宿舍生健康状况调查表

姓名 : （中） 性别 ： 年龄 ： 寝室 :
学
生 （英） 血型： 学号：
资
料 身份证号码 ： 住址 ：

父亲姓名 (中) (英) 联络电话:

紧 家长
急 母亲姓名 (中) (英) 联络电话:
联
络 可联络 姓名 (中) (英) 联络电话:
人
亲友 关系:

本人子女的健康状况属于： 良好 一般 体质较弱

有特殊疾病者，请在相关项目打勾：
心脏病 癫痫 药物过敏（药名： ）
蚕豆病（G6PD） 哮喘 其它（ ）

上列疾病目前之医疗状况：

已痊愈 未痊愈但目前不需要治疗只需定期追踪 病发岁数：

正接受治疗中：  天生 （）岁

a. 医院名称：

健 b. 治疗情形：服药 复健 其它：

康
因上述疾病需要宿舍配合注意事项：
状
况
贵子女是否需要定期服用药物？

否 是，目前服用的药物为：

若发生意外或急症时，是否指定医疗院所？

无 有，医疗机构名称：

本人子女生病时，属意医疗类别：

西医中医 两者皆可

是否拥有医药卡？

否 是，请列出医药卡机构名称及号码：

家长签名： 日期：
（ ）