------------------------------------免疫風濕科------------------------------------

*盛行率：OA>RA(0.8%)>SS(0.5%)>AS>SLE>PsA>Scleroderma>Myositis
紅斑性狼瘡(Systemic lupus erythema，SLE)
Age 20-40，female(M：F=1：9)，HLA-DR3，主要攻擊腎/皮膚/關節(K，S，J)
*Multiple joint pain，no bone erosion (cf. RA 會有，因而無法復形)
*Skin 會 photosensitivity，malar rash(nasolabial sparing)
Lab data：ANA/Anti-ds DNA(與活動疾病度有關)/Anti-Sm(與活動疾病度無關)/Anti-Ro(SSA)會過胎盤
/Anti-ribosomal P(中樞神經)/Anti-phospholipid(造成 fetal loss)
Diagnosis：C11 取 4
1. malar rash
2. discoid rash
3. photosensitivity
4. oral ulcer
5. non-erosive arthritis
6. serositis
7. proteinuria(>500mg/day or 3+以上) or cellular cast(+)
8. seizure or psychosis
9. Hemolytic anemia/leukopenia(<4000)/lymphopenia(<1500)/thrombocytopenia(<10W)
10. ANA(+)
11. Anti-dsDNA(+) or Anti-Sm(+) or Anti-phospholipid Ab(+)
Treatment：
1. NSAID/Hydroxychoroquine(奎寧)/steroid(<10 mg/day)
2. Steroid(>=1mg/kg/day)+Cyclophosphamide or MMF
=> 6 個月後用 MMF or Azathioprine 維持

類風溼性關節炎(RA)
Age 35-50，female(M：F=1：3)，HLA-DR4，對稱手部關節晨僵>1 小時，破壞性多關節炎
*Synovitis(滑液膜炎)(macrophage => THFa，IL-1，IL-6 => CD4+Tcell)

症狀：
手腕 Radial deviation/手指 Ulnar deviation
PIP voalr(ventral) plate=>Swan neck deformity
PIP 包膜破壞=>Boutonniere(鈕扣指)
Atlantoaxial subluxation(C1C2 不完全脫臼)
Rheumatoid nodule(骨頭突起處 bony prominences/肢體伸側 extensor surfaces/近關節區 juxtaarticular
regions)/vasculitis/肋膜肺侵犯(塵肺症 Pneumoconiosis 病人稱 Caplan’s syndrome)/造血異常(Felty’s
syndrome：neutropenia/spleno-megaly)
Lab data：
1. RF：Anti-IgG Fc Ab
2. Anti-CCP Ab
Diagnosis：
1. 晨僵>1 小時
2. Score>=6 c/w RA(joint involvement/serology core(RF or ACPA)/acute phase reactants(ESR or
CRP)/duration(>=6wks))
X 光：
1. juxtaarticular osteopenia(in few weeks)
2. bone erosions=> deformity(in months)
Treatment：
1. NSAID
2. Steroid(<7.5mg/day)
3. DMARD：MTX(肝毒性/骨髓抑制)；Leflunomide：抑制 pyrimidine/Sulfasalazine(腸胃道副作
用)/Hydroxychloroquine(奎寧，副作用視網膜色素沉積，視力模糊)
4. Rituximab(B-cell CD20)/Abatacept/Anakinra(IL-1)/Tocilizumab(IL-6)
5. Cyclophosphamide/Azathioprine：骨髓抑制//Cyclosporin
*DAS28 評估來調整藥物

其他結締組織病
抗體 疾病
Nucleoplasmic Anti-dsDNA SLE
SSA，SSB Sjogren’s syn.
Anti-RNP MCTD
Anti-centromere lcSSc(CREST syn.)
Nucleolar Anti-Scl70 dcSSc
Cytoplasmic Anti-Jo-1 PM
cANCA Wegener’s

修格蘭氏症候群(Sjogren’s syndrome，SS)
Female(M：F=1:9)，middle age，常併發 RA
Xerostomia(口乾)/Dry eye(眼乾)/nonerosive arithritis/Interstitial lung disease/Renal tubular acidosis=RTA
type1/lymphoma
Treatment：
1. 症狀治療/Pilocarpine/Cevimeline
2. RTA：Bicarbonate
3. Arthritis：steroid+hydroxychloroquine/MTX
4. Vasculitis：Steroid+cyclophosphamide
Diagnosis：C6 取 4
1. dry eye>3m
2. dry mouth>3m
3. Schirmer test(+)/Rose-bengal staining(+)
4. Minor gland biopsy(>50 lymphocytes/4mm2)
5. Salivary scintigraphy
6. Anti-Ro(SSA)/Anti-La(SSB) (+)

全身性硬化症(Systemic scleroderma，SSc)
Age 30-50，female，會有 Scleroderma(硬皮病)+systemic 侵犯
Vasculopathy(Raynaud’s phenomenon，RP)+fibrosis(TGFb)
1.Diffuse cutaneous SSc(dcSSc)：進展快，雷諾氏症候群=>手腫(edematous phase)=>皮膚硬化(fibrotic
phase，手軸膝蓋軀幹)，Anti-topoisomerase(scl-70)=>ILD/肺纖維化/腎臟急症=>死於肺部病變
2.Limited cutaneous SSc(lcSSc)：進展慢，手指硬化 Sclerodactyly +遠端肢體硬化 distal to elbow and
knee，晚期可能 PAH(肺動脈高壓)，亞型：CREST syndrome(Anti-centromere(+))：Calcinosis cutis(皮
下鈣化)/雷氏症候群/Esophageal dysmotility(食道下 1/3 無法活動)/Sclerodactyly(指硬化)/Telangiectasis(微
血管擴張，壓病灶處變白)
Diagnosis：1major or 2 minor
1. Major：指趾(超過 MCP/MTP)四肢面部頸或軀幹皮膚硬化
2. Minor：Sclerodactyly/Digital pitted scarring/bibasilar pulmonary fibrosis
Treatment：
RP：Nailfold capillaroscopy=>保溫，給予 Ca 離子阻斷劑
D-penicillamine：anti-fibrotic/Cyclophosphamide：治 ILD/ACEI 降壓

皮肌炎/多肌炎(Dermatomyositis/Polymyositis，DM/PM)
1. 對稱性近端肢體無力
2. 侵犯食道上 1/3
3. 眼球臉部肌肉不侵犯
4. DM 特徵：Heliotrope(向陽疹)/指關節伸側(dorsal side) Gottron’s sign/肢體伸側紅斑/V sign/Shawl
sign//Mechanic’s hand
5. 與 ovarian/breast/colon cancer 有關/亞洲人與 NPC 有關
6. Overlap syndrome：DM+SSc=>Anti-PM/Scl(+)
Diagnosis：
PM：C4 取 4
1. Proximal muscle weakness
2. AST/ALT/Aldolase/LDH/CK 上升
3. 肌電圖：肌肉病變
4. 病理切片符合發炎性肌炎
DM：C4 取 3+上方常見特徵 C3 取 1
Treatment：
1. 高劑量 Steroid(use<3m 否則 steroid myopathy)
2. 免疫抑制劑
3. IVIG(效果<2 個月)
4. Rituximab/cyclosporine
5. ILD 病人建議使用 cyclophosphamide 治療

混合結締組織病(Mixed connective tissue disease，MCTD)

Overlap syndrome：符合 2 個以上診斷
MCTD：未符合任一診斷 + Anti-U1 RNP(+)
 UCTD(undifferentiated～)：未符合任一診斷 + Anti-U1 RNP(-)
症狀：Swollen hands，Synovitis，Myositis，雷諾氏症候群/常見死因：PAH(肺高壓)

血管炎(Vasculitis)
1. T 細胞及肉芽腫形成：delayed hypersensitivity/cell mediated immune injury=>granuloma
與侵犯大血管的 Takayasu arteritis/Giant cell arteritis 有關
2. Antineutrophil cytoplasmic Ab (ANCA)
c-ANCA p-ANCA
攻擊對象 Anti-PR3(Proteinase 3)
Anti-MPO(myeloperoxidase)
Churg-Strauss syn.
中小型血管炎 Wegener’s granulomatosis (90%)
Wegener’s granulomatosis (10%)
3. 免疫複合物(IC)沉積：SLE，HBV=>PAN(結節狀多發性動脈炎)，HCV=>Cryoglobulinemia(冷凝球蛋
白血症)，Henoch-Schonlein Purpura(過敏性紫斑)
Diagnosis：Palpable purpura，Pul. Infiltrate，Microscopic hematuria，Sinusitis，mononeuritis multiplex(多
發性神經炎)
確診：skin biopsy
各血管炎解析：見”一次解決各種血管炎(整理表格)”

血清陰性脊椎關節病變(Seronegative spondyloarthropathy)
Synovitis(滑液膜炎)/Bone erosion + RF(-)
*與 HLA-B27(+)高度相關但不能當診斷依據，通常(+)病情較嚴重預後差
症狀：
1. 中軸骨侵犯：脊柱，兩側薦腸關節(SIJ)的關節炎
2. 週邊關節侵犯：著骨點炎(Enthesitis)/指炎(Dactylitis) => Sausage appearance(香腸指)
3. 關節外症狀：葡萄膜炎(Uveitis)
[包含 4 種疾病：AS(僵直性脊椎炎)/ReA(反應性關節炎)/PsA(乾癬性關節炎)/發炎性腸炎]

僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis，AS)
Age 20-30，Male，主要侵犯中軸骨，晨僵>1 小時，90% HLA-B27(+)(一般人口 7%，帶此基因者 1-6%
會發展成 AS)
症狀：
1. 薦腸關節炎(Sacroiliitis)：最常表現，最終 Ossification(骨化)
2. 侵犯 Vertebral body 邊緣=>Squaring of vertebrae=>syndesmophyte=>Bony ankyloses(關節骨性粘連)，
Bamboo spine
3. 周邊關節侵犯=>著骨點炎(Enthesitis)
4. 關節外侵犯：30%急性前葡萄膜炎 Acute ant. Uveitis(記憶：AAA)=>疼痛，畏光，流淚
檢查：Schober test (<4cm 表 L spine 受損)/ 90% HLA-B27(+)
診斷：臨床症狀 + x 光 only
1. Modified New Work criteria(1984)
2. X 光分級：Grade0-4(1：blurring/2：pseudowidening/3：bil. Sclerosis/4：Ankylosis)
Treatment：
1. NSAID
2. Anti-TNFa
3. Sulfasalazine：對周邊關節較有效

反應性關節炎(Reactive arthritis，ReA，Reiter’s syndrome)

感染後 1-4wks 發病，與 HLA-B27&Th2 有關
症狀：不對稱，好發下肢關節炎，Enthesitis，Dactylitis，Circinate balanitis(環形龜頭炎)，
Keratoderma blennorrhagica(膿漏性角皮症)，Conjunctivitis or Uveitis，晚期不對稱 SI 關節侵犯
Diagnosis：(Triad)Arthritis(不對稱)/Urethritis(尿道炎)/Conjunctivitis[符合越多項，sensitivity 下降
specificity 上升]
Treatment：NSAID(急性期)/Sulfasalazine

乾癬性關節炎(Psoriatic arthritis，PsA)
中年，Male=Female
症狀：Psoriasis(皮膚病灶)，arthritis(RF(-)，侵犯 DIP=>Pencil-in-cup)，asymmetrical sacroilitis，
Tenosynovitis(腱鞘膜炎)，Enthesitis，Conjunctivitis/bil. chronic posterior uveitis
Treatment：NSAID(急性期)/Anti-TNF(delay disease progression)/MTX/Sulfasalazine/Cyclosporin

關節炎(Arthritis)
疾病 退化性關節炎 痛風 沉積病=假痛風(Pseudogout) 感染性關節炎
OA，Osteoarthritis GA，Gouty arthritis CPPD，Calcium pyrophosphate Septic arthritis
dehydrate
關節液 非發炎性，WBC<2000 發炎性 發炎性 發炎性，WBC>5w
好發關節 單一關節，多發性 單一關節，中老年男性，停經後女性 單一關節，年紀大 單一關節
承重關節(膝/髖/脊椎) 大腳趾(Podagra)>踝>膝蓋>手腕 CPPD 沉積在軟組織，手腕肩膀膝蓋 Non-gonococcal Gonococcal Lyme disease
DIP(Heberden’s nodes) Risk factors：年紀大/副甲亢/低鎂/低
PIP(Bouchard’s nodes)
1st CMC 磷/鐵沉積/慢性痛風/半月板切除過
X光 Subchondral cyst(軟骨下囊 Urate crystal 沉積 Chondrocalcinosis(軟骨有線狀鈣化沉 WBC>10w 性活躍女性 Ticks 咬後 36-48hrs
>90%PMN
病生理 泡) 呈負偏光性 積) S. aureus ECM(慢性移動性紅斑)
診斷 Osteophyte(骨刺) 呈正偏光性 移動性關節痛
Joint space narrowing
Treatment 衛教減重，止痛藥 急性 Colchicine/NSAID/steroid 急性同 GA Rocephin Doxycycline
慢性 慢性不需治療，治療 underlying
Allopurinol/Febuxostat/Benzbromarone disease
過敏疾病(Allergy)
過敏反應(hypersensitivity)

分型 免疫反應 舉例

IgE  mast cell 分泌 histamine

Type I
 IL5 分泌 major basic protein 毒殺寄生蟲

IgG & IgM  溶血

Type II  MG( Myasthenia gravis，重症肌無力)
 Graves’ disease

IgG & IgM 和 IC 沉澱  SLE

 RA
 慢性活動性肝炎
Type III
 血清病
 亞瑟氏反應

Th1、Th2、CTL  Skin tuberculin test

Type IV  Contact dermatitis/ Chronic asthma
 Chronic allergic rhinitis/ Graft rejection

全身性過敏反應(Systemic anaphylaxis)
原因：drug，food，bite，contrast=>mast cell=>histamine
症狀：Urticaria(蕁麻疹，可見 Wheals，癢，24 小時內會退去)，Angioedema(血管性水腫(眼周，嘴唇))/
氣管水腫(stridor，wheezing)，噁心嘔吐絞痛，心跳快/血壓低/休克
治療：O2，IV，給腎上腺素/抗組織胺/beta-agonist(吸入型)/steroid

Urticaria and angioedema 分類

機制 舉例

IgE-dependent Food/Drugs/Dermographism（皮膚劃紋症）/Autoimmune

Bradykinin-mediated Hereditary angioedema（遺傳性血管神經性水腫）/ACEI

Complement-mediated Necrotizing vasculitis/Reactions to blood products

Nonimmunologic(pseudoallergy/anaphylactoid Anti/Radiocontrast media/Aspirin and NSAID

reaction）

*給予 H1 antihistamine 治療

自體免疫疾病
單一器官自體免疫疾病
 抗體攻擊 結果

Myasthenia gravis (MG) Ach receptor 肌肉無力

Graves’ disease TSH receptor 甲亢

Hashimoto thyroiditis Thyroglobulin，Microsomal antigen 甲低

T1DM Tc cell 攻擊 beta cell 高血糖

Pernicious anemia (惡性貧血) Parietal 細胞抗原，Intrinsic factor Vit B12 吸收不良，RBC 成熟異常=>貧血

Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) Platelet 出血紫斑

Pemphigus vulgaris (PV，天皰瘡) desmoglein-3

與 HLA 的關係

HLA

AS B27

Goodpasture’s syndrome / MS(Multiple sclerosis) DR2

Graves’ / MG / SLE DR3

T1DM (= insulin-dependent diabetes mellitus，IDDM) DR3/4

RA / PV DR4

Hashimoto DR5

免疫學
影響的 cytokine 分化至 分泌

IL-12、IFNγ Th1 IL-2、IFNγ

IL-2、IL-4 Th2 IL-4、-5、-6、-10、-13

TGFβ、IL-6* Th17 (RORγT) IL-17、-21、-22

* IL-6 同時有發炎與抗發炎的效果

TGFβ、IL-2 Treg (FoxP3) TGFβ、IL-10

*感染後最早出現的免疫球蛋白：IgM (5 個基本單位結合而成)
*能通過胎盤：IgG (但 IgG2 無法)
*血清中最多：IgG/體內含量最多：IgA(多在黏膜上)
*血清中濃度最低的抗體/半衰期最短：IgE
 血管炎
大型血管炎 中小型血管炎 小型血管炎

病名 高安氏動脈炎 巨細胞血管炎(Giant 衛格式肉芽腫 Churg-Strauss syndrome 結節狀多發性動脈 顯微性多血管炎 皮膚血管炎(Cutaneous 過敏性紫斑症(Anaphylactoid

(Takayasu arteritis) cell arteritis) (Wegener’s 炎(Polyarteritis (Microscopic vasculitis)=過敏性血管炎 purpura)=Henoch-Schonlen

granulomatosis) nodosa, PAN) polyangiitis) (Hypersensitivity vasculitis) purpura(HSP))

Age <40(亞洲年輕女性) >50(老人) 40 48 50, male 57, male 大人 4-7, 小孩, 春天

特徵 Granulomatous 搏動性頭痛/視力模糊 Saddle nose 氣喘/mononeuritis 30%有 HBV 有 PMN 浸潤 最常見血管炎 上呼吸道感染 or 服藥後

vasculitis deformity/Cavitary multiplex(多發性單神經 /Fibrinoid necrosis, 下肢 palpable purpura IgA 抗體

infiltration/90% c- 炎)/過敏性鼻炎/紫斑/p- 無 IC 沉澱/70%p- 切片：IgA, C3 沉積

ANCA(+) ANCA(+) ANCA(+)

侵犯部位 主動脈&分支 Temporal a.發炎 上下呼吸道/腎臟 上下呼吸道/神經 / 嗜 全身無力倦怠/侵 動脈微血管靜脈 / IC 沉積在 postcapillary venule 下肢伸側(palpable purpura)/腹

=Aortic arch syn.(尤 =>Temperal arteritis 酸性球增加 犯血管形成動脈瘤 肺部/腎臟侵犯 有 nuclear debris=>皮膚白血球 痛/關節痛/microscopic

其 Subclavian (Eosinophilia) 破裂性血管炎(Cutaneous hematuria

artery) leukocytoclastic angiitis) 腎臟 IgA 沉積

Diagnosis >3 項 >3 項 >=2 項 >=4 項 >=3 項(PAN 的診斷) >=3 項 >=3 項

1. Age<40 1. Age>50 1. 鼻腔口腔發炎 1. Asthma 1. BW loss 4kg 1. Age>16 1. Age<20

2. Brachial artery 2. New headache 2. CXR：fixed 2. Eosinophil 2. Livedo reticularis 2. 發病時有服用藥物 2. Palpable purpura

pulse 下降 3. 顳動脈疼痛,脈搏 infiltrates >10%WBC 3. Testicular pain or tenderness 3. Palpable purpura 3. Bowel angina

3. 兩手臂收縮壓力 減弱 3. 尿液異常 3. 單一或多發神經病變 4. 肌肉無力/疼痛 4. Maculopapular rash 4. 切片：Granulocyte

差>10mmHg 4. ESR>50m/h (>5RBC/HPF), 4. Pulmonary infiltrates 5. Mononeuropathy or polyneuropathy 5. 切片：Granulocyte

4. Extremities 5. 切片：血管發炎 RBC casts 5. 副鼻竇異常 6. HTN(舒張壓>90)

claudication +granuloma 形成 4. Granulomatous 6. 切片：Extravascular 7. BUN>40mg/dL or Cr>1.5mg/dL

5. 鎖骨下 or 主動脈 inflammation eosinophils 8. B 肝

有 Bruit 9. Aneurysms or 動脈阻塞(血管攝影)

6. 大動脈或分支血 切片：PMN 浸潤/Fibrinoid necrosis, 但

管攝影異常 沒有肉芽腫形成

其他重點 40-50%合併風濕性 肺或腎切片： 切片：Granulomatous IgA nephropathy=Berger

多發性肌痛症 Necrotizing reaction/嗜酸性球浸潤 disease

(polymyalgia granulomatous

rheumatic) vasculitis

Treatment Steroid, MTX Steroid Cyclophosphamide + Steroid / + Steroid +/ - Steroid +/ - Steroid 預後極佳(大多不需治療)

Prednisolone Cyclophosphamide Cyclophosphamide Cyclophosphamide Steroid

// B 肝給抗病毒藥

血管 疾病 機制 病灶位置 特性
大 高安氏動脈炎(Takayasu arteritis) T(T cell, granuloma) Aortic arch 年輕女性 無脈搏, 跛行
巨細胞血管炎(Giant cell arteritis) T 頸動脈 老年女性 頭痛, ESR>50
中型- 衛格式肉芽腫(Wegener’s granulomatosis) B(與 ANCA 有關), T 鼻肺開洞+腎炎 c-ANCA 血膿樣鼻分泌物
小型 Churg-Strauss syndrome B, T 肺氣喘+神經 p-ANCA 嗜酸性球
結節狀多發性動脈炎(Polyarteritis nodosa, PAN) IC(IC 沉積) 腎炎等 HBV 和 IC 沉澱有關
顯微性多血管炎(Microscopic polyangiitis) B 腎炎等 p-ANCA 無 IC 沉澱, 無肉芽腫
川崎病(Kawasaki disease) 冠狀動脈 小兒 (Fever+C5 取 4)
發燒眼紅淋巴腫，紅疹紅唇草莓舌；

四肢水腫又脫皮，高度懷疑川崎症。

柏格式病(Buerger’s disease) 小腿 年輕男性 吸菸

小型 原發性皮膚血管炎(Idio. Cutaneous vas.) IC(N)發炎周圍可見嗜中性球 皮膚 大人吃藥/感染後,下肢有浮腫性紫斑
過敏性紫斑症(HSP) IC(N) 皮膚,腎 小孩上呼吸道感染/吃藥後,肚子痛下肢/紅疹/血尿
大-小 貝塞特氏症候群(Bechcet’s syndrome) IC(N) 各血管,器官 口腔潰瘍+生殖器潰瘍+葡萄膜炎(Panuveitis)
HLA-B5/切：leukocytoclastic vasculitis