BỆNH ÁN HẬU PHẪU

A/ HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : LÊ THÀNH DUY
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 10
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Học sinh
6. Ông: Dương Văn Hai
7. Địa chỉ: Xã Tân Thới, huyện Phong Điền, Thành phố Cần Thơ
8. Ngày giờ vào viện: 21 giờ, ngày 20/5/2024
B/ CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Sưng đau đùi (P)
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện #1 giờ, bé đang chơi nhà hơi ở công viên thì bé leo lên thành nhà
hơi và bị té đập vùng đùi (P) xuống đất. Sau té bé không choáng váng, còn tỉnh,
không cử động được đùi phải, đau nhiều đầu trên đùi phải, không chảy máu, không
sưng. Ngay sau đó bé được người nhà đưa đến trạm y tế thị xã Bình Minh bằng xe
cấp cứu, có nẹp cố định tạm thời chân phải, tại đây bé được chụp X quang và được
chuyển đến Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố Cần Thơ bằng xe cấp cứu.
3. Tiền sử
 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
+ Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc
+ Phẫu thuật: Trẻ không có tiền sử phẫu thuật
+ Dinh dưỡng: Ăn ½ chén cơm/bữa x 2 lần/ngày, kèm thịt cá, ít ăn rau
+ Cân nặng hiện tại: 30kg
+ Tiêm phòng: Trẻ được tiêm phòng đầy đủ theo tháng tuổi
 Sản phụ:
+ PARA: 1001
+ Trẻ sinh đủ tháng 39 tuần, sinh thường, cân nặng lúc sinh 3,2kg
 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý
 Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý
4. Tình trạng lúc nhập viện
 Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
 Môi hồng, chi ấm, mạch mu chân (P) rõ
 Dấu hiệu sinh tồn
- Huyết áp: 100/60 lần/phút
- Nhiệt độ: 37°C
- Mạch: 89 lần/phút
- Nhịp thở: 23 lần/phút
 - Cân nặng: 30kg
 Đau chói đầu trên đùi phải
 Sưng vùng trên đùi phải
 Xử trí cấp cứu: Acetate Ringer 500ml (TTM) 60ml/h
5. Cận lâm sàng:
* Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
- Số lượng HC: 3,79x10 /l (nam: 4 – 5,8x10 /l)
12 12

- Số lượng BC: 7,2x1g/l (4 – 10x1g/l)

- Số lượng TC: 254x10 /l (150 – 400x10 /l)
9 9

- Huyết sắc tố: 102 g/l (nam: 140 - 160 g/l)

- Hematocrit: 0,312 l/l (nam: 0,38 – 0,5 l/l)
* XN rối loạn đông cầm máu:
- PT: 11,3’’ (12’’ – 15’’)
- %: 88,4% (>70%)
- INR: 1,06
- APTT: 28,7” (28’’ – 40’’)
* X-quang đùi 2 tư thế thẳng nghiêng
Kết luận: gãy đầu trên xương đùi (P), gãy mấu chuyển xương đùi (P)
* Siêu âm tim:
- Tương hợp nhĩ – thất, thất – đại động mạch, màng ngoài tim không dịch.
- Hồi lưu tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch hệ thống bình thường.
- Vách liên nhĩ, liên thất nguyên vẹn.
- Hở 2 lá ¼; Vmax = 2,7m/s; Gd= 29,3mmHg.
- Các buồng tim không dãn
- Chức năng co bóp thất trái tốt.EF=70%
- Quai ĐM chủ bên trái, không hẹp eo.
Kết luận: Hở 2 lá ¼.

6.Tường trình phẫu thuật:

Bệnh nhi được chẩn đoán gãy mấu chuyển, gãy kín/gãy kín đầu gần xương đùi
phải, bướu bọc xương được chỉ định mổ chương trình vào lúc 7 giờ ngày
27/05/2024 với phương pháp phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình tăng sáng.

Trình tự phẫu thuật:

- Bé nằm nghiêng

- Gây mê nội khí quản

- Sát trùng da
- Rạch da 1cm phía mấu chuyển lớn, dùi xương tạo hầm

- Kéo nắn chỉnh xương gãy thẳng trục trên màn hình tăng sáng

- Đóng 1 đinh Rush cố định xương gãy trên màn hình tăng sáng

- Kiểm tra ổ gãy vững, dấu chân đinh

- Khâu da

- Tiêm 1 ống Methyl prednisolon vào ổ gãy mô bướu trên màn hình tăng sáng

- Băng vô trùng.

7. Diễn tiến hậu phẫu: Bé tỉnh sau mổ 1 giờ

 Ngày 27/5//2024 (Hậu phẫu ngày 0):
+ Bé tỉnh
+ Niêm hồng, chi ấm, mạch mu chân (P) rõ
+ Đau nhiều vết mổ đùi (P)
+ Đau ngực
+ Thở đều
+ Không sốt, không nôn ói
+ Băng vết mổ khô, không sưng, không đỏ

 Ngày 28/5/2024 (Hậu phẫu ngày 1):

+ Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Niêm hồng, chi ấm, mạch mu chân (P) rõ
+ Sốt nhẹ: 38,2°C
+ Giảm đau ngực
+ Không nôn ói
+ Tiêu 1 lần/ngày, bé ăn, uống, ngủ được
+ Đau vết mổ đùi (P)
+ Băng vết mổ khô, vết mổ không sưng, không đỏ

 Ngày 29/5 (Hậu phẫu ngày 2)

+ Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Sốt nhẹ: 38,1°C vào buổi sáng, buổi chiều: 37,5°C
+ Hết đau ngực
+ Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Niêm hồng, chi ấm, mạch mu chân (P) rõ
 + Không nôn ói
+ Tiêu 1 lần/ngày, bé ăn, uống, ngủ được
+ Đau vết mổ đùi (P)
+ Băng vết mổ khô, vết mổ không sưng, không đỏ
 Thuốc sau mổ
+ Morphin 15mg ( 1 lần duy nhất ngay sau mổ)
+ Hapacol 325 mg 1v x 3(u)
+ Alphachymotrýin 2v x 2(u)
+ Lactate Ringer and Dexotrose 500ml (TTM) 70ml/h
 Tình trạng hiện tại
+ Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Không sốt, không nôn ói
+ Niêm hồng
+ Chi ấm, mạch mu chân rõ
+ Vận động các ngón chân (P) được
+ Còn đau vết mổ đùi (P)
+ Băng vết mổ có rỉ một ít dịch vàng, vết mổ không sưng, không đỏ

8. Khám lâm sàng ( Hậu phẫu ngày 3, lúc 8 giờ ngày 30/5/2024)

 Tình trạng toàn thân

+ Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm hồng
+ Chi ấm, mạch mu chân (P) rõ
+ Vết mổ không sưng, không đỏ, băng vết mổ có rỉ một ít dịch vàng
+ Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 37,3°C
Mạch: 80 lần/phút

 Khám cơ quan

 Khám cơ xương khớp

o Màu sắc 2 bên chi đều nhau

o Chi 2 bến ấm, mạch mu chân 2 bên bắt rõ

 o Không giới hạn vận động chân trái

o Cử động được các đầu ngón chân phải

 Khám tim

o Còn cảm giác nông sâu 2 bên chi

o Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

o Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 4 đường trung đòn trái, đường kính
diện đập 1 cm

o Tim đều, rõ, tần số 80 lần/phút

 Khám bụng

o Bụng cân đối

o Di động đều theo nhịp thở, không rút lõm ngực

 Khám phổi

o Rung thanh đều 2 bên

o Rì rào phế nang êm dịu đều 2 phế trường, không rale

 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

9. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 10 tuổi vào viện vì lý do sưng đau đùi (P). Chẩn đoán trước
và sau phẫu thuật: Gãy mấu chuyển, gãy kín/gãy kín đầu gần xương đùi (P), bệnh
bọc xương. Được chỉ định phẫu thuật bằng phương pháp Phẫu thuật kết hợp xương
trên màn hình tăng sáng. Hiện tại hậu phẫu ngày ngày thứ 3 ghi nhận:
 Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
 Chi ấm, mạch mu chân (P) rõ
 Vết mổ không sưng, không đỏ, băng vết mổ có rỉ một ít dịch vàng
 Còn đau vết mổ đùi (P)
 Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 37,3°C
Mạch: 80 lần/phút
 Kết luận: Hậu phẫu ngày thứ 3 sau phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình
tăng sáng. Hiện tại bệnh nhân diễn tiến ổn, chưa ghi nhận biến chứng

10. Hướng xử trí tiếp theo

 X quang đùi (P) kiểm tra sau mổ
 Tiếp tục giảm đau
 Kháng sinh sau phẫu thuật nếu bệnh nhân có các biểu hiện nhiễm trùng(sôi,
môi khô, lưỡi dơ), đổi kháng sinh nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị
 Thay băng vết mổ
Điều trị cụ thể:
 Xorimax 500 mg, ⅔(v) x 2(u)
 Hapacol 325 mg, 1(v) x 3(u)
 Alphachymotrypsin, 2(v) x 2(u)

11. Tiên lượng và dự phòng

Tiên lượng gần:
 Đau sau mổ
 Nhiễm trùng vết mổ
Tiên lượng xa:
 Liền xương chậm hoặc không liền
 Hạn chế vận động khớp háng
 Tăng trưởng xương bất thường
Dự phòng:
 Sử dụng kháng sinh đủ liều đủ ngày
 Thay băng vết mổ
 Dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ
 Tập vận động sớm sau mổ
 Giữ ấm cho trẻ
 Hướng dẫn người nhà quan tâm, theo dõi trẻ nếu có các triệu chứng sưng
nóng, đỏ, đau quanh vết mổ, chảy máu hoặc chảy dịch từ vết mổ, sốt cao,
đau ngực, khó thở thì đến khám sớm tại các cơ sở y tế gần nhất.

12. Nhận xét

 Ý thức của người nhà đối với tình trạng của trẻ: Người nhà nhận thức tốt
tình trạng của trẻ và cho trẻ đi trạm y tế để xử trí sơ bộ kịp thời, hạn chế biến
chứng có thể xảy ra như sốc chấn thương
 Xử trí sơ bộ tại trạm y tế là hợp lí vì nếu không bất động chi sớm có thể làm
nặng thêm tình trạng của bé
 Bệnh này không điển hình:
  Các dấu hiệu lâm sàng thăm khám được: Dấu hiệu chắc chắn của gãy
xương: không có (biến dạng xương, lạo xạo xương, cử động bất
thường); dấu hiệu không chắc chắn: đau chói tại vùng gãy, sưng nề
quanh vùng gãy, không cử động được chi gãy
 CLS đã cho có giá trị: Xquang đủi 2 tư thế thẳng nghiêng: gãy đầu
trên xương đùi (P), gãy mấu chuyển xương đùi (P)
 Bệnh nhi được chẩn đoán có phù hợp.
 Chẩn đoán trước khi thực hiện thủ thuật, dấu hiệu lâm sàng không đủ để
chẩn đoán gãy xương, dựa vào CLS kết hợp LS.
 Chẩn đoán sau mổ có phù hợp.
 Bệnh nhi có điều trị đúng với chỉ định: Mổ kết hợp xương cho bệnh nhi gãy
phức tạp đầu trên xương đùi, không có biến chứng tổn thương thần kinh.