L e m b a g a B im b in g a n B e l a ja r O C E A N

Ds. Kedinding Rt 05/02 Tarik, Sidoarjo

Foto formal
SURAT PERNYATAAN
A ta s na m a T u h a n / A lla h S w t S ay a,
S a ya ya ng b erta nda t ang an di ba w a h ini:
N a m a (S esu a i K T P) :

A la m a t (S e su ai K TP ) :

A lm a t (D om isili sa at ini) :

N o . KT P :
Seperti KTP, SIM atau
N o . Te lp ./W A :
KTM
N a m a b a nk/N o Re k/ a ta s na m a :

N o . Te lp . Ke lu a rga /Te m a n :

K a m p u s, J u ru san & Se m este r :

D e ng a n ini m enya ta ka n b a hw a sa ya b erse dia m enja di m itra g u ru priva t da n

m enja la nka n tu ga s seba ga i gu ru p riv a t di LB B O ce a n seja k d i ta nda t ang ani su ra t pe rya ta a n
ini, deng a n kete nt ua n y ang be rla ku , a nta ra la in:
1. T a ta T ertib
a. D a ta ng ke te m p a t le s pa ling lam b a t 5 m e nit se belu m ja dw a l les dim u la i
b. D u ra si p er pe rtem u a n ba gi kela s ke cil sep erti to ddler,P A U D ,T K,S D ke la s 1d an 2
a da la h 1 ja m / 6 0 m e nit da n ke la s b esa r m u lai da ri S D kela s 3-6, SM P ,S M A ,
M a h a sisw a d an u m u m ad a la h 1,5 ja m a ta u 90 m enit t erh itu ng ketika p rose s
be la ja r dim ula i. D u ra si da pa t b eru ba h tida k se su a i ke tentu a n jika ad a
pe rm inta a n du ra si khu su s d a ri w ali sisw a .
c. G u ru tida k d ipe rkena nka n m e ru ba h ja dw al les pa da First M e eting (pe rtem u a n
pe rta m a ) les p riva t
d. B erpa ka ia n rap i d a n m enja ga na m a ba ik LB B O C EA N
e. J u jur da la m se ga la ha l, te ru tam a be rka ita n d g sisw a (S ela m a sisw a bim bel
O ce a n m asih dilesi g uru p riv a t ya ng ka m i kena lka n, se la m a itu ju ga sta tu snya
tet ap diba w a h na u nga n le m ba ga B im be l O c ea n)
f. G u ru priva t w a jib p rint/fc lem b a r a bsensi da n m e ng isi lem ba r a bsensi setia p
selesa i kegia tan pem b ela ja ra n sert a m inta ttd ke o rtu sis/a sisten/sisw a
2. K ete ntu a n Iz in
a. Izin les h arus dise rta i a la sa n ya ng jela s
b. Izin h arus konfirm asi ke pih a k B im b el O cea n d a n O ra ng tu a sisw a 24 ja m
seb elu m ja d w a l les ke cu a li sa kit
c. Izin m a ksim a l 3 ka li d a la m seb u la n
3. K ete ntu a n Fe e/G a ji
a. Fee diberika n sete la h ora ng tu a m em ba ya r bia ya les p riv at ke B im b el O cea n
b. Fee dib erikan o leh p ih a k B im be l O ce a n a nt ara ta ng ga l 1-5 tia p b ula n m ela lu i
tra nsfe r se m u a b a nk , go pa y, sho pe e p ay dll ta npa b ia ya a dm in
 L e m b a g a B im b in g a n B e l a ja r O C E A N
Ds. Kedinding Rt 05/02 Tarik, Sidoarjo

c. G u ru dila ra ng K ERA S m ena nya ka n a ta u m em ba h a s m a sa la h fe e d enga n orang

tu a sisw a ka rena fee su da h disepa ka ti a ntara gu ru de nga n pih ak Bim bel O ce a n
diaw a l pe m bic a raa n. S em u a h a l ya ng b erh u bu nga n de nga n fe e la ng sung
m eng hu b u ng i B im b el O ce an da n jika ad a kelu ha n/kom p la in m a sa la h fee bisa
dibic a raka n da ri a w al ketika m ela kuka n ke sepa ka ta n deng a n B im be l O ce a n
seb elu m pem b ela ja ra n dim u la i.

4. K ete ntu a n J ika M engu du rka n D iri:

a. M em b erika n a lasa n y ang jelas da n m inim a l h a rus berja lan 3 bu la n
b. M em b eri info rm a si ke piha k Bim b el O ce a n , 1 m inggu sebe lu m m e ngu ndu rka n
diri.J ika pe ngu ndu ra n d iri teta p dila kuka n seca ra m enda da k m a ka tento r
W A J IB m enc a rika n pe ngga nti sendiri
c. J ika m elang a r ke tentu a n-kete ntu a n pa da p oint di a ta s, m a ka pih a k Bim bel
O ce a n be rh ak m em be rika n su ra t te gu ra n, pe m ec ata n, b a h kan D EN D A (B esa ra n
de nda se sua i de nga n ju m la h pe rtem u a n le s terse bu t)

5. K ete ntu a n la in
a. G u ru m e ny etorka n foto be rsa m a ketika sed a ng b ela ja r b ersa m a sisw a
seb a nya k 3 foto sa ja dipertem u a n p erta m a de ng a n b erp ose se da ng be la ja r
de nga n ke tentu a n d i d a la m foto te rsebu t terlih a t g uru,sisw a , bu ku ata u m edia
pe m bela ja ra n la innya , serta foto dikirim ka n ke W A Bim b el O ce an m ela lu i ja pri.
b. G u ru d iw a jibka n m enyet orka n a bse nsi se tia p a kh ir b u la n ta ngg al 3 0 d a n a ta u
31 da n ata u ta ngg al 1 a ta u se tela h se lesa i pem b ela ja ra n deng an sisw a di gru p
W A Bim bel O ce a n
c. G u ru tida k d ipe rboleh ka n m ere bu t m u rid B im be l O ce a n a tau b eke rja sa m a di
be la ka ng B im b el O cea n deng an ortu sisw a , jika a d a pe rm asa lah a n y ang
be rh u bu nga n d enga n sisw a a ta u pu n pem b a ya ran da pa t dise le saika n sec a ra
keke lu a rga a n

D e m ikia n sura t p ernya ta a n y ang sa ya bu a t de nga n sung gu h -su ng gu h d a n ke sa da ra n

ting gi.

S u ra ba ya , 01 J a nua ri 20 23
P em bu a t P erny ata a n
L e m b a g a B im b in g a n B e l a ja r O C E A N
Ds. Kedinding Rt 05/02 Tarik, Sidoarjo

K A SIH S C A N /FO T O T TD

(N a m a T e rang )