CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cho công trình: Nhà ở riêng lẻ)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân thành phố Thủ Đức

1. Thông tin về chủ đầu tư:

- Tên chủ đầu tư (tên chủ hộ):

1. NGUYỄN THIÊN HƯƠNG JENNY

2. NGUYỄN ĐỨC HIẾU JOHNNY

- Người đại diện: Chức vụ (nếu có):

- Địa chỉ liên hệ: số nhà: 20 Đường/Phố: Tú Xương

phường/xã: Hiệp Phú Quận/huyện: thành phố Thủ Đức

Tỉnh/thành phố: thành phố Hồ Chí Minh

- Số điện thoại di động: 0962212813

- Địa chỉ email: Oanhhc3@gmail.com

2. Thông tin công trình:

- Địa điểm xây dựng: 20 Tú Xương, phường Hiệp Phú, thành phố Thủ Đức,
thành phố Hồ Chí Minh

Thửa đất số: 303 Tờ bản đồ số: 116 Diện tích: 226m2.

Tại số nhà: 2/143B đường/phố: Tú Xương

phường/xã: Hiệp Phú quận/huyện: thành phố Thủ Đức

Tỉnh/thành phố: thành phố Hồ Chí Minh

3. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:

- Tên đơn vị thiết kế: CÔNG TY TNHH TRANG TRÍ NỘI THẤT
GALAXY ID

- Chứng chỉ năng lực hoạt động xây dựng (nếu có): HCM-00053524 Cấp
ngày 27/04/2022
- Tên chủ nhiệm thiết kế: TÔ TRƯỜNG GIANG

- Chứng chỉ hành nghề cá nhân số: HCM-00093127 Cấp ngày: 30/06/2020

- Địa chỉ: 179 Lý Chính Thắng, Phường Võ Thị Sáu, Quận 3, Thành phố Hồ
Chí Minh.

- Điện thoại: 1900 3459

- Giấy phép hành nghề số (nếu có): …………………. cấp ngày: ……………

4. Nội dung đề nghị cấp phép: Đối với công trình nhà ở riêng lẻ:

- Cấp công trình: Nhà ở riêng lẻ

- Diện tích xây dựng tầng 1 (tầng trệt): 178,7m2.

- Tổng diện tích sàn: 302m2 (tầng 1: 178,7 m2; tầng 2: 123,3 m2) trong đó ghi
rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng,
tum).

- Chiều cao công trình: 9,05 m (trong đó tầng 1: 0.00m; tầng 2: 4.00m; tầng
mái: 5.05m).

- Số tầng: 2 tầng (Tầng hầm: 0, tầng trên mặt đất: tầng 1+ tầng 2, tầng mái)

(trong đó ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng,
tum).

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: 12 tháng.

6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi
xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1. File PDF phải có đầy đủ chữ ký và đóng dấu công ty (Scan từ bản
chính); File bản vẽ Autocad.

2. Các tài liệu liên quan đính kèm (bản chính).

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày ….. tháng …. năm 2023

NGƯỜI LÀM ĐƠN/ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có))
NGUYỄN THIÊN HƯƠNG JENNY NGUYỄN ĐỨC HIẾU JOHNNY