Oxford Handbook Of Obstetrics And Gynaecology 4Th Edition Collins full chapter pdf docx

Oxford Handbook of Obstetrics and
Gynaecology , 4th Edition Collins

Visit to download the full and correct content document:
https://ebookmass.com/product/oxford-handbook-of-obstetrics-and-gynaecology-4th-
edition-collins/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...
Clinical Obstetrics and Gynaecology - E-Book Elizabeth

A. Layden
https://ebookmass.com/product/clinical-obstetrics-and-
gynaecology-e-book-elizabeth-a-layden/
Oxford Handbook of Rheumatology 4th Edition Gavin

Clunie
https://ebookmass.com/product/oxford-handbook-of-
rheumatology-4th-edition-gavin-clunie/
Oxford Handbook of Urology 4th Edition Edition John

Reynard
https://ebookmass.com/product/oxford-handbook-of-urology-4th-
edition-edition-john-reynard/
Oxford Handbook of Psychiatry 4th Edition Edition David

Semple
https://ebookmass.com/product/oxford-handbook-of-psychiatry-4th-
edition-edition-david-semple/
Obstetrics & Gynaecology: An Evidence-based Text for
MRCOG, Third Edition – Ebook PDF Version 3rd
https://ebookmass.com/product/obstetrics-gynaecology-an-evidence-
based-text-for-mrcog-third-edition-ebook-pdf-version-3rd/
Oxford Handbook of Rheumatology, 4E [TRUE PDF] 4th

Edition Edition Gavin Clunie
https://ebookmass.com/product/oxford-handbook-of-
rheumatology-4e-true-pdf-4th-edition-edition-gavin-clunie/
Johns Hopkins Handbook Of Obstetrics And Gynecology 1st

Edition Linda M. Szymanski
https://ebookmass.com/product/johns-hopkins-handbook-of-
obstetrics-and-gynecology-1st-edition-linda-m-szymanski/
Williams Obstetrics, 26e 4th Edition F. Gary Cunningham
https://ebookmass.com/product/williams-obstetrics-26e-4th-
edition-f-gary-cunningham/
The Oxford Handbook of Polling and Survey Methods

(Oxford Handbooks)
https://ebookmass.com/product/the-oxford-handbook-of-polling-and-
survey-methods-oxford-handbooks/
OXFOR D M EDIC AL PU B LIC ATION S
Oxford Handbook
of Obstetrics and
Gynaecology
ii
Published and forthcoming Oxford Handbooks

Oxford Handbook for the Foundation Oxford Handbook of Medical Imaging
Programme 5e Oxford Handbook of Medical Sciences 3e
Oxford Handbook of Acute Medicine 4e Oxford Handbook for Medical School
Oxford Handbook of Anaesthesia 5e Oxford Handbook of Medical Statistics 2e
Oxford Handbook of Cardiology 2e Oxford Handbook of Neonatology 2e
Oxford Handbook of Clinical and Healthcare Oxford Handbook of Nephrology and
Research Hypertension 2e
Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Oxford Handbook of Neurology 2e
Investigation 4e Oxford Handbook of Nutrition and
Oxford Handbook of Clinical Dentistry 7e Dietetics 3e
Oxford Handbook of Clinical Diagnosis 3e Oxford Handbook of Obstetrics and
Oxford Handbook of Clinical Examination and Gynaecology 4e
Practical Skills 2e Oxford Handbook of Occupational Health 3e
Oxford Handbook of Clinical Haematology 4e Oxford Handbook of Oncology 4e
Oxford Handbook of Clinical Immunology Oxford Handbook of Operative Surgery 3e
and Allergy 4e Oxford Handbook of Ophthalmology 4e
Oxford Handbook of Clinical Medicine – Mini Oxford Handbook of Oral and Maxillofacial
Edition 10e Surgery 2e
Oxford Handbook of Clinical Medicine 10e Oxford Handbook of Orthopaedics and
Oxford Handbook of Clinical Pathology 2e Trauma
Oxford Handbook of Clinical Pharmacy 3e Oxford Handbook of Paediatrics 3e
Oxford Handbook of Clinical Specialties 11e Oxford Handbook of Pain Management
Oxford Handbook of Clinical Surgery 5e Oxford Handbook of Palliative Care 3e
Oxford Handbook of Complementary Oxford Handbook of Practical Drug
Medicine Therapy 2e
Oxford Handbook of Critical Care 3e Oxford Handbook of Pre-Hospital Care 2e
Oxford Handbook of Dental Patient Care Oxford Handbook of Psychiatry 4e
Oxford Handbook of Dialysis 4e Oxford Handbook of Public Health Practice 4e
Oxford Handbook of Emergency Medicine 5e Oxford Handbook of Rehabilitation
Oxford Handbook of Endocrinology and Medicine 3e
Diabetes 4e Oxford Handbook of Respiratory Medicine 4e
Oxford Handbook of ENT and Head and Oxford Handbook of Rheumatology 4e
Neck Surgery 3e Oxford Handbook of Sleep Medicine
Oxford Handbook of Epidemiology for Oxford Handbook of Sport and Exercise
Clinicians Medicine 2e
Oxford Handbook of Expedition and Oxford Handbook of Tropical Medicine 5e
Wilderness Medicine 2e Oxford Handbook of Urology 4e
Oxford Handbook of Forensic Medicine
Oxford Handbook of Gastroenterology &
Hepatology 3e
Oxford Handbook of General Practice 5e
Oxford Handbook of Genetics
Oxford Handbook of Genitourinary Medicine,
HIV, and Sexual Health 3e
Oxford Handbook of Geriatric Medicine 3e
Oxford Handbook of Head and Neck
Anatomy
Oxford Handbook of Infectious Diseases and
Microbiology 2e
Oxford Handbook of Integrated Dental
Biosciences 2e
Oxford Handbook of Humanitarian Medicine
Oxford Handbook of Key Clinical Evidence 2e
Oxford Handbook of Medical Dermatology 2e
Oxford Handbook of Medical Ethics and Law
OXFORD HANDBOOK OF
Obstetrics and
Gynaecology
FOURTH EDITION
edited by
Sally Collins
Consultant Obstetrician and Subspecialist in Maternal and Fetal
Medicine, John Radcliffe Hospital, Oxford, and Professor of
Obstetrics, Nuffield Department of Women’s and Reproductive
Health, University of Oxford, Oxford, UK
Sabaratnam Arulkumaran
Professor of Obstetrics and Gynaecology, University of Nicosia
Medical School, Cyprus, Professor Emeritus, St George’s,
University of London, and Visiting Professor, Imperial College
London, London, UK
Kevin Hayes
Consultant Obstetrician and Gynaecologist, St George’s
University Hospital NHS Foundation Trust, London, UK
Kirana Arambage
Consultant Gynaecologist, John Radcliffe Hospital, Oxford,
and Honorary Senior Clinical Lecturer, Nuffield Department
of Women’s and Reproductive Health, University of Oxford,
Oxford, UK
Lawrence Impey
Consultant Obstetrician and Subspecialist in Maternal and Fetal
Medicine, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK
iv
Great Clarendon Street, Oxford, OX2 6DP,

United Kingdom
Oxford University Press is a department of the University of Oxford.
It furthers the University’s objective of excellence in research, scholarship,
and education by publishing worldwide. Oxford is a registered trade mark of
Oxford University Press in the UK and in certain other countries
© Oxford University Press 2023
The moral rights of the authors have been asserted
First Edition published 2005
Second Edition published 2008
Third Edition published 2013
Fourth Edition published 2023
Impression: 
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in
a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, without the
prior permission in writing of Oxford University Press, or as expressly permitted
by law, by licence or under terms agreed with the appropriate reprographics
rights organization. Enquiries concerning reproduction outside the scope of the
above should be sent to the Rights Department, Oxford University Press, at the
address above
You must not circulate this work in any other form
and you must impose this same condition on any acquirer
Published in the United States of America by Oxford University Press
98 Madison Avenue, New York, NY 006, United States of America
British Library Cataloguing in Publication Data
Data available
Library of Congress Control Number: 2022941170
ISBN 978–0–9–883867–8
DOI: 0.093/med/978098838678.00.000
Printed and bound in China by
C&C Offset Printing Co., Ltd.
Oxford University Press makes no representation, express or implied, that the
drug dosages in this book are correct. Readers must therefore always check
the product information and clinical procedures with the most up-to-date
published product information and data sheets provided by the manufacturers
and the most recent codes of conduct and safety regulations. The authors and
the publishers do not accept responsibility or legal liability for any errors in the
text or for the misuse or misapplication of material in this work. Except where
otherwise stated, drug dosages and recommendations are for the non-pregnant
adult who is not breast-feeding
Links to third party websites are provided by Oxford in good faith and
for information only. Oxford disclaims any responsibility for the materials
contained in any third party website referenced in this work.
v
Contents
Preface vii
Acknowledgements ix
Symbols and abbreviations xi
Contributors xvii
 Normal pregnancy 
2 Pregnancy complications 47
3 Fetal medicine 03
4 Infectious diseases in pregnancy 59
5 Medical disorders in pregnancy 25
6 Labour and delivery 297
7 Obstetric anaesthesia 36
8 Neonatal resuscitation 373
9 Postnatal care 383
0 Obstetric emergencies 407
 Maternal and perinatal mortality 439
2 Benign and malignant tumours in pregnancy 475
3 Substance misuse and psychiatric disorders 499
4 Gynaecological anatomy and development 529
5 Normal menstruation and its disorders 573
6 Early pregnancy problems 597
7 Genital tract infections and pelvic pain 625
8 Subfertility and reproductive medicine 65
9 Sexual assault 695
20 Contraception 703
2 Menopause 723
vi Contents
22 Urogynaecology 74
23 Benign and malignant gynaecological conditions 777
24 Miscellaneous gynaecology 889
Index 99
vii
Preface
Since the previous edition of the Oxford Handbook of Obstetrics and
Gynaecology there has been significant growth within the specialty, with
new reports and guidelines that have changed the approaches involved in
delivering the best-quality care for patients. In writing and developing this
new edition, we have taken the latest evidence-based practice as well as
our own clinical experience to help those of you who are embarking on the
challenging yet rewarding field of obstetrics and gynaecology.
We are grateful to our past and present contributors, who have given
both their time and expertise in writing and updating this Handbook, as well
as to our readers. We hope that the information, which we have tried to
present in a digestible format, will prove useful to you on the wards as well
as at your desk. Where possible, we have tried to align our chapters with
the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists curriculum, but we
have also included clinical tips gleaned from our practical experience. Please
do let us know any suggestions or criticism related to the content of the
book, and we will make every effort to improve the delivery of the content
even more in the next edition.
Sally Collins
Sabaratnam Arulkumaran
Kevin Hayes
Kirana Arambage
Lawrence Impey
April 2022
vii
ix
Acknowledgements
We would like to thank all our second and third edition authors on whose
sterling work this latest edition is built. We would also like to thank the
doctors of all grades who anonymously reviewed some of the text, pro-
viding valuable feedback and further fine-tuning of the finished manuscript.
To conform to the Oxford Handbook style and to avoid overlap and repe-
tition, some contributions have been considerably edited and we thank all
our authors for their understanding. We are most grateful to Prof. Basky
Thilaganathan for providing many of the ultrasound images and Ms Penny
Trotter for the colposcopy pictures. We cannot fail to mention the mar-
vellous team at Oxford University Press including Elizabeth Reeve, Helen
Liepman, and Caroline Smith, but especially Sylvia Warren without whose
incredible patience, kindness, and expert guidance this fourth edition would
not have happened. Last, but definitely not least, we would like to thank
our partners and families who continue to remain so patient and supportive
throughout this project, especially Berni O’Connor, ‘for doing all the real
work on the home front’ and David, Lexi, and Bea Reynard ‘for all their love
and support throughout M’s mad projects’.
x
xi
Symbols and abbreviations

H warning BCG bacillus Calmette–Guérin
2 important bd twice daily
3 differential diagnosis BEP bleomycin, etoposide, and
controversial cisplatin
E cross-reference βhCG beta-human chorionic
gonadotropin
M website
BMD bone mineral density
z video
BMI body mass index
° primary
BOT borderline ovarian tumour
2° secondary
BP blood pressure
i increased
BPD biparietal diameter
d decreased
BRCA breast cancer gene
l leading to
BSO bilateral
± with or without salpingo-oophorectomy
~ approximately BV bacterial vaginosis
+ve positive CA cancer antigen
−ve negative CAH congenital adrenal hyperplasia
5-FU 5-fluorouracil CAIS complete androgen
ABG arterial blood gases insensitivity syndrome
ACE angiotensin converting enzyme CAP chest/abdomen/pelvis
ACEI angiotensin converting enzyme cART combination antiretroviral
inhibitor therapy
ACTH adrenocorticotropic hormone CBAVD congenital bilateral absence of
ADH antidiuretic hormone the vas deferens
AF atrial fibrillation CD Caesarean delivery
AFI amniotic fluid index CEA carcinoembryonic antigen
AFLP acute fatty liver of pregnancy CF cystic fibrosis
AFP alpha-fetoprotein CGIN cervical glandular intraepithelial
AIS androgen insensitivity neoplasia
syndrome CI confidence interval
ALP alkaline phosphatase CIN cervical intraepithelial
ALT alanine transaminase neoplasia
AMH anti-Müllerian hormone CMV cytomegalovirus
ANA antinuclear antibodies CNS central nervous system
APH antepartum haemorrhage CNST Clinical Negligence Scheme
for Trusts
APS antiphospholipid syndrome
CO2 carbon dioxide
AREDF absent/reversed end-
diastolic flow COCP combined oral
contraceptive pill
ARM artificial rupture of membranes
COVID-9 coronavirus disease 209
ASD atrial septal defect
CP cerebral palsy
AST aspartate aminotransferase
CPAP continuous positive airway
AVM arteriovenous malformation pressure
BASHH British Association for Sexual CPP chronic pelvic pain
Health and HIV
xii Symbols and abbreviations
CPR cerebroplacental ratio or FM fetal movements

cardiopulmonary resuscitation FPR false-positive rate
CRL crown–rump length FSD female sexual dysfunction
CRP C-reactive protein FSH follicle-stimulating hormone
CS Caesarean section FVS fetal varicella syndrome
CSF cerebrospinal fluid GA general anaesthesia
CT computed tomography GABA gamma-aminobutyric acid
CTG cardiotocography GAD generalized anxiety disorder
CTPA computed tomography GAS group A Streptococcus
pulmonary angiogram
GBS group B Streptococcus
CVS chorionic villus sampling
GDM gestational diabetes mellitus
CXR chest X-ray
GFR glomerular filtration rate
DC dichorionic
GMC General Medical Council
DCDA dichorionic and diamniotic
GnRH gonadotropin-releasing
DES diethylstilbestrol hormone
DHEAS dehydroepiandrosterone GP general practitioner
sulphate
GTD gestational trophoblastic
DIC disseminated intravascular disease
coagulation
GTN gestational trophoblastic
DSD disorder of sex development neoplasia
DUB dysfunctional uterine bleeding GTT glucose tolerance test
dVIN differentiated vulval GUM genitourinary medicine
intraepithelial neoplasia
Hb haemoglobin
EBL estimated blood loss
HbA adult haemoglobin
EBRT external beam radiotherapy
HbAc glycated haemoglobin
ECG electrocardiography/
electrocardiogram HBeAg hepatitis B e antigen
ECV external cephalic version HbF fetal haemoglobin
EDD expected date of delivery HBsAg hepatitis B surface antigen
EFW estimated fetal weight HBV hepatitis B virus
EP ectopic pregnancy HC head circumference
EPAU early pregnancy hCG human chorionic gonadotropin
assessment unit HELLP haemolysis, elevated liver
ESR erythrocyte sedimentation rate enzymes, and low platelets
ET endometrial thickness HFEA Human Fertilization and
Embryology Authority
ETT endotracheal tube
HG high-grade serous ovarian
EUA examination under anaesthetic carcinoma
FBC full blood count HIV human immunodeficiency virus
FBS fetal blood sampling HLA human leucocyte antigen
FDA Food and Drug Administration HMB heavy menstrual bleeding
FF fetal fraction HPO hypothalamic–p ituitary–o varian
FFP fresh frozen plasma HPV human papillomavirus
FGM female genital mutilation hrHPV high-risk human papillomavirus
FGR fetal growth restriction HRT hormone replacement therapy
FH fetal heart HSG hysterosalpingography
FHR fetal heart rate HSV herpes simplex virus
FIGO International Federation of HVS high vaginal swab
Gynaecology and Obstetrics
HyCoSy hysterosalpingo contrast
FL femur length sonography
Symbols and abbreviations xiii
IBD inflammatory bowel disease MCHC mean corpuscular

ICD- International Classification haemoglobin concentration
of Diseases, th Revision MCMA monochorionic and
ICD-MM International Classification monoamniotic
of Diseases for Maternal MCV mean corpuscular volume
Mortality MDT multidisciplinary team
ICG indocyanine green MEA microwave endometrial
ICP intrahepatic cholestasis of ablation
pregnancy Mg magnesium
ICSI intracytoplasmic sperm MMR measles, mumps, and rubella
injection or mismatch repair
IDS interval debulking surgery MPA medroxyprogesterone acetate
Ig immunoglobulin MRI magnetic resonance imaging
IHC immunohistochemistry MRKH Mayer–Rokitansky–Küster–
IM intramuscular Hauser
IMB intermenstrual bleeding MSAF meconium-stained
IOL induction of labour amniotic fluid
IUCD intrauterine MSU midstream sample of urine
contraceptive device MTCT mother-to-child transmission
IUD intrauterine death NAAT nucleic acid amplification test
IUI intrauterine insemination NEC necrotizing enterocolitis
IUP intrauterine pregnancy NHSCSP NHS Cervical Screening
IUS intrauterine system Programme
IV intravenous NHSLA National Health Service
Litigation Authority
IVF in vitro fertilization
NICE National Institute for Health
IVU intravenous urography and Care Excellence
JVP jugular venous pressure NIPT non-invasive prenatal testing
LARC long-acting reversible NPV negative predictive value
contraceptive
NSAID non-steroidal anti-
LDH lactate dehydrogenase inflammatory drug
LFT liver function test NT nuchal translucency
LGSOC low-grade serous ovarian NTD neural tube defect
carcinoma
OA occipito-anterior
LH luteinizing hormone
OAB overactive bladder
LLETZ large loop excision of
transformation zone od once daily
LMP last menstrual period OGTT oral glucose tolerance test
LMWH low-molecular-weight OHSS ovarian hyperstimulation
heparin syndrome
LN lymph node OL occipito-lateral
LNG levonorgestrel OP occipito-posterior
LVS low vaginal swab PAIS partial androgen insensitivity
syndrome
MBRRACE-UK Mothers and
Babies: Reducing Risk PAPP-A pregnancy-associated plasma
through Audits and protein-A
Confidential Enquiry PAS placenta accreta spectrum
across the UK PCB postcoital bleeding
MC monochorionic PCOS polycystic ovary syndrome
MCA middle cerebral artery PCR protein:creatinine ratio or
MCDA monochorionic and polymerase chain reaction
diamniotic PE pulmonary embolism
xiv Symbols and abbreviations
PEFR peak expiratory flow rate SHBG sex hormone-binding globulin

PEP postexposure prophylaxis SLE systemic lupus erythematosus
PET pre-eclampsia toxaemia SLN sentinel lymph node
PG prostaglandin SLNB sentinel lymph node biopsy
PGE prostaglandin E SMM surgical management of
PGE2 prostaglandin E2 miscarriage
PID pelvic inflammatory disease SNRI serotonin and norepinephrine
reuptake inhibitor
PlGF placental growth factor
SROM spontaneous rupture of
PMB postmenopausal bleeding membranes
PMRT Perinatal Mortality SSRI selective serotonin reuptake
Review Tool inhibitor
PMS premenstrual syndrome STI sexually transmitted infection
PO per os (by mouth) STIC serous tubal intraepithelial
POF premature ovarian failure carcinoma
POMB/ACE cisplatin, vincristine, T3 triiodothyronine
methotrexate, T4 thyroxine
bleomycin, dactinomycin,
cyclophosphamide, and TAS transabdominal scan
etoposide TB tuberculosis
POP progestogen-only pill Tc technetium
PPH postpartum haemorrhage tds three times daily
PPROM preterm prelabour rupture of TENS transcutaneous electrical nerve
membranes stimulation
PPV positive predictive value TFT thyroid function test
PROM prelabour rupture of TNF tumour necrosis factor
membranes TOP termination of pregnancy
PSV peak systolic velocity TSH thyroid-stimulating hormone
PUL pregnancy of unknown TTP thrombotic thrombocytopenic
location purpura
PV per vaginam TTTS twin-to-twin transfusion
Q ventilation syndrome
qds four times daily TV transvaginal
RCOG Royal College of Obstetricians TVS transvaginal scan
and Gynaecologists TVT tension-free vaginal tape
RCT randomized controlled trial U&E urea and electrolytes
Rh rhesus UKFOCSS UK Familial Ovarian Cancer
RID relative infant dose Screening Study
RMI risk of malignancy index UN United Nations
ROM rupture of membranes UPSI unprotected sexual
RR rate ratio or relative risk intercourse
RRBSO risk-reducing bilateral USI urodynamic stress
salpingo-oophorectomy incontinence
RUQ right upper quadrant USS ultrasound scan
SARC sexual assault referral centre UTI urinary tract infection
SARS severe acute respiratory uVIN usual-type vulval intraepithelial
syndrome neoplasia
SC subcutaneous V/Q ventilation/perfusion
SFH symphysis fundal height VBAC vaginal birth after Caesarean
sFlt- soluble FM-like tyrosine VDRL Venereal Disease Research
kinase  Laboratory test
SGA small for gestational age VE vaginal examination
Symbols and abbreviations xv
VEGF vascular endothelial VTE venous thromboembolism

growth factor vWF von Willebrand factor
VIN vulval intraepithelial neoplasia VZIG varicella zoster
VRIII variable rate intravenous immunoglobulin
insulin infusion WCC white cell count
VSCC vulvar squamous cell carcinoma WHO World Health Organization
VSD ventricular septal defect WLE wide local excision
xvi
xvii
Contributors
Editors
Sally Collins Kevin Hayes
Consultant Obstetrician and Consultant Obstetrician and
Subspecialist in Maternal and Gynaecologist, St George’s
Fetal Medicine, John Radcliffe University Hospital NHS Foundation
Hospital, Oxford, and Professor of Trust, London, UK
Obstetrics, Nuffield Department of
Women’s and Reproductive Health, Kirana Arambage
University of Oxford, Oxford, UK Consultant Gynaecologist, John
Radcliffe Hospital, Oxford, and
Sabaratnam Arulkumaran Honorary Senior Clinical Lecturer,
Professor of Obstetrics and Nuffield Department of Women’s
Gynaecology, University of Nicosia and Reproductive Health, University
Medical School, Cyprus, Professor of Oxford, Oxford, UK
Emeritus, St George’s, University
of London, and Professor, Imperial Lawrence Impey
College London, London, UK Consultant Obstetrician and
Subspecialist in Maternal and Fetal
Medicine, John Radcliffe Hospital,
Oxford, UK
Contributors to the fourth edition

W. Catarina Ang Christian Becker
Consultant Gynaecologist, Royal Associate Professor, Nuffield
Women’s Hospital, Parkville, VIC, Department of Women’s and
Australia Reproductive Health, University
Chapter 2: Menopause of Oxford, Oxford, and Honorary
Consultant Gynaecologist,
Ilyas Arshad Subspecialist in Reproductive
Consultant Gynaecologist, Liverpool Medicine and Surgery, John Radcliffe
University Hospitals NHS Trust, Hospital, Oxford, UK
Liverpool, UK Chapter 8: Subfertility and
Chapter 20: Contraception reproductive medicine
xviii Contributors
Charlotte Bennett Rumana Islam

Consultant Neonatologist, Consultant Gynaecologist, Barts
Oxford University Hospitals NHS Health NHS Trust, London, UK
Foundation Trust, Oxford, UK Chapter 8: Subfertility and
Chapter 8: Neonatal resuscitation reproductive medicine
Abigail Brempah Helen Jefferis
Specialty Trainee in Obstetrics Consultant Gynaecologist/
and Gynaecology, Lewisham and Urogynaecologist, John Radcliffe
Greenwich NHS Trust, London, UK Hospital, Oxford, UK
Chapter 4: Gynaecological anatomy Chapter 22: Urogynaecology
and development; Chapter 5: Normal
menstruation and its disorders; Shamitha Kathurusinghe
Chapter 6: Early pregnancy problems; Consultant Gynaecologist, Royal
and Chapter 24: Miscellaneous Women’s Hospital, Parkville, VIC,
gynaecology Australia
Chapter 2: Menopause
Sarah Coleridge
Subspeciality Trainee in Bryn Kemp
Gynaecological Oncology, Consultant Obstetrician and
Nottingham University Hospitals Maternal Medicine Lead, Royal
Trust, Nottingham, UK Berkshire NHS Foundation Trust,
Chapter 23: Benign and malignant Reading, UK
gynaecological conditions Chapter : Maternal and perinatal
mortality
Ruth Curry
Consultant Obstetrician and Kimmee Khan
Subspecialist in Maternal and Specialty Trainee in Obstetrics and
Fetal Medicine, Oxford University Gynaecology, Epsom and St Helier
Hospitals NHS Foundation Trust, University Hospitals NHS Trust,
Oxford, UK London, UK
Chapter 2: Benign and malignant Chapter 4: Gynaecological anatomy
tumours in pregnancy and development; Chapter 5: Normal
menstruation and its disorders;
Charlotte Frise Chapter 6: Early pregnancy
Consultant Obstetric Physician, problems; Chapter 9: Sexual assault;
Queen Charlotte’s and Chelsea and Chapter 24: Miscellaneous
Hospital, Imperial College gynaecology
Healthcare NHS Trust, London, UK,
and Lead Consultant Obstetric Vicky Minns
Physician for NW London Specialty Trainee in Obstetrics and
Chapter 5: Medical disorders in Gynaecology, Epsom and St Helier
pregnancy University Hospitals NHS Trust,
London, UK
Suni Halder Chapter 4: Gynaecological anatomy
Consultant Obstetric Anaesthetist, and development; Chapter 5: Normal
Oxford University Hospitals NHS menstruation and its disorders;
Foundation Trust, Oxford, UK Chapter 6: Early pregnancy problems;
Chapter 7: Obstetric anaesthesia and Chapter 24: Miscellaneous
gynaecology
Contributors xix
Jo Morrison Jasmine Tay

Consultant Gynaecological Consultant Obstetrician and
Oncologist, Musgrove Park Hospital, Subspecialist in Maternal Fetal
Somerset NHS Foundation Trust, Medicine, Queen Charlotte’s
Taunton, UK Hospital, Imperial College NHS
Chapter 23: Benign and malignant Trust, London, UK
gynaecological conditions Chapter 5: Medical disorders in
pregnancy
Sanyal Patel
Consultant Obstetrician and Katy Vincent
Gynaecologist, Milton Keynes Associate Professor, Senior Fellow
University Hospital, Milton in Pain in Women and Honorary
Keynes, UK Consultant Gynaecologist, Nuffield
Chapter 4: Infectious diseases in Department of Women’s and
pregnancy Reproductive Health, University
of Oxford, John Radcliffe Hospital,
Pathiraja Pubudu Oxford, UK
Consultant Gynaecologist/ Chapter 7: Genital tract infections
Gynaecological Oncologist, and pelvic pain
Addenbrooke’s Hospital,
Cambridge, UK Dilip Visvanathan
Chapter 7: Genital tract infections Consultant Gynaecologist, Barts
and pelvic pain Health NHS Trust, London, UK
Chapter 7: Genital tract infections
Jane Reavey and pelvic pain
Senior Registrar, John Radcliffe
Hospital, Oxford, UK Michael Yousif
Chapter 7: Genital tract infections Consultant in Liaison Psychiatry,
and pelvic pain West Middlesex University Hospital,
London, UK
Fevzi Shakir Chapter 3: Substance misuse and
Consultant Gynaecologist, Royal psychiatric disorders
Free Hospital, London, UK
Chapter 20: Contraception
Contributors to the second and third

editions
Miss Karolina Afors Mrs Rebecca Black
St George’s Hospital, London, UK John Radcliffe Hospital, Oxford, UK
Dr Christian Becker Dr Shabana Bora
John Radcliffe Hospital, Oxford, UK St George’s Hospital, London, UK
Dr Amy Bennett Dr Brian Brady
Department of Genitourinary John Radcliffe Hospital, Oxford, UK
Medicine, Oxford University
Hospitals, NHS Trust, Oxford, UK Mr Paul Bulmer
St George’s Hospital, London, UK
xx Contributors
Mr Edwin Chandraharan Dr Emma Kirk

St George’s Hospital, London, UK St George’s Hospital, London, UK
Dr Noan-Minh Chau Dr Samatha Low
Specialist Registrar Rotation Royal Berkshire Hospital,
in Medical Oncology, London Reading, UK
Deanery, UK
Dr Jo Morrison
Dr Mellisa Damodaram Musgrove Park Hospital,
Queen Charlotte’s and Chelsea Taunton, UK
Hospital, London, UK
Dr Neelanjana Mukhopadhaya
Miss Claudine Domoney St George’s Hospital, London, UK
Chelsea and Westminster Hospital,
London, UK Dr Faizah Mukri
Specialist Registrar Rotation,
Dr Stergios K. Doumouchtsis London Deanery, UK
Dr Santosh Pattnayak
Dr Suzy Elniel St George’s Hospital, London, UK
Chelsea and Westminster Hospital,
London, UK Dr Natalia Price
John Radcliffe Hospital, Oxford, UK
Dr Cleave W. J. Gass
St George’s Hospital, London, UK Dr Aysha Qureshi
Royal United Hospital, Bath, UK
Dr Ingrid Granne
John Radcliffe Hospital, Oxford, UK Dr Devanna Rajeswari
Miss Catherine Greenwood
John Radcliffe Hospital, Oxford, UK Dr Gowri Ramanathan
Mr Manish Gupta
John Radcliffe Hospital, Oxford, UK Dr Margaret Rees
Miss Pauline Hurley
John Radcliffe Hospital, Oxford, UK Dr Jackie Sherrard
Department of Genitourinary
Dr Nia Jones Medicine, Oxford University
Queens Medical Centre, Hospitals NHS Trust, Oxford, UK
Nottingham, UK
Dr Lisa Story
Miss Brenda Kelly John Radcliffe Hospital, Oxford, UK
Ms Louise Strawbridge
Dr Nigel Kennea University College London,
St George’s Hospital, London, UK London, UK
Dr Andy Kent Mr Alex Swanton
St George’s Hospital, London, UK Royal Berkshire Hospital,
Reading, UK
Dr Su-Yen Khong
John Radcliffe Hospital, Oxford, UK Dr Linda Tan
Contributors xxi
Dr Katy Vincent
Miss Cara Williams
University College London
Hospital, UK
Dr Niraj Yanamandra
St Peter’s Hospital, Chertsey, UK
xxi
Chapter  1
Normal pregnancy
Obstetric history: current pregnancy 2
Obstetric history: other relevant features 4
Obstetric physical examination 6
Engagement of the fetal head 8
Female pelvis 0
Diameters of the female pelvis 2
Fetal head 4
Diameters and presenting parts of the fetal head 6
Placenta: early development 8
Placenta: later development 9
Placenta: circulation 20
Placenta: essential functions 22
Physiology of pregnancy: endocrine 24
Physiology of pregnancy: haemodynamics 26
Physiology of pregnancy: cardiorespiratory 27
Physiology of pregnancy: genital tract and breast 28
Physiology of pregnancy: other changes 30
Preparing for pregnancy 3
Supplements and lifestyle advice 32
General health check 34
Diagnosis of pregnancy 36
Dating of pregnancy 37
Ultrasound assessment of fetal growth 38
Booking visit 40
Antenatal care: planning 42
Antenatal care: routine blood tests 44
Antenatal care: specific blood tests 45
Antenatal care: preparing for delivery 46
2
2 Chapter  Normal pregnancy
Obstetric history: current pregnancy

Obstetric history taking has many features in common with most other
sections of medicine, along with certain areas specific to the specialty. The
basic framework can be easily learned; however, competence requires
good clinical knowledge and a lot of practice. As obstetrics often requires
intimate examination and discussion of sensitive information, it is important
to ensure privacy, and to demonstrate respect and confidentiality. It is im-
portant to offer a health professional as a chaperone. Translation may be
required and it is best to have an official translator as a family member,
especially the husband/partner, translating may not divulge or may distort
certain information. It is also important to ask about domestic violence
when the mother is alone and offer help if appropriate.
A carefully obtained history taken in a logical sequence avoids inadvertent
omission of important details, and guides the examination to follow.
Current pregnancy
Much of this information will be contained in the patient’s ‘hand-held’ notes:
• Name.
• Age.
• Occupation.
• Relationship status.
• Gravidity (i.e. number of pregnancies, including the current one).
• Parity (i.e. number of births beyond 24wks gestation).
The expected date of delivery (EDD) can be calculated from the last men-
strual period (LMP) using Naegele’s rule (add yr and 7 days to the LMP
and subtract 3mths), most often done with an obstetric calendar (‘wheel’).
Enquire about details that may affect the validity of the patient’s EDD as
calculated from her LMP including:
• Long cycles.
• Irregular periods.
• Recent use of the combined oral contraceptive pill (COCP).
2 Dating scans between 8 and 3wks are more reliable than LMP and
should be used to provide an EDD where possible.
Enquire about the current pregnancy, including:
• General health (tiredness, malaise, and other non-specific symptoms).
• If >20wks, enquire about fetal movements (FM).
• General details of pregnancy to date (previous admissions and current
problems).
• Results of all antenatal (AN) blood tests—routine and specific.
• Results of anomaly and other scans (details of results can be cross-
checked with the notes).
• If she is postnatal:
• labour and delivery
• history of the postnatal period.
Obstetric history: current pregnancy 3
An obstetric history
Should include:
• Current pregnancy details.
• Past obstetric history.
• Past gynaecological history.
• Past medical and surgical history.
• Drug history and allergies.
• Social history, including:
• recreational drug use
• domestic violence
• psychiatric illness especially in the postnatal period.
• Family history especially with regard to:
• multiple pregnancy
• diabetes
• hypertension
• chromosomal or congenital malformations.
Gravidity and parity explained

The terminology used is gravida x, para a+b:
• x is the total number of pregnancies (including this one).
• a is the number of births beyond 24wks gestation.
• b is the number of miscarriages or termination of pregnancies before
24wks gestation.
Example
A woman who is pregnant for the 4th time with  normal delivery at
term,  termination at 9wks, and  miscarriage at 6wks would be gravida
4,
para +2.
4
Obstetric history: other relevant features

2 History often repeats itself, so previous AN, intrapartum, or postpartum
complications should influence the management of this pregnancy.
Past obstetric history includes:

• Details of all previous pregnancies (including miscarriages and
terminations).
• Length of gestation.
• Date and place of delivery.
• Onset of labour (including details of induction of labour).
• Mode of delivery.
• Sex and birth weight.
• Fetal and neonatal life.
• Clear details of any complications or adverse outcomes (such as
shoulder dystocia, postpartum haemorrhage, or stillbirth).
Past gynaecological/medical/surgical history

• Method of contraception before conception.
• Previous gynaecological conditions/procedures.
• Cervical smear history.
• Medical conditions, such as hypertension, epilepsy, or diabetes.
• Details of any consultations with other physicians (neurologist or
endocrinologist, psychiatrists).
• Involvement of any multidisciplinary teams (MDTs).
• Details of any previous surgery.
Drug and allergy history
• Current medications.
• Medications taken at any time during the pregnancy.
• Any allergies and their severity (anaphylaxis or a rash?).
Family history
Any history of hereditary illnesses or congenital defects is important and is
required to ensure adequate counselling and screening is offered.
• Familial disorders such as thrombophilias.
• Previously affected pregnancies with any chromosomal or genetic
disorders, hypertensive disorders, early pregnancy loss, or preterm
delivery.
• Consanguinity.
Social history
• Smoking.
• History of drug or alcohol abuse (E Chapter 3).
• Plans for breast-feeding.
• Social aspects, such as plans for childcare arrangements.
• Domestic violence screening.
Obstetric history: other relevant features 5
6
Obstetric physical examination

At initial visit, a complete physical examination should be undertaken.
Abdominal examination: inspection
• Note the apparent size of the abdominal distension.
• Note any asymmetry.
• FM.
• Cutaneous signs of pregnancy:
• linea nigra (dark pigmented line stretching from the xiphisternum
through the umbilicus to the suprapubic area)
• striae gravidarum (recent stretch marks are purplish in colour)
• striae albicans (old stretch marks are silvery-white)
• flattening/eversion of umbilicus (due to i intra-abdominal pressure).
• Superficial veins (alternative paths of venous drainage due to pressure
on the inferior vena cava by a gravid uterus).
• Surgical scars (a low Pfannenstiel incision may be obscured by pubic
hair, and laparoscopy scars hidden within the umbilicus).
Abdominal examination: palpation
• Symphysis fundal height (SFH):
• palpated <20wks
• measured in centimetres >20wks.
• Estimation of number of fetuses: multiple fetal poles.
• Fetal lie (relationship of longitudinal axis of fetus to that of the uterus):
• longitudinal—fetal head or breech palpable over pelvic inlet
• oblique—the head or breech is palpable in the iliac fossa and nothing
felt in the lower uterus
• transverse—fetal poles felt in flanks and nothing above the brim.
• Presentation (part of the fetus overlying the pelvic brim):
• cephalic (this could be vertex, face, or brow presentations
determined vaginally)
• breech
• other (shoulder, compound).
• Amniotic fluid volume:
• i tense abdomen with fetal parts not easily palpated
• d compact abdomen with fetal parts easily palpable.
Auscultation of the fetal heart

The fetal heart (FH) is best heard at the anterior shoulder of the fetus:
• A Doppler ultrasound device (Sonicaid) from about 2wks gestation.
• A fetal stethoscope (Pinard) from about 24wks gestation.
• In a breech presentation it is often heard at, or above, the level of the
maternal umbilicus.
• Rate and the rhythm of the FH should be determined over min.
• The recent National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
guidelines raise the need for routine fetal heart rate (FHR) auscultation
in the presence of FM; but mothers enjoy listening to the FH.
Obstetric physical examination 7
General examination
• Body mass index (BMI) calculated [weight (kg)/height (m)2].
2 Pregnancy complications are i with a BMI <8.5 and >25.
• Blood pressure (BP) measured in the semi-recumbent position
(45° tilt).
2 Use an appropriate size cuff; too small a cuff gives a falsely i BP.
• Auscultation of the heart and lungs:
• flow murmurs are common and are not significant
• cardiac murmurs may be detected for the st time.
• Thyroid gland (exclude a goitre).
• Breasts (exclude any lumps).
• Varicose veins and skeletal abnormalities (kyphosis or
scoliosis): pregnancy associated with i lumbar lordosis: i lower
backache.
Normal uterine size

• The uterus normally becomes palpable at 2wks gestation.
• It reaches the level of the umbilicus at 20wks gestation.
• It is at the xiphisternum at 36wks gestation.
Symphysis fundal height

2 The SFH detects ~40–60% of small for gestational age (SGA) fetuses.
Uterine size is measured from the highest point of the fundus to the
upper margin of the symphysis pubis (Fig. .).
Appropriate growth is usually estimated to be the number of wks gesta-
tion in centimetres (at 30wks the SFH should be 30 ± 2cm):
• ± 2cm from 20 until 36wks gestation.
• ± 3cm between 36 and 40wks.
• ± 4cm at 40wks.
40 weeks
36 weeks
22 weeks
16 weeks
12 weeks
Fig. . Typical fundal heights at various stages of pregnancy. Reproduced from

Wyatt JP, Illingworth RN, Graham CA, et al. (eds) (2006). Oxford Handbook of
Emergency Medicine. Oxford: OUP. By permission of Oxford University Press.
8
Engagement of the fetal head

Conventionally, engagement or the passage of the maximal diameter of the
presenting part beyond the pelvic inlet is estimated using the palm width of
the five fingers of the hand (Fig. .2). If five fingers are needed to cover the
head above the pelvic brim, it is five-fifths palpable, and if no head is palp-
able, it is zero-fifths palpable.
• Normally, the fetus engages in an attitude of flexion in the larger
transverse diameter of the pelvic inlet, unless the pelvis is very roomy
where it may engage in any diameter (Fig. .3).
• In nulliparous women, engagement usually (not in all) occurs beyond
37wks, but in multiparous women it may not occur until the onset of
labour.
• Rare causes of non-engagement should always be considered and
investigated with an ultrasound scan (USS) (including placenta praevia
and fetal abnormality).
• In women of Afro-Caribbean origin, engagement may only occur at the
onset or during the course of labour, even in nulliparous women due to
the shape of the pelvic inlet.
Paulik’s grip
This is a one-handed technique that uses a cupped right hand to grasp and
assess the lower pole of the uterus (usually the fetal head).
2 This can be very uncomfortable and is not necessary if the head can be
palpated using two hands.
Engagement
• A head that is only two-fifths palpable is usually considered to be
engaged (and therefore fixed in the pelvis; see Fig. .2).
• Put simply, an easily palpable head is not engaged, whereas a head
more difficult to palpate is more likely to be deeply engaged.
2 Care must be taken, as a breech presentation can sometimes be
mistaken
for a deeply engaged head.
Engagement of the fetal head 9
5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5

s
s Abdomen
o s
o s
o s
o
s
Pelvic brim o o
Pelvic cavity
Sinciput Sinciput Sinciput Sinciput None of
Completely high easily felt felt felt head
above Occiput Occiput Occiput Occiput
easily felt felt just felt not felt palpable
Fig. .2 Clinical estimation of descent of the fetal head and engagement.
Occipitoposterior (OP)
ROP LOP
Mother’s Mother’s
right side left side
Right occipito- Left occipito-

transverse transverse
(ROT) (ROT)
ROA LOA
Occipitoanterior (OA)
Front
Fig. .3 Fetal position. Reproduced from Collier J, Longmore M, et al. (2008).
Oxford Handbook of Clinical Specialties, 8th edn. Oxford: OUP. By permission of
Oxford University Press.
10
Female pelvis
The bony ring of the pelvis is made up of two symmetrical innominate
bones and the sacrum. Each innominate bone is made up of the ilium, is-
chium, and the pubis, which are joined anteriorly at the symphysis pubis and
posteriorly to the sacrum at the sacroiliac joints.
The female pelvis has evolved for giving birth, and differs from the male
pelvis in the following ways:
• The female pelvis is broader, and the bones more slender than those of
the male.
• The male pelvic brim is heart-shaped and widest towards the back,
whereas the female pelvic brim is oval-shaped transversely and widest
further forwards; the sacral promontory is less prominent.
• The female pelvic cavity is more spacious and has a wider outlet than
the male pelvis.
• The subpubic angle is rounded in a female pelvis (like a Roman arch)
and more acute in the male pelvis (like a Gothic arch).
Pelvic muscles and ligaments
The pelvis gains its strength and stability through numerous muscles and
ligaments. The inner aspect of the pelvic bones is covered by muscles.
Above the pelvic brim are the iliacus and psoas muscles; the obturator
internus and its fascia occupies the side walls; the posterior wall is covered
by the pyriformis; and the levator ani and coccygeus, with their opposite
counterparts, constitute the pelvic floor.
Pelvic ring stability is provided by the following ligaments:
• Sacrospinous ligament: extending from the lateral margin of the sacrum
and coccyx to the ischial spine.
• Sacrotuberous ligament: extending from the sacrum to the ischial
tuberosity.
• Iliolumbar ligament: extending from the lumbar spine to the iliac crest at
the back of the pelvis.
• Dorsal sacroiliac ligament: a heavy band passing from the ilium to the
sacrum posterior to the sacroiliac joint.
• Ventral sacroiliac ligament: bridging the sacroiliac joint anteriorly, and is
an important stabilizing structure of the joint.
• Inferior and superior pubic ligament: a band across the lower and upper
part of the symphysis respectively, providing further strength to
the joint.
• Inguinal ligament: running from the anterior superior iliac spine of the
ilium to the pubic tubercle of the pubic bone.
• The remaining ligaments that surround the pelvis are ligaments that do
not provide stabilization of the pelvis.
Pelvic boundaries
The pelvis is divided by an oblique plane passing through the prominence
of the sacrum, the arcuate and pectineal lines, and the upper margin of
the symphysis pubis, into the greater and the lesser pelvis. The circum-
ference of this plane is termed the pelvic brim. This pelvic brim separates
the false pelvis above from the true pelvis below. The plane of the pelvis
is
at an angle of 55° to the horizontal.
Female pelvis 11
Pelvic shapes
There are four basic shapes of the female pelvis, as illustrated in Fig. .4.
• Gynaecoid: the classical female pelvis with the inlet transversely oval
and a roomier pelvic cavity.
• Anthropoid: a long, narrow, and oval-shaped pelvis due to the
assimilation of the sacral body to the fifth lumbar vertebra.
• Android: the inlet is heart-shaped and the cavity is funnel-shaped with a
contracted outlet.
• Platypelloid: a wide pelvis flattened at the brim with the sacral
promontory pushed forward.
Name %
women
Android
20
Anthropoid
25
Gynaecoid
50
Platypolloid
Pelvic Pelvic Pelvic Pelvic

shape inlet outlet arch
Fig. .4 Basic shapes of the female pelvis. Reproduced from Abitbol M,
Chervenak F, Ledger WJ. (996). Birth and human evolution: anatomical and
obstetrical mechanics in primates. New York: Bergin & Garvey.
12
Diameters of the female pelvis

The female bony pelvis is not distensible, and only very minor degrees of
movement are possible at the symphysis pubis and the sacroiliac joints. Its
dimensions are, hence, critical for normal childbirth.
2 The diameters of the female pelvis vary at different parts:
• The true pelvis is bound anteriorly by the symphysis pubis (3.5cm long)
and posteriorly by the sacrum (2cm long).
• The superior circumference of the true pelvis is the pelvic inlet and the
inferior circumference is the outlet (Fig. .5).
• The true pelvis has four planes.
Plane of pelvic inlet

• This is bound anteriorly by the upper border of the pubis, laterally by
the iliopectineal line, and posteriorly by the sacral promontory.
• The average transverse diameter is 3.5cm and the average
anteroposterior diameter is cm (obstetric conjugate diameter)
(transversely oblong).
• It is not possible to measure these diameters clinically, and the only
diameter at the pelvic inlet amenable to clinical assessment is the
distance from the inferior margin of the pubic symphysis to the
midpoint of the sacral promontory (the diagonal conjugate), which is
~.5cm greater than the obstetric conjugate diameter.
Plane of greatest pelvic dimensions/cavity
• This is the roomiest part of the pelvis and has little clinical significance.
• It is almost round in shape with an average transverse diameter of
3.5cm and an average anteroposterior diameter of 2.5cm.
Plane of least pelvic dimensions/mid-pelvis (circular in
shape)
• This is bound anteriorly by the apex of the pubic arch, laterally by the
ischial spines, and posteriorly by the tip of the sacrum.
• The interspinous diameter is the narrowest space in the pelvis (0cm)
and represents the level at which impaction of the fetal head is most
likely to occur.
Plane of pelvic outlet
• This is bound anteriorly by the pubic arch, which should have a desired
angle of >90°, posterolaterally by the sacrotuberous ligaments and
ischial tuberosities, leading to the coccyx posteriorly (anteroposteriorly
oblong).
• The average intertuberous diameter is cm.
Diameters of the female pelvis 13
Assessment of ‘pelvic adequacy’

Examination of the pelvis before labour does not accurately discriminate
between those who will achieve vaginal birth and those who will not. Even
computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) scan-
ning, together with USS of the fetal head, is not helpful, unless there is a
gross abnormality, which will be evident from the history or gait. This is
because of the dynamic nature of labour, when the head ‘moulds’ (d the
head circumference by a few centimetres) and the joints of the pelvis can
move, i the pelvic dimensions slightly.
The ideal female pelvis has the following features:

• Oval brim.
• Shallow cavity.
• Non-prominent ischial spines.
• Curved sacrum with large sciatic notches (>90°).
• Sacrospinous ligament >3.5cm long.
• Rounded subpubic arch (>90°).
• Intertuberous distance of at least 0cm.
• Diagonal conjugate diameter of at least 2cm.
Sacrum
et
Inl
lvis
d pe
Mi
Outlet Coccyx
Fig. .5 Median sagittal section of the female pelvis showing the pelvic inlet and
outlet. Reproduced from Collier J, Longmore M, et al. (2008). Oxford Handbook of
Clinical Specialties, 8th edn. Oxford: OUP. By permission of Oxford University Press.
14
Fetal head
Anatomy of the fetal skull
The fetal cranium is made up of five main bones, two parietal bones, two
frontal bones, and the occipital bone. These are held together by mem-
branous areas called sutures, which permit movement during birth (Fig. .6).
• Coronal suture: separates the frontal bones from the parietal bones.
• Sagittal suture: separates the two parietal bones.
• Lambdoid suture: separates the occipital bone from the parietal bones.
• Frontal suture: separates the two frontal bones.
2 When two or more sutures meet, there is an irregular membranous area
between them called a fontanelle (Fig. .6):
• Anterior fontanelle or bregma: is a diamond-shaped space at the
junction of the coronal and sagittal sutures; this measures about 3cm
in anteroposterior and transverse diameters, and usually ossifies at
~8mths after birth.
• Posterior fontanelle or lambda: is a smaller triangular area that lies at the
junction of the sagittal and lambdoid sutures.
2 The positions of the sutures and fontanelles play a very important role in
identifying the position of the fetal head in labour.
Regions of the fetal head
The fetal head has different regions assigned to help in the description of
the presenting part felt during vaginal examination in labour.
• Occiput: the bony prominence that lies behind the posterior fontanelle.
• Vertex: the diamond-shaped area between the anterior and posterior
fontanelles, and between the parietal eminences.
• Bregma: the area around the anterior fontanelle.
• Sinciput: the area in front of the anterior fontanelle, which is divided into
the brow (between the bregma and the root of the nose) and the face
(lying below the root of the nose and the supraorbital ridges).
Fetal head 15
Caput and moulding of the fetal head

During labour, the dilating cervix may press firmly on the fetal scalp
preventing venous blood and lymphatic fluid from flowing normally. This
may result in a tissue swelling beneath the skin called caput succedaneum.
It is soft and boggy to touch and usually disappears within 24h of birth.
There is usually some alteration in the shape of the fetal head and a d
in the head circumference in labour by a process of overlapping of the
cranial bones (a d of up to 4cm is possible). This moulding is physiological
and disappears a few hours after birth. The frontal bones can slip under
the parietal bones and, in addition, one parietal bone can override the
other and in turn slip under the occipital bone.
The degree of moulding can be assessed vaginally:
• No moulding: when the suture lines are separate.
• + moulding: when the suture lines meet.
• 2+ moulding: when the bones overlap but can be d with gentle digital
pressure.
• 3+ moulding: when the bones overlap and are irreducible with gentle
digital pressure.
2 The presence of caput and moulding can play an important part in

diagnosing
obstructed labour.
Posterior fontanelle ( λ)
Biparietal diameter 9.5cm

Sagittal
suture
Anterior
fontanelle
(bregma)
Fig. .6 Fontanelles, sagittal suture, and biparietal diameter. Reproduced from
Collier J, Longmore M, et al. (2008). Oxford Handbook of Clinical Specialties, 8th edn.
Oxford: OUP. By permission of Oxford University Press.
16
Diameters and presenting parts of the

fetal head
The region that presents in labour depends on the degree of flexion or
deflexion of the fetal head on presentation to the maternal pelvis. The im-
portant diameters of the fetal head as well as the presenting parts are as
described below (Fig. .7):
• Suboccipitobregmatic diameter (9.5cm):
• presentation of a well-flexed vertex
• diameter extends from the middle of the bregma to the undersurface
of the occipital bone where it joins the neck
• fetal head circumference is smallest at this plane and measures 32cm.
• Suboccipitofrontal diameter (0.5cm):
• partially flexed vertex, with diameter extending from the prominent
point of the mid-frontal bone to the undersurface of occipital bone
where it joins the neck.
• Occipitofrontal diameter (.5cm):
• presentation of a deflexed head
• diameter extends from the prominent point of the mid-frontal bone
to the most prominent point on the occipital bone
• fetal head circumference at this plane measures 34.5cm.
• Mentovertical diameter (3cm):
• brow presentation, with the diameter extending from the chin to the
most prominent point of the mid-vertex
• presents with the largest anteroposterior diameter.
• Submentobregmatic diameter (9.5cm):
• face presentation, with diameter extending from just behind chin to
the middle of the bregma.
2 Other noteworthy diameters of the fetal head include:
• Biparietal diameter (BPD, 9.5cm):
• greatest transverse diameter of the head, extending from one
parietal eminence to the other.
• Bitemporal diameter (8cm):
• greatest distance between two temporal eminences.
• Bimastoid diameter (7.5cm):
• distance between the tips of the two mastoid processes.
E Malpresentations in labour: overview, p. 35.

Diameters and presenting parts of the fetal head 17
1
4
2
5
1 Suboccipitobregmatic 9.5cm
flexed vertex presentation
2 Suboccipitofrontal 10.5cm
partially deflexed vertex
3 Occipipitofrontal 11.5cm
deflexed vertex
4 Mentovertical 13cm brow
5 Submentobregmatic 9.5cm face
Fig. .7 Different presenting diameters of the fetal head. Reproduced from Collier
J, Longmore M, Turmezei T, et al. (2008). Oxford Handbook of Clinical Specialties, 8th
edn. Oxford: OUP. By permission of Oxford University Press.
Useful definitions when discussing the presenting part

• Presentation is the lowermost part of the fetus presenting to the pelvis.
In >95% of cases the vertex is the presenting part and is called normal
presentation. Any other presentation (e.g. face, brow, breech, and
shoulder) is called malpresentation.
• Denominator is the most definable peripheral landmark of the
presenting part, i.e. occiput for the vertex, mentum for the face, and
sacrum for the breech presentation.
• Position of the presenting part is the relationship of the denominator
to the fixed points of the maternal pelvis, i.e. sacrum posteriorly,
pubic symphysis anteriorly, sacro-iliac joints posterolaterally, and ileo-
pectineal eminences anterolaterally.
• Station is the relationship of the most prominent leading part of the
presenting part to the ischial spines expressed as ±,2,3cm.
2 In the vertex presentation, >90% present in the occipito-anterior pos-

ition, i.e. the occiput is in the anterior half of the pelvis and is called the
normal position. If the occiput is pointing laterally or is in the posterior
half of the pelvis, it is called malposition and is associated with deflexed
head presenting a larger anteroposterior diameter of the vertex (.5cm)
and,
hence, difficulties with progress of labour (E Fig. .3).
18
Placenta: early development

The placenta is the organ responsible for providing endocrine secretions
and selective transfer of substances to and from the fetus. It serves as an
interface between the mother and developing fetus.
Understanding the development of the placenta is important, as it is the
placental trophoblasts that are critical for a successful pregnancy.
Embryological development
• After fertilization, the zygote enters the uterus in 3–5 days and
continues to divide to become the blastocyst.
• Implantation of the blastocyst starts on day 7 and is finished by day :
• the inner cell mass of the blastocyst forms the embryo, yolk sac, and
amniotic cavity
• the trophoblast forms the future placenta, chorion, and
extraembryonic mesoderm.
• When the blastocyst embeds into the decidua, trophoblastic cells
differentiate and the embryo becomes surrounded by two layers of
trophoblasts:
• the inner mononuclear cytotrophoblast
• the outer multinucleated syncytiotrophoblast.
• The invading trophoblast penetrates endometrial blood vessels forming
inter-trophoblastic maternal blood-filled sinuses (lacunar spaces).
• Trophoblastic cells advance as early or primitive villi, each consisting of
cytotrophoblast surrounded by the syncytium.
• These villi mature into 2° and 3° villi, and the mesodermal core
develops to form fetal blood vessels (completed by day 2).
• On days 6–7, the surface of the blastocyst is covered by branching
villi which are best developed at the embryonic pole: the chorion here
is known as chorionic frondosum; the future placenta develops from
this area.
• Simultaneously, the lacunar spaces become confluent with one another
and, by wks 3–4, form a multilocular receptacle lined by syncytium and
filled with maternal blood: this becomes the future intervillous space.
• With further growth of the embryo, the decidua capsularis becomes
thinner, and both villi and the lacunar spaces in the decidua are
obliterated, converting the chorion into chorionic levae.
• The villi in the chorionic frondosum show exuberant division and
subdivision, and with the accompanying proliferation of the decidua
basalis, the future placenta is formed.
• This process starts at 6wks and the definitive numbers of stem villi are
established by 2wks.
Placenta: later development 19
Placenta: later development

• Placental growth continues to term.
• Until wk 6, the placenta grows both in thickness and circumference
due to growth of the chorionic villi with accompanying expansion of the
intervillous space.
• After 6wks, growth occurs mainly circumferentially.
Placental villi
• Functional units of the placenta.
• There are ~60 stem villi in human placenta with each cotyledon
containing 3–4 major stem villi.
• Despite their close proximity (0.025mm), there is no mixing of
maternal and fetal blood.
• Placental barrier is made of outer syncytiotrophoblast, which is
in direct contact with maternal blood, the cytotrophoblast layer,
basement membrane, stroma containing mesenchymal cells, and the
endothelium and basement membrane of fetal blood vessels.
The placenta at term

• Circular, diameter 5–20cm, thickness ~2.5cm at the centre.
• Weight ~500g (ratio of fetal:placental weight at term is about 6:).
• Occupies ~30% of the uterine wall at term and has two surfaces.
Fetal surface
• Covered by a smooth, glistening amnion with the umbilical cord usually
attached at or near its centre.
• Branches of the umbilical blood vessels are visible beneath amnion as
they radiate from the insertion of the cord.
• Amnion can be peeled off from underlying chorion, except at insertion
of cord.
Maternal surface
• Rough and spongy appearance, divided into several velvety bumps
called cotyledons (5–20) by septa arising from the maternal tissues.
• Each cotyledon may be supplied by its own spiral artery.
• Numerous small greyish spots may be visible on the maternal surface
representing calcium deposition in degenerated areas.
Umbilical cord
• Vascular cable that connects the fetus to the placenta.
• Varies from 30 to 90cm long, covered by amniotic epithelium.
• Contains two umbilical arteries and one umbilical vein embedded into
the Wharton’s jelly.
• Arteries carry deoxygenated blood from fetus to placenta and the
oxygenated blood returns to fetus via the umbilical vein.
• In a full-term fetus, blood flow in the cord is ~350mL/min.
20
Placenta: circulation
The placental circulation consists of two distinctly different systems—the
uteroplacental circulation and the fetoplacental circulation.
Uteroplacental circulation
• Uteroplacental circulation is the maternal blood circulating through the
intervillous space (Table .).
• Intervillous blood flow at term is estimated to be 500–600mL/min, and
blood in the intervillous space is replaced 3–4 times/min.
• Pressure and concentration gradients between fetal capillaries and
intervillous space favours placental transfer of oxygen and other
nutrients to the fetus.
Arterial system
• Spiral arteries respond to the i demand of blood supply to the
placental bed by becoming low-pressure, high-flow vessels.
• They become tortuous, dilated, and less elastic by trophoblastic
invasion, which starts early in pregnancy and occurs in two stages:
• in st trimester, the decidual segments of the spiral arterioles are
structurally modified
• in 2nd trimester, 2nd wave of trophoblastic invasion occurs, resulting
in invasion of myometrial segments of spiral arteries.
2 Failure of this physiological change, particularly 2nd wave of tropho-
blastic invasion, is implicated in development of pre-eclampsia and fetal
growth restriction.
Venous system
• Blood entering the intervillous space from the spiral artery becomes
dispersed to reach the chorionic plate and gradually the basal plate,
being facilitated by mild movements of villi and uterine contractions.
• From basal plate, uterine veins drain the deoxygenated blood.
• Venous drainage only occurs during uterine relaxation.
• Spiral arteries are perpendicular and veins are parallel to uterine wall,
making large volumes of blood available for exchange at the intervillous
space even though the rate of flow is d during contraction, i.e. the
veins are blocked for a longer time to allow pooling of blood in the
retroplacental area.
Fetoplacental circulation
(See Table .2.)
• Two umbilical arteries carry deoxygenated blood from the fetus and
enter the chorionic plate underneath the amnion.
• Arteries divide into small branches and enter the stem of the
chorionic villi, where further division to arterioles and capillaries
occurs.
• The blood then flows to the corresponding venous channel and
subsequently to the umbilical vein.
• Maternal and fetal bloodstreams flow side by side, in opposite
directions, facilitating exchange between mother and fetus.
Placenta: circulation 21
Table . Haemodynamics of uteroplacental circulation
Volume of blood in the intervillous space 50mL

Blood flow in the intervillous space 500–600mL/min
Pressure changes in the intervillous space
Height of uterine contraction 30–50mmHg
Uterine relaxation 0–5mmHg
Pressure in the spiral artery 70–80mmHg
Pressure in the uterine veins 8–0mmHg
Table .2 Haemodynamics of fetoplacental circulation
Fetal blood flow through placenta 400mL/min

Pressure
In the umbilical artery 60–70mmHg
In the umbilical vein 0mmHg
Oxygen saturation and partial pressure of oxygen
In the umbilical artery 60%; 20–25mmHg
In the umbilical vein 70–80%;
30–40mmHg
2
Placenta: essential functions

The placenta is directly responsible for mediating and/or modulating the
maternal environment necessary for normal fetal development.
The placenta as an endocrine organ
As an active endocrine organ, the placenta produces a number of hor-
mones, growth factors, and cytokines. The production of human chorionic
gonadotropin (hCG), oestrogens, and progesterone by the placenta is vital
for the maintenance of pregnancy.
Human chorionic gonadotropin
• ° produced by syncytiotrophoblasts.
• Detected from 6 days after fertilization:
• forms basis of modern pregnancy testing.
• Concentrations reach a peak at 0–2wks gestation, then plateau for
remainder of the pregnancy.
The placenta as a barrier
The placenta acts as a barrier for the fetus against pathogens and the ma-
ternal immune system.
Infection
The placenta forms an effective barrier against most maternal blood-borne
bacterial infections. However, some important organisms, such as syphilis,
parvovirus, hepatitis B and C, rubella, Zika, human immunodeficiency virus
(HIV), and cytomegalovirus (CMV), can cross it and infect the fetus during
pregnancy. Although rare, there are cases of coronavirus transmission via
the placenta as shown by placental inflammation and neonatal viraemia.
Drugs
Many drugs administered to the mother will pass across the placenta into
the fetus; exceptions include low-molecular-weight heparin (LMWH).
Some drugs may have little effect on the fetus and be considered ‘safe’
(e.g. paracetamol), but others (e.g. warfarin) may significantly affect de-
velopment, structure, and function of the fetus—a process known as
teratogenesis.
Recently, a hormonal pregnancy testing drug, Primodos, used decades
ago, has been incriminated in the causation of terminal limb reduction mal-
formation. This is similar to thalidomide which was prescribed for vomiting
in early pregnancy and caused phocomelia. Neither drug is used in preg-
nancy today.
Before prescribing any drug to a pregnant woman, it is the prescriber’s
obligation to ensure its benefit outweighs any risks to the pregnancy.
(E Common drugs: safety and usage, inside front and back covers.)
Another random document with
no related content on Scribd:
korkeudelta hypätä alas, yhtä vähän kuin kukaan ilman tikapuita
pääsisi sinne ylös.
Ryhdyttyään tällaisiin varokeinoihin, Harald rohkeasti laskeutui

alaspäin ja saapui pian soikeaan, kaarevakattoiseen huoneeseen.
Se oli ihan tyhjä ja kostea maa oli siinä lattiana. Ensin hän oli pitänyt
sitä maanalaisena käytävänä, mutta pian hän huomasi sen
pikemmin kellariksi. Jos siinä oli perää, mitä muutamat väittivät, että
Ristilän läheisyydessä ennen muinoin oli ollut luostari, niin tämä
luultavasti oli joku sen hautaholveista, josta ihmisen luut ja
ruumisarkut oli tyhjennetty. Tätä Harald ei kuitenkaan joutanut
tarkemmin tutkimaan, koska yhä selvemmin alkoi kuulua ihmisääniä.
Hän astui peremmälle huoneeseen ja näki oikeanpuolisessa
seinässä oven, joka oli jätetty auki. Hän kuunteli, mutta ei kuullut
mitään. Tuosta ovesta hän tuli pieneen käytävään, joka, samoin kuin
maan päällä olevat pikkukäytävätkin, kohosi ylöspäin. Hän astui
hiljaa eteenpäin ja tuli toiselle ovelle, jonka oli juuri avaamaisillaan,
kun hän yht'äkkiä, ollessaan aivan perillä, säpsähti ikäänkuin
sähköiskun kohtaamana.
Heleä naisen ääni kuului vaikeroitsevan:
— Ette vastaa mitään. Annatte minun siis kauhealla tavalla kuolla

tänne nälkään. Te ette tahdo minua pelastaa. Arvelette, ettette
uskalla. Oi, kuinka olettekin julma!
Oltuaan hetken vaiti, ääni jatkoi:
— Ja kuitenkin kiitän teitä, että salaa olette hiipinyt tänne, kiitän

noista muutamista korpuista, jotka toitte, sekä pienestä vesitilkasta.
Eikö ihminen olekin kurja olento! Niin kauan kun minulla täällä oli
yltäkylläisesti ruokaa ja juomaa, en saattanut olla niitä maistamatta,
vaikka tiesin surkean elämäni siten pitkistyvän… kuitenkin melkein
olisin suonut, ettei minulle olisi tuotu ravintoaineita… ja nyt kun olen
tuomittu kuolemaan nälkään, nyt kun jo olen puolikuollut, nyt iloitsen
muutamasta korpunmurusesta ja vesitilkasta. Oi, Jumala, opeta
minua kärsivällisyyteen, opeta minua nälän tuskissakin ylistämään
sinua!
Miehen ääni kuului nyt kysyvän:
— Onko hän todellakin täyttänyt uhkauksensa, eikö hän ole käynyt

täällä sitten kun hän vei pois ruoan ja viinin?
— Yhden kerran hän kävi, se oli luultavasti viime yönä… vaikka

mitenkäpä minä tiedän erottaa yön päivästä? Silloin minä polvillani
kerjäsin häneltä ruokaa, mutta tuo julmuri vain nauroi, sanoen
käyvänsä nyt viimeisen kerran minua katsomassa, nauttiakseen
tuskistani. Oikein hän on pahahenki ihmisen haahmossa!… Mutta
mitä te itkette… häneen verraten olette kuin enkeli. Paras olette
kaikista, mitä olen nähnyt tässä elävän ihmisen haudassa.
— Paras lienen, koska ette ole nähnyt muita kuin minut ja hänet.
Teette minusta vain pilaa.
— En tee pilaa; ettekö olisi enkeli hänen rinnallaan… hän on ilkeä

ja julma, te taas hyvä luonnostanne, ehkäpä heikko ja
pelkurimainen… Taikka kentiesi ette sitä olekaan, ehkä kuitenkin
tahdotte minut pelastaa ja saattaa päivän valoon… Pudistatte
päätänne… jo ymmärrän… ette uskalla. Luulette hänen
kostonhimonsa olevan niin suuren, ettei hän armahtaisi
itseänsäkään, saattaaksensa turmioon sen, joka uskaltaisi ehkäistä
hänen pahoja juoniansa.
— Niin luulenkin. Minä joutuisin silloin hautaan, joka olisi tätä tuhat
kertaa julmempi. Minun täytyy ajatella itseänikin.
— Mutta entä jos erehdytte? Voisimmehan paeta ja kerjäämällä

elättää itseämme, eikö totta? Ja te tekisitte hyvän työn, joka poistaisi
suuren syntivelan omastatunnostanne? Eikö niin olisi parempi?
Vastausta ei tullut, sillä hyvä ja paha taistelivat keskenänsä. Paha

pääsi kuitenkin voitolle, niinkuin heikossa ihmisluonnossa tavallisesti
tapahtuu, ja mies kuului vastaavan:
— En uskalla viipyä kauemmin. Jos joku onnellinen, aavistamaton

sattumus voi teitä auttaa, niin olkoon niin.
Minä en voi sitä tehdä.
Näin sanoen hän tarttui avaimeen, jättääksensä ainaiseksi sen,

joka oli tuomittu nälkään. Hän oli tuntenut, kuinka kovaa oli taistelu
pahan ja hyvän välillä, eikä hän enää olisi tahtonut sitä kokea…
tahtoipa hän kokonaan estää hyvän sydämessänsä pääsemästä
mahdollisesti voitolle.
XVII.
MAANALAISESSA KOPISSA.
Mutta samassa ovi avattiin ulkoapäin ja Harald astui sisään.
— Jää tänne, huusi hän, tuupaten herra v. Nitiä edellään ovelta,

jää hetkeksi odottamaan, että näet tuon onnellisen, aavistamattoman
sattuman käyvän toteen, jota äsken mainitsit. Taikka jää makaamaan
siihen, mihin kaaduit. Vahinko ei suinkaan ole suuri.
Kädet nyrkissä ja suu vaahdossa oli v. Nit tiedottomana kaatunut

kovalle kivilattialle, Haraldin kiinnittämättä häneen sen enempää
huomiota.
Huone oli noin kolme metriä pitkä, kaksi metriä leveä ja korkea.
Muita huonekaluja siinä ei ollut kuin vuode ja tuoli, pieni siirrettävä
rautakamiini ja palava lamppu. Seinään oli taottu rautakahleet, joihin
nainen kuin kahlekoira oli oikeasta kädestään kytketty. Kahleet olivat
kuitenkin niin pitkät, että hän pääsi ovelle asti ja vielä sen
ulkopuolellekin.
Nainen näytti tuskin olevan yli neljänkymmenen. Hän oli vielä

ihmeen kaunis, sillä hänen kauneutensa näkyi olevan sitä laatua,
johon ikävuodet yhtä vähän kuin kärsimykset ja surut sanottavasti
vaikuttavat. Hänen tukkansa, joka ennen oli ollut musta, oli kuitenkin
muuttunut harmaaksi.
— Hän silmäili Haraldia katseella, jossa ei kuvastunut mitään

pelkoa, pikemmin ihastusta, ja sanoi:
— Olet kai hyvä ja laupias henki. Olet niin rakkaan miesvainajani

näköinen, että ehkä oletkin hänen henkensä. Sellainen kuin sinä hän
oli nuorena.
— En ole mikään henki, vaan ihminen, joka olen auttava sinut pois
täältä taikka sinun kanssasi kuoleva tänne nälkään.
— Mikä on nimesi?
— Minua nimitetään Harald Thalbergiksi.
— Vai hän sinä olet. Tuo, joka tuossa makaa, on sinusta kertonut.
Olet rohkea nuorukainen… kuinka olet päässyt tänne?
— En tiedä, mutta kyllä silti osaan täältä ulos.
— Ja vietkö minut muassasi?
— Vien.
— Vai viet minut täältä, tuonne ulos, ulos, jossa päivällä aurinko
paistaa taivaalla ja yöllä kuu ja tähdet! Vietkö todellakin? Kunpa et
vain valehtelisi?
— Kuinka minä täällä voisin valehdella!

— Et valehtele, mutta sinä teet minut hulluksi! Oi, pääsenkö
todellakin vielä ulos kuuntelemaan lintujen liverryksiä ja
kirkonkellojen kuminaa, joka on rauhoittava sydäntäni! Metsän raitis
tuoksu on minua virkistävä ja ihanat muistot tuudittelevat sieluni
suloiseen lepoon… Mutta tiedätkö, kuka olen?
— Olet onneton, joka tarvitset apua.
— Oi, Jumalani, johon vielä luotan, vaikka olet sallinut minun

joutua tällaiseen kurjuuteen, jota rakastan, siitä huolimatta, että niin
monta kauheaa vuotta olen täällä kitunut… oi, Jumalani, älä salli
turhan toivon minua pettää! Anna hänen tuossa saattaa minut tästä
pimeästä asunnosta… Mutta osaatko edes täältä tien?
— Luulen osaavani. Ellen minä osaa, niin hän, joka tuossa makaa,
on minua neuvova.
— Hän ei tahdo sitä tehdä.
— Hänen täytyy. Mutta tulen minä ilman häntäkin toimeen.
— Tiedätkö kuka olen?
— Ehkä kreivi Henningin puoliso?
— Tiedätkö ketä vastustat, viemällä minut täältä? Hän on häijy ja

mahtava mies.
— Joskus täytyy pimeyden väistää vaikeutta. Olkoonpa vaikka

mahtavampi kuin itse piru, joka on hänen sukulaisensa, niin olen
voittava sekä hänet että kaikki hänen liittolaisensa. Hänellä on ehkä
enemmän syytä peljätä minua kuin minun häntä… Ja nyt koetan
päästää sinut kahleistasi.
Näin sanoen hän seinästä riuhtaisi irti kahleet, jotka niin monta
vuotta olivat vastustaneet naisen ponnistuksia.
— Nyt huomaan olevani vapaa ja että täyttä totta aijot viedä minut
täältä. Nyt vasta oikein sen käsitän. Mutta mihin minut viet?
— Vien sinut Ristilän päärakennukseen, omaan

ullakkohuoneeseeni?
— Samanko katon alle kuin vapaaherra?
— Sinne juuri.
— Viet minut sinne, jota kaikista paikoista maan päällä eniten

kammoon. Mutta näytäthän niin voimakkaalta, tyyneltä ja
luottamusta herättävältä, että uskallan seurata minne tahansa
vietkin… Mutta tämä tässä, mitenkä hänen käy?
— Hänet teljeän tänne… kuitenkin vain huomiseksi.
— Se on oikein, ettette häntä kauvemmin kiusaa. Sillä näistä

kahdesta hänellä kuitenkin oli laupiaampi sydän.
— Voi, älkää jättäkö minua tänne, rukoili v. Nit, joka jo oli vironnut
pyörryksistänsä, ehkä ei yksikään ihminen enään tule täällä
käymään, niin että minun täytyy kuolla tänne nälkään. Ja jos pidätte
sananne ja tulettekin huomenna minua noutamaan, niin ajatelkaa,
että yksi ainoa yökin on täällä kauhea. Varmaankin se minut tappaisi.
— Yhteisen turvallisuutemme tähden sinun täytyy jäädä yhdeksi

yöksi tähän huoneeseen, jossa oman turvallisuutesi takia annoit
toisen ihmisen sekä yöt että päivät kitua monta kauheaa vuotta.
Teenkö mielestäsi sinulle mitään vääryyttä?
Herra v. Nit yritti pyrkiä pakoon, mutta Harald sen huomasi ja
lyödä läimähytti häntä olkapäälle, jotta lyhyt ja paksu mies meni
miltei kaksinkerroin, huutaen surkeita äänellä:
— Älkää minua pahoin pidelkö, olenhan tykkänään teidän

vallassanne. Minä olen vanha ja aseeton, te nuori, väkevä ja
aseellinen. Taistelu ei voisi tulla kysymykseenkään.
Säästääksensä v. Nitiä ryhtymästä useampiin karkuyrityksiin,

Harald siirsi oven eteen tuolin ja asettui sille istumaan. Herra v. Nit
huomasi, ettei tässä auttanut mikään ja sanoi:
— No, lupaan siis jäädä tänne ja toivon, että myös te puolestanne

pysytte sanassanne. Käyköön siellä maan päällä kuinka tahansa,
parempi se kuin menehtyminen täällä.
— Onko tämä mies jollakin tapaa vaikuttanut teidän kohtaloonne?

kysyi
Harald, kreivittäreen kääntyen.
— On, hän on ollut lankoni, vapaaherra Henningin kätyrinä. Se on

surullinen juttu, jota ei voisi luulla todeksikaan, ja kuitenkin siinä on
perää.
— Vast'edes saan ehkä joskus kuulla sen omasta suustanne,

rouva kreivitär.
— Voi, kuinka tuo kreivitär-nimitys loukkaa korvaani! Kiduttajanikin

joskus käytti sitä, tehdäkseen minusta pilkkaa. Älkää minua enää
siksi nimittäkö, kutsukaa vain sinuksi… se kuuluu tuttavallisemmalta
ja vilpittömämmältä. Kun on elänyt neljätoista vuotta maan alla ja
kokenut mitä minäkin olen saanut kokea, ei tuollaisia korkeita
arvonimiä enää voi pitää omanansa… Mitä sinä äsken sanoitkaan,
Harald… sehän on nimesi. Kas, nyt minä sen muistan. Sanoit
toivovasi kuulla joskus elämäkertani omasta suustani. Ymmärrän
kyllä, että tahtoisit viedä minut niin pian kuin mahdollista näistä
kosteista holveista ja käytävistä, mutta anna minun viipyä niin kauan,
että lyhyesti ennätän kertoa elämäni vaiheet. Eihän tämä vankeuteni
voi olla minusta mieluista… sen sinä hyvin ymmärrät… mutta
ajattelenpa, että ehkä kuolen ilosta, päästessäni täältä ulkoilmaan…
ja silloin surullinen elämäni tarina jäisi kertomatta… Ja vaikka en
kuolisikaan ilosta, niin voisihan jotakin muuta tapahtua, joka
ainaiseksi sulkisi suuni… Ja mistäpä löytäisinkään sopivamman
paikan kertoakseni tuskistani kuin tämän, jossa seinät ovat
todistajinani ja vieläpä tämä mieskin, joka tällä ratkaisevalla hetkellä
ei uskaltane kieltää sitä, minkä hän tietää yhtä hyvin kuin minäkin…
Tässä keskeytti hänet herra v. Nit, joka niin hiljaa kuin olisi
itsekseen puhunut, itseään soimaten sanoi:
— Heikko kun on, hänellä ei kuitenkaan enään ole mitään syytä

sitä kieltää. Mutta — jatkoi hän reippaammasti — ehkä jossakin
suhteessa voin teitä auttaakin, oikaisemalla sellaisia kohtia, joissa
kentiesi erehdytte, koska en ole uskaltanut ilmoittaa teille totuutta,
minä kun olen peljännyt tuota miestä, jonka kaikki liiaksikin hyvin
tunnemme.
— Kuuntelet kai mielelläsikin kertomustani? kysyi kreivitär. Harald

nyökkäsi myöntäen ja edellinen kertoi seuraavan tarinan.
XVIII.
KREIVITÄR HENNINGIN KERTOMUS.
Surkeaa on, kun ihminen, äkkiä kohottuaan alhaisesta ja halvasta

säädystä rikkauden ja korkean arvon kukkuloille, jälleen vaipuu
onnettomuuteen, johon verrattuina halpa syntyperä ja epäsuosiolliset
ulkonaiset suhteet eivät ole miksikään luettavat. Niin oli minun
laitani.
Isäni oli vain lukkarina tässä pitäjässä, vaikka häntä kutsuttiin

kanttoriksi ja pidettiin herrana. Koska hän sitäpaitsi sen lisäksi, mitä
oli saanut vanhemmiltaan periä, toimeliaisuudellaan oli päässyt
jotenkin hyviin varoihin, niin hän eleli koko komeasti ja pidettiin häntä
jonkinmoisessa arvossa, niin että hänet usein kutsuttiin parempiin
herrastaloihin pitäjässä ja hän sai myös kunnian vastaanottaa
säätyläisiä vieraikseen. Niiden joukossa, jotka ahkerammin meillä
kävivät, oli nuori kreivi Henrik Henning, joka myös oli kaikista
ylhäisin.
Vaikka vasta kävin neljättätoista, puheli hän usein minun kanssani,

sanoen olevan paljon hauskempaa puhua minun kanssani
kahdenkesken kuin muitten kuullen. Samoin oli minunkin laitani,
vaikka tuskin sitä ymmärsin.
Isäni rupesi vähitellen aavistamaan, että kreivin alinomaiset

vierailut tapahtuivat minun tähteni ja kreivin pidellessä kerran kättäni
ja minua suudellessa, hän astui sisään ja vihastui kovasti. Vakavasti
hän alkoi nuhdella kreiviä tällaisten rakkaudenosoitusten
sopimattomuudesta tyttöä kohtaan, joka oli niin paljon alhaisempaa
säätyä kuin hän. Niillä isäni väitti kreivin vain sitä tarkoittavan, että
saisi vietellyksi kokemattoman lapsen, joka olisi ansainnut
paremmankin kohtalon, hän kun oli hyvä tyttö ja aina oli osoittanut
vanhemmilleen rakkautta, kuuliaisuutta ja kunnioitusta, niin ettei
heillä ollut mitään syytä häntä moittia. Sitäpaitsi — lisäsi isä — nuo
vanhemmat, Jumalan kiitos, olivat siksi varakkaita, ettei heidän
puutteen pakottaminakaan tarvitsisi heittää tytärtään viettelijän syliin.
Tähän kaikkeen kreivi hyvin nöyrästi vastasi, ettei hänen

tarkoituksensa suinkaan ollut se, joksi isäni sitä epäili, ja pyysi nyt
minua vaimokseen. Isäni väitteisiin hän vastasi halveksivansa
sydämen asioissa kaikenlaista säätyeroitusta, jättäen isäni
määrättäväksi, naisiko hän minut kohta vai tulisinko ensin
lähetettäväksi johonkin koululaitokseen. Isäni arveli, että tulevalta
kreivittäreltä vaadittaisiin myös sivistystä, että hän kykenisi
sellaisena esiintymään, ja valitsi siis jälkimäisen ehdotuksen. Minut
siis lähetettiin parhaimpaan koululaitokseen Turussa; kulungeista
kreivi maksoi kaksi kolmattaosaa ja loput pyysi isäni suorittaa.
Kouluaikana kreivi ei käynyt minua tervehtimässä näin usein kuin
olisin suonut, mutta siitä huolimatta hänen rakkautensa pysyi
entisellään. Kun kahden vuoden kuluttua pääsin kotiin joululomalle ja
kreivin yhtä ja toista minulta kysellessä saatoin siihen vastata, niin oi,
kuinka olin iloinen! Ja vielä iloisemmaksi tulin, kun hän sanoi
pitävänsä minua jo tarpeeksi sivistyneenä ja että kouluaikani nyt oli
päättynyt.
Niin, hän ei ollut aikonut minua pettää, sillä jo viikkoa jälkeen

loppiaisen vietettiin häämme. Miten saatoinkaan
kuudentoistavuotiaana tuntea sellaista onnea! Koko olentoani hallitsi
yksi ainoa tunne; se ei ollut kiitollisuutta, sillä sitä en ajatellutkaan,
että kreivi oli minut tomusta korottanut; eikä se ollut ylpeyttä sen
vuoksi, että kaikki minua luultavasti kadehtivat… ei, vaan koko
olentoni huokui vain rakkautta. Vaikka olinkin maan päällä, tuntui
ikäänkuin olisin ollut taivaassa.
Onneni oli suurempi kuin rohkeimmissa unelmissani olisin voinut

ajatella, mutta se vielä lisääntyi. Tulin äidiksi. Tuntui ikäänkuin
minulla olisi ollut kaksi sydäntä, toisella rakastin yhtä hellästi kuin
ennenkin miestäni, toisella pikku poikaani, Henrikiäni.
Poikani ollessa noin puolen vuoden ikäinen, tapahtui jotakin, jota

mieheni piti tarpeellisena, mutta minä… onnettomuutena. Kreivi
Henrik Henningiä pidettiin yleensä hyvänä ja jalomielisenä miehenä.
Eräs hänen tuttavistaan, joka oli köyhä ja jolla oli suuri perhe, tuli
kerran pyytämään häntä auttamaan itseänsä. Asia oli sellainen, että
hänellä Etelä-Ranskassa olisi ollut iso perintö nostettavana, mutta
asianajajat osasivat niin hyvin metkuilla, ettei sitä luovutettukaan ja
vaikeaksi olisi käräjöiminenkin näin kaukaa käynyt. Vieras pyysi nyt
miestäni matkustamaan sinne, toivoen että hän kunnioitusta
herättävällä esiintymisellään ehkä voisi vaikuttaa asianomaisiin.
Toinen olisi näin rohkeasta pyynnöstä ehkä nauranut vierasta vasten
silmiä, mutta mieheni piti sen aivan kohtuullisena ja lupasi ottaa
hänen asiansa ajaaksensa.
Rakkaudessani koetin esiintuoda kaikellaisia esteitä. Ottamatta
ensinkään puheeksi, mitä tuo luultavasti aivan turha matka tulisi
maksamaan, rupesin ehdottamaan, että hän antaisi vieraalle
tarpeelliset matkarahat ja antaisi hänen itse lähteä Ranskaan. Tähän
mieheni vastasi, että arvo ja korkea sääty enemmän kuin rahat
vaikuttaisi petollisiin asianajajiin. Vaikka hän ei sitä minulle
ilmoittanut, niin kuitenkin luulen että jonkinmoinen ylpeys, pikemmin
kuin seikkailunhalu, kiihotti häntä tähän yritykseen. Hänen
ylpeytensä oli aivan toista lajia kuin muitten ihmisten ja hän piti sen
suurena onnena, että köyhä perhe, joka ei voinut häntä muulla
palkita kuin rukoilemalla hänelle Jumalan siunausta, tällä tavoin oli
kääntynyt hänen puoleensa. Pitipä hän suurena kunnianakin että
hän, rikas mies, oli saanut tilaisuuden auttaa köyhää lähimäistänsä.
Hän päätti siis lähteä matkalle, vieläpä lahjoitti köyhälle vieraalle
rahojakin.
Moni ehkä arvelee, että syyt tähän matkaan olivat jotensakin

heikot, mutta siinä tapauksessa voi otaksua, että välttämätön kohtalo
johti hänen askeleitaan.
Nähdessäni, etteivät mitkään esteet häntä taivuttaneet, pyysin

edes itse päästä mukaan, mutta hän huomautti minulle merimatkan
vaaroista ja vaikeuksista tänä kylmänä vuodenaikana, varsinkin
pikku lapseni tähden, josta en millään muotoa olisi tahtonut erota.
Joulukuussa hän laivassa lähti matkalle ja minä jäin rannalle

itkemään.
Luulin sydämeni pakahtuvan, mutta aikaa voittaen tukahutin

kyyneleeni ja aloin elää toivossa. Ensi avovesillä hän oli arvellut
palaavansa jälleen kotiin. Huvittelin opettamalla pikku poikaani
kävelemään ja olin mielissäni, kun hän jo rupesi puhettakin
tavottelemaan.
Aika kului ja toukokuu oli jo käsissä. Olin kyllä itsekseni arvellut,

ettei hänen asiansa ottaisi niin kaikin puolin menestyäksensä kuin
hän itse oli toivonut, mutta se, ettei häneltä vielä ollut tullut kirjettä,
herätti minussa mitä suurinta levottomuutta. Hänen rakkauttansa
minä en epäillyt, mutta olikohan hänelle tapahtunut joku kauhea ja
aavistamaton onnettomuus?
Lankoni, vapaaherra Arvid, ei antanut minulle mitään lohdutusta,

pikemmin hän pahoilla aavistuksillaan teki asian vielä pahemmaksi.
Kesäkuun loppupuolella oli epätoivoni kiihtynyt korkeimmilleen, niin
että minua jo ruvettiin pitämään mielipuolena. Jälestäpäin olen
saanut kuulla, että vapaaherra kiihotti tätä luuloa.
Kaksi lääkäriä kävi minua tutkimassa. He ilmoittivat minussa

olevan mielenvikaa, ja kun muutamat palkolliset todistivat, että
toisinaan olin käyttäytynyt hurjasti ja väkivaltaisesti, erotettiin lapseni
minusta ja minut lähetettiin Tukholman hourujenhoitolaitokseen.
Kaikista rukouksistani ei ollut mitään apua ja vaikka koetin
vakuuttaa, että minua vaivasi vain ääretön suru eikä mikään
mielenvika, niin sitä ei oltu kuulevinaankaan… minut teljettiin kun
teljettiinkin hullujenhuoneeseen. Ja kerron minä sen vieläkin: silloin
en vielä ollut hullu, mutta kadotettuani sekä lapseni että vapauteni,
minä vähitellen jouduin mielenhäiriöön.
Olin ollut kahdeksan vuotta hullujenhuoneessa, milloin täydellä

järjellä, milloin sekamielisenä, kun eräänä päivänä näin edessäni…
mieheni. Luulisipa, että tästä äärettömästä ilosta olisin ainaiseksi
menettänyt järkeni, mutta kävikin ihan päinvastoin ja pian jälleen olin
mieheni kanssa rakkaassa Ristilässämme.
Asia, minkä vuoksi hän lähti ulkomaalle, oli todellakin onnistunut.
Suurin osa perinnöstä oli tuomittu maksettavaksi ja lähetetty
Suomeen. Mutta paluumatkalla Marseillesta merirosvot ottivat hänet
sekä koko laivan miehistön vangiksi. Algeria ei silloin vielä ollut
Ranskan hallussa ja Välimerta oli hyvin vaarallinen purjehtia. Niinpä
siis mieheni joutui kahdeksaksi vuodeksi orjaksi. Monta kirjettä hän
oli lähettänyt sekä veljellensä että minulle, että tulisimme häntä sieltä
lunastamaan, mutta arveli niiden joutuneen hukkaan ja sen luulon
hän myös vei mukanansa hautaan. Vihdoin hän pääsi karkuun ja tuli
Espanjan kautta Ranskaan ja Marseilleen, missä hänellä oli tuttavia,
jotka varustivat hänet sekä rahoilla että vaatteilla.
Muuan seikka kuitenkin katkeroitti uutta onneamme; pikku

Henrikimme ei enään ollut elävien joukossa. Muutamia kuukausia
sen jälkeen kun minut oli viety hullujenhuoneeseen, oli vapaaherra
Arvid matkustanut Saksaan ja vienyt muassansa pikku poikamme,
joka oli kuollut Lyypekissä, niinkuin lääkärin todistukset osoittivat.
Ollen itse hyvin suora ja jalomielinen, ei miehelleni johtunut
mieleenkään, että olisi voinut toisin tapahtua.
Synnytin miehelleni vielä toisenkin lapsen, tytön, jolle annoimme

nimeksi Helena. Mutta tätä onneamme ei pitkältä kestänyt. Vuoden
kuluttua kuoli jalo aviokumppanini. Minä surin häntä äärettömästi,
mutta järkeni sain kumminkin pitää. Saadakseni olla vapaana ja
pitää luonani pikku tyttöni, koetin kaikin mokomin välttää, etten
sekapäiseltä näyttäisikään. Tällä kertaa koetti myös vapaaherra
Arvid kaikin tavoin lohduttaa ja viihdyttää minua; kävipä hän melkein
joka päivä Ristilässä, keksien minulle kaikellaisia huvituksia. Pian
kuitenkin huomasin, että hän sillä tarkoitti vain omaa etuansa, sillä
vähän ajan perästä hän kosi minua. Minä hätkähdin, sillä hänen oma
rouvansa eli vielä, mutta hän selitti, ettei hän koskaan ollut häntä
rakastanut, vaan että hän nyt vain rakasti minua ja että lääkäri oli
ilmoittanut, ettei hänen rouvallaan enään ollut pitkää elonaikaa
jälellä. Kuinka tuo kaikki teki hänet inhottavaksi minun silmissäni ja
rupesin jo aavistamaan, että hänen kaltaisensa ihminen pystyisi
vaikka mitä pahaa tekemään. Ensin koetin häntä nuhdella ja neuvoa,
mutta kun se ei auttanut, niin osoitin selvään ylenkatsettani. Pidin
häntä syypäänä vaimonsa kuolemaan, mikä lääkärien ennustuksien
mukaan pian tapahtuikin, ja kielsin häntä tulemasta silmäini eteen.
Katse, minkä hän silloin loi minuun, oli niin kavala ja julma, että
tuskin paholaisen katsetta voi kamalammaksi kuvitella.
Pian sairastuin kovaan tautiin ja olin aivan tiedottomana. Heräsin

vasta tuntiessani, että kaksi miestä kantoi minua. Monien
kummallisten käytävien kautta he toivat minut tähän maanalaiseen
hautaan. En kyennyt vielä puhumaan enkä huutamaan. He jättivät
minut sitten tänne aivan yksin.
Vähitellen virkosin täydellisesti ja aloin katsella ympärilleni.

Mikähän huone tämä olikaan? Kylmä täällä ei ollut, sillä täällä oli
kamiini, joka vielä oli aivan lämmin. Eikä ollut pimeäkään, koska
tämä lamppu paloi silloinkin. Lattialla oli ruoankannin ja sen vieressä
viinipullo. Siis ei minua aijottu tappaa nälkään.
Pian huomasin käteni olevan kytketyn näihin kahleisiin.

Varmaankin olin jälleen hullujenhuoneessa, joka oli edellistä paljon
kauheampi, tämä kun oli maan alla. Mutta mikähän kummallinen
puku minulla oli ylläni? Nyt vasta huomasin sen kuolinpuvuksi.
Ovi narisi ja vapaaherra Arvid astui sisään. Pelko antoi minulle

voimia ja minä kysyin, missä olin.
— Olet sellaisessa paikassa, josta et ikipäivinäsi pääse ulos. Olet
Ristilän läntisen kylkirakennuksen alla. Näitä käytäviä eivät tunne
muut kuin kaksi ihmistä, jotka myös voivat pitää ne salassa; kreivi
tiesi niistä kuitenkin myös, mutta hän on kuollut.
— Ja minkätähden olen täällä?
— Jotta minä saisin täydellisen koston. Sinä et tuntenut häntä,

jonka rakkauden hylkäsit, mutta nyt saat kokea, kuinka hän kostaa.
Sinulta ei minun tarvitse mitään salata, koska et kuitenkaan voi
minua vahingoittaa. Tiedä siis, että lääkkeisiisi sekoitin sellaista
ainetta, joka vaikuttaa joko valekuoleman taikka täydellisen
kuoleman. Toivoin edellistä ja niin kävikin. Olet jo haudattu eikä
kukaan sinua enää kysy. Avatessani arkun huomasin, että vielä olit
lämmin. Kovasti olin mielissäni, ja eräs hyvä apumies auttoi minua
kantamaan sinut tänne. Saat nyt valmistautua jäämään tänne koko
loppu-ijäksesi, jonka toivon kestävän kauvan, koska en tahdo kieltää
sinulta sellaista, joka tavallaan voi tehdä elämäsi kylläkin hauskaksi.
Koska vain tahdot, lämmitetään tämä rautakamiini, eikä öljyä
lampustasi pidä koskaan puuttuman. Huvitellaksesi
yksinäisyydessäsi saat lukea sanomalehtiä ja kirjoja, jos niin tahdot,
hengellisiäkin. Ruokaa ja juomaa tulet saamaan yltäkylläisesti ja
tämä katossa oleva ilmatorvi on tuottava sinulle raitista ilmaa.
Sanalla sanoen, ei mitään, joka voi tehdä elämäsi mukavaksi, tule
sinulta puuttumaan, ja sitäpaitsi minulla on nöyrä palvelija, joka
suosiollisesti on luvannut tarpeen mukaan palvella sinua.
Elinkautisen vankeutesi merkiksi tulet ainaiseksi olemaan kytkettynä
näihin rautakahleisiin, jotka kyllä kestävät naisen ponnistuksia.
Käsitätkö nyt, kuinka kostan?
— Kyllä käsitän, että olet itse paha henki. Mutta viimeisenä
päivänä ei Jumala ole armollisesti sinua katsova. Silloin kahleesi
tulevat olemaan minun kahleitani raskaammat ja lujemmat ja vieläpä
sinua polttavatkin.
— Ei nyt huolita puhua siitä. Parempi, että ensin vähän voimistut.

Sittemmin saamme huviksemme siitä keskustella, ellei meillä satu
olemaan parempaa puheenaihetta. Hyvää yötä.
Mutta mitäpä noita hänen ilkeitä puheitaan muistelen.
Siinä kyllin, että hän pysyi sanassansa ja hänen kostonsa oli yhtä
julma kuin viekkaasti keksitty. Siitä syystä vain hän ei kieltänyt
minulta lämpöä ja valoa, ruokaa ja juomaa, että hän kauvan ja
kylliksensä saisi nauttia kostostaan… Hänen kostonhimonsa ei ollut
samaa laatua kuin rosvon, joka tyytyy tikarinpistoon… ei, hänen
antamansa pistot olivat yhtä monet kuin hiekka jyväset meren
pohjalla.
Rautakahleeni ovat, kuten näet, niin pitkät, että olen saattanut

kävellä viisi askelta edestakaisin tässä huoneessa… Jotta en
nimittäin sairastuisi ja kuolisi, hän antoi minun jaloitella… mutta käy
näitä kahleita kierrellä kokoonkin… Mutta ei, en tahdo kertoa
enempää… Päätä, mitkä rikokset lähimäistä kohtaan ovat julmimmat
ja ilkeimmät… kuitenkaan et voi keksiä kauheampia kuin mitä hän on
tehnyt minulle.
Tämä mies, joka istuu tässä minun vieressäni, oli hänen kätyrinsä
ja sitäpaitsi minun nöyrä palvelijani…kaikessa muussa, paitsi siinä,
mikä koski vapauttamistani.
Kuitenkin hänellä oli ihmisen sydän ja hänen käydessänsä täällä
yksin, minulla joskus oli hänestä vähän hauskuuttakin.
Vapaaherralle tuotti oikein nautintoa, kun hän sai minulle kertoa

kaikki ilkityöt, mitkä eläessänsä oli tehnyt. Pahan hengen tavoin hän
ilkamoitsi tehdessään itsensä vielä inhottavammaksi sen silmissä,
joka oli hänen vallassaan ja jonka tiesi jokaisen tällaisen
kertomuksen perästä kammoksuvan häntä, jos mahdollista, vielä
enemmän kuin ennen. Se ei tapahtunut siitä syystä, että hän olisi
tuntenut mitään sisällistä tarvetta päästä tunnonvaivoistaan — sillä
sellaisia hänellä ei ollut — vaan se oli julkean rosvon ylvästelemistä,
joka tunnustaa rikoksensa, iloitaksensa siitä hämmästyksestä ja
inhosta, minkä hän herättää, ja hänpä oli rosvoa vielä pahempi, sillä
tämä tietää tunnustuksensa tuottavan hänelle rangaistuksen, mutta
vapaaherra kerskaili ilkitöistään sellaiselle, joka ei ensinkään voinut
häntä vahingoittaa, ei ainakaan tässä maailmassa.
Enkä minä ensinkään epäile niiden kertomuksien

todenperäisyyttä, joita hän vähitellen minulle syötti. Hän oli polttanut
kaikki kirjeet, jotka mieheni oli kirjoittanut Ranskasta ja sittemmin
orjuutensa aikoina Algeriasta.
Pikku poikani ei ollutkaan kuollut, vaan hän oli yksissä juonissa v.

Nitin kanssa jättänyt hänet asumattomalle saarelle. Tämän
pyynnöstä hän ei näet myrkyttänyt poikaa. Kuolemantodistukset,
jotka olivat olevinaan lääkärin kirjoittamia, olivat myös kaikki vääriä.
Vapaaherra oli toivonut minun pian kuolevan, jotta hän itse saisi
Ristilän haltuunsa. Kun mieheni sitten palasi, raukesi hänen kaikki
toivonsa tyhjiin, sillä veljeänsä hän kumminkin piti jonkinmoisessa
arvossa, taikka lieneekö hänessä ollut vähän veljellistä rakkautta,
koska ei sanonut tahtoneensa saattaa häntä pois hengiltä. Tämä
näyttikin olevan ainoa valokohta hänen mustassa sielussaan.
Mutta veljensä kuoltua heräsi hänessä jälleen halu päästä Ristilän

omistajaksi, samalla kun hänessä syttyi jonkinlainen rakkaus
minuun. Saavuttaaksensa tämän kahdenkertaisen tarkoituksensa,
syötti hän vaimolleen, joka oli hyvin herttainen nainen, vähitellen
kuolettavaa myrkkyä, joista hän vihdoin viimein kuoli. Mutta kun
hänen juonensa ei kuitenkaan onnistunut, niin hän menetteli minun
suhteeni niinkuin jo olen kertonut, ja pian sen jälkeen hän toimitti
pikku Helenanikin maailmasta. Ja sillä tavoin hän, tuo rosvo, varas ja
murhamies, pääsi Ristilän omistajaksi.
Tällaista lankoni kertoi minulle tämän lampun himmeässä valossa.

Ja niinkuin jo vakuutin, minä luotan täydellisesti hänen
kertomukseensa.
Lopettaakseni surullisen kertomukseni saan vielä mainita, että

oltuani yli neljätoista vuotta täällä maan alla, tapahtui eräänä
päivänä, vapaaherran viivyttyä tavallista kauemmin poissa… hänellä
oli tapana käydä täällä aina kolmen päivän perästä ja hämähäkin
työstä sekä illalla yltyvästä väsymyksestäni olin oppinut
huomaamaan ajan kulun… hän viisi vuorokautta sitten taas tuli
käymään. Nyt hän ei ilkkunut eikä nauranut, vaan näytti hurjalta ja
vakavalta. Hän ilmoitti jo tarpeeksi kostaneensa, sanoen että paras
aikani jo oli ohitse ja että oli parasta, että nyt valmistautuisin
kuolemaan. Kysyessäni, minkä kuoleman hän oli minulle aikonut,
hän vastasi: nälkäkuoleman. Hän vei muassaan ruoankantimen ja
viinipullon.

Oxford Handbook Of Obstetrics And Gynaecology 4Th Edition Collins full chapter pdf docx

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Oxford Handbook Of Obstetrics And Gynaecology 4Th Edition Collins full chapter pdf docx

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Oxford Handbook Of Obstetrics And Gynaecology 4Th Edition Collins full chapter pdf docx

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Oxford Handbook of Obstetrics and

Gynaecology , 4th Edition Collins

Clinical Obstetrics and Gynaecology - E-Book Elizabeth

Oxford Handbook of Rheumatology 4th Edition Gavin

Oxford Handbook of Urology 4th Edition Edition John

Oxford Handbook of Psychiatry 4th Edition Edition David

Oxford Handbook of Rheumatology, 4E [TRUE PDF] 4th

Johns Hopkins Handbook Of Obstetrics And Gynecology 1st

Williams Obstetrics, 26e 4th Edition F. Gary Cunningham

The Oxford Handbook of Polling and Survey Methods

Published and forthcoming Oxford Handbooks

Great Clarendon Street, Oxford, OX2 6DP,

Symbols and abbreviations

CPR cerebroplacental ratio or FM fetal movements

IBD inflammatory bowel disease MCHC mean corpuscular

PEFR peak expiratory flow rate SHBG sex hormone-​binding globulin

VEGF vascular endothelial VTE venous thromboembolism

Contributors to the fourth edition

Charlotte Bennett Rumana Islam

Jo Morrison Jasmine Tay

Contributors to the second and third

Mr Edwin Chandraharan Dr Emma Kirk

2 Chapter  Normal pregnancy

Obstetric history: current pregnancy

Gravidity and parity explained

4 Chapter  Normal pregnancy

Obstetric history: other relevant features

Past obstetric history includes:

Past gynaecological/​medical/​surgical history

6 Chapter  Normal pregnancy

Obstetric physical examination

Auscultation of the fetal heart

Normal uterine size

Symphysis fundal height

Fig. . Typical fundal heights at various stages of pregnancy. Reproduced from

8 Chapter  Normal pregnancy

Engagement of the fetal head

5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5

Right occipito- Left occipito-

10 Chapter  Normal pregnancy

Pelvic Pelvic Pelvic Pelvic

12 Chapter  Normal pregnancy

Diameters of the female pelvis

Plane of pelvic inlet

Assessment of ‘pelvic adequacy’

The ideal female pelvis has the following features:

14 Chapter  Normal pregnancy

Caput and moulding of the fetal head

2 The presence of caput and moulding can play an important part in

Biparietal diameter 9.5cm

16 Chapter  Normal pregnancy

Diameters and presenting parts of the

E Malpresentations in labour: overview, p. 35.

Useful definitions when discussing the presenting part

2 In the vertex presentation, >90% present in the occipito-​anterior pos-

18 Chapter  Normal pregnancy

Placenta: early development

Placenta: later development

The placenta at term

PEFR peak expiratory flow rate SHBG sex hormone-binding globulin

Past gynaecological/medical/surgical history

2 In the vertex presentation, >90% present in the occipito-anterior pos-

Fetal blood flow through placenta 400mL/min