TRIAGE (Emergency Severity Index)

IDENTITAS PASIEN DATA UMUM TANDA-TANDA VITAL

Nama : Tn.M
Pasien Rujukan : Ya Pasien Trauma : Ya TD : 105 / 84 mmHg RR : 24 x/menit
Umur : 53 tahun
HR : 104 x/menit SpO2 : 98
Alamat : Jl.
Tidak Tidak %
Loktabat,Banjar
baru
Jenis Kelamin : Laki-laki
WAKTU RESOURCE NEEDS/KEBUTUHAN SUMBER DAYA
Tanggal : 24 / 08 / 2023 Labs (blood, urine) Specialty consultation
ECG, X-rays IV fluids (hydration)
Pukul : 08.45 WITA CT-MRI-ultrasound-angiography IV or IM or nebulized medications
Data Subjektif : Pengkajian Dewasa (Data Objektif): Pengkajian anak (Data Objektif):
Keluhan Utama : Sesak nafas Melihat : Normal Penampilan :
Mendengar : Normal Status pernapasan :
Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak Mencium : Normal Sirkulasi/Kulit :
nafas sudah 3 hari Demam, mual dan
muntah.
Priority 1 Priority 2 Priority 3 Priority 4 Priority 5
Resuscitation Emergent Urgent Less Urgent Non Urgent

Requires Immediate Life/Limb High Risk Situation/Confused/Lethargic/ Normal Vital Signs One Resource Needs None Resource Needs
Saving Situation Disoriented/ (Many Resource Needs)
Severe Pain/Distress
(Danger Zone Vitals and Many Resource Needs)
HR : > 100 x/menit

1
 RR : > 20 x/menit
SpO2 : <92 %

Perawat: Dokter:

2
3