Seminarski rad

UVOD
Ciljevi premedikacije su:
 oslobađanje od brige (anksioliza), sedacija i amnezija
 analgezija i smanjenje refleksne nadražljivosti
 olakšavanje uvoda u anesteziju i smanjenje potrošnje anestetika
smanjenjem bazalnog metabolizma (smanjenjem straha i
obezbjeđenjem analgezije)
 prevencija refleksnog odgovora autonomnog živčanog sistema
 smanjenje sekrecije u usnoj duplji i gornjim disajnim putevima
 smanjenje želučanog volumena i povećanje vrijednosti pH
 antiemetički učinak
 prevencija infekcije
 prevencija dubinskovenske tromboze
 profilaksa zbog supresije kore nadbubrežne žlijezde
 profilaksa ponovnih alergijskih reakcija
 nastavak poslijeoperacijske trajne terapije u hroničnih bolesnika
 Benzodiazepini
 Primjenjuju se za postizanje anksiolize, sedacije i amnezije. Djeluju
vezanjem za specifični benzodijazepinski receptor (vezno mjesto) na
GABA- receptoru u CNS-u potencirajući učinak GABA-e (glavnog
inhibicijskog neurotransmitera). Takođe preko spinalnih glicinskih
receptora izazivaju relaksaciju skeletnih mišića. U slučaju predoziranja
ili pretjerane sedacije antagonist je flumazenil ( 0,1-0,2 mg i.v. za
odrasle; a 10-20 mcg/kg za djecu )
 Mogu se primjenjivati oralni, intravenski i intramuskularno. Svi
benzodiazepini su topivi u lipidima (neki i u vodi), visoko su vezani za
proteine plazme (albumine), metaboliziraju se u jetri i izlučuju
bubrezima.
 Zbog liposolubilnosti se nakon peroralne primjene vrlo dobro
apsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta i efikasno prodiru u CNS (ciljno
mjesto djelovanja).
 Diazepam
 Najčešće se primjenjuje peroralno u dozi 5-20 mg, a intravenski i
intramuskularno u dozi od 2-10 mg. Komercijalni pripravak se nalazi u
organskom otapalu propilen-glikola i može izazvati bolne podražaje
kod intravenske i intramuskularne injekcije. Nakon peroralne primjene
brzo se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta i ulazi u CNS, nakon
čega slijedi redistribucija i nakupljanje u inaktivnim tkivima (pogotovo
masnom). Maksimalan učinak postiže se za 1-1,5 h, a trajanje učinka je
2-4 sata, međutim, zbog dugog poluvijeka(20-50 sati) i nakupljanja
može biti i dulje.
 Metabolizira se u cijelosti preko jetrenih mikrosomalnih enzima (zbog
čega se nebi trebao primjenjivati u bolesnika sa cirozom), a neki od
metabolita (oksazepam, temazepam), osim što imaju izraženo aktivno
djelovanje, imaju i dug poluvijek (36-90 h). Nakon konjugacije sa
glukuronskom kiselinom metaboliti se izlučuju bubrezima.
 Midazolam

 Midazolam je topiv i stabilan i u vodenim i u lipidnim

otopinama. 2-3 puta je jači od diazepama.
 Intravenska i intramuskularna primjena nisu bolne i ne
izazivaju flebitis i iritaciju, nastup sedativnog učinka je brz
(kod i.v. primjene za 1-2 min., kod i.m. Za 5-10 minuta).
Trajanje učinka je oko 30 minuta. Vrijeme poluraspada je u
zdravih 2 sata (u kritično bolesnih može biti produljeno),
međutim ono ne odražava stvarnu brzinu eliminacije, jer se
zbog liposolubilnosti midazolam, takođe, nakuplja u tijelu
(pogotovo kod dugotrajne primjene).
Smith’s Practice of Anesthesia for Infants and Children
 Premedikacija kod novorođenčadi, dojenčadi i
djece
• S obzirom da zbog nezrelosti korteksa novorođenčeta i dojenčeta do 6
mjeseci nije prisutan osjećaj straha, psihofarmaci u premedikaciji nisu
potrebni. Ordinira se samo atropin kao simpatomimetik u dozi 0.02
mg/kg.
• Kod djece ( i dojenčadi starije od 6 mjeseci) koriste se sedativi, najčešće
midazolam peroralno u obliku sirupa ( 0,2-0,5 mg/kg- maksimalni učinak
za 30-60 minuta), a može se dati na intranazalnu sluznicu 0,2 mg/kg
(postoji opasnost toksičnog učinka na CNS zbog blizine kribriformne
ploče), rektalno 0,3 mg/kg (teško je predvidjeti veličinu apsorpcije i
vrijeme nastupa učinka), intravenski 0,02-0,1 mg/kg. (poslije i.v. primjene
može se vidjeti izraziti nemir).
• Premedikaciju svakako treba prilagoditi ponašanju, osnovnoj bolesti i
stanju svijesti djeteta. U djece sa povišenim intrakranijalnim pritiskom
premedikaciju valja izostaviti.
• Danas se lijekovi sa antiholinergičkim učinkom (atropin, glikopirolat) u
premedikaciji ne rabe rutinski nego se daju prema potrebi. Rezervirani su
za djeci sa jakom salivacijom, npr. s Down-ovim sindromom.
• Upotreba drugih lijekova koji se u nekim situacijama koriste u
premedikaciji kod djece (antibiotici, antiemetici, niskomolekularni
heparin, kortikosteroidi) bit ce navedena kasnije.
 Opioidni analgetici

 Prijeoperacijska primjena nije uobičajeno indicirana, osim

ako bolesnik ima bolove ( npr. u traumatiziranih
bolesnika), kod zahvata gdje će se postaviti invazivni
nadzor prije uvoda u anesteziju, kod pripreme za
regionalnu anesteziju. Mogu se koristiti morfin, fentanil,
meperidin...
 Antiholinergički lijekovi
 Antiholinergički lijekovi ( atropin, glikopirolat i skopolamin ) najčešće
se u prijeoperacijskoj medikaciji primjenjuju za smanjenje salivacije i
bronhalne sekrecije. Ranije su se rutinski primjenjivali jer su se koristili
inhalacijski anestetici koji su izazivali obilnu salivaciju. Danas rutinska
primjena u premedikaciji nije obavezna.
 Indikacije za upotrebu antiholinergika:
- antisijalogeni učinak
- smanjenje sekrecije u dišnim putevima kod endotrahealne intubacije
- operacije u usnoj šupljini, bronhoskopija
- sedacija i amnezija
- vagolitički učinak na SA-čvor ( prvi izbor je ATROPIN )
 Neželjeni učinci antiholinergika
• Centralni antiholinergički sindrom (CAS) podrazumujeva neočekivanu
stimulaciju CNS-a i obično nastaje poslijeoperacijski nakon primjene
atropina i skopolamina. Simptomi uključuju uznemirenost, agitaciju i
somnolenciju, a u ekstremnim slučajevima konvulzije i komu. U
liječenju se primjenjuje fizostigmin u dozi od 1-2 mg i.v., a može se
kombinirati sa glikopirolatom (ne prolazi krvno-moždanu barijeru) za
prevenciju mogućeg jakog muskarinskog učinka fizostigmina.
• Relaksacija (smanjenje tonusa) donjeg ezofagealnog sfinktera. Premda
ovaj učinak nije klinički siguran, teoretski može povećati učestalost
gastrointestinalnog refluksa.
• Antiholinergici mogu izazvati tahikardiju koju je potrebno prevenirati
u bolesnika sa srčanom bolešću ( opstruktivna kardiomiopatija,
valvularna stenoza i ishemijska bolest srca) i kod anestezija u kojima se
planira hipotenzija. Pri intravenskoj primjeni srčani se ritam može
prolazno usporiti kao rezultat perifernog agonističkog učinka
antiholinergika.
 Midrijaza i cikloplegija izazivaju nejasan vid. Midrijaza može izazvati
povećanje intraokularnog pritiska kod bolesnika sa glaukomom. Pri
uobičajenim dozama antiholinergika ovaj učinak u praksi nije osobito
izražen. Ako bolesnik redovito uzima antiglaukomsku terapiju, atropin
se može primijeniti, a kapi za oči koje izazivaju miozu bit će stalno
kapane.
 Pireksija. Supresijom znojenja AH predisponiraju porastu tjelesne
temperature. Ove lijekove bi stoga trebalo izbjeći pri postojanju
povišene tj. temperature, osobito u djece.
 Povećanje fiziološkog mrtvog prostora, rezultat je relaksacije glatkih
mišića bronha. Atropin i skopolamon povećavaju fiziološki mrtvi
prostor 20-25%, što se nadomješta povećanom ventilacijom. Ovaj se
odgovor može terapijski iskoristiti, pogotovo u bolesnika s astmom i
hroničnim bronhitisom.
 Smanjenje mučnine i povraćanja
• Učestalost mučnine i povraćanja je 10-55%. Kod operacije strabizma ( u
djece) učestalost mučnine i povraćanja je oko 47%.
• Pored neprijatnosti za samog pacijenta, zbog poslijeoperacijskog
napinjanja i povraćanja može doći do aspiracije želučanog sadržaja u pluća,
pojačanog krvarenja (povećanje venskog pritiska), porasta intraokularnog i
intrakranijalnog pritiska.
• Tzv. faktori rizika za PONV su: anamneza PONV, ženski spol do 70 god.,
djeca, pretilost, nepušenje, anamneza kinetoza i poslijeoperacijska
primjena opioida.
• Koriste se: Droperidol u malim dozama: 2,5 mg (10-15 mcg/kg) za
premedikaciju ili 1,25 mg za vrijeme anestezije ( najbolje 30 min. prije kraja
operacije). Kod starijih od 65 godina doza je 0,625 mg. Kod djece (2-11
godina) i adolescenata 20-50 mcg/kg do maksimalno 1,25 mg.
• Mogu se javiti blaga do umjerena hipotenzija, te refleksna tahikardija, a
kod većih doza ekstrapiramidalni simptomi.
• Droperidol je kontraindiciran kod: preosjetljivosti na droperidol ili
butirofenone, poremećaja ekstrapiramidnog sistema, niske serumske
razine kalijuma i magnezijuma, sumnje ili postojanja poremećaja u EKG-u
(produžen Q-T interval), bradikardije ispod 55 otk/min. ili istodobnog
uzimanja terapije koja može izazvati bradikardiju, feohromocitoma,
komatoznog stanja, teške depresije.
• Potreban je oprez kod kod epilepsije, teže srčane bolesti, zatajenje
bubrega, značajna hronična opstruktivna bolest pluća i respiratorna
insuficijencija.
• Metoklopramid (REGLAN) se daje intravenski ( polako- 3
minute ) na kraju operacije 10-20 mg, što se može ponoviti nakon
4-6 sati ako je potrebno. Kontraindiciran je kod ileusa i
perforacije probavne cijevi, epilepsije, feohromocitoma,
krvarenja, prolaktinoma ili tumoraovisnih o prolaktinu, kod
djece ispod 1 godine starosti( zbog povećanog rizika od
ekstrapiramidalnih simptoma). Upotreba kod djece i
adolescenata se ne preporučuje. Kod bubrežnih i jetrenih bolesti
smanjiti dozu. Može se upotrijebiti u toku trudnoće. Sekretuje se
majčino mlijeko i pojava neželjenih efekata kod dojene bebe ne
može se isključiti.
• Pokazalo se i da deksametazon primijenjen intravenski u dozi
150 mcg/kg kod djece ili 8 mg u odraslih, također smanjuje
PONV.
• Daju se i ondasetron (Zofran) 4 mg i.v. tokom 2-5 min. kod
uvoda u anesteziju ili nakon završetka operacije, a u djece 50-100
mcg/kg polako i.v., granisetron (Kytril) 1 mg i.v. prije operacije,
skopolamin ( transdermalno ili intramuskularno).
 Lijekovi za smanjenje aciditeta i volumena
želučanog sadržaja.
• Ne preporučuje se rutinska primjena ovih lijekova u zdravih, za planirane
operacije.
• Sljedeći faktori povećavaju rizik od plućne aspiracije: trudnoća (od 20.
sedmice trudnoće treba smatrati da trudnica nije na tašte bez obzira što
nije uzimala hranu), pretilost, otežana intubacija, hitnost, pun želudac,
oštećen gastrointestinalni motilitet, neadekvatna anestezija.
• Koriste se:
• Antacidi - daje se otopina natrijeva citrata (30 ml 0,3 %-tne molarne
otopine), 10-30 minuta prije uvoda u anesteziju, uglavnom u
visokorizičnim slučajevima (trudnoća)
• Antagonisti H2 receptora (cimetidin, ranitidin, famotidin) peroralno prva
doza ranitidina ( 150-300 mg) daje se večer prije operacije, a druga doza 2
sata prije operacije polako intravenski ili intramuskularno (50 mg) kod
planiranih, a kod hitnih intravenski (50 mg) pred uvod u anesteziju.
• Blokatori protonske pumpe ( omeprazol, pantoprazol). Peroralno se prva
doza daje večer prije operacije, a druga doza 2-4 sata prije op., ista doza
može se primijeniti i u intravenskoj infuziji tokom 30 minuta.
• Metoklopramid ( REGLAN) , pojačava motilitet i pražnjenje želuca
(smanjenje volumena ž. sadržaja) u zdravih, a u ozlijeđenih bolesnika jasna
korist nije dokazana, učinkovitiji je primijenjen intravenski nego oralno.
 Profilaksa bakterijskog endokarditisa
PRIRUČNIK ZA PRIMJENU ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA, Aldina Ahmetagić i saradnici
 Profilaktička primjena antibiotika
 U slučajevima kada je indicirana preoperatibna AB profilaksa antibiotik se
najčešće daje u operaconoj sali neposredno prije operacije, izuzev za oralnu
antibiotsku profilaksu, za gentamicin (30 minuta prije početka operacije),
vankomicin (1-2 sata prije op. zahvata sa završetkom 30 minuta prije) te
eventualno metronidazol ili klindamicin.
 Intraoperativno davanje antibiotika ne indicira se rutinski, osim u slučaju
operacije produženog trajanja.
 Postoperativna antibiotska profilaksa ne indicira se rutinski. Ako je
operacija kontaminirana, davanje antibiotika u tom slučaju smatra se
liječenjem a ne profilaksom.
 S obzirom da se preoperativna AB profilaksa ne preporučuje rutinski za sve op
zahvate, indikaciju odrediti spram navedenih faktora rizika:
 Opšti faktori: šećerna bolest, upotreba kortikosteroida, gojaznost, dob 65
godina, pothranjenost, masivna transfuzija, multipli (3 i više) preoperativni
komorbiditet, ASA klasifikacija 3,4 ili 5.
• Lokalni faktori: strano tijelo, elektrokauterizacija, injekcija adrenalina, brijanje
britvicom, preoperativno zračenje hirurškog područja.
• Ostali rizici: umetanje bilo kakvog protetskog implamtata, dužina trajanja op.
zahvata, hipotermija.
 Profilaksa venske tromboze
 Rizik od razvoja DVT kod pacijenata u opštoj hirurgiji je 15-40%.
Pacijenti koji su pretrpjeli opsežnu traumu, povredu kičmene moždine
ili su kritično bolesni imaju incidencu 80 %. Oko 30% bolesnika sa
DVT razvije i simptomatsku PE koja može biti fatalna. PE je odgovorna
za 10% svih bolničkih smrti.
 Neprimjereno dijagnosticiranje i liječenje DVT rezultira dugotrajnim
morbiditetom kao što je hronična venska insuficijencija s hroničnim
oticanjem noge, promjenama kože i ulceracijama (posttrombotički
sindrom), a neliječena PE ima visok mortalitet ( 20-70% ).
 Svaki hirurški zahvat praćen je povećanom koagulabilnošću krvi,
zastojem krvi u nožnim venskim spletovima za vrijeme anestezije,
nepokretljivošću ili slabom pokretljivošću poslije operacije, oštećenjem
tkiva za vrijeme zahvata i poremećajima venskog povrata krvi (
hirurgija u maloj zdjelici, pneumoperitoneum za vrijeme laparoskopske
hirurgije, dehidracija, stanja koja uzrokuju smanjen srčani minutni
volumen).
 Faktori rizika za VTE
• Za procjenu rizika za VTE uzimaju se u obzir faktori rizika os strane samog
bolesnika (bolesnikovo stanje, dob i pridružene bolesti) i faktori rizika
vezani uz hirurški zahvat (vrsta, opsežnost i trajanje op zahvata).
Definirane su 3 ( ili 4) kategorije rizika: niski, umjereni i visoki ( + veoma
visoki).
Faktori vezani za bolesnikovo stanje i pridružene bolesti:
• Dob ( < 40 god., 40-60 god. , > 60 god, > 75 god.)
• Istorija DVT ili PE ( i kod bliskih srodnika )
• Trauma ( ozljeda kičmene moždine, zdjelice i prijelomi donjih udova)
• Paraliza donjih udova
• Zloćudne bolesti ( Aktivni maligni tumor – sa lokalnim ili udaljenim
metastazama ili hemo ili radio terapijom unazad 6 mjeseci )
• Trombofilija ( genska predispozicija povećanog zgrušavanja krvi zbog
nedostatka antitrombina III, nedostatka proteina S, nedostatka proteina C,
rezistencije na aktivirani protein C...)
• Trudnoća, puerperij, terapija estrogenima (kontracepcija) i hormonska
nadomjesna terapija
• Gojaznost
• Smanjena pokretljivost pacijenta
• Varikoziteti vena
 Zatajivanje srca, svježi infarkt miokarda,
 Sistemne infekcije
 Pušenje
 Druge bolesti ( nefrotički sindrom i upalne bolesti crijeva)
 Centralni venski kateter
 Dehidracija
 Zatajivanje srca, svježi infarkt miokarda,
 Sistemne infekcije
 Pušenje
 Druge bolesti ( nefrotički sindrom i upalne bolesti crijeva)
 Centralni venski kateter
 Dehidracija
Faktori vezani za trajanje i vrstu operativnog zahvata:
Zavisno od literature navodi se različita dužina trajanja operativnog
zahvata kao granica za stepenovanje rizika, npr.:
dužina hirurškog zahvata 30 minuta kao granica za niski i srednji rizik
(Jukić i sar. 2013)
ukupno vrijeme anestezije i hirurgije > 90 minuta, a kod hirurgije u
predjelu zdjelice i donjih udova > 60 minuta, kao faktor povećanog
rizika
(Thromboprophylaxis and Risk Assessment Guideline for Adults,
Universiti Hospitals NHS Trust, Southampton, Review 2013 )

Što se tiče vrste op zahvata najveći rizik je kod:

Operacija kuka i koljena ( posebno ugradnja TEP)
Operacije u maloj zdjelici
Operacije zbog maligne bolesti
Laparoskopska hirurgija
Barijatrijska hirurgija
Clinical Anesthesia, Paul G. Barash, Sixth Edition,2009
Stupnjevanje rizika za razvoj DVT:
Nizak rizik:
Pacijenti mlađi od 40 godina sa manjim operativnim zahvatima bez
dodatnih riziko faktora,
Umjereni rizik:
Pacijenti sa manjim operacijama sa dodatnim faktorima rizika
Pacijenti dobi od 40 do 60 godina sa srednje velikom operacijom bez
dodatnih faktora rizika
Pacijenti mlađi od 40 godina sa velikom operacijom bez dodatnih faktora
rizika
Visoki rizik:
Pacijenti stariji od 60 godina sa srednje velikim operacijama ili sa
dodatnim faktorima rizika rizika
Pacijenti stariji od 40 godina sa velikom operacijom ili sa dodatnim
faktorima rizika
Vrlo visoki rizik:
Pacijenti stariji od 40 godina sa velikom operacijom i prethodnim
VTE/malignim oboljenjem/trombofilijom
Pacijenti sa operacijom zamjene kuka/koljena, op preloma kuka i op
kičme
Metode tromboprofilakse
 Farmakološka profilaksa
 Nefrakcionirani heparin ( UFH )
 Niskomolekularni heparin ( NMH, LMWH )
 Niskomolekularni dekstran
 Fondaparinuks
 Oralni antikoagulansi

 Nefarmakolška profilaksa
 Rana mobilizacija pacijenta, Adekvatna hidracija
 Vježbe u postelji (tzv. pasivne vježbe), podizanje nogu do 30 stepeni
(kada stanje pacijenta dopušta)
 Graduirane elastične čarape ili zavoji
 Uređaji za intermitentnu pneumatsku kompresiju (IPC)
 IVC filteri ( vena cava filteri )
• Niskomolekularni heparini se najviše koriste od farmakoloških
sredstava profilakse. Imaju dobar antitrombinski a minimalan
hemoragijski učinak (omjer anti Xa i anti IIa aktivnosti je za UFH 1:1, a
za NMH od 4:1 do 2:1)
• Učinkovitiji su u prevenciji i liječenju VTE od UFH-a.
• Djeluju 3 puta dulje od UFH-a i imaju manju učestalost heparinom
inducirene trombocitopenije ( HIT )
• Laboratorijsko praćenje nije potrebno, osim u slučaju produljene
primjene ili kod visokorizičnih bolesnika s povećanim rizikom
krvarenje ili rekurentne tromboze, kod bubrežne insuficijencije i
gojaznosti. U tim situacijama kao i kod terapijske primjene korisna je
kontrola anti Xa aktivnosti.
• Neki niskomolekularni heparini umjereno povećavaju aPTT, ali pošto
nije utvrđena klinička relativnost nema koristi od ovog testa za
kontrolu terapije.
• Primjenjuju se u fiksnim dozama ili u dozama prilagođenim tjelesnoj
masi i stepenu rizika.
Neki od pripravaka NMH koji se koriste su: enoxaparin (Clexane),
reviparin (Clivarin), dalteparin (Fragmin), nadroparin (Fraxiparin)
Kod niskog rizika se ne primjenjuju , a kod umjerenog, visokog ( i vrlo
visokog ) primjenjuju se u dvije vrste dozaža : enoxaparin 0,2 ml i 0,4 ml
(2000 i 4000 i.j. - Clexane 20 mg i Clexane 40 mg), reviparin 0,25 i 0,6
ml (1432 i.j.(Clivarin 1750), i 3436 i.j.), dalteparin 0,2 ml ( 2500 i.j. I 5000
i.j. ) i nadroparin 0,3 ml i 0,4 ml (2850 i.j. ili 3800 i.j.).
Prije propisivanja NMH-a potrebno je uraditi: KS (broj trombocita -
prije ili najkasnije unutar 24 sata nakon primjene), parametre bubrežne
funkcije ( urea i elektroliti ), kod bolesti jetre ( ili sumnje) i parametre
jetrene funkcije, a u nekim situacijama INR.
Reverzija NMH se može postići protamin sulfatom u postotku 60-80 % (
doza 12,5-50mg). Za Clivarin 1750(1432i.j.)- 17,5 mg, za Clivarin 3436i.j.-
42 mg.
Za enoksaparin (Clexane) ako je dan unutar 8 sati 1 mg za mg
enoksaparina a ako je dan unutar 8-12 sati 0,5 mg za 1 mg enoksaparina.
Druga farmakološka sredstva-osim heparina (mogu se
primjenjivati u bolesnika sa pozitivnom anamnezom HIT-e)
Fondaparinuks (Arixtra) (indirektni inhibitor faktora Xa)
Polisaharid,
Veliki ortopedski zahvati (subkutano jednom dnevno 2,5 mg.)
Incidenca krvarenja je veća u usporedbi s NMH,
Prva doza 6-8 sati nakon operacije
Laboratorijsko praćenje nije potrebno
Rivaroksaban (Xarelto) (selektivni direktni inhibitor faktora Xa sa oralnom
bioraspoloživošću) Koristi se u prevenciji VTE kod odraslih koji se podvrgavaju
ugradnji vještačkog kuka ili koljena, 10 mg jednom dnevno, početi 6-10 sati
poslije hirurške intervencije ako je uspostavljena hemostaza. Nema potreba za
praćenjem parametara koagulacije, osim u posebnim situacijama – aktivnost
faktora Xa.
Dabigatran etexilat (Pradaxa) (direktni inhibitor trombina, oralna primjena)
Indikacije su profilaksa venske tromboembolije u odraslih koji se podvrgavaju
TEP-u koljena i kuka, početi 1-4 sata poslije završetka operacije (ako je
postignuta hemostaza) sa 1. kapsulom (110 mg) i nakon toga nastaviti sa 2
kapsule 1x dnevno 10 dana.
Varfarin (Farin, tbl a 5 mg) (antagonist vitamina K)
Ne preporučuje se prijeoperacijski nego samo kao nastavak tromboprofilakse
NMH-om i to najčešće kod ortopedskih zahvata (INR 2-3)
 Kontraindikacije za NMH (pod 4 i 5 uopšte za farmakološku
tromboprofilaksu):
1. Poznata alergija na NMH ili heparin kao i alergija na svinjske
produkte ili benzil alkohol,
2. Istorija preboljele HIT-e,
3. Ozbiljnija bubrežna insuficijencija ( eGFR< 30 ml/min/1,73m2),
(Prema nekim vodičima: eGFR > 30 ml/min/1,73m2 -enoxaparin 40,
eGFR 30-15 ml/min./1,73m2- enoxaparin 20, < 15 ml/mi./1,73m2 -
UFH 5000 i.j. s.c. (2 sata ili više) prije op. zahvata),
4. Aktivno krvarenje,
5. Visok rizik od krvarenja:
- Poremećaj koagulacije ( urođeni npr. hemofilija, von Willebrand-
ova bolest ili stečeni npr. jetrena insuficijencija) ,
- Trombocitopenija ( < 50 , 60 ili 75 x 10 na devetu/l ),
- Nekontrolisana ozbiljna hipertenzija ( 200(230)/120 mmHg ili
više)
- Aktivna peptička ulkusna bolest,
- Hemoragični cerebrovaskularni inzulti,
- Akutni infektivni endokarditis,
• Kontraindikacije za korištenje elastičnih čarapa/zavoja i uređaja
za intermitentnu kompresiju (IPC):
• Poznata alergija na materijal,
• Suspektna ili dokazana periferna arterijska bolest,
• Periferni arterijski bajpas,
• Periferna neuropatija,
• Dermatitis, gangrena ili skorašnje presađivanje kože,
• Ozbiljan otok nogu ili plućni edem uzrokovan srčanim popuštanjem,
• Veliki deformitet nogu,
• Neprailno postavljanje (zavoja) ili neadekvatan broj-veličina el. Čarapa,
• + Za IPC i poznata akutna DVT ili PE
Anesthesiology , David E. Longnecker 2012 , Mc Graw Hill Medical
Trajanje profilakse
Terapija heparinima obično se produljuje 7-10 dana nakon operacije, a
ponekad i dulje od 7 sedmica, npr. kod operacije totalne proteze kuka 35 do
42 dana.
Tromboprofilaksa i regionalna anestezija
Neuroaksijalni blok se ne smije izvoditi najmanje 10-12 sati nakon
profilaktičke doze NMH i najmanje 24 sata nakon terapijske doze NMH.
Epiduralni kateter treba izvaditi najmanje 10-12 sati nakon primjene NMH,
a NMH se smije primijeniti najmanje nakon 2 ( 4 ) sata nakon vađenja
katetera.
Tromboprofilaksa u djece
Većina je djece izložena malom riziku za razvoj tromboze. Primjena
tromboprofilakse nije još jasno definisana, a indicirana je u djece vrlo
visokog rizika, koja imaju kombinaciju:
-kongenitalnih (rezistencija na aktivirani protein C, manjak proteina C i
S i antitrombina, kongenitalne srčane greške) i
-stečenih (dugotrajni CVK, prematurnost, karcinom, trauma ili operacija,
SLE) rizika.
U djece mlađe od 2 mjeseca primjenjuje se enoksaparin u dozi od 0,75
mg/kg svakih 12 sati, a u djece starije od 2 mjeseca 0,5 mg/kg svakih 12 sati.
• Profilaksa zbog supresije kore nadbubrežne
žlijezde
• Ukoliko se administracija visokih doza glukokortikoida naglo prekine ili
hormonski deficitni pacijenti budu izloženi čak i najmanjem stresu, može
nastati akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde (akutna adrenalna
kriza).
• Bolesnici koji dulje vrijeme uzimaju kortikosteroide moraju dobiti
suplementacijsku kortikosteroidnu terapiju tzv. stresnim dozama.
• “ Smatra se da bolesnik koji uzima kortikosteroide 3 mjeseca ima određeni
stupanj supresije hipotalamo-hipofizno-adrenalne osovine ( HHAO) i da
mu je prijeoperacijska suplementacija nužna ” ( Kl. Anesteziologija, Jukić,
2013. )
• “ Prednison ili njegovi ekvivalenti u dozi većoj od 20mg/dan duže od 3
sedmice suprimira HHAO-u. HHAO-a nije suprimirana sa dozama
prednisona manjim od 5mg/dan ( ili ekvivalentima ). Uticaj uzimanja
srednjih doza (5-20 mg/dan) duže od 3 sedmice je nerazjašnjen. Rizik
ostaje do 1. godinu nakon prestanka uzimanja steroida. ”( Miller’s
Anesthesia, 2009)
• “ Pacijenti koji su uzimali steroide u dozi većoj od 5 mg prednizona dnevno
duže od jedne sedmice su teoretski pod rizikom od supresije HHAO-e do
jedne godine. Oporavak od kratkog tretmana steroidima (npr. 5 dana)
nastupa mnogo brže. Druge studije sugeriraju da su stres doze
kortikosteroida potrebne i kod uzimanja doza manjih od 5 mg duže od 2
sedmice ” (Essential Clinical Anesthesia, Charles A. Vacanti, Cambridge
Medicine, 2011)
Miller’s Anesthesia, seventh edition, 2009
• Način profilakse ( Kl. Anest. Jukić i sar. 2013 )
• Kod manje opsežnih hirurških zahvata u bolesnika koji uzimaju 10 mg/dan
prednisona (ili ekvivalenata) daje se 25 do 100 mg hidrokortizona jednom
prije operacije, a poslijeoperacijski se nastavlja sa uobičajenom terapijom.
• Kod opsežnijih hirurških zahvata daje se 100 mg hidrokortizona svakih 8
ili 12 sati tokom 24 sata i to najčešće tako da se večer prije operacije
primijeni prva doza od 100 mg hidrokortizona intramuskularno ili u
infuziji , ujutro na dan operacije druga doza od također 100 mg (može se
dati i prije uvoda u anesteziju, tokom anestezije ili neposredno nakon nje),
a nakon tih prvih 24 sata doza se mora znatno reducirati, i to za 50% svaki
sljedeći dan do vraćanja na uobičajene terapijske doze. Peroralna primjena
započinje kad se uspostavi sigurna gastrointestinalna funkcija.
• U bolesnika na visokim imunosupresivnim dozama kortikosteroida, npr.
60mg/dan prednizona, nužno je održavanje suplementacije višim dozama
hidrokortizona, 250-300 mg na dan parenteralno, tokom čitavog
perioperacijskog razdoblja do vraćanja na uobičajenu peroralnu terapiju.
(Kod izračunavanja doza hidrokortizona potrebno je obratiti pažnju da je
prednizon 4 puta jači.)
• Mogući propratni efekti perioperativne primjene steroida su: pogoršavanje
hipertenzije, zadržavanje tekućine, izazivanje stres ulceracija, psihičke
promjene i oštećenje tolerancije glukoze, a možda i poremećeno zarastanje
rane i povećana pojava infekcije. Navodi se da topična primjena vitamina A
smanjuje efekat kortikosteroida na zarastanje rane mehanizmom
stabilizazije lisosoma.
Essential Clinical Anesthesia, Charles A. Vacanti, Cambridge Medicine, 2011
Anesthesiology , David E. Longnecker 2012 , Mc Graw Hill Medical
Smanjenje rizika od alergijskih reakcija
Zbog toga što se anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije na kontrastna
sredstva javljaju 5-10 puta češće kod osoba sa prethodno suspektnom
reakcijom, kod njih treba razmotriti korištenje niskoosmolarnih
kontrastnih sredstava kao i davanje H1 (diphenhydramin) i H2
(ranitidin...) antagonista 16-24 sata prije izlaganja pacijenta
suspektnom alergenu. Volumni status treba biti optimiziran a mogu
se ordinirati i visoke doze kortikosteroida (npr. 1 g hidrokortizona)
prije procedure.
 Lijekovi koji mogu uticati na anesteziju i
poslijeoperacijsko liječenje
Inhibitori monoaminooksidaze (MAO-inhibitori), ukidaju se
nekoliko sedmica prije planiranog hirurškog zahvata. Povećavaju
stvaranje kateholamina, što može rezultirati hipertenzijom, kada se
daju simpatomimetici, mogu smanjiti metabolizam, kontraindicirana
je istodobna primjena s meperidinom zbog mogućr životno
ugrožavajuće reakcije slične neuroleptičkom zloćudnom sindromu
(vrućica, halucinacije, ukočenost).
Kontraceptivna sredstva, takođe nekoliko sedmica
Antiagregacijski lijekovi (clopidogrel, aspirin) isključuju se 7 dana
prije, a tolerira se do tri dana prije zahvata.
Nesteroidni antireumatici, takođe se isključuju sedam dana prije op.
zahvata
Peroralni antikoagulansi, isključuju se 3-4 dana prije zahvata i
zamjenjuju se niskomolekularnim heparinom (kada INR padne na 2),
uz kontrolu parametara zgrušavanja krvi ( dok INR ne padne na 1,5);
(...)
Litij, može izazvati gubitak natrija i slabost skeletnih mišića, preporučuje
se prekid terapije 2-3 dana prije operacije;
Inzulin, moguća hipoglikemija, obično treba smanjiti dozu;
Oralni hipoglikemici, ukidaju se 12 sati prije operacije ili se
perioperacijski zamijene inzulinom;
Diuretici, kalij, amiodaron, ukidaju se 12 sati prije op.;
Srčani glikozidi, postoji rizik toksičnog učinka digitalisa i srčanih
aritmija, posebno ako je razina serumskog kalija niska, terapija se
sprovodi cijelo perioperacijsko vrijeme, posebno ako se daju za
kontrolu srčanog ritma;
Benzodiazepini, kod hronične primjene postoji rizik sindroma ustezanja
u perioperacijskom periodu zbog čega je potrebno adekvatno
doziranje;
Većinu lijekova bolesnik će uzimati redovito do same operacije i ujutro na
dan operacije ( beta blokatori, blokatori kalcijskih kanala,
vazodilatatori, bronhodilatatori, tiroksin, kortikosteroidi,
antikonvulzivi)
ACE inhibitori, najčešće se daju i na dan operacije. Mogu izazvati
intraoperacijsku hipotenziju (nakon uvoda u anesteziju), pa bi najbolje
bilo za svakog pacijenta procijeniti rizik od hipertenzije i moguće
intraoperativne hipotenzije.
Miller’s Anesthesia, seventh edition, 2009
 Miller’s Anesthesia, seventh edition, 2009

Konsultacija ( KVH, transfuziolog )

Beta blokatori (Jukić i sar. 2013):
Prema aktualnim smjernicama ACC/AHA beta blokatori se
trebaju primijeniti: u visokorizičnih hirurških bolesnika koji ih već
koriste i u vaskularnih hirurških bolesnika u kojih je perioperacijski
dokazana ishemija miokarda.
Takođe, njihova se primjena preporučuje: u visokorizičnih i
umjerenorizičnih hirurških bolesnika koji će biti podvrgnuti umjerenom ili
visokorizičnom hirurškom zahvatu, te u niskorizičnih hirurških bolesnika
koji do sada nisu primali beta blokatore, ali će biti podvrgnuti vaskularnom
hirurškom zahvatu.
Preporučuje se upotreba selektivnih i dugodjelujućih beta blokatora,
titriranje doze tokom cijelog perioperacijskog razdoblja do ciljne srčane
frekvence 60-65 otkucaja/minuti (uz održavanje sistoličkog arterijskog
pritiska > 110 mmHg uz što se postiže optimalan kardioprotektivni učinak.
Najčešće se peroralni beta blokatori uvode prijeoperacijski, a ukoliko razina
beta blokade nije dovoljna, može se neposredno prijeoperacijski primijeniti
intravenski pripravak. Poslijeoperacijski se nastavlja intravenska primjena
do mogućnosti ponovne peroralne primjene.
Važno je istaknuti pojačan oprez pri upotrebi beta blokatora kod oštećene
funkcije lijevog ventrikula i izbjegavati ih u stanjima s kontraindikacijom
za njihovu primjenu: poznata alergija na beta blokatore, AV-blok II i III
stepena, kongestivno srčano zatajenje (danas postoje beta blokatori
indicirani u liječenju KSZ-a), akutni bronhospazam, nizak sistolički
arterijski pritisak (< 100 mmHg), bradikardija (<60 otkucaja/min.) i druga
hemodinamički nestabilna stanja.
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:
cardiovascular assessment and management
4.1.1 Beta-blockers
 Zaključak
 U premedikaciji se najviše primjenjuju benzodiazepini zbog njihovih
višestrukih pozitivnih efekata. Zatim u premedikaciji odnosno
profilaksi koriste se antiholinergici, antiemetički lijekovi,
niskomolekularni heparini, H2 i H1 blokatori, kortikosteroidi,
analgetici i drugi lijekovi;
 Potrebano je obratiti pažnju na kontraindikacije i neželjene efekte
lijekova koji se primjenjuju u premedikaciji, kao i na doziranje zavisno
od dobi, tjelesnoj masi i stanju bolesnika te vrsti i dužini trajanja
operativnog zahvata koji se planira;
 Vrsta i način premedikacije trebaju biti prilagođeni svakom bolesniku
pojedinačno;
 Neki lijekovi koje bolesnik redovno uzima prekidaju se nekoliko
sedmica prije operativnog zahvata (npr. inhibitori MAO), neki se
prekidaju 3-7 dana prije (peroralni antikoagulansi i antiagregacioni
lijekovi), neki 12 sati prije (oralni hipoglikemici, diuretici, amiodaro),
dok se većina lijekova uzima redovno do same operacije
(antikonvulzivi, bronhodilatatori, beta blokatori, tiroxin,
kortikosteroidi i drugi)