‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫نموذج رقم (‪)2‬‬ ‫الصورة‬

‫استمارة معلومات للمشاركة في المسابقة على أساس الشهادة‬
‫لاللتحاق برتبة ‪........................................ :‬‬
‫‪Fiche de renseignements pour participation au concours sur titre de recrutement‬‬
‫‪- des Maitres assistants - classe B‬‬

‫إطار خاص باإلدارة المنظمة للمسابقة‬

‫‪Cadre réservé pour l`Administration‬‬
‫‪Université ------------------------------‬‬ ‫جامعة ‪---------------‬‬
‫رقم التسجيل ‪ ............. :‬تاريخ التسجيل ( إيداع الملف ) ‪...................................... :‬‬
‫) ‪------------------ : N d`inscription : ------- Date d`inscription ( dépôt du dossier‬‬

‫‪ -1‬المعلومات الشخصية‬

‫‪ -‬اللقب ‪ Nom........................................................:‬االسم ‪Prénom ................................................................ :‬‬

‫و ‪et de.......................................................................‬‬ ‫‪ -‬ابن (ة) ‪Fils..................................................... :‬‬
‫‪ -‬تاريخ االزدياد ‪Date de naissance................................................................................................................ :‬‬
‫‪ -‬مكان االزدياد ‪Lieu de naissance................................................................................................................ :‬‬
‫‪ -‬الجنسية ‪… Nationalité............................................................................................................................ :‬‬
‫‪ Non‬عدد األوالد‪S/ familiale : marié(e) Nombre d`enfants‬‬ ‫‪ Oui‬ال‬ ‫‪ -‬الوضعية العائلية ‪ :‬متزوج(ة) نعم‬

‫‪Avez vous la qualité des ayants droits‬‬ ‫ال‪non‬‬ ‫‪oui‬‬ ‫‪ -‬هل لك صفة ذوي حقوق الشهيد ‪ :‬نعم‬

‫أذكر طبيعة اإلعاقة ‪................................ :‬‬ ‫ال‬ ‫‪ -‬هل أنت من ذوي االحتياجات الخاصة ‪ :‬نعم‬
‫‪ -‬مكان اإلقامة ‪ :‬البلدية ‪ Commune........................ :‬الوالية ‪Lieu de résidence : Wilaya................................... :‬‬
‫‪ -‬العنوان ‪Adresse....................................................................................................................................... :‬‬
‫‪ -‬رقم الهاتف ‪N° de tél.................................................................................................................................. :‬‬
‫‪ -‬عنوان البريد اإللكتروني ‪E-mail ..................................................................................................................... :‬‬
‫‪ -‬الوضعية اتجاه الخدمة الوطنية ‪:‬‬

‫مسجل‪Inscrit‬‬ ‫مؤجل ‪Sursitaire‬‬ ‫معفى ‪Exempté‬‬ ‫مؤدى‪Dégagé‬‬

‫‪ -‬مرجع الوثيقة ‪ :‬الرقم ‪ °N................................... :‬تاريخ اإلصدار ‪.……………………… Date de délivrance :‬‬
 ‫‪ -2‬معلومات حول الشهادة (أو المؤهل) المتحصل عليه‬
‫‪Informations sur le Diplôme obtenu‬‬

‫تسمية الشهادة ‪Attestation............................................................................................................................... :‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬الشعبة ‪ Profil..................................................... :‬التخصص ‪Spécialité...............................................................:‬‬
‫‪ -‬تاريخ الحصول على الشهادة (أو المؤهل) ‪ Date d’obtention du diplôme.............................. :‬رقم ‪°N.......................... :‬‬
‫‪ -‬مدة التكوين للحصول على الشهادة ‪.............. :‬من ‪ du .…/..…/....‬إلى ‪au….....Durée de la formation….…..…/..…/....‬‬
‫‪ -‬المؤسسة المسلمة للشهادة ‪Etablissement ayant délivré le diplôme.......................................................................... :‬‬

‫‪ -3‬معلومات حول المسار الدراسي‬

‫‪Informations sur le cursus‬‬

‫‪ -‬تقدير الشهادة ‪Mention du diplôme......................................................................................................... :‬‬

‫‪ -‬الطالب األول ( ‪ ) major‬في الدفعة ‪ :‬السنة الدراسية ( ‪ ..................../........... : ) année scolaire‬رقم‪°N..................‬‬
‫‪ -‬الوثيقة‪Attestation.................................................................................................................................:‬‬
‫‪ -‬تاريخ اإلصدار ‪ Date de délivrance.............. /............/.......... :‬من قبل ‪De............................................. :‬‬
‫‪ -‬معدل المسار الدراسي ( كما هو مبين في كشوف النقاط السنوية أو السداسية )‬
‫) ‪--------------------------- Moyenne du cursus scolaire ( telle qu’elle figure sur les bulletins de notes‬‬

‫المعدل العام‬ ‫معدل السداسي‪Moyenne du S‬‬

‫( مجموع معدل السنوات )‬ ‫المعدل السنوي‬ ‫السنة‬
‫‪Total des moyennes annuelles‬‬ ‫‪Moyenne‬‬ ‫السداسي الثاني‬ ‫السداسي األول‬ ‫‪année‬‬
‫‪annuelle‬‬ ‫‪S/2‬‬ ‫‪S/1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬

‫‪ -‬عالمة مذكرة نهاية الدراسة إن لم تكن محسوبة في السداسي األخير أو المعدل العام ‪................................. :‬‬
‫‪Note du mémoire de fin d’études si elle n’est pas comptabilisée dans la moyenne du dernier‬‬
‫‪..……………………… trimestre ou la moyenne générale‬‬

‫اذكر المعلومات الخاصة بالشهادة المطلوبة للمشاركة في المسابقة‬

‫‪ -4‬معلومات حول التكوين المكمل للشهادة في نفس التخصص ( إن وجدت )‬

‫‪Informations à propos de la formation complémentaire au diplôme obtenu dans la même‬‬
‫‪spécialité‬‬
‫تاريخ الحصول على الشهادة‬ ‫مدة التكوين‬ ‫تاريخ إصدار‬ ‫رقم الشهادة‬ ‫المؤسسة المسلمة‬ ‫التخصص‬ ‫الشعبة‬
‫أو تاريخ التسجيل في‬ Durée de la ‫الشهادة‬ N° de ‫للشهادة‬ Spécialité Profil ‫طبيعة الشهادة‬
‫الدكتوراه‬ formation Date de l’attestation Etablissement Nature de
Date d’obtention de délivrance ayant délivré l`attestation
l’attestation ou date l’attestation
d’inscription au
doctorat
‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫إلى‬ ‫من‬
année mois jour Au Du

) ‫ معلومات حول األشغال والدراسات المنجزة ( إن وجدت‬-5

Information sur les travaux et études réalisées ( s’il ya lieu )

Revue ou périodique‫المجلة أو الدورية المنشور بها‬ Date de‫تاريخ النشر‬

communication /publication ‫طبيعة العمل أو الدراسة‬
‫التاريخ‬ ‫العدد‬ ‫التسمية‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ Nature de l’étude /travail
Date Nombre Appellation Année Mois Jour Communication nationale
/internationale

*) ‫ معلومات حول الخبرة المهنية ( إن وجدت‬-6

Informations sur l’expérience professionnelle s’il ya lieu
 ‫سبب إنهاء عالقة‬ ‫شهادة العمل أم عقد العمل‬ ‫الفترة‪Durée‬‬ ‫الوظيفة أو المنصب‬ ‫تسمية اإلدارة أو المؤسسة‬
‫العمل‬ ‫‪Attestation de travail‬‬ ‫المشغول‬ ‫( الهيئة المستخدمة )‬
‫‪Motif de la‬‬ ‫التاريخ‬ ‫الرقم‬ ‫إلى‬ ‫من‬ ‫‪Fonction ou‬‬ ‫‪Administration ou‬‬
‫‪cessation de‬‬ ‫‪Date‬‬ ‫‪°N‬‬ ‫‪Au‬‬ ‫‪Du‬‬ ‫‪poste occupé‬‬ ‫‪établissement‬‬
‫‪la relation du‬‬ ‫) ‪( employeur‬‬
‫‪travail‬‬

‫‪ -7‬معلومات حول الوضعية المهنية الحالية ( بالنسبة للمترشحين العاملين )‬

‫‪Informations sur la situation professionnelle actuelle‬‬
‫( ‪) pour les candidats fonctionnaires‬‬

‫تسمية الوظيفة أو الرتبة المشغولة عند تاريخ الترشح للمسابقة ‪Fonction ou grade occupé à la....................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪date du dépôt de candidature‬‬
‫‪ -‬تاريخ أول تعيين ‪Date de la première nomination.............................................................................................. :‬‬
‫‪ -‬تاريخ التعيين في الرتبة أو المنصب المشغول ‪Date de nomination au grade ou poste actuel ..................................... :‬‬
‫‪ -‬الصنف ‪Catégorie............................................................................................................................................. :‬‬
‫‪ -‬الدرجة ‪Echelon................................................................................................................................................ :‬‬
‫‪ -‬مرجع موافقة اإلدارة المستخدمة للمشاركة في المسابقة ‪ :‬الرقم ‪ .......................‬التاريخ ‪........................ :‬‬
‫‪…………………………… : Référence accord de participation au concours : N°……………………. Date‬‬
‫صنف السلطة صاحبة اإلمضاء ‪Qualité de l’autorité ayant pouvoir de signature ............................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬عنوان اإلدارة ‪Adresse de l’employeur............................................................................................................. :‬‬
‫‪ -‬الهاتف ‪ N° tel......................... :‬فاكس ‪ Fax.................................. :‬البريد اإللكتروني ‪E-mail...................................... :‬‬

‫أنا الممضي أسفله أدناه صرح شرفي بصحة المعلومات المبينة في هذه الوثيقة وأتحمل كل تبعات عدم صحة أو دقة المعلومات بما في‬
‫ذلك إلغاء نجاحي في المسابقة ‪.‬‬
‫إمضاء المعني‬

‫* ال تؤخذ بعين االعتبار فترات العمل غير المصرح بها على مستوى الصندوق الوطني للتأمينات االجتماعية ‪.‬‬