Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

4
LAMPIRAN C
BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALAN DALAM NEGERI WP1.4
BAGI BULAN …................................ TAHUN …..................

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar) : DINA FARHANA BINTI ABD MUTALIB

No. Kad Pengenalan : 871105-02-5620
Jawatan : GURU PENOLONG
Gred : DG 44
No. Akaun Bank : 2240702347
Nama / Alamat Bank : BANK RAKYAT MERGONG
No. Telefon (Pejabat/Bimbit) : '012-4561654
Gaji (RM) : 5572.94

Pendapatan ( RM) Elaun-elaun (RM) : 850.00

Jumlah (RM) : 6622.94

Kereta Motosikal

Kenderaan Jenis / Model : PROTON EXORA Jenis / Model :

No. Pendaftaran : KEM 9138 No. Pendaftaran :

SMK DARULAMAN

Alamat Pejabat KOMPLEK PENDIDIKAN JALAN STADIUM,

05604 ALOR SETAR, KEDAH

NO 33, KAMPUNG SUNGAI MATI,

Alamat Rumah Pegawai 06500 LANGGAR,

ALOR SETAR, KEDAH.

Alamat Rumah Pemandu /

Juruiring / Rapat / Pengawal TIADA
Peribadi*

Alamat Rumah Majikan

(Anggota Pentadbiran /
TIADA
Pegawai Pengurusan Tertinggi
Gred JUSA B dan ke atas)*

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi

* Ruangan ini diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan perjalanan di bawah PP WP1.6
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)
TAKLIMAT LAWATAN PUSAT UJIAN BERTUTUR
(UBBM) SPM 2023
NAMA PUSAT: SMK SULTANAH BAHIYAH (KC215)
KOD PROGRAM: 990401

06.01.2024 10.30 pagi 11.00 pagi Bertolak dari sekolah SMK Darulaman ke Pusat Peperiksaan
(AHAD) SMK Sultanah Bahiyah (KC215) untuk taklimat lawatan pusat 6
UBBM dengan menaiki kenderaan sendiri.

4.30 petang 5.00 petang Bertolak pulang dari Pusat Peperiksaan UBBM SMK Sultanah
8
Bahiyah (KC215) ke rumah dengan menaiki kenderaan sendiri.

PENGAWASAN UJIAN BERTUTUR (UBBM) SPM 2023

NAMA PUSAT: SMK SULTANAH BAHIYAH (KC215)
KOD PROGRAM: 990401

07.01.2024 6.50 pagi 7.15 pagi Bertolak dari sekolah SMK Darulaman ke Pusat Peperiksaan
(ISNIN) SMK Sultanah Bahiyah (KC215) untuk pengawasan Ujian 6
Bertutur (UBBM) dengan menaiki kenderaan sendiri.

4.30 petang 5.00 petang Bertolak pulang dari Pusat Peperiksaan UBBM SMK Sultanah
8
Bahiyah (KC215) ke rumah dengan menaiki kenderaan sendiri.

08.01.2024 6.50 pagi 7.15 pagi Bertolak dari sekolah SMK Darulaman ke Pusat Peperiksaan
(SELASA) SMK Sultanah Bahiyah (KC215) untuk pengawasan Ujian 6
Bertutur (UBBM) dengan menaiki kenderaan sendiri.

4.30 petang 5.00 petang Bertolak pulang dari Pusat Peperiksaan UBBM SMK Sultanah
8
Bahiyah (KC215) ke rumah dengan menaiki kenderaan sendiri.

09.10.2024 6.50 pagi 7.15 pagi Bertolak dari sekolah SMK Darulaman ke Pusat Peperiksaan
(RABU) SMK Sultanah Bahiyah (KC215) untuk pengawasan Ujian 6
Bertutur (UBBM) dengan menaiki kenderaan sendiri.

4.30 petang 5.00 petang Bertolak pulang dari Pusat Peperiksaan UBBM SMK Sultanah
8
Bahiyah (KC215) ke rumah dengan menaiki kenderaan sendiri.

Jumlah 56
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)
10.01.2024 6.50 pagi 7.15 pagi Bertolak dari sekolah SMK Darulaman ke Pusat Peperiksaan
(KHAMIS) SMK Sultanah Bahiyah (KC215) untuk pengawasan Ujian 6
Bertutur (UBBM) dengan menaiki kenderaan sendiri.

12.30 tghari 1.00 petang Bertolak pulang dari Pusat Peperiksaan UBBM SMK Sultanah
8
Bahiyah (KC215) ke rumah dengan menaiki kenderaan sendiri.

Jumlah 14
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

KENYATAAN TUNTUTAN
 Waktu Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (km)

Jumlah

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi

- Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan di kenyataan tuntutan seperti berikut:
Perjalanan pergi dan pulang:
1. Lokasi tempat bertolak.
2. Lokasi tempat dituju.
3. Tujuan perjalanan.
4. Lain - lain tuntutan (sekiranya ada):
a) Caj/bayaran parkir;
b) Caj/bayaran tol sekiranya ada;
c) Elaun makan/harian sekiranya ada;
d) Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan
e) Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN A

ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Jenis Kenderaan Kiraan Kilometer Jarak (KM) Kadar Sekilometer Jumlah (RM)

500 km pertama 70 RM 0.85 sen/km 59.50

Kereta
501 km dan seterusnya RM 0.75 sen/km

500 km pertama RM 0.55 sen/km

Motosikal
501 km dan seterusnya RM 0.45 sen/km

Jumlah 59.50

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Kereta Sewa [Resit…..................................................................................................................] RM

Bas [Resit .............................................................................................................................................] RM

Kereta Api [Resit…................................................................................................................................] RM

Feri [Resit ….........................................................................................................................................] RM

Lain-Lain [Resit …................................................................................................................................] RM

Jumlah RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/SARAWAK/LABUAN)
ELAUN MAKAN ELAUN MAKAN
Bil.
Bahagian Makan Bil. Dituntut Bil. Hari RM Bahagian Makan Bil. Hari RM
Dituntut
● Sarapan Pagi ● Sarapan Pagi
● Makan Tengah Hari ● Makan Tengah Hari
● Makan Malam ● Makan Malam
Jumlah Jumlah
Elaun Makan x …………. sebanyak RM ……………./hari Elaun Makan x …………. sebanyak RM ……………./hari
Jumlah (RM) ….................................. Jumlah (RM) ….............................................
ELAUN HARIAN ELAUN HARIAN
Elaun Harian x ………. sebanyak RM ………… /hari Elaun Harian x …………. sebanyak RM ………...../hari
Jumlah (RM) ….................................. Jumlah (RM) ….............................................
Jumlah (RM) Jumlah (RM)
JUMLAH ( BAHAGIAN A ) RM 59.50
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4
BAHAGIAN B

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/SARAWAK/LABUAN)

BSH x ………….............. sebanyak RM BSH x …………………...sebanyak RM

RM ……………………./hari RM ……………………./hari
(Termasuk Bayaran Perkhidmatan & (Termasuk Bayaran Perkhidmatan &
Cukai Perkhidmatan) Cukai Perkhidmatan)
[Resit ………………………………] [Resit ………………………………]

BSH x ………….............. sebanyak RM BSH x …………………...sebanyak RM

RM ……………………./hari RM ……………………./hari
(Termasuk Bayaran Perkhidmatan & (Termasuk Bayaran Perkhidmatan &
Cukai Perkhidmatan) Cukai Perkhidmatan)
[Resit ………………………………] [Resit ………………………………]

TUNTUTAN ELAUN LOGING TUNTUTAN ELAUN LOGING

(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH / SARAWAK / LABUAN )

Elaun Loging x …………………….. RM Elaun Loging x …………………….. RM

sebanyak RM …………………/hari sebanyak RM …………………/hari

Tarikh Loging : Tarikh Loging :

Alamat Loging : Alamat Loging :

Tarikh Loging : Tarikh Loging :

Alamat Loging : Alamat Loging :

Jumlah RM Jumlah RM

JUMLAH (BAHAGIAN B) RM
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN C

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram, Faks [Resit……………………………………………………………..........................] RM

Pos [Resit……………………………………………………………...........................................................] RM

Dobi [Resit……………………………………………………………..........................................................] RM

Cukai Lapangan Terbang [Resit……………………………………………………………........................] RM

Lebihan Bagasi [Resit…………………………………………………………….........................................] RM

Tempat Letak Kereta [Resit/Penyata Touch & Go/Lain-lain …………………..……….............................] RM

Tol [Resit / Penyata Touch&Go / RFID / Lain-lain [Resit ….....................................................................] RM

Saringan / Pengesanan / Vaksin [ Resit …..............................................................................................] RM

Kemasukan ke Premis / Kawasan [ Resit …...........................................................................................] RM

JUMLAH (BAHAGIAN C) RM

JUMLAH KESELURUHAN TUNTUTAN (BAHAGIAN A+B+C) RM 59.50

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan bertugas rasmi
yang berkuat kuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuat kuasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM 59.50 telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) perbelanjaan yang disokong dengan resit bukan atas nama saya berjumlah sebanyak RM ………………….. telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar bagi pihak saya atas urusan rasmi dan tuntutan adalah berdasarkan
kelayakan saya;

(e) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah tepat dan benar dan saya bertanggungjawab terhadap
semua maklumat yang dinyatakan; dan

(f) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan dibawah Seksyen 18, Akta
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk
memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tarikh : …………………………… ………………………………

(Tandatangan Pemohon)
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

PENGESAHAN
Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, disahkan bahawa perjalanan tersebut telah
dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai tertakluk mematuhi peraturan kewangan yang berkuat
kuasa.

Tarikh : ……………………………………. ………………………………………..

(Tandatangan)

RAHMAH BINTI MOHAMED DESA

(Nama)

KETUA PENTAKSIR UBBM SPM 2023

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

CATATAN :
- Tuntutan perjalanan boleh dilaksanakan melalui Sistem Pengurusan Maklumat Sumber Manusia (HRMIS)
tertakluk kepada arahan yang ditetapkan dari semasa ke semasa.