Psychologia kliniczna jako dziedzina badań i praktyki

(1) dziedzina psychologii stosowanej - badań i praktyki psychologicznej

(2) zajmuje się opisem i wyjaśnianiem zdrowych i zaburzonych form zachowania, przeżywania
i funkcjonowania somatycznego

(3) określaniem przyczyn zdrowia i zaburzeń (etiologii)

(4) wypełnianiem zadań praktycznych, polegających na diagnozie zdrowia i/lub zaburzeń w

celu zastosowania psychologicznych form pomocy

[Helena Sek, 2006]

Pojęcie normy w psychologii klinicznej

- NORMA ILOŚCIOWA
- NORMA SPOŁECZNO-KULTUROWA
- NORM TEORETYCZNA

Norma ilościowa (statystyczna)

*opiera się o ilościową operacjonalizację i pomiar przejawów badanej cechy

*normalnym nazywa się to, co jest statystycznie częste lub przeciętne w danej populacji

Norma ilościowa (statystyczna)

 *normalny statystycznie człowiek: typowy, przeciętny, jak większość, nieodstający od
reszty
*to, co jest rzadkie = nienormalność

Przykłady:

*Częstość używania substancji psychoaktywnych przez adolescentów

*Wybitna inteligencja

Norma społeczno-kulturowa

*odnosi zachowanie jednostki do wzorców, wartości, oraz praw i systemów etycznych

stosowanych w danej społeczności, społeczeństwie i kulturze
*normalne jest to, co jest typowe dla danej kultury (np. zachowanie przypisane roli
społecznej)
*korzyść: harmonia w społeczeństwie
*problemy jednostki mogą niekiedy świadczyć o tym, że zaburzona nie jest ona, ale
społeczeństwo (np. mobbing)

Przykład:

Normatywne niezadowolenie kobiet z wyglądu

Norma teoretyczna (kliniczna)

*wywodzi wzorzec normalnych zachowań z naukowych teorii opisujących i

przewidujących prawidłowości oraz mechanizmy fizjologicznego lub
psychologicznego funkcjonowania człowieka
*najbardziej neutralne i odpowiednie podejście w psychologii klinicznej

Przykład:

Badanie różnic indywidualnych w zakresie osobowości osób heteroseksualnych i

homoseksualnych

W literaturze psychiatrycznej i psychologicznej można spotkać wiele prób definicji

<<normy>> i <<patologii>> psychicznej.

Żadna z nich nie jest zadowalająca.

 Żeby taką definicję stworzyć, trzeba by mieć gotową koncepcję człowieka, jego konstrukcji,
sensu i celu jego życia."

[Antoni Kępiński, 1978]

PRZYKŁAD NORMY TEORETYCZNEJ – POZIOM ROZWOJU OSOBOWOŚCI

(teorie psychodynamiczne, Ö. Kernberg, 2018)

6 kryteriów oceny

1. poziom integracji tożsamości

2. zdolność testowania rzeczywistości

3. ocena relacji z innymi

4. dojrzałość mechanizmów obronnych

5. ocena funkcjonowania moralnego

6. zdolność do dostrzegania własnej patologii

1. Poziom integracji tożsamości

- Tożsamość - struktura psychologiczna, która tworzy indywidualne doświadczenie

siebie i innych (Kernberg, 2006)
- Skonsolidowana tożsamość - zintegrowane, stabilne i realistyczne poczucie Ja
- Zdolność realizacji długoterminowych celów, inwestowania wysiłku w czasie, w
celach zawodowych, intelektualnych i rekreacyjnych
- Podstawa zdrowej samooceny
- Podstawa zdolności do czerpania przyjemności z zobowiązań i relacji
- Podstawa zdolności do doświadczania nawet wysokiego stanu pobudzenia
emocjonalnego bez ryzyka utraty kontroli impulsów
- Zdolność zachowania odrębności między Ja a innymi

,,Wiem, kim jestem i jaki/a jestem"

2. Zdolność testowania rzeczywistości

- Zdolność rozróżniania doświadczenia subiektywnego (doznania, emocje, myśli) od

zewnętrznej rzeczywistości
- Zdolność odróżniania fantazji od rzeczywistości

Przykłady zakłóceń:

- Anoreksja psychiczna - zniekształcony obraz ciała

- Zaburzenia zachowania - atrybucje wrogości
- Patologiczna pewność w paranoiczności

3. Ocena relacji z innymi

- Zdolność nawiązywania trwałych, bliskich, satysfakcjonujących, głęboko uczuciowych

i opartych na wzajemności relacji z innymi
- Umiejętność odnajdywania się w związkach o różnym poziomie intymności (np.
przygodne znajomości, relacje zawodowe, długotrwałe znajomości, przyjaźnie,
związki miłosne)
- Zdolność udzielania wsparcia i przyjmowania wsparcia od innych
- Umiejętność kochania bez idealizowania
- Dojrzała seksualność - umiejętność łączenia seksualności z intymnością emocjonalną,
seksualność jako narzędzie rozwijania relacji

Zakłócenie: powierzchowność, zorientowanie na siebie i własne potrzeby, pozbawienie

intymności i empatii, obojętność na potrzeby innych

4. Dojrzałość mechanizmów obronnych

- Automatyczne odpowiedzi psychologiczne na zewnętrzne stresory

-Zdrowe mechanizmy obronne: elastyczne, adaptacyjne, nie powodują zniekształceń

rzeczywistości, np.

-Antycypacja - planowanie z wyprzedzeniem jako sposób radzenia sobie z potencjalnie

stresującymi sytuacjami

-Altruizm - czerpanie satysfakcji zastępczo poprzez pomaganie innym

-Humor - umiejętność postrzegania komicznych aspektów stresującej sytuacji jako sposobu na
zmniejszenie dyskomfortu i stworzenie użytecznej odległości od bezpośrednich zdarzeń

-Sublimacja - konstruktywne i kreatywne przekierowanie konfliktowych ruchów na

niekonfliktowe obszary funkcjonowania

-Patologiczne mechanizmy obronne: nieelastyczne, nie przystosowawcze, powodują znaczne

zniekształcenie rzeczywistości: np.

-Rozszczepienie - uproszczenie rzeczywistości na całkowicie złą lub całkowicie dobrą, czarno-

białe postrzeganie

-Idealizacja - rozszczepienie rzeczywistości a następnie zaprzeczenie istnienia złej jej części i

wyolbrzymianie wyłącznie dobrej

-Dewaluacja - rozszczepienie rzeczywistości a następnie zaprzeczenie istnienia dobrej jej

części i wyolbrzymianie wyłącznie złej

Przystosowanie - wykorzystywanie wszystkich mechanizmów obronnych

Nieprzystosowanie - wykorzystanie wyłącznie patologicznych mechanizmów obronnych

5. Ocena funkcjonowania moralnego

- osoba posiada uwewnętrzniony system wartości zgodny z jej tożsamością

- system wartości jest zgodny z postępowaniem osoby

Zakłócenia:

- Brak systemu wartości

- System wartości nieuwewnętrzniony, sztywny

6. Zdolność do dostrzegania własnej patologii

- osoba potrafi oceniać siebie „z boku"

- świadomość swoich trudności i mocnych strony

Zakłócenie:
 - Brak poczucia odpowiedzialności za swoje zachowania (Uderzyłem ją, bo mnie
sprowokowała)
- Brak zdolności do refleksji psychologicznej na swój temat
- Brak wiedzy o sobie, swoich potrzebach, realnych możliwościach

KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

- DSM -Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Amerykańskiego

Towarzystwa Psychiatrycznego (APA)

DSM-5 (2013)

- ICD-Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)

ICD-11 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems).

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych europejski
system diagnozy nozologicznej
 Choroby psychiczne - niezawinione stany medyczne dotykające jednąosobę na cztery -
nadal są postrzegane jako wstydliwe znamię. Wyobraźcie sobie, że jesteście zaproszeni na
wesele przyjaciela, ale nagle dopada was choroba. Wolelibyście powiedzieć, że odwołujecie
przyjście z powodu kamieni nerkowych czy raczej epizodu maniakalnego? Jako wymówkę
podalibyście raczej całonocne wymioty czy może atak paniki? Wolelibyście powiedzieć, że
macie migrenę czy kaca po ciągu alkoholowym?

[J. Lieberman, Czarna owca medycyny]

Znaczenie słów w określaniu psychopatologii

ZABURZENIA PO STRESIE TRAUMATYCZNYM

TRAUMA

URAZ PSYCHICZNY (TRAUMA, gr. rana)

- doświadczenie w życiu człowieka odznaczające się tak wysoką intensywnością

przeżycia, że człowiek nie jest w stanie panować nad sytuacją (Fhaner, 1996)

STRESOR TRAUMATYCZNY wg DSM-5

→ Bezpośrednie narażenie na śmierć lub groźbę śmierci, poważny uraz lub seksualną
przemoc
→ Bycie naocznym świadkiem
→ Dowiedzenie się o zdarzeniach, które przytrafiły się członkom bliskiej rodziny lub
przyjaciołom
→ Powtarzająca się, wielokrotna ekspozycja w związku z wykonywanym zawodem (np.
pogotowie, policja)

ZESPOŁU STRESU POURAZOWEGO (PTSD)

 - wg DSM-5
→ intruzje (m.in. nawracające wspomnienia, sny, reakcje dysocjacyjne),
→ utrwalone unikanie bodźców związanych z traumą
→ niekorzystne zmiany w zakresie zdolności poznawczych i nastroju (m.in. negatywne
przekonania lub oczekiwania dotyczące samego siebie, trudności w wyrażaniu
pozytywnych uczuć)
→ pobudzenie fizjologiczne (m.in. nadmierna czujność, drażliwość i wybuchy gniewu,
zachowania autodestruktywne

kryterium czasowe

- 30 dni po doświadczeniu traumatycznym - PTSD

- do 30 dni - ostre zaburzenie stresowe
-

ZESPOŁU STRESU POURAZOWEGO (PTSD)

- uporczywe, nadmierne pobudzenie autonomicznego układu nerwowego, które trwa w

percepcji osoby również wtedy, gdy realne zagrożenie mija (PTSD, DSM-5,APA,
2013)
- zmiana funkcjonowania układu limbicznego oraz osi podwzgórzowo-przysadkowo-
nadnerczowej (hypothalamic- pituitary-adrenal axis, HPA), powodując zaburzenia w
uwalnianiu odpowiedniej ilości kortyzolu do zatrzymania reakcji alarmowej
(Rothschild, 2014)
-

DOZNANIA ŚWIADCZĄCE O DOŚWIADCZONEJ TRAUMIE

„Miałem wrażenie, że opuszczam ciało"

„Czas spowolni!"

„Zamarłam i nie czułam żadnego bólu"

Widziałem tylko nóż, nic innego nie miało znaczenia"

DYSOCJACJA

- zjawisko neurobiologiczne zachodzące pod wpływem niezwykle silnego stresu

 - próba osłabienia działania urazu przez ciało i umysł i/lub wtórny skutek traumy
- próba ucieczki podjęta przez umysł, kiedy ucieczka nie jest możliwa
-

PTSD - doświadczenie psychofizjologiczne, nawet jeśli w bezpośredni sposób nie dotyczy

ciała i nie zagraża integralności fizycznej (Rothschild, 2014)

KRYZYS INTEGRACJI JA

KOREGULACJA, CZYLI PARA W TRAUMIE

ODPORNOSC NA TRAUME
POSREDNI KONTAKT Z TRAUMA
TRAUMA

- Podział Krystala (1997):

→ TRAUMA I TYPU - odpowiedź na jednorazowe, gwałtowne zdarzenie, które wiąże się
z zagrożeniem zdrowia i życia
→ TRAUMA II TYPU - wynik długotrwałej obecności bodźców urazowych, najczęściej
interpersonalnych (trauma relacyjna)
- Jeżeli dotyczy relacji dziecka z opiekunem, przyjmuje się, że stanowi wówczas traumę
przywiązania (Schier, 2018)

ROZWOJOWE ZABURZENIE TRAUMATYCZNE CICHA EPIDEMIA

- ekspozycja na traumatyczne interpersonalne doświadczenia w dzieciństwie

- 80% interpersonalnych urazów okresu dzieciństwa ma miejsce w rodzinach
pochodzenia, osobami odpowiedzialnymi za nadużycie dziecka są jego rodzice (van
der Kolk, 2005)
- Uraz w relacji z opiekunem - złożone zdarzenie stresowe (różne typy przemocy i
zaniedbania); Widera-Wysoczańska, 2011

Developmental trauma disorder

B. van der Kolk (2005)

A. Ekspozycja na traumę. Wielokrotna lub chroniczna ekspozycja na jedną lub więcej form
rozwojowo niekorzystnych interpersonalnych urazów (np. opuszczenia, zdrady, ataku
fizycznego, wykorzystania seksualnego, zagrożenia utratą integralności cielesnej,
emocjonalnego krzywdzenia, bycia świadkiem przemocy lub śmierci). Subiektywne
doświadczenia (np. zdrady, strachu, rezygnacji, wstydu, wściekłości, przegranej)
B. Powtarzający się wzór dysregulacji w odpowiedzi na bodźce związane z traumą. Zmiany
utrwalają się i nie powracają do pierwotnego stanu, zmiany nie podlegają świadomej kontroli.

- Zmiany afektywne (m.in. dysregulacja afektu, labilność, anhedonia, emocjonalne

odrętwienie)
- Zmiany somatyczne (np. fizjologiczne, motoryczne, medyczne)
- Zmiany zachowania (np. samouszkodzenia, odgrywanie traumy, impulsywność,
wycofanie, zachowania opozycyjne)
- Zmiany poznawcze (np. zaburzenia świadomości, zaburzenia koncentracji uwagi,
dysocjacje, depersonalizacja)
- Zmiana w stosunku do siebie (np. nienawiść do siebie, obwinianie się)

C. Stale zmienione atrybucje i oczekiwania

- Przypisywanie sobie negatywnych cech

- Utrata zaufania do opiekuna
- Brak oczekiwań opieki ze strony innych
- Brak zaufania i oczekiwania pomocy ze strony społecznych instytucji
- Brak oczekiwań społecznej sprawiedliwości czy konsekwencji
- Nieuchronność ponownej wiktymizacji

D. Pogorszenie funkcjonowania (edukacyjnego, rodzinnego, rówieśniczego, prawnego,

zawodowego)

ACE

Adverse Childhood Experiences, USA, Felitti i in., 1998

- istotne związki między nadużyciami emocjonalnymi, fizycznymi, wykorzystaniem

seksualnym oraz dysfunkcją członków rodziny pochodzenia (osób żyjących ze sobą) w
okresie dzieciństwa a ryzykownymi zachowaniami zdrowotnymi (alkoholizmem,
uzależnieniem od narkotyków, próbami samobójczymi, promiskuityzmem i in.)
- traumy przeżyte w dzieciństwie okazały się również istotnie zwiększać ryzyko
zachorowania w dorosłości na: chorobę niedokrwienną serca, raka, przewlekłą
obturacyjną chorobą płuc, choroby wątroby, poważną otyłość
ACE WŚRÓD POLSKICH STUDENTÓW (MAKARUK I IN., 2018)

- N = 1722 losowo dobranych studentów z pięciu polskich uczelni

- METODA: Kwestionariusz dotyczący negatywnych doświadczeń w dzieciństwie
- WYNIKI:
→ przemoc fizyczna -46% respondentów, przemoc emocjonalna -42%, wykorzystywanie
seksualne-5%, zaniedbywanie emocjonalne-5%
→ 3% badanych w dzieciństwie mieszkało z osobą uzależnioną od narkotyków, 21% -z
osobą uzależnioną od alkoholu, 19%-z kimś, kto cierpiał na zaburzenia psychiczne, 8%
było świadkami przemocy domowej, a 5% zadeklarowało dorastanie w rodzinie
dotkniętej przestępczością
→ żadnych negatywnych doświadczeń w dzieciństwie nie mialo 23% respondentów, a
19% doświadczyło co najmniej czterech form ACE

ZANIEDBYWANIE PSYCHICZNE

- Postawa chronicznego porzucenia dziecka, ignorowania lub pomijania jego potrzeb,

pozbawiania go odpowiedniej stymulacji, braku odpowiedzi emocjonalnej czy też
postrzymywania emocjonalnego wsparcia lub miłości (Hart I in., 2002)
- NIEZAANGAŻOWANIE RODZICÓW (disengaged parenting) - brak świadomości
bieżącego doświadczenia dziecka, nieuwaga, rozproszenie, zmniejszona reaktywność i
dysocjacja ze strony opiekunów w kontakcie z dzieckiem

Disengaged Parenting Scale:

Wydawało mi się, że [opiekun] był we własnym świecie

Nie zwracał na mnie uwagi

Nie zauważał, kiedy cierpiałem lub byłem niezadowolony

ZANIEDBYWANIE PSYCHICZNE – WYNIKI BADANIA (2017)

- Niezaangażowane rodzicielstwo jest silniejszym predyktorem późniejszych trudności

psychicznych w dorosłości (w tym objawów somatyzacji) niż wykorzystanie seksualne,
nadużycia fizyczne i psychiczne
CZYNNIKI PRZECIWTRAUMATYCZNE

→ INTEGRACJA DOŚWIADCZEŃ I WSPOMNIEŃ

→ WZAJEMNE RELACJE Z INNYMI
→ PODEJMOWANIE DZIAŁANIA
→ NADAWANIE SENSU I ZNACZENIA