Sözü…………………………………ve bestesi …………………………….. ait olan
............................................................................................................. isimli, ilk satırı .......................................................................................................... olan eserimin işlenmesi (aranje edilmesi) için .....................................................................’e izin veriyorum. Söz konusu eserimin ................................................................................. tarafından işlenmiş (aranje edilmiş) haliyle, çoğaltılmasından (FSEK Md.22), yayılmasından (FSEK Md.23), temsil edilmesinden (FSEK Md.24), radyo, televizyon ve benzeri yerlerde yayınlanmasından (FSEK Md.25) doğacak mali hakların ............. payının eseri işleyen (aranje eden) ………………….......................................’a ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.