20 年 月 日

致：亲爱的家长

委托人载送事宜

舍务处为了确保寄宿生在周末或假日前能平安抵达家门，规定家长必须亲自到学校将孩子带回

家。若您不能亲自到校，欲委托他人带回，麻烦您详细列下委托人资料，以备审核。另，请家

长自备身份证副本一份（A4 size）供舍务处存。

备注：

1） 每位寄宿生最多只能申请五位委托人（身份证副本须清晰，否则不受理）；

2） 家长必须在委托人身份证副本上签名；

3） 凡是学校教职员和在籍学生都不能成为委托人；

4） 委托人年龄须 21 岁以上（兄姐除外）；

5） 所有委托人之申请，交由舍务处审核通过；

6） 家长或委托人领取回家卡时，须出示身份证和报上孩子的学号;

7） 在还没把委托人资料交上期间，只许亲生父母接送；

8） 申请期限截止后，不再处理更动事宜；

感谢您的配合。

回条
本人 （中）__________ （英）_______________ （身份证： ）

是 ___________（学号： ），寝室 _______ 的家长（父 / 母 / 监护人），若本

人无法亲自到校，将委托亲友带回家，途中若有任何意外事情发生，将自行负责，一切

与校方无关。

家长签名：_____________________ 孩子签名：_____________________
（____________________）姓 （____________学号：xh________）
（____________________）姓名

日 期：____________________ 日 期：____________________
 委托人资料

序 姓名 身份证号码 性别 关系 电话号码 签名样本

例 郑国雄 654321 – 89 – 1234 男 ( 伯伯 ) 012–345 6789

1 男 父亲

2 女 母亲

请一并交上：

1）家长或监护人身份证或护照副本；

2）委托人身份证副本，须有家长或监护人签名为准。

家长签名：____________________ 孩子签名：____________________
家长姓名（____________________） 孩子姓名（____________________）
（____________________）姓名 （学号：______________）

日 期 ：____________________ 日 期 ：____________________