‫اﳌملكة العربية السعودية‬

‫وزارة الداخلية‬
‫الصورة الفوتوغرافية‬ ‫صورة اﳌرافقﲔ‬
‫إدارة جوازات‬
‫ضع عﻼمة ) ‪ ( ‬على الطلب‬
‫نقل معلومات‬ ‫إضافة بع‬ ‫نقل خدمات‬ ‫شﲑة سفر‬ ‫إصدار رخصة إقامة‬

‫إستمارة طلب‬
‫اﳌرة الثانية‬ ‫اﳌرة اﻷوﱃ‬ ‫عددة سفرات‬ ‫سفره واحده‬ ‫بدل لف‬ ‫جديد‬
‫اﳌرة الثالثة‬ ‫خروج ائي‬ ‫بدل فاقد‬ ‫ﲡديد‬
‫أخرى ‪............................ :‬‬ ‫يوماً‬ ‫اﳌدة ‪:‬‬ ‫شهراً‬ ‫اﳌدة ‪:‬‬
‫هذه اﳋانة خاصة ﻹصدار رخصة إقامة جديدة‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫رقم رخصة اﻹقامة‬
‫رقم دخول اﳊدود‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ريخ اﻹنتهاء‬
‫منفذ الدخول‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ريخ الدخول‬ ‫رقم صاحب العمل‬
‫العائلة ‪ :‬عبدﷲ‬ ‫اﳉد ‪ :‬غﻼل اﲪد‬ ‫اﻷب ‪ :‬سعيداﻻمﲔ‬ ‫اﻻسم اﻷول ‪ :‬ابو بكر‬

‫معلومات ﲢقيق الشخصية‬

‫‪Family :‬‬ ‫‪Grand :‬‬ ‫‪Father :‬‬ ‫‪Name :‬‬
‫ريخ اﳌيﻼد ‪1996 / 5 / 18 :‬‬ ‫الد نة ‪ :‬اﻻسﻼم‬ ‫اﳌهنة ‪ :‬عامل‬ ‫اﳉنسية ‪ :‬مياﳕار ﲜواز بنجﻼديش‬
‫مكان اﻹصدار ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ريخ اﻹنتهاء ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ريخ اﻹصدار ‪:‬‬ ‫رقم جواز السفر اﳊاﱄ ‪:‬‬
‫اﳋتم‬ ‫التوقيع‬ ‫أفراد‬ ‫شركات‬ ‫مؤسسات‬ ‫جهة حكومية‬
‫اسم صاحب العمل ‪ :‬مؤسسة حنان داحوم دحيم العتيﱯ‬

‫تم‪/‬‬ ‫العنوان ‪:‬‬

‫مكان اﻹصدار ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ريخ اﻹنتهاء ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ريخ اﻹصدار ‪:‬‬ ‫رقم جواز السفر السابق ‪:‬‬
‫رقم صاحب‬
‫‪7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫أخرى‬ ‫أفراد‬ ‫منشأة ﲡارية‬ ‫جهة حكومية‬
‫العمل اﳉديد‬
‫اﳋتم‬ ‫التوقيع‬ ‫اسم صاحب العمل اﳉديد ‪ :‬مؤسسة عادل علي بن اﲪد العساﰲ لتنظيم اﳌعارض‬

‫نقل اﳋدمات‬
‫واﳌؤﲤرات‬

‫ت‪:‬‬ ‫العنوان ‪:‬‬

‫اﳌصدر ‪..........................‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إذا كان قدوم الوافد لغﲑ اﻹقامة فيوضح اﻷمر اﳌستند عليه ﰲ منح رخصة اﻹقامة ‪ /‬الرقم ‪ ....................‬التاريخ‬ ‫لﻺستعمال الرﲰي‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وتنتهي بتاريخ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫منح رخصة إقامة برقم ‪ ....................‬و ريخ‬
‫نوعها ‪...................................................‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وتنتهي بتاريخ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫منح شﲑة سفر برقم ‪ ....................‬و ريخ‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫و ريخ نقل اﳋدمات‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫نقل خدماته ﲟوجب اﻷمر رقم ‪ ...................‬و ريخ‬
‫اسم صاحب الطلب ‪:‬‬ ‫اﳌملكة العربية السعودية‬
‫اسم اﳌسئول اﳌستلم ‪.............................. :‬‬
‫اسم صاحب العمل ‪:‬‬ ‫وزارة الداخلية‬
‫ريخ اﻻست ــﻼم ‪.............................. :‬‬
‫رقم صاحب العمل ‪:‬‬ ‫اﳌديرية العامة للجوازات‬
‫اﳋتم‬ ‫التوقيع‬ ‫رقم رخصة اﻹقامة ‪:‬‬ ‫إدارة جوازات ‪:‬‬
‫رقم جواز السفـر ‪:‬‬
‫قسيمة إستـ ـ ـ ــﻼم‬
‫نوع الطـ ـلب ‪:‬‬
‫الـــــرﻗـــــم ‪:‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬
‫التـاريـــــــﺦ ‪:‬‬ ‫وزارة الداخلية‬
‫المشفوعـات ‪:‬‬ ‫المديرية العامة للجوازات‬
‫‪E.Z‬‬

‫تعهـــد‬

‫أتعهد أنا المدعو ‪ /‬ابوبكر سعيد اﻻمين غﻼل احمد عبدﷲ برماوي الجنسية‬

‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حصلت على اﻹﻗامة رﻗم ) ‪ ( 2124275807‬وتاريﺦ‬

‫وسـوف أﻗوم بإستخراج جـــواز سفر ﻗبل أن تنتهﻪ مـدة اﻹﻗامة وذلك حـتى‬

‫أتمكن من تجديد إﻗامتي وعلى ذلك جرى التوﻗيع‬

‫اﻻسـم ‪ :‬ابوبكر سعيد اﻻمين غﻼل احمد عبدﷲ‬

‫‪2124275807‬‬ ‫رﻗم الهوية ‪:‬‬

‫التوﻗيع ‪:‬‬
 ‫ا ﻻ ﻧ ﺘ ﻘﺎ ل ا ﻟ ﻮ ﻇ ﻴ ﻔ ﻲ‬

‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﻄﻠ ﺐ‬

‫‪20-112773-1445‬‬

‫ﺗ ﻔﺎ ﺻ ﻴ ﻞ ا ﻟ ﻄ ﻠ ﺐ‬

‫ﻣ ﺆ ﺳ ﺴ ﺔ ﻣ ﻘﺎ و ﻻ ت ﻋﺎ ﻣ ﻪ ﺣ ﻨﺎ ن ﺑ ﻨ ﺖ دا ﺣ ﻮ م ا ﻟ ﻌ ﺘ ﻴ ﺒ ﻲ‬ ‫ﺻﺎ ﺣ ﺐ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ ا ﻟ ﺤﺎ ﻟ ﻲ‬

‫‪30/03/2024‬‬ ‫ﺗﺎ ر ﻳ ﺦ ا ﻟ ﻄ ﻠ ﺐ‬

‫ﻧ ﻘ ﻞ ﻋﺎ ﻣ ﻞ ﻣ ﻦ ﻣ ﻨ ﺸ ﺄ ة ا ﺧ ﺮ ى‬ ‫ﻧ ﻮ ع ا ﻻ ﻧ ﺘ ﻘﺎ ل‬

‫ﻣ ﺆ ﺳـــ ﺴ ﺔ ﻋـــ ﺎ د ل ﻋ ﻠ ﻲ ﺑـــ ﻦ ا ﺣ ﻤـــ ﺪ ا ﻟ ﻌ ﺴـــ ﺎ ﻓ ﻲ ﻟ ﺘ ﻨ ﻈ ﻴــ ﻢ ا ﻟ ﻤ ﻌـــ ﺎ ر ض‬ ‫ﺻﺎ ﺣ ﺐ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ ا ﻟ ﺠ ﺪ ﻳ ﺪ‬

‫وا ﻟ ﻤ ﺆ ﺗ ﻤ ﺮا ت‬

‫ﺑ ﺎ ﻧ ﺘ ﻈ ﺎ ر ا ﺳـ ﺘ ﻜ ﻤ ﺎ ل ﻋ ﻤ ﻠ ﻴ ﺔ ا ﻟ ﻨ ﻘ ﻞ ﻓ ﻲ و ز ا ر ة ا ﻟ ﺪ ا ﺧ ﻠ ﻴ ﺔ ﺑ ﻮ ا ﺳ ﻄ ﺔ ﺻ ﺎ ﺣ ﺐ‬ ‫ﺣﺎ ﻟ ﺔ ا ﻟ ﻄ ﻠ ﺐ‬

‫اﻟ ﻌ ﻤ ﻞ اﻟ ﺠﺪﻳﺪ‬

‫ﻣ ﻌ ﻠ ﻮ ﻣﺎ ت ا ﻟ ﻌ ﻘ ﺪ‬

‫‪ABU BAKAR ABDULLAH‬‬ ‫ا ﺳ ﻢ اﻟ ﻤ ﻮ ﻇ ﻒ‬

‫‪18810658‬‬ ‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﻌ ﻘﺪ‬

‫‪2124275807‬‬ ‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﻬ ﻮﻳ ﺔ‬

‫‪QIWA © 2024‬‬
 ̀˹˼̀˻̀˹˼˹́
˺˹˺˹̂˽́˽́˿
˰ϫ˺˽˽˾˹˽˻˾

ΕϻϭΎϘϣϠϟϲΑόϛϲϠϋϥϳγΣϪϣρΎϓΔγγ΅ϣ

˼˻́˺ˬΔοϬϧϟ΍ϲΣˬϱΩ΍ΩϐΑϟ΍΢Ηϔϟ΍ϲΑ΍ˬ́˾˽˺

˺˼˻˻˺ ˹˺˻˾˼˾˹˿˺˼

˰ϫ˺˽˹̂ ϯΩϭό˰˰˰˰γ ϲΑόϛϲϠϋϥϳγΣϪϣρΎϓ

˺˹̀˹̀˾˼˺̀˺

ϱέΎΟΗϟ΍ίϣέϟ΍΢γϣ˯ΎΟέϟ΍ΔρηϧϷ΍ΕΎϧΎϳΑϰϠϋωϼρϼϟ

έϳϏϻρϘϓ்ϑϻ΃Γέηϋ ˺˹က˹˹˹

ϲΑόϛϲϠϋϥϳγΣϪϣρΎϓ

˰ϫ˺˽˹̂ ϯΩϭό˰˰˰˰γ

˺˹̀˹̀˾˼˺̀˺

νΎϳέϟ΍ νΎϳέϟ΍

˰ϫ˺˽˽˾˹˽˻˾ ˻˼˺˺˽˺˻˹˽̀˻˹ ˰ϫ˺˽˽˿˹˾˹̀

‫ﻣﺆﺳﺴﺔ ﻓﺎﻃﻤﻪ ﺣﺴﻴﻦ ﻋﻠﻲ ﻛﻌﺒﻲ ﻟﻠﻤﻘﺎﻭﻻﺕ‬

‫‪1446/06/06‬‬ ‫‪450614134428‬‬

‫ﻣﺆﺳﺴﺔ ﻓﺎﻃﻤﻪ ﺣﺴﻴﻦ ﻋﻠﻲ ﻛﻌﺒﻲ ﻟﻠﻤﻘﺎﻭﻻﺕ‬

‫‪7037270308 - 7037270308‬‬

‫ﺍﻹﻧﺸﺎﺀﺍﺕ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﻤﺒﺎﻧﻲ ﺍﻟﺴﻜﻨﻴﺔ‬

‫ﺍﻹﻧﺸﺎﺀﺍﺕ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﻤﺒﺎﻧﻲ ﺍﻟﺴﻜﻨﻴﺔ‬

‫ﺑﻠﺪﻳﺔ ﺍﻟﺒﻄﺤﺎﺀ‬ ‫ﺃﻣﺎﻧﺔ ﻣﻨﻄﻘﺔ ﺍﻟﺮﻳﺎﺽ‬

‫ﺍﻟﺸﻼﻳﻞ‬ ‫ﺍﻟﻴﻤﺎﻣﺔ‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ 25‬ﻣﺘﺮ ﻣﺮﺑﻊ‬

‫ﻟﻼﻃﻼﻉ ﻋﻠﻰ ﺍﻷﻧﺸﻄﺔ ﺍﻹﺿﺎﻓﻴﺔ ﻭﺗﻔﺎﺻﻴﻞ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ ﻳﺮﺟﻲ ﻣﺴﺢ ﺭﻣﺰ ﺍﻻﺳﺘﺠﺎﺑﺔ ﺍﻟﺴﺮﻳﻊ ‪Code QR‬‬