THE WORK, INCLUDING ANY INFORMATION THAT
CAN BE ACCESSED TIIR.OUGH THE WORK VIA HYPERLINK OR OTHERWISE, AND EXPRESSLY
DISCLAIM ANY WARRANTY, EXPRESS OR IMPLIBD, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO IMPLIBD
WARRANTIES OF MERCHANTABILITY OR FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE. McGraw-Hill
Education and its licensors do not warrant or guarantee that the functions contained in the work will meet your
requirements or that its operation will be uninterrupted or error free. Neither McGraw-Hill Education nor its
licensors shall be liable to you or anyone else for any inaccuracy, error or omission, regardless of cause, in the
work or for any damages resulting therefrom. McGraw-Hill Education has no responsibility for the content of
any information accessed through the work. Under no circumstances shall McGraw-Hill Education and/or its
licensors be liable for any indirect, incidental, special, punitive, consequential or similar damages that result from
the use of or inability to use the work, even if any of them has been advised of the possibility of such damages.
This limitation of liability shall apply to any claim or cause whatsoever whether such claim or cause arises in
contract, tort or otherwise.
 This book is dedicated to all of our current and
former residents at the Ventura County Medical Center.
This page intentionally left blank
 Contents

Contributors xv
Preface xix

SECTION 1 SCREENING

1. Behavioral Health Disorders 3

Alcohol Abuse and Dependence 3
Depression 4
Illicit Drug Use 5
Tobacco Use 6
2. cardiovascular Disorders 7
Abdominal Aortic Aneurysm 7
Atrial Fibrillation 8
Carotid Artery Stenosis (CAS) (Asymptomatic) 9
Cholesterol and Lipid Disorders 10
Coronary Artery Disease 15
Hypertension (HTN), Adults 18
Peripheral Artery Disease 20
Sleep Apnea 21
Tobacco Use 21
3. Disorders of the Skin, Breast, and Musculoskeletal System 23
Breast Cancer 23
Breast Cancer-BRCA1 and 2 Mutations 26
Oral Cancer 28
Skin Cancer (Melanoma) 29
Skin Cancer 30
Vitamin D Deficiency 30
4. Endocrine and Metabollc Disorders 31
Diabetes Mellitus (DM), Type 2 and Prediabetes 31
Obesity 33
Thyroid Cancer 33
Thyroid Dysfunction 34
5. Gastrolntestlnal Disorders 37
Barrett Esophagus (BE) 37
Celiac Disease 38
Colorectal Cancer 39
Esophageal Adenocarcinona 44
Gastric Cancer 45
Hepatocellular Carcinoma (HCC) 45
Hereditary Hemochromatosis (HH) 46
Hepatitis B Virus (HBV) Infection 47
Hepatitis C Virus (HCV) Infection 48
Pancreatic Cancer 49
 CONTENTS

6. GenltourlnaryDlsorden 51
Bladder Cancer 51
Cervical Cancer 52
Endometrial Cancer 62
Ovarian Cancer 63
Pelvic Examinations 65
Prostate Cancer 66
Testicular Cancer 70
7. Infectious DlsHses 71
Gonorrhea and Chlamydia 71
Herpes Simplex Virus (HSV), Genital 72
Hwnan Immunodeficiency Vrrus (HIV) 73
Syphilis 74
Trichomonas 74
8. Pulmonary Disorders 77
Chronic Obstructive Pulmonary Disease 77
Lung Cancer 77
9. R•nal Disordars 81
Kidney Disease, Chronic (CKD) 81
1O. SpKlal Populatlon: Chlldren and Adolescents 83
Alcohol Abuse and Dependence 83
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 84
Autism Spectrum Disorder 85
Celiac Disease 86
Cholesterol and Lipid Disorders 87
Depression 88
Diabetes 89
Family Violence and Abuse 89
Hwnan Immunodeficiency Vrrus {HIV) 90
Hypertension (HTN), Children and Adolescents 91
Illicit Drug Use 92
Lead Poisoning 93
Motor Vehicle Safety 94
Obesity 94
Scoliosis 95
Speech and Language Delay 95
Suicide Risk 96
Tobacco Use 97
Tuberculosis, Latent 97
Visual hnpairment 98
11. Sp•clal Population: Newborns and Infants 99
Anemia 99
Critical Congenital Heart Disease 100
Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) 100
Growth Abnormalities 101
Hearing Impairment 101
 CONTENTS
vii

Hemoglobinopathies 102
Newborn Screening 102
Phenylketonuria {PKU) 103
Thyroid Disease 104
12. Special Population: Older Adults 105
Dementia 105
Falls in the Elderly 106
Family Violence and Abuse 107
Osteoporosis 108
Visual Impairment, Glaucoma, or Cataract 109
13. Special Population: Pregnant Women 111
Anemia 111
Bacterial Vaginosis 112
Bacteriuria, Asymptomatic 112
Chlamydia and Gonorrhea 113
Diabetes Mellitus, Gestational (GDM) 113
Diabetes Mellitus {DM), Type 2 114
Fetal Aneuploidy 115
Group B Streptococcal (GBS) Disease 116
Hepatitis B Virus Infection 116
Hepatitis C Vrrus (HCV) Infection, Chronic 117
Herpes Simplex Virus (HSV), Genital 118
Human Immunodeficiency Virus (HIV) 118
Intimate Partner Violence 119
Preeclampsia 120
Lead Poisoning 120
Rh (D) Incompatibility 121
Syphilis 121
Thyroid Disease 122
Tobacco Use 123

SECTION 2 PREVENTION

14. C.rdlovucular Disorders 127

Hypertension (HTN) 127
Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD), Aspirin Therapy 129
Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD), Dietary Therapy 130
Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD), Statin Therapy 131
Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD), Specific Risk Factors 138
Stroke 141
Stroke, Atrial Fibrillation 141
Stroke, Specific Risk Factors 144
Venous Thromboembolism (VTB) Prophylaxis in Nonsurgical Patients 149
Venous Thromboembolism (VTE) in Surgical Patients 154
15. Disorders of the Skin, Brqst, and Musculoskeletal System 157
Back Pain, Low 157
Breast Cancer 158
Gout 161
 CONTENTS
viii

Oral Cancer 162

Osteoporosis 163
Pressure Ulcers 165
Skin Cancer 166
16. Endocrine •nd Metllbolic Disorders 169
Diabetes Mellitus (DM), Type 2 169
Hormone Replacement Therapy to Prevent Chronic Conditions 170
Obesity 171
17. GHtrolnt•stln•I Disorden 173
Colorectal Cancer 173
Esophageal Cancer 175
Gastric Cancer 176
Hepatocellular Cancer 177
18. GenltourlmiryDlsorclen 179
Cervical Cancer 179
Endometrial Cancer 180
Ovarian Cancer 181
Prostate Cancer 182
19. Infectious DIMllHS 183
Catheter-Related Bloodstream Infections 183
Colitis, Clostridium Difficile 184
Endocarditis Prevention 185
Human ImmunodeficiencyVll"Us (HIV). Opportunistic Infections 187
Immunizations 203
Influenza, Chcmoprophylaxis 203
Influenza, Vaccination 205
20. Renal Dlsord•rs 207
Kidney Injury, Acute 207
21. Speml Popui.tion: Children and Adolescents 209
Asthma 209
Athcrosclerotic Cardiovascular Disease 210
Concussion 212
Dental Caries 213
Diabetes Mellitus (DM), Type 2 215
Domestic Violence 215
Immunizations, Infants and Children 216
Influenza, Chcmoprophylaxis 216
Influenza, Vaccination 217
Motor Vehicle Injury 218
Obesity 219
Otitis Media 221
Sexually Transmitted Infections (STis) 221
Tobacco Use 222
 CONTENTS

22. Specl•I Populalon: Newborns •ncl lnt.nts 223

Immunizations, Infants and Children 223
Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) 223
Gonorrhea, Ophthalm.ia Neonatorum 224
23. Specl•I Population: Older Adults 225
Driving Risk 225
Falls in the Elderly 226
Osteoporotic Hip Fractures 227
24. Special Population: Pregn•nt Women 2:a
Cesarean Section 229
Group B Streptococcal (GBS) Infection 231
Neural Tube Defects 231
Postpartum Depression 232
Postpartum Hemorrhage 232
Preeclampsia 233
Pretenn Birth 233
Rh Alloimmunization 234
Surgical Site Infections {SSI) 234
Thromboembolism in Pregnancy 235
Tobacco Use 235

SECTION 3 MANAGEMENT
25. Behavloral HHlth Disorders 239
Adult Psychiatric Patients in the Emergency Department 239
Alcohol Use Disorders 240
Anxiety 241
Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) 241
Autism Spectrum Disorders 243
Depression 244
Eating Disorders 245
Opioid Use Disorder 246
Pregnancy, Substance Abuse 248
Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) 249
Tobacco Abuse, Smoking Cessation 249
26. Cardiovascular Disorders 253
Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) 253
Anaphylaxis 256
Atrial Fibrillation 257
Bradycardia 270
Carotid Artery Disease 271
Coronary Artery Disease (CAD) 274
Heart Failure 283
Hyperlipidemia 287
Hypertension 288
Peripheral Arterial Disease 306
Preoperative Clearance 308
Valvular Heart Disease 308
 CONTENTS

27. Care of the Older Adult 313

Dementia, Feeding Tubes 313
Dementia, Almeimer Disease 313
Dementia 315
Delirium, Postoperative 315
Palliative Care of Dying Adults 316
28. Disorders of the Hud, Eye, E•r, Nose, •nd Tbro•t 31 g
Bronchitis, Acute 319
Cataract 320
Cerwnen Impaction 322
Headache 323
Headache, Migraine Prophylaxis 324
Hearing Loss, Sudden 334
Hoarseness 335
Laryngitis, Acute 336
Otitis Externa, Acute (AOE) 336
Otitis Media, Acute (AOM) 337
Pharyngitis, Acute 339
Rhinitis 340
Sinusitis 341
Sinusitis, Acute Bacterial 341
Sinusitis 342
Tinnitus 344
Tonsillectomy 345
Tympanostomy Tubes 345
Vertigo, Benign Paroxysmal Positional (BPPV) 346
29. Disorders of the Skin, Breast, and Musculoslwlehll System 347
Ankylosing Spondylitis and Spondyloarthritis 347
Atopic Dermatitis (AD) 348
Back Pain, Low 349
Lumbar Disc Herniation 351
Rotator Cuff Tears 351
Breast Cancer Follow-Up Care 352
Gout. Acute Attacks 354
Hip Fractures 356
Multiple Sclerosis (MS) 356
Muscle Cramps 357
Osteoarthritis (OA) 358
Osteoporosis 360
Osteoporosis, Glucocorticoid-Induced 362
Pressure Ulcers 364
Psoriasis, Plaque-Type 365
Psoriasis and Psoriatic Arthritis 366
Rheumatoid Arthritis (RA), Biologic Disease-Modifying Antirheumatic
Drugs (DMARDs) 368
Polymyalgia Rheumatica 369
Systemic Lupus Erythematosus (SLE, Lupus) 370
 CONTENTS

30. Endocrine •nd Metllbollc Disorders 375

Adrenal lncidentalomas 375
Androgen Deficiency Syndrome (See Hypogonadism, Male) 376
Cushing's Syndrome (CS) 376
Diabetes Mellitus (DM), Type 1 376
Diabetes Mellitus (DM). Type 2 379
Hypogonadism, Male 389
Menopause 392
Obesity 394
Polycystic Ovary Syndrome 395
Thyroid Disease, Hyperthyroidism 396
Thyroid Disease, Hypothyroidism 398
Thyroid Nodules 399
Transgcnder Health Care 400
Vitamin Deficiencies 403
31. c;.istrolntestinal Disorders 405
Abnormal Liver Chemistries 405
Ascites, from Cirrhosis 407
Other Complications of Cirrhosis 410
Barrett Esophagus 411
Celiac Disease 413
Colitis, Clostridium Difficile 414
Colorectal Cancer Follow-Up Care 417
Constipation, Idiopathic 419
Constipation, Opiate Induced 420
Diarrhea, Acute 421
Dyspepsia 423
Dysphagia 425
Gallstones 425
Gastrointestinal Bleeding, Lower 426
Gastrointestinal Bleeding, Upper (UGIB) 429
Helicobacter Pylori Infection 431
Hepatitis B Virus (HBV) 432
Hepatitis B Virus Infection-Treatment Specifics 435
Hepatitis C Vuus (HCV) 436
Hereditary Hemochromatosis (HH) 447
Inflammatory Bowel Disease, Crohn's Disease 448
Inflammatory Bowel Disease, Ulcerative Colitis 450
Inflammatory Bowel Disease, Ulcerative Colitis, Surgical Treatment 452
Irritable Bowel Syndrome (IBS) 452
Liver Disease, Alcoholic 454
Liver Disease, Nonalcoholic (NAFLD) 456
Pancreatitis, Acute (AP) 458
Paracentesis 460
Ulcers, Stress 460
32. Genltourln•ry Disorders 461
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) 461
Erectile Dysfunction (ED) 462
 CONTENTS
xii

Hematuria 463
Indwelling Urinary Catheters or Intermittent Catheterization 465
Infertility, Male 465
Ovarian Cancer Follow-Up Care 466
Pap Smear, Abnormal 467
Polycystic Ovary Syndrome 468
Prostate Cancer: Active Surveillance (AS) for the Management
of Localized Disease 468
Prostate Cancer Follow-Up Care 470
Urinary Incontinence, Overactive Bladder 471
Urinary Incontinence, Stress 472
Urinary Tract Symptoms, Lower 476
Urolithiasis 476
33. H•m•tologlc Disorders 481
Anemia 481
Anemia, Chemotherapy Associated 481
Anemia, Hemolytic (HA) 483
Anemia, Iron Deficiency 485
Anemia of Chronic Disease 487
Cobalamin (B12) and Folate (B,) Deficiency 488
Sickle Cell Disease 490
hnmune Thrombocytopenia (ITP) 493
Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT) 498
Thrombotic Thrombocytopenia Purpura (TTP) 502
Transfusion Therapy, Red Blood Cell (RBC) Transfusion 505
Transfusion Therapy-Alternatives to Red Blood Cell Transfusion 507
Transfusion Therapy, Platelet Transfusion 508
Transfusion Therapy, Fresh Frozen Plasma (FFP) 510
Transfusion Therapy, Cryoprecipitate 511
Transfusion Therapy, Prothrombin Complex Concentrate (PCC) 512
Neutropenia Without Fever 512
Hemophilia A and B 514
Von Willebrand Disease 515
Thromboprophylaxis 517
Deep Vein Thrombosis (DVT) and Pulmonary Embolism (PE) 519
Thrombophilias 530
Multiple Myeloma/Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance 532
34. lnr.ctlous Diseases 535
Asymptomatic Bacteriuria 535
Common Cold 535
Diabetic Foot Infections, Inpatient Management 536
Human Immunodeficiency Virus (HIV) 537
Human Immunodeficiency Virus (HIV), Antiretroviral Therapy (ART)
in Pediatrics 539
Human Immunodeficiency Virus, Antiretroviral Use in Adults 540
Identifying Risk of Serious Illness in Children Under 5 Y 541
Influenza 543
Neutropenia. Febrile (FN) 545
 CONTENTS
xiii

Meningitis, Bacterial 547

Neurocysticcrcosis (NCC) 550
Respiratory Tract Infections, Lower (Community Acquired Pneumonia) 550
Respiratory Tract Infections, Upper 552
Sexually Transmitted Diseases 552
Sinutis 562
Skin and Soft Tissue Infections 562
Syphilis 563
Tuberculosis (TB), Diagnosis 564
Tuberculosis (TB), Extrapulmonary Diagnosis 564
Tuberculosis (TB), Extrapulmonary 565
Tuberculosis (TB), Management 566
Tuberculosis (TB), Management of Latent TB 568
Tuberculosis (TB), Multidrug-Resistant (MDR-TB) 569
Urinary Tract Infections (UTI) 570
35. Neurologic Disorders 573
Bell's Palsy 573
Concussions 574
Epilepsy 575
Malignant Spinal Cord Compression (MSCC) 576
Normal Pressure Hydrocephalus (NPH) 578
Pain, Chronic, Cancer Related 578
Pain, Chronic 581
Delirium 583
Pain, Neuropathic 584
Procedural Sedation 585
Restless Legs Syndrome and Periodic Limb Movement Disorders 585
Sciatica 586
Seizures 587
Seizures, Febrile 589
Stroke, Acute Ischemic 589
Stroke, Recurrence 600
Syncope 606
Traumatic Brain Injury 610
Tremor, Essential 610
36. Pr.natal and ObstWk C•re 611
Abortion 611
Contraception 612
Contraception, Emergency 614
Delivery: Trial OfLabor After Cesarean (TOLAC) 627
Delivery: Vaginal Lacerations 627
Ectopic Pregnancy 628
Diabetes Mellitus, Gestational (GDM) 630
Human lmmWlodeficiency Virus (HIV), Pregnancy 630
Hypertension, Chronic in Pregnancy 632
Pregnancy, Postpartum Hemorrhage (PPH) 633
Premature Rupture of Membranes 634
Preterm Labor 636
 CONTENTS
xiv

Pregnancy, Pretcrm Labor, Tocolysis 637

Routine Prenatal Care 637
Thyroid Disease, Pregnancy and Postpartum 641
37. Pulmonary Disorders 643
Apnea, Central Sleep (CSAS) 643
Apnea, Obstructive Sleep {OSA) 643
Asthma, Exacerbations 644
Asthma, Stable 645
Chronic Obstructive Pulmonary Disease {COPD), Exacerbations 648
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), Stable 650
Cough, Chronic 653
Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Follow-Up Care 654
Pleural Effusion, New 655
Pleural Effusion, Malignant (MPE) 656
Pneumonia 658
Pneumonia, Community Acquired: Treatment 661
Pneumothorax, Spontaneous 661
Pulmonary Nodules 662
38....... Disorders 667
Kidney Disease, Chronic-Mineral and Bone Disorders (CKD-MBDs) 667
Kidney Disease, Chronic 668
Kidney Injury, Acute 669
Renal Cancer (RCC) Follow-Up Care 670
Renal Masses, Small 677

39. Appendices 679

Estimate of 10-Y Cardiac Risk for Men 680
Estimate of 10-Y Cardiac Risk for Women 683
Estimate of 10-Y Stroke Risk for Men 686
Estimate of 10-Y Stroke Risk for Women 689
95th Percentile of Blood Pressure for Boys 692
95th Percentile of Blood Pressure for Girls 693
Body Mass Index (BMI) Conversion Table 694
Functional Assessment Screening in the Elderly 695
Geriatric Depression Scale 698
Immunization Schedule 699
Modified Checldist fur Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up
(M-Chat-R/F) 711
Professional Societies and Governmental Agencies 712

Index 727
 Contributors

David Araujo, MD, FAAFP

Program Director, Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical
Center, Associate Clinical Professor, David Geffen School of Medicine at UCLA,
Los Angeles, California
[Chapters 6, 9, 18, 20, 32, 38]

Wallace Baker, MD, MS

Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center, Ventura,
California
[Chapters 8, 28, 37]

Dorothy DeGuzman, MD, MPH, FAAFP

Core Faculty, Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical
Center, Ventura, California
[Chapters 10, 11, 21, 22]

Gabrielle Flamm, MD
Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center,
Ventura, California
[Chapters 1, 13, 24, 25, 36]

Audrey Gray, MD
Faculty, Sea Mar Marysville Family Medicine Residency Program, Marysville,
Washington
[Chapters 1, 13, 24, 25, 36]

James Helmer, Jr., MD, FAAFP

Core Faculty, Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical
Center, Ventura, California
[Chapters 26, 35]

Neil Jorgensen, MD
Faculty, Ventura Family Medicine Residency, Ventura County Medical Center,
Ventura, California
[Chapters 2, 3, 5, 14, 15, 17]

Shadia Karim, MD
Family Medicine, Ravenswood Family Health Center, East Palo Alto, California
[Chapters 4, 7, 16, 19]
 CONTRIBUTORS

Tipu V. Khan, MD, FAAFP, FASAM

Program Director, Primary Care Addiction Medicine Fellowship; Core Faculty,
Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center; Assistant
Clinical Professor, UCLA School of Medicine, Los Angeles, California
[Chapters 1, 13, 24, 25, 36)

Cheryl Lambing, MD, FAAFP

Core Faculty, Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical
Center, Assistant Clinical Professor, UCLA David Geffen School of Medicine,
Los Angeles, California
[Chapters 12, 23, 27, 29)

Luyang Liu, MD
Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center, Ventura,
California
[Chapters 2, 3, 5, 14, 15, 17)

Eric Monaco, MD
Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center, Ventura,
California
[Chapters 30, 31]

Marina Morie, MD
Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center, Ventura,
California
[Chapters 12, 23, 27, 29)

John Nuhn, MD
Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center, Ventura,
California
[Chapters 8, 28, 37]

Carolyn Pearce, MD
Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center, Ventura,
California
[Chapters 10, 11, 21, 22)

Magdalena Reinsvold, MD
Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center, Ventura,
California
[Chapters 6, 9, 18, 20, 32, 38)
 CONTRIBUTORS
xvii

James Rohlfing, MD
Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center, Ventura,
California
[Chapters 33, 34)

Kristi M. Schoeld, MD
Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center, Ventura,
California
[Chapters 4, 7, 16, 19)

Tanya Shah, MD
Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center, Ventura,
California
[Chapters 26, 35)

Ian Wallace, MD
Family Medicine Residency Program, Ventura County Medical Center, Ventura,
California
[Chapters 30, 31)

Zachary M. Zwolak, DO, FAAFP

Core Faculty, Family Medicine Residency Program, Ventura Country Medical
Center, Assistant Clinical Professor of Medicine, UCLA School of Medicine,
Los Angeles, California
[Chapters 33, 34)
This page intentionally left blank
 Preface

Current Practice Guidelines in Primary Care 2020 is intended for all clinicians
interested in updated, evidence-based guidelines for primary care topics in both
the ambulatory and hospital settings. This handy reference consolidates informa-
tion from nationally recognized medical associations and government agencies into
concise recommendations and guidelines of virtually all ambulatory care topics.
This book is organized into topics related to disease screening, disease prevention,
and disease management, and further subdivided into organ systems, for quick ref-
erence to the evaluation and treatment of the most common primary care disorders.
The 2020 edition of Current Practice Guidelines in Primary Care contains
updates reflecting more than 150 new guidelines, and nearly 30 new sections on
topics including transgender health, opiate use disorder, systemic lupus erythema-
tosus, rotator cuff injury, and abortion. It is a great resource for residents, medical
students, midlevel providers, and practicing physicians in family medicine, internal
medicine, pediatrics, and obstetrics and gynecology.
Although painstaking efforts have been made to find all errors and omissions,
some errors may remain. If you find an error or wish to make a suggestion, please
e-mail us at EditorialServices@mheducation.com.

Jacob A. David, MD, FAAFP

This page intentionally left blank
Screening
This page intentionally left blank
Behavioral Health
Disorders

ALCOHOL ABUSE AND DEPENDENCE

Population
-Adults older than 18 y of age.
Recommendations
~ CDC 2018, USPSTF 2018, ASAM 1997
-Screen all adults in primary care settings, including pregnant women,
for alcohol misuse.
-If positive screen for risky or hazardous drinking, provide brief
behavioral counseling interventions to reduce alcohol misuse.
Sources
-CDC. Alcohol Screening and Brief Intervention for People Who Consume
Alcohol and Use Opioids. 2018.
-USPSTF. JAMA. 2018;320(18):1899-1909.
-ASAM. Public Policy Statement on Screening/or Addiction in Primary
Care Settings. 1997.
Comments
1. Screen regularly using a validated tool such as the AUDIT, CAGE, or
MAST questionnaires.
2. The TWEAK and the T-ACE are designed to screen pregnant women
for alcohol misuse.
Population
-Children and adolescents.
 SECTION 1: SCREENING

Recommendation
~ USPSTF 2018
- Insufficient evidence to recommend for or against screening or
counseling interventions to prevent or reduce alcohol misuse by
adolescents.
Source
-USPSTF. JAMA. 2018;320(18):1899-1909.
Comments
1. Screen using a tool designed for adolescents, such as the CRAFFT,
BSTAD, or S2BI.
2. Reinforce not drinking and driving or riding with any driver under the
influence.
3. While behavioral counseling has been proven to be beneficial in
adults, data do not support its benefit in adolescents.

DEPRESSION

Population
-Children aged 11 y and younger.
Recommendation
~ USPSTF 2016
-Insufficient evidence to recommend for or against routine screening.
Source
-USPSTF. Depression in Children and Adolescents: Screening. 2016.
Population
-Adolescents.
Recommendation
~ USPSTF 2016
-Screen all adolescents age 12-18 y for major depressive disorder
(MDD). Systems should be in place to ensure accurate diagnosis,
effective treatment, and adequate follow-up.
Source
-USPSTF. Depression in Children and Adolescents: Screening. 2016.
Comments
1. Screen in primary care clinics with the Patient Health Questionnaire
for Adolescents (PHQ-A) (73% sensitivity; 94% specificity) or the
Beck Depression Inventory-Primary Care (BDI-PC) (91 % sensitivity;
91 % specificity). See Chapter 39.
BEHAVIORAL HEALTH DISORDERS

2. Treatment options include pharmacotherapy (fluoxetine and escitalo-

pram have FDA approval for this age group), psychotherapy, collabora-
tive care, psychosocial support interventions, and CAM approaches.
3. SSRI may increase suicidality in some adolescents, emphasizing the
need for close follow-up.
Population
-Adults.
Recommendation
~ USPSTF 2016
- Recommend screening adults for depression, including pregnant and
postpartum women. Have staff-assisted support systems in place for
accurate diagnosis, effective treatment, and follow-up.
Source
-USPSTF. Depression in Adults: Screening. 2016.
Comments
1. PHQ-2 is as sensitive (96%) as longer screening tools:
a. "Over the past 2 wk, have you felt down, depressed, or hopeless?"
b. "Over the past 2 wk, have you felt little interest or pleasure in doing
things?"
2. Optimal screening interval is unknown.

ILLICIT DRUG USE

Population
-Adults, adolescents, and pregnant women.
Recommendation
~ USPSTF 2008
- Insufficient evidence to recommend for or against routine screening for
illicit drug use.
Source
- USPSTF. Drug Use, Illicit: Screening. 2008.
 SECTION 1: SCREENING

TOBACCO USE

Population
- Adults including pregnant women.
Recommendation
AAFP 2015, USPSTF 2015
- Recommend screening all adults for tobacco use and provide tobacco
cessation interventions for those who use tobacco products.
Source
-USPSTF. Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant
Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions. 2015.
Comment
1. Provide some type of SBIRT (Screening, Brief Intervention, and
Referral to Treatment) such as:
a. The "5-K framework is helpful for smoking cessation counseling:
i Ask about tobacco use.
ii. Advise to quit through clear, individualized messages.
iii. Assess willingness to quit.
iv. Assist in quitting.
v. Arrange follow-up and support sessions.
Population
-School-aged children and adolescents.
Recommendation
USPSTF 2013
- Recommends that primary care clinicians provide interventions
including education or brief counseling to prevent the initiation of
tobacco use.
Comment
1. The efficacy of counseling to prevent tobacco use in children and
adolescents is uncertain.
Source
- USPSTF. Tobacco Use in Children and Adolescents: Primary Care
Interventions. 2013.
Cardiovascular
Disorders

ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM

Population
-Men age ~65y.
Recommendations
~ USPSTF 2014, ACC/AHA 2006, Canadian Society for Vascular
Surgery 2006, Society for Vascular Surgery 2018
-Screen once before age 75, with ultrasound, if they have ever smoked.
~ Canadian Society for Vascular Surgery 2018
-Screen once between age 65 and 80 y with ultrasound, regardless of
smoking history.
~ ESVS 2011
-Screen once with ultrasound at age 65 y if have smoked > 100 cigarettes
lifetime or have a family history of AAA.
~ ESVS2014
-Screen with ultrasound all men >65 y of age.
~ ACRa/AIUM/SRU 2014
-Screen with ultrasound all men ~65 y (or ;::: 50 y with family history of
aneurysmal disease) and women 2:65 y with cardiovascular risk factors.
- Patients 2: 50 y with a family history of aortic and/or peripheral
vascular aneurysmal disease.
- Patients with a personal history of peripheral vascular aneurysmal
disease.
-Groups with additional risk include patients with a history of smoking,
hypertension, or certain connective tissue diseases ( eg, Marfan
syndrome).
 SECTION 1: SCREENING

-ACR-AIUM-SRU Practice Parameter for the Performance of

Diagnostic and Screening lntrasound of the Abdominal Aorta in
Adults. 2014.
.... Society for Vascular Surgery 2018
-Screen once with ultrasound between age 65 and 75 if ever smoked, or
after 75 if in "good health" and never screened previously.
Sources
-Ann Intern Med. 2014;161(4):281-290.
-l Vase Surg. 2007;45:1268-1276.
-Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al Management of abdominal aortic
aneurysms clinical practice guidelines of the European Society for
Vascular Surgery. Eur I Vase Endovasc Surg. 2011;(41):Sl-S58.
- Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al 2014 ESC guidelines on the
diagnosis and treatment of aortic diseases. Bur Heart f. doi:l0.1093/
eurheartj/ehu281
-ACR-AIUM-SRU Practice Parameter for the Performance ofDiagnostic
and Screening Ultrasound of the Abdominal Aorta in Adults. 2014.
-l Vase Surg. 2018;67(1):2-77.
-https:// canadianvascular.ca/Clinical-Guidelines
Population
-Women age 2::65 y.
Recommendation
.._ Canadian Society for Vascular Surgery 2018
-Consider screening once between age 65 and 80 y if history of smoking
or cardiovascular disease.
Source
-https:// canadianvascular.ca/Clinical-Guidelines

ATRIAL FIBRILLATION

Population
-Asymptomatic adults over age 65.
Recommendation
.... USPSTF 2018
- Insufficient evidence to recommend routine ECG screening for atrial
fibrillation to impact risk of stroke from untreated atrial fibrillation.
Source
-JAMA. 2018;320(5):478-484.
 CARDIOVASCULAR DISORDERS

CAROTID ARTERY STENOS IS (CAS) (ASYMPTOMATIC)

Population
-Asymptomatic adults.
Recommendations
~ ASN 2007, USPSTF 2014, AHNASA 2011, ACCF/ACR/AIUM/
ASE/ASN/ICAVUSCAl/SCCT/SIR/SVM/SVS 2011, AAFP 2013
- Do not screen the general population or a selected population based on
age, gender, or any other variable alone.
-Do not screen asymptomatic adults.
Sources
-l Neuroimaging. 2007;17:19-47.
-USPSTF. Carotid Artery Stenosis: Screening. 2014.
-l Am Coll Cardiol. 2012;60(3):242-276.
-Choosing Wisely: American Academy of Family Physicians. 2013.
-Stroke. 2011;42(2):e26.
Recommendation
~ ACR-AIUM-SRU 2016, ACC/AHNASNACR/SVS 2011
-Indications for carotid ultrasound: evaluation of patients with a cervical
bruit, not routine screening.
Sources
-Stroke. 2011;42(8):e464-e540.
-ACR-AIUM-SPR-SRU Practice Parameter for the Performance ofan
Ultrasound Examination of the Extracranial Cerebrovascular System.
2016. http://www.acr.org/-/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/
US_Extracranial_Cerebro.pdf
Recommendation
~ Society of Thoracic Surgeons 2013
-Do not routinely evaluate for carotid artery disease prior to cardiac
surgery in the absence of symptoms or other high-risk criteria.
Source
-Choosing Wisely: Society of Thoracic Surgeons. 2013.
Comments
1. The prevalence of internal CAS of ;:::70% varies from 0.5% to 8%
based on population-based cohort utilizing carotid duplex ultrasound.
For population age >65 y, estimated prevalence is 1%. No risk
stratification tool further distinguishes the importance of CAS. No
evidence suggests that screening for asymptomatic CAS reduces fatal
or nonfatal strokes.
 SECTION 1: SCREENING

2. Carotid duplex ultrasonography to detect CAS ~60%; sensitivity, 94%;

specificity, 92%. (Ann Intern Med. 2007;147(12):860)
3. If true prevalence of CAS is 1%, number needed to screen to prevent
1 stroke over 5 y = 4368; to prevent 1 disabling stroke over 5 y =
8696. (Ann Intern Med. 2007;147(12):860)

CHOLESTEROL AND LIPID DISORDERS

Population
-Asymptomatic adults 40-79 y.
Recommendations
..... ACC/AHA2013
-Perform 10-y ASCVD Risk Score.
-High-risk categories include:
•Primary elevation of LDL-C ~190 mg/dL.
•Diabetes (type 1or2) with LDL-C 70-189 mg/dL and without
clinical ASCVD.
• Without clinical ASCVD or diabetes with LDL-C 70-189 mg/dL
and estimated 10-y ASCVD Risk Score ~7.5%.
..... ESC2016
-Perform SCORE risk assessment tool available at: www.heartscore.org
-Secondary hyperlipidemia should be ruled out.
-Total cholesterol and LDL-C primary target: goal LDL :570 mg/dL in
patients with very high CV risk, LDL :5100 mgldL in patients with high
CV risk.
-Secondary targets are non-HDL-C and ApoB.
-HDL is not recommended as a target for treatment.
...,. Canadian Cardiovascular Society 2016
-Screen all men/women over age 40, or those of any age at high risk
(clinical evidence of atherosclerosis, AAA, DM, HTN, cigarette
smoking, stigmata of dyslipidemia, family history of early CVD or
dyslipidemia, CKD, BMI >30, inflammatory bowel disease, HIV,
erectile dysfunction, COPD, hypertensive diseases of pregnancy).
-Nonfasting lipid tests are acceptable.
-Repeat a risk assessment using Framingham or Cardiovascular Life
Expectancy Model every 5 y or as clinical circumstances dictate.
Sources
-Circulation. 2013;2013;01.cir.0000437738.63853.7a.
 CARDIOVASCULAR DISORDERS

- European Society of Cardiology. Dyslipidaemias 2016.

-Canadian Journal of Cardiology. 2016;32( 11):1263-1282.
Comment
1. Prior to initiating statin therapy, perform lipid panel, ALT, HgbAlc
to RIO DM, and baseline CK (if patient is at increased risk for muscle
events based on personal or family history of statin intolerance).
Population
-Adults with diabetes.
Recommendations
~ ADA2013
- Measure fasting lipids at least annually in adults with diabetes.
-Every 2 y for adults with low-risk lipid values (LDL-C <100 mg/dL,
HDL-C >50 mgldL, TG <150 mgldL).
Source
-Diabetes Care. 2013;36(suppl l):Sl l-S66.
Population
-Adults >20 y.
Recommendations
~ NLA2014
-Fasting lipid profile (LDL-C and TG) or nonfasting lipid panel
(non-HDL-C and HDL-C) should be measured at least every 5 y.
-Also assess ASCVD risk.
-Non-HDL-C (primary target), ApoB (secondary target) have more
predictive power than LDL-C.
-Apolipoprotein B (ApoB) is considered an optional, secondary target
for therapy. More predictive power than LDL-C, but not consistently
superior to non-HDL-C.
-HDL-C is not recommended as a target therapy.
Source
-l Clin Lipidol. 2014;8:473-488.
Comment
1. Non-HDL-C values:
a. Desirable <130 mg/dL.
b. Above desirable 130-159.
c. Borderline high 160-189.
d. High 190-219.
e. Very high ~220.
 SECTION 1: SCREENING

CHOLESTEROL GUIDELINES
Recommended
LIpoprotein Recommended
Measurements Upoprotein Recommended
for Risk Targets of Risk Assessment
Source Assessment Therapy Algorithm
National Cholesterol Fasting lipid panel Primary Identify number of
Education Program Calculation of non- target: LDL-C CH Drisk factors
AdultTreatment HDL-C when TG Secondary target: Framingham 10-y
Panel Ill >200mg/dl non-HDL-C absolute CHD risk
International Fasting lipid panel Non-HDL-C Lifetime risk of total
Atherosclerosis with calculation LDL-C is considered ASCVD morbidity/
Society of non-HDL-C alternative target mortality (by
of therapy Framingham, CV
Lifetime Risk pooling
project, or QRisk)
European Society of Fasting lipid Primary 10-y risk of total
Cardiology/European panel with target: LDL-C fatal ASCVD by the
Atherosclerosis calculation of Secondary targets: Systematic Coronary
Society non-HDL-C and non-HDL or ApoB Risk Evaluation
TC/HDL-C ratio in patients with (SCORE) system
ApoB or ApoB/ cardiometabolic
apoAl ratio risk
are considered
alternative risk
markers
Canadian European Society Primary 10-y risk of total
Cardiovascular of Cardiology/ target: LDL-C ASCVD events by
Society European Secondary targets: the Framingham
Atherosclerosis non-HDL-C Risk Score
Society andApoB
American Association Fasting lipid panel Primary Men: Framingham Risk
of Clinical Calculation of targets: LDL-C Score (10-y risk of
Endocrinologists non-HDL-C Secondary targets: coronary event)
isa more non-HDL-Cin Women: Reynolds
accurate risk patients with Risk Score (10-y risk
assessment ifTG ea rdiometa bol ic of coronary event,
is between 200 risk or established stroke, or other
and 500 mg/dl, CADApoB major heart disease)
diabetes, insulin recommended to
resistance, or assess success of
established CAD LDL-C-lowering
therapy
 CARDIOVASCULAR DISORDERS

American Diabetes Stronger risk Strong 30-y/lifetime global

Association/ discrimination recommendation ASO/Drisk
American Heart provided by for ApoBand
Association non-HDL-C, non-HDL-C as
Statement on ApoB, LDL-P secondary targets
Cardiometabolic Risk
American Diabetes Fasting lipid panel LDL-C Not applicable in
Association: setting of diabetes
Standards of Medical (CHD risk equivalent)
Care in Diabetes
Kidney Disease: Fasting lipid panel None: therapy CKD considered CHO
Improving Global to screen for guided by risk equivalent
Outcomes: Clinical more severe absolute risk of Treatment with
Practice Guideline for forms of coronary event evidence-based
Lipid Management dyslipidemia based on age, statins/statin doses
in Chronic Kidney and secondary and stage of CKD based on age, and
Disease causes of oreGFR stage of CKD or eG FR
dyslipidemia

Secondary Prevention Fasting lipid panel Primary target: N/A

of Atherosclerotic Calculation of LDL-CSecondary
Cardiovascular non-HDL-C when target: non-HDL-C
Disease in Older TG >200 mg/dl
Adults: A Scientific
Statement from
the American Heart
Association
National Lipid Fasting lipid panel LDL-C Not applicable due
Association: Familial to extremely high
Hypercholesterolemia lifetime risk

Expert Panel on Fasting lipid panel Primary No risk algorithm,

Integrated Guidelines with calculation target: LDL-C treatment based
for Cardiovascular of non-HDL-C Secondary target: on the number of
Health and Risk non-HDL-C ASO/D risk factors
Reduction in Children
and Adolescents
 SECTION 1: SCREENING

CHOLESTEROL GUIDELINES (Continued)

Recommended
LIpoprotein Recommended
Measurements Upoprotein Recommended
for Risk Targets of Risk Assessment
Sourw Assessment Therapy Algorithm
AHA Women's Fasting lipid panel LDL-C Updated Framingham
Cardiovascular Consider hs-CRP risk profile (coronary,
Disease Prevention in women >60 cerebrovascular, and
Guidelines yand CHD peripheral arterial
risk >10% disease and heart
failure events)
Reynolds Risk Score
(10-y risk of coronary
event, stroke, or
other major heart
disease)
2013 American Fasting lipid panel LDL-C measured 0/ Risk Calculator
College of to screen for for assessment based on Pooled
Cardiology/American more severe of therapeutic Risk Equations (10-y
Heart Association: forms of response and risk of total ASCVD
Blood Cholesterol dyslipidemia compliance events)
Guidelines for ASCVD and secondary Therapy guided Lifetime risk provided
Prevention causes of by identification for individuals 20-59
dyslipidemia of 40 categories yof age
of patients who
benefit from high-
or moderate-dose
statin therapy
apoA1, apolipoprotein A1; ApoB, apolipoprotein B; ASOJD, atherosclerotic cardiovascular
disease; CAD, coronary artery disease; CHO, coronary heart disease; CKD, chronic
kidney disease; 0/, cardiovascular; eGFR. estimated glomerular filtration rate; HDL-C,
high-density lipoprotein cholesterol; hs-CRP, high-sensitivity (-reactive protein; LDL-C,
low-density lipoprotein-cholesterol; LDL-P, low-density lipoprotein particle; TC, total
cholesterol; TG, triglycerides.
Sourrt: Morris PB, Ballantyne CM, et al. Review of clinical practice guidelines for the management of LDL-related
risk.JA«. 2014;64(2):196-206.
 CARDIOVASCULAR DISORDERS

CORONARY ARTERY DISEASE

Population
-Adults at low risk of CHD events.•
Recommendations
~ AAFP 2012, USPSTF 2018, American College of Physicians
2012, American Society of Echocardiography 2013,
American College of Cardiology 2013
-Do not routinely screen men and women at low risk for CHD riskb with
resting electrocardiogram (ECG), exercise treadmill test (ETT), stress
echocardiogram, or electron-beam CT for coronary calcium.
-Do not screen with stress cardiac imaging or advanced non-invasive
imaging in the initial evaluation of patients without cardiac symptoms,
unless high-risk markers are present.
-Do not perform annual stress cardiac imaging or advanced
non-invasive imaging as part of routine follow-up in asymptomatic
patients.
Sources
-AAFP Clinical Recommendation: Coronary Heart Disease. 2012.
-Choosing Wisely: American College of Physicians. 2012. http://www.
choosingwisely.org/societies/american-college-of-physicians/
-Choosing Wisely: American Academy of Family Physicians. 2013.
http:/ /www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-family-
physicians/
-Choosing Wisely. American Society of Echocardiography. 2012. http://
www.choosingwisely.org/societies/american-society-of-
echocardiography/
-Choosing Wisely: American College of Cardiology. 2014. http://www.
choosingwisely.org/societies/american-college-of-cardiology/
-Ann Intern Med. 2012;157:512-518.
-JAMA. 2018;319(22):2308-2314.

•Increased risk for CHD events: older age, male gender, high BP, smoking, elevated lipid levels,
diabetes, obesity, sedentary lifestyle. Risk assessment tool for estimating 10-y risk of developing
CHD events available online, http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp, or see Appendices VI
and VIL
•AHA scientific statement (2006): Asymptomatic persons should be assessed for CHD risk.
Individuals found to be at low risk (<103 10-y risk) or at high risk (>20% 10-yrisk) do not benefit
from coronary calcium assessment. High-risk individuals are already candidates for intensive
risk-reducing therapies. In clinically selected, intermediate-risk patients, it may be reasonable to use
electron-beam CT or multidetector computed tomography (MDCT) to refine clinical risk prediction
and select patients for more aggressive target values for lipid-lowering therapies (Circulation.
2006;114:1761-1791).
 SECTION 1: SCREENING

Comment
1. USPSTF recommends against screening asymptomatic individuals
because of the high false-positive results, the low mortality with
asymptomatic disease, and the iatrogenic diagnostic and treatment
risks.
Population
-All asymptomatic adults age ~20 y.
-Risk score assessment.
Recommendations
ACC/AHA 2013, ESC 2012
-ASCVD Risk Score has replaced the FRS in the United States for
patients age 40-79 y.
- Assess 10-y ASCVD Risk Score every 4-6 y.
- Framingham Risk Score (FRS), including blood pressure (BP) and
cholesterol level, should be obtained in asymptomatic adults age ~20 y.
- The SCORE Risk Score remains the screening choice in Europe.
- No benefit in genetic testing, advanced lipid testing, natriuretic peptide
testing, high-sensitivity C-reactive protein (CRP), ankle-brachia!
index, carotid intima-medial thickness, coronary artery score on
electron-beam CT, homocysteine level, lipoprotein (a) level, CT
angiogram, MRI, or stress echocardiography regardless of CHD risk.
Sources
-Circulation. 2007;115:402-426.
- l Am Coll Cardiol. 2010;56(25):2182-2199.
Population
-Adults at intermediate risk of CHD events.
Recommendations
ACC/AHA 2013, ESC 2012
- May be reasonable to consider use of coronary artery calcium
and high-sensitivity CRP (hs-CRP) measurements in patients at
intermediate risk.
- hs-CRP is not recommended in low- or high-risk individuals.
Sources
- Bur Heart f. 2007;28(19):2375-2414.
- Bur Heartf. 2012;33:1635-1701.
-l Am Coll Cardiol. 2007;49:378-402.
- Circulation. 2013;2014;129(25 Suppl 2):S49-S73.
 CARDIOVASCULAR DISORDERS

Comment
1. 10-y ASCVD risk calculator (The Pooled Cohort Equation) can be
found at: http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/
Population
-Adults at high risk of CHD events.
Recommendations
~ AAFP 2012, AHA 2007, USPSTF 2012
- Insufficient evidence to recommend for or against routine screening
with ECG, ETT.
-In addition, there is insufficient evidence to recommend routine MRI.
Sources
-Arch Intern Med. 2011;171(11):977-982.
-AAFP Clinical Recommendations: Coronary Heart Disease. 2012.
-Ann Intern Med. 2012;157:512-518.
Population
-Men and women with no history of CHD.
Recommendation
~ USPSTF 2009
-Insufficient evidence to assess the balance of benefits and harms of
using the nontraditional risk factors to prevent CHD events (hs-CRP,
ankle-brachia! index [ABI], leukocyte count, fasting blood glucose
level, periodontal disease, carotid intima-media thickness, coronary
artery calcification [CAC] score on electron-beam computed
tomography, homocysteine level, and lipoprotein [a] level).
Source
- USPSTF. Coronary Heart Disease: Screening Using Non-Traditional Risk
Factors. 2009.
Comment
1. 10-y ASCVD risk calculator (The Pooled Cohort Equation) can be
found at: http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/
Population
-Women.
Recommendations
~ ACCF/AHA 2011
-Cardiac risk stratification by the Framingham Risk Score should be
used. High risk in women should be considered when the risk is ~10%
rather than ;:::20%.
 SECTION 1: SCREENING

-An alternative 10-y risk score to consider is the Reynolds Risk Score,
although it requires measurement of hs-CRP.
Source
-! Am Coll Cardiol. 2011;57(12):1404-1423.
Population
-Adults with stable CAD.
Recommendation
~ CCS2013
-Risk assessment by Framingham Risk Score should be completed
every 3-5 y for men age 40-75 y and women age 50-75 y. Frequency
of measurement should increase if history of premature cardiovascular
disease (CVD) is present. Calculate and discuss a patient's
"cardiovascular age" to improve the likelihood that the patient will
reach lipid targets and that poorly controlled hypertension will be
treated.
Source
-Can f Cardiol. 2013;29:151-167.
Recommendation
~ AAFP 2009, AHA/APA 2008
-All patients with acute myocardial infarction {MI) to be screened for
depression at regular intervals during and post hospitalization.
Sources
-Circulation. 2008;118:1768-1775.
-Ann Fam Med. 2009;7{1):71-79.

HYPERTENSION (HTN), ADULTS

Population
-Adults age >18 y.
Recommendations
~ USPSTF 2015, AAFP 2009, CHEP 2015, ESH/ESC 2013,
Canadian Task Force on Preventive Health Care 2013
-Screen for HTN.
-HTN is > 140/90 mm Hg on two or more BP readings.
-All adults should have their BP assessed at all appropriate clinical visits.
-Ambulatory BP monitoring {ABPM) is the standard to confirm
diagnosis.
 CARDIOVASCULAR DISORDERS

-Annual F/U of patients with high-normal BP (2-y risk of developing

HTN is40%).
Sources
-Am Fam Physician. 2009;79(12):1087-1088.
-http://www.aafp.org/online/en/home/clinical/exam.html
-USPSTF. High Blood Pressure in Adults: Screening. 2015.
-Hypertension Canada: http://www.hypertension.ca/en/chep
-Can Fam Physician. 2013;59(9):927-933.
-l Hypertens. 2007;25:1105.
-Eur Heart J. 2013;34:2159-2219.
Recommendations
~ ESH/ESC 2013
-In cases of severe BP elevation, especially if associated with end-organ
damage, the diagnosis can be based on measurements taken at a
single visit.
-In asymptomatic subjects with hypertension but free of CVD,
chronic kidney disease (CKD), and diabetes, total cardiovascular risk
stratification using the SCORE model is recommended as a minimal
requirement.
Sources
-J Hypertens. 2007;25:1105.
-Eur Heart]. 2013;34:2159-2219.
Comments
1. Electronic (oscillometric) measurement methods are preferred to
manual measurements. Routine auscultatory Office BP Measurements
(OBPMs) are 9/6 mm Hg higher than standardized research BPs
(primarily using oscillometric devices). (CHEP, 2015)
2. Confirm diagnosis out-of-office before starting treatment.
3. ABPM has better predictive ability than OBPM.
4. Home BP Measurement (HBPM) is recommended if ABPM is not tol-
erated, not readily available, or due to patient preference; 15%-30% of
elevations by OBPM will have lower BP at home. (USPSTF, 2015)
5. Assess global cardiovascular risk in all hypertensive patients. Inform-
ing patients of their global risk ("vascular age") improves the effective-
ness of risk factor modification.
Population
-Age >18y.
 SECTION 1: SCREENING

Recommendation
JNC 8 2014
- Treatment thresholds:
• Age ~ 60: 150/90.
•Age < 60: 140/90.
• DM or CKD: 140/90.
Source
- JAMA. 2014;311 (5):507-520.
Comment
1. "Hypertension" and "pre-hypertension" are no longer defined.
Population
-Age > 65y.
Recommendation
ACCF/AHA 2011
-Identification and treatment of systolic and diastolic HTN in the very
elderly are beneficial in the reduction of all-cause mortality and stroke
death.
Source
-J Am Coll Cardiol. 2011;57(20):2037-2110.
Comments
1. Increased frequency of systolic HTN compared with younger
patients.
2. HTN is more likely associated with end-organ damage and more
often associated with other risk factors.

PERIPHERAL ARTERY DISEASE

Population
-Asymptomatic adults.
Recommendation
USPSTF 2018
- Insufficient evidence to recommend for or against routine screening
with Ankle-Brachia! Index.
Source
-JAMA. 2018;320(2):177-183.
 CARDIOVASCULAR DISORDERS

SLEEPAPNEA

Population
-Asymptomatic adults.
Recommendation
~ USPSTF 2017, AAFP 2017
- Insufficient evidence to recommend for or against routine screening.
Sources
-AAFP. Obstructive Sleep Apnea in Adults: Screening. 2017.
-JAMA. 2017;317(4):407-414.

TOBACCO USE

Population
-Adults.
Recommendation
~ AAFP 2015, USPSTF 2015, ICSI 2014
-Recommend screening all adults for tobacco use and provide tobacco
cessation interventions for those who use tobacco products.
Sources
-AAFP Clinical Preventive Service Recommendation: Tobacco Use. 2015.
-USPSTF. Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant
Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions. 2015.
-ICSI. Preventive Services for Adults. 20th ed. 2014.
Comment
I. The "5-K framework is helpful for smoking cessation counseling:
a. Ask about tobacco use.
b. Advise to quit through clear, individualized messages.
c. Assess willingness to quit.
d. Assist in quitting.
e. Arrange follow-up and support sessions.
This page intentionally left blank
Disorders of the
Skin, Breast, and
Musculoskeletal
System

BREAST CANCER

Population
-Women.
Recommendations
~ USPSTF 2016
-Age 40-49 y: Individualize assessment of breast cancer risk;
incorporate woman's preference and cancer risk profile to determine
whether to screen.
-Age ~50-75 y: Mammography every 2 y, with or without clinical breast
exam.
-Age >75 y: Inconclusive data for screening.
~ ACS2016
-Age 20-40 y: Advise women to report lumps or breast symptoms.
-Age 40-44 y: Allow women to begin annual screening if desired.
-Age 45-54 y: Mammography every year.
-Age ~55 y: Mammography every 1-2 y as long as overall health is good
and life expectancy is ~ 10 y.
-Do not use clinical breast examination for screening.
~ NCCN2018
-Age 25-40 y: Teach breast awareness.
-Age 40-80 y: Mammography and clinical encounter annually.
-Age >80 y: Do not screen.
Sources
-http://www.cancer.org
-Ann Intern Med. 2012;156:609.
-Ann Intern Med. 2014;160:864.
Another random document with
no related content on Scribd:
The Project Gutenberg eBook of Mikko
Tiukkatuuli
This ebook is for the use of anyone anywhere in the United States
and most other parts of the world at no cost and with almost no
restrictions whatsoever. You may copy it, give it away or re-use it
under the terms of the Project Gutenberg License included with this
ebook or online at www.gutenberg.org. If you are not located in the
United States, you will have to check the laws of the country where
you are located before using this eBook.

Title: Mikko Tiukkatuuli

Kertomus koulupojasta

Author: Bernt Lie

Translator: Selma Anttila

Release date: February 2, 2024 [eBook #72857]

Language: Finnish

Original publication: Tampere: Wesanderin Kirjakauppa, Arnold

Öhrnberg, 1900

Credits: Jari Koivisto

*** START OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK MIKKO

TIUKKATUULI ***
MIKKO TIUKKATUULI

Kertomus koulupojasta

Kirj.

BERNT LIE

Norjankielestä ("Svend Bidevind") suomentanut

Selma Andelin

Nuorten kirjoja I

Tampereella, Wesanderin kirjakauppa, Arnold Öhrnberg, 1900.

SISÄLLYS:

Mikko Tiukkatuuli.
Petosta!
Tappelua.
Tutkinto.
MIKKO TIUKKATUULI

Luokan keskipaikkeilla istui Mikko Tiukkatuuli. Kuukaudesta

kuukauteen, kun numeroita annettiin tärkeimmissä aineissa, siirtyi
hän paikkaa ylemmäksi tai alemmaksi, keskivaiheilla hän pysyi.

Hän oli tullut koulun kolmannelle luokalle, eikä hän ollut mitenkään
erinomaisempi muita, paitsi että hän puhui toista murretta kuin
kaupunkilaiset, ollen kotoisin eräästä eteläisestä pitäjästä, jossa r
äännettiin sorahtamalla. Hänen tapansa oli puhuessaan pitää
päätänsä kallellaan ja katsella puhujaa vaan oikealla silmällään;
vasemmalla katseli hän pitkin nenänsä vartta.

— Purjehditko sinä aina noin tiukassa tuulessa, Mikko ukkoseni?

kysyi opettaja Svenningsen eräänä päivänä, matkien häntä, — ja
tästä hän sai nimen Mikko Tiukkatuuli kaikiksi ajoiksi.

Muuten hän oli aivan tavallinen poika keskellä luokkaa, eikä häntä
huomattu enempää kuin toisiakaan taaempana olevia
keskipenkkiläisiä, noita vakinaisia keskitien purjehtijoita, jotka
luovailivat ääliömäisyyden — kuutosten ja selkäsaunain — ja
päälläpäsmärien, kilpailevien kumartelijain välillä. Oikeastaan eivät
opettajat suvainneet Mikko Tiukkatuulta. Jotakin siinä pojassa piili,
ainakin oli hän oikein paatunut laiskuri! Hänellä näytti kyllä olevan
lahjoja paljoa enemmän kuin keskinkertaisilla; se nähtiin paraiten,
kun tajuaminen oli kysymyksessä, eikä läksyjen lukeminen; se poika
käsitti nopeaan ja hyvin. Mutta läksyt hän osasi noin vaan
päällimmiten — ja tuskin sitäkään.

— Sinulla, tuntuu olevan laivurin älyä, Mikko parka, sanoi

Svenningsen, — se olisi kyllä paikallaan perämieskoulussa, vaan
täällä ei se kelpaa, ystäväiseni!

Ja niin Mikko Tiukkatuuli sai tavallisen arvolauseensa 2,5 (Paras

arvosana on 1. Suom. muistutus.), mutta usein seurasi häntä
äkäinen pilkkasana, hänen palatessaan arvostelukirjaa noutamasta.

— Oikeastaan sinun pitäisi saada pelkkä nelonen, sillä ei sinun

menettelysi täällä kelpaa mihinkään!

Eniten heitä — opettajia — harmitti se, ettei Mikko Tiukkatuuli

koskaan suoraan myöntänyt, ettei hän osannut mitään. Ellei muu
neuvo auttanut, niin oli hänellä aina täysi varasto tekosyitä, jotka hän
veti esiin tarpeen tullessa järjestyksessä kuin sotapäällikkö väkensä
aina viimeiseen varamielieen. — Hän oli eilen sattumalta kuullut
läksyn väärin — joko juuri se lehti oli poissa hänen kirjastaan taikka
hänellä oli vanhempi painos, jossa oli toisella lailla, tai hän ja hänen
sisarensa käyttivät samaa kirjaa, se oli unohtunut tyttökouluun j.n.e.

— Jos sinä aina käyttäisit älyäsi läksyjen oppimiseen niin

ahkerasti kuin tekosyiden keksimiseen, niin pääsisit koko lailla
pitkälle, sanoi lehtori Bugge.

Muutoin poika koetti monella lailla tehdä tiettäväksi, että hän

oikeastaan osasi erittäin hyvin — nyt sattui vaan niin perin — helkk.
— sikamaisen huonosti, että häneltä juuri nyt pääsi unohtumaan!
Niin, kaikkea muuta heidän piti uskoa, vaan ei suinkaan puhtainta,
ainoata mahdollista, pysyvää totuutta, ettei hän ollut kotonaan
katsonutkaan läksyään!

Useimmiten oli hänen tapansa arvata, ja siinä hän oli oikea

mestari.

Kun hän huomasi tunnin kuluessa sen vaaran uhkaavan, että

häneltä kysyttäisiin, — opettajan alettua esim. nimiluettelon mukaan
määrätyssä järjestyksessä; taikka kun oli hänen vuoronsa
kuukauden kuluessa tapahtuvien kuulustelujen mukaan tulla
kyseltäväksi, — alkoi Mikko Tiukkatuuli salavihkaa ja ahkerasti
hommata paikallansa. Hän pinosi kirjoja eteensä pöydälle koko
röykkiön suojatakseen itseään ylhäältä tulevilta tutkivilta katseilta.
Kirjapinon takana voi hän hiukan avata läksykirjaa kurkistaakseen
sinne. Ja sitten hän tarkisteli, vahtien alituiseen opettajaa, juuri sitä
kohtaa sivulla, johon luuli sen oppilaan pysähtyvän, jolta sillä hetkellä
kyseltiin. Jos opettaja onnettomuudeksi sattui kävelemään luokan
edessä tai penkkirivien välissä, eikä kirjamuurista enää ollut hyötyä,
pisti hän äkkiä kirjan poveensa jonakin sopivana hetkenä, istui
hiukan aikaa ja nousi sitten pyytäen:

— Saanko minä mennä pihalle? No, eihän sellaista juuri voinut

kieltää, mutta jos nyt kumminkin niin kävi, istui Mikko Tiukkatuuli
hetken levottomana ja uudisti sitten pyyntönsä surkealla ja
rakoilevalla äänellä.

Näin sai hän viisi tai seitsemän minuuttia aikaa lukea häiriöttä.

Koko läksyä ei hän usein tällä tavalla ennättänyt oppia ja

kuulusteltaessa tuli varastettu tieto piankin ilmoille. Varoen hän sitten
sanoi sanan tai kaksi, lauseen alun, joka saattoi olla todenmukainen
— varovasti onkien opettajalta kehoittavaa päännyökkäystä
todistamaan hänen olevan oikealla tiellä, auttavaa sanaa, johon
edelleen voisi nojautua. Usein meni hyvin. Oli yhtä ja toista, josta
tarkkaava korva saattoi tehdä todenmukaisen johtopäätöksen, kun
vaan sai alun; tappelun seuraus, tekosanan taivutus joko
säännöllisesti tai säännöttömästi, myöntävä tai kieltävä vastaus
kysymykseen — jo kysymyksen muodosta saattoi paljon arvata!
Mutta saattoi käydä niinkin, että kaikki meni hullusti, päin seiniä. Kun
hän oli saanut opettajalta kehoittavia päännyökkäyksiä ja ystävällisiä
avunsanoja: juuri niin oikein Mikko — — presens parti — niin particip
— —! — silloin paljasti joku hurjasti väärin arvattu sana sen
tietämättömyyden kuilun, jonka äyräällä Mikko Tiukkatuuli oli
huojunut, ja nyt hän sai kestää vihan myrskyn, joka vyöryi hänen
ylitsensä entistä rajumpana ja tuimempana!

— Kyllä minä tiedän, sinä poika koitat hävyttömästi arvaamalla

päästä eteenpäin! Kyllä sinut opetan! Luuletko hyödyksesi vetäväsi
minua nenästä, kelvoton? Siinä sinä suuresti erehdyt.

Sitten tuli läksytys ja 4 arvosteluvihkoon ja muistutus ja

kaikenlaista onnettomuutta tuolle tavattomalle nulikalle, joka luuli
arvaamalla selviävänsä läksystä! Kaikesta huolimatta harppasi poika
tappionsa jälkeen paikalleen, levollinen ilme kasvoillaan; olihan tuo
tavattomuus kuitenkin käynyt päinsä, — eikä niin aivan harvoinkaan!

Itse asiassa eivät opettajat paljon — tai eivät juuri ollenkaan —

välittäneet Mikko Tuikkatuulesta; kun olivat sohasseet hänelle 2,5,
eivät he enempää tarkanneet häntä. Eikä Mikko Tiukkatuuli liioin
huolinut opettajista, kun hyökkäys oli kestetty ja hän istui paikallaan
vapaana muista huolista. Lopun tuntia istui hän hiljaa tuolillaan
antamatta tilaisuutta minkäänlaiseen valitukseen "opetuksen
häiritsemisestä", niinkuin muistutuksissa sanottiin. Useimmiten hän
kirjoitteli ja piirusteli paperilappusille. Väliin saattoi kyllä kuulua äreä:

— Olet tarkkaamaton, poika! Pane pois ne vehkeet!

Ja Mikko Tiukkatuuli pani pois laput. Kerran pysähtyi lehtori Bugge

hänen kohdalleen ja katsoi hänen olkansa takaa.

— Mitä sinä teet, poika? Näytäppäs tänne, mitä sinä siinä

kirjoittelet?

Mikko Tiukkatuuli hyppäsi pystyyn kuin käärmeenpistosta, ja kun

opettaja tahtoi lappua, oli hän vikkelästi pistänyt sen suuhunsa ja
pureskellut mälliksi.

Erään toisen kerran, kun Mikko Tiukkatuuli oli järjestäjänä ja

lainasi saksankielen lukukirjan opettaja Svenningsenille, äkkäsi tämä
kirjassa paperilapun.

— Hei, mitä täältä löytyy? Oikea runo. Mikko herran luullakseni!

Mikko Tiukkatuuli leimahti tulipunaiseksi kasvoiltaan ja nousi ylös.

Mutta Svenningsen piteli paperia korkealla, nojaten pöytään ja sanoi:

— Tämä pitää meidän kuulla, hyvät herrat!

— Ei, ei! huusi Mikko Tiukkatuuli, juosten melkein opettajan luo ja

ojensi kätensä paperia tavoittamaan.

— Antakaa se minulle!

— Antaako sinulle! Kuinka sinä puhuttelet? Mene istumaan! Ja

opettaja luki juhlallisella äänellä:
Viimein voitto!

Hän laivan kannella tähtäilee —

On uljas katse ja sorja varsi —
Kolumbus, minne hän joutunee,
Kun miehistö tuskin tottelee?
Sen röyhkeä huuto jo korvia karsi!

Hän silmäns' aavan ve'en yli luo,

Ja rinnassansa on ahdistusta:
"Siis eikö mun kohtalo viimein suo
Jo maatakin nähdä? Vai joko tuo
On aatteeni loppu ja hautani musta?"

Mut taakse jo miesten raivoinen

Käy joukkio räyhäten, miekat käissä:
"Kolumbus, käänny! Me uhmaillen
Nyt käskemme kerran viimeisen!
Ei seurata hullua retkissä näissä!"

Jo vimmoissaan hänet piirittää

Tuo joukko ja uhkaa miekoillansa.
Sen uhkaus on yhä villimpää —
Kolumbus vankkana, pystyssä pää,
On vait', ei siirry paikastansa.

Vaan sitten hän äkkiä naurahtaa

Ja varmana viittaa merta kohti:
Kali, sielläpä miehet riemuten saa
Nyt vihdoin nähdä, kuinka se maa,
Jot' etsittiin, jo lännessä hohti!
 — Kas vaan, sankariruno! sanoi Svenningsen. Kaikki pojat
katsoivat
Mikko Tiukkatuuleen, useimmat irvistellen pilkallisesti. Mikko
Tiukkatuuli istui pää käsivarsilla, nenä pöytään litistettynä.

— Suurenmoinen runo! sanoi opettaja.

— Olihan siinä virhe runomitassa parissa paikassa! nauroi Simo

Selmer, kumartelija, ensimäisessä penkissä, opettajalle.

— Tämä on huolellisesti säilytettävä, sanoi Svenningsen

pilkallisella tavallaan, käärien paperin kokoon.

Silloin Mikko Tiukkatuuli nosti päätään ja katsoi opettajaan, joka

pisti kokoontaivutetun paperin povitaskuunsa. Mikko Tiukkatuuli
hyppäsi esiin:

— Antakaa se minulle! Se on minun!

— Se oli sinun. Nyt se on minun, herra runoilija!

— Minä tahdon sen takaisin, huusi Mikko Tiukkatuuli itku

kurkussa.

Opettaja Svenningsen katseli kummastellen ja ankarasti Mikko

Tiukkatuulta; sellaisena ei hän ollut koskaan nähnyt tuota hiljaista
poikaa.

— Kuinka sinä uskallat? Tahdot? Sinun tahtosi pysyy toistaiseksi

täällä minun taskussani, Mikko parka, ja siellä sen on pysyminen.
Kun sinä teet tällaista tunnilla luvatonta työtä, — näenhän minä,
tämä tuote on koulun musteella kirjoitettu, — niin otetaan se sinulta
pois, pannaan takavarikkoon, yksinkertaisesti, ukko parka?
 Silloin tapahtui jotakin tavatonta. Mikko Tiukkatuuli astui kahden
ensimäisen penkin väliin, Simo Selmerin ja Antti Bechin. Kun
opettaja viimeisten sanojensa ohella nyökkäsi hymyillen ja taputti
rintaansa povitaskun kohdalta, löi Mikko Tiukkatuuli kaikin voimin
nyrkkinsä Antti Bechin pöytään, jotta kolahti, ja huusi itkunsekaisella
äänellä:

— Tämä on hävytöntä!

Opettaja hyppäsi alas tuoliltaan.

— Mitä sinä sanoit? kuinka sinä sanoit, poika?

Hän nipisti pojan korvaa.

— Hävytöntä, hävytöntä! huusi Mikko Tiukkatuuli aivan

suunniltaan, kunnes itku tukahutti äänen.

Silloin läjähti korvapuusti ja vieläkin ja vieläkin, ja joka lyönnin

perästä kysyi opettaja:

— Mitä sanoit? Mitä sanoit?

Ja Mikko Tiukkatuuli toisti yhä kovemmin kirkuen:

— Hävytöntä! Hävytöntä!

Ja taas läjähti ja läjähti ja läjähti aina vaan, opettaja löi

tulipunaisena vihasta ja Mikko Tiukkatuuli huusi; koko luokka istui
kuin kivettyneenä. Lopulta opettaja lakkasi, roimasten Mikko
Tiukkatuulen luotaan ja katsoen julmasti häneen:

— Nyt luullakseni olet saanut kylliksesi, sinä roikale!

 Mikko Tiukkatuuli seisoi kalpeana, kasvot kyynelten valamina ja
silmät' seisoivat päässä; hän hitusi vieläkin — se oli kuin hätähuuto:

— Hävytöntä!

Opettaja Svenningsen hyppäsi uudestaan esiin. Silloin Antti Bech

nousi paikaltaan; hän oli luokan vahvin poika, pitkä ja vaalea. Aivan
levollisena astui hän pois penkistä opettajan eteen ja sanoi:

Se oli hävytöntä!

Svenningsen astui askeleen taapäin ja oli vaiti. Antti Bech katsoi

häntä levollisesti silmiin; hänen takanaan ryöski Mikko Tiukkatuuli.
Muuten vallitsi äänettömyys luokalla.

Opettaja kääntyi pois ja käveli laattialla pari kertaa edestakaisin.

Sanaakaan sanomatta meni hän sitten paikalleen ja alkoi kuulustaa
Simo
Selmeriltä kielioppia. Antti Bech meni istumaan ja Mikko Tiukkatuuli
samoin.

Loppu tuntia meni kamalassa hiljaisuudessa, läksyä

kuulusteltaessa painunein äänin. Kun soitettiin, meni Svenningsen
sanaakaan sanomatta ulos; hän ei muistanut antaa läksyä
seuraavaksi kerraksi.

Välitunnilla pysyi Mikko Tiukkatuuli erillään muista; hän oli

punainen ja kummallinen.

Tavallisesti hän olikin aina itsekseen. Hän tuli pian olleeksi kaksi
vuotta koulussa, ja yhtäkaikki tuntui siltä, kuin ei kukaan häntä vielä
tuntisi. Koulun ulkopuolella ei hän juuri koskaan ollut
luokkatoveriensa seurassa. Hän pysytteli eniten kotonaan suuressa
vanhassa talossa, jossa asui. Joku väitti hänen leikkivän tyttöjen
kanssa — hänellä oli kaksi sisarta; muuten tiedettiin tavalla tai
toisella, että hänellä kotitalossaan oli omat monenlaiset kapineensa,
joilla hän puuhaili. No, ei kukaan hänestä niin kovin välittänyt, eikä
tutkistellut, mitä hän itseksensä hommasi! Kyllä hän taisi toisinaan
olla hiukan olevinaan, tahtoi kernaasti osoittaa tietävänsä yhtä ja
toista ulkomaailmasta, aikaihmismäistä, hän ei keräillyt postimerkkiä
eikä nappia; hän ikäänkuin piti itseään liian hyvänä ja liian vanhana
sellaiseen puuhaan.

Nytkin hän käveli yksinänsä tuolla koulun aidan vieressä, kun

toiset pojat seisoivat ko'olla voimisteluhuoneen portaiden edessä,
jutellen hänestä ja katsellen häntä.

— Sikamaisen hävyttömästi tehty! luulivat useimmat.

— Hän tekee muka runoja, semmoinen houkkio!

— Ja aivan Svenningin nenän edessä, poika!

— Hävytöntä! päätti Simo Selmer; — pelkkää itserakkautta runon

vuoksi, selväähän se, hänen mielestään se on verrattoman
suurenmoinen!

— Oli se ainakin parempi kuin ne, joita olen nähnyt sinun tekevän,
Simo, huomautti Antti Bech; hän katseli Mikko Tiukkatuulta
tuonnempana aidankulmassa.

— Minkä vuoksi sinä sekaannuit siihen, Antti? Miehekästä tietysti!

tokaisi Simo Selmer.

— Minkäkö vuoksi minä siihen sekaannuin? Sen sanon sinulle:

siksi, että sinä ensiksi pistit siihen nokkasi, — mairitellaksesi
Svenningiä. Ja siinä sinä teit rumasti. Ensiksikin se oli halpamaista ja
toiseksi on Svenning niin inhoittava pilapuheineen, joille ei meidän
koskaan pitäisi nauraa.

— Sekaannuinko minä…?

— Etkö sinä muka sanonut jotakin runomitasta! Oli sekin!

Antti Bech pisti kätensä housuntaskuihin ja harppoi aitaa kohti.

Kun hän lähestyi kulmaa, kääntyi Mikko Tiukkatuuli syrjittäin häneen
ja koputteli aidan pylvästä.

— Olisit vaan antanut hänen lyödä kyllikseen, sanoi hän seinään

kääntyen — nyt saat sinä, saat sinäkin. Eihän siinä ole järkeä,
näetkös — minun vuokseni.

— Järkeä! Luuletko sinä minun voivan istua rauhassa, kun

Svenning häpäisee luokan kunniaa? Onko hänellä oikeus sekaantua
kirjassa oleviin lappuihin, jotka eivät koske häntä!

— Niin, mutta…

— Sikamaisen hyvin tehty sinun puolestasi, Tiukkatuuli, näetkös,

kerrassaan sikamaisen hyvin tehty!

— Noo —

— Nyt rehtori tulee tietystikin. Svenning luonnollisesti valittaa nyt

heti.

— Se on tietty!

— Mutta minä puolestani selvitän rehtorille, minä, näetkös,

Svenningin halpamaisuudet. Siihen voit luottaa. Tehköön hän sitten
mitä tahtoo.

— Luuletko tästä tulevan — rangaistusta?

— Jaa, ei ole hyvä tietää. Viime vuonna erotettiin Antti Holm. Hän
oli sanonut lehtori Buggea "tökeröksi".

— Erotettiinko hänet?

— Niin, ihan järkenään. Mutta se olikin, näet, pahempaa. Bugge

ukko ei ole mikään joutava mies niinkuin Svenning!

Soitettiin, välitunti oli kulunut. Luokalla tuli tavattoman pian

hiljaista. Oli rehtorin oma tunti, historiaa.

Kesti kauan, ennenkuin rehtori tuli. Kaikki tajusivat Svenningsenin

olevan valittamassa.

Lopulta hän tuli, ja pojat oikein nytkähtivät. Rehtori Holst oli tumma
mies, aina hyvin vakava. Hän astui paikalleen, sai tietää läksyn
järjestäjältä, Mikko Tiukkatuulelta, ja asettui tapansa mukaan sinne
ylös seisomaan, jalat hiukan hajalla, kädet selän takana
takinliepeiden alla. Hän heilutteli itseään hiukan kahden puolen;
tummat, syvät silmät korkean, selvän ja kaarevan otsan alta
tarkastivat levollisesti luokkaa. Kulut muutama minuutti.

— No Mikko! sanoi hän lopulta. Puna leimahti äkkiä Mikko

Tiukkatuulen poskiin, ja hän nousi paikaltaan tuskallisessa
jännityksessä.

— Mistä tapauksesta laskemme sen maailmanhistoriallisen jakson

alkavan, jota sanotaan "uudeksi ajaksi"?
 — A—a — Amerikan löydöstä.

— Mistä vuodesta?

— Vuodesta 1492.

— Kenestä?

— Kristofer — Kolumbuksesta! vastasi Mikko Tiukkatuuli.

"Kristofer" tuli reippaasti Mikko Tiukkatuulen riemastuessa siitä, että
häneltä kysyttiin; mutta "Kolumbusta" mainitessaan leimahti hän
äkkiä punaiseksi ja kuiskasi nimen itsekseen.

Luokassa kävi salainen hymäys — hyvin hillitysti, kosk'ei rehtorin

naama antanut minkäänlaista aihetta nauruun-, vakavana ja
ankarana hän siellä ylhäällä seisoi ja heilui. Mutta päivän läksynä oli
Pohjois- ja Etelävaltioiden sota vuonna 1864, joten tämä alkaminen
Kolumbuksesta ja juuri Mikko Tiukkatuulesta — no, huolimatta
ankarasta naamasta saatiin kumminkin lohdullinen aavistus siitä,
ettei rehtori ottanutkaan Svenningsen'in valitusta niin kauhean
juhlalliselta kannalta!

— Mitä kansallisuutta?

— Espanjalainen.

— So!

— Ei — Genualainen!

— Mutta Espanjalaiset?

— Varastivat hänet.
 — Tee minulle lyhyesti selvää Amerikan historiasta, sen löydöstä
vuoteen 1860.

Mikko Tiukkatuulen silmät loistivat, sillä tässä hän oli oikealla

alallaan!

Historia ja maantiede olivat ainoat aineet, joita Mikko Tiukkatuuli

osasi kunnolleen. Ei siksi, että hän olisi lukenut näitä läksyjä
enempää kuin muitakaan, mutta jollakin käsittämättömällä tavalla
kerääntyi hänelle niissä aineissa kokonainen pääoma varmoja
tietoja, joita ei hän koskaan kadottanut; aina olivat ne selvinä ja
varalla. Hänen tarvitsi vaan sulkea silmänsä ja katsoa sisimpään
päähänsä; siellä oli koko maailman kartta levällään kuin naulattu,
sen meret, maat, kaupungit, virrat ja vuoret, ihmisrodut,
neliöpenikulmat, asukasluvut, vienti ja tuonti, elinkeinot ja kaikki
tyyni. Ja historia — se esiintyi liikkuvina kuvina kaikkialla
maantieteellisissä maissa, hän näki sen ilmielävänä jokaisessa
maassa, missä värikkäät rajaviivat laajenivat ja supistuivat aikain
vaihtelevien vaiheiden mukaan. Hän kuuli roomalaisten legioonien
jymisevän tahdikkaan kuhin Välimeren maissa, hän näki Hannibalin
norsujen vaivaloisen menon Alppien yli eläinten raskaasti voihkiessa,
hän näki idästä nousevan pölyn Hunnien ja Germaanien vaeltaessa;
synkkinä varjoina esiintyivät keskiajan linnat Saksan ja Ranskan
metsissä ja kukkuloilla, kirkonkellojen kaukaa kaikuessa,
munkkilaulujen humistessa luostarinporttien takaa, ritariturnausten
keihäänkalskeessa ja kilpien helinässä. Pohjoisesta tuli laivoja joiden
korkeata lohikäärmekeulaa Pohjanmeren tyrskyt huuhtoivat. Laivoilla
seisoi vaaleatukkaisia viikinkejä sinisissä viitoissa ja hopeavöissä, he
tähystelivät merelle etelän seikkailuja ja rikkautta kohti. Myöhemmin
näytti loistava aurinko valaisevan maailmaa, raskaat pilvet häipyivät
ja etäisessä loisteessa kohosi uusi maailma merestä; kotona